Anda di halaman 1dari 10

Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik

Hiperglikemia, hiperosmoler, koma non ketotik (HHNK) adalah komplikasi


metabolik akut diabetes, biasanya pada penderita diabetes mellitus (DM) tipe 2 yang lebih
tua. Pada kondisi ini, terjadi hiperglikemia berat (kadar glukosa serum !"" mg#d$) yang
tanpa disertai ketosis. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan
dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila tidak segera ditanganin
(Pri%e, 2""!).
Etiologi
Koma hiperosmolar hipoglikemik nonketotik dapat disebabkan oleh hal&hal sebagai
berikut ('oe(ondo, 2"")) *
+. ,n-eksi, misalnya adanya selulitis, in-eksi gigi, pneumonia, sepsis, dan ,'K
2. Pengobatan, misalnya pada penggunaan obat kemoterapi, glukokortikoid, -enitoin,
diureti% tia.id, dan propanolol.
/. Noncompliance, maksudnya adalah ketidakpatuhan penderita Diabetes Melitus terhadap
penatalaksanaan yang dianjurkan, misalnya dalam hal mengkonsumsi makanan, tidak
patuh meminum obat, mele(atkan jad(al penyuntikan, dan lain&lain.
0. Diabetes Melitus tidak terdiagnosis.
1. Penyalahgunaan obat, seperti alkohol dan kokain.
!. Penyakit penyerta, missal adanya in-ark miokard akut, tumor yang menghasilkan
hormone adrenokortikotropin, kejadian serebro2askular, sindrom %ushing, hipertemia,
hipotermia, thrombosis mesenterika, pan%reatitis, emboli paru, gagal ginjal, luka bakar
berat, tirotoksitosis, dll.
Patofisiologi
('melt.er, 2""2).
'indrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan
hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan
hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma.
Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glikogenolisis yang dapat meningkatkan kadar
glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi
hiperosmolar serum akan menarik %airan intraseluler ke dalam intra 2askular, yang dapat
menurunkan 2olume %airan intraselluler. 3ila klien tidak merasakan sensasi haus akan
menyebabkan kekurangan %airan ('udoyo, 2""!).
4ingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul
glikosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik se%ara berlebihan (poliuria).
Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan %airan berlebihan dan diikuti hilangnya
potasium,sodium dan phospat ('udoyo, 2""!).
5kibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen
sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. 6injal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah +7" mg8 sehingga apabila
terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa
dalam darah. 'ehubungan dengan si-at gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urin yang disebut glukosuria. ('udoyo, 2""!).
9aktor yang memulai timbulnya koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik
(HHNK) adalah diuresis glukosuria. 6lukosuria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan
ginjal dalam mengkonsentrasikan urin, yang akan semakin memperberat derajat kehilangan
air. Pada keadaan normal, ginjal ber-ungsi mengeliminasi glukosa diatas ambang batas
tertentu. Namun demikian, penurunan 2olume intra2askular atau penyakit ginjal yang telah
ada sebelumnya akan menurunkan laju -iltrasi glomerular, menyebabkan konsentrasi glukosa
meningkat. Hilangnya air yang lebih banyak dibandingkan natrium menyebabkan keadaan
hiperosmolar. ,nsulin yang ada tidak %ukup untuk menurunkan konsentrasi glukosa darah,
terutama jika terdapat resistensi insulin ('oe(ondo, 2"")).
3ersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut
poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang
disebut polidipsi. Per-usi ginjal menurun mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi
dan timbul hiperosmolar hiperglikemik ('udoyo, 2""!).
Kemudian produksi insulin yang kurang pun akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa ke sel&sel sehingga sel&sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat,
lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam
tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan
hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan dan dehidrasi berat. Dis-ungsi
sistem sara- pusat karena ganguan transport oksigen ke otak dan %enderung menjadi koma.
Hemokonsentrasi akan meningkatkan 2iskositas darah dimana dapat
mengakibatkan pembentukan bekuan darah, tromboemboli, in-ark %erebral, jantung ('udoyo,
2""!).
5danya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini jika kehilangan %airan tidak
dikompensasi dengan masukan %airan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudian
hipo2olemia. Hipo2olemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan menyebabkan
gangguan pada per-usi jaringan. Keadaan koma merupakan stadium terakhir dari proses
hiperglikemik ini, dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan
hipotensi ('oe(ondo, 2"")).
Diagnosis
Pasien dengan HHNK, umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM,
dan pasien DM tipe 2 yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemi oral.
'eringkali dijumpai penggunaan obat yang semakin memperberat masalah, misalnya diureti%
('oe(ondo, 2"")).
Keluhan pasien HHNK ialah * rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang.
Dapat pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan
dengan K5D. Kadang, pasien dating dengan disertai keluhan sara- seperti letargi,
disorientasi, hemiparesis, kejang atau koma ('e(ondo, 2"")).
Pada pemeriksaan -isik ditemukan tanda&tamda dehidrasi berat seperti turgor yang
buruk, mukosa pipi yang kering, mata %ekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut
nadi yang %epat dan lemah. Dapat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu
tinggi. 5kibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah
rehidrasi adekuat ('oe(ondo, 2"")).
Perubahan pada status mental dapat bekisar dari disorientasi sampai koma. Derajat
gangguan neurologis yang timbul berhubungan se%ara langsung dengan osmolaritas e-ekti-
serum. Koma terjadi saat osmolaritas serum men%apai lebih dari /1" m:sm per kg (/1"
mmol per kg). Kejang ditemukan pada 218 pasien, dan dapat berupa kejang umum, lo%al,
maupun, mioklonik. Dapat juga terjadi hemiparesis yang bersi-at re2ersible dengan koreksi
de-i%it %airan ('oe(ondo, 2"")).
4emuan laboratorium a(al pada pasien dengan HHNK adalah konsentrasi glukosa
darah yang sangat tinggi ( !"" mg per d$) dan osmolaritas serum yang tinggi ( /2" m:sm
per kg air ;normal < 2)" = 1>), dengan pH lebih besar dari ?,/" dan disertai ketonemia ringan
atau tidak. 'eparuh pasien akan menunjukkan asidosis metabolik dengan anion gap yang
ringan (+" @ +2). Aika anion gap nya berat (+2), harus dipikirkan diagnosis di-erensial
asidosis laktat atau penyebab lain. Muntah dan penggunaan diuretik tia.id dapat
menyebabkan alkalosis metabolik yang dapat menutupi tingkat keparahan asidosis.
Konsentrasi kalium dapat meningkat atau normal. Konsentrasi kreatinin, blood urea nitrogen
(3BN), dan hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak
kehilangan berbagai ma%am elektrolit ('oe(ondo, 2"")).
Kehilangan Clektrolit pada HHNK
Clektrolit Hilang
Natrium ? @ +/ mCD per kg
9lorida / @ ? mCD per kg
Kalium 1 @ +1 mCD per kg
9os-at ?" @ +0" mCD per kg
Kalsium 1" @ +"" mCD per kg
Magnesium 1" @ +"" mCD per kg
5ir +"" @ 2"" mCD per kg
Dalam penemuan laboratorium a(al pada koma hiperosmolar dengan seri 3rookiyn
dan Eashington, didapatkan data sebagai berikut (9oster, 2""") *
Penemuan $aboratorium 5(al pada Koma Hiperosmolar
'eri * 3rookiyn Eashington
Bmur, tahun !" 1?
6lukosa, mmol#$ (mg#dl) !1(++!!) 10()?!)
Natrium, mmol#$ +00 +02
Kalium, mmol#$ 1 1
Klorida, mmol#$ )) )7
3ikarbonat, mmol#$ +? 22
3BN, mmol#$ (mg#dl) /+(7?) 2/(!1)
Kreatinin, mmol#$ (mg#dl) 0)"(1,1) &
5sam lemak bebas, mmol#$ ",?/ ",)!
:smolaritas, mosmol#$iter /70 /?0
Data rata&rata dari // kejadian koma hiperosmoler (55 5rie--, HA Farrol, Medi%ine
1+*?/, +)?2)
Data rata&rata dari 2" kejadian koma hiperosmoler (AC 6eri%h et al, Diabetes 2"*27,
+)?+)
Penatalaksanaan
+. Prinsip Penatalaksanaan
5ngka kematian pada koma hiperosmolar tinggi (1"8). 5kibatnya terapi segera
sangat mendesak. 4indakan yang paling penting adalah pemberian %airan intra2ena dalam
jumlah besar untuk memulihkan sirkulasi dan aliran urin. De-i%it %airan rata&rata adalah
+" sampai ++ liter. 'ementara air ta(ar akan sangat diperlukan, terapi a(al harus berupa
larutan garam isotonik, 2 sampai / liter harus diberikan dalam + sampai 2 jam pertama.
Kemudian salin separuh kekuatan dapat digunakan. 3egitu kadar glukosa men%apai
normal, dapat diberikan dekstrose 1 persen sebagai pemba(a air ta(ar. Aika
komahiperosmolar dapat dipulihkan dengan %airan saja, insulin harus diberikan untuk
mengendalikan hiperglikemia lebih %epat. 3anyak penulis menganjurkan dosis ke%il
insulin tetapi mungkin diperlukan jumlah yang lebih besar terutama pada pasien obes.
6aram kalium biasanya diperlukan lebih a(al dalam terapi koma hiperosmolar
disbanding pada ketoasidosis karena pergeseran K
G
plasma intraseluler selama
peningkatan terapi tanpa asidosis. Aika terdapat asidosis laktat, natrium bikarbonat harus
diberikan sampai per-usi jaringan dapat dipulihkan. 5ntibiotika diperlukan jika in-eksi
merupakan penyakit (9oster, 2""").
Penatalaksanaan Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK) meliputi
lima pendekatan ('oe(ondo, 2"")) *
a. Hehidrasi intra2ena agresi-
b. Penggantian elektrolit
%. Pemberian insulin intra2ena
d. Diagnosis dan manajemen -aktor pen%etus dan penyakit penyerta
e. Pen%egahan
2. Penatalaksanaan Medikamentosa
a. Fairan
$angkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan HHNK adalah penggantian
%airan yang agresi-, dimana sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan
de-isit %airan (biasanya +"" sampai 2"" m$ per kg, atau total rata&rata ) $). Penggunaan
larutan isotonik akan dapat menyebabkan overload %airan dan %airan hipotonik mungkin
dapat mengkoreksi de-isit %airan terlalu %epat dan potensial menyebabkan kematian dan
lisis mielin di-us. 'ehingga pada a(alnya sebaiknya diberikan +$ normal saline per jam.
Aika pasiennya mengalami syok hipo2olemik, mungkin dibutuhkan plasma expanders.
Aika pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor hemodinamik
('oe(ondo, 2"")).
Pada a(al terapi, konsentrasi glukosa darah akan menurun, bahkan sebelum
insulin diberikan, dan hal ini dapat menjadi indikator yang baik akan %ukupnya terapi
%airan yang diberikan. Aika konsentrasi glukosa darah tidak bisa diturunkan sebesar ?1&
+"" mg per d$ per jam, hal ini biasanya menunjukkan penggantian %airan yang kurang
atau gangguan ginjal ('oe(ondo, 2"")).
b. Clektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui pasti, karena konsentrasi
kalium dalam tubuh dapat normal atau tinggi. Konsentrasi kalium yang sebenarnya akan
terlihat ketika diberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk ke
dalam sel. Konsentrasi elektrolit harus dipantau terus&menerus dan irama jantung pasien
juga harus dimonitor ('oe(ondo, 2"")).
Aika konsentrasi kalium a(al I/,/ mCD per $ (/,/ mmol per $), pemberian
insulin ditunda dan diberikan kalium (2#/ kalium klorida dan +#/ kalium -os-at sampai
ter%apai konsentrasi kalium setidaknya /,/ mCD per $). Aika konsentrasi kalium lebih
besar dari 1," mCD per $ (1," mmol per $), konsentrasi kalium harus diturunkan sampai
diba(ah 1," mCD per $, namun sebaiknya konsentrasi kalium ini perlu dimonitor tiap dua
jam. Aika konsentrasi a(al kalium antara /,/&1," mCD per $ , maka 2"&/" mCD kalium
harus diberikan dalam tiap liter %airan intra2ena yang diberikan (2#/ kalium klorida dan
+#/ kalium -os-at) untuk mempertahankan konsentrasi kalium antara 0," mCD per $ (0,"
mmol per $) dan 1," mCD per $ ('oe(ondo, 2"")).
%. ,nsulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya pamberian %airan
yang adekuat terlebih dahulu. Aika insulin diberikan sebelum pemberian %airan, maka
%airan akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi,
kolaps 2askular, atau kematian. ,nsulin sebaiknya diberikan dengan bolus a(al
",+1B#kg33 se%ara intra2ena, dan diikuti dengan drip ",+B#kg33 per jam sampai
konsentrasi glukosa darah turun antara 21" mg per d$ (+/,) mmol per $) sampai /"" mg
per Dl. Aika konsentrasi glukosa dalam darah tidak turun 1"&?" mg#d$ per jam, dosis
yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika konsentrasi glukosa darah sudah men%apai
diba(ah /"" mg#d$, sebaiknya diberikan dekstrosa se%ara intra2ena dan dosis insulin
dititrasi se%ara sliding scale sampai pulihnya kesadaran dan keadaan hiperosmolar
('oe(ondo, 2"")).
2. Penatalaksanaan Non Medikamentosa
Pasien Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (KHHNK) biasanya datang
dengan keadaan penurunan kesadaran dan dalam keadaan ga(at darurat, oleh karena itu
pemberian obat se%ara non -armakologi akan kurang tepat karena memberikan e-ek yang
%ukup lama. Penatalaksaan yang tepat bagi pasien (KHHNK) yaitu se%ara
medikamentosa. 'elain itu dapat juga dengan dilakukan pen%egahan penyakit Diabetes
Melitus yang biasanya merupakan penyebab a(al KHHNK, meliputi (Junir, 2"")) *
a. 4erapi gi.i
Prinsipnya adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status
gi.i diabetesi dan melakukan modi-ikasi diet berdasarkan kebutuhan indi2idual.
b. $atihan jasmani
$atihan jasmani pada diabetesi akan menimbulkan perubahan metabolik, yang
dipengaruhi selain oleh lama, berat latihan, dan tingkat kebugaran, juga oleh kada insulin
plasma, kadar glukosa darah, kadar benda keton dan imbangan %airan tubuh
/. ,denti-ikasi dan Mengatasi 9aktor Penyebab
Ealaupun tidak direkomendasikan untuk memberikan antibiotik kepada semua pasien
yang di%urigai mengalami in-eksi, namun terapi antibiotik dianjurkan sambil menunggu
kultur pada pasien usia lanjut dan pada pasien hipotensi. 3erdasarkan penelitian terkini,
peningkatan konsentrasi C-reactive protein dan interleukin-6 merupakan indikator a(al
sepsis pada pasien dengan HHNK ('oe(ondo, 2"")).
0. Pen%egahan
Hal yang harus diperhatikan dalam pen%egahan adalah perlunya penyuluhan
mengenai pentingnya pemantauan konsentrasi glukosa darah dan compliance yang tinggi
terhadap pengobatan yang diberikan. Hal lain yang juga perlu diperhatikan adalah adanya
akses terhadap persediaan air. Aika pasien tinggal sendiri, teman atau anggota keluarga
terdekat sebaiknya se%ara rutin menengok pasien untuk memperhatikan adanya
perubahan status mental dan kemudian menghubungi dokter jika hal tersebut ditemui
('oe(ondo, 2"")).
Pada tempat pera(atan, petugas yang terlibat dalam pera(atan harus diberikan
edukasi yang memadai mengenai tanda dan gejala HHNK dan juga edukasi mengenai
pentingnya asupan %airan yang memadai dan pemantauan yang ketat ('oe(ondo, 2"")).
Kemudian diet yang baik merupakan salah satu pen%egahan dari HHNK. Diet yang
dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat,
protein dan lemak, sesuai dengan ke%ukupan gi.i baik sebagai berikut *
a. Karbohidrat * !"&?"8
b. Protein * +"&+18
%. $emak * 2"&218
Aumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gi.i, umur, stres akut dan
kegiatan -isik, yang pada dasarnya ditujukan untuk men%apai dan mempertahankan berat
badan ideal. Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensim
insulin dan memperbaiki respons sel&sel K terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu
penelitian dilaporkan bah(a penurunan 18 berat badan dapat mengurangi kadar Hb5+%
sebanyak ",!8 (Hb5+% adalah salah satu parameter status DM), dan setiap kilogram
penurunan berat badan dihubungkan dengan /&0 bulan tambahan (aktu harapan hidup.
'elain jumlah kalori, pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya diperhatikan. Masukan
kolesterol tetap diperlukan, namun jangan melebihi /"" mg per hari. 'umber lemak
diupayakan yang berasal dari bahan nabati, yang mengandung lebih banyak asam lemak
tak jenuh dibandingkan asam lemak jenuh. 'ebagai sumber protein sebaiknya diperoleh
dari ikan, ayam (terutama daging dada), tahu dan tempe, karena tidak banyak
mengandung lemak. Masukan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan
paling tidak 21 g per hari. Disamping akan menolong menghambat penyerapan lemak,
makanan berserat yang tidak dapat di%erna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi
rasa lapar yang kerap dirasakan penderita DM tanpa risiko masukan kalori yang berlebih.
Disamping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buah&buahan segar umumnya
kaya akan 2itamin dan mineral (5meri%an Diabetes 5sso%iation, 2""0).
'elain diet, dengan berolah raga se%ara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar
gula darah tetap normal. 'aat ini ada dokter olah raga yang dapat dimintakan nasihatnya
untuk mengatur jenis dan porsi olah raga yang sesuai untuk penderita diabetes.
Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan se%ara teratur
akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan (5meri%an Diabetes 5sso%iation, 2""0).
:lahraga yang disarankan adalah yang bersi-at CRIPE (Continuous, Rhtmical,
Interval, Progressive, Endurance !raining). 'edapat mungkin men%apai .ona sasaran ?1&
718 denyut nadi maksimal (22"&umur),disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi
penderita. 3eberapa %ontoh olahraga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi,
bersepeda, berenang,dan lain sebagainya. :lahraga aerobik ini paling tidak dilakukan
selama total/"&0" menit per hari didahului dengan pemanasan 1&+" menit dan diakhiri
pendinginan antara 1&+" menit. :lah raga akan memperbanyak jumlah dan meningkatkan
akti2itas reseptor insulin dalam tubuh dan juga meningkatkan penggunaan glukosa
(5meri%an Diabetes 5sso%iation, 2""0).
Dapus:
5meri%an Diabetes 5sso%iation. 'tandards o- medi%al %are in diabetes.
"iabetes Care. 2""0L2?('uppl +)*'+1&'/1.
9oster, Daniel E. 2""". "iabetes #ellitus. Dalam * $arrison prinsip-prinsip ilmu penakit
dalam edisi %&' editor edisi bahasa inggris, (urt ). Isselbacher et al* editor bahasa
Indonesia, +hmad $. +sdie. Aakarta* C6F.
Pri%e, 'yl2ia 5., $orraine M. Eilson. 2""!. Pato,isiologi (onsep (linis Proses-Proses
Penakit. Aakarta* C6F.
'melt.er, 'u.anne F, 3renda 6 bare. 2""2. -uku +.ar (epera/atan #edikal -edah -runner
0 1uddarth Edisi 2 3ol 4 alih bahasa $. 5. (uncara, +ndr $artono, #onica Ester,
5asmin asih. Aakarta * C6F.
'oe(ondo, Pradana. 2""). (oma $iperosmolar $iperglikemik Non (etotik. Dalam * +ru 6.
1udoo et al. -uku +.ar Ilmu Penakit "alam. Edisi 3. Aakarta * ,nterna Publishing.
'udoyo, 5.E., 'etiyohadi, 3., 5l(i, ,., 'imadibrata, M., 'etiati, '. 2""!. 3uku +.ar Ilmu
Penakit "alam. )ilid III. Edisi I3. Aakarta * 9KB,
Junir, Cm, 'oebardi, dan 'uharko. 2""). -uku +.ar Ilmu Penakit "alam )ilid &. Aakarta *
,nterna Publishing.

Anda mungkin juga menyukai