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CAPITULO 57
SINDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEO






El sndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS) es una enfermedad
frecuente que afecta al 4% de la poblacin adulta. Su sntoma cardinal es la somnolencia
diurna excesiva que, junto a la alteracin del nimo y a un deterioro cognitivo, producen un
deterioro progresivo de la calidad de vida de los pacientes. Adems, se asocia a mayor riesgo
de hipertensin arterial, morbimortalidad cardiovascular y de accidentes laborales y del
trnsito. Esta entidad es significativamente subdiagnosticada y es responsabilidad mdica
mejorar su deteccin para su adecuado tratamiento.
El SAHOS se caracteriza por episodios recurrentes de colapsos parciales o totales de la va
area superior durante el sueo, con hipoventilacin alveolar a pesar de que persisten los
esfuerzos ventilatorios traco-abdominales. La cada de la saturacin arterial de oxgeno que
se produce conduce a un microdespertar que reanuda la respiracin.
Convencionalmente las apneas se definen como el cese del flujo areo durante ms de 10
segundos. Si el flujo disminuye entre el 10 y 50% del valor basal asociado a una reaccin de
microdespertar o cada de la saturacin de oxgeno, se denomina hipopnea. Las apneas se
clasifican de acuerdo a la presencia del estmulo central y se dividen en:
apnea central: ausencia de movimientos ventilatorios producto de la abolicin de la
actividad del centro respiratorio.
apnea obstructiva: cese del flujo por oclusin de la va area, persistiendo el esfuerzo
ventilatorio.
apnea mixta: comienza como una apnea central, seguida de un componente
obstructivo.
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Los microdespertares inducen disrupcin y alteracin de la arquitectura del sueo, lo que
explica los sntomas diurnos de los pacientes. El diagnstico de apneas del sueo se sospecha
por la historia de ronquido intenso, somnolencia diurna excesiva (SDE) y apneas presenciadas.
La confirmacin se realiza a travs de un estudio de polisomnografa (PSG) o poligrafa
respiratoria (PR) durante el sueo.
Prevalencia
Los estudios epidemiolgicos han demostrado la presencia de algunas apneas durante el sueo
en un 15 al 20% la poblacin normal. Son ms frecuentes a medida que se avanza en edad y
predominan en el sexo masculino. La situacin se designa como sndrome de apnea del sueo
si se presenan sntomas, principalmente SDE, asociados a un ndice elevado de apneas o
hipopneas que convencionalmente se ha fijado en 5 a 10 eventos por hora. La presencia de un
ndice elevado en forma aislada en ausencia de sntomas, no corresponde a un SAHOS. La
prevalencia de SAHOS es de 2-4% en hombres y 1-2% en mujeres.
Fisiopatologa
La patogenia es multifactorial y compleja. Normalmente durante la inspiracin se produce en la
faringe una presin subatmosfrica que tiende a colapsar las paredes del conducto, fenmeno
que es contrarrestado por el tono normal y contraccin inspiratoria de los msculos dilatadores
de la faringe. El inicio del sueo se acompaa de una disminucin moderada del tono de los
msculos dilatadores, por lo que se estrecha la faringe sin llegar a constituir un obstculo
significativo para el flujo areo.
Si la colapsabilidad de la faringe est aumentada o la presin intraluminal es muy negativa se
produce el colapso del conducto con hipopnea o apnea. Varios son los factores que han sido
implicados en esta mayor colapsabilidad de la va area superior (Tabla 57-1).
Tabla 57-1.
FACTORES IMPLICADOS EN LA COLAPSABILIDAD DE LA VA
AREA SUPERIOR
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1.- Factores anatmicos que determinan una cavidad farngea estrecha: hipertrofia
amigdaliana, micrognatia, macroglosia y, con mayor frecuencia, la obesidad por
depsito de grasa en la zona retrofarngea.
2.- Mayor "distensibilidad" o flacidez de los tejidos farngeos.
3.- Aumento de la resistencia al flujo areo a nivel de la zona nasal, que genera un
aumento de la presin subatmosfrica en la faringe durante la inspiracin.
4.- Disminucin de la fuerza de los msculos dilatadores de la faringe: hipotiroidismo,
distrofias musculares, uso de relajantes musculares o benzodiazepinas.
5.- Alteracin cualitativa de los msculos farngeos.
6.- Descoordinacin de la contraccin de los msculos dilatadores de la faringe que
debe anteceder a la generacin de presin negativa inspiratoria por contraccin del
diafragma
Estos factores, en sus etapas iniciales, conducen al ronquido, que consiste en oscilaciones de
alta intensidad del paladar blando, paredes de la faringe, epiglotis y lengua. El ronquido puede
representar una condicin intermedia entre la normalidad y el SAHOS, en la cual el calibre
farngeo y la colapsabilidad son anormales pero no llegan a causar cierre de la va area. No
obstante, debe ser considerado como un marcador clnico para identificar a pacientes en
riesgo de SAHOS o con formas poco sintomticas.
En individuos obesos se observa SAHOS con mayor frecuencia que en el resto de la
poblacin, lo que se ha atribuido a una disminucin del calibre farngeo por depsitos de grasa
bajo la mucosa. Esta alteracin ha sido demostrada con resonancia magntica y tomografa
axial computarizada y su efecto se corrobora por el hecho de que las apneas disminuyen o
desaparecen cuando estos pacientes bajan de peso. Las hipertrofias amigdaliana y adenoidea
tambin son causas frecuentes de apneas del sueo en nios.
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Cualquiera sea el origen de las apneas, la cada de la SaO
2
, el aumento de la presin parcial
de CO
2
, los estmulos farngeos y el aumento de la presin negativa intrapleural por los
esfuerzos inspiratorios inducen un semidespertar que aumenta la tonicidad muscular, abre la va
area y se reanuda la ventilacin
Caractersticas clnicas
El SAHOS puede ocurrir a cualquier edad, aunque el grupo etario ms afectado es entre los
30 a 60 aos. Es el doble ms frecuente en hombres, pero la incidencia en la mujer en
perodos post menopusicos aumenta significativamente, llegando a igualar a la de los
hombres. Son frecuentemente sujetos obesos, pero debemos estar atentos en pacientes
eutrficos con sntomas sugerentes. El ronquido habitual intenso e interrumpido por los eventos
de apnea es mejor entregado por la cnyuge, pudiendo ser grabado para objetivarlo.
La SDE es un sntoma cardinal del SAHOS y constituye uno de los pilares cuando se decide el
inicio del tratamiento. Como sntoma nico presenta sensibilidad y especificidad bajas,
cercanas al 60%. Para detectar la SDE debe preguntarse al paciente si le cuesta trabajo
mantenerse despierto en las circunstancias propuestas por Epworth, anotadas en la Tabla 2,
que tambin permite evaluar el trastorno mediante un puntaje. Las personas normales no
sobrepasan los 6 puntos y sobre 10 la somnolencia se califica como patolgica.
Tabla 57-2 EVALUACIN DE SOMNOLENCIA (EPWORTH)
Con qu frecuencia est sooliento o se queda dormido en cada
una de las siguientes
situaciones? Puntuacin : nunca 0, baja frecuencia 1, moderada
frecuencia 2, alta frecuencia 3
SITUACION PUNTAJE
1.-Sentado y leyendo. 0 1 2 3
2.-Viendo televisin. 0 1 2 3
3.-Sentado en un lugar pblico (cine o reunin). 0 1 2 3
4.-Viajando como pasajero en un auto durante
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1 hora. 0 1 2 3
5.-Descansando en la tarde cuando las
circunstancias lo permiten.
0 1 2 3
6.-Sentado y conversando con alguien. 0 1 2 3
7.-Sentado en un ambiente tranquilo despus de
almuerzo (sin alcohol)
0 1 2 3
8.-En un auto, mientras se encuentra detenido
por algunos minutos en el trfico.
0 1 2 3
Debemos recalcar que la somnolencia se presenta durante situaciones montonas, poco
atractivas o que requieren menor atencin, pudindose desenvolverse estas personas de muy
buena forma en situaciones de alta desempeo, exigencia y responsabilidad. Las apneas slo
pueden ser dadas a conocer por alguien que presencie este evento; aunque en ocasiones el
paciente puede relatar episodios de sofocacin nocturna que orientan a este problema.
El sntoma con mayor valor diagnstico lo constituyen las apneas presenciadas. Del examen
fsico el hallazgo que mejor predice la presencia de SAHOS es la circunferencia cervical (CC)
(> 43 cm en hombre (talla 17 de camisa) y 40 en mujeres. Otros sntomas se sealan la Tabla
57-3.
Tabla 3. MANIFESTACIONES CLNICAS
DEL SAHOS
Somnolencia diurna excesiva
Sueo no reparador
Boca seca
Cefalea matinal
Disminucin de la capacidad de concentracin
Dficit de memoria
Trastorno del nimo
Irritabilidad
Depresin
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Impotencia
Inquietud psicomotora nocturna
Insomnio
Fatiga
Reflujo gastroesofgico
Consecuencias clnicas
Aparte de los sntomas y signos especficos las apneas tienen una serie de efectos secundarios
que por su importancia deben ser metdicamente investigados. Son consecuencia de las cadas
de la Sat.O
2
con de-oxigenacin y reoxigenacin de los tejidos, microdespertares, aumento de
la PaCO
2
, cambios de la presin intratorcica que conducen a activacin del sistema
adrenrgico, mecanismos pro inflamatorios y procoagulacin, disfuncin endotelial, estrs
oxidativo vascular, y desregulacin metablica. Las manifestaciones clnicas se pueden dividir
en:
1.-Consecuencias psiconeurolgicas. La fragmentacin y alteracin de la arquitectura del
sueo, con aumento de las etapas superficiales del sueo no REM, en desmedro de las etapas
profundas y el sueo REM, afectan al sistema nervioso, lo que se manifiesta por sntomas que
se desarrollan lenta y progresivamente a lo largo de los aos, explicando que la consulta sea
tarda en la mayora de los casos. Las cadas repetidas de la oxigenacin causan depresin de
las funciones neuropsicolgicas, con disminucin de la memoria, atencin y coordinacin
visual-motora. Este ltimo factor contribuye a la mayor frecuencia de accidentes
automovilsticos y laborales observada en estos pacientes. Adems se describe elevacin de la
presin intracraneana relacionada con las apneas, que se relaciona con cefalea matinal. La
depresin presente en el 40% de los pacientes con SAHOS, no ha sido bien aclarada y,
probablemente de causa multifactorial no. La impotencia tambin se observa en hasta el 60%
de los pacientes con enfermedad grave.
2.-Consecuencias cardiovasculares. Tienen importancia por su impacto en la mayor
morbimortalidad, especialmente por la relacin que existe con hipertensin arterial (HTA),
arritmias, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares (ACV). Hoy es clara la
asociacin de causalidad entre HTA y SAHOS, existiendo una relacin entre la intensidad del

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SAOS y la magnitud de la hipertensin independientemente de otros factores como la
obesidad concomitante, edad, sexo, consumo de caf, etc. Se observa frecuentemente nicturia
por estimulacin de los ppticos natriurticos atriales producto de los cambios de presin
intratorcica e hipoxemia ocurridos durante los episodios de apnea. Tambin se ha observado
una mayor prevalencia de accidentes vasculares cerebrales pero la relacin de causalidad es
ms dbil. Los sujetos que presentan slo ronquido intenso tienen mayor riesgo de HTA,
enfermedad coronaria y ACV en estudios observacionales.
Diagnostico
Para plantearse el diagnstico de SAHOS se requiere mantener un alto grado de sospecha y
realizar un interrogatorio dirigido. Las alternativas que se plantean en el diagnstico diferencial
estn detalladas en la Tabla 57-4, agrupadas segn el motivo de consulta.
TABLA 57-4.
MOTIVOS DE CONSULTA ANTE LOS CUALES
DEBE PLANTEARSE DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DEL SAHOS
Somnolencia diurna excesiva
Privacin crnica de sueo
Depresin
Sndrome de piernas inquietas
Narcolepsia
Somnolencia idioptica
Trastorno del ciclo circadiano
Obesidad
Ronquido
Ronquido primario
Ronquido asociado a SAHOS
Episodios de sofocacin nocturna
Disnea de causa respiratoria (asma, EPOC)
Disnea de causa cardiognica (EPA)
Reflujo gastroesofagico
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Salvo los casos obvios puede observarse que el diagnstico diferencial es muy complejo, por
lo cual entra en el rea de especialistas.
Hecho el diagnstico clnico debe pasarse al estudio instrumental que nos permita descartar o
confirmar nuestra hiptesis y evaluar la gravedad de la enfermedad, esencial para la decisin
teraputica. La severidad del SAHOS es evaluada a travs del nmero de apneas e hipopneas
por hora de sueo. Aunque es motivo de controversia, convencionalmente se acepta el
diagnstico de SAHOS con un IA/H mayor de 5 eventos por hora. El mtodo diagnstico de
eleccin es la polisomnografa (PSG) en la cual una serie de sensores monitoriza el sueo
durante todo la noche en una clnica de sueo con la atenta vigilancia de personal entrenado
que evala en cada momento que el registro sea ptimo. El examen incluye el registro de
variables neurofisiolgicas que nos permite conocer claramente la arquitectura y etapas del
sueo, evaluar los microdespertares e inscribir las variables ventilatorias que hacen posible la
identificacin de apneas e hipopneas y el clculo el nmero de eventos respiratorios por hora
de sueo, la cada de la saturacin de oxgeno y el tiempo que permanece con saturaciones de
oxigeno bajo 90 %. Adems es posible evaluar los eventos respiratorios en distintas
posiciones, presencia de arritmias y movimiento de extremidades inferiores etc.
Debido a que este examen requiere un alto nivel tcnico en su implementacin, ejecucin y
lectura su costo es alto, lo que limita su aplicacin en sujetos posiblemente enfermos. Por ello
se han desarrollado mtodos abreviados o simplificados que permiten obtener suficiente
informacin diagnstica a travs de la monitorizacin de las variables respiratorias. Estos
sistemas abreviados, conocidos como poligrafa respiratoria (PR) permiten confirmar el
diagnstico en sujetos con alta sospecha clnica, con una sensibilidad de alrededor del 86% y
una especificidad de 64% de las de la PSG. La sola oximetra de pulso nocturna tiene una alta
variabilidad dependiente de la metodologa utilizada para el anlisis de la curva de SatO
2
, por
lo que no se recomienda su utilizacin como mtodo diagnstico.
Tratamiento
1.-Tratamiento mdico del SAHOS
Las recomendaciones generales que se exponen a continuacin son tiles en todos los
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pacientes con SAHOS y pueden ser suficientes en casos leves.
Control del peso. La obesidad es el principal factor de riesgo constitucional en el
SAHOS. Debe corregirse en todo paciente con sobrepeso al cual se le diagnostique
SAHOS, ya que existe una relacin entre la reduccin de peso y la disminucin de los
eventos respiratorios, ronquidos, mejora de la arquitectura del sueo y disminucin de
la hipersomnia diurna.
Posicin corporal. En aquellos pacientes con ronquidos o apneas predominantemente
en el decbito dorsal, est indicadas almohadas especiales que mantienen el decbito
lateral o fijando una pelota de tenis en la parte posterior de una camiseta a nivel
interescapular, lo que dificulta la posicin de espalda.
Tratamiento de congestin nasal.- La rinitis o congestin nasal debe tratarse
adecuadamente para evitar que la presin intra-farngea sea excesivamente negativa por
el aumento de resistencia a la entrada de aire en la inspiracin.
Tratamiento farmacolgico.- El tratamiento farmacolgico no ha demostrado eficacia.
En situaciones especficas como el SAHOS asociado a hipotiroidismo puede intentarse
tratamiento con tiroxina. La acetazolamida puede ser eficaz en apneas centrales y
respiracin peridica, pero puede empeorar los fenmenos obstructivos. El uso de O
2
puede prolongar los episodios de apnea, retardando los despertares inducidos por la
hipoxemia. Debe evitarse drogas depresoras del sistema nervioso central como
benzodiazepinas, hipnticos, relajantes musculares, barbitricos, narcticos y alcohol,
ya que acentan los ronquidos y las apneas.
2.- Tratamiento con CPAP
La aplicacin de presin positiva continua en la va area (CPAP segn sigla en ingls) por va
nasal es el tratamiento de eleccin para los pacientes con SAHOS. Tiene indicacin en
aquellos pacientes con enfermedad grave (apneas/hora > 30) y en algunos pacientes con
enfermedad leve a moderada que no respondan favorablemente a tratamiento mdico o cuyas
comorbilidades cardiovasculares hagan imperioso el tratamiento inmediato. Estos equipos
actan manteniendo una presin positiva a nivel farngeo con lo que se impide el colapso y
cierre de la va area superior. La CPAP han demostrado ser til en disminuir el grado de
somnolencia, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de accidentes de trnsito y
laborales. Adems, disminuye la mayor morbimortalidad cardiovascular. La presin adecuada
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para mantener una va area permeable y corregir los eventos respiratorios debe determinarse
para cada paciente bajo control instrumental. Algunos equipos de CPAP autoajustable se han
mostrado tiles para determinar de manera no supervisada el nivel ptimo de CPAP, pero son
de mayor costo.
Cerca del 80% de los pacientes toleran bien el uso de CPAP, pero la adherencia es de solo un
60 % al ao de seguimiento, siendo mejor en aquellos pacientes de mayor edad, mas graves o
mas somnolientos, con hipertensin arterial o depresin. Se observa mayor adherencia cuando
el mdico tratante se dedica trastornos respiratorios del sueo, ya que el manejo adecuado de
los equipos y de sus molestias y efectos colaterales es indispensable.
3.- Dispositivos orales
Los dispositivos orales producen cambios en la morfologa y funcin de la va area superior
actuando mediante el avance mandibular, retencin de la lengua, o aumentando el rea de la
hipo y orofaringe. Estos dispositivos han mostrado beneficios en el tratamiento de los
ronquidos y de los pacientes con SAHOS leve a moderado. En el SAHOS grave la evidencia
no recomienda su uso. Presentan ventajas en cuanto a simplicidad y carcter no invasivo, pero
las complicaciones como dolor en la articulacin tmporo-mandibular, mialgias, sialorrea o
sequedad bucal, o lesiones bucales, han limitado su uso.
4.- Tratamiento quirrgico. Si bien algunos pacientes con SAHOS tienen anormalidades
estructurales de la va area superior que convierten este sndrome en potencialmente
quirrgico, los resultados de cualquier modalidad quirrgica son claramente inferiores al
CPAP. Por lo tanto, los candidatos a ciruga deben ser evaluados paciente a paciente por
mdicos especialistas.