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Ann Nestl [Esp] 2010;68:121132
DOI: 10.1159/000324427
Prevencin de la carencia de hierro en la
lactancia, la infancia y la adolescencia
MariaAndersson RichardF.Hurrell
Laboratorio de Nutricin Humana, Instituto de Alimentos, Nutricin y Salud, ETH Zrich, Zrich , Suiza
dosis elevadas de aportes complementarios en nios con CH
confirmada. Todas las intervenciones para el control de la CH
peditrica deben integrarse en programas sanitarios nacio-
nales y globales ms extensos destinados a mujeres gestan-
tes y nios, incluyendo la educacin sanitaria, la prevencin
del paludismo y la desparasitacin. Debe monitorizarse el
impacto de las estrategias preventivas de la CH sobre el es-
tado de hierro y la frecuencia de la CH midiendo peridica-
mente el estado de hierro en la poblacin.
Copyright 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Introduccin
El hierro es un nutriente esencial para el funcionamiento de
casi todas las clulas del organismo humano, siendo sus exi-
gencias alimentarias especialmente elevadas durante el creci-
miento [1] . La carencia de hierro (CH) en la infancia, igual que
en la edad adulta, es consecuencia principalmente de una baja
ingestin alimentaria de hierro y una baja biodisponibilidad
del mismo [2] . La cantidad de hierro alimentario necesaria
para satisfacer las necesidades fisiolgicas de hierro depende
de la disponibilidad del hierro de la alimentacin, que puede
variar del 5% aproximadamente al 18% [1, 3] ( tabla 1 ). Cuanto
menor sea la biodisponibilidad, tanto ms hierro alimentario
se necesita y mayor ser el riesgo de CH. El desequilibrio entre
las necesidades de hierro y la ingestin del mismo vaca gra-
dualmente los depsitos de hierro, y estos depsitos agotados
dan lugar en ltima instancia a una anemia por carencia de
hierro (ACH) [4] . La CH es la deficiencia nutricional ms co-
rriente en nios de todo el mundo [5] , con una prevalencia ele-
vada en pases tanto de rentas bajas como de rentas altas. Aun-
que el riesgo de CH es mayor durante perodos de rpido cre-
cimiento corporal, en la lactancia y tambin en la pubertad, las
Palabras clave
Carencia de hierro, lactantes, nios, adolescentes
Leche para lactantes Alimentos complementarios
Enriquecimiento con hierro Aporte complementario
de hierro
Resumen
La carencia de hierro (CH) es frecuente en lactantes, nios y
adolescentes de todo el mundo debido a sus elevadas nece-
sidades de hierro durante el crecimiento, la precaria inges-
tin de hierro alimentario y la dieta con biodisponibilidad
baja. El estado de hierro deficitario se asocia a consecuencias
adversas para la salud durante toda la infancia. Las medidas
preventivas deben iniciarse precozmente, y entre ellas des-
tacan el aporte complementario de hierro en mujeres ges-
tantes, el retraso en el pinzamiento del cordn umbilical en
el parto y la alimentacin exclusiva con leche materna du-
rante 6 meses. El hierro tiene que incrementarse considera-
blemente despus de los 4 a 6 primeros meses de vida y el
contenido elevado en hierro de los alimentos complementa-
rios es crucial. Aunque el enriquecimiento con hierro de las
leches para lactantes y los cereales para lactantes, la adicin
de polvos de micronutrientes en alimentos complementa-
rios de preparacin casera o el suministro de gotas de hierro
son las estrategias preventivas ms eficaces en lactantes
destetados, la introduccin temprana de carne y el retraso
en la introduccin de leche de vaca son tambin importan-
tes. Las estrategias preventivas en nios mayores implican
abordajes alimentarios que aumenten el contenido y la bio-
disponibilidad del hierro en la alimentacin, as como el con-
sumo de alimentos enriquecidos con hierro. En zonas de CH
extensa puede ser necesario el aporte complementario de
hierro. Si el paludismo es frecuente slo deben administrarse
Maria Andersson
Human Nutrition Laboratory, Institute of Food, Nutrition and Health
ETH Zrich
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tasas de prevalencia en los pases en vas de desarrollo son, en
general, a menudo elevadas durante toda la infancia debido a
la biodisponibilidad globalmente deficiente del hierro de la ali-
mentacin. Las chicas adolescentes que menstran tienen un
riesgo aadido, dado que necesitan hierro adicional para cu-
brir sus prdidas de hierro menstrual [3] . En otro artculo de
este nmero se describen los factores de riesgo adicionales y las
consecuencias negativas para la salud de la CH y la ACH du-
rante toda la infancia [6] .
La CH de la infancia puede prevenirse mejorando la inges-
tin de hierro [2, 7] . Los efectos adversos pueden ser invertidos
mejorando el estado de hierro en la primera infancia o antes
de que la CH llegue a ser grave o crnica [8] . El objetivo de to-
dos los abordajes preventivos de hierro de naturaleza demo-
grfica consiste en mejorar el estado de hierro, reducir la pre-
valencia de la CH y eliminar las consecuencias funcionales ne-
gativas de la CH [9] . En esta perspectiva general, describimos
las principales estrategias preventivas de la CH durante la lac-
tancia, la infancia y la adolescencia, cuestin que atae tanto a
los pases de rentas bajas como a los pases de rentas altas.
Alimentos especiales para nios pequeos
Leche materna
Los lactantes a trmino, con peso normal al nacer, de ma-
dres repletas de hierro, nacen con depsitos de hierro suficien-
tes que les abastecen de este nutriente durante los primeros
meses de vida [10] . A pesar de su bajo contenido en hierro (0,2
a 0,4 mg/l), la leche materna suministra hierro suficiente para
satisfacer las modestas necesidades de hierro de los lactantes
[1, 11] . La recomendacin universal para la prevencin de la
CH en los lactantes es la alimentacin exclusiva con leche ma-
terna durante 6 meses [12, 13] . Cuando los depsitos de hierro
de los recin nacidos son subptimos, particularmente en lac-
tantes prematuros, lactantes con bajo peso al nacer y lactantes
de madres con carencia de hierro, junto a la alimentacin ex-
clusiva con leche materna deben suministrarse aportes com-
plementarios de hierro [11] . La alimentacin continuada con
leche materna se recomienda junto a la introduccin de ali-
mentos complementarios ricos en hierro durante por lo menos
el primer ao de vida y despus [1214] . En situaciones en las
que la leche materna no es una opcin, debe suministrarse a
los lactantes leches para lactantes enriquecidas con hierro du-
rante sus 6 primeros meses [11, 15, 16] .
Alimentos complementarios
Los depsitos de hierro congnitos se agotan a los 4 a 6 me-
ses de edad aproximadamente, y las necesidades diarias de hie-
rro alimentario aumentan rpidamente [10, 11] . Una cantidad
suficiente de hierro muy biodisponible (aprox. 1 mg/kg y da)
en los alimentos complementarios es crucial para la preven-
cin de la CH en lactantes de 6 a 24 meses de edad [1719] . La
cantidad total de hierro requerida depende de la edad del nio,
la cantidad de leche materna ingerida y la biodisponibilidad
alimentaria.
Los atoles o papillas a base de cereales, las frutas y las ver-
duras son habitualmente los primeros alimentos complemen-
tarios semislidos que se introducen en la dieta del lactante.
No obstante, los alimentos complementarios de preparacin
casera tienen generalmente un bajo contenido en hierro y una
baja biodisponibilidad del hierro, siendo improbable que satis-
fagan las necesidades de hierro [19, 20] . El aumento de la diver-
sificacin alimentaria y las tcnicas tradicionales de elabora-
cin de alimentos pueden mejorar el contenido y la biodispo-
nibilidad del hierro de los alimentos complementarios caseros;
sin embargo, stos distan mucho de ser suficientes en todos los
casos (ver ms adelante) [19, 21] .
En consecuencia, se recomiendan leches para lactantes o ce-
reales enriquecidos con hierro como primeros alimentos com-
plementarios [2224] . En entornos donde no se dispone de pro-
ductos comerciales ser necesario el enriquecimiento casero
[mediante polvos de micronutrientes (PMN), comprimidos dis-
gregables o productos a base de grasa], o aportes complementa-
rios de hierro en forma de gotas de hierro (ver ms adelante) [9] .
Tabla 1. Necesidades de hierro en lactantes, nios y adolescentes
Grupo de poblacin Ingestin de hierro recomendada para
diferentes biodisponibilidades del
hierro alimentario, mg/da
OMS
a
I DM
b
5% 10% 12% 15% 18%
Lactantes
0 a 6 meses
7 a 12 meses

18,6

9,3

7,7

6,2
0,27
11
Nios
1 a 3 aos
4 a 6 aos
7 a 10 aos
11,6
12,6
17,8
5,8
6,3
8,9
4,8
5,3
7,4
3,9
4,2
5,9
7
10
c
8
d
Adolescentes
11 a 14 aos (chicos)
15 a 17 aos (chicos)
11 a 14 aos (chicas)
e
15 a 17 aos (chicas)
f
29,2
37,6
28,0
62,0
14,6
18,8
14,0
31,0
12,2
15,7
11,7
25,8
9,7
12,5
9,3
20,7
11
11
15
15
a
O rganizacin Mundial de la Salud. Adaptado de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud [3].
b
Instituto de Medicina, Estados Unidos. Adaptado de la Aca-
demia Nacional de Ciencias, Instituto de Medicina [1].
c
Intervalo de edades: 4 a 8 aos.
d
Intervalo de edades: 9 a 13 aos.
e
Premenarquia.
f
Las chicas adolescentes que menstran necesitan hierro adi-
cional para cubrir las prdidas de hierro menstruales.
Prevencin de la carencia de hierro en la
lactancia, la infancia y la adolescencia
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La cronologa de la introduccin de los alimentos comple-
mentarios puede ser crucial con respecto al hierro. Aunque las
normas internacionales de la OMS recomiendan introducir ali-
mentos complementarios a los 6 meses de edad [12] , en estudios
recientes se indica que la leche materna sola puede no satisfacer
las plenas necesidades de hierro de todos los lactantes a los 6
meses de edad [2528] . Normas peditricas en Estados Unidos
[13, 23, 24] y Europa [14, 29] fomentan la alimentacin exclusi-
va con leche materna durante 6 meses, si bien recomiendan la
introduccin de alimentos complementarios entre 4 y 6 meses.
El argumento en contra de introducir otros alimentos lquidos
o slidos distintos de la leche materna durante los 6 primeros
meses de vida es principalmente higinico y est destinado a
evitar las infecciones vehiculizadas por alimentos [30, 31] .
Cuando pueden asegurarse condiciones higinicas seguras, la
introduccin de alimentos complementarios ricos en hierro en
la alimentacin de lactantes a trmino sanos, de edades com-
prendidas entre 4 y 6 meses, es segura, no plantea ningn ries-
go de efectos adversos para la salud y puede ser beneficiosa para
la prevencin de la CH en algunos nios pequeos [29] .
Estrategias a base de alimentos para prevenir la CH
Diversificacin alimentaria
Las estrategias a base de alimentos para mejorar el estado
de hierro implican el aumento de la diversidad alimentaria y
tcnicas tradicionales de elaboracin de alimentos encamina-
das a incrementar el contenido total en hierro y mejorar la ab-
sorcin alimentaria del hierro no heme en alimentos comple-
mentarios y/o la alimentacin de nios mayores. Los abordajes
basados en alimentos son formas sostenibles de mejorar el es-
tado hierro en la infancia, y deben tener siempre una prioridad
principal. Estas estrategias pueden ponerse en prctica a nivel
domstico, son seguras y no exigen ninguna deteccin siste-
mtica universal de la CH.
Hierro alimentario y su biodisponibilidad
El hierro alimentario se presenta en dos formas diferentes:
hierro heme, procedente de la hemoglobina y la mioglobina, en
alimentos de origen animal, y hierro no heme [hierro inorg-
nico, hierro ferroso (Fe
2+
) y hierro frrico (Fe
3+
)], presente fun-
damentalmente en alimentos de origen vegetal, como las ver-
duras y los cereales [2, 32] . El hierro heme tiene una biodispo-
nibilidad elevada, se absorbe bien (segn una proporcin
estimada del 15 al 35%) y, en consecuencia, es la fuente prefe-
rida de hierro alimentario [32] . Sin embargo, la proporcin de
hierro heme en el hierro alimentario global es a menudo baja,
aproximadamente del 10%, en nios de poblaciones carnvo-
ras, si bien frecuentemente menor en pases de rentas bajas o
poblaciones vegetarianas. Por lo tanto, la mayor parte de hierro
en la alimentacin infantil corresponde al hierro no heme. La
cantidad absorbida de no heme es muy variable y depende del
estado de hierro del nio y de los dems componentes de la
dieta, que puede interactuar con el hierro no heme para inten-
sificar o inhibir su biodisponibilidad [32] . En sujetos sin dep-
sitos de hierro se estima que la biodisponibilidad del hierro no
heme se sita en el intervalo del 14 al 18% para dietas mixtas y
del 5 al 12% para dietas vegetarianas [32] . Mecanismos regula-
dores controlan estrictamente la absorcin de hierro [33] , y los
individuos con depsitos de hierro suficientes absorben hierro
alimentario en menor medida.
Los intensificadores de la absorcin de hierro no heme son
el cido ascrbico, los cidos orgnicos y los tejidos musculares
en la carne, el pescado y la volatera [32] . Mientras que el cido
ascrbico y algunos aminocidos, como la cistena, fomentan
la absorcin de hierro reduciendo el hierro frrico a la forma
ferrosa, ms soluble y absorbible, grandes cantidades de cidos
orgnicos como el cido ctrico intensifican la absorcin de hie-
rro no heme por quelacin del hierro para mantenerlo en solu-
cin. Los inhibidores de la absorcin de hierro no heme son el
fitato en dietas a base de vegetales y cereales, los compuestos
polifenlicos en verduras, legumbres, frutas, bayas y bebidas,
como el t y el chocolate, el calcio de los productos lcteos, ms
las protenas de la leche y el huevo [32] . Estos inhibidores fijan
normalmente el hierro ferroso o el hierro frrico formando un
complejo compacto en la luz intestinal e invalidan la absorcin
de hierro. El efecto negativo del fitato sobre la absorcin de hie-
rro puede comenzar a concentraciones muy bajas de 2 a 10 mg/
comida y es dependiente de la dosis [34, 35] . Una alimentacin
que contenga grandes cantidades de inhibidores, particular-
mente en dietas vegetarianas, cereales no refinados y alimentos
complementarios a base de cereales, presenta en general una
biodisponibilidad deficiente del hierro [36] .
Mejora de la absorcin de hierro no hemo
La estrategia alimentaria ms eficiente para mejorar la ab-
sorcin de hierro no heme consiste en aadir en una comida
frutas (por ejemplo, frutas ctricas, frutas de guayaba) o verdu-
ras y hortalizas (por ejemplo, tomates, hojas verdes) frescas,
ricas en cido ascrbico, as como alimentos de procedencia
animal [32, 37, 38] . El cido ascrbico (cuando est presente en
una relacin molar de 2: 1 a 4: 1 con respecto al hierro) supera
los efectos negativos sobre la absorcin de hierro del fitato y los
polifenoles presentes en cereales y legumbres, calcio y prote-
nas de productos lcteos, e incrementa la absorcin de hierro
nativo y hierro de enriquecimiento [32] . Incluso una pequea
cantidad de cido ascrbico es beneficiosa, y el incremento del
consumo de alimentos ricos en cido ascrbico es, en general,
econmicamente factible y puede adaptarse a las condiciones
locales. Por lo tanto, una dieta mixta y equilibrada, que inclu-
ya carne, frutas y verduras, conlleva el potencial de satisfacer
las necesidades de los nios, exceptuando tal vez la de los lac-
tantes en fase de destete [19] .
La reduccin de la cantidad de inhibidores en la alimenta-
cin es otro abordaje alimentario simple para mejorar la bio-
disponibilidad del hierro. Los alimentos con una gran canti-
dad de inhibidores pueden ser sustituidos por alimentos que
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contengan cantidades menores; por ejemplo, harina de cerea-
les integrales con un elevado contenido en fitato frente a hari-
na refinada y molida con un contenido menor, o alubias rojas
con un elevado contenido en polifenoles frente a alubias blan-
cas con un contenido menor. La cantidad de fitato presente en
los alimentos puede reducirse por mojadura o degradacin en-
zimtica durante la elaboracin y la preparacin de los alimen-
tos. Pueden utilizarse mtodos caseros tradicionales, como la
fermentacin y la germinacin, para activar enzimas fitasas
nativas que degradan los fitatos [32, 39] . Se ha descrito que el
contenido en fitatos puede reducirse hasta el 90% por fermen-
tacin y hasta el 64% por germinacin [37] . Alternativamente,
pueden aadirse fitasas exgenas para degradar el fitato du-
rante la produccin de los alimentos [40] o despus de su con-
sumo durante la digestin [41] . Por ltimo, debe evitarse el
consumo de caf y t junto a las comidas, dada su influencia
muy negativa sobre la absorcin del hierro no hemo y el estado
de hierro [32] . No obstante, debe destacarse que apenas se dis-
pone de estudios de eficacia que evalen la influencia de abor-
dajes alimentarios para reducir la cantidad de inhibidores de
la absorcin de hierro sobre el estado de hierro de los nios, o
que no hayan sido capaces de demostrar efecto alguno [42] .
Leche de vaca
Aunque la leche de vaca contiene aproximadamente la mis-
ma concentracin baja de hierro que la leche humana (alrede-
dor de 0,5 mg/l), su biodisponibilidad es menor, posiblemente
debido a las elevadas cantidades de calcio y casena que inhi-
ben la absorcin de hierro no heme [32] . La cantidad de hierro
biodisponible contribuye poco a las necesidades de hierro de
lactantes y nios pequeos. Adems, el consumo de leche de
vaca durante el primer ao de vida puede causar tambin pr-
dida oculta de sangre intestinal en los lactantes, probablemen-
te debido a una reaccin de intolerancia que puede causar y/o
agravar la CH [43, 44] . En consecuencia, debe evitarse el sumi-
nistro de leche de vaca entera durante el primer ao de vida
[23, 24, 45] . Sin embargo, la modificacin de la protena de la
leche de vaca en la preparacin de la leche para lactantes co-
mercial o la leche evaporada altera la estructura de la protena
y evita la reaccin alrgica que provoca la hemorragia intesti-
nal [44] . En consecuencia, pueden suministrarse leches para
lactantes enriquecidas con hierro, que contengan leche de vaca
elaborada, a lactantes destetados antes de 12 meses [15] , o pue-
den sustituir a la leche materna cuando sta no se halla dispo-
nible. Aunque la leche de vaca puede ser consumida por nios
mayores de 12 meses, es en general una mala fuente de hierro
y se ha observado que su consumo ejerce una influencia nega-
tiva sobre el estado de hierro [46, 47] .
Carne, aves de corral y pescado
La carne, las aves de corral y el pescado (CAP) son buenas
fuentes de hierro tanto en los alimentos complementarios [22,
48, 49] como en la alimentacin de los nios mayores [50] . Los
CAP presentan dos ventajas: proporcionan hierro heme muy
biodisponible e incrementan tambin la absorcin de hierro no
heme a travs de un factor crnico desconocido [32] . El con-
tenido en hierro heme es mximo en la carne de vacuno y la
carne de ovino (aprox. 60%), seguido del cerdo (aprox. 40%),
las aves de corral (aprox. 30%) y el pescado (aprox. 25%) [51] .
Los CVP pueden introducirse en piezas pequeas o como
carne en forma de pur en los alimentos complementarios ya
a los 6 meses de edad, cuando el nio es capaz de masticar y
deglutir bien y se recomienda el consumo diario de CAP [17,
49] . El aumento de la ingestin de carne durante el periodo de
destete se asocia a una mejor nutricin de hierro, tal como se
demuestra en estudios de observacin [52, 53] y estudios de
intervencin [54, 55] . La tendencia es la misma en nios mayo-
res, y la prevalencia de CH es en general elevada en poblaciones
que consumen cantidades escasas de CAP.
A pesar de las recomendaciones para incluir carne en la
dieta infantil, sta se introduce a menudo tarde [56, 57] , y las
estrategias para fomentar la ingestin de carne se han puesto
en prctica deficientemente en pases tanto de rentas altas
como de rentas bajas [27, 58] . Estas estrategias han sido consi-
deradas durante mucho tiempo faltas de realismo debido al
acceso limitado a la carne, especialmente en entornos de bajo
ingreso. No obstante, existen numerosos ejemplos recientes de
programas factibles que fomentan los alimentos de origen ani-
mal para mejorar la nutricin global [58] , y abordajes innova-
dores que incluyen la adicin de polvo de carne desecada en los
alimentos complementarios [59, 60] . En estudios alimentarios
en nios escolares realizados en Kenia se estima que sera ne-
cesaria la adicin de 100 g de carne ms 150 mg de cido ascr-
bico para reducir la prevalencia de ingestin insuficiente de
hierro, del 88%, a menos del 5% [61] . Todava son relativamen-
te pocos los ensayos de intervencin en los que se han evaluado
los beneficios derivados de incrementar la ingestin de CAP
en nios mayores de poblaciones en las que la ingestin habi-
tual es baja [50] .
Utensilios de cocina de hierro
Se ha sealado la conveniencia de guisar alimentos en uten-
silios de hierro y, de este modo, incrementar el hierro del ali-
mento como una estrategia simple para mejorar la ingestin
alimentaria de hierro en nios. Sera de prever que el hierro del
utensilio pote que se disuelve en una matriz alimentaria lige-
ramente cida, como el tomate, fuese biodisponible como el
hierro alimentario, mientras que el hierro todava en forma
elemental sera absorbido nicamente si se disolviese durante
la digestin. No obstante, aunque en algunos estudios realiza-
dos para investigar el impacto del uso de utensilio de hierro
sobre el estado de hierro han mostrado resultados positivos
[62] , los datos no son concluyentes [63, 64] . La cantidad disuel-
ta variar con el tipo del utensilio utilizado y la acidez del ali-
mento preparado y determinar por ltimo el impacto sobre el
estado de hierro.
Prevencin de la carencia de hierro en la
lactancia, la infancia y la adolescencia
Ann Nestl [Esp] 2010;68:121132 125
Bioenriquecimiento
El bioenriquecimiento es una estrategia de intervencin
con hierro encaminada a incrementar el contenido en micro-
nutrientes seleccionados, incluyendo el hierro, en cosechas de
alimentos bsicos, como arroz, trigo, maz, mijo perlado y
otros, por cultivo agrcola o ingeniera gentica [65] . El incre-
mento del contenido en hierro por ingeniera gentica puede
lograrse introduciendo ferritina en cereales como el arroz [66] .
Aunque se suscit cierta preocupacin con respecto a la bio-
disponibilidad, el hierro de la ferritina parece liberarse fcil-
mente durante la preparacin y digestin del alimento [67] . El
bioenriquecimiento puede utilizarse tambin para mejorar la
biodisponibilidad del hierro en cultivos por aumento de las
concentraciones de intensificadores, como el cido ascrbico y
los polipptidos ricos en cistena y/o la reduccin de las con-
centraciones de inhibidores, como los polifenoles o el fitato.
Aunque se estn aplicando programas de investigacin y cul-
tivo de cosechas bioenriquecidas, todava no se dispone de es-
tudios de eficacia para evaluar el impacto de cosechas bioenri-
quecidas sobre el estado de hierro en nios.
Enriquecimiento de alimentos
Principios fundamentales
El enriquecimiento con hierro por medio de la adicin de
hierro en alimentos que se consumen con regularidad se con-
sidera actualmente, en general, el enfoque de salud pblica ms
rentable y sostenible para mejorar el estado de hierro y preve-
nir la CH durante la infancia [6870] . El enriquecimiento con
hierro se recomienda en leches para lactantes, cereales para
lactantes y alimentos complementarios, y en alimentos bsicos
a los que accede la poblacin general [70, 71] . El coste del enri-
quecimiento con hierro vara en funcin del compuesto de hie-
rro, el vehculo alimentario utilizado y el acondicionamiento,
si bien se estima que es aproximadamente de 0,10 a 0,12 USD
por persona y ao [69] .
El enriquecimiento con hierro puede ser destinado a todos
los individuos (enriquecimiento masivo), destinado a grupos
demogrficos concretos (enriquecimiento seleccionado), o im-
pulsado por el mercado permitiendo que los productores de
alimentos aadan hierro en los productos alimentarios en res-
puesta a la demanda del mercado [70] . El enriquecimiento ma-
sivo se destina en general al mbito domstico, mientras que el
enriquecimiento seleccionado para nios puede ponerse en
prctica a travs de productos alimentarios especiales, progra-
mas de comidas en la escuela, tiendas de provisiones o progra-
mas de atencin sanitaria. El enriquecimiento con hierro im-
pulsado por el mercado puede tener el inconveniente de acce-
der slo a grupos de consumidores bien informados o slo a
grupos de rentas medias y altas [72] ; sin embargo, se ha demos-
trado que es factible para productos de bajo precio, como la
harina y la sal, en pases tanto de rentas bajas como de rentas
altas, y tambin es til para el enriquecimiento con hierro se-
leccionado en pases industrializados. Una estrategia de enri-
quecimiento con hierro puede ser imperativa, por ejemplo, el
vehculo alimentario seleccionado como objetivo para el enri-
quecimiento con hierro est slo disponible en forma enrique-
cida, o voluntario, por ejemplo, el vehculo alimentario para el
enriquecimiento est disponible tanto en forma enriquecida
como no enriquecida, ofreciendo al consumidor una libre elec-
cin. Ambas estrategias estn reguladas por ley. El tipo de es-
trategia de enriquecimiento depende del estado de hierro de la
poblacin y debe asegurar que los alimentos enriquecidos sean
consumidos por los nios ms vulnerables. Muchos pases en
vas de desarrollo han promulgado una disposicin obligatoria
para que alimentos bsicos sean enriquecidos con hierro [71] .
Vehculo alimentario
El vehculo utilizado para el enriquecimiento con hierro es
un alimento consumido con regularidad por la mayora de los
nios de la poblacin destinataria, y se selecciona en funcin
de la regin geogrfica. Las leches para lactantes, los cereales
para lactantes y los alimentos complementarios son enriqueci-
dos de un modo generalizado en la mayora de los pases in-
dustrializados. Alimentos bsicos, como la harina, el arroz, la
pasta, los fideos o condimentos consumidos diariamente,
como sal, azcar, soja y salsa de pescado, son vehculos utili-
zados corrientemente para el enriquecimiento masivo [70, 73,
74] . La harina es el vehculo utilizado ms frecuentemente para
el hierro, y el enriquecimiento masivo de la harina se ha pues-
to en prctica en 78 pases [71] . Otros vehculos destinados es-
pecficamente a los nios y los adolescentes son los cereales
para desayunar, el polvo de leche de vaca desecada, el yogur,
las galletas y los zumos de frutas [70, 73] .
Enriquecedores de hierro
Aunque se dispone de un conjunto de compuestos de hierro
para el enriquecimiento de los alimentos, su biodisponibilidad
y estabilidad sensorial varan considerablemente [70, 71, 73] .
Uno de los problemas principales que debe afrontar un enri-
quecimiento con hierro satisfactorio estriba en seleccionar un
enriquecedor de hierro con biodisponibilidad elevada, pero
con caractersticas sensoriales estables que no alteren el sabor,
la textura y el olor del vehculo alimentario. Los compuestos
de hierro hidrosolubles, como el sulfato ferroso, son muy bio-
disponibles, pero pueden causar cambios organolpticos ad-
versos y ranciedad en alimentos secos, como la harina, cuando
se almacenan durante periodos prolongados [73] . Los com-
puestos de hierro insolubles en agua, como el hierro electrol-
tico (polvo de hierro elemental) y el pirofosfato frrico, son ms
estables en los cereales. No obstante, los compuestos de hierro
insolubles en agua se absorben en menor medida y habitual-
mente requieren doblar la cantidad de hierro para que sean
eficaces [71, 73] . El fumarato ferroso es un compuesto alterna-
tivo con baja solubilidad en agua, pero soluble en cido diluido
en el estmago. El fumarato ferroso no causa oxidacin de la
grasa en alimentos delicados y, en consecuencia, se recomien-
da para su uso en alimentos complementarios a base de cerea-
les [70, 71, 73] ; sin embargo, puede causar cambios en la colo-
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racin durante la preparacin de los alimentos [75] y en pre-
sencia de frutas [73] . Los compuestos de hierro quelados, es
decir, EDTA de hierro sdico y bisglicinato ferroso, si bien en
general presentan la biodisponibilidad mxima [73] , su coste
es relativamente elevado en comparacin con otros enriquece-
dores [76] . El encapsulado de compuestos como el sulfato fe-
rroso y el fumarato ferroso es uno de los medios de reducir los
potenciales cambios sensoriales, protegiendo al hierro frente a
la reaccin con el alimento (y el alimento con hierro) [77] . El
recubrimiento se disuelve en el estmago y libera hierro para
que sea absorbido como hierro alimentario. Los compuestos
encapsulados son especialmente tiles en alimentos y produc-
tos secos y/o poco coloreados, como la harina, los cereales y la
sal.
El nivel de enriquecimiento para productos utilizados en
programas nacionales debe definirse especficamente para
cada poblacin destinataria, en funcin de las necesidades ali-
mentarias, la ingestin de hierro alimentario, las pautas de
consumo, las caractersticas sensoriales del vehculo alimenta-
rio, la biodisponibilidad del compuesto de hierro y las caracte-
rsticas del programa de enriquecimiento [70] . No obstante,
ste no es habitualmente el caso en productos enriquecidos con
hierro comerciales para los cuales el nivel de enriquecimiento
puede estar limitado hasta un mximo del 30% de la ingestin
diaria recomendada. El estado de hierro del individuo y la pre-
sencia de inhibidores e intensificadores en el alimento influyen
ms sobre la absorcin de compuestos de hierro solubles que
sobre la absorcin de compuestos de hierro no solubles [78] .
Desafortunadamente, en la mayora de programas de enri-
quecimiento de harina a gran escala y en numerosos productos
de cereales comercializados se utilizan todava compuestos de
hierro elemental, cuyo uso no se recomienda [71] . Los alimen-
tos enriquecidos con este tipo de compuestos de hierro ejercen
un impacto slo limitado o nulo sobre el estado de hierro. De
los 78 pases en los que se enriquece la harina, slo en 9 se uti-
lizan compuestos apropiados a niveles suficientes para ser pro-
bablemente eficaces [71] . Esta es una consideracin importan-
te en el momento de recomendar alimentos enriquecidos para
prevenir la CH en nios.
Eficacia
Aunque el enriquecimiento con hierro se ha puesto en prc-
tica como estrategia preventiva de la CH durante ms de 60
aos, slo en el curso de la ltima dcada se ha llegado a dis-
poner en gran medida de estudios bien diseados, aleatorios y
controlados, destinados a evaluar diversos compuestos de hie-
rro. Se han realizado estudios de eficacia en lactantes, nios
preescolares, nios en edad escolar y adolescentes, la mayora
en poblaciones con una prevalencia elevada de CH y anemia
[71, 7981] . Los datos de eficacia son en general coherentes, y
con slo unas pocas excepciones, la mayora de los estudios con
los compuestos de hierro recomendados [70] demuestran la
mejora del estado de hierro y la reduccin de la prevalencia de
CH en todos los grupos de edad. Sin embargo, el grado del im-
pacto depende del compuesto de hierro, el nivel de enriqueci-
miento, el estado de hierro en la poblacin, la cantidad ausen-
te en la dieta y la biodisponibilidad del hierro en la alimenta-
cin global. La falta de otros micronutrientes y la anemia
infectiva o inflamatoria pueden tambin impedir la utilizacin
del hierro y atenuar la eficacia [80] .
Enriquecimiento casero
Polvos de micronutrientes
Los PMN, tambin conocidos como rociadas, son polvos
inspidos que pueden aadirse fcilmente en cualquier alimen-
to o comida [19, 82, 83] . Los PMN suministran corrientemente
hierro ms una mezcla de otros micronutrientes, como cinc y
vitamina C, y se presentan habitualmente en bolsas individua-
les que contienen la ingestin diaria recomendada de vitami-
nas y minerales para una persona [83, 84] . Los PMN pueden
espolvorearse en el alimento despus de su preparacin casera
y antes de servirlo y, por lo tanto, proporcionan hierro alimen-
tario adicional a nivel casero. Los compuestos de hierro utili-
zados actualmente en los PMN son el fumarato ferroso (encap-
sulado), el pirofosfato frrico molido micronizado y el NaFe-
EDTA. Un reciente metanlisis de ensayos de eficacia en
lactantes revela que el enriquecimiento casero con PMN redu-
ce en la mitad el riesgo de anemia en los lactantes [83] . La can-
tidad de hierro aadida en la bolsa depende de la biodisponi-
bilidad del compuesto de hierro, y debe suministrar al nio la
cantidad de hierro ausente en la alimentacin sin aadir hierro
extra que podra agravar la infeccin. No se dispone de prue-
bas a favor de que el enriquecimiento con hierro pueda causar
efectos negativos sobre la salud cuando se aplica en nios afec-
tados de una infeccin, tal como se ha comunicado con respec-
to a aportes complementarios de hierro consumidos sin ali-
mentos, aunque esta circunstancia sigue pendiente de confir-
macin [85] . No obstante, el enriquecimiento casero puede
tener niveles ms elevados de hierro en comparacin con el
enriquecimiento masivo. En estudios de eficacia en lactantes,
destinados a examinar diferentes dosis de fumarato ferroso
encapsulado, se llega a la conclusin de que la dosis de 12,5 mg
es tan eficaz como dosis diarias ms elevadas, por lo que ac-
tualmente se considera la dosis estndar [86, 87] . Sin embargo,
una ventaja de las bolsas es que las dosis pueden adaptarse a las
necesidades locales especficas. Aunque los PMN se han utili-
zado principalmente en lactantes y nios [83, 88] , tericamen-
te pueden utilizarse tambin en otros individuos de la familia
que necesiten hierro extra. La aceptabilidad del enriqueci-
miento casero con PMN en nios pequeos y sus cuidadores
es elevada [83] . El coste de cada bolsa es aproximadamente de
0,014 USD y, aunque los datos sobre la rentabilidad son limita-
dos, los pocos datos disponibles indican que los PMN son por
lo menos tan rentables como otros abordajes [83] .
Suplementos alimentarios complementarios
Se utilizan suplementos alimentarios complementarios de
hierro para la prevencin y el tratamiento de la malnutricin
Prevencin de la carencia de hierro en la
lactancia, la infancia y la adolescencia
Ann Nestl [Esp] 2010;68:121132 127
moderada y deficiencias de micronutrientes en lactantes [89,
90] , o para grupos de alto riesgo en un entorno de urgencias
[91] . Se utilizan como enriquecedores caseros y pueden aa-
dirse en otros alimentos o ingerirse solos para mejorar la
ingestin de macronutrientes y micronutrientes [83] . Los sup-
lementos alimentarios complementarios proporcionan co-
rrientemente un mayor contenido en grasa que la alimenta-
cin normal, adems de cidos grasos esenciales adicionales,
leche, micronutrientes, minerales y protena de alta calidad.
Como ejemplos cabe mencionar los aportes complementarios
de nutrientes a base de lpidos (por ejemplo, manteca de ca-
cahuete enriquecida para untar) y harina de soja con toda su
grasa enriquecida. Los productos pueden aromatizarse para
enmascarar la ausencia de sabor de los compuestos de hierro
solubles. Un metanlisis reciente revela que el consumo de
suplementos alimentarios complementarios que contienen
una mezcla de micronutrientes mejora el estado nutricional
general, el estado de hierro, el crecimiento y el desarrollo de
los nios [83] .
Aporte complementario de hierro
La prevencin de la CH por medio de un aporte comple-
mentario oral sistemtico de dosis elevadas de hierro puede ser
necesaria en poblaciones en las que la ingestin y la biodispo-
nibilidad de hierro de la alimentacin es deficiente y el riesgo
de CH es elevado [9, 92] . Se ha demostrado repetidamente que
el aporte complementario de hierro es muy eficaz en el mante-
nimiento del estado de hierro en la primera lactancia, y que
mejora el estado de hierro y reduce la prevalencia de CH y ACH
en nios mayores [93, 94] . Las dosis de hierro diarias recomen-
dadas varan con la edad ( tabla 2 ) [9, 92, 95] . Las dosis diarias
son vlidas para nios por otra parte sanos y se basan en el
contenido en hierro elemental disponible para la absorcin.
En lactantes de edades comprendidas entre 6 y 12 meses, el
aporte complementario de hierro se recomienda cuando los
alimentos complementarios enriquecidos con hierro no estn
en general disponibles o accesibles. En entornos en los que la
prevalencia de anemia en nios pequeos (6 a 24 meses) es del
40% o ms, se recomienda el aporte complementario durante
Tabla 2. Normas para el aporte complementario de hierro en lactantes, nios, adolescentes, mujeres en edad frtil y mujeres gestantes
Indicaciones para el aporte
complementario
Dosificacin diaria
a
Duracin
Lactantes prematuros Aporte complementario universal 2 mg/kg de peso corporal/da De 1 a 12 meses de edad (vara)
Lactantes con bajo peso
al nacer 2 a 23 meses
Aporte complementario universal 2 mg/kg de peso corporal/da De 2 (vara) a 23 meses de edad
Nios de 6 a 24 meses
b
La alimentacin no incluye alimentos
enriquecidos con hierro.
12,5 mg de hierro (2 mg/kg de
peso corporal/da)
De 6 a 12 meses de edad
Prevalencia de anemia <40%
Prevalencia de anemia 40%
12,5 mg de hierro (2 mg/kg de
peso corporal/da)
De 6 a 24 meses de edad
Nios de 2 a 5 aos
b
Prevalencia de anemia 40% 20 a 30 mg de hierro (2 mg/kg
de peso corporal/da)
3 meses
Nios de 6 a 11 aos Prevalencia elevada de CH y ACH 30 a 60 mg de hierro
Adolescentes Prevalencia elevada de CH y ACH 60 mg de hierro
Mujeres en edad frtil Prevalencia de anemia >20% 60 mg de hierro
c
Embarazo 60 mg de hierro Lo ms pronto posible despus
del inicio del embarazo; no
ms tarde que el tercer mes
y mantenimiento durante el
resto del embarazo
A daptado de la Organizacin Mundial de la Salud [9, 85, 95, 97], Stoltzfus y Dreyfus [92] y Iannotti y cols. [93].
CH = Carencia de hierro; ACH = anemia por carencia de hierro.
a
En nios de edades comprendidas entre 6 meses y 5 aos, la dosificacin de hierro se basa en 2 mg de hierro/kg de peso corporal/
da.
b
En entornos donde el paludismo es endmico, los aportes complementarios de hierro se administrarn nicamente en lactantes
y nios pequeos diagnosticados de CH y en combinacin con tratamiento antipaldico.
c
Aporte complementario de hierro semanal.
Andersson/Hurrell Ann Nestl [Esp] 2010;68:121132 128
el segundo ao de vida [92] . En lactantes y nios pequeos de
hasta 5 aos, la dosificacin de hierro recomendada se basa en
2 mg de hierro/kg y da. En poblaciones donde la prevalencia
de CH y ACH es alta, pueden administrarse aportes comple-
mentarios de hierro a una dosis de 20 a 30 mg/da en nios de
edades comprendidas entre 2 y 5 aos, 30 a 60 mg/da en nios
de 6 a 11 aos y 60 mg/da en adolescentes. El aporte comple-
mentario de hierro en lactantes prematuros y lactantes nacidos
con bajo peso al nacer se aborda en el artculo de Lnnderdal
y Hernell incluido en este nmero [11] .
El hierro complementario se suministra en forma de gotas
de hierro medicinales en lactantes y en nios ms pequeos, y
en forma de comprimidos de hierro en nios mayores y ado-
lescentes. Las sales de hierro ferroso (sulfato ferroso y gluco-
nato ferroso) son los compuestos de hierro preferidos para el
aporte complementario de hierro por va oral en funcin de su
bajo coste y su elevada biodisponibilidad [2] . La dosificacin
diaria puede administrarse en una o ms dosis orales de gotas
medicinales o comprimidos, preferiblemente a estmago vaco
para incrementar la absorcin de hierro. En caso de que apa-
rezcan efectos secundarios como nausea y dolor epigstrico,
debe intentarse la administracin de dosis menores entre las
comidas, o la administracin del hierro con las comidas [2] . No
obstante, el alimento reduce la absorcin del hierro medicinal
en 2/3 aproximadamente [4] .
Se ha dado a entender que la administracin del aporte
complementario de hierro oral semanal a dosis semanales ms
elevadas en lugar de dosis de hierro diarias incrementa la ab-
sorcin fraccionada de hierro [96, 97] , reduce los efectos secun-
darios, mejora el cumplimiento y, adems, mejora la rentabili-
dad en comparacin con dosis diarias menores. Aunque se ha
demostrado que el aporte complementario de hierro semanal
es eficaz en la mejora del estado de hierro en mujeres en edad
frtil [96, 97] y en chicas adolescentes [98, 99] , el aporte com-
plementario de hierro diario es ms eficaz en lactantes [100,
101] y en nios en edad escolar [102] .
Los aportes complementarios de hierro poseen un periodo
de validez prolongado y pueden suministrarse comercialmen-
te y distribuirse gratuitamente o a un precio subvencionado a
travs de centros de salud comerciales, das de inmunizacin
nacionales, escuelas y centros comunitarios [92] . El precio de
los aportes complementarios de hierro es bajo, y con canales de
logstica y distribucin efectivos, el aporte complementario de
hierro es rentable [68] .
Los temores que suscita el aporte complementario de hierro
en la primera lactancia y las interacciones entre hierro e infec-
cin se revisan en otro lugar de este nmero [11, 103] . La OMS
recomienda evitar grandes dosis de aporte complementario de
hierro en poblaciones con baja prevalencia de CH [85] . En zo-
nas endmicas de paludismo, el aporte complementario de hie-
rro debe administrarse nicamente en nios con anemia o ca-
rencia de hierro, y debe conferirse proteccin concomitante
frente al paludismo [85, 95] .
Prevencin de la CH como parte de programas integrados
de salud materna y filial
Mientras que la baja ingestin de hierro alimentario es la
causa fundamental de CH y anemia en lactantes y nios, la CH
y la anemia pueden tener tambin otras causas, como infeccio-
nes y otras deficiencias nutricionales. En consecuencia, las es-
trategias de prevencin de la CH deben estar integradas e in-
corporadas al sistema de atencin sanitaria primario y a otros
programas existentes para la salud de la madre, el nio y el
adolescente. Entre las estrategias de prevencin recomendadas
destacan, por ejemplo, el tratamiento antipaldico, el trata-
miento antihelmntico y el tratamiento de Helicobacter pylori
[7, 104] . En pases de rentas bajas o en nios de alto riesgo de
pases industrializados, la CH aparece corrientemente en com-
binacin con otras deficiencias. La CH deteriora el metabolis-
mo de la vitamina A y el yodo y puede reducir la eficacia de
intervenciones con vitamina A y yodo [105, 106] . Por lo tanto,
las estrategias de prevencin de hierro pueden formar parte
tambin de intervenciones con vitamina A y yodo, enriqueci-
miento con mltiples micronutrientes [107, 108] o aporte com-
plementario de mltiples micronutrientes [109, 110] .
La CH durante el embarazo es un factor de riesgo del bajo
estado de hierro de los lactantes [111] . En consecuencia, las es-
trategias de prevencin deben iniciarse idealmente en chicas
adolescentes y mujeres en edad frtil antes de la concepcin y
en mujeres durante el embarazo. Deben considerarse progra-
mas nacionales de enriquecimiento de los alimentos con hierro
o programas de alimentacin escolar especficos dirigidos a
chicas adolescentes. En zonas con prevalencia elevada de CH y
ACH en mujeres, se recomienda el aporte complementario de
hierro semanal en mujeres en edad frtil [97] . Se dispone de
pruebas slidas de que el aporte complementario de hierro du-
rante el embarazo en pases de rentas bajas mejora el estado de
hierro materno tanto durante el embarazo como despus del
parto [112] . Los lactantes nacidos de madres que reciban apor-
tes complementarios de hierro durante el embarazo se benefi-
ciaban de una prevencin frente a la ACH en el nacimiento y a
los 3, 6 y 12 meses de edad [113, 114] . El impacto sobre el parto
prematuro y los lactantes con bajo peso al nacer es menos evi-
dente. Se recomienda el aporte complementario de hierro con
60 mg de hierro/da y 400 g de cido flico/da durante el em-
barazo en pases en vas de desarrollo en los que las mujeres
inician a menudo el embarazo con depsitos de hierro bajos [9,
115, 116] . En la mayora de los pases industrializados tambin
se recomienda el aporte complementario de hierro sistemtico
durante el embarazo, aunque existen menos datos a favor de
que mejore los desenlaces maternos o fetales [117, 118] . En es-
tudios recientes se deja entrever que dosis menores de 30 mg de
hierro/da pueden ser tan eficaces como la dosis actualmente
recomendada de 60 mg/da, con respecto al estado de hierro
materno y del lactante [116, 119, 120] . En pases de rentas bajas
se ha demostrado que el aporte complementario de mltiples
micronutrientes durante el embarazo es tan eficaz como el de
Prevencin de la carencia de hierro en la
lactancia, la infancia y la adolescencia
Ann Nestl [Esp] 2010;68:121132 129
hierro/cido flico solo en reducir la anemia en mujeres gestan-
tes [116, 121] . El aporte complementario de mltiples micronu-
trientes en madres gestantes puede reducir tambin, adicional-
mente, el riesgo de bajo peso al nacer [122, 123] y mejorar el
crecimiento en la lactancia y la infancia [109, 124] . El retraso en
el pinzamiento del cordn umbilical hasta que el cordn haya
dejado de latir (aproximadamente 2 a 3 minutos) tambin me-
jora el estado de hierro de los lactantes durante los seis primeros
meses de vida [18, 125] y est recomendado por la OMS [126] .
Para que las estrategias de prevencin de hierro sean eficaces
es necesaria la participacin de todos los sectores pertinentes
[104] . Son cruciales las estrategias educativas para comunicar
los beneficios de una nutricin de hierro suficiente, las causas
de la CH y sus estrategias de prevencin, as como mecanismos
de suministro efectivos para obtener el acceso a los alimentos
enriquecidos y a los aportes complementarios de hierro.
Monitorizacin del impacto
El impacto de las intervenciones con hierro deben monito-
rizarse y evaluarse midiendo el estado de hierro y la prevalen-
cia de CH y ACH en la poblacin, en funcin del tiempo en
estudios transversales o longitudinales. Los indicadores del es-
tado de hierro recomendados para la apreciacin y la evalua-
cin de la poblacin son los siguientes: hemoglobina, ferritina
srica, receptor de transferina srica, cinc protoporfirina eri-
troctica y volumen celular medio, adems de un marcador de
infecciones, por ejemplo, protena C reactiva [127] . Se utiliza
en general una combinacin de indicadores para identificar las
diferentes fases de la CH. La seleccin de los indicadores apro-
piados depende de la gravedad de la CH y la presencia de in-
feccin/inflamacin o enfermedad crnica [127] .
Conclusiones
Se dispone de pruebas slidas de que las intervenciones
efectivas sobre la CH mejorarn el estado de hierro en los nios
y producirn efectos considerables sobre la prevencin de des-
enlaces de la salud adversos atribuibles a la CH en los nios. La
prevencin requiere un conjunto de mltiples estrategias com-
binadas, comenzando con el aporte complementario de hierro
prenatal a mujeres gestantes, el retraso del pinzamiento del
cordn umbilical en el nacimiento y la alimentacin exclusiva
con leche materna durante los seis primeros meses de vida. Las
intervenciones alimentarias que incrementan el contenido en
hierro y la biodisponibilidad del mismo en la alimentacin, los
alimentos enriquecidos con hierro y los aportes complementa-
rios de hierro son estrategias en lactantes destetados, nios y
adolescentes. El enriquecimiento con hierro es la estrategia de
intervencin con hierro ms rentable, si bien slo deben utili-
zarse compuestos de hierro con biodisponibilidad elevada. El
enriquecimiento con hierro casero es eficaz en lactantes y ni-
os pequeos y puede expandirse en pases de rentas bajas. El
aporte complementario de hierro se recomienda en zonas con
prevalencia elevada de CH, pero con tasa baja de paludismo.
En zonas endmicas de paludismo, el aporte complementario
de hierro debe dirigirse nicamente a nios con carencia de
hierro o puede suministrarse en combinacin con tratamiento
antipaldico. Todas las estrategias de intervencin deben in-
corporarse, como una parte sistemtica, a los programas de
atencin sanitaria de los nios e integrarse en otras estrategias
sanitarias.

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