TRAUMATISMOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Escuela Acadmico Profesional De Enfermera ASIGNATURA: ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I DOCENTE: LIC. ALUMNOS: ALEJO SILVA , MARY CARMEN DIAZ CELESTINO ,IRASI ESPINOZA YSIDRO , CANDY
RUMICHE PAZO, LISBET URBINA DELGADO, REBECA
1. ANATOMIA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO El sistema esqueltico-muscular est formado por la unin de los huesos, las articulaciones y los msculos, constituyendo en conjunto el elemento de sostn, proteccin y movimiento del cuerpo humano, con caractersticas anatmicas adaptadas a las funciones que desempea. 1.1. ANATOMIA ESQUELTICA: Los huesos constituyen, junto con los cartlagos, el armazn rgido que da forma y sostiene al cuerpo. Sirven para proteger determinados rganos internos, como el encfalo, el corazn y los pulmones, y adems colaboran en la formacin de clulas sanguneas y en el almacenamiento de sales minerales. Tipos de huesos Teniendo en cuenta su forma externa, los huesos pueden clasificarse en: largos, cortos, planos e irregulares. Huesos largos: Son aquellos en los que predomina la longitud sobre la anchura y el grosor. Entre ellos se incluyen el fmur, el hmero, la tibia, etc. Desde el punto de vista macroscpico, todos estn constituidos por: - Epfisis o extremidades (proximal y distal). Generalmente son anchas y voluminosas para facilitar la articulacin entre los huesos y proporcionar una mayor superficie para las inserciones musculares.
- Difisis. Cuerpo o parte central de los huesos. Presenta un aspecto tubular y est formada por tejido seo compacto que rodea a la cavidad central o medular, en cuyo interior se aloja la mdula sea.
- Metfisis. Constituye la zona de separacin entre epfisis y difisis. Est formada por tejido seo esponjoso y una placa cartilaginosa (cartlago epifisario). Es donde se produce el crecimiento longitudinal de los huesos, debido a la proliferacin de las clulas del cartlago epifisario y a su posterior osificacin, que aumenta la longitud de los huesos. Cuando las clulas de estecartlago dejan de multiplicarse y el cartlago se osifica por completo, termina el crecimiento de los huesos. Huesos cortos: Son aquellos en los que no predomina ninguna de las tres dimensiones, por lo que presentan un aspecto cbico. Estn formados por tejido seo esponjoso y mdula sea rodeada de clasificarse en: largos, cortos, planos e irregulares. Se localizan principalmente en el carpo de la mano y el tarso del pie. Huesos planos: Suelen ser delgados y de aspecto curvo, estn formados por dos capas de tejido seo compacto, con tejido seo esponjoso y la mdula sea en su interior. Se localizan en el crneo y las costillas. Huesos irregulares: Son aquellos que por sus caractersticas morfolgicas no pueden incluirse en ninguno de los tipos anteriores. Estn formados por tejido seo esponjoso envuelto por una capa delgada de tejido compacto. Se localizan en crneo, vrtebras y sacro. Clasificacin de los huesos: largos, cortos, planos e irregulares.
1.2. ANATOMA DEL SISTEMA MUSCULAR:
Los msculos representan entre el 40% y el 45% del peso corporal del adulto. El sistema muscular est compuesto por dos importantes estructuras, los msculos y los tendones. La especie humana posee ms de seiscientos msculos. El sistema muscular hace posible el desplazamiento del cuerpo, mantiene la estabilidad, protege a los rganos internos y permite la movilidad de las vsceras y da forma al cuerpo. Junto con el sistema seo, articular y nervioso, el sistema muscular forma parte del sistema locomotor.
Funciones del Sistema Muscular: El sistema muscular es responsable de: Locomocin: efectuar el desplazamiento de la sangre y el movimiento de las extremidades. Actividad motora de los rganos internos: el sistema muscular es el encargado de hacer que todos nuestros rganos desempeen sus funciones, ayudando a otros sistemas, como por ejemplo, al sistema cardiovascular o al sistema digestivo. Informacin del estado fisiolgico: por ejemplo, un clico renal provoca contracciones fuertes del msculo liso, generando un fuerte dolor que es signo del propio clico. Mmica: el conjunto de las acciones faciales o gestos que sirven para expresar lo que sentimos y percibimos. Estabilidad: los msculos, junto a los huesos permiten al cuerpo mantenerse estable mientras permanece en estado de actividad. Postura: el sistema muscular da forma y conserva la postura. Adems, mantiene el tono muscular (tiene el control de las posiciones que realiza el cuerpo en estado de reposo). Produccin de calor: al producir contracciones musculares se origina energa calrica. Forma: los msculos y tendones dan el aspecto tpico del cuerpo. Proteccin: el sistema muscular sirve como proteccin para el buen funcionamiento del sistema digestivo y de otros rganos vitales.
Componentes del Sistema Muscular: El sistema muscular est formado por msculos y tendones. a) Msculos: Son rganos formados por una protena llamada miosina, y por un tejido muscular capaces de contraerse y relajarse, para as poder generar movimiento y realizar funciones vitales. . Esta funcin hace que los msculos tengan una rica irrigacin sangunea y una importante inervacin. Los msculos estn rodeados por una fascia, estructura de tejido conectivo que sirve para envolver al msculo y evitar que se desplace, adems de aislar a uno o ms grupos de msculos. Las fascias dan proteccin y autonoma al tejido muscular. Los msculos que se ubican sobre el esqueleto se unen a los huesos por medio de tendones o aponeurosis. La gran mayora de estas estructuras presentan un punto de origen y otro de insercin. Hay msculos que tienen dos, tres o cuatro puntos de origen que se denominan bceps, trceps y cuadrceps, respectivamente. Normalmente, el o los puntos de origen y el punto de insercin se unen a huesos diferentes, incluyendo articulaciones que ayudan al movimiento. Algunos msculos, como los de la cara, se fijan directamente debajo de la piel. Los msculos se clasifican de acuerdo a su ubicacin, a la forma que presentan, al tipo de movilidad y de fibra muscular y a la funcin que desempean.
El msculo est recubierto por una membrana llamada epimisio y est formado por fascculos. Los fascculos a su vez, estn recubiertos por una membrana llamada perimisio y estn formados por fibras musculares. La fibra muscular est recubierta por una membrana llamada endomisio y est compuesto por miofibrillas. La fibra muscular es una clula con varios ncleos y tiene la estructura similar a la de cualquier otra : El sarcolema es la membrana externa de plasma que rodea cada fibra. Est constituida por una membrana plasmtica y una capa de material polisacrido (hidratos de carbono),
Clasificacin de los Msculos: Por la Ubicacin: De acuerdo a su ubicacin, los msculos pueden ser superficiales (glteos) o ms profundos. Por lo general se insertan por medio de aponeurosis o tendones. Los msculos cutneos se insertan directamente en la dermis. Por la Forma: Los msculos adoptan diversas formas. Los hay largos, anchos y planos, cortos, esfinterianos y orbiculares o redondos.
Msculos Largos Son delgados en sus extremos y anchos en la parte media. Se ubican cerca de los huesos largos de las extremidades superiores (msculo bceps braquial, trceps braquial) y de las inferiores (msculos cudriceps femorales). La mayora de los msculos largos tienen un solo origen, mientras que otros nacen a partir de dos o ms puntos.
Msculos Anchos Y Planos Ubicados en el trax y el abdomen protegen a los rganos de dichas cavidades. Tienen forma de lmina y son triangulares, cuadrados o rectilneos. Son ejemplos los msculos pectorales, los intercostales, el recto abdominal y el diafragma, entre otros. Msculos Cortos Se ubican sobre huesos cortos y generan movimientos potentes. Los msculos cortos estn en la palma de la mano, en la planta de los pies, en los canales vertebrales, en la mandbula, etc. Msculos Esfinterianos Son msculos circulares que tienen la particularidad de contraerse y relajarse para permitir o impedir el paso de sustancias. Se ubican dentro de los conductos de los sistemas digestivo, excretor, reproductor y en los capilares sanguneos. De acuerdo a sus fibras hay esfnteres voluntarios (uretral externo, anal externo) o involuntarios (esfnter de Oddi del intestino delgado, esfnter anal interno).
Msculos Orbiculares Son msculos redondos con un orificio en la parte central que se cierra cuando el msculo se contrae. Son ejemplos los msculos orbiculares de los prpados y de los labios.
Por el Tipo de Movilidad o forma en que sean controlados: Voluntarios: controlados por el individuo. Involuntarios o viscerales: dirigidos por el sistema nervioso central. Autnomo: su funcin es contraerse regularmente sin detenerse. Mixtos: msculos controlados por el individuo y por el sistema nervioso, como por ejemplo, los prpados.
Por la fibra muscular o por su disposicin: El msculo estriado (esqueltico): El msculo estriado es un tipo de msculo que tiene como unidad fundamental el sarcmero y que, al verse a travs de un microscopio, presenta estras, que estn formadas por las bandas claras y oscuras alternadas del sarcmero. Est formado por fibras musculares en forma de huso, con extremos muy afinados, y ms cortas que las del msculo liso. Es responsable del movimiento del esqueleto, del globo ocular y de la lengua. El msculo liso: El msculo liso, tambin conocido como visceral o involuntario, se compone de clulas en forma de huso que poseen un ncleo central que se asemeja en su forma a la clula que lo contiene. Carece de estras transversales aunque muestra ligeramente estras longitudinales. El estmulo para la contraccin de los msculos lisos est mediado por el sistema nervioso vegetativo autnomo. El msculo liso se localiza en los aparatos reproductor y excretor, en los vasos sanguneos, en la piel y en los rganos internos. Existen msculos lisos unitarios, que se contraen rpidamente (no se desencadena inervacin), y msculos lisos multiunitarios, en los cuales las contracciones dependen de la estimulacin nerviosa. Los msculos lisos unitarios son como los del tero, urter, aparato gastrointestinal, etc.; y los msculos lisos multiunitarios son los que se encuentran en el iris. El msculo cardaco: El msculo cardaco (miocardio) es un tipo de msculo estriado que se encuentra en el corazn. Su funcin es bombear la sangre a travs del sistema circulatorio por el sistema: contraccin-eyeccin. El msculo cardaco generalmente funciona de manera involuntaria y rtmica, sin estimulacin nerviosa. Es un msculo miognico, es decir, autoexcitable. Las fibras estriadas y con ramificaciones del msculo cardaco forman una red interconectada en la pared del corazn. El msculo cardaco se contrae automticamente a su propio ritmo, unas 100.000 veces al da. No se puede controlar conscientemente. Sin embargo, su ritmo de contraccin est regulado por el sistema nervioso autnomo, dependiendo de si el cuerpo est activo o en reposo.
b) Tendones: Son fibras de tejido conectivo, de color blanquecino, que unen los msculos esquelticos a los huesos. De acuerdo al msculo que inserta, los tendones adoptan distintos tamaos, largos, cortos o pequeos. Cuando el msculo se contrae, el tendn transmite esa fuerza para que se produzca el movimiento. Los tendones son estructuras muy resistentes y sin capacidad para contraerse. Cuando los tendones se deslizan sobre los huesos presentan vainas sinoviales, que son membranas que lubrican al tendn favoreciendo el deslizamiento. La superficie interna de la vaina es una serosa que produce sinovia, y con el objetivo de evitar los roces. La mayora de los tendones existentes en las manos y los pies presentan esas vainas. Por lo general, los msculos anchos y planos se insertan por medio de aponeurosis, que son tendones aplanados y largos formados por fibras de colgeno que recubren al msculo.
2. CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos, ya que las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular. La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta. Los cambios seos son de particular importancia por sus implicancias clnicos epidemiolgicos. Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del grosor de la cortical. En los hombres la masa sea, es mayor a travs de toda la vida y la prdida de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso) tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit de vitamina D. La columna est conformada por huesos llamados vrtebras y entre cada hueso se encuentran unos cojines de aspecto gelatinoso (discos intervertebrales). El tronco se vuelve ms corto a medida que los discos pierden lquido en forma gradual y se hacen ms delgados. Adems, las vrtebras pierden parte de su contenido mineral, haciendo que cada hueso sea ms delgado. La columna vertebral se vuelve curva y comprimida (apretada). Los espolones seos, provocados por el proceso de envejecimiento y el uso general de la columna vertebral, tambin se pueden formar en las vrtebras. Los arcos del pie se vuelven menos pronunciados, contribuyendo a una prdida ligera de estatura. Los huesos largos de los brazos y las piernas, a pesar de ser ms frgiles debido a la prdida mineral, no cambian de longitud. Esto hace que los brazos y las piernas se vean ms largos al compararlos con el tronco acortado.
Efectos De Los Cambios: Los huesos se vuelven ms frgiles y se pueden romper con ms facilidad. Se presenta disminucin de la estatura, principalmente debido al acortamiento del tronco y la columna. Debido al deterioro de las estructuras articulares se puede presentar inflamacin, dolor, rigidez y deformidades. Casi todas las personas mayores resultan afectadas por cambios articulares que van desde una rigidez leve a una artritis grave. La postura se puede volver ms encorvada (inclinada) al igual que las rodillas y las caderas se pueden presentar ms flexionadas. El cuello se puede inclinar, los hombros se pueden volver ms estrechos, mientras que la pelvis se vuelve ms ancha. El movimiento es lento y puede volverse limitado. El patrn de la marcha (caminar) se vuelve ms lento y ms corto. La marcha se puede volver inestable y hay poco movimiento de brazos. Las personas mayores se cansan ms fcilmente y tienen menos energa. La fuerza y la resistencia cambian, ya que la prdida de masa muscular reduce la fuerza. Sin embargo, la resistencia puede aumentar algo por los cambios en las fibras musculares. Los atletas que envejecen con pulmones y corazn saludables pueden notar que el desempeo mejora en las pruebas que requieren resistencia y disminuye en eventos que requieren explosiones cortas de un desempeo de alta velocidad. Problemas Comunes: La osteoporosis es un problema comn, en especial para las mujeres mayores. Los huesos se rompen ms fcilmente y las fracturas por compresin de las vrtebras pueden causar dolor y reducir la movilidad. La debilidad muscular contribuye a la fatiga, debilitamiento y disminucin de la tolerancia a la actividad. Los problemas articulares son bastante comunes, lo que puede ir desde un problema de rigidez leve a una artritis debilitante (ver osteoartritis). El riesgo de lesin se incrementa debido a que los cambios en la marcha, la inestabilidad y la prdida del equilibrio pueden conducir a cadas. Algunos adultos mayores tienen reduccin en los reflejos, provocada con mayor frecuencia por los cambios en los msculos y los tendones ms que por los cambios en los nervios. Se puede presentar disminucin en el reflejo rotuliano. Algunos cambios, como un reflejo de Babinski positivo, no son una parte normal del envejecimiento. Los movimientos involuntarios (los temblores musculares y los movimientos finos llamados fasciculaciones) son ms comunes en los ancianos. Las personas de avanzada edad que permanecen inactivos o inmviles pueden experimentar debilidad o sensaciones anormales (parestesias). Se pueden presentar contracturas musculares en personas que son incapaces de moverse por s solas o de hacer que sus msculos se estiren a travs del ejercicio. 3. TRASTORNOS MUSCULO ESQUELTICO MS FRECUENTES
a. HUESOS
Osteoporosis: Es la atrofia, localizada o generalizada, del esqueleto seo. Puede ser de origen primario (causa desconocida) o secundario (enfermedades metablicas), y se produce por un desequilibrio entre la destruccin y la formacin del hueso. Se caracteriza por una reduccin de la masa sea con una perdida paralela de mineral seo y matriz colgena, debido a una tasa de resorcin sea superior a la de sntesis. Cursa con dolores difusos o circunscritos en la espalda, deformaciones de la columna vertebral (cifosis) y fracturas en zonas frgiles del organismo, como vertebras, cubito, radio, fmur y pelvis. Tambin puede acompaarse de manifestaciones cutneas. Clasificacin: Osteoporosis primaria. Postmenopusica. Senil. Idioptica juvenil y del adulto joven. Osteoporosis secundaria. Enfermedades endocrinas y metablicas. Hipogonadismo. Hiperparatiroidismo. Hipercorticismo (exgeno o endgeno). Hipertiroidismo. Hipofosfatasia. Asociada a otras enfermedades metablicas.
Genticas. Osteognesis imperfecta. Homocistinuria. Sndrome de Ehlers-Danlos. Sndrome de Marfan.
Asociacin de factores favorecedores: sexo femenino, raza blanca, talla baja, dieta pobre en calcio y exceso de protenas, falta de ejercicio, alcohol, cafena.
La osteoporosis tipo I (postmenopusica) ocurre en mujeres postmenopusicas entre 50 y 75 aos y se caracteriza por una prdida acelerada de hueso trabecular, en comparacin con el cortical. Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractura de Colles) son complicaciones frecuentes. La osteoporosis tipo II (senil) se detecta en mujeres y varones por encima de los 70 aos y se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, de hmero proximal, de tibia proximal y de pelvis.
Diagnstico: La determinacin de la densidad sea mediante densitometra nos informa de la masa sea en una localizacin precisa. La medicin de la densidad en la columna vertebral tiene fundamentalmente dos indicaciones: confirmar que la densidad es baja, lo que sugiere que la fractura es efectivamente osteoporotica y valorar la eficacia del tratamiento. El patrn bioqumico de recambio seo ms habitual de la osteoporosis es el normal, aunque en un 20% de los casos de osteoporosis tipo I se encuentra hipercalciuria.
Tratamiento: Estrgenos: La administracin de estrgenos con o sin progestgenos reduce de forma significativa la aparicin de fracturas vertebrales y en cuello de fmur en mujeres postmenopusicas. Se aade como potencial efecto beneficioso la reduccin del cncer colorrectal. Sin embargo se ha demostrado que pueden aumentar la aparicin de infarto de miocardio, ictus, cncer de mama y de trombosis venosa profunda con tromboembolia de pulmn. No se ha observado efecto alguno del tratamiento hormonal sobre el riesgo de cncer uterino (cuando se combinan con progestgenos) o la mortalidad total. La combinacin de efectos secundarios ha hecho que estos frmacos no se consideren actualmente de eleccin para el tratamiento de la osteoporosis.
Calcio y vitamina D: Se considera adecuada la administracin de calcio y vitamina D en todos los pacientes diagnosticados de osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro tratamiento farmacolgico adicional. Diversos ensayos controlados con calcio y vitamina D han confirmado la reduccin de la tasa de fracturas, incluidas las de cadera. Aunque los efectos secundarios de los complementos de calcio son mnimos, en pacientes con antecedentes de clculos renales es necesario medir el calcio en orina de 24 horas antes de hincar el tratamiento para evitar la hipercalciuria.
Calcitonina: Es una hormona polipeptdica sintetizada por las clulas C o parafoliculares del tiroides que acta sobre los osteoclastos inhibiendo la resorcin sea. Est aceptado su uso en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia y la osteoporosis. Es menos eficaz que los bifosfonatos, habiendo demostrado un descenso en la aparicin de fracturas vertebrales pero no de cuello femoral.
Modificadores selectivos de los receptores estrogenitos o SERM: Raloxifeno y tamoxifeno. Reducen el recambio y la prdida de masa sea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevencin de las fracturas de cuello femoral. El raloxifeno est actualmente aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Otro efecto favorable es la mejora en el perfil lipoprotico, aunque sin que esto ltimo se correlacione con un efecto protector sobre la enfermedad.
Por qu predomina en las mujeres? A lo largo de su vida, la mujer pierde ms del 40% de la masa sea, un proceso que se acelera ms rpidamente tras la menopausia y que afecta directamente a la fragilidad de los huesos. Esto es debido a que a partir de una determinada edad, en torno a los 40, se pierde calcio en los huesos, por lo que el proceso de destruccin sea es mayor al de formacin. En los hombres, por el contrario, esta prdida es ms gradual y suele afectar menos a los huesos.
Cuidados De Enfermera:
Medidas para aliviar el dolor: Consiste en administrar AINES, se puede emplear ortosis de espalda, aplicacin de comprensas calientes. El personal de enfermera estimula la mecnica del cuerpo y los movimientos: la buena mecnica del cuerpo puede reducir el traumatismo y la fractura. Ejercicio (nadar, levantar pesas y andar, proporcionaran la carga para la formacin del hueso), la movilizacin y la carga mantendrn, estimularan la formacin sea. El personal de enfermera debe aconsejar al paciente que evite los movimientos de torsin y las actividades de alto rendimiento. El personal de enfermera estimula la ingestin de una dieta equilibrada, con elevado contenido de calcio (lcteos) y vitamina D. Se fomenta la exposicin moderada a la luz solar de 10 a 15 minutos. para mejorar la produccin de vitamina D por el organismo. Se recuerda al paciente que no debe fumar, ni beber alcohol.
Osteomielitis:
Es la inflamacin del hueso debido a una infeccin, generalmente de tipo bacteriano, que puede llegar hasta el hueso por diseminacin hemtica, por traumatismo o por extensin de las zonas contiguas. La osteomielitis implica la presencia de un foco sptico interseo. Dependiendo de su mecanismo de produccin podemos diferenciar las d origen hematgeno (el ms habitual), las secundarias a un foco de infeccin contiguo y las asociadas a enfermedad vascular perifrica. La localizacin de la infeccin en el hueso tubular de la anatoma vascular, que vara segn la edad. Desde el punto de vista de la extensin anatmica, se distinguen 4 estadios: Estadio I: es la osteomielitis medulas (metstasis hematgena en la medula sea). Estadio II: osteomielitis superficial (invasin del periostio a partir de una infeccin contigua). Los dos primeros estadios pueden progresar al siguiente estadio. Estadio III o localizada: se caracteriza por la existencia de un secuestro del hueso cortical bien delimitado, que puede extenderse sin comprometer la estabilidad del hueso. Estadio IV o difusa: la infeccin se extiende por la totalidad o la mayor parte de la seccin del hueso. En este estadio el hueso es inestable. Los sntomas consisten en fiebre, dolor, espasmos musculares, hipersensibilidad local, y a veces eritema. El tratamiento emprico puede resumirse as:
Osteomielitis hematgena en mayores de 5 aos y adultos: cloxacilina (2 g/4 h EV) asociada o no a gentamicina (3-5 mg/Kg/da EV.). Osteomielitis hematgena en menores de 5 aos y en el paciente inmunodeprimido, osteomielitis secundaria a fractura abierta y osteomielitis vertebral: cloxacilina (2 g/4 h) asociada a cefotaxima (2 g/8 h) o ceftriaxona (2 g/da EV). Osteomielitis en paciente ADVP: cloxacilina (2 g/4 h) asociada a ceftazidima (2 g/8 h EV). Infeccin de prtesis o material de osteosntesis: un glucopptido (teicoplanina 600 mg/da) o vancomicina (1 g/12 h) asociado a rifampicina oral (600 mg/da). Osteomielitis secundaria a lcera (decbito o isqumica) o herida por mordedura: amoxicilina-clavulnico o imipenem o piperacilina-tazobactan. Osteomielitis por herida punzante en la planta del pie: meropenem (1 g/6 h EV) o ceftazidima o ciprofloxacino asociados a amikacina o tobramicina.
Cuidados De Enfermera.
Se establece medidas necesarias para aliviar el dolor. Incluye establecer reposo en cama e inmovilizacin. Se puede necesitar suplementes nutricionales para garantizar el aporte de nutrientes necesarios para la cicatrizacin, ya que una dieta rica en protenas y vitaminas A,B,C, favorece el consentimiento celular y la consolidacin del hueso. Animar y apoyar al paciente y a su familia.
Osteomalacia: Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la disminucin de la cantidad de calcio en los huesos, pero que conserva su masa esqueltica normal. Se denomina raquitismo de la edad adulta, por deberse, generalmente, a un dficit de vitamina D. En los nios se denomina raquitismo. Cursa con dolores en miembros y espalda, sensacin de fatiga a causa del cansancio muscular, que puede llegar, incluso, a provocar dificultades en la marcha y deformidades de columna vertebral, trax, pelvis y pies. Etiologa: 1. Dficit de vitamina D, ya sea por aporte extrnseco insuficiente (ingestin inadecuada, exposicin insuficiente a la radiacin ultravioleta, malabsorcin intestinal de vitamina D, incluyendo la enfermedad hepatobiliar o insuficiencia pancretica crnica) o por otras alteraciones de su circuito metablico (insuficiencia renal, raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I - provocado por dficit de la 25-OH hidroxilasa-, tratamiento con anticonvulsivantes, defectos hereditarios del receptor de la 1, 25(OH)2 vitD, que produce el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II - provocado por alteracin del receptor de la vitamina D).
2. Hipofosforemia crnica tanto por dficit de aporte (abuso de anticidos con aluminio) o por la prdida tubular de fosfato (raquitismo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatmica resistente a la vitamina D de aparicin en el adulto, acidosis tubular renal, ingesta de frmacos, sndrome de Fanconi).
Manifestaciones Clnicas:
Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las deformidades seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms caracterstico es la presencia de dolor seo sordo difuso que se exacerba a la palpacin, as como debilidad muscular, sobre todo proximal, afectando a cintura escapular y pelviana.
Tratamiento:
Dficit de vitamina D (formas carenciales): vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalciferol) va oral de 800 a 4000 UI durante 3 meses, con mantenimiento posterior en dosis fisiolgicas (400 UI). Malabsorcin intestinal: si existe esteatorrea se necesitan dosis de vitamina D de 50.000-100.000 UI al da va oral, junto con grandes cantidades de calcio (4 gramos de carbonato clcico). Tratamiento crnico con anticonvulsivantes: vitamina D, 1000 UI/da. Insuficiencia renal crnica: calcitriol 0,25 microgramos/da. Osteomalacia hipofosfatmica (osteomalacia resistente a la vitamina D): fsforo 1-4 gramos/da y calcitriol 0,2 microgramos/da. Sndrome nefrtico con niveles reducidos de 25(OH) D: suplemento de vitamina D (800 UI/da).
Cuidados De Enfermeria: Se anima al paciente a consumir alimentos enriquecidos en vitamina D, como leche, huevo, algunos cereales e hgado de pollo. Si las medidas dietticas no resultan suficientes, se podra administrar calcio y vitamina D. Procurar un ambiente seguro que evita las cadas. Se evala en el hogar la existencia de riesgos, como alfombras deslizantes e iluminacin insuficiente. Se administrara para aliviar el dolor, analgsicos prescritos y se utilizaran frulas para reducir el esfuerzo articular. Aumentar la autoestima del paciente consiste animara a manifestar sus preocupaciones y temores en relacin con la osteomalacia. Estimular su participacin en actividades de auto asistencia y vocacionales y recreativas tambin ayudar a logara un apropio imagen ms positiva. Fomentar la exposicin a la luz solar por la alta prevalencia de dficit de Vitamina D.
ARTRITIS El termino artritis incluye diversas enfermedades inflamatorias y/o degenerativas de las articulaciones o de las estructuras que las rodean. La causa de la artritis se desconoce. Las artritis suelen dividirse en dos clases principales: no inflamatorias e inflamatorias.
Factores De Riesgo: Modificables Sobrepeso Msculos dbiles Movimientos reiterados Las personas con exceso de peso poseen mayores probabilidades de padecer osteoartritis, especialmente en las rodillas. A la vez, los hombres con exceso de peso son los que estn ms expuestos a desarrollar gota. Cuando los msculos son dbiles, no pueden sostener a las articulaciones de una forma adecuada. Algunos movimientos que se realizan repetidamente durante un perodo de tiempo prolongado, pueden ser la causa de una lesin en la articulacin. Factores Involuntarios La predisposicin gentica, que se hereda de los padres. Mal funcionamiento del sistema inmunolgico. Problemas en el cartlago o en la unin de las articulaciones. Una lesin en la articulacin. Ciertas bacterias, un hongo o un virus queinfecta las articulaciones.
Clasificacin El principal tipo de artritis no inflamatoria es la osteoartritis, conocida tambin como artritis degenerativa o enfermedad degenerativa articular (EDA). Las artritis inflamatorias son la artritis reumatoide, e lupus eritematoso sistmico (LES), la esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) y la gota. La artritis reumatoide, LES y la esclerosis sistmica progresiva se clasifican tambin como enfermedades difusas del tejido conjuntivo y enfermedades autoinmunes.La gota se considera una artritis producida por cristaloides y es el tercer tipo ms habitual. Pruebas para detectar la artritis
A. Radiografas Si bien se utilizan, aqu slo se pueden visualizar las estructuras seas. En cambio, los problemas que afectan a los tejidos blandos no se pueden distinguir.
B. Anlisis de sangre El hematocrito y la prueba de hemoglobina miden el nmero de eritrocitos que pueden disminuir debido a la inflamacin crnica. Existe otro gran listado de anlisis de sangre que permiten realizar el diagnstico de la enfermedad.
C. Resonancia magntica Este procedimiento es indoloro y se realiza a travs de imanes potentes y ondas radiales para graficar o construir imgenes de una zona del cuerpo. D. Prueba del lquido de las articulaciones Se inserta una aguja en una articulacin para extraer lquido y analizarlo. Se accede a un diagnstico ms preciso y adems, se detecta la diferencia entre la artritis inflamatoria y la no inflamatoria.
E. Artroscopia La artroscopia es un procedimiento quirrgico que permite al mdico examinar el interior de una articulacin del cuerpo a travs de un instrumento delgado llamado artroscopio.
F. Anlisis de orina Se utilizan anlisis de orina para detectar la presencia de hemates, protenas o cilindros. Tratamientos Indicados Cada tipo de artritis se cura de una manera diferente, pero existen ciertos tratamientos que pueden ser comunes para todos ellos. Descansar bien, hacer ejercicio, tener una alimentacin saludable y saber cmo proteger a las articulaciones, son pautas bsicas para poder sobrellevar la artritis. Adems, existen ciertos medicamentos que pueden ayudar a controlar el dolor y la inflamacin.
ARTRITIS REUMATOIDE Es una inflacin crnica, progresiva y poliarticular de causa desconocida y de carcter deformante e invalidante, que afecta sobre todo a las articulaciones de manos y pies, provocando deformidades, con desviaciones caractersticas de los dedos y alteraciones de zonas peri articulares, con distribucin simtrica. Cursa con dolor, inflamacin e impotencia funcional. A veces pueden aparecer lesiones vasculares, cardiacas, cutneas y del aparato respiratorio. Etiopatogenia: La etiologa de la AR permanece an desconocida. Se postula, como teora ms aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente predispuesto. La predisposicin gentica parece clara. Respecto al factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad, se han involucrado distintos microrganismos como el Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubola o lentivirus, sin haberse demostrado claramente su participacin.
Manifestaciones Clnicas:
La clnica suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se origina por distensin de la capsula articular que est muy inervada por fibras dolorosas. Las articulaciones afectadas se encuentran inflamadas, lo que a la exploracin se demuestra por un aumento d volumen de la articulacin.
Este volumen se puede deber a derrame articular o bien a la hipertrofia sinovial o incluso a la inflamacin de vainas tendinosas. Es habitual y muy caracterstica tambin la aparicin de rigidez matutina prolongada por ms de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares.se desarrolla luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulacin, por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.
La AR es una periartritis crnica. Aproximadamente en un 50-70% de los pacientes comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatologa musculo esqueltica imprecisa hasta que se produce la sinovitis.
La clnica especfica aparece de forma gradual con afectacin poliarticular sobre todo en manos, muecas, rodillas y pies y casi siempre simtrica. En un curso agudo se manifiesta con fiebre, linfadenopatia y esplenomegalia.
Afectacin Articular:
Las AR pueden daar prcticamente cualquier articulacin diartrodial, salvo las interfalangicas distales. Las articulaciones que ms habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son los metacarpos falngicos y casi con igual frecuencia, las muecas. A nivel axial el dao se puede producir a nivel de la columna cervical con desarrollo de subluxacin atloaxoidea, que se manifiesta con dolor occipital.
Tratamiento El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamacin articular. Consecuentemente pretende preservar la funcin articular, evitar su deformidad y conseguir una buena capacidad funcional. Consideramos un tratamiento multidisciplinar: de fisioterapia, farmacolgico y finalmente quirrgico cuando no es efectivo el tratamiento farmacolgico o se precisa intervencin sobre una articulacin.
A. Fisioterapia y rehabilitacin: Aunque el reposo puede ayudar durante las fases muy sintom6ticas, es preciso el ejercicio para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular. El uso de frulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades.
B. Alimentacin: Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inflamatoria
C. Frmacos:
Analgsicos y aines:
Son precisos prcticamente en todos los pacientes durante periodos de la enfermedad. La misin es disminuir la inflamacin y el dolor, pero no alterar el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante a los tratamientos modificadores siempre que sean precisos. La aspirina y otros AINES, debido a la capacidad de bloquear a la ciclooxigenasa (y por tanto la produccin de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano) tienen propiedades analgsicas y antinflamatorias. Estos frmacos tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibicin de la COX-1, como son la irritacin gstrica, hiperazoemia, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma. Los inhibidores de la COX-2 ofrecen la ventaja de menor riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque hay que tener cuidado con su uso debido a los efectos secundarios a nivel cardiovascular que pueden presentar.
Corticoides:
Se usan a dosis bajas, como frmaco antinflamatorio y en la mayora de los casos mejoran los sntomas. Prednisona 5-20 mg VO
Frmacos Modificadores De La Enfermedad (Fames):
Se incluyen dentro de este grupo frmacos que frenan o retrasan la destruccin articular. El tratamiento con estos frmacos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrados que su uso temprano modifica la progresin de la enfermedad. Se efecto directo no empieza a notarse hasta semanas o meses de iniciarlos. Se usan de forma frecuente con AINES y/o corticoides. Si no se produce respuesta a uno de ello puede cambiarse por otro o incluso usarse terapia combinada. Se incluyen: Metrotexato Sulfasalazina Leflunomida Hidroxicloroquina Bloqueantes del TNF o la IL-1
Cuidados De Enfermera Motivar el reposo completo en cama para enfermos con la afeccin inflamatoria activa muy diseminada. Acostar al enfermo boca arriba con almohada bajo la cabeza en un colchn duro, para quitar el peso de las articulaciones. Indicarle que se acueste boca abajo dos veces al da para evitar la flexin de la cadera y contractura de la rodilla. Aconsejar al paciente que descanse una o ms veces en el da durante 30 a 60 minutos. Alentarlo a que repose en cama ocho a nueve horas por la noche. No deben colocarse almohadas debajo de las articulaciones dolorosas, ya que promueven contracturas por flexin. Las articulaciones inflamadas dolorosas deben ponerse en reposo con frulas: para permitir localmente la sinovitis; reducir el dolor, la rigidez y la tumefaccin (en las muecas y los dedos); descansar las articulaciones inflamadas en la posicin ptima y prevenir o corregir deformaciones. Aplicar compresas calientes o fras para reducir el dolor e hinchazn de las articulaciones. Dar masajes suaves para relajar los msculos. Administrar medicamentos anti inflamatorios, o analgsicos segn prescripcin. Alentar al paciente a seguir el programa diario prescrito, que se compone de ejercicios de acondicionamiento y ejercicios especficos para problemas articulares (despus de controlar el proceso inflamatorio). Cerciorarse que el paciente realiza los ejercicios isomtricos, para ayudar a prevenir la atrofia muscular, que contribuye a la inestabilidad articular.
Hacer que el enfermo mueva las articulaciones por todo el arco de movimiento una o dos veces al da para impedir la prdida del movimiento articular. Pueden usarse muletas o un bastn que se sostiene en la mano opuesta a la rodilla o caderas afectadas, para reducir el esfuerzo en ellas. Posicin apropiada para evitar las contracturas por flexin de caderas, rodillas y cuello. Pueden usarse dispositivos de autoayuda para auxiliar las actividades diarias: Cubiertos con mangos integrados. Asientos de silla y de excusado ms elevados. Sujetadores especiales en la ropa. Varas para vestirse, calzadores extendidos. Permitir un tiempo adicional para que el individuo realice las actividades, ayudndolo slo si es necesario. Ofrecer una alimentacin bien equilibrada, que incluya alimentos ricos en protenas, hierro y vitamina C. Si el paciente es obeso, alentar la prdida de peso, con objeto de impedir el esfuerzo excesivo en las articulaciones que sostienen el peso corporal (caderas y rodillas). Conservar una relacin que brinde sostn: el tratamiento con buenos resultados suele requerir un largo periodo de teraputica. Comentar la naturaleza de la enfermedad y las expectativas positivas del tratamiento; alentar al paciente a establecer metas. Adoptar una actitud positiva, pero realista. Informar al enfermo que est usted consciente de sus temores, y que su futuro es importante para el equipo que brinda cuidados de la salud. Fomentar la independencia en las actividades sociales, pasatiempos y actividades familiares. Permitir al enfermo participar en la toma de decisiones sobre el plan teraputico.
Artrosis
Llamada tambin artropata degenerativa. Es una enfermedad degenerativa articular no inflamatoria, caracterizada por producir un pinzamiento del cartlago hialino, remodelacin sea y sinovitis secundaria, debido a la degeneracin de dicho cartlago y a la alteracin del hueso subcondral. Aparece, sobre todo, en mujeres mayores de 45 aos. En la gran mayora, la artrosis comienza insidiosamente, sin causa iniciadora evidente, como un fenmeno de envejecimiento (artrosis idioptica o primaria).
En esta forma, el cuadro suele ser oligoarticular y afecta a pocas articulaciones, pero puede ser generalizado. Existe un 5% de casos de artrosis que aparecen en personas ms jvenes, las cuales padecen algn proceso predisponente, como lesiones traumticas previas y repetidas sobre una articulacin. En estos casos, se habla de artrosis secundaria, que suele afectar a una o ms articulaciones. El sexo influye algo en la distribucin; as, las rodillas y las manos se afectan ms a menudo en las mujeres, y las caderas en los varones.
Patogenia: La asociacin entre artrosis y envejecimiento no es lineal, la prevalencia aumenta a partir de los 50 aos. Cerca del 80 al 90% de las personas de ambos sexos tienen signos de artrosis al llegar a los 65 aos. Por tanto, la artrosis, junto con las cardiopatas y el cncer, es una de las consecuencias del envejecimiento. Las alteraciones del cartlago relacionadas con la edad consisten en cambios de los proteoglicanos y del colgeno, que disminuyen su fuerza elstica y acortan su tiempo de fatiga. Evolucin clnica: La artrosis es una enfermedad insidiosa. Los pacientes afectados por la forma primaria de este proceso no suelen tener sntomas hasta pasados los 50 aos. Cursa con dolor de carcter mecnico, rigidez articular matutina que dura pocos minutos, limitacin de la movilidad articular, aumento de sensibilidad a la presin, ligera hinchazn y ligero aumento de la temperatura.
Tratamiento: Farmacolgico: El acetaminofeno, es el tratamiento farmacolgico inicial con una dosificacin de hasta 1000 mg/ 6h. El paso siguiente son los AINES a dosis bajas o los inhibidores selectivos de la COX- 2. Dado que la poblacin de pacientes con frecuencia es anciana y puede tener una enfermedad concomitante o cardiovascular, los AINES deben utilizarse con precaucin, la hemorragia digestiva inducida por AINES tambin esta aumentada en ancianos. Sulfato de glucosamina, 1500mg V.O al da, puede reducir los sntomas as como la velocidad de deterioro del cartlago. Deben evitarse los corticoides sistmicos y los analgsicos narcticos, aunque puede ser til el tramadol
No farmacolgico:
Deben evitarse las actividades que implican el uso excesivo de la articulacin. Los periodos breves de reposo de la articulacin implicada pueden aliviar el dolor. Deben corregirse las mecnicas corporales y malas alineaciones. Tambin puede proporcionar alivio del dolor un programa de ejercicios para evitar o corregir la atrofia muscular. Cuando estn afectadas las articulaciones que soportan peso, puede ser til la ayuda en forma de bastones y muletas.
Es recomendable llevar una dieta sana y equilibrada, realizar ejercicio fsico moderado (acorde con la edad y el estado fsico de la persona) y evitar la obesidad.
Gota O Artritis Gotosa: La gota es una artritis aguda generalmente recidivante, que afecta a articulaciones perifricas y se produce como resultado del depsito de cristales derivados del cido rico, en las articulaciones, tendones y estructuras prximas. No todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota, pero la probabilidad de desarrollarla es mayor cuanto ms altos sean los niveles cido rico y mayor la duracin de la hiperuricemia. Es una enfermedad ms frecuente en varones. En estos, los niveles de cido rico ascienden en la adolescencia, mientras que en las mujeres se mantienen bajos durante toda su etapa reproductiva y es raro que padezcan gota antes de la menopausia. La edad habitual de aparicin es alrededor de los 50 aos, en los varones es posible la afectacin a ms temprana edad. La gota se encuentra fuertemente asociada con otras situaciones patolgicas como obesidad, hipertensin, hiperlipidemia o diabetes. Por qu se produce? La gota se produce por la existencia de un exceso de cido rico en el organismo. Este exceso puede ser debido a un aumento de la produccin, a una ingesta excesiva de alimentos ricos en purinas que son metabolizadas a cido rico por el organismo, o a un defecto en la eliminacin renal. Son alimentos ricos en purinas, las vsceras, las alubias, las carnes rojas, o el marisco. Las bebidas alcohlicas, y especialmente la cerveza, tambin incrementan los niveles de cido rico. Por todo ello antiguamente se consideraba la gota como una enfermedad de ricos o de reyes. Los niveles normales de cido rico dependen de la edad y del sexo, y se relacionan adems con la obesidad, aterosclerosis, hiperlipidemia, diabetes, hipertensin, alcohol, y algunos frmacos como diurticos. As, el origen de la hiperuricemia puede ser primario, o secundario a otras patologas como enfermedades renales, tumores, ingesta de algunos frmacos, alcohol, etc. En la mayora de los casos se ignora el motivo del aumento de dicha sustancia. Con el tiempo, este exceso de cido rico forma cristales de urato monosdico, que se depositan en la articulacin y provocan los ataques de gota. La concentracin de cido rico en sangre se correlaciona ms o menos con la gravedad clnica de la artritis, pero no se sabe por qu un individuo presenta gota mientras que otro no la presenta. Se habla de la existencia de un componente gentico. Manifestaciones clnicas Artritis aguda: La forma ms frecuente de manifestarse la gota es un ataque de artritis aguda que afecta a una sola articulacin y se presenta de forma sbita, pudiendo ser desencadenado por pequeos traumatismos, abusos alimenticios, intervenciones quirrgicas, fatiga, estrs, infecciones, etc. A veces aparecen sin que haya ningn factor desencadenante. El ataque de gota o artritis gotosa aguda se caracteriza por la aparicin brusca de dolor, generalmente de inicio nocturno. A las pocas horas se producen sntomas inflamatorios hinchazn de la articulacin, mayor dolor y enrojecimiento, y extensin a las partes blandas circundantes. El dolor aparece de forma espontnea, pero se incrementa con los roces o traumatismos y desaparece completamente en unos das o pocas semanas. A veces se acompaa de fiebre moderada. En el la mitad de los casos la primera zona afectada es el dedo gordo del pie (podagra). Tambin ocurre en la rodilla, el empeine, el tobillo, la mueca, el codo o el hombro. Despus del primer ataque contina un periodo de semanas, meses o incluso aos, libre de sntomas. Al evolucionar la enfermedad los periodos entre las crisis suelen ser ms cortos e incluso afectan a varias articulaciones a la vez. Artritis crnica: Existe una forma de gota llamada artritis crnica gotosa o gota tofcea, que se origina por la incapacidad del organismo de eliminar los cristales a medida que se van depositando en las articulaciones. Esta situacin aparece en formas evolucionadas de la enfermedad y con altos niveles de cido rico. Estos depsitos de urato sdico, llamados tofos, se localizan frecuentemente en la parte externa de las orejas, codo, manos, muecas o pies. Los sntomas que producen son dolor persistente y una marcada impotencia funcional. Diagnstico El Colegio Americano de Reumatlogos (ACR) estableci en 1977 unos criterios, de manera que el cumplimiento de algunos de ellos orienta hacia el diagnstico de artritis gotosa: 1. Ms de un ataque de artritis aguda. 2. Inflamacin mxima desarrollada en un solo da. 3. Afectacin de una nica articulacin (monoartritis) 4. Enrojecimiento de las zonas que rodean a la articulacin. 5. Dolor o inflamacin de la articulacin del dedo gordo del pie. 6. Ataque de artritis aguda unilateral de la articulacin del dedo gordo del pie. 7. Ataque unilateral de la articulacin del tarso. 8. Sospecha o presencia de tofos. 9. Hiperuricemia. 10. Hinchazn asimtrica de la articulacin en la radiografa. 11. Presencia de quistes subcorticales sin erosiones en la radiografa. 12. Cristales de urato monosdico en lquido articular durante el ataque agudo de gota. 13. No presencia de microorganismos infecciosos en el cultivo microbiolgico del lquido articular durante el ataque. Cuando la clnica es muy tpica, el diagnstico de gota puede realizarse por la historia y la exploracin fsica acompaados de la deteccin de niveles de cido rico en sangre superiores a 7 mg/dL. Estos niveles pueden sugerir el diagnstico pero no lo confirman. La gota se acompaa generalmente de hiperuricemia pero durante el ataque agudo no es raro que los niveles de cido rico sean normales. Adems existen personas con hiperuricemia que nunca llegan a desarrollar gota. El diagnstico definitivo se realiza mediante el hallazgo de cristales de cido rico en el lquido articular durante un ataque agudo de gota. Estos cristales tambin pueden encontrarse en los tofos o en lquido de articulaciones libres de sntomas pero que estuvieron inflamadas con anterioridad. A qu mdico debo acudir? El reumatlogo es el especialista que mejor podr ayudarle en el tratamiento y seguimiento de esta enfermedad. Tratamiento El tratamiento de la gota tiene como objetivo por un lado tratar los ataques de gota, y por otro disminuir el cido rico para as evitar la formacin de cristales de urato. El tratamiento de las crisis agudas consiste en la administracin de frmacos antiinflamatorios como colchicina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fundamentalmente Indometacina. Estos frmacos presentan ciertos efectos secundarios por lo que siempre deben ser tomados bajo la prescripcin de su mdico que le indicar el medicamento a tomar y las dosis ms adecuadas para cada caso. I Si los ataques de gota son poco frecuentes y los niveles de cido rico son normales, el paciente no precisar medicacin en los periodos libres de sntomas. En otros casos se administrara algn tratamiento, para prevenir nuevas crisis. En los casos de hiperuricemia, existencia de ataques recidivantes de gota, dao renal, o gota tofcea, ser conveniente introducir un tratamiento farmacolgico para disminuir los niveles de cido rico. Para ello se utilizan medicamentos que disminuyen la produccin de ste, como el alopurinol, o que facilitan su eliminacin renal, como el probenecid. Ser tambin fundamental realizar una dieta adecuada aunque no estricta. Es recomendable moderar la ingesta de alcohol y de ciertos alimentos del tipo de caza, mariscos o vsceras. Es necesario adems evitar los factores que favorecen que se desencadene una crisis. Evolucin y pronstico Con el tratamiento correcto, la gota se mantiene controlada en la mayora de los casos. Debido a la distinta posibilidad de tratamiento y a la variabilidad de las dosis es aconsejable el seguimiento por parte de su mdico de cabecera o reumatlogo. Osteoartritis La osteoartritis es una enfermedad lentamente progresiva, crnica no sistmica y no inflamatoria. Es la artritis de aparicin ms frecuente y suele afectar a cualquier articulacin de carga (caderas, rodillas, columna vertebral lumbar o cervical) y las manos. Aparece con ms frecuencia en los adultos de edad, por lo que se conoce como enfermedad de desgaste natural o de uso y abuso constituye la causa ms frecuente de incapacidad en los ancianos. Aunque el mecanismo de la osteoartritis primitiva no est demostrado, se cree que puede tratarse de un proceso bioqumico que provoca la degeneracin del cartlago y del hueso subcondrial
Etiologia/Epidemiologia De aparicin en general en personas mayores de 35 aos, esta enfermedad degenerativa es ms frecuente en las mujeres de ms de 55 aos que entre los hombres de ese mismo grupo de edad. En los menores de 55 aos, la relacin hombre- mujer es igual. En las mujeres se suelen afectar las manos y en los hombres las caderas. Los traumatismos o el abusa de las articulaciones pueden provocar osteoartritis secundaria, sobre todo entre los jvenes .las caderas y las rodillas son especialmente vulnerables a la osteoartritis, las regiones cervical media, dorsal media y lumbar media de la columna tambin se afectan con frecuencia. En el desarrollo de la afeccin, sobre todo con ndulos de heberden (ensanchamiento seo de las articulaciones interfalangicas distales), puede estar implicado un factor gentico. La causa de osteoartritis se desconoce, sin embargo, el envejecimiento es el factor asociado ms importante. La osteoartritis secundaria puede deberse a cualquier afeccin que lesione directamente el cartlago. Adems, cualquier cuadro que someta las superficies articulares puede causar una artropata degenerativa secundaria. Los factores de riesgo de enfermedad degenerativa secundaria, son los traumatismos, los trabajos fsicos repetidos, propios de la ocupacin o del atletismos, los trabajos fsicos repetidos, propios de la ocupacin del atletismo, la inflamacin articular, la inestabilidad articular, los trastornos neurolgicos y las deformidades esquelticas, ya sean congnitas o adquiridas. Adems, estresantes como las malas posturas y la obesidad son conocidos factores de riesgo. Fisiopatologia: El cartlago articular acta como una almohadilla para absorber las tensiones y permite que e hueso disponga de una superficie lisa para moverse sin fricciones. En la osteoartritis se produce una rotura del cartlago articular sobre todo de las articulaciones perifricas y axilares. Esta rotura se produce cuando la enzima hialuronidasa, un componente normal del lquido sinovial, ataca al cartlago determinando la digestin de su matriz (proteoglucanos y colgeno). El cartlago articular es avascular y su nutricin le llega de modo exclusivo, a travs del liquido sinovial. Se considera que considera que una nutricin inadecuada del cartlago articular del cartlago puede determinar su degeneracin. Los cambios iniciales del cartlago articular, consisten en un reblandecimiento del mismo con perdida de su resistencia elstica normal. El cartlago adelgaza y proporciona un menor almohadillado y el liquido lubricando, que depende de los proteoglicanos, esta alterado. Cuando se pierde el cartlago protector, se produce aumento de la densidad del hueso subcondral y la articulacin aumenta de tamao. Aparecen fisuras al irse deteriorando el cartlago. Se producen fisuras e irregularidades en las superficies cartilaginosas articulares, que van seguidas de microfracturas y desprendimiento del cartlago. Con el tiempo el cartlago articular liso aparece spero y agrietado. Manifestaciones Clinicas: Al contrario que la artritis reumatoide, la osteoartris tiene una presentacin asimtricas, solo suele afectar a una o d os articulacin y el debut de las manifestaciones clnicas suele ser lento y gradual. El paciente con osteoartritis puede quejarse de deformidad articular, de dolor profundo a los movimientos articulares y de limitacin de la movilidad, tambin puede presentar rigidez transitoria, que dura por lo general menos de 15-30 min, y dolor, que puede acentuarse por el uso y la carga. El dolor y la inmovilidad varan segn la articulacin afectada, los periodos de reposos se suelen seguir de rigidez y el movimiento alivia tanto la rigidez como el dolor. La rigidez matutina suele durar menos de 30 minutos. Otras manifestaciones fsicas son el aumento de tamao de las articulaciones y la aparicin de ndulos de Heberden, que son Proliferaciones seas en las articulaciones interfalangicas distales, as como ndulos de Bouchard, que son excrecencias seas en las articulaciones interfalangicas proximales. Cuando el proceso patolgico esta mas avanzado puede aparecer espasmos musculares. Adems, puede haber debilidad muscular, inestabilidad e inflamacin subcondral y, a medida que progresa el cuadro, el dolor esta presente aunque se alivie la carga. Cuando se produce la hiperactividad de una articulacin (sobre todo la rodilla), aparece tumefaccin y derrame. La formacin de osteofitos, la sinovitis y el sobrecrecimiento seo determinan un aumento de tamao articular.
Tratamiento El tratamiento mdico conservador del enfermo con osteoartritis consiste en tratar el dolor, reducir el peso y mantener la funcin articular. Se recurre a la asistencia de apoyo con aparatos de ayuda, aplicacin de frio o calor, tratamiento nutricional, fisioterapia y mantenimiento de la movilidad y farmacoterapia. Dado que la osteoartritis es crnica, es preferible que los pacientes solo utilicen analgsicos no narcticos para controlar el dolor. Los instrumentos farmacolgicos ms empleados en el tratamiento de los sntomas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Cuidados de Enfermera Mantener una dieta de caloras controladas si existe sobrepeso Ajustar e nivel calrico para conseguir el peso ideal o deseable Protenas: conseguir las cantidades recomendadas para la edad y el sexo. Un paciente malnutrido necesita .1.2 a 1.5 g/ kg de peso corporal diario. Vitaminas y minerales: conseguir las cantidades recomendadas para la edad y el sexo Debido a la alteracin de la movilidad fsica, se har uso de aparatos de ayuda para la proteccin articular Administrar analgsicos y antinflamatorios esteroideos intraarticulares Para el aumento de tamao de las articulaciones, el dolor y la alteracin de la movilidad fsica, alteran la imagen corporal. Por lo tanto se iniciaran ejercicios de reforzamiento y estiramiento. Se aconseja que al paciente que no realice ejercicios hasta el extremo de encontrarse incomodo Se anima al enfermo y familiares a expresar temores y preocupaciones sobre los efectos de la enfermedad. La participacin en grupos de apoyo es importante
El cuidado del profesional de enfermera es vital e importante, y no solo el aporte farmacolgico sino tambin el apoyo emocional durante el proceso de la recuperacin del paciente FRACTURAS Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. 1. Etiologa
Por origen de enfermedad en los huesos (osteoporosis) Cada desde una altura Accidentes traumticos en el hogar Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrs o sobrecarga en los pies, tobillos, la tibia o cadera.
2. Fisiopatologa Hay varias etapas en la cicatrizacin de una fractura: Inflamacin: es la respuesta del cuerpo a la fractura es similar a la que se presenta en cualquier otra lesin. Hay hemorragia, extravasacin de sangre y formacin de un hematoma por fractura. El rea presenta edema, inflamacin y dolor. Los macrfagos invaden y limpian el rea lesionada. Esta etapa dura varios das y se resuelve cuando no disminuye la hinchazn y el dolor.
Proliferacin celular: se da en 5 das, el hematoma por fractura se somete a organizacin. Se forman filamentos de fibrina dentro del coagulo el cual crea una red de revascularizacin e invasin de fibroblastos y osteoblastos, producen colgeno y proteoglicanos para la matriz de colgeno en la fractura.
Formacin del callo: aqu el crecimiento del tejido contina y crece el collar de cartlago de cada fragmento de hueso, unindolos hasta que la brecha de la fractura queda unida. Los fragmentos de la fractura se unen con tejido fibroso, cartlago y hueso fibroso inmaduro.
La forma del callo y el volumen de tejido requerido para unir el defecto, es directamente proporcional a la cantida de dao oseo y desplazamiento. Se requieren de 3 a 4 semanas para que los fragmentos de la fractura se unan con cartlago y tejido fibroso.
Osificacin: esta empieza a las 2 o 3 semanas de la fractura a travs de un procesoosificacinendocondrial. El depsito mineral continua y produce un hueso que se vuelve a unir con fuerza.
Remodelacin: es la etapa final de la reparacin y consiste en la eliminacin de cualquier tejido desvitalizado. La remodelacin puede llevar meses a aos, dependiendo del alcance de la modificacin, la funcin del hueso y en casos de huesos compactos y se remodela con mayor rapidez que el hueso cortical, en especial en puntos de contacto directo.
3. Clasificacin de las Fracturas
Segn su localizacin: Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis. Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares.Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Afisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.
Segn el trazo de la fractura:
Transversal: la lnea de la fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso Oblicuas: lalnea de la fractura forma un ngulo mayor o menor a 90 grados con eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. Conminutas: hay mltiples lneas de fracturas, con formacin de numerosos fragmentos seos Espiral: fractura dispuesta alrededor del eje del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Segn el estado de la piel Fractura simple o cerrada: son aquellas en las que la fractura no se comunica con el exterior, ya que no hay piel daada Fractura compuesta o abierta: son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto.
4. Manifestaciones clnicas Dolor Impotencia funcional. Deformacin. Prdida de los ejes. Equimosis. Movilidad anormal. Hemorragia 5. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son minimizar las probabilidades de infeccin de la herida, tejidos blandos y hueso adems de promover la cicatrizacin te los tejidos blandos y hueso.
Tratamiento inmediato:Es la accin que el profesional de enfermera va a tener en cuenta desde cuando se produce la fractura hasta el traslado a un centro hospitalario. Para ello la primera intervencin seria la inmovilizacin de la zona afectada.
Tratamiento mediato: Los cuidados que le brindaran los profesionales de salud para su tratamiento y recuperacin durante su estancia hospitalaria.
6. Primeros Auxilios
a. Atender la va area del paciente, lo ms importante en la atencin de las fracturas es la inmovilizacin b. No mover la parte fracturada c. Utilizar el material adecuado para la parte que pretendamos inmovilizar d. Antes de inmovilizar la fractura debemos evaluar: El pulso La movilidad La sensibilidad e. No apretar demasiado la frula para no disminuir la circulacin sangunea f. Descubrir la zona de sospecha de fractura (fractura expuesta detener hemorragia y alinear fractura) g. Reevaluar pulso, movilidad y sensibilidad; trasladar a un centro hospitalario.
7. Inmovilizacin Se consigue con un vendaje enyesado, Un yeso o una frula sirven para proteger a los huesos lastimados y al tejido blando, reduciendo el dolor, la hinchazn, y los espasmos musculares. 8. La traccin Aplicacin de una fuerza longitudinal, que alinea y estabiliza la fractura, se emplea para la alineacin de fracturas e inmovilizacin. Sirve para dar reposo a un miembro con coadyuvante para corregir y prevenirse las deformidades por fractura y reducir espasmos musculares. Los tres componentes esenciales para el tratamiento por traccin son: traccin, contratacin y friccin.
OBJETIVOS Recuperar la longitud y la alineacin del hueso normal Reducir e inmovilizar la fractura Disminuir o eliminar el espasmo muscular Evitar la deformacin por fractura Minimizar el dolor TIPOS DE TRACCIN Traccin Manual: Consiste en aplicar una fuerza sobre la parte corporal usando la mano situada en sentido distal a la fractura. Traccin Cutnea O Incruenta: Consiste en aquella aplicada directamente a la superficie de la piel y en forma indirecta al esqueleto. El mecanismo que ejerce la fuerza de traccin se fija a la piel con material adhesivo o un vendaje elstico Traccin Esqueltica O Congruente: Aplicada directamente al esqueleto mediante un clavo, un alambre o unas tenacillas que se introducen en el hueso de manera distal a la fractura .los clavos perforan transversalmente el hueso y salen de la piel. 9. Cuidados de enfermera
a. Preparacin Del Miembro A Inmovilizar: Se retirarn las pulseras, anillos y otros enseres que pudiesen entorpecer el desarrollo de la tcnica, y en previsin de la posible aparicin de edema del miembro a inmovilizar. Se realizar la cura de las lesiones, si existiesen, en la zona afectada con agua y jabn o suero fisiolgico, aplicar desinfectante y cubrir la lesin con un apsito poroso. Antes de aplicar cualquier tipo de traccin, es necesario informar al sujeto sobre la tcnica, propsito y consecuencias. Obtencin de un nivel mximo de comodidad. aliviar la presin en las partes del cuerpo que estn en posicin inferior mediante giros y cambios de posicin del cuerpo del paciente para brindarle comodidad dentro de los lmites que impone la traccin Debe investigarse de inmediato toda queja del paciente
b. Cuidados Para El Dolor Administracin de analgsicos prescritos Buscar posicin anatmica adecuada para reducir el dolor
c. Inmovilizacin Con Frulas Preparar equipo para inmovilizacin Realizar vendaje Realizar traslado del paciente Fijar la circulacin, movimiento, sensibilidad y coloracin. Mantener con un apoyo (almohada al lado afectado)
d. Nutricin Fomentar una dieta hiperproteica y dieta hipocalrica Administracin de vitamina D y calcio
e. Recuperacin: Terapia Fsica Realizar ejercicios pasivos adecuados a la resistencia del paciente en la extremidad afectada Ensear y animar al paciente a realizar ejercicios para evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones y/o msculos no lesionados.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE ENYESADO La esencia de la tcnica de la enfermera para este tipo de pacientes es proporcionarles comodidad, evitar complicaciones a causa de la inmovilizacin y asegurar la integridad y eficacia del vendaje enyesado. Elevar al miembro al que se le ha colocado el vendaje enyesado, elevarlo sobre almohadas o apoyarlo en cabestrillo en caso del miembro superior. Vigilar con frecuencia los pulsos perifricos Presionar la piel del miembro en sentido distal a la fractura hasta hacerla palidecer, para confirmar la circulacin sangunea adecuada en dicha parte Instruir a la persona para que informe sobre cualquier sensacin de hormigueo o entumecimiento Oler el vendaje enyesado para verificar si se percibe un olor desagradable. Estar atento a los aumentos de temperatura, letargia o molestia. Inspeccionar la piel en busca de areas de irritacin Cerciorarse de que todos los bordes sean lisos y no tengan proyecciones irritantes, recostarlos o acojinarlos segn se requiera No permitir que se apoye peso sino hasta que el vendaje este completamente seco Advertir contra las actividades que pudieran causar daos fsicos al vendaje enyesado. Colocar en una posicin cmoda, usar almohadas para apoyar las areas afectadas. Aliviar el escozor bajo el vendaje enyesado.
Es cualquier tipo de traumatismo que lleva a una lesin del cuero cabelludo, el crneo o el cerebro. Las lesiones pueden variar desde un pequeo abultamiento en el crneo hasta una lesin cerebral grave. Causas Entre las causas ms comunes de traumatismo craneal se encuentran los accidentes de trnsito, las cadas, la agresin fsica, al igual que los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o mientras se practican deportes. Algunos traumatismos craneales causan dao cerebral prolongado o irreversible, el cual puede ocurrir como resultado de una hemorragia intracerebral o de fuerzas que causan directamente dao cerebral. Estos traumatismos craneales ms graves pueden ocasionar: Cambios de personalidad, emociones o capacidades mentales Problemas del habla y el lenguaje Prdida de la sensibilidad, la audicin, la visin, el gusto o el olfato Convulsiones Parlisis Coma Sntomas Los signos de un traumatismo craneal pueden aparecer inmediatamente o desarrollarse con lentitud despus de varias horas. Incluso si no hay fractura del crneo, el cerebro puede chocar contra el interior del crneo y presentar hematoma (llamada conmocin cerebral). La cabeza puede lucir bien, pero las complicaciones podran resultar del sangrado dentro del crneo. Al encontrarse con una vctima que acaba de sufrir un traumatismo craneal, se debe tratar de averiguar qu pas. Si la vctima no puede decrselo, se deben buscar indicios y preguntarle a los testigos del accidente. Siempre se debe suponer que en cualquier traumatismo craneal grave tambin hay una lesin de la mdula espinal. Los siguientes sntomas sugieren la presencia de un traumatismo craneal ms grave, distinto a la conmocin cerebral o a la contusin, y requiere tratamiento mdico urgente. Prdida del conocimiento, confusin o somnolencia. Frecuencia respiratoria baja o cada de la presin arterial Convulsiones Fractura en el crneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazn en el sitio de la lesin o herida en el cuero cabelludo Secrecin de lquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser transparente o sanguinolento) Dolor de cabeza fuerte Mejoramiento inicial seguido de un empeoramiento de los sntomas Irritabilidad (especialmente en los nios), cambios en la personalidad o comportamiento inusual Inquietud, torpeza o falta de coordinacin Problemas en el habla o visin borrosa Incapacidad de mover una o ms extremidades Cuello rgido o vmito Cambios en la pupila Incapacidad para or, ver, oler y percibir un sabor
Mecanismos de Lesin Se producen cuando la fuerza mecnica se trasmite al tejido cerebral. Los mecanismos de lesin incluyen traumatismos penetrantes y contusiones en la cabeza. Las lesiones penetrantes pueden producirse por penetracin de un cuerpo extrao (bala), que daran directamente las paredes del tejido cerebral. Las contusiones son el resultado de las fuerzas de aceleracin, desaceleracin y rotacin. Las lesiones por aceleracin se producen cuando el cerebro ha sido golpeado por un objeto (un palo). La desaceleracin provoca que el cerebro se aplaste contra el crneo, una vez que ha chocado contra algo. En muchos casos, la lesin cerebral se produce por ambos mecanismos, aceleracin y desaceleracin. Fisiopatologa
Lesiones Primarias Se producen durante el impacto debido a las fuerzas dinmicas de aceleracin / desaceleracin o rotacin, Estas lesiones incluyen contusiones, desgarros, lesiones por cizallamiento y hemorragias. Este tipo de lesiones pueden ser leves, con poco o sin daos neurolgicos o graves con importante dao tisular. Lesiones Secundarias Se originan por alteraciones fisiolgicas que se producen tras la lesin primaria. La hipoxia, la hipercapnia, la hipotensin, el edema cerebral y la hipertensin constante, pueden producir lesiones secundarias. Cada uno de estos factores, debido a la lesin tisular, puede contribuir aumentar de forma significativa la presin intracraneal.
Clasificacin Se clasifican segn las alteraciones o perdidas funcionales que producen. A continuacin algunas de las principales alteraciones funcionales producidas por !os traumatismos craneales. Fracturas de Crneo Son traumatismos frecuentes pero que por si mismas, no producen alteraciones neurolgicas, pueden clasificarse en abiertas o cerradas. Las fracturas de la bveda suelen producirse en las regiones parietales y temporales. Las fracturas de las bases del crneo, habitualmente no son visibles en las radiografas convencionales. Entre los signos a valorar se incluyen LCR, otorrea o rinorrea. el signo de Battle (equimosis alrededor de la apfisis mastoidea) o de ojos de mapache (equimosis subconjuntival y peri orbitaria).
Concusin Es una lesin cerebral acompaada por un trastorno neurolgico leve especialmente prdida de conocimiento. La prdida de conciencia puede durar pocos segundos a varias horas. La disfuncin neurolgica se manifiesta con confusin, desorientado y, algunas veces un periodo de amnesia postraumtica. Otras manifestaciones clnicas son cefaleas vrtigo, irritabilidad, dificultad de concentracin, prdida de memoria y cansancio.
Contusin Una contusin es un dao que se produce en alguna parte del cuerpo a causa de un golpe que no genera una herida exterior. Se trata de una lesin fsica no penetrante por la accin de un objeto duro que acta sobre el organismo con fuerza considerable, es una lesin al tejido que causa sangrado sin romper la piel, localizadas con frecuencia sobre los lbulos frontales y temporales. Una contusin puede producir un efecto masa que origine un incremento importante de la PIC, el diagnostico se realiza por tomografa computarizada. Hematomas Producidos por traumatismos craneales que causan lesiones de tipo masa, y provocan un incremento de la PIC. A continuacin de describe 3 tipos de hematomas. Hematoma Epidural; es la acumulacin de sangre entre la capa interna del crneo y la capa externa de la duramadre, y se asocia, habitualmente, con fracturas del crneo y lesin de la arteria menngea media.
Hematoma Subdural; es la acumulacin de sangre entre la dura y la membrana aracnoides subyacente, que frecuentemente se produce por la rotura de las venas que une el cerebro y la duramadre, se asocian frecuentemente con contusiones cerebrales y hemorragias intracraneal.
Hematoma intracraneal; se produce por hemorragia del tejido cerebral. Los traumatismos que originan este hematoma incluyen fracturas deprimidas del crneo, lesiones penetrantes (por armas de fuego, armas blancas) y movimiento rpidos de aceleracin y desaceleracin.
El HIC acta como una rpida lesin expansiva, y su tasa de mortalidad es elevada. El tratamiento puede incluir mtodos quirrgicos o no quirrgicos.
Lesiones por Proyectiles Se producen por objetos que penetran en el crneo y originan un dao focal importante, aunque producen pocas lesiones por aceleracin/desaceleracin o rotacin. La lesin puede ser deprimida, penetrante o perforante. Las lesiones deprimidas estn causadas por facturas del crneo en las que el hueso penetra en el tejido cerebral. Las lesiones penetrantes se producen por la entrada de un proyectil en la cavidad craneal sin orificio de salida. Las lesiones penetrantes de baja velocidad (arma blanca), pueden producir tan solo dao focal, sin prdida de conocimiento. Los proyectiles de alta velocidad (arma de fuego), pueden producir ondas de choque que se trasmiten a travs del cerebro, y aumentan la lesin causada por proyectil que entra y sale del crneo. Este tipo de lesiones tienen mucho menos rebote, pero pueden producir daos importantes.
Lesin Axonal Difusa Es el trmino usado para explicar el coma postraumtico prolongado, que no es debido a una masa o lesin isqumica. Constituye el 35 % de todas las muertes despus de un trauma crneo enceflico. Se circunscribe bsicamente a la lesin axonal difusa (LAD) y a algunos casos de tumefaccin (swelling) cerebral difusa o microvascular, tanto uni como bilateral. La clave para la formacin de la lesin axonal difusa implica un traumatismo cerrado, un golpe contra algn objeto slido y movimiento de aceleracin y desaceleracin; estiramiento axonal, dao y eventual separacin de las fibras. El rea que se afecta con mayor frecuencia es la cortico medular, ya que la materia blanca y la gris cuentan con densidades diferentes y aunados a los movimientos de inercia, la aceleracin y desaceleracin, causan que la materia de menor densidad se mueva ms rpido que la de mayor densidad, causando una disrupcin en la interface entre estas. El dao axonal se atribuye a 3 factores: 1. La distancia del centro de la rotacin. 2. El arco de la rotacin. 3. La duracin y fuerza de las fuerzas.
Es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del trax. Incluyen traumatismos de la pared torcica: pulmones, corazn, grandes vasos y esfago la mayora de las muertes producidas por traumatismos pulmonares ocurren tras el ingreso de los pacientes al hospital, es el resultado de un crimen violento o de accidentes de trfico. Mecanismos de lesin:
Traumatismos torcicos cerrado o comn: se producen por accidentes de trfico o cadas, el mecanismo intimo de la lesin consiste en una combinacin de fuerzas de aceleracin/ desaceleracin y efectos directos, como las lesiones por aplastamiento. Tras una colisin frontal, el conductor choca con el volante, por lo que tiene mayor probabilidad de lesin que otros pasajeros, estas lesiones graves suelen ser ms frecuentes en individuos sin cinturn de seguridad. Las cadas desde una altura superior a los 6 m tambin producen traumatismos torcicos.
Traumatismos torcicos penetrantes: el objeto penetrante determina el tipo de lesin que se produce durante el traumatismo torcico, las armas de baja velocidad suelen producir tan solo lesiones en la zona de contacto. Sin embargo son de particular importancia las heridas por apualamiento que afectan la pared torcica anterior entre la lnea media clavicular, ngulo de Louis y la regin epigstrica, ya que pueden afectar el mediastino, el corazn y los grandes vasos. Las armas de alta velocidad producen lesiones ms graves. Estas armas trasmiten una gran energa que producen destruccin tisular.
Lesiones especficas de los traumatismos torcicos
a) Traumatismos De La Pared Torcica
Fracturas costales: la de una nica costilla es el traumatismo por lesiones contusas de la pared torcicas ms frecuente y leve. La fractura de determinadas o mltiples costillas pueden ser ms graves. Algunas fracturas costales originan lesiones adicionales que pueden ser graves. As las fracturas de primera y segunda costilla se asocian con lesiones intratorcicas vasculares (plexo braquial, grandes vasos). Las fracturas de la sptima a la dcima costilla pueden producir lesiones hepticas y esplnicas el dolor de las fracturas costales puede agravarse por los movimientos de excursin respiratoria. Los pacientes se muestran rgidos, con respiracin superficial, evitando toser, lo que puede producir atelectasias y neumona.
Los sntomas que se presentan son:
Dolor sobre la zona de la fractura, que se acenta con la inspiracin profunda, con los movimientos respiratorios o al presionar sobre la costilla fracturada.
A la palpacin se puede percibir crepitacin o crujido costal de las costillas afectadas.
Trax Inestable: Producido por traumatismo contuso, altera la continuidad de las estructuras de la pared torcica. Un trax inestable se produce cuando se fracturan tres o ms costillas en dos o ms localizaciones, por lo que se desprende de la caja torcica. Esto provoca que un segmento de la pared torcica este libre, movindose independientemente del resto del trax lo que origina un desplazamiento paradjico de la pared torcica durante su ciclo respiratorio.
Durante la inspiracin, la zona de la pared torcica intacta se expande, mientras que la parte lesionada es succionada. Durante la espiracin, la pared torcica se mueve hacia dentro y el segmento inestable hacia fuera. Inicialmente se produce hemorragia y edema en el lugar de la lesin, seguido de acumulacin de lquido intersticial y disminucin de la difusin alveolar, lo que origina un aumento de la resistencia vascular pulmonar, disminucin del flujo sanguneo pulmonar e hipoxemia.
Rotura del Diafragma: Es un diagnostico que frecuentemente pasa desapercibido en pacientes traumticos, debido a los sntomas leves e inespecficos que producen. El mecanismo de lesin consiste en un rpido incremento de la presin intrabdominal producido por una fuerza de comprensin aplicada sobre la regin inferior del torax o sobre la regin superior del abdomen.
Este tipo de lesin puede producirse cuando el sujeto es impulsado hacia el volante en un accidente con rpida desaceleracin. Esta fuerza produce la rotura o desgarro del diafragma, que ofrece poca resistencia. Posteriormente, las vsceras abdominales pueden introducirse en la cavidad torcica, al pasar de una presin abdominal positiva a una presin torcica negativa. Las vsceras que se hernian con ms frecuencia son en el estomago y el colon. La rotura diafragmtica puede ser mortal.
b) Traumatismos Pulmonares
Contusin pulmonar: Se asocia frecuentemente con lesiones por aceleracin/desaceleracin. Estas fuerzas pueden producir magulladuras, desgarros y laceraciones sobre el rea lesionada. Las manifestaciones clnicas pueden tardar hasta 24 o 48 horas, la inspeccin de la pared torcica puede revelar equimosis en el lugar del impacto. Tambin puede observarse estertores sobe el pulmn afectado, tos con expectoracin hemoptoica.
Neumotrax a Tensin: Se produce habitualmente por un traumatismo que perfora la pared pulmonar o la cavidad pleural. Durante la inspiracin, el aire se introduce en la cavidad pleural y queda atrapado. A medida que aumenta la presin del espacio pleural, el pulmn ipsilateral a la lesin se colapsa, originando un desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. El aumento continuado de la presin comprime el corazn y la aorta, lo que produce un descenso del retorno venoso y del gasto cardiaco.
Posteriormente el colapso pulmonar origina la obstruccin de la circulacin sangunea y produce una alteracin de la perfusin tisular
Hemotorax: Los traumatismos torcicos contusos o penetrantes pueden causar hemorragias hacia la cavidad pleural y producir hemotorax. Un hemotorax masivo puede producir una perdida sangunea superior a 1500ml. El incremento de prdida de sangre hacia la cavidad pleural produce un descenso del retorno venoso y del gasto cardiaco.
c) Traumatismos Cardiacos
T. C. Penetrantes: Pueden producirse por lesiones mecnicas, como armas de fuego, blancas y empalamiento. La pared torcica ofreca escasa proteccin al corazn durante los traumatismos penetrantes. La lesin ms frecuente ocurre en el ventrculo derecho, debido a su posicin anterior.
Las tasas de mortalidad por TCP del corazn son elevadas. Y la mayora de las muertes se producen de 4 a 5 minutos despus del Traumatismo, a consecuencia de exanguinacin o taponamiento.
Taponamiento cardiaco: Es la acumulacin progresiva de sangre en el saco pericardio. Durante el taponamiento cardiaco la acumulacin progresiva de sangre entre 120 a 150 ml incrementa la presin intracardiaca y comprime las aurculas y los ventrculos. Este aumento de la presin intracardiaca origina un descenso del retorno venoso y de la presin del llenado seguido por una disminucin del gasto cardiaco, hipoxia miocrdica cardiaca y shock carcinognico
T. C. Contusos: Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico a gran velocidad, golpes directos sobre el pecho y cadas. Debido a la movilidad y localizacin del corazn entre el esternn y las vertebras torcicas, pueden verse afectado por los traumatismos contusos.
La aceleracin brusca, ejemplo contacto con el volante del vehculo puede producir que el corazn contacte con el esternn. La desaceleracin rpida origina que el corazn choque con las vertebras torcicas, por un golpe directo sobre el pecho. La contusin miocrdica es una de las lesiones ms frecuentes por traumatismos cardiacos contusos.
Contusin miocrdica: Produce lesin de las clulas miocrdicas. A nivel histolgico, la contusin miocrdica es similar a un infarto del miocardio. Sin embargo en la contusin miocrdica existe una zona bien definida entre el miocardio normal y el lesionado. Si la contusin es lo suficientemente extensa y origina una gran zona de necrosis, los pacientes pueden presentar las mismas complicaciones como un infarto agudo del miocardio. El ventrculo derecho es una de las zonas que se afecta con ms frecuencia por su proximidad al esternn. TRAUMATISMO ABDOMINALES
1. DEFINICION El traumatismo abdominal es una lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin, presentando lesiones en mltiples rganos abdominales. 2. FISIOPATOLOGIA Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: fuerzas de compresin y fuerzas de desaceleracin. Las fuerzas de compresin pueden resultar de un impacto directo o de la compresin externa contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral.Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vsceras slidas. Estas fuerzas tambin pueden deformar a las vsceras huecas y aumentar en forma transitoria lapresin intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo comn de lesin del intestinodelgado en el trauma cerrado. Las fuerzas de desaceleracin crean reas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper lasestructuras en dichos puntos de unin. Las lesiones caractersticas por fuerzas de desaceleracin sonlos desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hgado, y las lesiones intimales de las arteriasproduciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentricas
3. CLASIFICACION CERRADO: originado poraccidentes de trnsito, accidentes de trabajo, deportivos y domsticos. El trauma cerrado resulta de una combinacin de fuerzas de compresin, deformacin, estiramiento y corte. La magnitud de la fuerza est en relacin directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa durante el impacto. ABIERTO O PENETRANTE: Es causado por armas blancas, armas de fuego, suelen ser heridas por maquinaria o instrumentos de trabajo. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del cuerpo extrao, el lugar de la penetracin, y la cercana de las vsceras comprometidas. 4. SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor abdominal: de distinta intensidad, localizacin, irradiacin, etc., dependiendo del tipo de trauma, o incluso inexistente o imposible de valorar (pacientes con TCE, coma, intoxicacin enlica, etc.). Signos de sangrado digestivo: el hallazgo de melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, puede ser sugestivo de dao en alguna vscera, aunque tambin de otros tipos de lesiones del aparato digestivo, aparece a partir de las siguientes 24 horas. Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal, abdomen en tabla): Conjunto de signos de la exploracin abdominal que indican la inflamacin del peritoneo visceral o parietal. Es el signo exploratorio fundamental que caracteriza al abdomen agudo quirrgico. La inflamacin del peritoneo visceral se produce por patologa propia del tramo del intestino afectado, y la inflamacin del peritoneo parietal se produce por contacto con una vscera inflamada o por encontrarse baado por sustancias irritantes como el lquido intestinal o la bilis procedentes de una perforacin de vscera hueca. Signos/sntomas de shock hipovolmico: como alteracin cognitiva, taquicardia, hipotensin, palidez, oligo-anuria, piel fra, sudoracin, pilo ereccin, relleno capilar disminuida cianosis, disnea, taquipnea.
5. COMPLICACIONES a. Inmediatas: el shock hipovolmico, que puede producirse en el momento en que ocurre el trauma o despus. b. Tardas: el shock sptico. Las infecciones son consideradas potencialmente letales, tales infecciones nacen de muchas fuentes posibles y pueden ocupar distintas ubicaciones anatmicas. c. Evisceracin: Salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
6. TRATAMIENTOS La prioridad consiste en realizar cuidados durante la primera etapa, aplicando la nemotecnia A, B, C, D, E. Los estudios de laboratorio abarcan la mayora de los exmenes tanto de sangre como de otros fluidos. Si no se sospecha lesin de la uretra se inserta catter urinario, como medida de descompresin de la vejiga. Y si es necesario se instalara una SNG. Si existe salida de epipln o evisceracin, limpie superficialmente y cubra con apsitos estril y hmedo con suero fisiolgico. No se debe intentar devolver el tejido hacia la cavidad abdominal. La evaluacin para el diagnstico de urgencias puede incluir lavado peritoneal, tomografa computarizada, radiografas simples del abdomen. Es necesario llevar un control continuo de los signos vitales. Y adems, se debe preparar al paciente para alguna intervencin quirrgica.
7. INTERVENCIN DE ENFERMERA VALORACION En principio, todo paciente con trauma abdominal deber ser considerado poli traumatizado. Anamnesis: si no puede ser obtenida directamente deber obtenerse de los acompaantes o quien estuvo en el sitio del accidente. En casos de accidente vehicular se indagar sobre velocidad aproximada al impacto, si el golpe fue frontal o lateral, si el paciente tena cinturn de seguridad o fue arrojado lejos del vehculo, etc., para obtener una idea de la energa que caus el trauma. Adems deber indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. En casos de trauma penetrante indagar sobre el objeto o arma que provoc la lesin, nmero de impactos, etc. En caso de cada altura aproximada, superficie sobre la que cay, etc.
Examen Fsico: Debe registrase los signos encontrados en el examen y repetir peridicamente la evaluacin, que puede variar.
- Inspeccin: el paciente debe ser examinado desnudo, por su cara anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Inspeccionando abrasiones, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.Como la presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral.
- Auscultacin: Debe ser auscultado, para determinar existencia o no de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen habitualmente leo y ausencia de ruidos hidroareos. En la embarazada tratar de auscultar latido fetal.
- Palpacin: Aporta hechos subjetivos y objetivos en la evaluacin del paciente. Al palpar, el paciente puede informar de dolor, localizacin, magnitud e irradiacin. El dolor visceral es mal definido, sin embargo, la aparicin de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal sealan una complicacin intraabdominal. Deben igualmente palparse lo flancos, ambas crestas ilacas y la snfisis pubiana. En el paciente peditrico inicialmente no palparemos profundamente para no aumentar el estado ansioso del nio. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.
- Percusin: Puede dar discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Puede encontrarse una prdida de la matidez heptica por neumoperitoneo secundario a lesin de vscera o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de vsceras.
TRAUMATISMO DE LA MEDULA ESPINAL
1. DEFINICION El traumatismo de la mdula espinal puede ser consecuencia de varias lesiones, comnmente de accidentes automovilsticos, cadas y violencia. Ms del 80% de los casos de traumatismo de la mdula espinal ocurre en personas entre los 15 y 35 aos, y aproximadamente el 80% de los afectados son hombres. La mayora de los traumatismos de la mdula espinal ocurren en el rea del cuello llamada regin cervical. 2. TIPOS DE LESION El tipo de lesin de la mdula espinal es clasificada por el mdico como parcial o total. La lesin total es como si cortaran todo el servicio telefnico de un edificio. Ningn mensaje puede llegar a las oficinas. Una lesin parcial es como si suspendieran el servicio telefnico en solo algunas oficinas del edificio. Algunas mensajes logran pasar hacia algunas oficinas, mientras otras no. La cantidad y el tipo de mensajes que pueden pasar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo puede depender de como algunos nervios han sido daados y otros no. Algunas personas con una lesin parcial pueden tener mucha sensacin pero poco movimiento. Otros pueden tener algo de movimiento y muy poca sensacin. Las lesiones parciales espinales, varan de una persona a otra debido a que diferentes fibras nerviosas son daadas en el cordn espinal de cada persona.
3. SINTOMAS Los sntomas del traumatismo de la mdula espinal varan y dependen de la localizacin y la gravedad de la lesin. El traumatismo completo es un traumatismo que causa prdida total de la sensibilidad o capacidad para moverse, ocurre aproximadamente al mismo nivel de la lesin. Por ejemplo, una persona con una lesin en medio del cuello no tendr sensibilidad en el cuello y no podr mover la regin por debajo de la mitad del cuello. Aproximadamente el 50% de todas las lesiones de mdula espinal son completas. Las lesiones completas que ocurren en la regin superior del cuello pueden comprometer la capacidad respiratoria y requieren que la persona use un respirador. Otros signos que pueden acompaar lesin de la mdula espinal incluyen dolor o presin en el cuello, cabeza y espalda o magullones o inflamacin (hinchazn) significativos en la piel de la regin lesionada. Las lesiones de un lado especfico de la mdula espinal o en el centro de sta producirn patrones caractersticos de sntomas, como debilidad o parlisis en los brazos o piernas, o de un lado del cuerpo. En una persona lesionada que est inconsciente, el grado de lesin neurolgica podra ser mucho ms difcil de evaluar, por eso los mdicos deben tener fuertes sospechas de que hay una lesin en la mdula espinal y deben tomar medidas para proteger la mdula espinal. Esto usualmente se hace colocando un cuello ortopdico para inmovilizar el cuello o sujetando la persona a una camilla rgida para transportar.
4. MECANISMOS DE LESIN El tipo de traumatismo depende del mecanismo de lesin. Estos mecanismos incluyen hiperflexin,hiperextensin, rotacin, carga axial (comprensin vertical) y lesiones penetrantes o por proyectiles. Hiperflexion Se produce habitualmente en la regin cervical, sobre todo en C5 y C6 ya que esta es la regin masmvil de la columna cervical. Con frecuencia, este tipo de lesiones se produce por movimientos dedesaceleracin rpida, como en los golpes en la cabeza. La lesin se origina por compresin medularproducida por fragmentos de huesos fracturados o luxacin de los cuerpos vertebrales. La inestabilidad de la columna vertebral es consecuencia de la rotura o desgarro de los msculos y ligamentos posteriores. Hiperextensin Son el resultado de los movimientos hacia abajo y atrs dela cabeza. Este tipo de lesiones a menudo producidas por colisiones traseras de automviles o accidentes de buceo, la medula espinal se comprime y desplaza. El dficit neurolgico asociado con estas lesiones son causados porcontusin e isquemias medulares, sin afectar a las partes Oseas. Una forma leve de hiperextensin es la lesin por latigazo. Rotacin Se produce con frecuencia asociadas a lesiones por flexin o extensin. Una rotacin importante delcuello o del cuerpo origina un desgarro de los ligamentos posteriores y desplazamiento de la columna vertebral.
Carga Axial Se produce por efecto de una fuerza vertical a lo largo de la medula espinal. Este tipo de lesiones se observa al Caer de pie o sentado desde una altura considerable. Las lesiones por compresin originan fracturas conminutas de los cuerpos vertebrados que con frecuencia, desplazan fragmentos oseos al interior del canal medular o directamente hacia la medula espinal. Lesiones Penetrantes Pueden producirse por armas de fuego, arma blanca o cualquier otro objeto penetrante. Este tipo delesiones causa dao permanente por succin de la medula espinal. 5. FISIOPATOLOGA Las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos: a. cambios morfolgicos de la mdula b. hemorragia y dao vascular c. cambios estructurales en la sustancia gris y blanca d. respuesta bioqumica secundaria al trauma. En la mayora de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeos vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesin tisular; la disrupcin traumtica de estos vasos produce disminucin del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y qusticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: a. Los cambios patolgicos primarios son secundarios a una alteracin de la microcirculacin. b. Puede ocurrir alguna reaccin metablica lesiva despus del trauma.
c. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Las exploraciones diagnosticas radiolgicas pueden identificar la gravedad del dao medular, asmismo, deben realizarse radiografas de las 7 vrtebras cervicales y de T1 para descartar lesiones dela unin cervicotoracicas. La tomografa compatibilizada, la tomografa, la mielografia y la resonanciamagntica tambin pueden utilizarse como procedimientos diagnsticos. 6. PRIORIDADES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la perfusin tisular cerebral, relacionada con el aumento de la presin intracraneal, secundarlo al traumatismo cerebral Disminucin del gasto cardiaco relacionada con vaso dilatacin y bradicardia secundarias al bloqueo simptico del shock neurognico espinal tras un traumatismo de la medula espinal per encima del nivel T6. Riesgo de infeccin, por dispositivos de monitorizacin invasiva. Trastorno de la imagen corporal relacionado con cambios reales de la estructura, funcin o aspectos corporales. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con situaciones de crisis y vulnerabilidad personal.
7. CUIDADOS INTEGRALES DE ENFERMERA Valoracin Los pacientes con sospecha o Dx de TME debe incluir la estabilizacin de la medula espinal. Todos los pacientes traumticos deben protegerse de nuevas lesiones de la medula espinal todos que se le all descartado dicha afectacin, la columna cervical debe estabilizarse mediante el uso de un collarn cervical, de un respaldo duro o una faja para evitar el movimiento. De la columna la movilizacin de los pacientes, especialmente al girarlos, requiere el uso de tcnicas a desplazamiento. Mientras una persona mantiene la cabeza y el cuello en paciente recto, las otras personas lo giran. Los pacientes deben girarse mantenindolos en posicin recta. La valorando de la funcin respiratoria y el intercambio gaseoso se realiza tras la comprobacin de permeabilidad de la va area. El nivel! de lesin determina el grado de alteracin respiratoria y el intercambio gaseoso. Los pacientes con TME presentan signos de desarrollar alteraciones del gasto cardiaco y de la perfusin tisular producida por afectacin grave del sistema cardiovasculary potenciales alteraciones fisiolgicas, incluyendo arritmias, para cardiaca, hipotensin ortos tatica,embolias y Tromboflebitis.
EN CUANTO A LOS CUIDADOS: Estn dirigidos a prevenir la aparicin de complicaciones mientras se maximiza el funcionalismo de todos los sistemas orgnicos corporales. Los cuidados de enfermera se dirigen a evitar lesiones secundarias de la medula espinal y a controlar las complicaciones cardiovasculares y pulmonares producidas por el dficit neurolgico. TME afectan todos los sistemas corporales. Prevenir las complicaciones que puedan retrasar la rehabilitacin de los pacientes. Tienen que brindar apoyo emocional para satisfacer sus necesidades psicosociales complejas que requieren un gran soporte emociona.
9. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ASPECTOS GENERALES Es una funcin realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente sistemtico y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de proteccin y de bioseguridadcomo son: Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable, Manejo cuidadoso de elementos corto punzantes. Manipulando adecuada de secreciones, lquidos y lesiones. lavado de manos antes y despus del cortado con pacientes Segundad fsica: uso de barandas en las Camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agotados. Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignacin de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parmetros fisiolgicos para la evaiuaci6n del estado del paciente, {Tabla 1) La atencin de enfermera va orientada al cuidado rpido y apropiado durante la resudacin inicial y estabilizacin del paciente poli traumatizado, para ello se han utilizado los diagnsticos aprobados por la NANDA Ios cuales proporcionan la base para seleccionar las acciones deenfermera que se ajusten a las necesidades requeridas para su recuperacin y prevencin de las complicaciones.
Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)
Valor Puntaje Frecuencia respiratoria 10-29 >29/min 6-9/min 1-5/min 0-4/min 4 3 2 1 0 Presin sistlica 90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg sin presin 4 3 2 1 0 Apertura ocular Abre los ojos espontneamente Abre los ojos al llamado Abre los ojos al dolor No responde
1 Respuesta motriz Obedece rdenes Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexin ante el dolor Extensin ante el dolor No responde
6
5 4 3
2 1 Escala de Coma de Glasgow 13-15 9-12 6-8 5-4 <3 4 3 2 1 0 RTS % SOBREVIDA RTS % SOBREVIDA 12 11 10 9 98-99 93-96 60-75 40-59 8 7 5-6 1-4 26-40 15-20 <10 0 Fuente: Adaptada de Gonzlez L, J imnez M, Herrera A, Barrios Z. Gua de Intervencin de Enfermera Basada en la Evidencia. Gua 7 Politraumatizados; 23, 1998.
VALORACION DEL PACIENTE Para determinar la atencin de enfermera encaminada al manejo inicial del paciente politraumatizado es necesario realizar una valoracin en forma rpida y ordenada que incluya la revisin primaria y secundaria establecida por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. REVISION PRIMARIA
El objetivo de la revisin primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma. Idealmente se debe realizar en los primeros 3-5 minutos de la llegada del paciente. A. Va Area y Columna Cervical Cualquier compromiso del estudio de conciencia debe atribuirse a hipoxemia por compromiso de la va area.
Evaluacin: si hay obstruccin de la va area superior parcial el paciente presenta tos, estridor, sibilancias, retracciones musculares intercostales, aleteo nasal, respirando con ronquidos. Si hay obstruccin total de la va area superior, presenta ansiedad, pnico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar o toser, diaforesis, taquicardia, cianosis. Atencin de enfermera Diagnsticos de Enfermera Alteracin de la funcin respiratoria Alteracin de la permeabilidad de la va area. Relacionados con: Disminucin del oxgeno en el aire inspirado Afeccin neuromuscular o posicin inadecuada Presencia de cuerpo extrao Compresin externa A AIRWA YS Via aerea y columna cervic al B BREATH ING Ventilacion y respiracion C CIRCULA TION Circulacion y control de hemo rragias D DISABIL ITY Disfundon del estado neuroio gico E EXPOS URE Exposicion Trauma. Acciones de enfermera: van encaminadas a despejar la va area disminuyendo el riesgo de sufrir dao cerebral irreversible y la proteccin del cuello. Levantar el mentn con traccin de la mandbula sin hiperextender el cuello, revisar la boca y extraer cuerpos extraos Colocar la cnula oro farngea Administrar oxgeno al 100%. Si el paciente contina apneico o hipxico; intubacin naso traqueal. Verificar la posicin del tubo auscultando los campos pulmonares y observando la expansin torcica. Fijar el tubo En caso de que no se pueda intubar. puncin cricotiroidea (aguja 14 o 16) Cricotiroidotomia. B. Ventilacin y Respiracin Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipercapnia por compromiso ventilatorio. Evaluacin: Una vez asegurada la va area se debe confirmar que la persona est en condiciones de ventilar adecuadamente, para ello ausculte la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, observe cualquier sntoma de inestabilidad respiratoria (dificultad respiratoria, respiracin ruidosa, estridor, taquipnea, cianosis y disminucin de la movilidad torcica). Signos de neumotrax a tensin: ausencia de murmullo vesicular del lado afectado, hper resonancia, dificultad respiratoria, agitacin psicomotriz, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensin, sudoracin, ingurgitacin de venas yugulares y desviacin de la trquea del lado no afectado. Signos de neumotrax abierto: observe si hay herida abierta en el pecho con salida de burbujas de sangre alrededor del sitio de la lesin. Verificar si hay disnea, dolor y ansiedad. Signos de trax inestable: asimetra y movimiento no coordinado durante la respiracin (respiracin paradjica), dolor severo, disnea, disminucin de la expansibilidad pulmonar, respiracin rpida y superficial, cianosis.
Atencin De Enfermera Diagnsticos de Enfermera: Aliteracin del intercambio gaseoso Aliteracin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar
Relacionados con: Obstruccin mecnica Estructura anatmica alterada (lesin de medula cervical, hemo-neumotorax, trax inestable, contusin pulmonar). Diagnstico de Enfermera: Dficit de la oxigenacin tisular. Relacionado con: Aumento de la demanda de oxgeno y disminucin de aportes. Acciones de enfermera: Descubrir el trax de la persona (respetando su intimidad): ontrolar la frecuencia respiratoria. Observar la presencia de tiraje y simetra en la expansibilidad torcica Verificar la permeabilidad de la va area Si no hay respiracinespontanea iniciar reanimacin bsica y avanzada Administrar oxigeno si hay respiracin espontanea Colocar al paciente en posicin cmoda (para disminuir el dolor si lo tiene) Detectar cualquier signo de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable. Si observa signos de neumotrax a tensin, preparar al paciente para que se le realice puncin pleural en el segundo espacio intercostal con lnea media clavicular En presencia de heridas, valorarlas y cubrirlas inicialmente con apsitos estriles. C. Circulacin y Control de la Hemorragia Al disminuir agudamente el volumen sanguneo, se disminuye la perfusin de los rganos comprometiendo su vitalidad. En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a la mala perfusin cerebral por shock- En situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a las personas poli traumatizadas en cuatro grupos diferentes, teniendo en cuenta las perdidas sanguneas, signos vitales, diuresis, sntomas generales y el estado mental del paciente. De acuerdo con ello, se debe iniciar el reemplazo del volumen perdido utilizando la regla de 3:1 (300 ml de Iquidos endovenosos por cada 100 ml de prdida de sangre).
Tabla 2. Estimacin de las Prdidas Sanguneas de Acuerdo con la Presentacin Inicial de la Persona Afectada.
Adems de producirse shock por causa orgnica se debe buscar la etiologa cardiaca en traumatismos torcicos o sospechar de lesiones medulares extensas. En la valoracin del estado circulatorio se deben tener en cuenta cuatro aspectos: Estado de conciencia Control de pulse y presin arterial Llenado capilar Coloracin de la piel. Atencin de enfermera Diagnstico de Enfermera: Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiaca pulmonar y renal. Perdidas sanguinas (%) F. C. (por minuto) F. R. (por minuto) T. A. sistlica (mm Hg ) Diures is (mi) Signos y sintomas SNC y estad o mental Reemplazo de volumen (regla 3:1) 10-15 <100 14-20 normal 50 Hipotensio n Postural
Ansledad lig era Cristaloides 15-30 101-119 21-30 Descens o Moderad o 30 Taquicardi a Sed y debill dad Ansiedad moderada Cristaloides o coloides 30-40 120-139 31-40 60-80 5-10 Palidez, olig uria y confusion
Ansiedad severa y confusion Cristaloides o coloides mas sangre > 40 >140 >40 40-60 0 Anuria, com a, muerte Letargia Cristaloides o coloides mas sangre Relacionado con: Traumatismo o compresin de vasos sanguneos Hipotensin Respuesta simptica por estrs (vaso espasmo) o vasoconstriccin. Diagnstico de Enfermera: Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. Relacionado con: Disminucin en la precarga secundaria a sangrado, Acciones de enfermera: Valorar el estado de conciencia (puede verse afectada por disminucin de volumen sanguneo cerebral, por lo cual disminuye su perfusin tisular) Control del pulso y presin arterial. Valorar el llenado capilar. Valorar la coloracin de la piel y la temperatura (control de temperatura y evitar hipotermia: colocacin de cobija, evitar zonas de exposicin por tiempo prolongado, administrar lquidos endovenosos tibios, evitar que el paciente permanezca mucho tiempo hmeda) Reponer la volemia: canalizar dos venas perifricas con catteres cortos y gruesos (calibre 14 e 16 Ga) Tomar muestras de sangre para hematocrito, hemoglobina, hemoclasificacin, y reservar sangre. Si se requiere transfusin sangunea debe pedirse autorizacin al paciente (si su estado de conciencia lo permite) o al familiar, respetando sus decisiones y creencias religiosas. Administrar lactato de Ringer o solucin salina normal. Ei lactato es una excelente solucin cristaloide porque es isotnica y posee igual composicin que el lquido extracelular. La dosis inicial en bolo para cualquier adulto (no anciano) es de 2000 ml y de 20 - 40 ml/kg para niez. En caso de hemorragia externa presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, apsito estril o vendaje compresivo. Monitorizar al paciente Detectar e informar las alteraciones acido-bsicas: una perfusin inadecuada da origen a alcalosis respiratoria que progresivamente evoluciona a acidosis metablica Colocar sonda vesical y controlar estrictamente el balance de lquidos administrados y eliminados. D. Disfuncin del estado neurolgico Debe ser un examen rpido y precise con el fin de establecer el estado de conciencia, tamao y reaccin pupilar que permita valorar el compromiso neurolgico de la persona. Un buen mtodo para describir el nivel de conciencia es utilizar la siguiente nemotecnia: A Estado de Alerta V Responde a estmulos Verbales D Responde a estmulos Dolorosos I Inconsciente, En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a algn tipo de lesin intracraneana. Se enfatiza que la reanimacin optima de la "D" est dada por una reanimacin optima del "A-B-C" ya que esto garantiza oxigenacin y perfusin adecuada del cerebro lesionado.
Atencin de enfermera Diagnstico de Enfermera: Alteracin del estado de conciencia. Relacionado con: Disminucin de la perfusin tisular cerebral secundaria a sangrado, vaso espasmo vasoconstriccin. Diagnstico de Enfermera: Alteracin del patrn cognoscitivo y percepcin sensorial. Relacionado con: Aumento de la presin intracraneana secundario a trauma crneo enceflico trauma cervical o medular.
Acciones de enfermera: Valorar el estado de conciencia- En caso de lesin ceflica comprobada o sospechosa se busca minuciosamente el cambio de la respuesta conductual, as como de Ios reflejos del tallo cerebral y espinales. Observar el dimetro pupilar y la presencia o de anisocoria: esto orienta el diagnstico y localizacin del dao cerebral, Evaluar el reflejo foto motor: Su ausencia se asocia con gran dao y compromiso del ncleo de Edinger Westphal que inerva el musculo esfnter de la pupila. Valorar otros signos que hacen sospechar diferentes danos cerebrales: Signo de Battle: equimosis detrs de la oreja en caso de fractura del crneo Presencia de convulsiones en caso de contusiones, hemorragia epidural o intracraneana Hemorragia ptica: fractura de base de crneo, ruptura de la membrana del tmpano, lesiones vitales del encfalo Signos de hipertensin intracraneana: hipertensin arterial, bradicardia, bradipnea progresiva, anisocoria, inquietud, cefalea acompaada de alteraciones de la conciencia. Hipertermia: lesin del hipotlamo o del tallo cerebral. Cuidados del paciente con hipertensin intracraneana: Control del estado de conciencia. Evitar actividades que aumenten la presin intracraneana (maniobras de Valsaba, tos, esfuerzo, etc.) Mantener cabecera a 30, paciente en decbito dorsal Vigilar gases arteriales (la hipen/ventilacin conlleva alcalosis respiratoria, produce vasoconstriccin cerebral y disminuye el riego sanguneo). Evitar la sobre hidratacin. Preparar el paciente para ciruga. E. Exposicin y Proteccin contra la Hipotermia Desvestir al paciente para facilitar el examen y su completa valoracin, pero, una vez terminado el procedimiento es importante cubrirlo para evitar la prdida de calor corporal. El paciente hipotrmico puede presentar depresin de todas sus funciones a extremo de parecer muerto e irrecuperable. Algunos de estos pacientes pueden recuperarse reanimndolos de manera continua mientras se recalienta, de manera que ningn paciente frio y muerto est muerto hasta cuando se caliente y siga muerto. Atencin de enfermera Diagnstico de Enfermera: Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Relacionado con: Exposicin prolongada al medio ambiente. Acciones de enfermera: Desvestir per completo el paciente. En general es preferible retirar la ropa cortndola para minimizar los movimientos del paciente. No exponer innecesariamente a la persona, para ello cubrir cada rea valorada. Se examine por completo por la cara anterior y posterior. Movilizar a la persona en bloque, especialmente cuando se sospeche o haya lesin en columna. Administrar lquidos endovenosos tibios. Evitar mantener al paciente hmedo (con sangre o algn tipo de secrecin). Para ello, cambiar de sabanas y/o de Camilla cuantas veces sea necesario. REVISION SECUNDARIA En esta fase se deben detectar y manejar todos los problemas adicionales del paciente. Monitoria Se emplean Ios recursos disponibles para vigilar y controlar las funciones vitales del paciente: tensin arterial, funcin cardiaca, ritmo cardiaco, pulsoxiometra, frecuencia respiratoria (en algunos casos}. Anamnesis Se averiguan datos sobre el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin, cantidad de sangrado en la escena del trauma y durante el traslado, auxilio debido antes de llegar al departamento de urgencias. Se averiguan Ios antecedentes de importancia, de acuerdo con la nemotecnia AMPUE: A: Alergias (a medicamentos) M: Medicamentos (que ha debido y que toma de rutina) P: Patolgicos (enfermedades que pueden comprometer o complicar el estado del paciente) U: Ultima ingesta (en fase de requerir ciruga) E: Eventos intervencionistas (algunos pacientes sufren accidentes luego de presentar otros eventos como, cirugas, dilisis, etc.) Examen fsico detallado de cabeza a extremidades Se examina de manera sistmica y minuciosa todo el paciente en busca de lesiones adicionales a las detectadas durante la revisin primaria. Se corrigen Ios problemas detectados incluyendo alineacin e inmovilizacin de las extremidades, limpieza y cobertura de heridas abiertas, etc. No olvide el control del dolor. Estadlos diagnsticos adicionales Tomar radiografa de columna cervical, trax y pelvis, determinar la necesidad de TAG de crneo, otras radiografas (extremidades), ecografa o TAG de trax o abdomen segn el caso. Atencin de enfermera Diagnstico de Enfermera: Alteracin de la integridad de la piel. Relacionado con: Lesiones Acciones de Enfermera: Realizar evaluacin de la lesin (evolucin y signos de infeccin) Mantener la piel limpia y seca Proporcionar tratamiento a la lesin (curacin y cambio de apsitos) Realizar masajes y cambios de posicin. Diagnstico de Enfermera: Alteracin del patrn de actividad -ejercicio. Relacionado con: Dolor o molestia Trastorno neuromuscular Trastorno musculo esqueltico (fracturas). Acciones de Enfermera; Proporcionar reposo y soporte de las articulaciones con afeccin aguda para estabilizar y reducir e! estrs sobre la articulacin y ayudar a la relajacin muscular Ensenar al paciente el manejo y los cuidados de las inmovilizaciones (frulas de yeso) Ensenar al paciente la forma de usar la relajacin progresiva (respiracin profunda) como un complemento de los analgsicos Administrar analgsicos Colaborarle al paciente para su propia movilizacin y hacerlo participe de ello. Diagnstico de Enfermera: Riesgo de infeccin. Relacionado con: Mltiples heridas Procedimientos invasivos. Acciones de Enfermera: Utilizar las normas de bioseguridad Use de tcnica asptica en todos los procedimientos. Administrar la vacuna antitetnica y antibiticos. Cuidados con las heridas (curacin, mantenerlas limpias y secas, etc.)y Vigilar signos de infeccin: taquicardia, hipertermia, cambios locales, control de cuadro hemtico. Diagnstico de Enfermera: Alteracin del patrn cognoscitivo - perceptual. Relacionado con: Dolor. Acciones de Enfermera: Administrar analgsicos. Evaluar e informar al mdico la efectividad de los medicamentos. Proporcionar informacin (al paciente y al familiar) sobre diversas estrategias para aumentar el alivio del dolor (relajacin, etc.).
PLAN DE CUIDADOS VALORACIN DIAGNOSITCO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIN
Lesin cerebral
Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c compresin de vasos sanguneos s/c traumatismo e/p Lesin cerebral.
OBJETIVO GENERAL: Adulto Joven mantendr perfusin tisular eficaz con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria.
OBJETIVO ESPECFICO: Adulto Joven mantendr niveles normales de volemia con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria. Valorar el estado de conciencia
Control de la temperatura, Frecuencia Cardiaca y Presin arterial c/ 2 horas.
Valorar coloracin de la piel y el llenado capilar.
Reponer la volemia: canalizar dos venas perifricas con catteres. (calibre 14 e 16)
Tomar muestras de sangre para hematocrito, hemoglobina, segn prescripcin mdica.
OBJETIVO ALCANZADO Adulto Joven mantiene perfusin sangunea eficaz con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria.
Administrar lactato de Ringer o solucin salina normal.
En caso de hemorragia externa presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, apsito estril o vendaje compresivo.
Detectar e informar las alteraciones acido- bsicas.
Colocar sonda vesical y controlar estrictamente el balance de lquidos administrados y eliminados.
ASOCIACIN AMERICANA DEL PULMN WWW.LUNGUSA.ORG AUTOR: BEARE- MYERS ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO VOLUMEN III TERERA EDICION Patologa estructural y funcional de robbins Manual CTO medicina y ciruga Medicina interna de farreras Medicina interna de Harrison http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004015.htm http://www.amicivirtual2.com.ar/Anatomia/05%20-Sistema%20muscular.pdf http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/Enciclo pediaOIT/tomo1/6.pdf http://es.scribd.com/doc/8429921/LESION-AXONAL-DIFUSA http://www.sact.org.ar/docs/traumatismo_torax_pauta_oficial.pdf http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/MUSCULAR.PDF http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/medicinainterna/ficheros/miopatias_c urso_2008_2009.pdf http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/Protocolo%20 23.pdf http://www.reeme.arizona.edu/materials/Traumatismo%20de%20Columna%20 Vertebral.pdf http://www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448199197.pdf http://hnncbiol.blogspot.com/2008/01/sistema-muscular_21.html http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/AlgunosCambios.html http://es.scribd.com/doc/31830845/FRACTURAS-ENFERMERIA http://www.neumosurenfermeria.org/AAA/almeria/textos/traumatismo_toracico.h tm
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA PERSONA CON PROBLREMAS MUSCULO ESQUELETICO Y TRAUMATISMO