Anda di halaman 1dari 5

Anamnesis Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang


1. Apakah sumbatan yang terjadi dirasa pada satu lubang atau kedua lubang hidung?
2. Sudah berapa lama dirasa hidung tersumbat? Terus menerus atau intermiten?
3. Apakah sumbatan yang dirasakan makin berat?
4. Apakah ada demam dan disertai bersin-bersin?
5. Adakah rasa nyeri pada wajah? Apakah nyeri yang dirasa pada puncak hidung?
Adakah nyeri kepala?
6. Adakah sekret yang keluar? Apakah encer atau kental? Bagaimana warnanya?
7. Apakah ingus terasa sampai tenggorokan (post nasal drip)
8. Adakah nafas pasien dirasa berbau (halitosis) ?
9. Adakah sesak napas?
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Adakah riwayat trauma ?
2. Adakah riwayat ISPA (Infeksi Saluran Napas Atas)
3. Adakah riwayat alergi terutama yang berkaitan dengan perubahan musim ?
Riwayat Keluarga
1. Adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat atopi?
Riwayat Kebiasaan
1. Bagaimana higienitas pasien ?
2. Bagaimana lingkungan sekitar pasien ?
3. Apakah pasien menggunakan kapur tulis atau tidak ?( dari data yang didapat, pasien
bekerja sebagai guru)
Riwayat pengobatan?
1. Apakah pasien sudah berobat sebelumnya? Menggunakan obat apa?



Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang
mencakup kesan keadaan sakit, termasuk mimik wajah dan posisi pasien, kesadaran, dan
kesan status gizi. Hal pertama yang harus diniali adalah kesan keadaan sakit, apakah pasien
tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, ataukah sakit berat. Kesan keadaan sakit ini
sedikit banyak bersifat subyektif yaitu dengan penilaian penampakan pasien secara
keseluruhan. Mimik wajah pasien yang kadang-kadang dapat memberikan informasi tentang
keadaan klinisnya. Posisi pasien serta aktivitasnya juga perlu dinilai dengan baik; apakah
pasien datang berjalan, duduk, tiduran aktif, tiduran pasif, ataukah ia mengambil posisi yang
abnormal tertentu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
STATUS GENERALIS
A. Tanda Vital
1. Suhu : 38
0
C
2. Denyut Nadi : 75 x/menit
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Pernafasan : 18 x/menit
Interpretasi : terjadi peningkatan suhu tubuh pasien sebesar 38
0
C (subfebris) yang
nilai normalnya ialah 36,5
0
-37,2
0
C, yang merupakan petanda adanya infeksi yang
terjadi bisa akibat virus ataupun bakteri. Denyut nadi pasien masih dalam batas
normal yaitu 60-100 x/menit. Tekanan darah pasien 120/80 mmHg tergolong
normal. Frekuensi napas normal pada pria sekitar 14-18 x/menit sehingga pasien
digolongkan dalam batas normal.
B. Keadaan Umum
Kesan Sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Interpretasi : kesadaran baik. Pasien sadar sepenuhnya hingga orientasi dirinya
terhadap waktu, ruang/tempat, orang lain, situasi, dst selama yang dikehendakinya.

C. Mata : pupil bulat, isocore
Interpretasi : pupil mata normal bentuknya bulat, reguler ( tepi rata) dan isokor(
diameter pipil kiri dan kanan sama)
D. Leher : JVP = 5 cm
Interpretasi : Jugular Venous Preasure (JVP) normal 6-7 cm H
2
O
E. Thorax :C/P dbn
Interpretasi : Cardio/Pulmo dalam batas normal
F. Abdomen :soepel, H/L tak teraba
Interpretasi : dinding perut yang normal teraba soepel, hepar/ lien tak teraba yang
menandakan tidak terdapat kelainan
G. Extemitas : hangat
STATUS LOKALIS
Telinga : ADS; LT lapang tenang, MT intak tenang
Interpretasi : normal
Hidung : hidung luar tenang, simetris
rongga hidung kanan-kiri terlihat massa bening berwarna sedikit abu-
abu kemerahan berbentuk bulat licin, bisa digerakkan, tidak ada rasa
nyeri. Septum dan konka belum bisa dinilai karena tertutup massa.
Interpretasi : ditemukannya polip nasi yang telah memasuki stadium 3. Massa
berwarna abu-abu kemerahan dan tidak ada nyeri akibat pembuluh darah sangat sedikit dan
tidak mempunyai serabut saraf
Tenggorok : tonsil besar T1/T1, tenang, dinding faring granuler, PND +, terlihat
massa sebesar kacang mede, menggantung di belakang arkus faring
kiri, berwarna putih abu-abu sedikit kemerahan, bisa digerakkan dan
tidak nyeri
Interpretasi : ukuran tonsil dalam batas normal, ditemukannya dinding faring
bergranuler yang merupakan gejala faringitis, PND + mungkin akibat sinusitis yang terdapat
pada pasien , ditemukan massa di tenggorok yang merupakan polip bertangkai yang masuk ke
koana lalu membesar di nasofaring disebut polip koana.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboraterium
- Hb : 15 %
- Leukosit :11.000/ml
- GDS : 130 mg%
- Ureum : 25 mg%
- Creatinin : 1,1 mg%
- Hitung Jenis : 0/5/5/60/24/6
Interpretasi : hemoglobin pasien normal (14-18 %), terjadi peningkatan leukosit yang
normalnya 5000-10000/ml, GDS dalam batas normal ( < 200mg%), ureum
normal(20-40 mg%), creatinin normal( 0,7-1,5 mg%), hitung jenis ditemukan
peningkatan pada eosinofil yang terjadi akibat reaksi alergi pada pasien.
2. Pemeriksaan foto sinus paranasal
Pada pemeriksaan foto sinus paranasal tampak perselubungan pada kedua sinus
maksila, sinus-sinus yang lain cerah, septum lurus di tengah, konka membesar/ rongga
hidung sempit.
Kesan : sinusitis maksilaris bilateral
suspek polip nasi
interpretasi : pada foto sinus paranasal tampak perselubungan menandakan adanya edema
mukosa sinus maksila, tidak terdapat deviasi septum karena pada foto septu lurus di tengah,
konka membesar akibat adanya massa yaitu polip sehingga rongga hidung menyempit
3. Pemeriksaan CT scan
Pada pemeriksaan CT scan sinus paranasal kesimpulannya adalah :
- Sinusitis maksila bilateral
- Osteomeatal kompleks ka/ki terbuka
- Massa di hidung dan tenggorok suspek polip nasi
-
4. Prick test
Pada tes kulit cukit (prick test) yang dilakukan pada lengan penderita terdapat hasil
positif satu untuk tungau debu rumah dan positif dua untuk udang dan ikan laut.
(kontrol positif satu).
Interpretasi: hasil prick test positif menandakan pasien positif alergi yaitu dengan udang, ikan
laut dan tungau debu rumah, namun tungau debu rumah kontrol positif satu yang artinya saat
ini sedang tidak eksaserbasi

Tatalaksana
Pengobatan berupa terapi medikamentosa dan operasi. Terapi medikamentosa
ditunjukkan untuk polip yang masih kecil ( belum memenuhi rongga hidung) yaitu pemberian
kortikosteroid sistemik yang diberikan dengan dosis tinggi dalam jangka waktu singkat.
Pemberian kortikosteroid pada pasien juga di harapkan mampu menekan proses reaksi alergi.
Kortikosteroid yang diberikan berupa prednison 30-60 mg/hari serta di lakukan tappering off
selama 1-3 minggu. Antibiotika dapat diberikan karena ada tanda infeksi ( sinusitis) dan
sebagai proliferasi pasca operasi. Pilihan antibiotika yang digunakan bisa amoksisilin selama
10-14 hari.
Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan menggunakan senar
polip dengan anestesi lokal, untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung.
Operasi pengangkatan polip dan operasi sinus pada polip hidung biasanya diindiksaikan pada
polip berulang atau bila jelas ada kelainan di KOM. Jenis operasinya ialah etmoidektomi atau
Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF).