Dismenorrea

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de
DISMENORREA
en el Primer, Segundo
y Tercer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-183-09
Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

2

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de
Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


3

N94X Dolor y Otras Afecciones Relacionadas con los rganos
Genitales Femeninos y con el Ciclo Menstrual
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer
Nivel de Atencin.

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Medicina Familiar
Maestra en Ciencias
IMSS
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Divisin de Excelencia Clnica CUMAE
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo
Rodrguez

Gineco-obstetricia
IMSS
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3,
CMN La Raza, Distrito Federal.
Autores:
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo
Rodrguez

Gineco-obstetricia

IMSS
Dr. Adolfo Flores Barboza

Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar No.1
Zacatecas, Zacatecas
Dra. Ma. Guadalupe Soto Castaeda Gineco-Obstetricia UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia
CMN Occidente, Guadalajara, Jalisco.
Dra. Ma. Antonia Valds Vargas Gineco-obstetricia

Hospital de Gineco-Obstetricia No 60.
Tlalnepantla, Estado. de Mxico
Validacin Interna:
Dra. Teresa Araujo Bernal Gineco-obstetricia

ISSSTE
Hospital Regional Io de Octubre
Dr. Oscar Enrique Jimnez
Hernndez
Gineco-obstetricia

IMSS
Validacin Externa:
Dr. Figueroa Rafael Gerardo Butrn
Garca

Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Vctor Manuel Vargas Hernndez Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jess Carlos Briones Garduo Academia Mexicana de Ciruga


4

ndice

Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ......................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo De Esta Gua ................................................................................................................................ 8
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 10
4.1.1 Deteccin ............................................................................................................................................ 10
4.1.2 Clasificacin De Dismenorrea ...................................................................................................... 11
4.1.3 Fisiopatologa .................................................................................................................................. 12
4.1.4 Diagnstico ....................................................................................................................................... 13
4.1.5 Tratamiento ...................................................................................................................................... 18
4.1.6 Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................. 26
4.2 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .................................................................................. 29
4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 29
4.3.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia .................................................................... 30
4.3 Vigilancia Y Seguimiento ......................................................................................................................... 31
4.4 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda ................................ 31
5. Anexos ................................................................................................................................................................ 32
5.1 Protocolo De Bsqueda .......................................................................................................................... 32
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................... 33
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ........................................................................................ 36
5.4 Medicamentos ............................................................................................................................................ 37
5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 43
6. Definiciones Operativas ................................................................................................................................. 49
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 51
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 53
9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 54
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 55
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 56


5

1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
Catlogo Maestro: IMSS-183-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico Familiar, Gineco-obstetras
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N94X Dolor y otras afecciones relacionadas con los rganos genitales femeninos y con el ciclo menstrual
CATEGORA DE GPC Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Mdico Familiar, Gineco obstetra, Personal en el rea de salud en formacin. Psicoterapeutas.
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
POBLACIN BLANCO

Mujeres en edad reproductiva.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMNLa Raza, Distrito Federal. UMAE Hospital de
Gineco Obstetricia CMNO. Hospital de Gineco Obstetricia No. 60.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Factores de Riesgo
Indicaciones para Diagnstico y Tratamiento :
Atencin mdica
USG
Laparoscopia
Histeroscopa
Anticonceptivos orales
Antiinflamatorios no esteroides(AINES
Acupuntura
LUNA
Neurectomia Presacra
Histerosalpingografia
Psicoterapia
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico temprano y Tratamiento oportuno.
Mejorar el pronstico obstetrico y reproductivo de la paciente
Mejorar la calidad de vida
Disminuir los costos economicos por ausentismo
Unificar los criterios de Referencia y Contrarreferencia
METODOLOGA Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
Se llevar a cabo una validacin externa por pares.
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catlogo Maestro: IMSS-183-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

6

2. Preguntas a responder por esta Gua

Cules son los factores de riesgo asociados a dismenorrea?

Cmo se clasifica la dismenorrea?

Cul es el cuadro clnico de dismenorrea?

Cul es la patologa ms frecuente en dismenorrea secundaria?

Con que patologas no ginecolgicas se debe de hacer diagnstico diferencial?

Cul es el impacto socioeconmico de dismenorrea?

Qu pruebas diagnsticas son tiles en el estudio de dismenorrea?

Cul es la utilidad de los AINES en dismenorrea?

Cul es la utilidad de los medicamentos hormonales en dismenorrea?

Por cunto tiempo debe usarse el tratamiento Farmacolgico en dismenorrea?

Qu papel juega el abordaje quirrgico en dismenorrea?

Existen otras alternativas para el tratamiento de dismenorrea?

Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia del primero, segundo y tercer nivel de atencin?


7

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La dismenorrea o dolor menstrual es uno de los sntomas ms comnmente referidos en la consulta
mdica
SOGC Clinical Practice Guideline, 2005

El 90% de mujeres que acuden a atencin primaria presentan algn tipo
de dolor menstrual.

SOGC Clinical Practice Guideline, 2005,

ocurriendo en un 15 a 50% en la mujer joven.
Granot, 2001

La mayora de las mujeres consideran la dismenorrea como un proceso inevitable del periodo menstrual,
aunque sea incapacitante. Tal vez por ello buscan asistencia mdica, y con frecuencia no siguen de manera
adecuada las indicaciones en cuanto a prescripcin farmacolgica
COMEGO, 2008
Una encuesta de estudiantes mexicanas de 12 a 24 aos encontr que el 52 % al 64% presentaban
dismenorrea
Proctor, 2008
La importancia en el diagnstico temprano tiene como resultado proporcionar una mejor calidad de vida en
la mujer y una disminucin en el ausentismo escolar y laboral.
Se estima que las prdidas anuales por dismenorrea tan slo en EU de Norteamrica fue de 600 millones de
horas de trabajo, y dos billones de dlares a mediados de los aos 80s.
Proctor, 2008

En gran parte de los casos sus causas son conocidas, sin embargo en casi el 30% de los mismos no se
encuentra ninguna patologa.
Fall,2008
Dismenorrea, trmino griego que significa dolor o dificultad en la menstruacin, se divide en dos
categoras: Primaria y secundaria.
La Dismenorrea primaria se define como la presencia de dolor durante la menstruacin sin patologa
presente, que resulta de isquemia uterina causando dolor, modulado por prostaglandinas
SOGC Clinical Practice
Guideline, 2005.

Clsicamente la dismenorrea se presenta en ciclos menstruales ovulatorios, la cual mejora o
desaparece posterior a embarazos
Fall,2008

La Dismenorrea involucra una gran variedad de factores hormonales relacionados con la menstruacin as
como factores no hormonales.
La dismenorrea secundaria sugiere el desarrollo de procesos patolgicos o esenciales, tales como la
endometriosis e infeccin plvica.
Fall,2008
Para su diagnstico es necesaria una historia clnica enfocada a las caractersticas de ciclos menstruales,
factores psicosociales y patologa plvica agregada.

Fall,2008,GPC NGC, 2005
El tratamiento es Farmacolgico, no farmacolgico y Quirrgico.
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y
hormonales en sus modalidades: progestinas, anticonceptivos orales combinados (ACO), y otros como
GnRh, y Danazol.
El tratamiento alternativo incluye: Vitaminas E, cidos grasos omega 3, vitamina B1, y magnesio parecen
mejorar el dolor menstrual, sin embargo los trabajos existentes son pocos con muestras pequeas, por lo
que no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones
COMEGO, 2008
La acupuntura tambin se encuentra contemplada en la medicina alternativa, mostrando mayor eficacia
que el placebo en revisiones sistemticas
Proctor, 2008
El tratamiento quirrgico se reserva para un pequeo nmero de pacientes con dismenorrea primaria que
no responden a tratamiento farmacolgico y/o alternativo; el cual incluye : Neurectomia pre-sacra ,
ablacin de terosacros (LUNA) , reseccin del ligamento terosacro y la Histerectomia
COMEGO, 2008

Sin
embargo ningn tratamiento garantiza el control del dolor en el 100%, existiendo casos aunque mnimos a
los que se les enviara a la clnica del dolor por no ser suficientes los anteriores tratamientos.


8

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el primer, segundo y tercer nivel
de atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre el diagnstico y tratamiento de Dismenorrea. Los objetivos de la presente gua son:

En el primer nivel de atencin:
Identificar de forma oportuna los sntomas relacionados con Dismenorrea
Identificar los factores de riesgo para Dismenorrea
Brindar tratamiento mdico de primera lnea en dismenorrea
Realizar la referencia al segundo nivel de atencin en casos que lo ameriten

En el segundo nivel de atencin:
Realizar estudios de laboratorio y gabinete para diagnstico presuntivo
Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en Dismenorrea
Ofrecer Tratamiento especfico y oportuno
Realizar la referencia de pacientes de difcil control al tercer nivel de atencin
En el tercer nivel:
Realizar estudios complementarios para un diagnstico definitivo
Brindar tratamiento especfico en cada patologa.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Dismenorrea: Derivado del trmino griego dis difcil, men mes, rheo flujo; es decir dificultad en
la menstruacin.
Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen presente durante al
menos 3 ciclos menstruales; cuya evolucin clnica vara entre 4 hrs. hasta 4 das. Se clasifica en
dismenorrea primaria y secundaria.


9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.


10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Secundaria
4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


Los factores de riesgo relacionados con la dismenorrea son:
La edad
Raza
IMC menor de 20
Ocupacin con alto estrs, Tabaquismo
menarca precoz, hiperpolimenorrea,
Sndrome de Tensin premenstrual
Enfermedad inflamatoria plvica crnica
Oclusin tubaria Bilateral(OTB)
Infertilidad
Prdida repetida de la gestacin
Sndrome ansioso-depresivo
Abuso sexual
Alcohol, drogas.
Antecedentes familiares de dismenorrea

Ia
[E. Shekelle]
Pallavi, 2006
Bettendorf, 2008
IV
[E. Shekelle]
COMEGO, 2008
IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
/R
R

11

4.1.2 Clasificacin de Dismenorrea

La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria.
Entendindose como dismenorrea primaria el dolor
menstrual sin patologa plvica con un inicio en los
primeros 6 meses despus de la menarca.
La dismenorrea secundaria es el dolor menstrual asociado a
una patologa subyacente y su inicio puede ser aos
despus de la menarca.

III
[E. Shekelle]
Bettendorf, 2008

Un estudio prospectivo estableci que la dismenorrea se
puede asociar a la exposicin con el humo del
tabaco(fumadora pasiva)

IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

Las pacientes con mayor probabilidad de dismenorrea son
mujeres adolescentes entre los 13 a 18 aos
Ia
[E. Shekelle]
Pallavi, 2006
III
[E. Shekelle]
Bettendorf, 2008

El uso de anticonceptivos, ingesta de pescado, ejercicio, ser
casada, o multiparidad se asocia a menor riesgo de
dismenorrea
II
[E. Shekelle]
Pallavi, 2006

La menarca temprana la hiperpolimenorrea y el
antecedente familiar se asocian a cuadros ms severos de
dismenorrea
IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

Existe controversia en la asociacin de dismenorrea
primaria con obesidad, actividad fsica e ingesta de alcohol
IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005
A pesar de las diferencias entre la etiologa de la
dismenorrea primaria y la secundaria, la sobreproduccin
de prostaglandinas participa en ambos trastornos, con altas
concentraciones de PG en el tejido endometrial de mujeres
con dismenorrea secundaria asociada a enfermedades
plvicas o a el uso del dispositivo intrauterino

Ia
[E. Shekelle]
Marjoribanks, 2003
E
E
E
E
E
E
E

12

El dolor plvico crnico es definido por la ACOG como
dolor no cclico, de al menos tres meses de duracin o
cclico de 6 meses de duracin.

III
[E. Shekelle]
Sanfilippo, 2008

El dolor plvico crnico es ms frecuente en mujeres
adolescentes, es una alteracin que puede presentarse por
mltiples causas, tanto ginecolgicas como no
ginecolgicas.
III
[E. Shekelle]
Sanfilippo, 2008
V
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

4.1.3 Fisiopatologa


La dismenorrea primaria es causada por actividad
miometrial, modulada por la sntesis de prostaglandinas,
ocasionando isquemia uterina la cual desencadena el dolor.

IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

Las evidencias muestran que los niveles de prostaglandinas
F2 (alfa) aumentan durante el ciclo menstrual,
encontrando una correlacin directamente proporcional
entre los niveles de prostaglandinas y la intensidad del
dolor.

III
[E. Shekelle]
Yusoff, 2006

Se ha identificado que otro factor que contribuye a la
dismenorrea es la sobreproduccin de la vasopresina,
hormona que estimula la contraccin del tejido muscular.

[E. Shekelle]
Marjorbanks , 2008

La produccin de las prostaglandinas esta mediada por
ciclooxigenasas COX-1 y la COX-2, requerida esta ltima
en procesos reproductivos incluyendo implantacin y
decidualizacin.

III
[E. Shekelle]
Briggs, 1999
E
E
E
E
E
E

13

4.1.4 Diagnstico
4.1.4.1 Diagnstico Clnico


La historia Clnica es fundamental para el abordaje del dolor
plvico

IV
[E. Shekelle]
SOGC 2005

El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o secundaria, es
referido como dolor tipo clico en regin supra pbica, el
cual puede irradiarse a regin lumbosacra o anterior del
muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del
ciclo menstrual, y con una duracin de 4 horas a 4 das. El
dolor es ms intenso en el primer da del ciclo menstrual,
puede acompaarse de nusea, vmitos, diarrea en un gran
porcentaje de casos.
En las formas ms severas el dolor puede presentarse como
un episodio abdominal agudo e intenso que puede imitar a
un abdomen agudo (dismenorrea incapacitante)

III
[E. Shekelle]
Yusoff, 2006

Interrogatorio:
El diagnstico clnico de la dismenorrea debe hacerse con
una historia clnica y un interrogatorio amplio que incluya:
Edad de la menarca, caractersticas de los ciclos
menstruales, edad en que inicio la dismenorrea,
caractersticas del dolor (sitio, tipo de dolor, irradiacin,
intensidad, duracin, sntomas que lo acompaan, y
factores que lo exacerben o disminuyan). En pacientes con
vida sexual activa se debe investigar edad de inicio de la
misma, nmero de compaeros sexuales, enfermedades de
transmisin sexual, abuso sexual, al igual que dispareunia y
mtodo anticonceptivo utilizado.

IV
[E. Shekelle]
SOGC 2008
IV
[E. Shekelle]
GPC
COMEGO, 2008

Debido a que el dolor menstrual es altamente prevalente, y
gran nmero de mujeres lo consideran normal, el mdico
debe investigar de manera dirigida las caractersticas del
dolor menstrual y la menstruacin, con la intencin de
descartar alguna patologa de base

C
COMEGO, 2008
R
R
E
R

14

En las adolescentes con dismenorrea durante los primeros
6 meses de inicio de la menarca deber sospecharse la
posibilidad de malformacin obstructiva a nivel del tracto
genital; ya que la dismenorrea ocurre slo durante ciclos
ovulatorios, que no siempre pueden ser evidentes en la
menarca.
La dismenorrea despus de los 25 aos de edad, sin historia
previa de dolor, puede deberse a endometriosis,
enfermedad plvica inflamatoria, o adenomiosis.

IIIA
SOGC, 2005
III
[E. Shekelle]
Proctor,2006
Exploracin Fsica:

En las adolescentes sin vida sexual , con cuadro
caracterstico de dismenorrea primaria el exmen plvico
no es necesario, pero se sugiere la revisin de genitales
externos, buscando algn dato de patologa obstructiva
(himen imperforado); pudiendo realizar una exploracin
recto-abdominal para buscar hipersensibilidad y tumoracin
anexial.
En las pacientes con vida sexual activa se debe de realizar
una exploracin plvica bimanual, y con espejo para
descartar alguna patologa agregada.

III-D
SOGC, 2005
C
COMEGO, 2008

Un nuevo exmen plvico est indicado en pacientes que
no responden a tratamiento convencional para descartar
patologa agregada ginecolgica

III-B
SOGC, 2005

El ultrasonido no reemplazar a la exploracin bimanual
ginecolgica
IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

La dismenorrea secundaria generalmente se presenta en
mujeres de mayor edad, se asocia con anomalas plvicas
incluyendo: Dolor plvico crnico, dispareunia,
metrorragias, enfermedad plvica inflamatoria,
adenomiosis, miomatosis, malformacin de conductos
mullerianos, quistes ovricos, plipos endometriales,
proceso Adherencial, anticoncepcin con DIU, en estas
patologas el dolor se origina por procesos inflamatorios o
isqumicos.

III-A
SOGC, 2005
III
[E. Shekelle]
Bettendorf, 2008

R
E
R
R
R

15

4.1.4.2 Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial de dismenorrea debe hacerse
entre: Dismenorrea Primaria y Dismenorrea secundaria.
Encontrndose como causas de esta ltima:
Endometriosis
Sndrome Adherencial
Enfermedad plvica inflamatoria.
Miomas
Sndrome congestin plvica
Adenomiosis.
Estenosis cervical
Plipo endometrial
Malformaciones obstructivas del Tracto Genital

Otras causas de dolor plvico crnico:
-Enfermedades Gastrointestinales:
Constipacin
Sndrome de colon irritable
Diverticulitis
Diverticulosis.
Apendicitis
Divertculo de Meckel
Enfermedades Genitourinarias:
Sndrome de vejiga dolorosa/Cistitis intersticial
Sndrome de Vejiga hiperactiva
Uretritis crnica
Enfermedad Miofascial:
Fascitis
Sndrome de compresin nerviosa
Hernias (Femoral, umbilical e inguinal)
Disfuncin Miofacial
Enfermedades esquelticas:
Escoliosis
Espondilolistesis
Ostetis pbica
Disfuncin por compresin de LI y L2
Enfermedades Psicolgicas
Somatizacin
Disfuncin psicosexual
Depresin
III
[E. Shekelle]
Gelbaya, 2001
III-B
SOGC, 2005
IV
[E. Shekelle]
Jhon F, 2005
E

16

La endometriosis es un trastorno ginecolgico frecuente
que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en
edad frtil (Askenazi
1997). Presenta una variedad de sntomas, ms
comnmente como dismenorrea, dolor plvico, infertilidad
o masa plvica.
Ia
[E. Shekelle]
Yap C et al, 2008

4.1.4.3 Pruebas Diagnsticas


No hay estudios de laboratorio especficos para el
diagnstico de dismenorrea primaria
IV
[E. Shekelle]
SOGC 2005

Pruebas adecuadas para descartar infeccin plvica
particularmente chlamydia y gonorrea deben realizarse
ante la sospecha de dolor plvico secundario a enfermedad
inflamatoria plvica crnica.
IV
[E. Shekelle]
RCOG 2008
IV
[E. Shekelle]
RCOG 2005
IV
[E. Shekelle]
NGC, 2008
Las indicaciones del ultrasonido plvico en dismenorrea
son las siguientes:
Paciente con dismenorrea sin respuesta al
tratamiento previo
Pacientes que por hallazgo clnico se sospecha
patologa agregada
En adolescentes en quienes el exmen plvico es
imposible o no satisfactorio.

IV
[E. Shekelle]
COMEGO, 2008
IV
[E. Shekelle]
RCOG, 2008
IV
[E. Shekelle]
NGC, 2008

Si la paciente ya inicio vida sexual se sugiere realizar USG
endovaginal.

Punto de Buena Prctica

La resonancia magntica puede ser de utilidad en pacientes
con sospecha de alguna malformacin genital obstructiva.
IV
[E. Shekelle]
COMEGO
R
R
R
R
/R
E

17

La resonancia magntica tiene sensibilidad en la deteccin
de focos endometrisicos grandes, tambin puede usarse
para el diagnstico de tumores plvicos palpables, o
cuando la sintomatologa sugiere la presencia de
enfermedad rectovaginal.

III
NGC, 2005

La laparoscopia esta indicada en las pacientes con
dismenorrea, falta de respuesta al uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) o anticonceptivos orales(ACO)
con sospecha de dismenorrea secundaria.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2006

La laparoscopia diagnstica es considerada como el
estndar de oro en el diagnstico de dolor pelvico crnico
IV
[E. Shekelle]
NGC, 2005

La laparoscopia esta indicada ante la posibilidad de
sndrome adherencial leve, enfermedad plvica inflamatoria
o endometriosis que afecten potencialmente la fertilidad.

IV
[E. Shekelle]
RCOG, 2008

Los riesgos, beneficios y la posibilidad de falsos negativos
deben discutirse antes de realizar el procedimiento.

C
[E. Shekelle]
NGC, 2005

Para el diagnstico de endometriosis la laparoscopa o la
laparotoma son usadas como valor de referencia
("estndar de oro") para el diagnstico de esta
enfermedad, y permite al gineclogo identificar la
ubicacin, el alcance y la gravedad de la enfermedad.

Ia
[E. Shekelle]
Yap C,et al, 2008

La cistoscopia sera indicada cuando se sospeche como
causa urolgica generalmente despues de realizada
laparoscopia pelvica, debiendo realizarse por personal
entrenado en esta tcnica, con fines de descartar cistitis
intersticial

III-B
SOGC, 2005

Cuando se sospeche dolor pelvico secundario a patologia
gastrointestinal, debe ser valorada para revisin por
especialista gastroenterlogo.

R
R
R
R
R
E
E
/R

18

4.1.5 Tratamiento
4.1.5.1Tratamiento Farmacolgico

Dentro del Tratamiento de la dismenorrea se encuentran:
Analgsicos
AINES
ACO
OtrosAnlogos de la Hormona liberadora de
Gonadotropinas (GnRh), Danazol)

I-A
SOGC, 2005

La evidencia sugiere que en mujeres con dismenorrea
primaria, los AINES son ms efectivos que el placebo para
el control del dolor. No observndose evidencias slidas de
cual es mejor que otro
Ia
COMEGO, 2008

El acetaminofen es un analgsico antipirtico con efecto
dbil como inhibidor de la ciclooxigenasa. Produce
analgesia disminuyendo el umbral al dolor, teniendo buena
tolerancia gastrointestinal, indicado en casos de
dismenorrea leve.
D
[E. Shekelle]
SOGC, 2005
D
[E. Shekelle]
COMEGO,2008

Los AINES son analgsicos inhibidores no especficos de las
enzimas ciclooxigenasas (COX) con la consiguiente
disminucin de las prostaglandinas y el alivio del dolor.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, Cochrane 2008

Un meta-anlisis de 56 ensayos, reporto que 4 AINES
estudiados (Naproxen, ibuprofen, cido mefenmico y
aspirina) son efectivos en la dismenorrea primaria, siendo
el naproxen y el ibuprofeno mejores que la aspirina.
IV
[E. Shekelle]
SOGC, 2005

En las mujeres con dismenorrea los AINES son
significativamente ms efectivos en el alivio del dolor que
el placebo, aunque los efectos adversos son tambin ms
frecuentes
Ia
[E. Shekelle]
Marjoribanks J, Cochrane
2008
E
E
E
R
E
E

19

Cuando se compararon los AINES entre s con paracetamol,
hubo pocas pruebas de seguridad de cualquiera de los
AINES en cuanto eficacia y seguridad; sin embargo las
pruebas disponibles tenan poco poder estadstico

Ia
[E. Shekelle]
Marjoribanks J, Cochrane
2008

Los AINES son un tratamiento efectivo para dismenorrea
aunque se debe de ser consciente del riesgo significativo de
sus efectos adversos, no existen pruebas suficientes para
determinar que AINE es el ms seguro y efectivo en el
tratamiento de la dismenorrea.

Ia
[E. Shekelle]

No se encontraron diferencias significativas entre los
AINES excepto el cido acetil saliclico que demostr tener
menos eficacia que el resto de los AINES de un 70 %
contra un 40% de efectividad en el alivio del dolor.

Ia
[E. Shekelle]

Los efectos adversos ms frecuentes de los AINES son
sntomas gastrointestinales leves como nusea, dispepsia,
cefalea, mareo, somnolencia y resequedad de boca.
Ia
[E. Shekelle]

No se encontraron diferencias significativas en los efectos
adversos gastrointestinales, entre AINES y paracetamol, ni
entre AINES y placebo; ni tampoco en los efectos adversos
neurolgicos entre AINES entre s y paracetamol.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008
Los anti-inflamatorios de nueva generacin como los
inhibidores especficos de la COX-2 son efectivos para la
dismenorrea aunque cuestionables sus efectos en
seguridad cardiovascular como: meloxicam, cido
mefenmico, rofecoxib y valdecoxif; estos dos ltimos
retirados del mercado por efectos adversos graves.

III
[E. Shekelle]
Proctor, 2006

A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede
ofrecer tratamiento con AINES de primera intencin para
disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida; excepto
aquellas que tengan alguna contraindicacin para el uso de
AINES

IA
[E. Shekelle]
GPC RECOG, 2005

Se recomienda que el uso de los AINES sea de dos a tres
das antes del ciclo menstrual y 2 a 3 das despus de
inicio de la menstruacin.
III
[E. Shekelle]
Speroff, 2006
E
E
E
E
E
R
R
R

20

Anticonceptivos orales(ACO):
En casos de dolor plvico de origen ginecolgico, el
tratamiento farmacolgico incluye: Tratamiento hormonal
Como lo es los ACO, progestinas, Danazol y agonistas
liberadoras de GnRh, pudiendo ser consideradas de primera
lnea principalmente en el tratamiento de la endometriosis.

I, -II-1-A
SOGC, 2005

Los ACO suprimen la ovulacin y restringen el crecimiento
endometrial, disminuyendo la produccin de
prostaglandinas y del volumen catamenial, con lo que
mejora la sintomatologa de esta enfermedad.
IV
[E. Shekelle]
COMEGO, 2008

Los ACO pueden ser recomendados para el tratamiento de
la dismenorrea primaria como primera lnea en mujeres
que presentan trastornos menstruales y que no se
encuentren contraindicados.
I-A
SOGC, 2005
En un ensayo clnico controlado sobre uso de ACO de bajas
dosis vs placebo se encontr que las usuarias de ACO
mostraron una media de un cuestionario de dolor
menstrual menor ( 3.1) en comparacin al grupo de
placebo (5.8) con un valor p= < .05.

Ib
[E. Shekelle]
Anne RD, et al, 2005

En un metanlisis de ensayos clnicos controlados, con
ACO combinados con estrgeno de dosis media (> 35
mcg) y progestgenos de 1 o 2 generacin los ACO
mostraron ms eficacia en comparacin a placebo para el
alivio del dolor. Sin embargo, los resultados fueron
heterogneos convirtindose estadsticamente no
significativos. Otros estudios mostraron una diferencia
significativa a favor de los ACO en comparacin con el
placebo con menor ausentismo a la escuela o al trabajo, no
hubo diferencias entre los grupos de tratamiento y el
placebo en los efectos adversos experimentados.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

En la actualidad no existen evidencias en relacin a que
dosis sea la ms eficaz para el control de dismenorrea.
A
[E. Shekelle]
Proctor, 2008
Pese a resultados de revisiones sistemticas en la
actualidad el uso de ACO siguen siendo til como segunda
opcin para el control de dismenorrea

E
E
E
/R
R
R
E

21

Los ACO disminuyen significativamente la menstruacin y
el dolor periovulatorio ms comnmente por disminucin
en la produccin de prostaglandinas
I-A
SOGC, 2005
Ia
[E. Shekelle]
Proctor,

En estudios transversales y ECA se observ que el uso de
ACO combinados conlleva a un menor uso de
antiinflamatorios no esteroideos.
III
[E. Shekelle]
Kiley J, et al. 2007

Las progestinas inhiben la ovulacin lo que a su vez
produce atrofia endometrial mejorando de esta forma la
dismenorrea.
El acetato de Medroxiprogesterona ha sido utilizado con
xito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas

C
[E. Shekelle]
COMEGO, 2008

El uso prolongado de progesterona no se recomienda en
pacientes adolescentes, ya que puede producir disminucin
de la densidad mineral sea.

D
[E. Shekelle]
COMEGO, 2008

Se puede indicar el uso de ACO en forma continua para la
disminucin o supresin del sangrado asociado a
dismenorrea
I-A
SOGC,2005

El Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) de depsito y
el sistema intrauterino de Levonorgestrel han mostrado
eficacia en el tratamiento de la dismenorrea y tambien
pueden considerarse como una opcin de tratamiento en la
dismenorrea primaria

II-B
SOGC,2005

La combinacin de analgsicos y ACO o DIU
Levonorgestrel es una opcin en los casos en que no haya
respuesta al tratamiento
IB
SOGC,2005
E
E
R
R
R
R
R

22

En un metanlisis de ocho ensayos, sobre anticonceptivos
de implante de progestgenos como el etonogestrel
(Implanon) y el Norplan en 1 578 mujeres, no hubo
diferencias entre ambas progestinas en las tasas de
continuacin o efectividad anticonceptiva durante un
perodo de cuatro aos , observando como efecto
secundario. cambio en el patrn de el sangrado menstrual
presentando adems una tasa de amenorrea mayor
significativamente con Implanon que con Norplan fue
significativamente ms rpido de insertar y extraer que
Norplan.

Ia
[E. Shekelle]
Power et al, 2008

Con fines de reducir el dolor en la dismenorrea primaria hay
que considerar el uso de anticonceptivos progestacionales
subdrmicos como el implante de etonogestrel, ya que la
cantidad de la menstruacin y los peridos de amenorrea
se observan significativamente en las usuarias de estos
hormonales,siempre y cuando no esten contraindicados.


Otros Frmacos
El Trinitrato de Glicerina transdrmico tiene efecto
relajante en el miometrio, sin embargo en un estudio
comparativo con diclofenaco mostro control del dolor solo
durante 30 minutos en comparacin con el diclofenaco
cuyo efecto analgsico fue de 2 horas ms.

IV
SOGC,2005

Los frmacos calcio antagonista como nifedipina pueden
reducir la actividad miometrial, y por lo tanto la
dismenorrea; sin embargo an no esta autorizado su uso
por sus efectos adversos que incluyen cefalea, taquicardia y
rubor facial.

III
[E. Shekelle]
Yusoff M. et al, 2006

El uso de entiespasmdico como la butihioscina es de uso
frecuente en nuestro medio, mostrando ser util en el
control de la dismenorrea.
Hay quienes prescriben la combinacin de butilhioscina
ms metamizol parenteral en casos severos.
El diclofenaco puede ser otra opcin en el control del dolor.

R
R
/R
E
/R

23

Los tratamientos mdicos para la endometriosis como
causa de dismenorrea secundaria, incluyen :
Supresin hormonal sistmica
Danazol (un derivado de la hormona de
testosterona sinttica)
Gonadotropina liberadora o anlogos de la
hormona (GnRH)
Progestgenos
Estos tratamientos pueden ser eficaces para el alivio del
dolor asociado con endometriosis pero tambin reducen la
fertilidad.

Ia
[E. Shekelle]
Yap C. et al, 2008

4.1.5.2 Tratamiento no Farmacolgico


La medicina alternativa o tratamientos complementarios,
son considerados en el tratamiento de la dismenorrea, sin
embargo su soporte cientfico est limitado, dentro de
estos tratamientos que han mostrado cierto beneficios se
encuentran:

Vitamina B1
Vitamina E
Vitamina B12
Magnesio
Vitamina B6
Aceite de pescado
Aceites con omegas

I-B, II-3 C
SOGC, 2005

La medicina alternativa y/o tratamientos
complementarios, que no han mostrado cierto beneficios
son:

Vitamina B6/Magnesio en combinacin
Vitamina E combinada con ibuprofeno

II-1-II-3
SOGC, 2005

Ejercicio
En una revisin sistemtica de cuatro estudios controlados
y 2 observacionales, se observ que el ejercicio mejora la
dismenorrea primaria.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor,2008
E
R
R
E

24

Las tcnicas de relajacin para el manejo del dolor y apoyo
psicolgico y o psiquitrico pueden mejorar la
sintomatologa de dismenorrea.
Sin embargo los resultados no son concluyentes debido a
un nmero pequeo de sujetos de estudio y los mtodos
deficientes utilizados en estos ensayos.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor,2008
Medicina alternativa:
Aunque existen pocos estudios que sustenten los
beneficios del uso de vitaminas en la dismenorrea, se ha
recomendado la ingesta de Vitamina B1 y B6 100mg
diarios mostrando efectividad en la reduccin de la
Sin embargo no se pueden emitir conclusiones en forma
definitiva

1-B
SOGC, 2005
Ia
COMEGO, 2008

La vitamina E 500 mg tomada 2 das antes y 3 despus
de la menstruacin disminuy significativamente la
1-C
SOGC, 2005

La vitamina E 200 UI por da durante los 5 das del
sangrado menstrual disminuye significativamente la
severidad y duracin del dolor menstrual en la dismenorrea
primaria
III
[E. Shekelle]
Carolyn Ee, et al, 2006

La ingesta de aceite de pescado (2.5 grm/da) y aceite de
bacalo (2 gr/da), reduce la necesidad de uso de
analgsicos o antipirticos cuando estn indicados.
1-C
SOGC, 2005

La ingesta de Omegas 3 y 6 en la dieta muestran reduccin
de los niveles de prostaglandinas, disminuyendo el dolor.
III
[E. Shekelle]
Sanffilippo J. et al, 2008

La dieta rica en frutas, pescado, huevos de gallina
muestran una menor referencia de dolor menstrual
III
[E. Shekelle]
Carolyn Ee, 2006
R
E
R
R
E
E
R

25

El uso de magnesio en la dieta ha mostrado ser eficaz en el
control de la dismenorrea, en comparacin con el placebo.
La dosis utilizada en los estudios clnicos fue de 4.5 mg
orales de pidolato de magnesio cada 8 hrs durante 7 das
antes y 3 das despus de la menstruacin.

II-1C
SOGC, 2005
III
[E. Shekelle]
Sanffilippo, 2008

En un metanlisis sobre la eficacia del magnesio vs placebo
se observ que el magnesio mostro mayor eficacia en
comparacin al placebo sin haber diferencias significativas
en los efectos adversos.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008
El mecanismo de accin del magnesio en la dismenorrea no
es claro, sin embargo se menciona su papel en la
disminucin de la sntesis de las prostaglandinas, lo
anterior se sustenta en estudios en donde la ingesta de
magnesio mostr una disminucin de prostaglandina F2-
en la menstruacin.

III
[E. Shekelle]
Sanffilippo, 2008

En un estudio clnico comparando Naproxen vs
estimulacin de alta frecuencia transcutnea
(electroestimulacin) de nervios no se observaron
diferencias entre ambos grupos en relacin a la mejora de

II-B
SOGC, 2005

En una metanlisis sobre acupuntura Vs placebo se
observaron mejores resultados en el control de dolor con la
acupuntura en comparacin con el placebo.
Ia
[E. Shekelle]
Proctor, ML, 2008
Las mujeres que acuden a recibir tratamiento alternativo
para el alivio de la dismenorrea pueden ser instruidas sobre
la limitacin de las evidencias del beneficio de la
acupuntura, no habiendo fundamentos que soporten que
la manipulacin espinal sea un tratamiento efectivo,
igualmente la eficacia del calor local, est sustentada en
estudios limitados.

II-D
SOGC, 2005
II-B
SOGC, 2005

En una revisin sistemtica en donde se compar la
neuroestimulacin de baja y alta frecuencia vs placebo y
acupuntura, mostr que la neuroestimulacin de alta
frecuencia es ms eficaz para el control de dismenorrea.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, ML, 2008
E
E
E
R
E
E
E

26

Herbolaria:
En un metanlisis de 1441 mujeres con dismenorrea se
observ que el uso de hierbas chinas mostro una mejora
significativa para el control del dolor en comparacin con
tratamientos farmacolgicos convencionales y placebo
Ia
[E. Shekelle]
Zhu X,2008
Aspectos psicolgicos

La incorporacin de las pacientes a una estrategia
conductual es una alternativa en el manejo de los sntomas.
Es un rea que requiere el desarrollo de ms investigacin
para evaluar su efectividad.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

4.1.6 Tratamiento Quirrgico


Para un pequeo nmero de mujeres la dismenorrea puede
persistir pese al tratamiento mdico, y en este grupo
considerar la opcin quirrgica. La ciruga constituye el
diagnstico final y una opcin teraputica en el manejo de
la dismenorrea

III-C
SOGC,2005
Laparoscopia
En pacientes que no se ha obtenido un adecuado control
del dolor con AINES y ACO la posibilidad de
endometriosis es alta; en un estudio de 100 mujeres con
dolor plvico crnico que no tuvieron remisin del dolor
con AINES, en el 80% se diagnostic endometriosis por
laparoscopia

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

En un 12% a 32% de laparoscopias realizadas en
mujeres se encontr endometriosis como causa de dolor
plvico.
En un 50% se realiz laparoscopia como complementacin
diagnstica en pacientes con dolor plvico y dismenorrea
IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

Las lesiones de endometriosis pueden ser cauterizadas o
resecadas durante la laparoscopia considerando este
procedimiento no slo diagnstico sino teraputico
IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005
E
E
E
E
R
E

27

En mujeres con dismenorrea controladas con AINES y ACO
existe la posibilidad de endometriosis, sin embargo pensar
en laparoscopia diagnstica debe analizarse debido a los
riesgos del procedimiento.

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

Conviene recordar que la apariencia de las lesiones
endometriales en las adolescentes tienen una morfologa
diferente a las adultas por lo que el cirujano debe ser
experimentado para no pasar por alto su presencia
(Endometriosis atpica)

IV
[E. Shekelle]
COMEGO,2008
Ablacin de uterosacros (LUNA):
Intervencin quirrgica que consiste en la seccin de los
ligamentos terosacros a nivel de su insercin en el crvix;
interrumpiendo la mayora de las fibras nerviosas sensitivas
cervicales, lleva un riesgo de complicaciones tales como el
sangrado, lesin ureteral y alteraciones en el soporte
plvico.

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005
Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

En un estudio que incluyo 180 mujeres sometidas a
laparoscopia por dolor y endometriosis a la mitad se le
realizo LUNA, un ao despus el 29% present recurrencia
de dismenorrea; mientras que el resto del grupo se les
realizo laparoscopia conservadora y solo el 27% tuvieron
dismenorrea recurrente al ao.

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

Neurectomia presacra (PSN)
La PSN involucra la reseccin total de los nervios
presacros, situados dentro del tringulo interiliaco, es el
mtodo de denervacin plvica que se ha asociado con
mayor efectividad en el control de dolor.

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

La PSN incluye la interrupcin de un mayor nmero de vas
nerviosas que LUNA, por consiguiente es un procedimiento
ms complejo que implica mayor riesgo operatorio y exige
un alto grado de habilidad quirrgica.
Dentro de las complicaciones se encuentran: lesin a
grandes vasos, disfuncin vesical y prolapso uterino.

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

E
E
E
E
E
E

28

En un estudio comparativo de mujeres tratadas con PSN y
LUNA, la constipacin se present entre el 0 al 12% en el
grupo de LUNA, mientras que en las tratadas con PSN fue
de 21% al 94%, la urgencia urinaria se report en el grupo
de PSN, pero no en el de LUNA. Cinco mujeres presentaron
prolapso uterino total despus del tratamiento con LUNA,
tres de ellas eran jvenes y nulparas, las otras dos tenan
antecedentes de partos previos

III
[E. Shekelle]
NHS, 2007
En un estudio de 126 mujeres sometidas a laparoscopia,
como tratamiento del dolor asociado a endometriosis a 63
les realizaron PSN, y al resto se les realizo ablacin de
lesiones endometrisicas, no hubo diferencia en las
complicaciones transoperatorias en ambos grupos, a los 12
y 24 meses de seguimiento las pacientes tratadas con PSN
mostraron mejora de la dismenorrea estadsticamente
significativa.

IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005

Los efectos adversos de la PSN se observaron en el 5% de
las pacientes incluyen constipacin y urgencia urinaria los
cuales responden al tratamiento mdico.
IV
[E. Shekelle]
SOGC,2005
La comparacin entre LUNA y PSN laparoscpica para la
dismenorrea primaria no mostr diferencias significativas
en el alivio del dolor a corto plazo; sin embargo la PSN a
largo plazo demostr ser ms efectiva, aunque los efectos
adversos fueron ms frecuentes, el estreimiento se
present en mayor proporcin, resolvindose
espontneamente

Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

La regin presacra es altamente vascular y el
procedimiento acarrea riesgos potenciales importantes de
lesin de grandes vasos para el cirujano.
Ia
[E. Shekelle]
Proctor, 2008

La ciruga constituye el diagnstico final y una opcin
teraputica en el manejo de la dismenorrea.
III-C
SOGC, 2005

La laparoscopia puede ser considerada en mujeres con
persistencia del dolor pese a su tratamiento mdico con
AINES y ACO
III-C
SOGC, 2005
R
E
E
R
E
R
E

29

Hay limitada evidencia para el uso de PSN en el manejo de
dismenorrea primaria, los riesgos deben ser
cuidadosamente evaluados y comparados con los
beneficios esperados.
III-C
SOGC, 2005

LUNA no ha mostrado una disminucin del dolor a largo
plazo y no parece ser la mejor opcin.
III- C
SOGC, 2005
El tratamiento quirgico es una alternativa terapetica en
casos de difcil control, sin embargo las evidencias
muestran que no existe garanta de una resolucin
definitiva del dolor en dismenorrea

Histerectomia:
El dolor plvico debe ser cuidadosamente investigado
antes de considerar una histerectoma; cuando la
sintomatologa es severa, no ha habido respuesta a
tratamientos previos y la paciente tiene paridad satisfecha
puede ofrecerse la histerectoma como ltima opcin
teraputica

III-C
SOGC, 2005

La histerectoma en dismenorrea secundaria por
endometriosis o adenomiosis conservando o no los ovarios
puede ser una alternativa adecuada. La paciente debe ser
informada sobre los riesgos y posibles
consecuencias(sndrome de ovario residual, persistencia
del dolor, y reactivacin de la endometriosis)
II-2A
SOGC, 2005

Es recomendable nota informativa a las pacientes que
requieran tratamiento invasivo(quirrgico)


4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia del primer al segundo nivel de Atencin

Muchas mujeres con dolor plvico crnico pueden ser
manejadas en primer nivel de atencin, debe considerarse
referencia al segundo nivel cuando no se ha determinado la
causa del mismo, o en casos de respuesta inadecuada al
tratamiento mdico.

D
[E. Shekelle]
NGC, 2005
R
/R
R
R
E
R
/R

30

En pacientes con dolor severo deben enviarse al servicio de
urgencias para control del cuadro agudo, ya que en algunos
casos se requiere manejo hospitalario.

La referencia debe incluir Biometra hematica, pruebas de
coagulacin, qumica sangunea, exmen general de orina,
frotis, cultivo de secrecin vaginal, VDRL, HIV (en grupos
de riesgo) y USG Plvico segn el caso y si se cuenta con
el recurso.


4.2.1.2 Referencia del segundo al tercer nivel de Atencin


Se enviarn las pacientes sin respuesta al tratamiento
ofrecido hasta por 6 meses

Se enviarn las pacientes con dismenorrea secundaria con
sospecha de:
Endometriosis
Malformacin Mulleriana
Plipos endometriales

Pacientes con recidiva de dismenorrea posterior a
tratamiento quirrgico.

Pacientes con dolor peristente posterior a tratamiento
mdico y quirrgico se recomienda su envi a clnica del
dolor.


4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia
4.3.2.1 Contrarreferencia de tercer al primer o segundo nivel de
Atencin


Pacientes con buena respuesta a Tratamiento mdico-
quirrgico
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

31

4.3 Vigilancia y Seguimiento


En primer nivel se citara a la paciente a los 3 meses
posteriores al tratamiento, si hay mejora se revalorar en
tres meses ms.

Las pacientes a quienes se les realizo algn procedimiento
quirrgico se les citara a los 7 das y posteriormente cada 3
meses hasta completar 6 meses.


4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda


Las pacientes con cuadro severo se extender incapacidad
entre 1-3 das y posteriormente revaloracin


/R
/R
/R

32

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y
Tercer Nivel de Atencin
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y
Tercer Nivel de Atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Librery Cochrane

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 7 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Consensus Guidelines for Management of of Chronic pelvic pain. SOGC Clinical Practice
Guidelines. Jhon F, Jarrel, George Vilos Bo.164, Part one for two, August 2005:781-801
2. Consensus Guidelines for Management of of Chronic pelvic pain. SOGC Clinical Practice Guidelines.
Jhon F, Jarrel, Calgary,, Vilos George. Bo.164, Part two of two, September 2005:869-888.
3. Guideline The initial management of chronic pelvic pain. 2005. National Guideline Clearinghouse
(NGC)
4.
5. Guideline Pelvic pain in Gynaecological practice. In: Guideline on chronic pelvic pain. 2008.
National Guideline Clearinghouse (NGC)
6.
7. Guas de Prctica Clnica 2008, Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
(COMEGO) Estudio del Climaterio y la Menopausia.
8.
9. , Guidelines on Crhonic Pelvic Pain. European Association of Urology, (eau). Fall M, Baranowski,
Elneil, Engeler, Hughes.J, Messelink E.J, et all 2008, March: 1-90
10.
11. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. Society Obstetric and Gynocol Canadian (SOGC),
2005, December Num.169: 1117-1130.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las

33

guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: dysmenorrhea, pelvic pain,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.


34

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Cuadroii Nivel De Evidencia Y Grado De Recomendacin De Canadian Task Force

Niveles de evidencia

I Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado aleatorizado

II-1 Evidencia de ensayos clnicos bien diseados sin aleatorizacin

II-2 Evidencia de estudios analticos bien diseados cohorte, casos y controles realizados en ms de un centro o grupo de
investigacin.

II-3 Evidencia de estudios de intervencin, antes y despus

III Opiniones de autoridades respetables, experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.

Grado de Recomendacin

A Buena evidencia para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada
especficamente en la atencin

B Evidencia moderada para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada especficamente
en la atencin

C Insuficiente evidencia respecto a la inclusin de la condicin o maniobra o su exclusin pero la recomendacin debe ser
realizada

D Regular evidencia para apoyar que la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida en la atencin peridica

E Buena evidencia para apoyar la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida de la atencin peridica


35

CUADRO III NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN DE CANADIAN TASK FORCE
National Guideline Clearinghouse De Dolor Plvico, Y El Colegio Mexicano De Ginecologa Y
Obstetricia (COMEGO)

ESQUEMA DE CALIFICACION POR FUERZA DE LA EVIDENCIA
Niveles de Evidencia

Ia Evidencia obtenida de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
Ib Evidencia obtenida de al menos un de ensayo clnico controlado.
IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico cinb aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de meta-anlisis de al menos uno u otros tipo de diseos
cuaxiesperimentales.
III Evidencia obtenida de diseos no experimentales, estudios descritpivos tales como
estudios comparativos, estudios de correlacin, y estudio de casos.
IV Evidencia obtenida de comits de reportes de expertos y/o experiencia de autoridades.

ESQUEMA DE CALIFICACION POR FUERZA DE LA RECOMENDACIN
Niveles de Evidencia

Grado A Requiere al menos un ensayos clnico controlado como parte de una revisin general de
la literatura de buena calidad y consistencia y direccin de recomendaciones
especficas(evidencia niveles Ia, Ib)
Grado B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos conducidos pero no ensayos clnicos
randomizados sobre el tpico de la recomendacin (nivel de evidencia IIa,IIb,III)
Grado C Requiere la evidencia obtenida por opinin de expertos o comits, y/o experiencia
clnicas de autoridades- Indicando una ausencia de la direccin aplicando estudios clnicos
de buena calidad (nivel de evidencia IV)


36

5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Figura 1. Fisiopatologia De Dismenorrea Primaria

Estrgenos PGF2a SENSIBILIZACIN DE NERVIOS AFERENTES

y progesterona

DOLOR

VASOPRESINA

OBSTRUCCION CERVICAL FACTORES DESCONOCIDOS

Tomado de Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline), 2005

Contraccin miometrial
Alteraciones del flujo
menstrual
ISQUEMIA
UTERINA
PGF 2
PGE 2
Otros
Factores

37

5.4 Medicamentos

Cuadro Iv. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Dismenorrea

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
101 cido acetil saliclico 30 a 65 mg /kg
peso da sin
rebasar 3 gr
diarios Adultos:
Dolor o fiebre:
250-500 mg
cada 4 horas.
Artritis 500-
1000 mg cada 4
6 horas.
Tabletas con o
sin capa
entrica envase
con 20
Dos das antes del
ciclo y dos a tres das
despus del inicio
durante los episodios
de dolor
Prolongacin
del tiempo de
sangrado,
tinitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
Equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
. Sndrome de
Rey en nios
menores de 6
aos

La eliminacin del
cido acetil
saliclico aumenta
con cortico
esteroides y
disminuye su
efecto con
anticidos.
Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes
orales o heparina.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activas,
hipoprotrombinemia, nios
menores de 6 aos

38

104
:
Paracetamol

Oral.
Adultos:
250-500 mg
cada 4 6 horas
Tabletas 500
mg caja con 10

Durante la
menstruacin desde
el inicio o por razn
ncesaria

Reacciones de
hipersensibilidad
: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis tbulo
renal e
hipoglucemia.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
Metabolismo
como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol
aumenta el efecto
de anticoagulantes
orales.
Contraindicaciones:
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis en
24 horas ni durante ms de 5
das.
108

109

Metamizol 500 mg
Sol inyectable.

Oral.
Adultos:
De 500-1000
mg cada 6 u 8
horas
Intramuscular,
intravenosa.
Adultos:
1g cada 6 u 8
horas por va
intramuscular
profunda.
1 a 2 g cada 12
horas por va
intravenosa.
COMPRIMIDO
Cada
comprimido
contiene:
Metamizol
sdico 500 mg
Envase con 10
comprimidos
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Metamizol
sdico 1 g
Envase con 3
ampolletas con
2 ml

Durante la
menstruacin desde
el inicio o por razn
necesaria
Reacciones de
hipersensibilidad
:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia
, anemia
hemoltica
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
Metabolismo
como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol
aumenta el efecto
de anticoagulantes
orales.
Contraindicado:
Hipersensibilidad al frmaco y a
pirazolona. Insuficiencia renal o
heptica, discrasias sanguneas,
lcera duodenal.
Precauciones: No administrar
por periodos largos. Valoracin
hematolgica durante el
tratamiento. No se recomienda
en nios

39

5505 Celecoxib Adulto:
Una o dos
cpsulas cada 12
24 horas
Cada cpsula
contiene:
Celecoxib 100
mg
Dos das antes del
ciclo y dos a tres das
despus del inicio
durante los episodios
de dolor
Efectos
adversos
Dolor
abdominal,
diarrea,
dispepsia,
flatulencia,
nusea, dolor
lumbar, edema,
cefalea, vrtigo,
rinitis, faringitis
y sinusitis. En
menos del
2 % de los
pacientes se
presenta
melena,
hipertensin,
anemia y
reacciones
alrgicas y en
menos del 0.1
% perforacin
gastrointestinal,
hepatitis,
arritmias y dao
renal.
. Aumenta los
efectos adversos
de otros AINEs y
de
anticoagulantes.
Contrarresta el
efecto de
antihipertensivos
Contraindicaciones y
Precauciones
Contraindicaciones:
los antiinflamatorios no
esteroideos.
Precauciones: Utilizar bajo
estricta vigilancia mdica y no
exceder las dosis superiores
recomendadas, especialmente
en pacientes con
insuficiencia heptica,
insuficiencia cardiaca y renal y
antecedentes de enfermedad
cido-pptica
2208 DIU-L (Levonorgestrel) Aplicacin nica
(20
microgramos/d
a)

Dispositivo de
plstico
intrauterino
52
microgramos en
el dispositivo
12 meses Hemorragia
irregular,
mastalgia,acn,
cefalea
nusea, vmito,
edema, ictericia
e hiperglucemia.

Rifampicina,
ampicilina,
tetraciclina,
cloramfenicol,
benzodiacepinas y
barbitricos
disminuyen el
efecto
anticonceptivo.

los progestgenos, enfermedad
tromboemblica, cncer
mamario, insuficiencia
heptica, hemorragias
gastrointestinales, diabetes
mellitus, migraa, enfermedad
cardiaca, asma y trastornos
convulsivos.


40

Aines
(Ibuprofeno)
600 mg al da
dosis unica

Tabletas 600
mg
Iniciar el primer dia
de sangrado hasta
ausencia del mismo

Irritacin
gstrica, diarrea,
sangrado de
tubo de
digestivo.
Contraindicaciones y
Precauciones
Contraindicaciones:
los antiinflamatorios no
esteroideos.
Precauciones: Utilizar bajo
estricta vigilancia mdica y no
exceder las dosis superiores
recomendadas, especialmente
en pacientes con
insuficiencia heptica,
insuficiencia cardiaca y renal y
antecedentes de enfermedad
cido-pptica
3423 Meloxicam Tableta 15 mg 10 tabletas
Adultos y mayores
de 12 aos:
15 mg cada 24
horas.
Nios:
Dosis mxima: 0.25
mg/kg de peso
corporal/ da.

Reaccin de
hipersensibilidad
, diarrea, dolor
abdominal,
nusea, vmito
y flatulencia.
Puede producir
sangrado por
erosin,
ulceracin y
perforacin en
la mucosa
gastrointestinal.

Disminuye el
efecto
antihipertensivo
de inhibidores de
la ECA y beta
bloqueadores. Con
colestiramina
disminuye su
absorcin. Con
otros
AINEs aumentan
los efectos
adversos. Puede
aumentar los
efectos de los
anticoagulantes y
metotrexato. Con
diurticos puede
producir
insuficiencia renal
aguda.

Hipersensibilidad al frmaco y al
cido acetilsaliclico, irritacin
gastrointestinal, lcera pptica.


41

3407

Naproxeno 250 mg 6 a 8
hrs
Tabletas 250
mg
Idem

Nusea,
irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo,
cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorio
s no esteroides.

Compite con los
anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes
y los anticidos
disminuyen su
absorcin.

hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia
renal y heptica, lactancia.

3044

Medroxiprogesterona 150 mg IM
mensualcada 12
semanas
Frasco mpula
de 150 mg
1 ampula IM
mensual durante 6-
12 meses
Aumento de
peso,
amenorrea,
sndrome
premenstrual.
La
Aminoglutetimida
disminuye su
biodisponibilidad.

neoplasia genital o de mama,
osteopenia y/o osteoporosis
confirmada.
Precauciones: Antecedente
tromboemblicos, disfuncin
heptica. El uso de
medroxiprogesterona, como
anticonceptivo de larga accin,
deber limitarse a no ms de 2
aos de uso continuo.


42

Cuadro V Medicamentos Aines Utiles En Dismenorrea

EJEMPLOS DE ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Clase Medicamento
Derivados de cido acetil saliclico Diclofenaco potsico
Indometacina (indocid)

Inhibidores de ciclooxigenasa -2 (COX-2) Celecoxib
Meloxicam

Fenamatos cido mefenamico (ponstan)

Oxicams Meloxicam (mobicox)

Derivados de cido propinico Ibuprofeno
Naproxeno sdico

Derivados de cido acetil salicilico
cido acetil saliclico (aspirina)
Tomado De SOGC Clinical practice 2005. Primary dysmenorrhea Consensus Guideline.

43

5.5 Algoritmos


44


45

Algoritmo 3 Diagnstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Tercer Nivel de Atencin


46

Algoritmo 4 Tratamiento de dismenorrea en Primer Nivel de Atencin

PACIENTE CON DISMENORREA
DISMENORREA
LEVE
ANALGESICO
(PARACETAMOL) Y
ANTIESPASMODICO
BUENA
RESPUESTA
DISMENORREA
MODERADA O
SEVERA
INICIAR
TRATAMIENTO
CON AINES
CONTINUAR
TRATAMIENTO
MEDICO
MODIFICAR
FACTORES
PREDISPONENTES
3 MESES
NO
SI
BUENA
RESPUESTA
SI
3 MESES
REFERENCIA A
SEGUNDO
NIVEL
NO

47

Algoritmo 5 Tratamiento de Dismenorrea en el Segundo Nivel de Atencin


48

Algoritmo 6 Tratamiento de dismenorrea en el Tercer nivel de Atencin


49

6. Definiciones Operativas

Dolor: Sensacin y experiencia emocional desagradable asociada con real o potencial dao tisular,
o si puede estar descrita en trminos de cada dao o alteracin.

Dolor agudo: Dolor de corta duracin generalmente presentado en semanas.

Dolor crnico: Dolor de duracin no menor de 3 meses.

Dismenorrea: Derivado del trmino griego dis difcil, men mes, rheo flujo; es decir
dificultad en la menstruacin.

Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen presente
durante al menos 3 ciclos menstruales; cuya evolucin clnica vara entre 4 hrs. hasta 4 das. Se
clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.

DIU-L: Mtodo anticonceptivo intrauterino de liberacin prolongada de progesterona programado
para 5 aos de uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel, con sus efectos
previene la proliferacin endometrial, espesa el moco cervical, suprime la ovulacin.

Anticonceptivos orales combinados(AOC): contienen estrgenos y progesterona en
combinacin, la mayora son monofsicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 das de
tratamiento, actan sobre el eje hipotlamo hipfisis suprimiendo la ovulacin y la fertilidad.
Posterior a los 21 das de tratamiento siguen 7 das de descanso, durante los cuales existe el
desprendimiento endometrial-

Acetato de Medroxiprogesterona: Progestgeno sinttico de depsito, derivado de la 17 alfa
hidroxiprogesterona, se aplica intramuscularmente para efecto de anticoncepcin en los siguientes
12 meses.

Anti-inflamatorios no esteroideos (Aines): Agentes que reducen la sntesis de prostaglandinas
mediante la inhibicin de la ciclo-oxigenasa.


50

USG= Ultrasonido Ginecolgico

AINES= Ainti Inflamatorios No Esteroideos

OTB= Oclusion tubaria bilateral (salpingoclasia)

ACOG= Asociacin Canadiense De Obstetricia Y Ginecologa

COX 1= Cicloxigenasa 1

COX 2= Cicloxigenasa 2

ACO= Anticonceptivos Orales

ECA= Ensayo Clnico Aleatorizado

DIU= Dispositivo Intrauterino

GPC= Gua De Prctica Clnica

SOCG= Sociedad Canadiense De Ginecologa Y Obstetrica

COMEGO=Colegio Mexicano De Ginecologa Y Obstetricia

AMP=Acetato De Medroxiprogesterona

RCOG=Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists (Real Colegio De Ginecologia Y
Obstetricia).

PSN= Neurectomia Presacra

LUNA=Laparoscopia: Ablasion Deligamentos Uterosacros

DIU-L =Sistema Intrauterino Liberador De Levonorgestrel.

RM Resonancia Magntica.

GnRh: Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas

51

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53

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN

Dr. Jess Ramiro Quijano Vargas Director, HGO No 60, Delegacin Estado de Mxico
Dr. No Torres Merlos Sub-Director, HGO No 60, Delegacin Estado de
Mxico
Dr. Csar Domnguez Salgado Jefe de Hospital, HGO No 60, Delegacin Estado de
Mxico
Dr. scar Arturo Martnez Rodrguez Director
UMAE HGO 3 CMN La Raza, Delegacin Norte, Distrito
Federal
Dr. Elas Ahumada Ramrez Director Mdico
UMAE HGO 3 CMN La Raza, Delegacin Norte, Distrito
Federal
Dr. Gernimo A. Hernndez Arvalo Director
UMAE HGO de Occidente, Guadalajara, Delegacin,
Jalisco
Dr. Javier Alvarado Gay Jefe y Coordinador del Servicio Ginecologa y Obstetricia
Hospital Regional 1o de Octubre ISSSTE
Dr. Epigmenio Gonzlez Martnez Jefe del Servicio de Obstetricia Hospital Regional 1o
de Octubre ISSSTE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


54

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador


55

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica


56

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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