Sinonimia Acn

juvenil,
acn polimorfo.
Delinicin Inflamacin crnica de la unidad pi-
losebcea producida por retencin del sebo. Apare-
ce en la pubenad en personas con piel seborreica;
predomina en cara y trax.
QgS--19-Sfglon_come-
quistes y
cicatrices.
Ilatos epidemiolgicos Su distribucin es uni-
versal; afecta a la mayora de los adolescentes y
tiende a desaparecer hacia los 20 aos de edad,
aunque en ocasiones se prolonga; predomina lige-
ramente en varones. La frecuencia en consulta der-
matolgica es de 15 a3OVo. El pico de incidencia y
gravedad se ubica entre los ljJ_]] unot
"n
-qi"-
@El _eq*' "!@"
presenta
alrededor de los 3 meses de edad
y,puede
ourarurasm
los,l
i!9s.
Etiopatogenia La tendencia hereditaria es auton-
mica dominante y los datos epidemiolgicos y familiares
sugieren una base polignica. Los factores patgenos
fundamentales son: oueratinizcin-folicular anormal.
secrecin
""hrcea
,
cojqiZggjabacei!-e.
inflamacin local. La alimentacin no tiene influencia
:
srsnrlrcatrva.
lesin inicial de acn: el comedn. compuesto de
quera-
jlna,seho. restos celulares y bacterias. Se ha demostrado
la presencia de especies de Staphylococcus, Demodex
fo-
lliculorum y Malassezia (P ovale) en las lesiones, pero
no est muy clara la manera en que participan; sin em-
bargo
Jropi o
n i bact el gry, que t ambi n se encuen-
tra, transforma los triglicridos del sebo en cidos grasos
libres que tienen efecto irritante local y favorecen la in-
flamacin. Debido a la produccin sebcea aumentada,
el cido linoleico de la fraccin lpida folicular disminu-
ye por dilucin, y esto produce hiperqueratosis y decre-
mento de la funcin de barrera de la piel; las cifras bajas
de este cido graso esencial generan efecto proinflama-
torio, en cambio las altas tienen efecto antiinflamatorio y
disminuyen la fagocitosis. Los factores que explican la
comedognesis y con ello la cornificacir anormal ductal
son: aumento de cidos grasos libres, escualeno, escualeno
oxidado, y disminucin de cido linoleico; andrgenos;
citoquinas
(interleucina
1 -alfa, TNF-alfa); receptores de
retinoides, y factores microbianos.
Los factores psicgenos pueden agravar esta derma-
tosis de modo secundario, como en algunas mujeres que
presentan excoriaciones y ulceraciones autoprovocadas y
ausencia de lesiones primitivas, lo cual constituye el lla-
mado acn excoriado de las
jvenes.
El acn
fulminans
aparece a consecuencia de la alta
ut-tn s
.normales
de dihidrotestosterona, de esteroides anabli-
cos, o de ambos; hay respuesta excesiva a antgenos de
aa
-
Clasificacin Segn el tipo
nante. el acn se clasifica en:
de lesin predomi-
mednico
y grave.
Cuadro clnico Las lesiones suelen apecer al
inicio de la adolescencia; se presentan en: cara, fren-
te, mejillas, dorso de la naiz y mentn; a veces se
extienden a cuello y trax. Al principio hay comedo-
nes cerrados (blancos) o abiertos (negros) que se
transforman en ppulas de diferente tamao y en
pstulas (fi9.2-l).
Si estas lesiones no se manipulan
evolucionan por brotes sin dejar huella; por el con-
ffario, en caso de maltrato o cuando son profundas,
como los quistes y abscesos, pueden dejar cicatrices.
Las lesiones persisten varios aos y evolucio-
nan hacia la curacin espontnea. A veces persisten
ms all delos 22 a 25 aos de edad, lo que obliga
a buscar causas hormonales, ingestin de halge-
nos, vitaminas (fig.2-2) y otros medicamentos.
En el acn conglobata (fi9. 2-3) las lesiones
afectan la cara y el cuello, y estn muy extendidas
en el tronco, donde son ms intensas; predominan
los grandes abscesos.
La variedad queloidea (fig.2-q
se presenta en
pacientes con tendencia a formar cicatrices hiper-
trficas o queloides; la regin afectada con mayor
frecuencia es la esternal.
El acn
fulmindr?J
es una variedad rara, casi ex-
clusiva de varones
jvenes
con antecedentes de
conglobata, queloideo Segn
se puede clasificar en leve. moderado
de las glndulas sebceas, las hormonas
25
26 Cap t ul o 2
acn juvenil y exacerbacin fulminante; en cara y
tronco hay lesiones inflamatorias ulceradas y cos-
trosas sobre lesiones noduloqusticas. En 50% de
los enfermos hay mialgias y artralgias, con fiebre,
anemia, leucocitosis y aumento de la sedimenta-
cin eritroctica; puede coexistir con lesiones os-
teolticas, sinovitis, alopecia, eritema nudoso y
enfermedad de Crohn. Otras formas clnicas:
Acn inversa Se caracteriza por la trada o t-
trada de oclusin folicular: acn conglobata,hidra-
denitis supurativa perineogltea o axilar, foliculitis
disecante de piel cabelluda y sinus pilonidal. Hoy
se considera dentro de la psoriasis el llamado sn-
drome SAPHO: sinovitis, acn grave, pustulosis
palmoplantar, hiperostosis y osteoartropata sero-
negatlva.
Acn neonatorum e iffintil Es ms frecuente
en varones y puede presentarse aun en las primeras
semanas de vida. Se relaciona con la glndula adre-
nal fetal, que produce una mayor cantidad de des-
hidroepiandrostenodiona (DHEA). Se observan
comedones, ppulas y pstulas en mejillas y frente.
Del acn infantil se desconoce la causa; aparece
entre el tercero y sexto meses, y desaparece a los 3
a 4 aos.
Acn andrognica Es debido a la produccin
excesiva de andrgenos por ovarios poliqusticos
(sndrome de Stein-Leventhal) u otras altgraciones
endocrinolgicas, como el sndrome adrenogenital
o Cushing; suele estar representado por el sndro-
me SAHA, seborrea, acn, hirsutismo y alopecia.
El diagnstico se confirma por mediciones hormo-
nales: testosterona plasmtica total y libre, an-
drostenodiona, sulfato de deshidroepiandrosterona
(DHEA-S), hormona foliculoestimulante y prolac-
tina, adems de ultrasonografa ovrica.
Acn excoriada de la adolescente (acne excor
des
jeunes
filles)
Es inducido por neurosis y casi
exclusivo de mujeres. Hay unos cuantos comedo-
cin externa o por contacto, y reciben el nombre de
los productos relacionados: acn cosmtica, acn
por pomada, acn mecnica, acn estival por cre-
mas o fotoprotectores y el cl oracny' , que es una
enfermedad ocupacional con complicaciones sist-
micas
(hgado,
ojos, sistema nervioso y lpidos).
Roscea
fulminans
o pioderma
facial
Se pre-
senta en mujeres
jvenes
con antecedente de ros-
cea; se caracteriza por la aparicin abrupta, en la
regin centrofacial. de ppulas, pstulas, ndulos y
fstulas
Edema slido
facial
Se ha descrito como
asociacin o complicacin del acn. Consiste en
ffi#nt"s;predominan
las excorraclones y .t-
ro
Elastoidos nodutar
Dermatosi s acnei formes Ocurren por i nduc-
COn qui steS y Comedone
Acn vul qar
una tumefaccin slida y persistente de la parte
central de la cara.
Para evaluar la gravedad no hay un mtodo ni-
co. Se considera leve si hay menos de 20 comedo-
nes, menos de 15 lesiones inflamatorias o en total
menos de 30 lesiones; moderado, de 20 a 100 co-
medones, 15 a 50 lesiones inflamatorias o una
cuenta total de 30-125; grave,si hay ms de 5 quis-
tes, ms de 100 comedones, ms de 50 lesiones rn-
flamatorias o una cuenta total mayor a 125
lesiones.
Datos histopatolgicos Al microscopio se apre-
cian folculos dilatados por una masa crnea, ro-
deada de un infiltrado linfoctico. La rotura del
folculo origina un absceso, y alrededor de las le-
siones qusticas pueden aparecer clulas gigantes.
Diagnstico diferencial Roscea (fie. 123-I),
foliculitis (figs. 83-l y 83-2), siflides (fig. 55-4),
tuberclides
(fig. 9 l-12), dermatitis peribucal (fig.
4-5) y otras erupciones acneiformes, elaioconiosis
(fi5. 2-5), enfermedad de Favre y Racouchot (fig.
2-6).
l ! El ai oconi osi s f ol i cul ar
Sinonimia Enfermedad olerea, botones
de aceite.
Se presenta cuando hay contacto prolon-
gado con aceites minerales. Las lesiones apa-
recen en la cara y partes expuestas a los
aceites, como cuello, parte anterior del trax,
antebrazos, dorso de las manos y muslos; se
observan comedones, ppulas y papulopstu-
las. Es posible que slo haya comedones (fig.
2-5). Es un estigma profesional que disminu-
ye al suspender el contacto con los aceites.
Sinonimia Enfermedad de Favre y Racou-
chot.
Predomina en varones de alrededor de 50
aos de edad. Se desconoce l a causa, pero
influye Ia exposicin a Ia luz solar y Ia in-
temperie. Sobre las mejillas y regiones pe-
riorbitarias ligeramente pigmentadas se
encuentran comedones, quistes y "ndulos"
,
de 2 a 4 mm (fig. 2-6). Estos pacientes mejo-
ran con la aplicacin de sustancias abrasivas,
protectores solares, cido retinoico y raspado
quirrgico.
- ane
vul gar
r e
Demodeci dosi s
Sinonimia Demodicosis, demodicidosis,
roscea demodeci dsi ca.
Dermatosis facial eritematopapulosa o
pustulosa de lesiones puntiformes que en
ocasiones se acompaa de descamacin fina,
telangiectasias y prurito leve (fig. 2-7); em-
peora con la exposicin a la luz y predomina
en mujeres de edad mediana.
Se origina por caros del gnero Demo'
dex, que miden aproximadamente 3 mm (fig.
2-8); en cara y piel cabelluda se encuentran
dos variedades en forma saproftica: D.
folli'
culorum es ms grande y vive en el infund-
bulo folicular, y D. brevis es ms pequeo y
habita en las glndulas sebceas. Se conside-
ra predisponente la falta de uso dejabn, y la
aplicacin de cremas cosmticas o glucocor-
ticoides tpicos. Hay aumento del nmero de
caros. y estos cuadros se han relacionado o
confundido con dermatitis peribucal, roscea
por esteroides. roscea granulomatosa, ros-
cea en SIDAy pitiriasis/olllculorum; en oca-
siones se relaciona con blefaritis.
En la biopsia se encuentran infundbulos
dilatados, con presencia de caros e infiltra-
do linfoctico perivascular superficial; cuan-
do los caros salen del folculo hay reaccin
granulomatosa.
'
puede haber necrosis.
La mejor tcnica diagnstica es la biopsia
de superficie con cianoacrilato (cap. l); se
encuentran ms de cuatro a cinco caros por
folculo, o stos se encuentran libres, y se
cuentan al menos cinco por centmetro cua-
drado.
Se usan lindano y crotamitn; el auto
prefiere ungentos polisulfurados o disulfuro
de selenio al 2Va, diluido con 10 partes de
agua y aplicado por las noches.
Tratamiento Debe enfocarse en corregir los
mecanismos patgenos. No se deben manipular las
lesiones ni recomendar dietas especiales. La mayo-
ra de los pacientes mejora con el lavado con agua
y jabn
dos veces al da y aplicacin de lociones
desengrasantes a base de licor de Hoffman o aceto-
na con alcohol, a las que pueden agregarse ci9o---
.__s-ali-cj(lico,
resorcina
o aaftqa
I a 3
por
ciento. En
-,ias-tsio"tp"*tol^".*s-rmuv
tii qpl@i-'
c-antidades de-alcohol yodado al0J o 1
toriGiJt
Pueden usarse co@
d-e benzolo a 3, 5 y I07o, o cido retinoico
(treti-
Cap I ul o 2 27
nona o vi tami na A ci da) a 0.010, 0.025, 0.05 o
0.107o, en crema, solucin o gel; algunos prefieren
no combinar estos frmacos con otras sustancias.
Otros retinoides son tretinona a 0.025, 0.05 y
0.17o, i sotreti nona al 0.05 y 0.025Vo, adapal eno en
crema y gel a O.l7o y tazaroteno en gel a 0.05 y
0.l7o.La crema de cido azelaico a20Vo tiene efec-
to antibacteriano y comedoltico; est indicada en
acn inflamatoria papulopustulosa, y da resultados
variables. En acn moderada e inflamatoria puede
usarse fosfato de clindamicina tpica a lVo, o en-
tromicina a2Va, sola o con acetato de zinc a l.2Vo
en solucin o gel. Hay combinaciones de perxido
de benzolo a 5Vo y eritromicina o clindamicina a
l7o.Debe tenerse en cuenta el riesgo de dermatitis
por contacto y fotosensibilizacin.
Por va oral se recomiendan: oxitetraciclinas
(250 a 500 mglda), minociclina (50 a 100 mg/da),
doxiciclina
(50 a 100 mg/da), eritromicina (l
glda'), trimetoprim-sulfametoxazol (80/400 mg
dos veces al da); se administran por periodos de
uno a tres meses. La mejora originada por las te-
traciclinas se debe a su efecto a nivel del sebo, al
impedir la transformacin de triglicridos en ci-
dos grasos libres e inhibir la quimiotaxis de neutr-
filos. La limeciclina, en dosis inicial de 300 mg al
da por dos semanas y, luego, de 150 mg/da. Los
antibiticos y antimicrobianos deben administrarse
por periodos no menores de ocho semanas. La dia-
minodifenilsulfona (100 a200 mglda) da buenos
resultados en acn conglobata; se administra por
varios meses. En algunos pacientes tambin se ha
utilizado el sulfato de znc
(15
mglda).
Los antiandrgenos, como el acetato de cipro-
terona, 2 mg en combinacin con 0.035 o 0.050 mg
de etinilestradiol, deben reservarse para enfermas
con alteraciones hormonales demostradas. Las pa-
cientes que tienen aumento de andrgenos presen-
tan otros signos de virilizacin como seborrea,
alopecia, hirsutismo y alteraciones menstruales. La
espironolactona tambin se usa como antiandrge-
no tpico y por va oral arazn de 100-200 mg/da;
la flutamida, de 250 mg dos veces al da durante 6
meses. En el edema slido facial se utiliza con re-
sultados variables prednisona, isotretinona y clo-
fazimina, as como masaje linftico.
La isotretinona (cido 3 -cis-retinoic o), a r azn
de 0.5 a 1 mg/kg/da hasta llegar a una dosis total de
l 0 a 150 mg/kg de peso; en promedi o, se admi ni s-
tra durante cuatro meses, o por dos meses ms luego
de l a curaci n cl ni ca; Ias dosi s de 60 mg o menos
se administran en una sola toma, y las mayores se
dividen en dos. Si hay efectos adversos importan-
tes se reducen 20 mg; en ausencia de respuesta ade-
28 Cap t ul o 2
cuada despus de dos meses de tratamiento, se au-
mentan 20 mg sin sobrepasar 2 mgkglda. Si hay
recuda (20-30Eo) puede repetirse el esquema. Se
utiliza en acn conglobata y noduloqustica, o for-
mas que no mejoran con el tratamiento convencio-
nal; algunos recomiendan este medicamento en
casos de depresin, dismorfofobia o antecedentes
de politerapia y recidiva frecuente. Los efectos se-
cundarios dependen de la dosis; los ms frecuentes
son queilitis descamativa, xerosis de narinas, epis-
taxis, conjuntivitis, intolerancia a lentes de contacto,
cefalalgia, dolores articulares y musculares, fatiga,
as como granuloma pigeno o enfermedad intestinal
inflamatoria, infeccin por S. aureus y eccema; son
ms raros el aumento de la presin intracraneal
(seudotumor
cerebral), as como de aminotransfera-
sas sri cas, tri gl i cri dos y col esterol . Cuando se
administra isotretinona, puede ser conveniente el
uso de lgrimas artificiales y acetaminofn; debe
recordarse que interacta con tetraciclinas, minoci-
clina y metotrexato. Durante el tratamiento se
practicarn cada 30 a 90 das: biometra hemtica,
pruebas de la funcin heptica y medicin de lpi-
dos sricos. Debido al riesgo de teratogenicidad, la
isotretinona debe administrarse con consentimien-
to informado en mujeres en edad frtil, y se usarn
anticonceptivos cuando menos un mes antes y uno
despus de suspenderl a. El control posteri or del
acn debe efectuarse con cido retinoico tpico, y
hay controversia en cuanto a si la exfoliacin qu
mica debe retrasarse uno a dos aos despus de
suspender la isotretinona. Se han informado casos
de depresin y suicidio en pacientes tratados con
isotretinona.
En algunas lesiones qusticas pueden adminrs-
trarse glucocorticoides por va intralesional, y en
acn
fulminans,
por va sistmica, solos o
junto
con
isotretinona; tambin es posible usar azatioprina
(3 mgkglda), quinolonas y sulfonas.
En la acn queloidea no es recomendable el tra-
tamiento quirrgico de las lesiones del tronco.
Cuando no hay lesiones activas, las cicatrices su-
Acn vul qar
perficiales mejoran un poco con el uso de un abra-
sivo de xido de aluminio, que puede usarse para
lavarse la cara durante dos minutos, tres veces por
semana. En algunos enfermos es factible recurrir a
la exfoliacin qumica (peeling) superficial y, en
casos de cicatrices graves, a la exfoliacin quirr-
gica o dermabrasin (vase cap. 167).
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