ARTIGO DE REVISO 162

Rev Bras Hipertens vol.14(3): 162-166, 2007.

INTRODUO
Pacientes com hipertenso arterial sistmica (HAS) prolongada
e no controlada apresentam risco aumentado de desenvolver
dano renal com estabelecimento de insucincia renal crnica
(IRC). Com o passar dos anos, a persistncia de nveis de
presso arterial (PA) elevados determina alteraes estruturais
progressivas nas artrias e arterolas renais, com hipertroa
da camada muscular, duplicao da lmina elstica interna e
espessamento da camada ntima, algumas vezes com deposio
de material hialino subintimal. Em virtude do estreitamento da
Avaliao da funo renal em pacientes hipertensos
Measurement of kidney function in patient with hypertension
Grson Luis da Silva Nunes
1
RESUMO
Pacientes com hipertenso apresentam maior risco de
desenvolver insucincia renal crnica por nefrosclerose
benigna. A avaliao da funo renal em pacientes com
hipertenso tem vrios propsitos. O primeiro estabelecer
se o paciente tem nefropatia como causa da hipertenso.
O segundo denir a natureza e atividade da nefropatia.
O terceiro avaliar o grau de alterao na funo renal.
A taxa de ltrao glomerular (TFG) amplamente aceita
como a melhor medida do funcionamento renal. No pode
ser mensurada diretamente, sendo estimada pelo clearan-
ce urinrio de um marcador de ltrao. As estimativas
da TFG baseadas em marcadores de ltrao exgenos,
como inulina, so muito trabalhosas e dispendiosas para
o uso rotineiro. A estimativa da TFG usando marcadores
de ltrao endgenos mais factvel. A concentrao
da creatinina srica, a depurao da creatinina endgena
e as equaes para estimar a TFG utilizando a creatinina
srica so as tcnicas mais freqentemente utilizadas. As
limitaes dessas tcnicas sero discutidas.
PALAVRAS-CHAVE
Hipertenso arterial sistmica, funo renal, testes de
funo renal.
1 Mestre em Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), orientador no Ambulatrio de Hipertenso do Servio de Cardiologia do Hospiral de Clnicas
de Porto Alegre (HCPA).
Correspondncia para: Grson Luis da Silva Nunes. Servio de Cardiologia/Unidade de Hipertenso do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2.350
90035-003 Porto Alegre, RS. Fone/Fax: (51) 3222-4700/2101-8433/3235-2572. E-mail: gl _ nunes@terra.com.br
Recebido: 3/4/2007 Aceito: 7/5/2007
ABSTRACT
Patients with hypertension are at increased risk of deve-
loping chronic renal failure due to benign nephrosclerosis.
Evaluation of kidney function in a patient with hyperten-
sion has several purposes. The rst involves ascertaining
whether or not the patient has nephropathy as the cause
of the hypertension. The second is to dene its nature
and activity. The third involves assessment of the degree
of alteration of kidney function. Glomerular ltration rate
(GFR) is widely accepted as the best overall measure of
kidney function. The GFR cannot be measured directly.
Instead, it is estimated from the urinary clearance of
a ltration marker. Estimation of GFR based on exoge-
nous markers, such as inulin, are far too cumbersome
and expensive for routine use. Estimation of GFR using
endogenous ltration markers is more feasible. Serum
creatinine concentration, urinary clearance of creatinine
and estimating equation for GFR using serum creatinine
are the most often used techniques. The limitations of
these techniques will be discussed.
KEY WORDS
Hypertension, kidney function tests, kidney failure.
Avaliao da funo renal em pacientes hipertensos
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luz das arterolas renais aferentes e eferentes, ocorrem danos
glomerulares e tubulointersticiais
1
.
Sabe-se hoje que a incidncia de IRC terminal secundria
HAS no acontece com a freqncia que se supunha no passado.
Uma coorte baseada nos dados de amostragem do Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT) avaliou a incidncia de IRC em
332.544 homens em um perodo de 16 anos
2
. A exposio foi
aferio da PA de consultrio e os desfechos foram IRC termi-
nal com necessidade de dilise ou transplante renal ou morte
por IRC. O risco absoluto foi de 5,3 casos/100.000/ano para
indivduos com PA menor que 120/80 mmHg. A incidncia foi
aumentando progressivamente dentro das vrias faixas de PA
at 187,1 casos/100.000/ano em indivduos com PA sistlica
210 mmHg ou PA diastlica 120 mmHg. A maior limitao
desse estudo decorre da falta de informao sobre nefropatia
preexistente na maior parte da amostra. Isto levanta a dvida
se os indivduos que evoluram para IRC j no eram portadores
de doena renal.
Em 2005, publicou-se um estudo que, associado sim-
plicidade do desenho e aliado ao grande poder estatstico,
transformou-o na melhor evidncia disponvel sobre causao
de dano renal provocado pela presso arterial. Foram avaliados
316.675 adultos que no tinham alterao renal clinicamente
identicada pelo exame de urina e dosagem da creatinina.
A exposio era a medida da PA de consultrio e o desfecho era
entrar em dilise, transplantar ou morrer por IRC. O risco absoluto
foi de 4,5 casos/100.000/ano para indivduos com PA menor que
120/80 mmHg. A incidncia foi aumentando progressivamente
dentro das vrias faixas de PA at 43,7 casos/100.000/ano
em indivduos com PA sistlica 210 mmHg ou PA diastlica
120 mmHg. Diferenas no risco absoluto entre indivduos
das etnias negra e branca foram marcantes, sendo cinco vezes
maiores nos primeiros
3
.
A HAS comum em todas as formas de nefropatia, con-
gnita ou adquirida, e, quando presente, acelera a perda de
funo renal e freqentemente estabelece um crculo vicioso
no qual a HAS piora o dano renal que causa mais hipertenso.
H fortes evidncias de que o controle dos nveis de PA diminui
a velocidade de progresso da perda de funo renal
4
.
A avaliao da funo renal em pacientes hipertensos tem
vrios propsitos
5
. O primeiro envolve o diagnstico de nefro-
patia que cause HAS, denindo sua natureza e atividade. Essa
avaliao feita por meio da histria, exame fsico e vrios
exames subsidirios, como o exame do sedimento urinrio,
medida de proteinria, microalbuminria, exames de imagem,
exames especcos para determinadas patologias, como pro-
vas reumatolgicas, sorologias para doenas infecciosas e at
bipsia renal. A segunda envolve a quanticao do grau de
comprometimento da funo renal, tpico sobre o qual ser
concentrado este artigo.
FUNO RENAL
O rim desempenha processos essenciais manuteno da vida
e, quando se desenvolve uma patologia renal, alguns desses
processos ou todos podem ser afetados.
Participa da manuteno da composio adequada do meio
extracelular que requerida para o adequado funcionamento das
clulas. Esta obtida pela excreo de produtos do metabolis-
mo, regulao individual da concentrao de eletrlitos, como
sdio, potssio, hidrognio, por meio da ltrao glomerular,
secreo e reabsoro tubulares e manuteno da volemia
mediante a regulao da concentrao urinria.
Secreta vrios hormnios que participam da regulao das
hemodinmicas sistmica e renal (renina, prostaglandinas,
bradicinina), da produo de hemcias (eritropoetina), do meta-
bolismo sseo (calcitriol). Participa do catabolismo de peptdeos
hormonais, gliconeognese e depurao de drogas.
Das vrias funes renais, a medida da taxa de ltrao
glomerular (TFG) amplamente aceita como a melhor quanti-
cao do funcionamento renal. A doena renal crnica denida
e classicada pela sua medida (Tabela 1)
5-7
.
Tabela 1. Estgios da doena renal crnica
Estgio Descrio TFG (ml/min/1,73 m
2
)
1
Dano renal com TFG normal
ou aumentada
90
2
Dano renal com TFG
levemente diminuda
60-89
3 TFG moderadamente diminuda 30-59
4 TFG gravemente diminuda 15-29
5 IRC terminal < 15 (ou dilise)
Doena renal crnica defnida tanto como dano renal ou
TFG < 60 ml/min/1,73 m
2
por mais de 3 meses.
Dano renal defnido como anormalidades patolgicas ou marcadores de dano,
incluindo anormalidades em exames de sangue ou urina ou exames de imagem.
AVALIAO DA TAXA DE
FILTRAO GLOMERULAR
A TFG igual soma da taxa de ltrao de todos os nfrons
funcionantes. Os glomrulos ltram aproximadamente 180 litros
por dia de plasma (125 ml/min). Reduo da TFG pode ser cau-
sada por perda do nmero de nfrons ou diminuio global da
ltrao de todos, por fenmenos siolgicos ou farmacolgicos.
No h uma correlao exata entre a perda de massa renal e
a perda de funo renal. O rim se adapta perda de nfrons
por meio da hiperltrao compensatria dos nfrons normais
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remanescentes. Assim, um indivduo que perde metade da
massa de nfrons no apresenta necessariamente metade da
funo renal normal. Portanto, TFG estvel no implica neces-
sariamente doena estvel
6
.
No possvel medir a TFG diretamente, mas sim estim-
la pelo clearance urinrio de um marcador ideal de ltrao.
O clearance denido como a taxa na qual uma determinada
substncia removida do plasma por unidade de concentrao;
especica um volume de plasma do qual toda a substncia
removida por unidade de tempo (ml/min, por exemplo). As carac-
tersticas desse marcador ideal esto listadas na tabela 2
5-9
.
o paciente recebe de 10 a 15 ml/kg de gua via oral, para ga-
rantir um uxo urinrio de 4 ml/min. Quando o uxo atingido,
administrado um bolus de inulina, seguido de uma infuso
contnua da substncia, para manter estvel o nvel plasmtico.
A cada 30 minutos so coletadas amostras de sangue e urina,
geralmente de trs a cinco vezes. Para exatido no tempo de
coleta da urina, recomenda-se a sondagem vesical. A inulina
uma substncia escassa e dispendiosa. A tcnica trabalhosa
e desconfortvel para o paciente, eliminando-a assim do uso
rotineiro na prtica clnica
6,8,10,11
.
Vrios outros mtodos alternativos de clearance menos
problemticos foram validados, incluindo substncias radioati-
vas e no radioativas, com tcnica de administrao em bolus,
clearance plasmtico em vez de urinrio e uso de gamacmara.
Todos permanecem ainda muito complicados e dispendio-
sos para a prtica clnica rotineira na maioria dos locais de
atendimento
6,8,10,12
.
USO DE MARCADOR ENDGENO PARA
MEDIDA DA TAXA DE FILTRAO
GLOMERULAR
Os mtodos mais comumente utilizados para estimar a TFG
so concentrao da creatinina srica, depurao da creatinina
endgena (DCE) ou estimativa da TFG ou DCE por equaes
baseadas na creatinina srica.
A creatinina um derivado de aminocido com 113 dltons
oriunda do metabolismo muscular e da ingesto de carne.
gerada no msculo a partir de uma reao no enzimtica
da creatina e fosfocreatina. A sua produo e liberao pelo
msculo so praticamente constantes. A gerao diretamente
proporcional massa muscular, que varia de acordo com a idade,
sexo e etnia, sendo afetada por condies que causam perda
muscular. O consumo de carne afeta o nvel de creatinina porque
a carne tem creatina, que pode ser convertida em creatinina
pelo cozimento (Tabela 3)
6,8,10
.
A creatinina livremente ltrada pelo glomrulo e no
reabsorvida nem metabolizada pelo rim. Entretanto, aproximada-
mente 10% a 40% da creatinina urinria derivada da secreo
tubular de ctions orgnicos no tbulo proximal, sendo mais
signicativa quanto menor estiver a TFG. Desconsiderando essa
eliminao tubular e considerando que toda a creatinina urinria
oriunda da ltrao glomerular, podemos dizer que:
TFG x creatinina srica = creatinina urinria x uxo urinrio
TFG = creatinina urinria x uxo urinrio/creatinina srica
A esse resultado denominamos clearance da creatinina ou
depurao da creatinina endgena (DCE). Portanto, a TFG caria
superestimada utilizando-se a dosagem da creatinina. Esse
Em condies ideais, o marcador ter a sua concentra-
o plasmtica totalmente dependente do clearance renal e
poder acuradamente reetir a TFG. A sua concentrao no
ltrado glomerular ser igual concentrao srica. Nessa
circunstncia,
Marcador ltrado = marcador excretado
O marcador ltrado igual TFG vezes a concentrao
plasmtica (P), e o marcador excretado igual ao produto da
concentrao na urina (U) e do uxo urinrio (V). Ento,
TFG (ml/min) x P (mg/ml) = U (mg/ml) x V (ml/min)
TFG = U x V / P
USO DE MARCADOR EXGENO PARA
MEDIDA DA TAXA DE FILTRAO
GLOMERULAR
O padro-ouro de marcador exgeno a inulina, que um
polmero da frutose com 5.200 dltons encontrado em alguns
vegetais. siologicamente inerte, no se liga a protenas
plasmticas, no secretada, absorvida, sintetizada nem me-
tabolizada pelo rim. Dessa maneira, toda a insulina ltrada pelos
glomrulos ser igual quantidade excretada na urina. A tcnica
pouco mudou desde a sua descrio em 1938. Normalmente,
Tabela 2. Caractersticas do marcador ideal de ltrao para medida
da TFG
Taxa constante de produo (ou infundido numa velocidade constante)
Livremente ltrado nos glomrulos (mnima ligao a protenas)
Ausncia de reabsoro tubular
Ausncia de secreo tubular
No sofrer alteraes moleculares durante a passagem pelo rim
Ausncia de metabolismo ou excreo extra-renal
Para marcadores exgenos: seguro, conveniente, facilmente
disponvel, barato, siologicamente inerte (no alterar a TFG)
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efeito amenizado em virtude de interferncias de substncias
outras que a creatinina (cromgenas) na medida da creatinina
srica em exames com tcnicas colorimtricas (Jaff). O erro na
medida causa superestimao em cerca de 20% na creatinina
srica, que se encontra no denominador da frmula
13
.
A DCE usualmente medida em uma coleta de urina de 24
horas, desde que coletas mais curtas tendam a dar resultados
menos acurados
8
. Deve ser ajustada para superfcie corporal de
1,73 m
2
para comparao com valores normais.
As principais limitaes da tcnica so a coleta inadequada
da urina, levando geralmente a subestimar o valor da DCE e o
aumento da secreo tubular de creatinina que ocorre quando
a TFG diminui, levando a superestimar o valor desta. Alguns pa-
cientes com doena avanada podem ter a sua DCE duas vezes
maior que a TFG. Outro fator que pode afetar a acurcia da DCE o
aumento do clearance extra-renal da creatinina na IRC avanada.
Nessa situao, ocorre um aumento de bactrias intestinais com
atividade de creatininase. Como resultado, a creatinina plasm-
tica diminui, elevando o valor da DCE falsamente
10
.
A TFG pode ser estimada por meio de equaes que incor-
poram variveis clnicas e demogrcas que sabidamente inter-
ferem na concentrao da creatinina srica. As equaes mais
usadas so a de Cockcroft-Gault e a equao do Modication
of Diet in Renal Disease (MDRD) Study
10,14,15
(Tabela 4).
A equao de Cockcroft-Gault foi desenvolvida em 249
homens com a creatinina estvel, com o ajuste para as mu-
lheres baseado teoricamente em massa muscular 15% menor.
O padro-ouro foi a DCE. Por causa da incluso do peso como
medida da massa muscular, a equao superestima o clearance
da creatinina em pacientes edemaciados ou obesos. Como se
correlaciona com a DCE, normalmente superestima a TFG. No
apresenta um ajuste, a priori, para superfcie corporal
6,10,16
.
A equao do MDRD Study foi desenvolvida usando dados
de 1.628 pacientes portadores de IRC com TFG mdia de
40 ml/min/1,73 m
2
, predominantemente brancos e sem ne-
fropatia diabtica. Usou como padro-ouro a medida da TFG
com
125
I-iotalamato. Essa equao foi validada em negros e
diabticos em trabalhos subseqentes, mas no em extremos
de tamanho corporal, alta ingesta de carne, sobrepeso ou
obesidade, condies associadas a perda de massa muscular,
crianas ou mulheres grvidas
6,10,15,16
.
provvel que nenhuma equao seja acurada em indi-
vduos que no foram includos na populao do estudo na qual
a equao foi desenvolvida. Nesses indivduos, a estimativa
mais adequada da funo renal a dosagem da DCE em urina
de 24 horas
6
. A tabela 5 apresenta um resumo de qual medida
de TFG mais adequada para diferentes populaes
15
.
Tabela 4. Frmulas para estimar TFG em adultos
Equao do MDRD study
TFG (ml/min/1,73 m
2
) = (CrS)
-1,154
x (idade)
-0,203
x (0,742, se mulher) x
(1,210, se negro)
Cockcroft-Gault
Ccr = (140 idade) x peso / 72 x CrS x ( 0,85, se mulher)
Ccr: clearance da creatinina; CrS: creatinina srica.
Tabela 5. Mtodos para avaliar funo renal
Mtodo Situao para uso
Equao do MDRD study Nefropatia diabtica
IRC em pacientes de meia-idade
Negros com nefrosclerose
Transplantados renais
Cockcroft-Gault Idosos
DCE em urina de 24 horas Extremos de idade e tamanho
Desnutrio ou obesidade
Doenas musculoesquelticas
Paraplegia e quadriplegia
Dieta vegetariana
Modicao rpida de funo renal
Gestao
Tabela 3. Fatores que afetam a gerao de creatinina*
Fator Efeito na creatinina srica
Envelhecimento
Sexo feminino
Exerccio fsico vigoroso
Diminuir
Diminuir
Aumentar
Raa ou grupo tnico
+
Negro
Hispnico
Asitico
Aumentar
Diminuir
Diminuir
Tipo corporal
Musculoso
Amputao
Obesidade
Aumentar
Diminuir
Inalterado
Doena crnica
Desnutrio, inamao, debilitante
Doena neuromuscular
Doena heptica avanada
Diminuir
Diminuir
Diminuir
Dieta
Vegetariana
Ingesto de carne cozida
Diminuir
Aumentar
*Variao na massa muscular mais importante para gerao de creatinina.
+Etnia branca serve como grupo de referncia.
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CONCLUSES
Recomenda-se que todos os pacientes portadores de HAS tenham
a sua funo renal estimada. Como ca evidente, h um conito
entre a praticidade (custo, segurana e convenincia) e acurcia
entre os mtodos de estimativa da TFG. Em um lado do espectro,
encontra-se o uso de marcadores endgenos (creatinina srica,
equaes dela derivadas e DCE) e, de outro, uso de marcadores
exgenos (inulina, iotalamato, DTPA, EDTA, MAG3 etc.). Tratando-
se a HAS como uma situao de alta prevalncia, as tcnicas de
dosagem de creatinina continuam sendo as mais indicadas e, por
essa razo, permanecem nas recomendaes de diferentes dire-
trizes. Outras tcnicas permanecem tendo sua indicao restrita
e devem ter a sua utilizao analisada nos casos especcos.
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