Retinopatia Del Prematuro - Nuevo

Doctora Monica Menegazzo

129
Retinopata del prematuro:
una visin neonatolgica
Dr. Ernesto R. Alda
Mdico Pediatra Neonatlogo
Jefe del Servicio de Neonatologa, Hospital Privado del Sur,
Fundacin Mdica Baha Blanca
Prof. Viviana M. Orecchia
Diseo didctico
Introduccin
Su asociacin con la prematurez se conoce desde los comienzos de la d-
cada de los cuarenta, cuando Terry, en un informe preliminar, advierte sobre
las probables consecuencias de la prematurez extremay da lugar a lo que ms
tarde se llamara primera epidemia.
Nueve aos despus, Campbell informa acerca de los efectos del oxgeno
sobre la retina como posible causa de la fibroplasia retrolenticular, conse-
cuencia cicatrizal de la retinopata del prematuro.
La afirmacin clnica: asociacin del O
2
con la RP, llev a indicaciones como
no administrar oxgeno con una concentracin superior al 40% en el ambiente
inspirado (FIO
2
>0,4), en los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. Como es
sabido, esta indicacin trajo un aumento de las parlisis cerebrales de causa pos-
natal y un incremento de la mortalidad por enfermedad de la membrana hialina.
En la dcada de los sesenta, la posibilidad de medir la concentracin de ox-
geno en pequeas cantidades de sangre arterial permiti objetivar momentos
de hiperoxemia e hipoxemia en los recin nacidos afectados principalmente
por trastornos respiratorios. Entonces, se fijaron normativas tendientes a man-
tener la PaO
2
entre 60-90 mm Hg.
En los aos setenta, el comienzo del monitoreo no invasivo (transcutneo
de oxgeno) permiti el control continuo de la administracin de oxgeno,
con sus consecuentes ventajas. Al mismo tiempo, los juicios por mala prcti-
ca clnica asistencial se multiplicaron, sobre todo en las instituciones de los
La retinopata del prematuro(RP) es una enfermedad del desarrollo de
los vasos retinianosque puede producir disminucin de la agudeza vi-
sual y aun ceguera.
130
pases desarrollados, al interpretarse esta enfermedad como de simple origen
iatrognico.
La ecuacin: prematurez - administracin de oxgeno - retinopata del pre-
maturo - fibroplasia retrolenticular - iatrogenia simple no es tan aceptada y
comienza a discutirse desde hace unos aos.
No obstante, no debemos olvidar la cronologa de los hechos, para no co-
meter los errores del pasado: la administracin inadecuada del oxgeno y la
presencia de RPgrave en recin nacidos >32 semanas de gestacin o cerca-
nos a los 2.000 g de peso al nacer contina siendo un problema grave.
Por otra parte, hay que tener en cuenta la realidad de los diferentes tipos de
centros asistenciales en nuestro pas, lo cual nos ser de gran utilidad para po-
der introducir los cambios necesarios. Podemos distinguir diferentes realida-
des neonatolgicas:
Centros de alta capacitacin humana y tecnolgica, donde la superviven-
cia neonatal es comparable con la de los pases ms desarrollados; aqu la
RP es una enfermedad hallada en los recin nacidos con peso <1.000 g o
28 semanas de gestacin. Poseen control oftalmolgico y teraputica
oportuna.
Centros de mediana complejidad, distribuidos a lo largo y ancho del pas,
donde se asisten recin nacidos de alto riesgo, y que carecen de oftalm-
logosentrenados o motivados para el control seriado, en los que el diag-
nsticosuele ser tardoy la teraputica semiheroica, con su lgica evo-
lucin impredecible.
Centros de baja capacitacin profesional, muchos con recursos tecnolgi-
cos suficientes y otros no, con una amplia demanda asistencial, donde la
administracin de oxgeno se realiza en forma anrquicay los controles
oftalmolgicos no se efectan o son insuficientes; imaginemos entonces
las consecuencias.
Sin duda, existen tambin centros intermediosque trabajan cada da me-
jor; lo importante es no enmascarar u ocultar realidades, de modo de poder
situarnos con mayor facilidad en determinadas circunstancias y proceder en
consecuencia.
La posibilidad de realizar controles oftalmolgicos por oftalmoscopia
indirecta, el monitoreo continuo por saturometra de pulsoy la super-
vivenciacada vez mayor de recin nacidos menores de 28 semanasde gesta-
cin, introdujo en la etiologa de la RP la inmadurez, como principal factor
contribuyente, dando paso entonces, a la segunda epidemia.
Objetivos
Al finalizar esta Unidad didctica usted estar en condiciones de:
Reconocer la fisiopatologade la retinopata del prematuro.
Clasificar y estadificar la RP de acuerdo con la clasificacin internacional
vigente.
Definir los grupos de riesgo, y los posibles factores condicionantesy pro-
tectoresen el desarrollo de la RP.
Establecer las caractersticas que deben presentar los recin nacidos para
ser controlados y el momentoadecuado para realizar el primer control.
Identificar las habilidades necesarias para un diagnstico correcto.
Analizar las pautas teraputicasy sus controles evolutivos.
Determinar el seguimientosegn el cuadro clnico oftalmolgico.
Esquema conceptual
RETINOPATA DEL PREMATURO
Fisiopatologa
Clasificacin
Localizacin
Estadios
Enfermedad plus
Diagnstico
Caractersticas de los recin nacidos
Control oftalmolgico
Primer control
Requerimientos
Controles Frecuencia
Cantidad
Tratamiento
Crioterapia
Laserterapia
Ciruga de retina y vitrectoma
Seguimiento
131
Fisiopatologa
Pese al conocimiento clnico de la enfermedad, no fue sencillo determinar
sus mecanismos fisiopatolgicos y menos an, sus diferentes grados evolutivos.
En la actualidad, se reconoce a la RP como una enfermedad presente en el
recin nacido de muy bajo peso, pero no est clarocules son los mecanismos
fisiopatolgicos que la desencadenan, ni por qu, ante similares condiciones,
algunos pacientes la desarrollan y otros no.
Es interesante partir de los procesos que se desarrollan en la retina para po-
der explicar los cambios evolutivos, la importancia de la migracin hacia la
periferia de las clulas fusiformes (spindle cells) y su desorganizacin evoluti-
va en el desarrollo de la RP.
Veamos algunos ejemplos (fig. 1).
Fig. 1. Fisiopatologa de la retinopata del prematuro.
Clasificacin
Recin hace veinte aos, la RP pudo definirse como una entidad nosolgica.
Entre los aos 1981 y 1983 las permanentes discrepancias entre los oftalmlo-
gos peditricos fomentaron reuniones en diferentes ciudades de los Estados Uni-
dos (Washington y Bethesda) y Canad (Calgary) que finalizaron en1984 con la
publicacin de un consensoen revistas peditricas y oftalmolgicas.
132
Se propone que la formacin de radicales libres de oxgeno, en pero-
dos de hipoxia y reoxigenacin, podra ser el factor etiolgico; esta teo-
ra se basa en la reducida defensa intracelular a estos radicales por parte de
los recin nacidos de muy bajo peso.
Vascularizacin
completa
Nervio
ptico
Anterior
Interfase
Posterior
Nervio
ptico
Vasoconstriccin
y tortuosidad
vascular
Lnea
demarcatoria
Vascularizacin
extrauterina
Vascularizacin
intrauterina
Ora
serrata
temporal
Ora
serrata
temporal
Clulas
fusiformes
migrantes
Canalizacin
de clulas
fusiformes
La clasificacin internacional vigente considera:
localizacin
estadios de la enfermedad
Localizacin
Se diferencian tres zonas(fig. 2), tomando como centro la papila pticay
no la mcula, ya que el desarrollo vascular se establece en forma centrfuga,
desde la papila a la ora serrata.
Fig. 2. Clasificacin Internacional. Zonas.
Zona I. Con centro en la papila ptica, su radio se extiende dos veces la
distancia papila-mcula.
Como es fcil imaginar, resulta ser la zona ms peligrosa de com-
promiso retiniano.
Su visualizacin suele ser la primera focalizacin oftalmolgica; lu-
gar de observacin de las caractersticas vasculares, principalmente
la tortuosidad.
Zona II. Se extiende alrededor de la zona I; sus lmites, aunque trazados de
manera terica, son muy difciles dedelimitar en forma prctica; ocupa la
zona media entre la I y la III (ora serrata).
Su visualizacin no es dificultosa y es posible seguir el desarrollo
vascular con facilidad.
133
ZONA
III
ZONA
ZONA II ZONA II
T N
S
ZONA I ZONA I
papila
mcula
III
N T
S
papila
mcula
I I
Zona III. La ms perifrica, se relaciona con la ora serrata; es la ltima zo-
na de visualizacin retiniana:
su acceso con el oftalmoscopio no es simple, pero se la debe buscar
en todo estudio, ya que suele ser el lugar de inicio de la RP. La lo-
calizacin se efecta siguiendo las agujas del reloj.
Sus regiones principalesse denominan:
- superior,
- inferior,
- temporal,
- nasal.
Estadios
Los estadios estn definidos de menor a mayor de acuerdo con el grado de
enfermedad.
Estadio 1: lnea demarcatoria (fig. 3).
Suele ser el comienzo de la RP y representa la separacin de la retina
avascular de lavascular. Su aspecto es el de una lnea fina y blanca, que hace
plano con la retina.
Fig. 3. Estadio I de la RP.
Estadio 2: lnea sobresaliente (fig. 4).
Es la lnea demarcatoria que ha crecido y sobresale del plano de la retina.
Su color es rosado; suele comenzar a verse un aumento de la vascularizacin
134
Retina
avascular
Retina
vascular
Lnea
demarcatoria
Puntos de
luz ms
intensa
que an no supera la zona sobresaliente, caracterstica del siguiente estadio.
Fig. 4. Estadio 2 de la RP.
Estadio 3: lnea sobresaliente con proliferacin fibrovascular extrarretiniana (fig. 5).
Aumento del relieve retiniano; aparicin de tejidos fibrovasculares que
pueden manifestarse sobre la lnea sobresaliente o por fuera de ella, a veces
con relacin directa con la retina, otras en forma perpendicular al plano reti-
niano, dentro de vtreo. Esta proliferacin fibrovascular (caracterstica de este
estadio) otorga un aspecto turbio,sucio, al examen oftalmolgico.
135
Retina
avascular
Retina
vascular
Borde
Racimos
neovascu-
lares aislados
Borde con
proliferacin
fibrovascular
extrarretiniana
Retina
avascular
Retina
vascular
Puntos de
luz ms
intensa
Estadio 4: desprendimiento de retina (fig. 6).
Sin duda resulta el estadio ms crtico, ya que un pequeo desprendimien-
to perifrico se puede transformar en algo central, con su irreparable conse-
cuencia. Estos cambios, a partir de exudados, tracciones o por mecanismos
combinados, deben identificarse tempranamente y a veces con exmenes re-
petidos, ya que su identificacin inicial no es fcil.
En muchas ocasiones, la macroestructura de la retina se altera, lo que difi-
culta su examen.
Es comparable visualmente con imgenes triangulares, flu, con vasos po-
co visibles y rectos.
Enfermedad plus
No corresponde a un estadio, sino que se agrega al estadio presente. Suele
estar caracterizado por:
tortuosidad y dilatacin vascular perifrica,
aumento de la vascularizacin del iris,
rigidez pupilar,
vtreo turbio,
136
Retina
fijada
Retina
desprendida
La definicin plus debera considerarse cuando en los vasos posterio-
res(zona I o central II) comienzan a visualizarse venas dilatadas y arte-
riolas tortuosas. Significa RP activay su evolucin puede ser muy rpida.
hemorragias.
Suele indicarse con un signo + sumado al estadio presente, por ejemplo
RP2+
Fig. 7. Enfermedad plus.
En cuanto a las secuelas de la RP, figuran en la clasificacin de la fibropla-
sia retrolenticular (Reese, 1953);
Tejido cicatrizal perifrico sin desprendimiento retiniano.
Masa perifrica con desprendimiento retiniano localizado.
Masa perifrica por pliegue retiniano.
Masa que cubre parcialmente la retina.
Masa retrolenticular que cubre toda la pupila.
Diagnstico
137
Para una mejor visualizacin de los hallazgos, sugerimos la confeccin de
cuadros evolutivos, como el que presentamos en la figura 8.
138
ZONA
ZONA
T N
S
ZONA
papila mcula
III
II
I
I
ZONA
ZONA
ZONA
III
II
I
N T
S
papila
mcula
I
RETINOPATA DEL PREMATURO
Apellido y Nombre: .........................................
Direccin - Telfono: .....................................
Fecha de nacimiento: ....../....../......
Fecha de examen: ....../....../......
Antecedentes obsttricos u neonatolgicos
Sexo: F M
Peso: grs
Edad gest.: sem
Embarazo complicado:
Parto complicado:
Parto mltiple:
Oxgeno:
Transfusiones:
Sepsis:
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
ZONAS
S
T
I
N
I II III
ZONAS
S
T
I
N
I II III
FASE ACTIVA-RP
Estadios
0 : Normal
1 : Lnea demarcacin
2 : Cordn
3 : 2 + Prolif. extraret.
4 : 3 + DR.
en 3 : 1 = leve; 2 = mod.; 3 = severo
4 : 1 = exud.; 2 = trac.; 3 = mixto
OTROS
HALLAZGOS
A : Dilat. y tort. vasc. post.
B : Dilat. vasos iridianos
C : Rigidez pupilar
D : Vtreo turbio
E : Hemorragias
FASE CICATRIZAL-FRL
I
II
III
IV
V
: Tej.cicatr. perif. sinDR
: Masa perif. con DR localizado
: Masa perif. pliegue ret. disco
: Masa cubre parc. pupila
: Masa retrolent. cubre toda la
pupila

Fig. 8. Ficha.
La clasificacin de la RP permiti hablar el mismo idioma, al estratificarla
y tomar conductas acordes con las experiencias informadas en la bibliografa.
Ubicados en el problema, debemosidentificar a los recin nacidos que de-
ben ser controlados y el momento de efectuar la primera oftalmoscopia.
Caractersticas de los recin nacidos que deben
ser controlados
Es difcil establecer una norma; por ello, retomaremos las diferentes rea-
lidades en las que se encuentran los centros asistenciales en nuestro
pas.
Se trata de recin nacidos de alto riesgoy que han presentado alguna situa-
cin clnica que indica la necesidad de efectuar un mayor control oftalmol-
gico:
Perodos de hiperoxia/hipoxia con amplias oscilaciones.
Asistencia respiratoria mecnica prolongada.
Transfusiones sanguneasreiteradas y en perodos crticos.
Shock, hipoperfusin y acidosis grave.
Apneas reiteradas.
Depresin/reanimacin neonatal dificultosa.
Sepsis/shock spticocon meningitis o sin ella.
Pensemos ahora en los recin nacidos asistidos en centros donde la admi-
nistracin de oxgeno no se controla en formaadecuadao han sido de-
rivados, despus de haber permanecido en unidades con teraputicas
desconocidas o poco especificadas.
Es necesario situarse en la realidad local y actuar en consecuencia. Es muy
139
Con los datos aportados, podramos afirmar que cuanto ms posterior
son las lesiones, ms grave es la enfermedad.
En los centrosque poseen alta capacidad humana y tecnolgicaresul-
ta sencillo establecer que el control debe efectuarse en los prematuros
<32 semanas de gestacin y/o 1.500 g de peso al nacer y ampliar su indica-
cin a los mayores, si han recibido oxgeno durante ms de 72 horas.
En estos casos, sin duda, debemos ampliar las indicaciones que pueden
llegar a las 35 semanas o los 2.000 g de peso al nacer (o an ms).
gratificante observar una retina normal; como es frustrante y culposo recono-
cer que hemos llegado tarde. El control es imperioso y no existen ex-
cusas para no hacerlo.
Existen situaciones condicionantes para el desarrollo de la RP, por lo
tanto:
Es preciso enfatizar los siguientes aspectos teraputicos que hay que contro-
lar en los recin nacidos de muy bajo peso:
Evitar oscilacionesbruscas en la administracin de oxgeno.
Mantener la saturacin de oxgeno entre 89% y 96% (en los prematuros
extremos entre 89 y 92%).
No efectuar correcciones bruscasde:
volemia,
estado cido-base o
tensin arterial.
Ser cauto en la administracin de sangre de adultos; los depsitos de hie-
rro en exceso podran aumentar los radicales libres condicionantes del da-
o retiniano.
Administrar frmacos de reconocida utilidad teraputica y escasos
efectos colaterales.
Esforzarse por mantener la temperatura corporal dentro de los espectros
estipulados (evitar la hipertermia/hipotermia).
Tambin, como en todo proceso biolgico, resulta prctico pensar en medi-
das protectoras:
La vitamina E, teraputica conocida por los neonatlogos, reducira los es-
tadios graves de la RP(3+ o mayor). Si bien un interesante estudio clnico
controlado lo demuestra, necesita an su ratificacin histrica.
La bilirrubinapodra actuar como factor protector de la retina, ya que es
un poderoso antioxidante in vitro, aunque esto no ha sido demostrado en
estudios controlados.
La reduccin de la luz ambiental, mediante el uso de protectores oculares
permanentes, se propuso como preventivo de la RP, aunque este criterio ha
sido puesto en duda ltimamente.
Se ha intentado demostrar que la administracin de oxgeno en un rango
superior al indicado: saturacin 97-99%, en momentos del comienzo de
la RP, reducira su gravedad; esta hiptesis no ha sido verificada. Tampo-
co han sido evaluados los posibles efectos colaterales que podra provocar
esta teraputica.
140
El siguiente aspecto por discutir es el momento del examen.
Primer control oftalmolgico
Sera poco til y desafortunado para el nio si, al realizar el examen oftal-
molgico, reconociramos que hemos llegado tarde; tampoco sera adecuado
adelantarnos en la oftalmoscopia, ya que seramos poco realistas ante una si-
tuacin clnica an no presentada.
Estas son recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra y la de
Oftalmologa, junto con la Asociacin Americana de Oftalmologa Pe-
ditrica que introducen el doble concepto: edad cronolgica/semanas
de gestacin o posconcepcionales.
Es interesante la interpretacin del doble criterio, surgido a partir del anli-
sis retrospectivo de uno de los estudios multicntricos ms significativos en el
campo neonatolgico de los ltimos aos: CRYO-ROP, que consideraremos al
tratar la teraputica de esta afeccin.
Si analizamos las recomendaciones de las Academias, vemos que su ampli-
tud nos hace perder especificidad:
si nos guiamos nicamente por las semanas cronolgicas, perderemos el
inicio de la RPen nios mayores de 32semanasde gestacin al nacer;
si consideramos las semanas de gestacin, perderemos el comienzo de la
RPen los de menos de 28 semanas.
Para lograr una mayor comprensin veamos algunos ejemplos:
Recin nacidos de 26 semanas de gestacin: realizaramos el primer con-
trol oftalmolgico a las 33 semanas (7 semanas cronolgicas).
Recin nacido de 28 semanasde gestacin: oftalmoscopia indirecta a las
34 semanas (6 semanas cronolgicas).
Recin nacido de 30 semanasde gestacin: control a las 34 semanas (4 se-
manas cronolgicas).
Recin nacidos mayores de 30 semanasde edad gestacional: mantener el
criterio de las 4 semanas cronolgicas.
Al realizar estos entrecruzamientos (semanas de gestacin/semanas cronol-
gicas), el estudio CRYO-ROPno perdi visualizacin de inicios ni diag-
nsticos tardos; tampoco fue lo suficientemente temprano para reiterar
141
El primer control oftalmolgico podra realizarse entre las 4 y 6 sema-
nas de edad cronolgica y/o 31-33 semanas de edad posconcepcional.
En sntesis, el criterio actual es considerar 7 semanas de edad cronolgi-
ca o 34 semanas de gestacin, segn lasituacin a la que se arribe pri-
mero. Esta es una propuesta realizada por Hutchinson y col. en mayo de 1998.
estudios innecesarios.
El control oftalmolgico es un procedimiento relativamente cruento, por la
molestia y el dolor que provoca.
Actividad 1
Antes de continuar con los diferentes aspectos del control oftalmolgico, le
proponemos que realice las siguientes actividades a modo de sntesis de la in-
formacin trabajada hasta aqu.
a. Especifique los principales condicionantes y protectores para el desarro-
llo de la RP.
Condicionantes Protectores
b. Cundo realizara el primer control oftalmolgico?
- Recin nacido de 28 semanas de gestacin:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
- Recin nacido de 30 semanas de gestacin:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Podr cotejar su respuesta en la pgina 159.
c. Analice la situacin 1.
Se trata de un RN de 28 semanas de gestacin y 1.350 g de peso al nacer.
Recibe asistencia respiratoria mecnica y se encuentra en un centro asistencial
de alta capacidad humana y tcnica.
- Cundo debe efectuarse el primer control oftalmolgico?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
142
- Qu aspectos considera importante controlar para prevenir la RP en es-
te paciente?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
- Decide tomar alguna medida protectora? Cul/es? Justifique su deci-
sin.
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Analice la situacin 2.
Se trata de un RN de 34 semanas de gestacin y 1.900 g de peso al nacer.
Recibe oxgeno y transfusiones de sangre. Ha sido derivado de una unidad
neonatal desconocida y se encuentra en un centro asistencial de mediana com-
plejidad.
- Cundo debe efectuarse el primer control oftalmolgico?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
- Qu aspectos considera importante controlar para prevenir la RP en es-
te paciente?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Requerimientos para el control oftalmolgico
Qu se requiere para realizar un control oftalmolgico adecuado?
143
Si recordamos algunos principios de fsica, concluiremos que este m-
todo nos ampla la visin retiniana, llegando a zonas perifricas de uti-
lidad diagnstica y teraputica.
Analizaremos:
Al paciente.
Los elementos tcnicos.
El observador.
El paciente
Para nosotros, neonatlogos, el paciente es conocido, estamos todos los
das con l, sabemos interpretar su comportamiento; es pequeo y frgil, ha
pasado por momentos crticos y suele estar recuperndose en el momento del
examen.
El procedimiento debe ser lo menos agresivo posible, para no desen-
cadenar situaciones evitables:
hipoxia,
hipotermia,
apneas.
No obstante, somos conscientes de que el examen es molesto y doloroso.
Sugerimos efectuarlo lo ms rpido posible y, previamente, administrar al-
gn analgsico; en especial administramos sucrosa al 12,5 o 25% por sonda
nasogstrica (1 a 2 mL) o succin unos minutos antes.
144
Elementos tcnicos
Se componen de:
Un oftalmoscopio frontal, tipo Mentor Standard Indirect Ophthalmoscope
NR o similar:
Fig. 9. Oftalmoscopio.
Una ptica o lente de 20 dioptras como mnimo, a travs de la cual visua-
lizamos la retina:
145
Fig. 10. ptica o lente.
El blefarostato o separador de prpados, que debe ser especial para recin
nacidos.
El identador escleral adecuado; elemento de suma utilidad para loca-
lizar las zonas perifricas.
Fig. 11. Blefarostato o separador de prpados e identificador escleral.
En las unidades neonatolgicas suelen realizarse varias oftalmoscopias indi-
rectas el mismo da; en consecuencia, la cantidad de juegos de elementos es
menor que los recin nacidos que se controlarn.
Recomendamos el uso de clorhexidina al 4% para la descontaminacin y
antisepsia de los elementos entre un examen y el siguiente.
Para la dilatacin pupilar sugerimos instilar una combinacin de:
ciclopentolato al 1%
tropicamida al 1%
fenilefrina al 10%
Se administra una gota cada 15 minutos, durante una hora. Se presentan al-
gunas reaccioneslocales, como vasoconstriccin cutneay se pueden auscul-
tar alteraciones en el ritmo cardaco, transitorias y sin consecuencias.
Si se realiza el control en forma ambulatoria, hay que advertir a la familia
del paciente que puede persistir por algn tiempo una leve molestia a la luz
ambiental como producto de la dilatacin pupilar.
Observador
El observador debe ser un oftalmlogo, por ser el especialista idneo para
su realizacin.
No obstante, en nuestro pas, no abundan los profesionales con habilidades
y experiencia suficientes para realizar controles en los recin nacidos
prematuros.
Tampoco los sistemas de transporte neonatal estn lo suficientemente de-
sarrollados como para acceder a centros de referencia a distancia.
Por estas razones, en numerosas unidades neonatolgicas distribuidas en el
pas este examen resulta, en la prctica, una complicacin que sin embargo debe
tener solucin (de lo contrario no es tico atender prematuros muy pequeos).
Cuando hace casi 15 aos, comenzamos a realizar los controles oftalmol-
gicos despus de un intensivo entrenamiento, nos convencimos de que el neo-
natlogo est capacitado para realizar oftalmoscopias indirectas; nos referimos
al examen y el diagnstico, pero no a lateraputica, que lgicamente, es incum-
bencia absoluta del oftalmlogo.
Esto nos permiti controlar, en el campo asistencial, una complicacin evo-
146
lutiva.
Hace un tiempo, lea que en algunas regiones de Estados Unidos, pas
pionero en el tema, se entrenaba a neonatlogos con iguales objetivos y
por semejantes razones, y puedo asegurar que eso tranquilizaba mi espritu.
Conocemos los esfuerzos del Consejo Argentino de Oftalmoscopia y la So-
ciedad Argentina de Oftalmoscopia Infantil, junto al apoyo de la Sociedad Ar-
gentina de Pediatra, por capacitar especialistas en el tema; no obstante los re-
cin nacidos estn aqu, hoy, ahora.
147
Al realizar un examen oftalmolgico, se necesita ayuda para el sostn y fi-
jacin del recin nacido; la mayora de estos exmenes se efectan sobre una
camilla, pero hay que tener en cuenta que los primeros se realizan dentro de
la incubadora, donde los movimientos resultan ms dificultosos (figs.
11 y 12).
Fig. 12. Examen dentro de la incubadora.
Fig. 13. Examen en la cuna.
Frecuencia y cantidad de controles
Una vez realizada la primera oftalmoscopia binocular indirecta, qu pasos
deben seguirse y hasta cundo?
Algunos ejemplos nos pueden ayudar:
Si se realiza el control, en tiempo y forma y se halla una vascularizacin in-
completa, pero no hay signos de enfermedad plus: se repite en 15 das.
Si se halla RP1 o 2 en la zona III, sin enfermedad plus: se repite
en 10 das.
Si se detecta RP1 o 2 en la zona II y III, con enfermedad plus: se repi-
te en 7 das.
Si se encuentra RP3 en la zona III, con enfermedad plus: se repite en
2 das.
Si la enfermedad progresay se observa RP3 en la zona II, en 5 horas re-
tinianas consecutivas u 8 discontinuas: se indica lser o crioterapia.
Esta misma indicacin fue la seguida en el estudio CRYO-ROP.
Si la RP compromete la zona I, cualquiera que fuese su estadio, se in-
dica teraputica.
No obstante, despus del perodo agudo de la enfermedad, los intervalos se
pueden alargar, sobre todo despus de las 40 semanas.
No pretendemos ofrecer un esquema rgido, sino simplemente brindar una
orientacin.
Cuanto ms severo es el grado de enfermedad ms frecuentes son los
controles. En los grados leves o intermedios, afortunadamente la mayo-
ra, los controles deben realizarse hasta que se completa la vascularizacin re-
tiniana; es decir, hasta las 42- 44 semanasde edad posconcepcional.
148
Actividad 2
Continuemos el anlisis de las situaciones presentadas en la actividad 1.
a. Situacin 1.
En la primera oftalmoscopia indirecta se detect RP 2 en la zona III con en-
fermedad plus.
- Qu esquema de controles propone?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Situacin 2.
En la primera oftalmoscopia indirecta se detect RP 3 en la zona I.
- Qu esquema de controles futuros propone?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
- De acuerdo con sus conocimientos previos, cul es la teraputica que pro-
pondra?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Prevencin
Es posible prevenir la RP?
Ya hemos visto los factores predisponentes(oxgeno, inmadurez) y los pro-
tectores(vitamina E, p. ej.). Podramos afirmar que al evitar la prematurez de-
saparecera la RP; pero esta afirmacin resulta utpica.
Pese a los adelantos logrados y a los esfuerzos realizados en el manejo de la
amenaza del parto prematuro, su incidencia no ha disminuido en los ltimos
aos y las cifras se mantienen estables; s ha mejorado, en cambio, el estado
del recin nacido en los primeros das de vida:
la administracin de corticoides prenatales,
el manejo del parto prematuro,
la disponibilidad de surfactante y su administracin posnatal
favorecieron la evolucin de los recin nacidos, principalmente en los me-
nores de 1.500 g o 32 semanas de gestacin.
Algunos informes han atribuido a los corticoides prenatales un efecto pro-
tector de la RP, aunque no es aceptado ampliamente. Tal vez el efecto benefi-
cioso de los corticoides sobre la lesin por radicales libres del O
2
podra expli-
149
car algn mecanismo protector.
Pautas teraputicas para la RP
Para poder comprender las teraputicas actuales de la RP, es necesario
analizar algunos aspectos de la enfermedad.
La vasculognesis normal de la retina es interrumpida por el parto pre-
maturoy en consecuencia se altera su vascularizacin.
Al llegar el perodo crtico de las 7 a 10 semanas pospartoy cuando la reti-
na anterior se halla en situacin avascular, con perodos de isquemia, se
produce la secrecin de factores de crecimiento vascular endotelial y de
otras sustancias angiognicas que provocan un aumento de la neofor-
macin vascular extrarretiniana.
El primer informe de un tratamiento de la RP que logr buenos resultados
proviene del Japn y data de 1968; se logr realizar una fotocoagulacin con
xenn mediante una oftalmoscopia directa, procedimiento nada fcil.
Aos despus, en la dcada de los ochenta, comenzaron a realizarse los pri-
meros tratamientos con crioterapia, algo as como el congelamiento de las zo-
nas afectadas.
De acuerdo con ello, analicemos algunas conclusiones aportadas por el es-
tudio CRYO-ROP, ya mencionado.
Integraron el estudio original 23 centros de neonatologa; se seleccionaron
9.751 recinnacidoscon peso de nacimiento <1.251g, nacidos entre el 1 de
enero de 1986 y el 30 de noviembre de 1987.
Se clasificaronlos recin nacidos de la siguiente manera (cuadro 1):
Cuadro 1.
Sin RP No se hall RP en el examen
150
Si no se logra tratar la afeccin, comenzarn a producirse gliosis y trac-
cionamiento de la retina con desprendimiento. El objetivo teraputico
es bloquear estas zonas afectadas para lograr una vascularizacin retiniana
adecuada.
El CRYO-ROP es un estudio clnico, controlado, multicntrico, aleato-
rizado, en el que se compar por primera vez la utilidad de la criotera-
pia para el tratamiento de la RP. Fue diseado y ejecutado en los finales de los
aos ochenta, pero an hoy, con el seguimiento prospectivo de los nios, si-
gue brindando resultados.
Menor que preumbral de RP RP en un examen, pero desaparece en los siguientes
controles
Preumbral de RP Menor que preumbral de RP en zona I; estadio 2+en
zona II; estadio 3 sin plus en zona II
Preumbral especial de RP Estadio 3+en menos sectores que el siguiente grado
Umbral de RP Estadio 3+en cinco sectores continuos (horas
retinianas) u ocho sectores discontinuos, en zonas I o II
Este criterio, denominado umbral RP (threshold en la literatura inglesa),
defini la aleatorizacin para realizar la crioterapia transescleral; criterio que
an contina vigente.
De los nios estudiados, 291 desarrollaron umbral RP; siguiendo un pro-
tocolo aleatorizado, se les aplic crioterapia a uno de los ojos afectados.
Al ao de edad, se observ que:
el 47,4% de los nios queno haban recibido crioterapiapresentaban una
evolucin morfolgica desfavorable de la retina, mientras que slo el
25,7% de los que haban recibido tratamiento presentaban mala evolu-
cin (p<0,0001);
el 56,3% de los nios que no haban recibido tratamiento presentaba ma-
la evolucin en la funcionalidad de la retina, comparado con el 35% de
los que haban sido tratados (nuevamente p<0,0001 a favor de la crio-
terapia).
Lo interesante de este estudio multicntrico fue la prolongacin de sus resul-
tados en el tiempo; despus de cinco aos y medio de seguimiento longitudi-
nal:
el 45,4% de los nios que no haban recibido crioterapia presentaban al-
teraciones estructurales de la retina, comparado con el 26,9% de los tra-
tados;
151
Como conclusin, se afirmaba que la crioterapia beneficiaba la estruc-
tura y funcionalidad retiniana, en recin nacidos con umbral RP.
Con estos datos se pudieron confirmar los beneficios de la crioterapia;
no obstante, los controles de calidad de visin informaban de que el
17% de los nios no tratados tenan visin normal o casi normal, mientras que
en los tratados descenda al 13%. Probablemente, las consecuencias del trata-
miento sobre la mcula no resultaban despreciables.
el 48% del grupo control present alteracin funcional, comparado
con el 31,5% de los tratados.
En la dcada de los noventa comienza a desarrollarse la fotocoagulacin
con lser, terapia que, al introducir cambios prcticos en su administracin
(por oftalmoscopia indirecta transpupilar), es rpidamente aceptada por los of-
talmlogos.
Para comparar la efectividad de los mtodos existen slo dos trabajos alea-
torizados que incluyen un nmero pequeo de casos: crioterapia en un ojo y
lser en el contralateral. La efectividad fue similar en ambos.
El resto de las publicaciones compara la experiencia con lser versus con-
troles histricos con crioterapia. Como resulta fcil imaginar, las pocas con-
sideradas presentaron diferentes realidades neonatolgicas asistenciales que,
sin duda, introducen sesgos en la interpretacin de los resultados.
Numerosos trabajos que comparan ambos mtodos muestran fallas metodo-
lgicas, como indicacin en el preumbral (menor gravedad) en los tratamien-
tos con lser, que invalidan sus mejores resultados. Se describieron pig-
mentaciones de la mcula en nios tratados con crioterapia, sin secue-
las conocidas.
Tal vez lo ms significativo entre ambos tratamientos sea la incidencia de
miopa; la RPsin tratamiento se asocia con este trastorno.
En la actualidad existen precisas indicaciones para la crioterapia:
hemorragia en el vtreo,
pupila pequea,
donde la laserterapia es tcnicamente dificultosa.
152
Todas las comparaciones entre ambos mtodos presentan similares re-
sultados en la estructura de la retina; no obstante, la restitucin a la nor-
malidad fue menor con la crioterapia (20-30%) en las RP posteriores (zona I-II
central), mientras que con lser la recuperacin fue del 50-80%.
Los pacientes tratados con crioterapia mostraron una alta incidencia de
miopa en el estudio CRYO-ROP, mientras que en los tratados con lser
su frecuencia fue muy baja; es probable que la crioterapia dae la esclertica
y altere el crecimiento del globo ocular.
La laserterapia ofrecera ms ventajas sobre la crioterapia: mejor evolu-
cin estructural en las RP posteriores y menos miopa en los seguimien-
tos longitudinales. No obstante, ambos tratamientos presentan fracasos, ya que
existen casos de ceguera en los nios tratados.
En cuanto a otras alternativas teraputicas, en los grados mayores (4 y 5) al-
gunos autores indican ciruga de retina y vitrectoma, esta ltima muy discuti-
da por sus malos resultados evolutivos.
Lo indicado en estos casos es:
estimulacin temprana y
rehabilitacin visual.
Los especialistas deberan volver a discutir los protocolos de seguimiento
y los momentos teraputicos, tal vez ms tempranos, sobre todo en la
bsqueda del tipo rush disease, de tan rpida evolucin y mal prons-
tico.
A continuacin, ofrecemos algunas recomendaciones sobre la relacin en-
tre el neonatlogo y el grupo familiar en estos casos.
Desde los primeros controles, debemos explicar a la familia el porqu de los
sucesivos exmenes. Clarificarles el estadode su hijono significa ser alarmis-
tas ni pesimistas, sino realistas. Informemoslo que vemos, si es posible
con un grfico, y lo que se busca diagnosticar. En caso de que sea ne-
cesaria la teraputica, hay que ser precisos con la indicacin y su po-
sible evolucin.
Tambin debemos informar de que es una patologa con seguimiento aleja-
do y necesidad de futuros controles, pese a los xitos teraputicos iniciales.
Cada paciente debe ser controlado en forma especial por el profesional; no
obstante, si no se diagnostica RP, debera ser evaluado por el oftalmlogo in-
fantil a los 6 y 12 meses de edad corregida y luego anualmente hasta comple-
tar la maduracin visual y descartar patologas oculares asociadas.
Muchas de estas recomendaciones fueron efectuadas por la doctora Patricia
Visintin, experta en el tema.
Actividad 3
153
Estudiando las causas de ceguera o disminucin visual en diferentes es-
cuelas para ciegos de nuestro pas, Visintin encontr que la retinopata
del prematuro y su consecuente fibroplasia retrolenticular era la causa ms
frecuente entre los concurrentes a esos establecimientos.
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta aqu le sugerimos que:
a. Complete el siguiente cuadro con las diferentes opciones teraputicas.
Opciones Indicado para Consecuencias
b. Contine analizando las situaciones planteadas.
Situacin 1. Luego de las 45 semanas, la RP desaparece de los controles.
Situacin 2.Confirma o modifica el tratamiento expuesto en la actividad 2?
Justifique su respuesta.
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..............................................................................................................
......................................................................................................................................
Seguimiento
Qu debemos esperar en la evolucin de los nios que han sido pretrmi-
no de muy bajo peso (<1.500 g) o han nacido con 32 semanas de gestacin o
menos?
Sin duda, depender de los comentados controles en laadministracin de
oxgeno en el perodo neonatal. En este sentido, es central la importancia de
los grupos de seguimientoque, da a da, incrementan su nmero y calidad en
nuestro pas.
154
Pero si dividimos sus hallazgos basados en los antecedentes de RPo
presencia de alteraciones neurolgicas, las diferencias son evidentes.
Para aquellos que no las presentaban, la alteracin visual fue del 34% y el es-
trabismo del 6%, comparado con un 61% y 22% respectivamenteen los que
tenan antecedentes de RP o presentaban alteraciones neurolgicas en su se-
guimiento.
Para esta poblacin con riesgo evolutivo la mayora de las publicacio-
nes de seguimiento oftalmolgico coinciden en realizar los controles a
los 6 y 12meses de edad corregida, prosiguiendo a los 18, 24, 36 y 48 meses
y al ingresar en la etapa escolar.
En el seguimiento de estos pacientes:
Debemos diferenciar si han presentado RP o no.
Tendremos en cuenta que los hallazgos frecuentes son dos: estrabismo y
miopa.
Debemos considerar el estado clnico del nio en el momento del control.
La incidencia de visin subnormal y estrabismo en los nios nacidos pre-
maturamentees muy superior a la de los nacidos al trmino de la gestacin, a
la misma edad del control; de ah que el seguimiento de estos nios debe rea-
lizarse en forma dirigida.
El estudio sueco sobre el seguimiento longitudinal de237 nios <1.500 g
de peso al nacer nos informa de que:
el 43% posee alteraciones en la visin;
el 13% presenta estrabismo (6% y 2% en la poblacin general).
Seguramente encontraremos diferencias con otros grupos, aunque estos da-
tos ofrecen sugestivas conclusiones.
Otro concepto introducido ltimamente es relacionar la RPen los meno-
res de 1.500 g con el estado de desarrollo neuromadurativo en la edad
preescolar.
Nuevamente el estudio CRYO-ROPnos ofrece resultados, 10 aos despus
de su finalizacin.
Despus de evaluar el 90% de la cohorte original de cinco centros (1.199
sobrevivientes <1.251 g) a los cinco aos y medio de edad, se hall una rela-
cin directa entre el grado de la RPy las secuelas neurolgicas; mientras que
en los nios sin RPlas secuelas neurolgicas graves no superaban el 4%, en
los que haban alcanzado el grado de umbral (crioterapia) las discapacida-
des severas eran del 20%. El anlisis de regresin mltiple demostraba que un
mejor estado neuromadurativo se asociaba con ausencia de umbral en el pe-
rodo neonatal.
No mencionaremos las cifras de incidencia o prevalencia de RPen nuestro
pasporque la informacin no abunda ni es precisa. No obstante, en la biblio-
grafa universal resulta dificultoso interpretar las estadsticas sobre RP, en pri-
mer lugar porquevaran segn los centros analizados, dadas su complejidad y
155
Se propone la severidad de la RPen el perodo neonatal como valor pre-
dictivo de graves secuelas neurolgicas en la edad preescolar.
No obstante, la bibliografa coincide en demostrar que pese al aumen-
to en la supervivencia, principalmente en los RN menores de 1.000 g,
la incidencia de RPse mantiene estable.
las caractersticas de los recin nacidos asistidos. Como se sabe, no es
igual un centro cerrado en la asistencia de recin nacidos de alto ries-
go, con adecuada obstetricia y asistencia perinatal, que un centro regional que
debe recibir recin nacidos con diferentes conductas neonatales iniciales y en
donde la administracin de oxgeno suele ser rutinaria.
Tambin depende de la complejidad y los resultados neonatolgicos de la
unidad: a mayor supervivencia de los recin nacidos con riesgo evolutivo
(<1.500 g o 32 semanas de gestacin), mayor prevalencia de RP en su pobla-
cin. Esto lo demuestra el estudio ingls, en cinco centros neonatolgicos de
diferentes ciudades.
Un dato interesante es la relacin mortalidad neonatal/prevalencia del muy
bajo peso (<1.500 g), de los recin nacidos en la institucin; esto resulta de in-
ters para comparar los resultados.
En segundo lugar la dificultad que se plantea al analizar datos es el denomi-
nador; al analizar patologas con una baja prevalencia en la poblacin, el de-
nominador resulta fundamental.
Cuando afirmamos que en nuestra unidad la incidencia de RP se encuentra
en aumento, del 13% al 18% en los RN <1.500 g, hasta que peso considera-
mos: 700, 500 o <500 g? Fueron recin nacidos internos o derivados?
Los cambios neonatolgicos, sobre todo asistenciales, producidos en
los ltimos aos han hecho posible supervivencias neonatales que tiem-
po atrs hubieran resultado impensables.
Podramos hacer varias lecturas de estos hallazgos y de hecho existen; una de
ellas es que las caractersticas de la atencin perinatal hace 10 aos y la actual
han cambiado significativamente.
Un recin nacido:
con peso <1.500 g;
nacido de un embarazo controlado;
a quien se ha realizado un correcto diagnstico de amenaza de parto pre-
maturo;
se le han administrado esteroides prenatales;
ha nacido en un centro capacitado tcnica y humanamente y que
ante una dificultad respiratoria ha recibido surfactante exgeno, o tal vez,
si es de muy bajo peso, se lo administraron en la sala de partos, brindn-
dosele una teraputica lo menos agresiva posible,
seguramente tendr posibilidades de presentar RP, pero un diagnstico
oportuno y una teraputica adecuada, en la gran mayora de los casos, limi-
tarn la gravedad;
Todo esto resulta diferente de lo que hacamos al finalizar la dcada de los
ochenta. Afortunadamente para nuestros pequeos asistidos hemos aprendido.
Actividad 4
Para finalizar el trabajo con esta Unidad didctica le proponemos que pla-
156
nifique el seguimiento en las dos situaciones analizadas.
Situacin 1.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Situacin 2.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Conclusiones
La retinopata del prematuro es una enfermedad del desarrollo de los vasos
retinianos que puede producir disminucin de la agudeza visual y, ms an,
ceguera.
Su asociacin con la prematurez se conoce desde los comienzos de la d-
cada de los cuarenta, hacindose referencia al oxgenocomo probable agente
etiolgico; no obstante, se atribuye a la inmadurez el principal factor agra-
vante.
Controlando las acciones teraputicas y con una supervivencia cada vez
mayor de los recin nacidos de muy bajo peso al nacer, la incidencia de la RP
se mantiene estable, y se convierte en una de las principales causas de cegue-
ra o disminucin de la visin en la niez.
No fue sencillo determinar sus mecanismos fisiopatolgicos ni sus grados
evolutivos; se tard ms de cuarenta aos para unificar criterios y plantear con-
troles y teraputicas adecuadas.
Su localizacin en zonas retinianas (I-II-III)permite definir las reas de ries-
go, sobre todo de la zona I y II interna, donde el compromiso visual aumenta,
al relacionarse directamente con la mcula.
La estadificacinde los grados de la enfermedad logr unificar hallazgos e
imponer inicios teraputicos; la presencia de enfermedad plus significa un
grado ms dentro de la clasificacin internacional y representa un alerta tera-
putico. Se fija al grado 3+ en reas continuas o alternadas, como momento
de comienzo de la conducta intervencionista.
Varias situaciones pueden ser condicionantesde la enfermedad y otraspro-
tectoras; a la conocida hiperoxiadeben agregarse:
157
cambios bruscos en la saturacin de oxgeno,
transfusiones reiteradas de sangre de adulto,
shock y sepsis.
La administracin de vitamina Eha mostrado evidencias clnicas evolutivas
de menor incidencia de RP, como al recibir leche de madre, el desarrollo reti-
niano podra estar protegido.
Ni la proteccin ocular ni el aumento de la saturacin de oxgeno (97-99%)
en momentos del preumbral seran beneficiosos; seguimos pensando que lo
mejor que le puede ocurrir al recin nacido de muy bajo peso es que se sea muy
obsesivo en mantener la saturacin de oxgeno entre 89% y 96%.
El control oftalmolgico debe realizarse mediante oftalmoscopia indirectay
con un observador, de preferencia un oftalmlogo pediatra suficientemente en-
trenado y motivado para su prctica, tanto en la internacin como en su segui-
miento posterior. No obstante, despus de un entrenamiento adecuado, un
neonatlogo est capacitado para realizar controles que puedan suplir la falta
prctica y actual de especialistas en nuestro pas.
Tal vez, en un futuro cercano, la disponibilidad de tecnologa fotogrfica (ti-
po RetCam R) permita la obtencin de imgenes de la retina, su visualizacin
digital y la evaluacin clnica a distancia; pero nuestra cercana realidad nos
muestra otro panorama.
El momento de realizacin del control oftalmolgico no debe ser ni tan pre-
coz ni tan tardo. Introducir el doble criterio de edad cronolgica y semanas
de gestacinpermite considerar situaciones ms reales y dinmicas.
Considerar las 4-6 semanas de edad cronolgica y/o 31-33 semanas de
gestacin, sin hacerlo antes de la cuarta semana de vidaextrauterina, per-
mite un criterio ms amplio y a su vez concreto para el diagnstico de esta
enfermedad.
Sin embargo, algunas situaciones extremas (rush disease concretamente)
continan siendo causas de desprendimiento precoz de retina que derivan en
ceguera o disminucin visual.
158
En sntesis...
Estamos ante una enfermedad que contina siendo un desafo para to-
do el personal relacionado con la atencin de la madre y el nio; nunca sern
suficientes los controles en las teraputicas administradas ni mejores los resul-
tados obtenidos si no entregamos toda nuestra capacidad y conocimiento prc-
tico en el manejo cotidiano de las unidades neonatales.
Seguramente la retinopata del prematuro no desaparecer en un futuro cer-
cano, pero tratemos de que no sea causa de la teraputica administrada sino
consecuencia de la supervivencia neonatal.
Diagnosticada la enfermedad en grados evolutivos (3 o mayor), en reas
continuas (5 horas) o discontinuas (8 horas), ms enfermedad plus, se indi-
ca teraputica: crioterapia o laserterapia.
El estudio clnico, multicntrico, controlado y aleatorizado CRYO-ROPmar-
c un hito en el tratamiento de esta enfermedad; la utilizacin posterior del l-
ser se ha generalizado, merced a una tcnica ms simple en su administracin.
Con resultados iniciales similares, pese a no contar con evidencias cientfi-
cas concluyentes, sus evoluciones dan a la laserterapia un grado mayor de
confiabilidad, al disminuir la miopa residual; probablemente sea consecuen-
cia de las tcnicas utilizadas.
No debemos olvidar que los recin nacidos de muy bajo peso al nacer
(<1.500 g) en ausencia deRPtienen mayor probabilidad de presentar miopa
y estrabismo en los controles evolutivos; en presencia de RPy sumada a la te-
raputica, estas secuelas se incrementan.
Es casi imposible determinar la prevalencia de RP, ya que los sesgos de po-
blacin son mltiples; de cualquier manera, podemos afirmar que, pese al au-
mento de la supervivencia en la poblacin neonatal con alto riesgo evolutivo,
la incidencia de RP se mantiene estable; esto no es producto de la casualidad
ni consecuencia exclusiva del manejo del oxgeno administrado. Sin duda, sus
causas son mltiples, e interviene sobre todo el manejo ms racional del pe-
queoasistido.
Claves de correccin
Actividad 1
b.
RN de 28 semanas de gestacin: oftalmoscopia indirecta a las 34 semanas
(6 semanas cronolgicas).
RN de 30 semanas de gestacin: control a las 34 semanas (4 semanas cro-
nolgicas).
Lecturas sugeridas
Sugerimos la siguiente serie de trabajos con valor histrico de la enfermedad
y actualizaciones bibliogrficas de los ltimos 5 aos.
An International Classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol
1984;102:1130.
Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplastia: a
159
clinical aproach. Med J Aust 1951;2:48-50.
Comit de Estudios Fetoneonatales (CEFEN). Recomendaciones para la pesquisa de re-
tinopata del prematuro. Sociedad Argentina de Pediatra. Septiembre 1998.
Darlow B, Clemett R, Horwood L et al. Prospective study of New Zealand infants with
birth weight less than 1500 g and screened for retinopathy of prematurity: visual outco-
me at age 7-8 years. Br J Ophthalmol 1997 Nov;81(11):935-940.
Holmstrom G, el Azazi M, Kugelberg U. Ophthalmological follow up of preterm infants:
a population, prospective study of visual acuity and strabismus. Br J Ophthalmol 1999
Feb;83(3):143-150.
Hutchinson A, Saunders R, ONeil J et al. Timing of initial screening examinations for
retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1998 May; 116(5):608-612.
Laws F, Laws D, Clarck D. Cryotherapy and laser treatment for acute retinopathy of prema-
turity: refractive outcomes, a longitudinal study. Br J Ophthalmol 1997 Jan; 81(1):12-15.
Msall M. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYO-RP).
Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental
functional outcome at age 5.5 years. Pediatrics 2000 Nov;106(5) Part 1 of 2:998-1005.
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Three-month outcome.
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol
1990;108:195-204.
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. 3 1/2 -year outcome:
structure and function. Arch Ophthalmol 1993;111:339-344.
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. 5 1/2 year outcome
study: Snellen visual acuity and structural outcome at 5 1/2 years after randomization.
Arch Ophthamol 1996;114:417-424.
Noonar CP, Clark DI. Trends in the management of stage 3 retinopathy of prematurity.
Br J Ophthalmol 1996 Ap;80(4):278-281.
OKeefe M, OReilly J, Lanigan B. Longer term visual outcome of eyes with retinopathy
of prematurity treated with cryotherapy or diode laser. Br J Ophthalmol 1998
Nov;82(11):1246-1248.
Pearce IA, Pennie FC, Gannon L et al. Three-year visual outcome for treated stage 3 re-
tinopathy of prematurity: cryotherapy versus laser. Br J Ophthalmol 1998
Nov;82(11):1254-1259.
Terry TL. Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheath
behind each crystalline lens. Preliminary report. Am J Ophthalmol 1942;25:203-204.
Vyas J, Field D, Draper ES. Severe retinopathy of premeturity and its association with dif-
ferent rates of survival in infants less than 1.251 g birth weight. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2000 Mar; 82(2):F145-F146.
160

Retinopatia Del Prematuro - Nuevo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Retinopatia Del Prematuro - Nuevo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Doctora Monica Menegazzo

Doctora Monica Menegazzo

Anda mungkin juga menyukai