Anda di halaman 1dari 25

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC


Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. iperter!ia (")
7. Ketidaksei!#angan nutrisi kurang dari ke#utuhan tu#uh ($)
8. %efisit &olu!e 'airan (()
9. Kele#ihan &olu!e 'airan ())
10.Risiko infeksi ())
11.*ntoleransi akti+itas (,)
12.Kerusakan integritas kulit (1-)
13.Ke.e!asan (11)
14./akut 12
15.Penurunan .urah 0antung 12
16.Perfusi 0aringan kardiopul!onal tidak efektif 13
17.Perfusi 0aringan .ere#ral tidak efektif 14
18.Perfusi 0aringan gastrointestinal tidak efektif 1"
19.Perfusi 0aringan renal tidak efektif 1$
20.%efisit pera1atan diri 1(
21.Risiko gangguan integritas kulit 1(
22.Ketidaksei!#angan nutrisi le#ih dari ke#utuhan tu#uh 1)
23.N2eri akut 1,
24.N2eri Kronis 2-
2"3 Gangguan !o#ilitas fisik 21
26.Risiko trau!a 22
27.Risiko *n0ur2 23
28.4ual 24
29.%iare 24
30.Konstipasi 2"
31.Gangguan pola tidur 2$
32.Retensi urin 2(
33.Kerusakan integritas 0aringan 2(
34.Gangguan #od2 i!age 2)
35.4ane0e!en regi!en terapeutik tidak efektif 2,
36.Kelelahan 2,
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
T!an dan Kriteria "asil Inter#ensi
$ersihan %alan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
5 Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hierlasia
dinding bronkus, alergi
!alan nafas, asma, "rauma
5 #bs"ruksi !alan nafas :
sasme !alan nafas, sekresi
"er"ahan, ban$akn$a
mukus, adan$a !alan nafas
bua"an, sekresi bronkus,
adan$a eksuda" di al%eolus,
adan$a benda asing di !alan
nafas.
&':
5 &isneu
&#:
5 (enurunan suara nafas
5 #r"honeu
5 )$anosis
5 *elainan suara nafas +rales,
,hee-ing.
5 *esuli"an berbi/ara
5 0a"uk, "idak efeko"if a"au
"idak ada
5 (roduksi su"um
5 1elisah
5 (erubahan frekuensi dan
irama nafas
N6'7
2esira"or$ s"a"us :
3en"ila"ion
2esira"or$ s"a"us :
4ir,a$ a"en/$
4sira"ion )on"rol
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama
5555..asien
menun!ukkan keefek"ifan
!alan nafas dibuk"ikan
dengan kri"eria hasil :
6endemons"rasika
n ba"uk efek"if dan
suara nafas $ang bersih,
"idak ada sianosis dan
d$sneu +mamu
mengeluarkan su"um,
bernafas dengan
mudah, "idak ada ursed
lis.
6enun!ukkan !alan
nafas $ang a"en +klien
"idak merasa "er/ekik,
irama nafas, frekuensi
ernafasan dalam
ren"ang normal, "idak
ada suara nafas
abnormal.
6amu
mengiden"ifikasikan dan
men/egah fak"or $ang
en$ebab.
'a"urasi #2 dalam
ba"as normal
7o"o "horak dalam
ba"as normal
(as"ikan kebu"uhan oral 8
"ra/heal
su/"ioning.
0erikan #2 55l8mn",
me"ode555
4n!urkan asien un"uk
is"iraha" dan naas
dalam
(osisikan asien un"uk
memaksimalkan
%en"ilasi
9akukan fisio"erai dada !ika
erlu
*eluarkan sekre" dengan
ba"uk a"au
su/"ion
4uskul"asi suara nafas, /a"a"
adan$a suara
"ambahan
0erikan bronkodila"or :
5 555555555
5 555555555.
5 555555555
6oni"or s"a"us hemodinamik
0erikan elembab udara
*assa basah :a)l
9embab
0erikan an"ibio"ik :
55555555.
55555555.
4"ur in"ake un"uk /airan
mengo"imalkan
keseimbangan.
6oni"or resirasi dan s"a"us
#2
(er"ahankan hidrasi $ang
adekua" un"uk
mengen/erkan sekre"
;elaskan ada asien dan
keluarga "en"ang
enggunaan erala"an : #2,
'u/"ion,
Inhalasi
&ola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
5 <ier%en"ilasi
5 (enurunan energi8kelelahan
5 (erusakan8elemahan
muskulo=skele"al
5 *elelahan o"o" ernafasan
5 <io%en"ilasi sindrom
5 :$eri
5 *e/emasan
5 &isfungsi :euromuskuler
5 #besi"as
5 In!uri "ulang belakang
&':
5 &$snea
5 :afas endek
&#:
5 (enurunan "ekanan
NOC'
2esira"or$ s"a"us :
3en"ila"ion
2esira"or$ s"a"us :
4ir,a$ a"en/$
3i"al sign '"a"us
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama
555..asien menun!ukkan
keefek"ifan ola nafas,
dibuk"ikan dengan kri"eria
hasil:
6endemons"rasikan
ba"uk efek"if dan suara
nafas $ang bersih, "idak
ada sianosis dan
d$sneu +mamu
mengeluarkan su"um,
NIC'
(osisikan asien un"uk
memaksimalkan
%en"ilasi
(asang ma$o bila erlu
9akukan fisio"erai dada !ika
erlu
*eluarkan sekre" dengan
ba"uk a"au
su/"ion
4uskul"asi suara nafas, /a"a"
adan$a
suara "ambahan
0erikan bronkodila"or :
=5555555..
55555555.
0erikan elembab udara
insirasi8eksirasi
(enurunan er"ukaran
udara er meni"
5 6enggunakan o"o"
ernafasan "ambahan
5 #r"honea
5 (ernafasan ursed=li
5 >aha eksirasi
berlangsung sanga" lama
5 (enurunan kaasi"as %i"al
5 2esirasi: ? 11 @ 24 A 8mn"
mamu bernafas dg
mudah, "idakada ursed
lis.
6enun!ukkan !alan nafas
$ang a"en +klien "idak
merasa "er/ekik, irama
nafas, frekuensi
ernafasan dalam
ren"ang normal, "idak
ada suara nafas
abnormal.
>anda >anda %i"al dalam
ren"ang normal +"ekanan
darah, nadi, ernafasan.
*assa basah
:a)l 9embab
4"ur in"ake un"uk /airan
mengo"imalkan
keseimbangan.
6oni"or resirasi dan s"a"us
#2
0ersihkan mulu", hidung dan
se/re"
>rakea
(er"ahankan !alan nafas
$ang a"en
#bser%asi adan$a "anda
"anda
hio%en"ilasi
6oni"or adan$a ke/emasan
asien
"erhada oksigenasi
6oni"or %i"al sign
Informasikan ada asien
dan keluarga
"en"ang "ehnik relaksasi
un"uk
memerbaiki ola nafas.
4!arkan bagaimana ba"uk
efek"if
6oni"or ola nafas
(anggan &ertkaran gas
0erhubungan dengan :
8 ke"idakseimbangan erfusi
%en"ilasi
8 erubahan membran
kailer=al%eolar
&':
8 saki" keala ke"ika bangun
8 &$snoe
8 1angguan engliha"an
&#:
8 (enurunan )#2
8 >akikardi
8 <ierkania
8 *ele"ihan
8 Iri"abili"as
8 <$oAia
8 kebingungan
8 sianosis
8 ,arna kuli" abnormal
+u/a", kehi"aman.
8 <ioksemia
8 hierkarbia
8 41& abnormal
8 < ar"eri abnormal
8frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
NOC'
2esira"or$ '"a"us : 1as
eA/hange
*eseimbangan asam
0asa, Blek"roli"
2esira"or$ '"a"us :
%en"ila"ion
3i"al 'ign '"a"us
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
1angguan er"ukaran
asien "era"asi dengan
kri"eria hasi:
6endemo
ns"rasikan eningka"an
%en"ilasi dan oksigenasi
$ang adekua"
6emeliha
ra kebersihan aru aru
dan bebas dari "anda
"anda dis"ress
ernafasan
6endemons"rasikan
ba"uk efek"if dan suara
nafas $ang bersih, "idak
ada sianosis dan
d$sneu +mamu
mengeluarkan su"um,
mamu bernafas dengan
mudah, "idak ada ursed
lis.
>anda "anda %i"al
dalam ren"ang normal
41& dalam ba"as
normal
'"a"us neurologis
dalam ba"as normal
NIC '
(osisikan asien un"uk
memaksimalkan
%en"ilasi
(asang ma$o bila erlu
9akukan fisio"erai dada !ika
erlu
*eluarkan sekre" dengan
ba"uk a"au
su/"ion
4uskul"asi suara nafas, /a"a"
adan$a
suara "ambahan
0erikan bronkodila"or C
=5555555.
=5555555.
0arikan elembab udara
4"ur in"ake un"uk /airan
mengo"imalkan
keseimbangan.
6oni"or resirasi dan s"a"us
#2
)a"a" ergerakan
dada,ama"i
kesime"risan, enggunaan
o"o" "ambahan,
re"raksi o"o" sura/la%i/ular
dan
in"er/os"al
6oni"or suara nafas, seer"i
dengkur
6oni"or ola nafas :
bradiena, "akienia,
kussmaul, hier%en"ilasi,
/he$ne s"okes,
bio"
4uskul"asi suara nafas, /a"a"
area
enurunan 8 "idak adan$a
%en"ilasi dan
suara "ambahan
6oni"or >>3, 41&, elek"roli"
dan s"s"us
men"al
#bser%asi sianosis
khususn$a membran
mukosa
;elaskan ada asien dan
keluarga
"en"ang ersiaan "indakan
dan "u!uan
enggunaan ala" "ambahan
+#2, 'u/"ion,
Inhalasi.
4uskul"asi bun$i !an"ung,
!umlah, irama
dan den$u" !an"ung
Krang &engetahan
0erhubungan dengan :
ke"erba"asan kogni"if,
in"erre"asi "erhada
informasi $ang salah,
kurangn$a keinginan un"uk
men/ari informasi, "idak
menge"ahui sumber=sumber
informasi.
&': 6en$a"akan se/ara
%erbal
adan$a masalah
&#: ke"idakakura"an
mengiku"i ins"ruksi,
erilaku "idak sesuai
NOC'
*o,l,dge : disease
ro/ess
*o,ledge : heal"h
0eha%ior
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
asien menun!ukkan
enge"ahuan "en"ang
roses en$aki" dengan
kri"eria hasil:
(asien dan keluarga
men$a"akan
emahaman "en"ang
en$aki", kondisi,
rognosis dan rogram
engoba"an
(asien dan keluarga
mamu melaksanakan
rosedur $ang
di!elaskan se/ara benar
(asien dan keluarga
mamu men!elaskan
kembali aa $ang
di!elaskan era,a"8"im
keseha"an lainn$a
NIC '
*a!i "ingka" enge"ahuan
asien dan
keluarga
;elaskan a"ofisiologi dari
en$aki" dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
ana"omi dan fisiologi, dengan
/ara $ang
"ea".
1ambarkan "anda dan
ge!ala $ang biasa
mun/ul ada en$aki",
dengan /ara
$ang "ea"
1ambarkan roses en$aki",
dengan
/ara $ang "ea"
Iden"ifikasi kemungkinan
en$ebab,
dengan /ara $ang "ea"
'ediakan informasi ada
asien "en"ang
kondisi, dengan /ara $ang
"ea"
'ediakan bagi keluarga
informasi
"en"ang kema!uan asien
dengan /ara
$ang "ea"
&iskusikan ilihan "erai
a"au
enanganan
&ukung asien un"uk
mengekslorasi
a"au mendaa"kan se/ond
oinion
dengan /ara $ang "ea" a"au
diindikasikan
Bkslorasi kemungkinan
sumber a"au
dukungan, dengan /ara $ang
"ea"
Risiko Aspirasi
&#:
5 (eningka"an "ekanan
dalam lambung
5 ele%asi "ubuh bagian a"as
5 enurunan "ingka"
kesadaran
5 eningka"an residu
lambung
5 menurunn$a fungsi
sfing"er esofagus
5 gangguan menelan
5 :1>
5 (enekanan reflek ba"uk
dan gangguan reflek
5 (enurunan mo"ili"as
gas"roin"es"inal
NOC '
2esira"or$ '"a"us :
3en"ila"ion
4sira"ion /on"rol
',allo,ing '"a"us
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama5.
asien "idak mengalami
asirasi dengan kri"eria:
*lien
daa" bernafas dengan
mudah, "idak irama,
frekuensi ernafasan
normal
(asien
mamu menelan,
mengun$ah "ana
"er!adi asirasi, dan
mamumelakukan oral
h$giene
;alan
nafas a"en, mudah
bernafas, "idak merasa
"er/ekik dan "idak ada
suara nafas abnormal
NIC'
6oni"or "ingka" kesadaran,
reflek ba"uk
dan kemamuan menelan
6oni"or s"a"us aru
(elihara !alan nafas
9akukan su/"ion !ika
dierlukan
)ek nasogas"rik sebelum
makan
<indari makan kalau residu
masih
ban$ak
(o"ong makanan ke/il ke/il
<aluskan oba"
sebelumemberian
:aikkan keala 30=45
dera!a" se"elah
makan
"iperter)ia
0erhubungan dengan :
5 en$aki"8 "rauma
5 eningka"an
me"abolisme
5 ak"i%i"as $ang
berlebih
5 dehidrasi
&#8&':
kenaikan suhu
"ubuh dia"as ren"ang
normal
serangan a"au
kon%ulsi +ke!ang.
kuli" kemerahan
er"ambahan 22
"akikardi
*uli" "eraba
anas8 hanga"
NOC'
>hermoregulasi
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an
selama555..asien
menun!ukkan :
'uhu "ubuh dalam ba"as
normal dengan krei"eria
hasil:
'uhu 36
@ 37)
:adi dan
22 dalam ren"ang
normal
>idak ada
erubahan ,arna kuli"
dan "idak ada using,
NIC '
6oni"or suhu sesering
mungkin
6oni"or ,arna dan suhu
kuli"
6oni"or "ekanan darah,
nadi dan 22
6oni"or enurunan "ingka"
kesadaran
6oni"or D0), <b, dan </"
6oni"or in"ake dan ou"u"
0erikan an"i ire"ik:
*elola 4n"ibio"ik:
555555555..
'elimu"i asien
0erikan /airan in"ra%ena
*omres asien ada lia"
aha dan
aksila
>ingka"kan sirkulasi udara
>ingka"kan in"ake /airan
dan nu"risi
6oni"or >&, nadi, suhu, dan
22
)a"a" adan$a fluk"uasi
"ekanan
darah
6oni"or hidrasi seer"i
"urgor kuli",
kelembaban membran
mukosa.
Ketidaksei)bangan ntrisi
krang dari kebthan
tbh
0erhubungan dengan :
*e"idakmamuan un"uk
memasukkan a"au men/erna
nu"risi oleh karena fak"or
biologis, sikologis a"au
ekonomi.
NOC'
a. :u"ri"ional s"a"us:
4deEua/$ of nu"rien"
b. :u"ri"ional '"a"us : food
and 7luid In"ake
/. Deigh" )on"rol
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an
selama5.nu"risi kurang
*a!i adan$a alergi makanan
*olaborasi dengan ahli gi-i
un"uk
menen"ukan !umlah kalori
dan nu"risi $ang
dibu"uhkan asien
Fakinkan die" $ang
dimakan mengandung
"inggi sera" un"uk men/egah
&':
5 :$eri abdomen
5 6un"ah
5 *e!ang eru"
5 2asa enuh "iba="iba
se"elah makan
&#:
5 &iare
5 2on"ok rambu" $ang
berlebih
5 *urang nafsu makan
5 0ising usus berlebih
5 *on!ung"i%a u/a"
5 &en$u" nadi lemah
"era"asi dengan indika"or:
4lbumin serum
(re albumin serum
<ema"okri"
<emoglobin
>o"al iron binding
/aa/i"$
;umlah limfosi"
kons"iasi
4!arkan asien bagaimana
membua"
/a"a"an makanan harian.
6oni"or adan$a enurunan
00 dan gula
darah
6oni"or lingkungan selama
makan
;ad,alkan engoba"an dan
"indakan "idak
selama !am makan
6oni"or "urgor kuli"
6oni"or kekeringan,
rambu" kusam, "o"al
ro"ein, <b dan kadar <"
6oni"or mual dan mun"ah
6oni"or u/a", kemerahan,
dan kekeringan
!aringan kon!ung"i%a
6oni"or in"ake nun"risi
Informasikan ada klien
dan keluarga
"en"ang manfaa" nu"risi
*olaborasi dengan dok"er
"en"ang
kebu"uhan sulemen
makanan seer"i
:1>8 >(: sehingga in"ake
/airan $ang
adekua" daa" dier"ahankan.
4"ur osisi semi fo,ler a"au
fo,ler "inggi
selama makan
*elola emberan an"i
eme"ik:.....
4n!urkan ban$ak minum
(er"ahankan "erai I3 line
)a"a" adan$a edema,
hieremik, hier"onik
aila lidah dan /a%i"as o%al
Defisit *ol)e Cairan
0erhubungan dengan:
5 *ehilangan %olume /airan
se/ara ak"if
5 *egagalan mekanisme
enga"uran
&' :
5 <aus
&#:
5 (enurunan "urgor
kuli"8lidah
5 6embran mukosa8kuli"
kering
5 (eningka"an den$u" nadi,
enurunan "ekanan darah,
enurunan
%olume8"ekanan nadi
5 (engisian %ena menurun
5 (erubahan s"a"us men"al
5 *onsen"rasi urine
meningka"
5 >emera"ur "ubuh
meningka"
5 *ehilangan bera" badan
se/ara "iba="iba
NOC'
7luid balan/e
<$dra"ion
:u"ri"ional '"a"us : 7ood
and 7luid In"ake
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama5..
defisi" %olume /airan
"era"asi dengan kri"eria
hasil:
6emer"ahankan urine
ou"u" sesuai dengan
usia dan 00, 0; urine
normal,
>ekanan darah, nadi,
suhu "ubuh dalam ba"as
normal
>idak ada "anda "anda
dehidrasi, Blas"isi"as
"urgor kuli" baik,
membran mukosa
lembab, "idak ada rasa
haus $ang berlebihan
#rien"asi "erhada
,ak"u dan "ema" baik
NIC '
(er"ahankan /a"a"an in"ake
dan
ou"u" $ang akura"
6oni"or s"a"us hidrasi
+ kelembaban
membran mukosa, nadi
adekua",
"ekanan darah or"os"a"ik .,
!ika
dierlukan
6oni"or hasil lab $ang
sesuai
dengan re"ensi /airan +0G: ,
<m" ,
osmolali"as urin, albumin,
"o"al
ro"ein .
6oni"or %i"al sign se"ia
15meni" @ 1
!am
*olaborasi emberian /airan
I3
5 (enurunan urine ou"u"
5 <6> meningka"
5 *elemahan
;umlah dan
iramaernaasan dalam
ba"as normal
Blek"roli", <b, <m"
dalam ba"as normal
< urin dalam ba"as
normal
In"ake oral dan
in"ra%ena adekua"
6oni"or s"a"us nu"risi
0erikan /airan oral
0erikan enggan"ian
nasoga"rik
sesuai ou"u" +50 @
100//8!am.
&orong keluarga un"uk
memban"u
asien makan
*olaborasi dok"er !ika "anda
/airan
berlebih mun/ul meburuk
4"ur kemungkinan "ranfusi
(ersiaan un"uk "ranfusi
(asang ka"e"er !ika erlu
6oni"or in"ake dan urin
ou"u"
se"ia 8 !am
Kelebihan *ol)e Cairan
0erhubungan dengan :
5 6ekanisme
enga"uran melemah
5 4suan /airan
berlebihan
&#8&' :
0era" badan
meningka" ada ,ak"u $ang
singka"
4suan berlebihan
dibanding ou"u"
&is"ensi %ena !ugularis
(erubahan ada ola
nafas, d$snoe8sesak nafas,
or"honoe, suara nafas
abnormal +2ales a"au
/rakles.,
, leural effusion
#liguria, a-o"emia
(erubahan s"a"us
men"al, kegelisahan,
ke/emasan
NOC '
Ble/"roli"
and a/id base
balan/e
7luid
balan/e
<$dra"ion
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
*elebihan %olume /airan
"era"asi dengan kri"eria:
>erbebas
dari edema, efusi,
anaskara
0un$i nafas
bersih, "idak ada
d$sneu8or"oneu
>erbebas
dari dis"ensi %ena
!ugularis,
6emelihara
"ekanan %ena sen"ral,
"ekanan kailer aru,
ou"u" !an"ung dan
%i"al sign &0:
>erbebas
dari kelelahan,
ke/emasan a"au
bingung
NIC '
(er"ahankan /a"a"an in"ake
dan
ou"u" $ang akura"
(asang urin ka"e"er !ika
dierlukan
6oni"or hasil lab $ang
sesuai
dengan re"ensi /airan +0G: ,
<m" ,
osmolali"as urin .
6oni"or %i"al sign
6oni"or indikasi re"ensi 8
kelebihan
/airan +/ra/les, )3( , edema,
dis"ensi
%ena leher, asi"es.
*a!i lokasi dan luas edema
6oni"or masukan makanan 8
/airan
6oni"or s"a"us nu"risi
0erikan diure"ik sesuai
in"eruksi
*olaborasi emberian oba":
....................................
6oni"or bera" badan
6oni"or elek"roli"
6oni"or "anda dan ge!ala
dari
#dema
Risiko infeksi
7ak"or=fak"or risiko :
5 (rosedur Infasif
5 *erusakan !aringan dan
eningka"an aaran
lingkungan
5 6alnu"risi
5 (eningka"an aaran
lingkungan a"ogen
5 Imonusuresi
NOC '
Immune '"a"us
*no,ledge : Infe/"ion
/on"rol
2isk /on"rol
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama55
asien "idak mengalami
infeksi dengan kri"eria
hasil:
NIC '
(er"ahankan "eknik ase"if
0a"asi engun!ung bila
erlu
)u/i "angan se"ia sebelum
dan sesudah
"indakan keera,a"an
1unakan ba!u, sarung
"angan sebagai
5 >idak adekua" er"ahanan
sekunder +enurunan <b,
9eukoenia, enekanan
reson inflamasi.
5 (en$aki" kronik
5 Imunosuresi
5 6alnu"risi
5 (er"ahan rimer "idak
adekua" +kerusakan kuli",
"rauma !aringan, gangguan
eris"al"ik.
*lien bebas dari "anda
dan ge!ala infeksi
6enun!ukkan
kemamuan un"uk
men/egah "imbuln$a
infeksi
;umlah leukosi" dalam
ba"as normal
6enun!ukkan erilaku
hidu seha"
'"a"us imun,
gas"roin"es"inal,
geni"ourinaria dalam
ba"as normal
ala" elindung
1an"i le"ak I3 erifer dan
dressing sesuai
dengan e"un!uk umum
1unakan ka"e"er in"ermi"en
un"uk
menurunkan infeksi kandung
ken/ing
>ingka"kan in"ake nu"risi
0erikan "erai
an"ibio"ik:................................
.
6oni"or "anda dan ge!ala
infeksi sis"emik
dan lokal
(er"ahankan "eknik isolasi
k8
Inseksi kuli" dan membran
mukosa
"erhada kemerahan, anas,
drainase
6oni"or adan$a luka
&orong masukan /airan
&orong is"iraha"
4!arkan asien dan keluarga
"anda dan
ge!ala infeksi
*a!i suhu badan ada asien
neu"roenia
se"ia 4 !am
Intoleransi akti#itas
0erhubungan dengan :
>irah 0aring
a"au imobilisasi
*elemahan
men$eluruh
*e"idakseimb
angan an"ara sulei
oksigen dengan
kebu"uhan
1a$a hidu $ang
dier"ahankan.
&':
6elaorkan se/ara
%erbal adan$a kelelahan
a"au kelemahan.
4dan$a d$sneu
a"au ke"idakn$amanan
saa" berak"i%i"as.
&# :
2eson abnormal
dari "ekanan darah a"au
nadi "erhada ak"ifi"as
(erubahan B)1 :
ari"mia, iskemia
NOC '
'elf )are :
4&9s
>oleransi
ak"i%i"as
*onser%asi
eneergi
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
(asien ber"oleransi "erhada
ak"i%i"as dengan Kriteria
"asil '
0erar"isia
si dalam ak"i%i"as fisik
"ana diser"ai
eningka"an "ekanan
darah, nadi dan 22
6amu
melakukan ak"i%i"as
sehari hari +4&9s.
se/aramandiri
*eseimbang
an ak"i%i"as dan is"iraha"
NIC '
#bser%asi adan$a
emba"asan
klien dalam melakukan
ak"i%i"as
*a!i adan$a fak"or $ang
men$ebabkan kelelahan
6oni"or nu"risi dan sumber
energi $ang adekua"
6oni"or asien akan adan$a
kelelahan fisik dan emosi
se/ara
berlebihan
6oni"or reson kardi%askuler
"erhada ak"i%i"as +"akikardi,
disri"mia,
sesak nafas, diaoresis,
u/a",
erubahan hemodinamik.
6oni"or ola "idur dan
laman$a
"idur8is"iraha" asien
*olaborasikan dengan
>enaga
2ehabili"asi 6edik dalam
meren/anakan rogran "erai
$ang
"ea".
0an"u klien un"uk
mengiden"ifikasi ak"i%i"as
$ang mamu
dilakukan
0an"u un"uk memilih
ak"i%i"as
konsis"en $ang sesuai dengan
kemamuan fisik, sikologi
dan sosial
0an"u un"uk
mengiden"ifikasi dan
mendaa"kan sumber $ang
dierlukan
un"uk ak"i%i"as $ang
diinginkan
0an"u un"uk menda"kan
ala"
ban"uan ak"i%i"as seer"i kursi
roda,
krek
0an"u un"uk
mengiden"ifikasi
ak"i%i"as $ang disukai
0an"u klien un"uk membua"
!ad,al la"ihan di,ak"u luang
0an"u asien8keluarga un"uk
mengiden"ifikasi kekurangan
dalam
berak"i%i"as
'ediakan engua"an osi"if
bagi
$ang ak"if berak"i%i"as
0an"u asien un"uk
mengembangkan mo"i%asi
diri dan
engua"an
6oni"or reson fisik, emosi,
sosial
dan siri"ual
Kersakan integritas klit
berhubungan dengan 7
Bks"ernal :
5 <ier"ermia a"au
hio"ermia
5 'ubs"ansi kimia
5 *elembaban
5 7ak"or mekanik +misaln$a :
ala" $ang daa"
menimbulkan luka,
"ekanan, res"rain".
5 Immobili"as fisik
5 2adiasi
5 Gsia $ang eks"rim
5 *elembaban kuli"
5 #ba"=oba"an
In"ernal :
5 (erubahan s"a"us
me"abolik
5 >on!olan "ulang
5 &efisi" imunologi
5 0erhubungan dengan
dengan erkembangan
5 (erubahan sensasi
5 (erubahan s"a"us nu"risi
+obesi"as, kekurusan.
5 (erubahan s"a"us /airan
5 (erubahan igmen"asi
5 (erubahan sirkulasi
5 (erubahan "urgor
+elas"isi"as kuli".
&#:
NOC :
>issue In"egri"$ : 'kin and
6u/ous 6embranes
Dound <ealing : rimer dan
sekunder
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama5..
kerusakan in"egri"as kuli"
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
In"egri"as
kuli" $ang baik bisa
dier"ahankan
+sensasi, elas"isi"as,
"emera"ur, hidrasi,
igmen"asi.
>idak ada
luka8lesi ada kuli"
(erfusi
!aringan baik
6enun!ukka
n emahaman dalam
roses erbaikan kuli"
dan men/egah
"er!adin$a sedera
berulang
6amu
melindungi kuli" dan
memer"ahankan
kelembaban kuli" dan
era,a"an alami
6enun!ukka
NIC : &ressre Manage)ent
4n!urkan asien un"uk
menggunakan
akaian $ang longgar
<indari keru"an ada
"ema" "idur
;aga kebersihan kuli" agar
"e"a bersih
dan kering
6obilisasi asien +ubah
osisi asien.
se"ia dua !am sekali
6oni"or kuli" akan adan$a
kemerahan
#leskan lo"ion a"au
min$ak8bab$ oil ada
derah $ang "er"ekan
6oni"or ak"i%i"as dan
mobilisasi asien
6oni"or s"a"us nu"risi asien
6emandikan asien dengan
sabun dan air
hanga"
*a!i lingkungan dan
erala"an $ang
men$ebabkan "ekanan
#bser%asi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karak"eris"ik,,arna
/airan, granulasi, !aringan
nekro"ik, "anda"anda
5 1angguan ada bagian
"ubuh
5 *erusakan laisa kuli"
+dermis.
5 1angguan ermukaan kuli"
+eidermis.
n "er!adin$a roses
en$embuhan luka
infeksi lokal, formasi "rak"us
4!arkan ada keluarga
"en"ang luka dan
era,a"an luka
*olaburasi ahli gi-i
emberian diae >*>(,
%i"amin
)egah kon"aminasi feses
dan urin
9akukan "ehnik era,a"an
luka dengan
s"eril
0erikan osisi $ang
mengurangi "ekanan
ada luka
Kece)asan berhubungan
dengan
7ak"or ke"urunan, *risis
si"uasional, '"ress, erubahan
s"a"us keseha"an, an/aman
kema"ian, erubahan konse
diri, kurang enge"ahuan dan
hosi"alisasi
&#8&':
5 Insomnia
5 *on"ak ma"a kurang
5 *urang is"iraha"
5 0erfokus ada diri sendiri
5 Iri"abili"as
5 >aku"
5 :$eri eru"
5 (enurunan >& dan den$u"
nadi
5 &iare, mual, kelelahan
5 1angguan "idur
5 1eme"ar
5 4noreksia, mulu" kering
5 (eningka"an >&, den$u"
nadi, 22
5 *esuli"an bernafas
5 0ingung
5 0loking dalam embi/araan
5 'uli" berkonsen"rasi
NOC '
5 *on"rol ke/emasan
5 *oing
'e"elah dilakukan asuhan
selama 55555klien
ke/emasan "era"asi dgn
kri"eria hasil:
*lien mamu
mengiden"ifikasi dan
mengungkakan ge!ala
/emas
6engiden"ifikasi,
mengungkakan dan
menun!ukkan "ehnik
un"uk mengon"ol
/emas
3i"al sign dalam ba"as
normal
(os"ur "ubuh, eksresi
,a!ah, bahasa "ubuh
dan "ingka" ak"i%i"as
menun!ukkan
berkurangn$a
ke/emasan
NIC '
An+iet, Redction -penrnan
kece)asan.
1unakan endeka"an $ang
menenangkan
:$a"akan dengan !elas
haraan
"erhada elaku asien
;elaskan semua rosedur
dan aa
$ang dirasakan selama
rosedur
>emani asien un"uk
memberikan
keamanan dan mengurangi
"aku"
0erikan informasi fak"ual
mengenai
diagnosis, "indakan rognosis
9iba"kan keluarga un"uk
mendamingi klien
Ins"ruksikan ada asien
un"uk
menggunakan "ehnik
relaksasi
&engarkan dengan enuh
erha"ian
Iden"ifikasi "ingka"
ke/emasan
0an"u asien mengenal
si"uasi $ang
menimbulkan ke/emasan
&orong asien un"uk
mengungkakan erasaan,
ke"aku"an,
ersesi
*elola emberian oba" an"i
/emas:........
Takt berhubungan dengan
efek "erhada ga$a hidu,
kebu"uhan in!eksi se/ara
mandiri, komlikasi &6,
di"andai
dengan
&' : (eningka"an
ke"egangan,anik, enurunan
keer/a$aan diri, /emas
&# :
(enurunan roduk"i%i"as,
NOC 'An+iet, control
/ear control
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama......"aku" klien
"era"asi dengan kri"eria
hasil :
5 6emiliki informasi
un"uk mengurangi
"aku"
5 6enggunakan
NIC'
Coping 0nhance)ent
;elaskan ada asien "en"ang
roses
en$aki"
;elaskan semua "es dan
engoba"an ada
asien dan keluarga
'ediakan reninfor/emen"
osi"if ke"ika
asien melakukan erilaku
kemamuan bela!ar,
kemamuan men$elesaikan
masalah, mengiden"ifikasi
ob$ek
ke"aku"an, eningka"an
ke,asadaan, anoreksia,
mulu"
kering, diare, mual, u/a",
mun"ah, erubahan "anda=
"anda
%i"al
"ehnik relaksasi
5 6emer"ahankan
hubungan sosial dan
fungsi eran
5 6engon"rol reson "aku"
un"uk
mengurangi "aku"
'ediakan era,a"an $ang
berkesinambungan
*urangi s"imulasi lingkungan
$ang daa"
men$ebabkan
misin"erres"asi
&orong mengungkakan
se/ara %erbal
erasaan, ersesi dan rasa
"aku"n$a
(erkenalkan dengan orang
$ang mengalami en$aki"
$ang sama
&orong klien un"uk
memrak"ekan "ehnik
relaksasi
&enrnan crah !antng
b8d gangguan irama !an"ung,
s"roke %olume, re load dan
af"erload, kon"rak"ili"as
!an"ung.
&#8&':
5 4ri"mia, "akikardia,
bradikardia
5 (ali"asi, oedem
5 *elelahan
5 (eningka"an8enurunan ;3(
5 &is"ensi %ena !ugularis
5 *uli" dingin dan lembab
5 (enurunan den$u" nadi
erifer
5 #liguria, kalari refill
lamba"
5 :afas endek8 sesak nafas
5 (erubahan ,arna kuli"
5 0a"uk, bun$i !an"ung '38'4
5 *e/emasan
NOC '
)ardia/ (um
effe/"i%eness
)ir/ula"ion '"a"us
3i"al 'ign '"a"us
>issue erfusion: erifer
'e"elah dilakukan asuhan
selama555enurunan
kardiak ou"u" klien
"era"asi dengan kri"eria
hasil'
>anda 3i"al dalam
ren"ang normal
+>ekanan darah, :adi,
resirasi.
&aa" men"oleransi
ak"i%i"as, "idak ada
kelelahan
>idak ada edema aru,
erifer, dan "idak ada
asi"es
>idak ada enurunan
kesadaran
41& dalam ba"as
normal
>idak ada dis"ensi %ena
leher
Darna kuli" normal
NIC '
B%aluasi adan$a n$eri dada
)a"a" adan$a disri"mia
!an"ung
)a"a" adan$a "anda dan
ge!ala
enurunan /ardia/ u"u"
6oni"or s"a"us ernafasan
$ang
menandakan gagal !an"ung
6oni"or balan/e /airan
6oni"or reson asien
"erhada efek
engoba"an an"iari"mia
4"ur eriode la"ihan dan
is"iraha" un"uk
menghindari kelelahan
6oni"or "oleransi ak"i%i"as
asien
6oni"or adan$a d$sneu,
fa"igue,
"ekineu dan or"oneu
4n!urkan un"uk menurunkan
s"ress
6oni"or >&, nadi, suhu, dan
22
6oni"or 3' saa" asien
berbaring, duduk,
a"au berdiri
4uskul"asi >& ada kedua
lengan dan
bandingkan
6oni"or >&, nadi, 22,
sebelum, selama,
dan se"elah ak"i%i"as
6oni"or !umlah, bun$i dan
irama !an"ung
6oni"or frekuensi dan
irama ernaasan
6oni"or ola ernaasan
abnormal
6oni"or suhu, ,arna, dan
kelembaban
kuli"
6oni"or sianosis erifer
6oni"or adan$a /ushing
"riad +"ekanan
nadi $ang melebar,
bradikardi,
eningka"an sis"olik.
Iden"ifikasi en$ebab dari
erubahan
%i"al sign
;elaskan ada asien
"u!uan dari
emberian oksigen
'ediakan informasi un"uk
mengurangi
s"ress
*elola emberian oba" an"i
ari"mia,
ino"roik, ni"rogliserin dan
%asodila"or
un"uk memer"ahankan
kon"rak"ili"as !an"ung
*elola emberian
an"ikoagulan un"uk
men/egah "rombus erifer
6inimalkan s"ress
lingkungan
&erfsi !aringan
kardiopl)onal tidak
efektif b8d gangguan afini"as
<b oksigen, enurunan
konsen"rasi <b, <ier%olemia,
<io%en"ilasi, gangguan
"ransor" #2, gangguan aliran
ar"eri dan %ena
&':
5 :$eri dada
5 'esak nafas
&#
5 41& abnormal
5 4ri"mia
5 0ronko sasme
5 *ailare refill H 3 d"k
5 2e"raksi dada
5 (enggunaan o"o"=o"o"
"ambahan
NOC '
)ardia/ um
Bffe/"i%eness
)ir/ula"ion s"a"us
>issue (refusion :
/ardia/, eriferal
3i"al 'ign '"a"usl
'e"elah dilakukan asuhan
selama555
ke"idakefek"ifan erfusi
!aringan kardioulmonal
"era"asi dengan kri"eria
hasil:
>ekana
n s$s"ole dan dias"ole
dalam ren"ang $ang
diharakan
)3(
dalam ba"as normal
:adi
erifer kua" dan
sime"ris
>idak
ada oedem erifer dan
asi"es
&en$u"
!an"ung, 41&, e!eksi
fraksi dalam ba"as
normal
0un$i
!an"ung abnormal
"idak ada
:$eri
dada "idak ada
*elelah
an $ang eks"rim "idak
ada
>idak
ada
or"os"a"ikhier"ensi
NIC '
6oni"or n$eri dada +durasi,
in"ensi"as dan fak"or=fak"or
resii"asi.
#bser%asi erubahan B)1
4uskul"asi suara !an"ung dan
aru
6oni"or irama dan !umlah
den$u"
!an"ung
6oni"or angka (>, (>> dan
4>
6oni"or elek"roli" +o"assium
dan
magnesium.
6oni"or s"a"us /airan
B%aluasi oedem erifer dan
den$u"
nadi
6oni"or eningka"an
kelelahan dan
ke/emasan
Ins"ruksikan ada asien
un"uk
"idak menge!an selama 040
;elaskan emba"asan in"ake
kafein,
sodium, koles"erol dan lemak
*elola emberian oba"=oba":
analgesik, an"i koagulan,
ni"rogliserin,
%asodila"or dan diure"ik.
>ingka"kan is"iraha" +ba"asi
engun!ung, kon"rol s"imulasi
lingkungan.
&erfsi !aringan cerebral
tidak efektif b8d gangguan
afini"as <b oksigen,
enurunan konsen"rasi <b,
NOC '
)ir/ula"ion s"a"us
:eurologi/ s"a"us
>issue (refusion :
NIC '
6oni"or >>3
6oni"or 41&, ukuran uil,
ke"a!aman, kesime"risan dan
<ier%olemia, <io%en"ilasi,
gangguan "ransor" #2,
gangguan aliran ar"eri dan
%ena
&#
5 1angguan s"a"us men"al
5 (erubahan erilaku
5 (erubahan reson mo"orik
5 (erubahan reaksi uil
5 *esuli"an menelan
5 *elemahan a"au aralisis
eks"rermi"as
5 4bnormali"as bi/ara
/erebral
'e"elah dilakukan asuhan
selama555
ke"idakefek"ifan erfusi
!aringan /erebral "era"asi
dengan kri"eria hasil:
>ekana
n s$s"ole dan dias"ole
dalam ren"ang $ang
diharakan
>idak
ada
or"os"a"ikhier"ensi
*omuni
kasi !elas
6enun!
ukkan konsen"rasi dan
orien"asi
(uil
seimbang dan reak"if
0ebas
dari ak"i%i"as ke!ang
>idak
mengalami
reaksi
6oni"or adan$a diloia,
andangan
kabur, n$eri keala
6oni"or le%el kebingungan
dan
orien"asi
6oni"or "onus o"o"
ergerakan
6oni"or "ekanan in"rkranial
dan
reson nerologis
)a"a" erubahan asien
dalam
mereson s"imulus
6oni"or s"a"us /airan
(er"ahankan arame"er
hemodinamik
>inggikan keala 0=45o
"ergan"ung
ada konsisi asien dan order
medis
&erfsi !aringan
gastrointestinal tidak
efektif b8d gangguan afini"as
<b oksigen, enurunan
konsen"rasi <b, <ier%olemia,
<io%en"ilasi, gangguan
"ransor" #2, gangguan aliran
ar"eri dan %ena
&':
5 :$eri
5 eru"
5 6ual
&#
5 &is"ensi abdominal
5 0ising usus "urun8 "idak ada
NOC '
0o,l Blimina"ion
)ir/ula"ion s"a"us
Ble/"roli"e and 4/id
0ase 0alan/e
7luid 0alan/e
<idra"ion
>issue erfusion
:abdominal organs
'e"elah dilakukan asuhan
selama555
ke"idakefek"ifan erfusi
!aringan gas"roin"es"inal
"era"asi dengan kri"eria
hasil:
;umlah,
,arna, konsis"ensi dan
bau feses dalam ba"as
normal
>idak
ada n$eri eru"
0ising
usus normal
>ekana
n s$s"ole dan dias"ole
dalam ren"ang normal
&is"ensi
%ena leher "idak ada
1anggu
an men"al, orien"asi
enge"ahuan dan
kekua"an o"o" normal
:a, *,
)l, )a, 6g dan 0ikna"
dalam ba"as normal
>idak
ada bun$i nafas
"ambahan
In"ake
ou"u" seimbang
>idak
ada oedem erifer dan
NIC '
6oni"or >>3
6oni"or elek"roli"
6oni"or irama !an"ung
)a"a" in"ake dan ou"u"
se/ara
akura"
*a!i "anda="anda gangguan
keseimbangan /airan dan
elek"roli"
+membran mukosa kering,
sianosis,
!aundi/e.
*elola emberian sulemen
elek"roli" sesuai order
*olaborasi dengan ahli gi-i
!umlah
kalori dan !umlah -a" gi-i
$ang
dibu"uhkan
(asang :1> !ika erlu
6oni"or ou"u" gas"er
asi"es
>dak
ada rasa haus $ang
abnormal
6embra
n mukosa lembab
<ema"o
kri" dalam ba"as
normal
&erfsi !aringan renal
tidak efektif b8d gangguan
afini"as <b oksigen,
enurunan konsen"rasi <b,
<ier%olemia, <io%en"ilasi,
gangguan "ransor" #2,
gangguan aliran ar"eri dan
%ena
&#
5 (enigka"an rasio ureum
krea"inin
5 <ema"uria
5 #liguria8 anuria
5 Darna kuli" u/a"
5 (ulsasi ar"erial "idak "eraba
NOC '
)ir/ula"ion s"a"us
Ble/"roli"e and 4/id
0ase 0alan/e
7luid 0alan/e
<idra"ion
>issue (refusion : renal
Grinari elimina"ion
'e"elah dilakukan asuhan
selama555
ke"idakefek"ifan erfusi
!aringan renal "era"asi
dengan kri"eria hasil:
>ekana
n s$s"ole dan dias"ole
dalam ba"as normal
>idak
ada gangguan men"al,
orien"asi kogni"if dan
kekua"an o"o"
:a, *,
)l, )a, 6g, 0G:, )rea"
dan 0ikna" dalam
ba"as normal
>idak
ada dis"ensi %ena
leher
>idak
ada bun$i aru
"ambahan
In"ake
ou"u" seimbang
>idak
ada oedem erifer dan
asi"es
>dak
ada rasa haus $ang
abnormal
6embra
n mukosa lembab
<ema"o
kri" dbn
Darna
dan bau urin dalam
ba"as normal
NIC '
#bser%asi s"a"us hidrasi
+kelembaban membran
mukosa, >&
or"os"a"ik, dan keadekua"an
dinding
nadi.
6oni"or <6>, Greum,
albumin, "o"al
ro"ein, serum osmolali"as
dan urin
#bser%asi "anda="anda
/airan
berlebih8 re"ensi +)3(
menigka",
oedem, dis"ensi %ena leher
dan asi"es.
(er"ahankan in"ake dan
ou"u"
se/ara akura"
6oni"or >>3
(asien <emodialisis:
#bser%asi "erhada
dehidrasi, kram
o"o" dan ak"i%i"as ke!ang
#bser%asi reaksi "ranfusi
6oni"or >&
6oni"or 0G:, )rea", <6>
dan
elek"roli"
>imbang 00 sebelum dan
sesudah
rosedur
*a!i s"a"us men"al
6oni"or )>
(asien (eri"oneal &ialisis:
*a!i "emera"ur, >&, den$u"
erifer,
22 dan 00
*a!i 0G:, )rea" <, <6>,
elek"roli"
selama rosedur
6oni"or adan$a resira"or$
dis"ress
6oni"or ban$akn$a dan
enamakan /airan
6oni"or "anda="anda infeksi
Defisit perawatan diri
0erhubungan dengan :
enurunan a"au kurangn$a
mo"i%asi, hamba"an
lingkungan, kerusakan
muskuloskele"al, kerusakan
neuromuskular, n$eri,
kerusakan ersesi8 kogni"if,
ke/emasan, kelemahan dan
kelelahan.
NOC '
'elf /are : 4/"i%i"$ of
&ail$ 9i%ing +4&9s.
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
&efisi" era,a"an diri
"era"as dengan kri"eria
hasil:
*lien "erbebas dari bau
badan
NIC '
'elf Care assistane ' AD1s
6oni"or kememuan klien
un"uk
era,a"an diri $ang mandiri.
6oni"or kebu"uhan klien
un"uk ala"ala"
ban"u un"uk kebersihan diri,
berakaian, berhias, "oile"ing
dan
&# :
ke"idakmamuan un"uk
mandi, ke"idakmamuan
un"uk berakaian,
ke"idakmamuan un"uk
makan, ke"idakmamuan
un"uk "oile"ing
6en$a"akan
ken$amanan "erhada
kemamuan un"uk
melakukan 4&9s
&aa" melakukan 4&9'
dengan ban"uan
makan.
'ediakan ban"uan samai
klien
mamu se/ara u"uh un"uk
melakukan
self=/are.
&orong klien un"uk
melakukan
ak"i%i"as sehari=hari $ang
normal sesuai
kemamuan $ang dimiliki.
&orong un"uk melakukan
se/ara
mandiri, "ai beri ban"uan
ke"ika klien
"idak mamu melakukann$a.
4!arkan klien8 keluarga
un"uk
mendorong kemandirian,
un"uk
memberikan ban"uan han$a
!ika asien
"idak mamu un"uk
melakukann$a.
0erikan ak"i%i"as ru"in
sehari= hari
sesuai kemamuan.
(er"imbangkan usia klien
!ika
mendorong elaksanaan
ak"i%i"as
sehari=hari.
Risiko ganggan integritas
klit
7ak"or=fak"or risiko:
Bks"ernal :
5 <ier"ermia a"au
hio"ermia
5 'ubs"ansi kimia
5 *elembaban udara
5 7ak"or mekanik
+misaln$a : ala" $ang
daa" menimbulkan luka,
"ekanan, res"rain".
5 Immobili"as fisik
5 2adiasi
5 Gsia $ang eks"rim
5 *elembaban kuli"
5 #ba"=oba"an
5 Bkskresi dan sekresi
In"ernal :
5 (erubahan s"a"us
me"abolik
5 >ulang menon!ol
5 &efisi" imunologi
5 0erhubungan dengan
dengan erkembangan
5 (erubahan sensasi
5 (erubahan s"a"us
nu"risi +obesi"as,
kekurusan.
5 (erubahan igmen"asi
5 (erubahan sirkulasi
5 (erubahan "urgor
+elas"isi"as kuli".
5 (sikogenik
NOC :
5 >issue In"egri"$ : 'kin and
6u/ous 6embranes
5 '"a"us :u"risi
5 >issue (erfusion:erifer
5 &iali$sis 4//ess In"egri"$
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama5.
1angguan in"egri"as kuli"
"idak "er!adi dengan kri"eria
hasil:
In"egri"as kuli" $ang
baik bisa dier"ahankan
6elaorkan adan$a
gangguan sensasi a"au
n$eri ada daerah kuli"
$ang mengalami
gangguan
6enun!ukkan
emahaman dalam
roses erbaikan kuli"
dan men/egah
"er!adin$a sedera
berulang
6amu melindungi kuli"
dan memer"ahankan
kelembaban kuli" dan
era,a"an alami
'"a"us nu"risi adekua"
'ensasi dan ,arna kuli"
normal
N*' : (ressure 6anagemen"
4n!urkan asien un"uk
menggunakan
akaian $ang longgar
<indari keru"an adaa
"ema" "idur
;aga kebersihan kuli" agar
"e"a bersih
dan kering
6obilisasi asien +ubah
osisi asien.
se"ia dua !am sekali
6oni"or kuli" akan adan$a
kemerahan
#leskan lo"ion a"au
min$ak8bab$ oil ada
derah $ang "er"ekan
6oni"or ak"i%i"as dan
mobilisasi asien
6oni"or s"a"us nu"risi
asien
6emandikan asien
dengan sabun dan air
hanga"
1unakan engka!ian risiko
un"uk
memoni"or fak"or risiko
asien +0raden
'/ale, 'kala :or"on.
Inseksi kuli" "eru"ama
ada "ulang="ulang
$ang menon!ol dan "i"ik="i"ik
"ekanan
ke"ika merubah osisi asien.
;aga kebersihan ala" "enun
*olaborasi dengan ahli gi-i
un"uk
emberian "inggi ro"ein,
mineral dan
%i"amin
6oni"or serum albumin dan
"ransferin
Ketidaksei)bangan ntrisi
lebih dari kebthan
tbh
0erhubungan dengan :
In"ake $ang berlebihan
"erhada kebu"uhan
me"abolisme "ubuh
&' :
5 9aoran adan$a sediki"
ak"i%i"as a"au "idak ada
ak"i%i"as
&#:
5 9ia"an kuli" "ri/e H 25
mm un"uk ,ani"a dan H
15 mm un"uk ria
5 00 20 I di a"as ideal
un"uk "inggi dan
kerangka "ubuh ideal
5 6akan dengan reson
eks"ernal +misaln$a :
si"uasi sosial, sean!ang
hari.
5 &ilaorkan a"au
diobser%asi adan$a
disfungsi ola makan
+misal : memasangkan
makanan dengan
ak"i%i"as $ang lain.
5 *onsen"rasi in"ake
makanan ada men!elang
malam
NOC '
:u"ri"iona
l '"a"us : food and
7luid In"ake
:u"ri"iona
l '"a"us : nu"rien"
In"ake
Deigh"
/on"rol
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
*e"idak seimbangan nu"risi
lebih "era"asi dengan
kri"eria hasil:
6enger"i
fa/"or $ang
meningka"kan bera"
badan
6engiden
"fifikasi "ingkah laku
diba,ah kon"rol klien
6emodifi
kasi die" dalam
,ak"u $ang lama
un"uk mengon"rol
bera" badan
(enuruna
n bera" badan 1=2
ounds8mgg
6enggun
akan energ$ un"uk
ak"i%i"as sehari hari
NIC '
2eight Manage)ent
&iskusikan bersama asien
mengenai
hubungan an"ara in"ake
makanan,
la"ihan, eningka"an 00 dan
enurunan
00
&iskusikan bersama asien
mengani
kondisi medis $ang daa"
memengaruhi
00
&iskusikan bersama asien
mengenai
kebiasaan, ga$a hidu dan
fa/"or
heredi"er $ang daa"
memengaruhi 00
&iskusikan bersama asien
mengenai
risiko $ang berhubungan
dengan 00
berlebih dan enurunan 00
&orong asien un"uk
merubah kebiasaan
makan
(erkirakan 00 badan ideal
asien
Ntrition Manage)ent
*a!i adan$a alergi makanan
*olaborasi dengan ahli gi-i
un"uk
menen"ukan !umlah kalori
dan nu"risi
$ang dibu"uhkan asien.
4n!urkan asien un"uk
meningka"kan
in"ake 7e
4n!urkan asien un"uk
meningka"kan
ro"ein dan %i"amin )
0erikan subs"ansi gula
Fakinkan die" $ang
dimakan
mengandung "inggi sera"
un"uk
men/egah kons"iasi
0erikan makanan $ang
"erilih + sudah
dikonsul"asikan dengan ahli
gi-i.
4!arkan asien bagaimana
membua"
/a"a"an makanan harian.
6oni"or !umlah nu"risi dan
kandungan
kalori
0erikan informasi "en"ang
kebu"uhan
nu"risi
*a!i kemamuan asien
un"uk
mendaa"kan nu"risi $ang
dibu"uhkan
2eight redction Assistance
7asili"asi keinginan asien
un"uk
menurunkan 00
(erkirakan bersama asien
mengenai
enurunan 00
>en"ukan "u!uan enurunan
00
0eri u!ian8re,ard saa"
asien berhasil
men/aai "u!uan
4!arkan emilihan makanan
N,eri akt #erhubungan
dengan:
4gen in!uri +biologi, kimia,
fisik, sikologis., kerusakan
!aringan
&':
5 9aoran se/ara %erbal
&#:
5 (osisi un"uk menahan n$eri
5 >ingkah laku berha"i=ha"i
5 1angguan "idur +ma"a sa$u,
"amak /aek, suli" a"au
gerakan ka/au,
men$eringai.
5 >erfokus ada diri sendiri
5 7okus men$emi"
+enurunan ersesi ,ak"u,
kerusakan roses berikir,
enurunan in"eraksi dengan
orang dan lingkungan.
5 >ingkah laku dis"raksi,
/on"oh : !alan=!alan,
menemui orang lain
dan8a"au ak"i%i"as, ak"i%i"as
berulang=ulang.
5 2eson au"onom +seer"i
diahoresis, erubahan
"ekanan darah, erubahan
nafas, nadi dan dila"asi
uil.
5 (erubahan au"onomi/
dalam "onus o"o" +mungkin
dalam ren"ang dari lemah
ke kaku.
5 >ingkah laku eksresif
+/on"oh : gelisah, merin"ih,
menangis, ,asada,
iri"abel, nafas
an!ang8berkeluh kesah.
5 (erubahan dalam nafsu
makan dan minum
NOC '
(ain 9e%el,
ain /on"rol,
/omfor" le%el
'e"elah dilakukan "infakan
keera,a"an selama 5.
(asien "idak mengalami
n$eri, dengan kri"eria hasil:
6amu mengon"rol n$eri
+"ahu en$ebab n$eri,
mamu menggunakan
"ehnik nonfarmakologi
un"uk mengurangi n$eri,
men/ari ban"uan.
6elaorkan bah,a n$eri
berkurang dengan
menggunakan
mana!emen n$eri
6amu mengenali n$eri
+skala, in"ensi"as,
frekuensi dan "anda n$eri.
6en$a"akan rasa n$aman
se"elah n$eri berkurang
>anda %i"al dalam ren"ang
normal
>idak mengalami
gangguan "idur
NIC '
9akukan engka!ian n$eri
se/ara
komrehensif "ermasuk
lokasi,
karak"eris"ik, durasi,
frekuensi, kuali"as
dan fak"or resii"asi
#bser%asi reaksi non%erbal
dari
ke"idakn$amanan
0an"u asien dan keluarga
un"uk men/ari
dan menemukan dukungan
*on"rol lingkungan $ang
daa"
memengaruhi n$eri seer"i
suhu ruangan,
en/aha$aan dan kebisingan
*urangi fak"or resii"asi
n$eri
*a!i "ie dan sumber n$eri
un"uk
menen"ukan in"er%ensi
4!arkan "en"ang "eknik non
farmakologi:
naas dala, relaksasi,
dis"raksi, komres
hanga"8 dingin
0erikan analge"ik un"uk
mengurangi n$eri:
55...
>ingka"kan is"iraha"
0erikan informasi "en"ang
n$eri seer"i
en$ebab n$eri, beraa lama
n$eri akan
berkurang dan an"isiasi
ke"idakn$amanan
dari rosedur
6oni"or %i"al sign sebelum
dan sesudah
emberian analgesik er"ama
kali
N,eri Kronis berhubungan N6'7 NIC '
dengan ke"idakmamuan
fisik=sikososial kronis
+me"as"ase kanker, in!uri
neurologis, ar"ri"is.
&':
5 *elelahan
5 >aku" un"uk in!uri ulang
&#:
5 4"roi o"o"
5 1angguan ak"ifi"as
5 4noreksia
5 (erubahan ola "idur
5 2eson sima"is +suhu
dingin, erubahan osisi
"ubuh , hiersensi"if,
erubahan bera" badan.
)omfor" le%el
(ain /on"rol
(ain le%el
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
n$eri kronis asien
berkurang dengan kri"eria
hasil:
>idak ada gangguan
"idur
>idak ada gangguan
konsen"rasi
>idak ada gangguan
hubungan in"erersonal
>idak ada eksresi
menahan n$eri dan
ungkaan se/ara %erbal
>idak ada "egangan o"o"
(ain 6ana!emen
5 6oni"or keuasan asien
"erhada
mana!emen n$eri
5 >ingka"kan is"iraha" dan
"idur $ang
adekua"
5 *elola an"i analge"ik ...........
5 ;elaskan ada asien
en$ebab n$eri
5 9akukan "ehnik
nonfarmakologis
+relaksasi, masase unggung.
(anggan )obilitas fisik
0erhubungan dengan :
5 1angguan me"abolisme sel
5 *e"erlemba"an
erkembangan
5 (engoba"an
5 *urang suor" lingkungan
5 *e"erba"asan ke"ahan
kardio%askuler
5 *ehilangan in"egri"as
s"ruk"ur "ulang
5 >erai emba"asan gerak
5 *urang enge"ahuan
"en"ang kegunaan
ergerakan fisik
5 Indeks massa "ubuh dia"as
75 "ahun er/en"il sesuai
dengan usia
5 *erusakan ersesi sensori
5 >idak n$aman, n$eri
5 *erusakan muskuloskele"al
dan neuromuskuler
5 In"oleransi
ak"i%i"as8enurunan
kekua"an dan s"amina
5 &eresi mood a"au /emas
5 *erusakan kogni"if
5 (enurunan kekua"an o"o",
kon"rol dan a"au masa
5 *eengganan un"uk memulai
gerak
5 1a$a hidu $ang mene"a,
"idak digunakan,
de/ondi"ioning
5 6alnu"risi selek"if a"au
umum
&#:
5 (enurunan ,ak"u reaksi
5 *esuli"an merubah osisi
5 (erubahan gerakan
+enurunan un"uk ber!alan,
ke/ea"an, kesuli"an
memulai langkah endek.
5 *e"erba"asan mo"orik kasar
dan halus
5 *e"erba"asan 2#6
5 1erakan diser"ai nafas
endek a"au "remor
NOC '
;oin" 6o%emen" :
4/"i%e
6obili"$ 9e%el
'elf /are : 4&9s
>ransfer
erforman/e
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an
selama5.gangguan
mobili"as fisik "era"asi
dengan kri"eria hasil:
*lien meningka" dalam
ak"i%i"as fisik
6enger"i "u!uan dari
eningka"an mobili"as
6em%erbalisasikan
erasaan dalam
meningka"kan
kekua"an dan
kemamuan berindah
6emeragakan
enggunaan ala" 0an"u
un"uk mobilisasi
+,alker.
NIC '
0+ercise therap, ' a)blation
6oni"oring %i"al sign
sebelm8sesudah la"ihan dan
liha"
reson asien saa" la"ihan
*onsul"asikan dengan
"erai fisik
"en"ang ren/ana ambulasi
sesuai
dengan kebu"uhan
0an"u klien un"uk
menggunakan
"ongka" saa" ber!alan dan
/egah
"erhada /edera
4!arkan asien a"au "enaga
keseha"an lain "en"ang "eknik
ambulasi
*a!i kemamuan asien
dalam
mobilisasi
9a"ih asien dalam
emenuhan kebu"uhan 4&9s
se/ara mandiri sesuai
kemamuan
&amingi dan 0an"u asien
saa"
mobilisasi dan ban"u enuhi
kebu"uhan
4&9s s.
0erikan ala" 0an"u !ika
klien
memerlukan.
4!arkan asien bagaimana
merubah
osisi dan berikan ban"uan
!ika
dierlukan
5 *e"idak s"abilan osisi
selama melakukan 4&9
5 1erakan sanga" lamba" dan
"idak "erkoordinasi
Risiko tra)a
7ak"or=fak"or risiko
In"ernal:
*elemahan, engliha"an
menurun, enurunan sensasi
"ak"il, enurunan koordinasi
o"o", "angan=ma"a, kurangn$a
edukasi keamanan,
ke"erbelakangan men"al
Bks"ernal:
9ingkungan
NOC '
*no,ledge : (ersonal
'afe"$
'afe"$ 0eha%ior : 7all
(re%en"ion
'afe"$ 0eha%ior : 7all
o//uran/e
'afe"$ 0eha%ior :
(h$si/al In!ur$
>issue In"egri"$: 'kin
and 6u/ous 6embran
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an
selama5.klien "idak
mengalami "rauma dengan
kri"eria hasil:
5 asien "erbebas dari
"rauma fisik
NIC '
0n#iron)ental Manage)ent safet,
'ediakan lingkungan $ang
aman un"uk
asien
Iden"ifikasi kebu"uhan
keamanan asien,
sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi
kogni"if asien dan ri,a$a"
en$aki"
"erdahulu asien
6enghindarkan lingkungan
$ang
berbaha$a +misaln$a
memindahkan
erabo"an.
6emasang side rail "ema"
"idur
6en$ediakan "ema" "idur
$ang n$aman
dan bersih
6enema"kan saklar lamu
di"ema"
$ang mudah di!angkau
asien.
6emba"asi engun!ung
6emberikan enerangan
$ang /uku
6engan!urkan keluarga
un"uk menemani
asien.
6engon"rol lingkungan dari
kebisingan
6emindahkan barang=
barang $ang daa"
membaha$akan
0erikan en!elasan ada
asien dan keluarga a"au
engun!ung adan$a
erubahan s"a"us keseha"an
dan
en$ebab en$aki".
Risiko In!r,
7ak"or=fak"or risiko :
Bks"ernal
5 7isik +/on"oh : ran/angan
s"ruk"ur dan arahan
mas$araka", bangunan dan
a"au erlengkaanC mode
"ransor a"au /ara
erindahanC 6anusia a"au
en$edia ela$anan.
5 0iologikal + /on"oh : "ingka"
imunisasi dalam
mas$araka",
mikroorganisme.
5 *imia +oba"=oba"an:agen
farmasi, alkohol, kafein,
niko"in, bahan enga,e",
kosme"ikC nu"rien: %i"amin,
!enis makananC ra/unC
NOC :
2isk *on"rol
Immune s"a"us
'afe"$ 0eha%ior
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama5.
*lien "idak mengalami
in!ur$ dengan kri"erian
hasil:
*lien "erbebas dari
/edera
*lien mamu
men!elaskan /ara8me"ode
un"ukmen/egah
in!ur$8/edera
*lien mamu
men!elaskan fa/"or risiko
dari lingkungan8erilaku
ersonal
NIC : 0n#iron)ent Manage)ent
-Mana!e)en lingkngan.
'ediakan lingkungan $ang
aman un"uk
asien
Iden"ifikasi kebu"uhan
keamanan asien,
sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi
kogni"if asien dan ri,a$a"
en$aki"
"erdahulu asien
6enghindarkan lingkungan
$ang
berbaha$a +misaln$a
memindahkan
erabo"an.
6emasang side rail "ema"
"idur
olu"an.
In"ernal
5 (sikolgik +orien"asi afek"if.
5 6al nu"risi
5 0en"uk darah abnormal,
/on"oh :
leukosi"osis8leukoenia
5 (erubahan fak"or
embekuan,
5 >rombosi"oeni
5 'i/kle /ell
5 >halassemia,
5 (enurunan <b,
5 Imun=au"oimum "idak
berfungsi.
5 0iokimia, fungsi regulasi
+/on"oh : "idak berfungsin$a
sensoris.
5 &isfugsi gabungan
5 &isfungsi efek"or
5 <ioksia !aringan
5 (erkembangan usia
+fisiologik, sikososial.
5 7isik +/on"oh : kerusakan
kuli"8"idak u"uh, berhubungan
dengan
mobili"as.
6amumemodifikasi
ga$a hidu
un"ukmen/egah in!ur$
6enggunakan fasili"as
keseha"an $ang ada
6amu mengenali
erubahan s"a"us
keseha"an
6en$ediakan "ema" "idur
$ang n$aman
dan bersih
6enema"kan saklar lamu
di"ema"
$ang mudah di!angkau
asien.
6emba"asi engun!ung
6emberikan enerangan
$ang /uku
6engan!urkan keluarga
un"uk menemani
asien.
6engon"rol lingkungan dari
kebisingan
6emindahkan barang=
barang $ang daa"
membaha$akan
0erikan en!elasan ada
asien dan
keluarga a"au engun!ung
adan$a
erubahan s"a"us keseha"an
dan
en$ebab en$aki".
Mal berhubungan dengan:
5 (engoba"an: iri"asi gas"er,
dis"ensi gas"er, oba"
kemo"erai, "oksin
5 0iofisika: gangguan
biokimia +*4&, Gremia.,
n$eri !an"ung, "umor in"ra
abdominal, en$aki"
oesofagus 8 ankreas.
5 'i"uasional: fak"or
sikologis seer"i n$eri,
"aku", /emas.
&':
5 <iersali%asi
5 (enigka"an reflek
menelan
5 6en$a"akan mual 8
saki" eru"
N6'7
)omfor" le%el
<idrasil
:u"ri"ional '"a"us
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
mual asien "era"asi
dengan kri"eria hasil:
6elaorkan bebas dari
mual
6engiden"ifikasi hal=hal
$ang mengurangi mual
:u"risi adekua"
'"a"us hidrasi: hidrasi
kuli" membran mukosa
baik, "idak ada rasa
haus $ang abnormal,
anas, urin ou"u"
normal, >&, <)> normal
NIC '
7luid 6anagemen"
5 (en/a"a"an in"ake ou"u"
se/ara
akura"
5 6oni"or s"a"us nu"risi
5 6oni"or s"a"us hidrasi
+*elembaban
membran mukosa, %i"al sign
adekua".
5 4n!urkan un"uk makan
elan=elan
5 ;elaskan un"uk
menggunakan naas
dalam un"uk menekan reflek
mual
5 0a"asi minum 1 !am
sebelum, 1 !am
sesudah dan selama makan
5 Ins"ruksikan un"uk
menghindari bau
makanan $ang men$enga"
5 0erikan "erai I3 kalau erlu
5 *elola emberian an"i
eme"ik........
Diare berhubungan dengan
5 sikologis: s"ress dan
/emas "inggi
5 'i"uasional: efek dari
medikasi,
kon"aminasi, en$alah
gunaan laksa"if,
en$alah gunaan
alkohol, radiasi,
"oksin, makanan er
:1>
5 7isiologis: roses
infeksi, inflamasi,
iri"asi, malabsorbsi,
N6'7
0o,l Blimina"ion
7luid 0alan/e
<idra"ion
Ble/"roli" and 4/id 0ase
0alan/e
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
diare asien "era"asi
dengan kri"eria hasil:
>idak ada diare
7eses "idak ada darah
dan mukus
:$eri eru" "idak ada
NIC '
&iare 6anagemen"
5 *elola emeriksaan kul"ur
sensi"i%i"as
feses
5 B%aluasi engoba"an $ang
berefek
saming gas"roin"es"inal
5 B%aluasi !enis in"ake
makanan
5 6oni"or kuli" seki"ar erianal
"erhada
adan$a iri"asi dan ulserasi
5 4!arkan ada keluarga
arasi"
&':
5 :$eri eru"
5 Grgensi
5 *e!ang eru"
&#:
5 9ebih dari 3 A 040 erhari
5 0ising usus hierak"if
(ola 040 normal
Blek"roli" normal
4sam basa normal
<idrasi baik +membran
mukosa lembab, "idak
anas, %i"al sign
normal, hema"okri" dan
urin ou"u" dalam ba"as
norma9
enggunaan
oba" an"i diare
5 Ins"ruksikan ada asien
dan keluarga
un"uk men/a"a" ,arna,
%olume,
frekuensi dan konsis"ensi
feses
5 4!arkan ada asien "ehnik
engurangan s"ress !ika erlu
5 *olaburasi !ika "anda dan
ge!ala diare
mene"a
5 6oni"or hasil 9ab +elek"roli"
dan
leukosi".
5 6oni"or "urgor kuli", mukosa
oral
sebagai indika"or dehidrasi
5 *onsul"asi dengan ahli gi-i
un"uk die"
$ang "ea"
Konstipasi berhubungan
dengan
o 7ungsi:kelemahan o"o"
abdominal, 4k"i%i"as fisik
"idak
men/ukui
o (erilaku defekasi "idak
"era"ur
o (erubahan lingkungan
o >oile"ing "idak adekua":
osisi
defekasi, ri%asi
o (sikologis: deresi, s"ress
emosi, gangguan men"al
o 7armakologi: an"asid,
an"ikolinergis, an"ikon%ulsan,
an"ideresan, kalsium
karbona",diure"ik, besi,
o%erdosis laksa"if, :'4I&,
oia", seda"if.
o 6ekanis:
ke"idakseimbangan
elek"roli", hemoroid,
gangguan
neurologis, obesi"as,
obs"ruksi
as/a bedah, abses rek"um,
"umor
o 7isiologis: erubahan ola
makan dan !enis makanan,
enurunan mo"ili"as
gas"roin"es"nal, dehidrasi,
in"ake sera" dan /airan
kurang, erilaku makan $ang
buruk
&':
5 :$eri eru"
5 *e"egangan eru"
5 4noreksia
5 (erasaan "ekanan ada
rek"um
5 :$eri keala
5 (eningka"an "ekanan
abdominal
N6'7
0o,l Blimina"ion
<idra"ion
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama 5. kons"iasi
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
(ola 040 dalam
ba"as normal
7eses lunak
)airan dan sera"
adekua"
4k"i%i"as adekua"
<idrasi adekua"
NIC '
6ana!emen kons"iasi
5 Iden"ifikasi fak"or=fak"or
$ang
men$ebabkan kons"iasi
5 6oni"or "anda="anda ru"ur
bo,el8eri"oni"is
5 ;elaskan en$ebab dan
rasionalisasi
"indakan ada asien
5 *onsul"asikan dengan dok"er
"en"ang
eningka"an dan enurunan
bising
usus
5 *olaburasi !ika ada "anda
dan ge!ala
kons"iasi $ang mene"a
5 ;elaskan ada asien
manfaa" die"
+/airan dan sera". "erhada
eliminasi
5 ;elaskan ada klien
konsekuensi
menggunakan laAa"i%e dalam
,ak"u
$ang lama
5 *olaburasi dengan ahli gi-i
die" "inggi
sera" dan /airan
5 &orong eningka"an
ak"i%i"as $ang
o"imal
5 'ediakan ri%a/$ dan
keamanan
selama 040
5 6ual
5 &efekasi dengan n$eri
&#:
5 7eses dengan darah segar
5 (erubahan ola 040
5 7eses ber,arna gela
5 (enurunan frekuensi 040
5 (enurunan %olume feses
5 &is"ensi abdomen
5 7eses keras
5 0ising usus hio8hierak"if
5 >eraba massa abdomen
a"au
rek"al
5 (erkusi "umul
5 'ering fla"us
5 6un"ah
(anggan pola tidr
berhubungan dengan:
5 (sikologis : usia "ua,
ke/emasan, agen biokimia,
suhu "ubuh, ola ak"i%i"as,
deresi, kelelahan, "aku",
kesendirian.
5 9ingkungan : kelembaban,
kurangn$a ri%a/$8kon"rol
"idur, en/aha$aan, medikasi
+deresan,
s"imulan.,kebisingan.
7isiologis : &emam, mual,
osisi,
urgensi urin.
&':
5 0angun lebih a,al8lebih
lamba"
5 'e/ara %erbal
men$a"akan "idak fresh
sesudah "idur
&# :
5 (enurunan kememuan
fungsi
5 (enurunan roorsi "idur
2B6
5 (enurunan roorsi ada
"aha 3 dan 4 "idur.
5 (eningka"an roorsi
ada "aha 1 "idur
5 ;umlah "idur kurang dari
normal sesuai usia
N6'7
4nAie"$ )on"rol
)omfor" 9e%el
(ain 9e%el
2es" : BA"en" and
(a""ern
'lee : BA"en" ang
(a""ern
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama 5. gangguan
ola "idur asien "era"asi
dengan kri"eria hasil:
;umlah !am "idur
dalam ba"as normal
(ola "idur,kuali"as
dalam ba"as normal
(erasaan fresh
sesudah
"idur8is"iraha"
6amu
mengiden"ifikasi halhal
$ang
meningka"kan "idur
NIC '
'lee Bnhan/emen"
5 &e"erminasi efek=efek
medikasi
"erhada ola "idur
5 ;elaskan en"ingn$a "idur
$ang
adekua"
5 7asili"asi un"uk
memer"ahankan
ak"i%i"as sebelum "idur
+memba/a.
5 )i"akan lingkungan $ang
n$aman
5 *olaburasi emberian oba"
"idur
Retensi rin berhubungan
dengan:
>ekanan ure"ra
"inggi,blo/kage, hamba"an
reflek, sing"er kua"
&':
5 &isuria
5 0ladder "erasa enuh
&# :
5 &is"ensi bladder
5 >erdaa" urine residu
5 Inkon"inensia "ie
luaan
5 Grin ou"u"
sediki"8"idak ada
N6'7
Grinar$ elimina"ion
Grinar$ )on"iunen/e
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
re"ensi urin
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
*andung kemih kosong
se/araenuh
>idak ada residu urine
H100=200 //
In"ake /airan dalam
ren"ang normal
0ebas dari I'*
>idak ada sasme
bladder
NIC '
Grinar$ 2e"en"ion )are
5 6oni"or in"ake dan ou"u"
5 6oni"or enggunaan oba"
an"ikolinergik
5 6oni"or dera!a" dis"ensi
bladder
5 Ins"ruksikan ada asien
dan keluarga
un"uk men/a"a" ou"u" urine
5 'ediakan ri%a/$ un"uk
eliminasi
5 '"imulasi reflek bladder
dengan
komres dingin ada
abdomen.
5 *a"e"erisaai !ika erlu
0alan/e /airan
seimbang
5 6oni"or "anda dan ge!ala I'*
+anas,
hema"uria, erubahan bau
dan
konsis"ensi urine.
Kersakan integritas
!aringan
berhubungan dengan:
1angguan sirkulasi, iri"asi
kimia +ekskresi dan sekresi
"ubuh, medikasi., defisi"
/airan, kerusakan mobili"as
fisik, ke"erba"asan
enge"ahuan, fak"or mekanik
+"ekanan,
gesekan.,kurangn$a
nu"risi, radiasi, fak"or suhu
+suhu $ang eks"rim.
&# :
5 *erusakan !aringan
+membran mukosa,
in"egumen, subku"an.
N6'7
>issue in"egri"$ : skin
and mu/ous
membranes
Dound healing :
rimar$ and se/ondar$
in"en"ion
'e"elah dilakukan "indakan
keera,a"an selama 5.
kerusakan in"egri"as
!aringan
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
(erfusi !aringan normal
>idak ada "anda="anda
infeksi
*e"ebalan dan "eks"ur
!aringan normal
6enun!uk
kan emahaman dalam
roses erbaikan kuli" dan
men/egah "er!adin$a
/idera berulang
6enun!uk
kan "er!adin$a roses
en$embuhan luka
NIC '
&ressre lcer pre#ention
2ond care
5 4n!urkan asien un"uk
menggunakan
akaian $ang longgar
5 ;aga kuli" agar "e"a bersih
dan kering
5 6obilisasi asien +ubah
osisi asien.
se"ia dua !am sekali
5 6oni"or kuli" akan adan$a
kemerahan
5 #leskan lo"ion a"au
min$ak8bab$ oil
ada daerah $ang "er"ekan
5 6oni"or ak"i%i"as dan
mobilisasi asien
5 6oni"or s"a"us nu"risi asien
5 6emandikan asien dengan
sabun dan
air hanga"
5 *a!i lingkungan dan
erala"an $ang
men$ebabkan "ekanan
5 #bser%asi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karak"eris"ik,,arna
/airan, granulasi, !aringan
nekro"ik,
"anda="anda infeksi lokal,
formasi "rak"us
5 4!arkan ada keluarga
"en"ang luka dan
era,a"an luka
5 *olaborasi ahli gi-i
emberian die" >*>(,
%i"amin
5 )egah kon"aminasi feses
dan urin
5 9akukan "ehnik era,a"an
luka dengan
s"eril
5 0erikan osisi $ang
mengurangi "ekanan
ada luka
5 <indari keru"an ada "ema"
"idur
(anggan bod, i)age
berhubungan dengan:
0iofisika +en$aki" kronis.,
kogni"if8ersesi +n$eri
kronis.,
kul"ural8siri"ual, en$aki",
krisis
si"uasional, "rauma8in!ur$,
engoba"an +embedahan,
kemo"erai, radiasi.
&':
5 &eersonalisasi bagian
N6'7
0od$ image
'elf es"eem
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama 5. gangguan
bod$ image
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
0od$ image osi"if
6amu
mengiden"ifikasi
NIC '
0od$ image enhan/emen"
5 *a!i se/ara %erbal dan
non%erbal
reson klien "erhada
"ubuhn$a
5 6oni"or frekuensi mengkri"ik
dirin$a
5 ;elaskan "en"ang
engoba"an,
era,a"an, kema!uan dan
rognosis
"ubuh
5 (erasaan nega"if "en"ang
"ubuh
5 'e/ara %erbal
men$a"akan erubahan
ga$a hidu
&# :
5 (erubahan ak"ual
s"ruk"ur dan fungsi "ubuh
5 *ehilangan bagian "ubuh
5 0agian "ubuh "idak
berfungsi
kekua"an ersonal
6endiskrisikan
se/ara fak"ual
erubahan fungsi
"ubuh
6emer"ahankan
in"eraksi sosial
en$aki"
5 &orong klien
mengungkakan
erasaann$a
5 Iden"ifikasi ar"i engurangan
melalui
emakaian ala" ban"u
5 7asili"asi kon"ak dengan
indi%idu lain
dalam kelomok ke/il
Mane!e)en regi)en
terapetik tidak efektif
berhubungan dengan:
*onflik dalam memu"uskan
"erai, konflik keluarga,
ke"erba"asan enge"ahuan,
kehilangan kekua"an, defisi"
suor" sosial
&':
5 (ilihan "idak efek"if
"erhada "u!uan
engoba"an8rogram
en/egahan
5 (ern$a"aan keluarga dan
asien "idak mendukung
regimen
engoba"an8era,a"an,
5 (ern$a"aan keluarga dan
asien "idak mendukung8
"idak mengurangi fak"or
risiko erkembangan
en$aki" a"au skuelle
&# :
5 (er/ea"an ge!ala=ge!ala
en$aki"
N6'7
)omlien/e 0eha%ior
*no,ledge :
"rea"men" regimen
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama 5. mane!emen
regimen "eraeu"ik "idak
efek"if asien "era"asi
dengan kri"eria hasil:
6engembangkan dan
mengiku"i regimen
"eraeu"ik
6amu men/egah
erilaku $ang
berisiko
6en$adari dan
men/a"a" "anda"anda
erubahan
s"a"us keseha"an
NIC '
'elf 6odifi/a"ion assis"an/e
5 *a!i enge"ahuan asien
"en"ang
en$aki", komlikasi dan
engoba"an
5 In"er%ie, asien dan
keluarga un"uk
mende"erminasi masalah
$ang
berhubungan dengan
regimen
engoba"an "ehada ga$a
hidu
5 <argai alasan asien
5 <argai enge"ahuhan asien
5 <argai lingkungan fisik dan
sosial
asien
5 'ediakan informasi "en"ang
en$aki",
komlikasi dan engoba"an
$ang
direkomendasikan
5 &ukung mo"i%asi asien
un"uk
melan!u"kan engoba"an
$ang
berkesinambungan
Kelelahan berhubungan
dengan
5 sikologis: ke/emasan,
ga$a hidu $ang
membosankan, deresi,
s"ress
5 9ingkungan:
kelembaban, /aha$a,
kebisingan, suhu
5 'i"uasi: *e!adian hidu
$ang nega"if,
5 (sikologis: 4nemia,
s"a"us en$aki",
malnu"risi, kondisi fisik
$ang buruk, gangguan
"idur.
&':
5 1angguan konsen"rasi
5 >idak "er"arik ada
lingkungan
5 6eningka"n$a komlain
fisik
5 *elelahan
5 'e/ara %erbal men$a"akan
kurang energi
N6'7
Acti#it, Tollerance
0nerg,
Conser#ation
Ntritional 3tats'
0nerg,
'e"elah dilakukan
"indakan keera,a"an
selama 5. kelelahan
asien "era"asi dengan
kri"eria hasil:
*emamuan ak"i%i"as
adekua"
6emer"ahankan
nu"risi adekua"
*eseimbangan
ak"i%i"as dan is"iraha"
6enggunakan "ehnik
energi konser%asi
6emer"ahankan
in"eraksi sosial
6engiden"ifikasi fak"or=
fak"or fisik dan
sikologis $ang
men$ebabkan
NIC '
0nerg, Manage)ent
5 6oni"or reson
kardioresirasi "erhada
ak"i%i"as +"akikardi, disri"mia,
disneu,
diahoresis, u/a", "ekanan
hemodinamik dan !umlah
resirasi.
5 6oni"or dan /a"a" ola dan
!umlah "idur
asien
5 6oni"or lokasi
ke"idakn$amanan a"au
n$eri selama bergerak dan
ak"i%i"as
5 6oni"or in"ake nu"risi
5 6oni"or emberian dan efek
saming
oba" deresi
5 Ins"ruksikan ada asien
un"uk men/a"a"
"anda="anda dan ge!ala
kelelahan
5 4!arkan "ehnik dan
&#:
5 (enurunan kemamuan
5 *e"idakmamuan
memer"ahankan ru"ini"as
5 *e"idakmamuan
mendaa"kan energi sesudah
"idur
5 *urang energi
5 *e"idakmamuan un"uk
memer"ahankan ak"i%i"as
fisik
kelelahan
6emer"ahankan
kemamuan un"uk
konsen"rasi
mana!emen ak"i%i"as
un"uk men/egah kelelahan
5 ;elaskan ada asien
hubungan
kelelahan dengan roses
en$aki"
5 *olaborasi dengan ahli gi-i
"en"ang /ara
meningka"kan in"ake
makanan "inggi
energi
5 &orong asien dan keluarga
mengeksresikan
erasaann$a
5 )a"a" ak"i%i"as $ang daa"
meningka"kan
kelelahan
5 4n!urkan asien melakukan
$ang
meningka"kan relaksasi
+memba/a,
mendengarkan musik.
5 >ingka"kan emba"asan
bedres" dan
ak"i%i"as
5 0a"asi s"imulasi lingkungan
un"uk
memfasili"asi relaksasi