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cl el 2 Mayo 2010 por Evelyn Ximena ojeda

Medwave. Ao VI, N 11, Diciembre 2006. Derechos Reservados.
REUNIONES CLNICAS
Alergia al Ltex
Expositor: Dra. Paola Toche Pinaud.
Filiacin: Centro de Alergias, Seccin Inmunologa, Departamento Medicina Interna, Hospital Clnico Universidad de Chile.
RESUMEN
La publicacin de estas Actas Cientficas ha sido posible gracias a una colaboracin editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del
Hospital Clnico Universidad de Chile.
INTRODUCCIN
La alergia al ltex constituye en la actualidad un importante problema de salud pblica, puesto que es el principal alergeno ocupacional, tanto en el
personal de salud como en la industria de la goma. Constituye, adems, la segunda causa de anafilaxia perioperatoria (1).
El ltex es un producto natural que se extrae del rbol Hevea brasiliensis, mediante un desangrado nocturno y la evaporacin de la savia (Fig. 1). Este
rbol es nativo de Amrica del Sur y Mxico, pero en la actualidad las principales plantaciones estn en Asia. En Mxico se describieron los primeros
objetos fabricados con ltex, que datan de 1600 antes de Cristo y eran balones utilizados por los indgenas mayas para realizar sus juegos rituales. En
1839, Charles Goodyear invent la vulcanizacin y sent las bases de las tcnicas modernas de utilizacin del ltex natural; a fines de la dcada de
1800 se fabricaron por primera vez guantes de ltex, que se comenzaron a usar en forma espordica a principios de 1900, ms frecuentemente a partir
de la Primera Guerra Mundial y en forma masiva, a mediados de 1980, en relacin con la aparicin de enfermedades infectocontagiosas como el
VIH/SIDA, cuando surgi el concepto de precauciones universales.
Figura 1. Hevea brasiliensis
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El ltex natural, que proviene de la Hevea brasiliensis, es un cis-polmero de isopreno. Hay otros rboles
aborgenes, como la Isonandra gutta, de cuya resina, la gutta percha, se obtiene una sustancia denominada
trans-poliisopreno, que se utiliza en material odontolgico y tiene poca reactividad cruzada con el ltex.
Tambin existen el cis-poliisopreno y el trans-poliisopreno, presentes en el rbol Achras sapota, que entrega
la materia prima de la goma de mascar. Hace 20 a 30 aos comenzaron a surgir nuevas molculas, los ltex
sintticos, como nitrilo, vinilo, neopreno, poliuretano, baptreno y poliisopreno sinttico, que es el ms
parecido al ltex natural. El ltex se compone de partculas coloidales de hidratos de carbono y lpidos, que
contienen 1% a 2% de protenas, las que tienen una misin fisiolgica en el rbol de origen, en el sentido de
defensa antimicrobiana, especialmente antifngica y antibacteriana. Estas protenas son las que causan alergia
en el ser humano (2).
Una vez que se extrae el ltex, se le procesa y se le agrega amonaco y otros aditivos, como thiurames y
carbamatos, que son los causantes de las dermatitis de contacto, muy frecuentes en la alergia a este producto;
despus de varias otras etapas se obtiene el guante de ltex. Luego de este procesamiento, la mayora de las
protenas siguen intactas por su gran resistencia, que es la que ha permitido estudiar los alergenos. Con
cristalografa de rayos X se ha podido determinar el anillo de uno de los alergenos presentes en las protenas
del ltex (Fig. 2).
Figura 2. Alergenos del ltex
En la actualidad se han aislado 13 alergenos de las protenas del ltex que son causantes de las reacciones alrgicas; estos alergenos se agrupan segn la
poblacin de riesgo que presenta la reaccin (Tabla I). Hev b 1 y Hev b 3 son alergenos mayores en pacientes con espina bfida, porque sus mucosas estn en
contacto con los catteres, que son muy ricos en estos alergenos; en cambio, los guantes de ltex son ricos en Hev b 5 y Hev b 6, que son alergenos
importantes en el personal de salud. El avance en el conocimiento de estos alergenos ha permitido brindar a los pacientes tratamiento con inmunoterapia y
explicar algunos sndromes clnicos, como el sndrome ltex fruta, en el cual los pacientes alrgicos al ltex presentan reacciones alrgicas a palta y pltano, lo
que se explica por la reactividad cruzada.
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Tabla I. Alergenos del ltex
EPIDEMIOLOGA Y GRUPOS DE RIESGO
Cuando se habla de alergia al ltex, es importante distinguir dos conceptos. El primero es el de sensibilizacin al ltex, que est dado por la presencia de
inmunoglobulina E (IgE) contra ltex, demostrada por test cutneo (prick test) o IgE especfica positiva en sangre; el segundo es el de alergia al ltex, que se
define como prick test o IgE especfica positivos, ms la presencia de sntomas. La prevalencia de sensibilizacin al ltex en la poblacin general es de 1% y la
de alergia es menor de 1%; pero el porcentaje de sensibilizacin aumenta entre 3% y 16% en grupos de riesgo, como el personal de salud, en los que flucta
entre 2% y 7%. En 2004 Guzmn estudi a 95 trabajadores de pabellones quirrgicos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile y comprob 25% de
sensibilizacin, porcentaje bastante mayor que lo publicado en cifras internacionales; el porcentaje de alergia fue 2,1% (3). Los pacientes con espina bfida
constituyen otro grupo de riesgo importante, ya que presentan 10% a 60% de sensibilizacin de y 8% a 21% de alergia; en el Hospital Luis Calvo Mackenna,
que es hospital de referencia para espina bfida, se estudiaron 42 pacientes y se comprob que 57% de ellos tenan sensibilizacin, cifra concordante con cifras
internacionales, y 26% tenan alergia, nivel que estaba sobre el rango internacional. Los trabajadores de la industria de la goma tambin son poblacin de
riesgo.
Los pacientes atpicos, es decir, que presentan IgE positiva a algn aeroalergeno y tienen conjuntivitis, alergia alimentaria o dermatitis atpica, tienen dos a
cuatro veces mayor riesgo de sensibilizarse al ltex (2% a 9%). En el estudio que se est haciendo en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, que
abarca a ms de 3.000 pacientes que han acudido al centro de alergias y que probablemente son atpicos, la sensibilizacin al ltex es de 1,9% (Tabla II).
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Tabla II. Porcentajes de sensibilizacin y alergia al ltex en diferentes grupos de riesgo (Fuente: Rev Med Chile 2005; 133: 535-540. XXVII Congreso EACII,
Viena 2006)
La reaccin que presenten estos grupos de riesgo depender del grado de exposicin al ltex, dada por el contacto repetido de la piel con los guantes; de la
mucosas con los catteres; y de las vas respiratorias, en ciertos ambientes laborales. El ltex se puede convertir en aerosol por accin de las partculas de
almidn que se agregan a los guantes para facilitar su postura, de modo que la exposicin respiratoria al ltex se ve especialmente en el personal de salud,
sobre todo en los pabellones quirrgicos. Otras fuentes de ltex habituales son los globos de cumpleaos, que tienen un grado proteico bastante elevado; los
chupetes de las mamaderas; los preservativos; los guantes de uso domstico o industrial; los trajes de buceo y los mangos de las raquetas de tenis, entre otras
(Fig. 3).
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Figura 3. Fuentes de ltex de uso comn
Entre las fuentes de ltex de uso mdico estn los estetoscopios, los Amb, los electrodos, las sondas de cateterizacin, las jeringas, en cuyos mbolos pueden
haber elementos de ltex, las vas, con sus tapones de goma, y los guantes, que son el elemento ms importante (Fig. 4).
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Figura 4. Fuentes de ltex de uso mdico
MANIFESTACIONES CLNICAS
La manifestacin clnica ms frecuente en los pacientes que tienen contacto con guantes es la dermatitis de contacto o la dermatitis irritativa. Esta ltima se
debe a factores mecnicos; en cambio, en la dermatitis de contacto acta un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, mediado por clulas y su causa no son las
protenas del ltex, sino los aditivos que se utilizan en su fabricacin, como los thiurames y el carbamato (Fig. 5) (4).
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Figura 5. Dermatitis de contacto o irritativa
La reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE, es la ms interesante. Su forma de presentacin ms frecuente es la urticaria, que se presenta en las
manos en relacin con el uso de guantes (Fig. 6A) y precede a los sntomas respiratorios hasta en 70% de los casos; tambin se puede manifestar como
angioedema de labios o de prpados, muchas veces en relacin con un globo de cumpleaos (Fig.6B); como rinoconjuntivitis (hasta 7%) o asma; se puede
presentar como shock anafilctico, que es importante por su eventual letalidad. Finalmente, en un estudio realizado en Francia (5) se comprob que la alergia
al ltex es la segunda causa de anafilaxia perioperatoria (22%); antes viene la anafilaxia por curares (55%) y despus el uso de antibiticos (14%) (Fig. 7).
Figura 6. A: Urticaria de contacto. B: Angioedema
Figura 7. Reacciones anafilcticas perianestsicas, Francia 2001-2002. (Fuente: Mertes PM. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23(12): 1133-1143)
En el medio hospitalario hay muchos procedimientos en los que se utiliza ltex: enema baritado, tactos, cateterizacin, etc. Desde fines de la dcada de los 80
se comenz a comunicar casos de anafilaxia secundarios a estos exmenes; por este motivo, en 1991 la FDA public un documento en el cual se obliga a los
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fabricante de insumos mdicos a declarar la presencia de ltex (6). Es infrecuente, pero existe la contaminacin de sustancias inyectables en envases con
tapones de goma, como ocurri en el caso de un paciente que present un shock anafilctico al recibir la vacuna contra la hepatitis B, en el cual, al estudiar el
caso se comprob que los alergenos del ltex haban sido los causantes (7). Posteriormente se realiz un trabajo en el cual se estudi a pacientes alrgicos y
ninguno de ellos present reacciones a la inyeccin de estas sustancias en contacto con los tapones; en consecuencia, en general se puede decir que el
procedimiento es seguro, pero existe la eventual posibilidad de presentar anafilaxia.
SNDROME LTEX-FRUTA
Este sndrome se presenta en 30% a 50% de los pacientes alrgicos al ltex, en relacin a la ingesta de alimentos de origen vegetal que poseen reactividad
cruzada con algunos alergenos del ltex, como pia, kiwi, palta, pltano, tomate, meln, sanda, papayas, papas y castaas (Fig. 8).
Figura 8. Alimentos componentes del sndrome ltex fruta
Se manifiesta en la mayora de los casos como un sndrome oral, con prurito o eritema de la mucosa oral al contacto con el alimento, pero puede haber
reacciones ms generalizadas, como urticaria, angioedema, sntomas respiratorios y anafilaxia. El mecanismo subyacente en este sndrome es la reactividad
cruzada presente entre las protenas de la fruta y el ltex: la endochitinasa est presente en la palta y el pltano, los que presentan reactividad cruzada con Hev
b 6.02; la patatina presente en el tomate y la palta presenta reactividad cruzada con Hev b 7. Estas protenas son termolbiles, es decir, se inactivan con el
calor; por ejemplo, los porotos verdes son muy ricos en endochitinasa, pero no afectan a estos pacientes debido a que se consumen cocidos, a diferencia de la
mayora de las otras frutas (8).
DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico de alergia al ltex es fundamental preguntar por antecedente de contacto con guantes, de anafilaxia respiratoria y de problemas con
los preservativos u otros elementos que contienen ltex; adems se debe evaluar en forma dirigida si el paciente pertenece a algn grupo de riesgo, por tener
alguna malformacin genitourinaria, espina bfida o exposicin laboral, como ocurre en los trabajadores de la industria de la goma u otras relacionadas; o bien,
por ser atpico o tener antecedentes de rinitis alrgica o asma. Tambin se dice, aunque no hay consenso, que tres o ms intervenciones quirrgicas
constituiran un factor de riesgo de ser alrgico al ltex.
Obtenida la historia clnica, se debe realizar un test cutneo, en el cual se utilizan varios extractos, de manera de aumentar su sensibilidad (Fig. 9). Tambin se
debe realizar la determinacin de IgE especfica en sangre.
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Figura 9. Test cutneo
En pacientes con discordancia entre la historia clnica y el test cutneo se puede solicitar pruebas de provocacin, las que se deben realizar en el ambiente
intrahospitalario y bajo estricta supervisin mdica. Algunas de estas pruebas son: la colocacin de un guante al paciente, para observar la reaccin cutnea
(Fig. 10); el test de frotacin, en el cual se frota al paciente un trozo de guante; y el test de inhalacin.
Figura 10. Prueba de provocacin con guante de ltex
PREVENCIN PRIMARIA
En la alergia al ltex, lo ms importante es realizar la prevencin primaria, para lo cual es indispensable identificar los grupos de riesgo que, como ya se ha
dicho, son los pacientes con: espina bfida; riesgo laboral; atpicos; alrgicos a frutas del grupo ltex, porque 25% de ellos sern alrgicos al ltex; y los
multioperados. En prevencin primaria, existen pautas a seguir para evitar la alergia al ltex (2); por ejemplo, en el caso de espina bfida se recomienda evitar
el uso de ltex desde la primera operacin o del primer procedimiento dental que se realice en el paciente; es muy importante adoptar estas medidas, porque de
lo contrario se va a sensibilizar.
En cuanto al riesgo laboral, en el ambiente hospitalario hay zonas de mayor exposicin al ltex ambiental aerosolizado, como los sectores de pabellones
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quirrgicos y de procedimiento dental. La cantidad de ltex es muy variable y va de 0,8 a 600 microgramos/m3, pero los pacientes alrgicos pueden reaccionar
con 0,6 microgramos/m3.
Lo ms importante en la prevencin primaria, en el caso de ser alrgico, es utilizar guantes bajos en protenas, idealmente con menos de 50
microgramos/gramo de guante o menos de 10 microgramos/dm2; y sin polvo, porque este componente aerosoliza el ltex.
En el caso de los atpicos tambin es importante la prevencin primaria, pero no hay un consenso claro. Lo ideal sera evitar el riesgo laboral, es decir, los
pacientes atpicos debieran evitar las ocupaciones en las cuales vayan a estar expuestos al ltex. Los pacientes con el sndrome ltex-fruta tambin debieran
evitar el ltex.
PREVENCIN SECUNDARIA Y TRATAMIENTO
En prevencin secundaria, cuando el paciente ya tiene alergia al ltex, lo ms lgico es tomar medidas para evitar este material. En el mbito mdico, las
intervenciones quirrgicas y procedimientos dentales o mdicos de cualquier ndole se deben realizar en pabellones libres de ltex, es decir: la ciruga se debe
realizar a primera hora de la maana, a menos que sea de urgencia; el pabelln debe ser ventilado al menos dos horas antes del inicio de la operacin; durante
el procedimiento se deben usar guantes de ltex sinttico, de los cuales, la marca comercial que brinda ms seguridad al cirujano es Esteem (Allegiance),
porque los de otras marcas se debe cambiarse cada hora; y no basta con que los guantes no sean de ltex, sino que todo el material del personal que est en
pabelln debe estar libre de ltex (Amb, jeringas, sondas).
En cuanto a instrumentos de uso habitual, es importante recomendar el uso de preservativos sin ltex, como los preservativos de estireno-etilino-butileno, que
funcionan como anticonceptivos y protegen de enfermedades de transmisin sexual (ETS), en especial contra virus, porque hay muchos preservativos que son
buenos para la anticoncepcin, pero no contra ETS. Se deben utilizar guantes que no sean de ltex y tener precaucin con los chupetes y mamaderas de los
nios.
Adems de evitar el ltex en los pacientes alrgicos, en el ltimo tiempo han aparecido nuevas alternativas de tratamiento, entre ellas la desensibilizacin o
tolerancia y la inmunoterapia. La desensibilizacin es la exposicin directa y progresiva al objeto con el alergeno, mediante protocolos de tolerancia; pero se
han descrito muy pocos trabajos con esta terapia y son casi anecdticos, como un estudio que se realiz en cinco pacientes del personal de salud que tenan
sntomas respiratorios (rinoconjuntivitis, asma) y cutneos, a los que se les puso en contacto con los guantes en forma progresiva: el primer da se us el
guante slo en un dedo, por 10 segundos; a los cinco meses del trabajo llevaban 10 minutos de uso de guantes en una mano; y al cabo de 12 meses del estudio
los pacientes pudieron tolerar los guantes durante dos horas diarias, sin presentar sntomas (9). En Chile y en muchos otros pases faltan leyes laborales al
respecto, por lo que la reinsercin laboral en estos pacientes alrgicos al ltex es muy difcil.
Hay ms trabajos en la literatura con la inmunoterapia, la misma que se utiliza para el caso de los plenes y caros, que se basa en la administracin de dosis
crecientes y progresivas del alergeno. No es el objeto, sino un alergeno identificado el que se pone en contacto con el paciente. Es muy importante conocer
estos alergenos, porque existe la posibilidad de acceder a las nuevas terapias; estos trabajos se empezaron a publicar a fines de la dcada de 1990, pero a
principios de 2000 se iniciaron estudios con un nmero de pacientes aceptable, de 20 a 30 pacientes. La inmunoterapia subcutnea es la clsica inmunoterapia
inyectable y se ha demostrado que es eficaz, pero en uno de los dos estudios disponibles hubo reacciones adversas importantes y se debi ocupar adrenalina,
aunque no hubo episodios fatales. La segunda opcin, que se usa en la actualidad para otros alergenos, es la inmunoterapia sublingual, que consiste en
depositar debajo de la lengua dos a tres gotas, las que se mantienen durante 10 minutos y despus se tragan. Ha demostrado ser eficaz, segn dos estudios
publicados (10).
En un trabajo aleatorio sobre inmunoterapia, realizado en 26 pacientes que se estudiaron durante 9 semanas, lapso insuficiente para realizar inmunoterapia,
desde el tiempo 0 al tiempo 1, cuatro das, se hizo un rush, mediante un ascenso rpido y brusco de dosis de los alergenos; despus se pas a una etapa de
mantencin, hasta que se completaron las 9 semanas, entre el tiempo 1 y el tiempo 2. Se evalu a estos pacientes con test cutneo, la tolerancia real al uso de
guantes y, lo ms importante, con el test de frotacin. Los resultados arrojaron 3,5% de reacciones sistmicas y slo en uno de los casos se tuvo que utilizar
adrenalina. Del tiempo 0 al tiempo 1, el grupo que recibi inmunoterapia demostr una disminucin importante de los sntomas al usar los guantes; lo mismo
sucedi en el tiempo 2. Cuando se evalu con el test de frotacin (rubbing test) no hubo diferencias en el tiempo 1, pero s a las 9 semanas (11).
En cuanto a futuras perspectivas en inmunoterapia, los estudios irn dirigidos a los alergenos relevantes en el personal de salud (Hev b 1, 3, 5 y Hev b 6.01) y
en pacientes con espina bfida (Hev b 1, Hev b 3); se van a utilizar alergenos recombinantes, modificados para que mantengan su inmunogenicidad, pero
eliminen su alergenicidad, de modo tal que no generen reacciones adversas cuando los pacientes se sometan a inmunoterapia. Lo ideal es obtener pptidos
eptopes, que sensibilizarn directamente los linfocitos T.
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CASO CLNICO 1
Mujer de 39 aos con antecedente de rinitis perenne de dos aos de evolucin, de tipo estacional. Haba recibido tratamiento de infertilidad durante cuatro
aos, con dos embarazos y dos cesreas. Durante la ltima cesrea present rash urticarial, por lo que consult. En forma dirigida refiere prurito y leucorrea
despus de los tactos vaginales y las ecografas transvaginales. La paciente no refera sndrome oral, pero tena un ficus desde haca tres aos. El estudio
alergolgico mostr un prick test positivo a polen de gramneas y rboles, ltex, ficus benjamin y palta. Se diagnostic alergia a ltex y ficus y sensibilizacin
a la palta y se indic evitar el ltex en la vida diaria y en futuras intervenciones. Elimin el ficus, con lo que remiti en forma importante la sintomatologa.
CASO CLNICO 2
Lactante de 7 meses que recibi lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de vida y luego se aliment con frmula estndar de leche de vaca. La madre
not estornudos y eritema peribucal cuando alimentaba al nio, por lo que el pediatra le indic cambiar a frmula de leche de soya. Como no hubo cambios,
despus se prescribi frmula con protena hidrolizada y se realiz estudio con: prick test, que result negativo para alimentos; IgE para leche de vaca y soya,
que fueron negativos; prick test para ltex, que result dudoso; y prick test para el chupete de la mamadera, que result positivo. La IgE especfica para ltex
result positiva. Se hizo el diagnstico de alergia al ltex y se indic a la madre evitar mamaderas que contuvieran este elemento y alimentar al nio con
frmula normal, con protena de leche de vaca.
CASO CLNICO 3
Paciente de 13 aos, de sexo masculino, con antecedente de rinoconjuntivitis estacional, que en el ao 2004 present un sndrome oral con palta, sin sntomas
al contacto con ltex. El estudio alergolgico demostr prick test positivo a plenes, caros, gato y palta; el prick test e IgE especfica al ltex fueron
negativos. En marzo de 2006 present sndrome oral con otros alimentos del grupo ltex, en este caso, pltano y sanda; y a los dos meses desarroll una
urticaria al utilizar champ con aceite de palta. Se realiz un nuevo estudio alergolgico, en el que el prick test para el ltex fue positivo, al igual que el prick
para frutas del grupo ltex que en el estudio previo fueron negativas, como meln, sanda, palta, castaa, kiwi, pltano, mango y tomate. La IgE especfica al
ltex fue positiva. Se diagnostic sndrome oral palta, pltano y sanda, sensibilizacin al ltex y sensibilizacin a las frutas del grupo ltex. Se indic evitar el
ltex en el contacto habitual y hospitalario y evitar consumir frutas del grupo ltex.
CONCLUSIONES
El ltex es un alergeno ubicuo en la vida diaria y a nivel hospitalario.
La alergia al ltex es un problema significativo de salud pblica, porque se han descrito casos de shock anafilctico
perioperatorio y en el personal de salud por esa causa.

El conocimiento de los grupos de riesgo es importante para realizar prevencin primaria.
La prevencin secundaria, en los pacientes alrgicos al ltex, consiste en evitar el contacto con todos los elementos en la
vida diaria y hospitalaria que puedan contener este elemento.

En la actualidad estn disponibles nuevos tratamientos de inmunoterapia para estos pacientes.
PREGUNTAS
Pregunta: Qu sucede con el ltex que est presente en los neumticos y las emanaciones que se pueden generar con el desgaste de stos? Quisiera saber si
hay algn estudio al respecto.
Dra. Toche: No hay estudios sobre ese tema. Se supone que con el desgaste del neumtico se liberan los aditivos del ltex que se mencionaron, como
thiurames y, carbamatos, pero la liberacin de protenas es muy baja; por lo tanto, en teora existe la posibilidad, pero no se han publicado casos en el ambiente
comn, como s se han descrito en trabajadores de la industria de la goma, porque ellos se desempean en ambientes cerrados, con partculas en constante
suspensin.
Pregunta: Hay mquinas que miden partculas?
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Dra. Toche: S. Y se ha descrito que en lugares con aspiracin central, el uso de filtros HEPA para filtrar el aire contaminado con ltex disminuye los
sntomas en los pacientes con alergia al ltex; y en los individuos que no estn sensibilizados, reduce la tasa de sensibilizacin, sobre todo en individuos
atpicos; en forma indirecta, disminuye el riesgo de que estos individuos desarrollen la alergia.
Dra. Guzmn: En los ltimos aos hemos ganado proyectos de la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS) para la investigacin de los grupos de riesgo de
alergia al ltex, uno en el personal de salud del Hospital del Trabajador y el otro, en trabajadores de una fbrica de globos de cumpleaos, que estn expuestos
condiciones muy malas, incluso lamentables, en algunos casos, de trabajo y encierro. Con estos estudios queremos contribuir a que se legisle al respecto.
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