Dysmenorrhea

LINDA FRENCH, M.D., Michigan State University College of Human Medicine, East
Lansing, Michigan
Am Fam Physician. 2005 Jan 15;71(2):285-291.
Patient Information Handout
This clinical content conforms to AAFP criteria for evidence-based continuing medical
education (EB CME). EB CME is clinical content presented with practice
recommendations supported by evidence that has been systematically reviewed by an
AAFP-approved source.
Dysmenorrhea is the leading cause of recurrent short-term school absence in
adolescent girls and a common problem in women of reproductive age. Risk factors for
dysmenorrhea include nulliparity, heavy menstrual flow, smoking, and depression.
Empiric therapy can be initiated based on a typical history of painful menses and a
negative physical examination. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are the initial
therapy of choice in patients with presumptive primary dysmenorrhea. Oral
contraceptives and depo-medroxyprogesterone acetate also may be considered. If pain
relief is insufficient, prolonged-cycle oral contraceptives or intravaginal use of oral
contraceptive pills can be considered. In women who do not desire hormonal
contraception, there is some evidence of benefit with the use of topical heat; the
Japanese herbal remedy toki-shakuyaku-san; thiamine, vitamin E, and fish oil
supplements; a low-fat vegetarian diet; and acupressure. If dysmenorrhea remains
uncontrolled with any of these approaches, pelvic ultrasonography should be performed
and referral for laparoscopy should be considered to rule out secondary causes of
dysmenorrhea. In patients with severe refractory primary dysmenorrhea, additional safe
alternatives for women who want to conceive include transcutaneous electric nerve
stimulation, acupuncture, nifedipine, and terbutaline. Otherwise, the use of danazol or
leuprolide may be considered and, rarely, hysterectomy. The effectiveness of surgical
interruption of the pelvic nerve pathways has not been established.
Primary dysmenorrhea, which is defined as painful menses in women with normal pelvic
anatomy, usually begins during adolescence. It is characterized by crampy pelvic pain
beginning shortly before or at the onset of menses and lasting one to three days.
Dysmenorrhea also may be secondary to pelvic organ pathology.
The prevalence of dysmenorrhea is highest in adolescent women, with estimates
ranging from 20 to 90 percent, depending on the measurement method used.13 About
15 percent of adolescent girls report severe dysmenorrhea,1,4 and it is the leading
cause of recurrent short-term school absenteeism in adolescent girls in the United
States.2,5 A longitudinal study6 of a representative cohort of Swedish women found a
prevalence of dysmenorrhea of 90 percent in women 19 years of age and 67 percent in
women 24 years of age. Ten percent of the 24-year-olds reported pain that interfered
with daily function. Most adolescents self-medicate with over-the-counter medicines,
and few consult a physician about dysmenorrhea.13
Pathogenesis
Dysmenorrhea is thought to be caused by the release of prostaglandins in the
menstrual fluid, which causes uterine contractions and pain. Vasopressin also may play
a role by increasing uterine contractility and causing ischemic pain as a result of
vasoconstriction. Elevated vasopressin levels have been reported in women with
primary dysmenorrhea.
The relationship between endometriosis and dysmenorrhea is not clear. Endometriosis
may be asymptomatic, or it may be associated with pelvic pain that is not limited to the
menstrual period and the low anterior pelvis. In one study7 of women undergoing
elective sterilization, no difference was found in the prevalence of dysmenorrhea in
women with and women without an incidental finding of endometriosis. However, an
observational study8 of women undergoing laparoscopy for infertility supported a
relationship between dysmenorrhea and the severity of endometriosis.
Risk Factors
Young age and nulliparity are associated with dysmenorrhea.4,9 However, one
longitudinal study6 found that age was not a risk factor after controlling for parity and
other factors, and that dysmenorrhea improved after childbirth. Heavy menstrual flow is
associated with dysmenorrhea.4,5,9 Table 1 lists risk factors for dysmenorrhea.
TABLE 1 Risk Factors for Dysmenorrhea
View Table
Behavioral risk factors are of interest because of the potential to intervene. Several
observational studies6,10,11 have found an association between smoking and
dysmenorrhea. In women 14 to 20 years of age, attempts to lose weight are associated
with increased menstrual pain independent of body mass index.12 However, the
evidence of an association between overweight and dysmenorrhea is
inconsistent.4,6,10 Other behaviors such as physical activity and alcohol consumption
have not been associated consistently with dysmenorrhea.10,11
Mental health problems are another potentially modifiable risk factor. Depression,
anxiety, and disruption of social support networks have been associated with menstrual
pain.13 An association between poor self-rated overall health and dysmenorrhea has
been noted,9 but socioeconomic status is not associated consistently with
dysmenorrhea.5,9
Although there has been concern that tubal sterilization may be a risk factor for
dysmenorrhea, a cross-sectional study14 found no difference in menstrual pain in
women with and women without tubal sterilization.


Diagnosis
In most patients who present with menstrual pain, empiric therapy may be prescribed
with the presumptive diagnosis of primary dysmenorrhea, based on a typical history of
low anterior pelvic pain beginning in adolescence and associated specifically with
menstrual periods. A history that is inconsistent and/or physical findings of a pelvic
mass, abnormal vaginal discharge, or pelvic tenderness that is not limited to the time of
the menstrual period suggest a diagnosis of secondary dysmenorrhea. It is appropriate
to perform only an abdominal examination in young adolescents with a typical history
who have never been sexually active. A pelvic examination should be performed in
females who have been sexually active to screen for sexually transmitted diseases such
as chlamydial infection.
When the history and physical examination suggest other pelvic pathology, the
evaluation should follow accordingly, usually with pelvic ultrasonography as the initial
diagnostic test to rule out anatomic abnormalities such as mass lesions. In patients with
severe dysmenorrhea that is unresponsive to initial treatment, ultrasonography is useful
to detect ovarian cysts and endometriomas.15 It also has reasonably good ability to
detect advanced stage 3 or 4 endometriosis; its concordance with surgical staging is 84
percent.16 Sonovaginography (i.e., transvaginal ultrasonography with saline infusion of
the uterus) appears to be better than transvaginal sonography alone in diagnosing
rectovaginal endometriosis.17 Magnetic resonance imaging is limited in its ability to
diagnose endometriosis (sensitivity, 69 percent; specificity, 75 percent).18 The
reference standard test for diagnosis and staging of endometriosis is laparoscopy or
laparotomy with biopsy. It should be considered when first-line therapies are ineffective
and dysmenorrhea causes functional impairment.
Therapy
Table 21932 lists therapies for dysmenorrhea and the strength of evidence to support
their efficacy. Many of the standard treatments have not been well studied. The
recommendations reflect a balance between the available evidence and an assessment
of benefit, harm, and cost. Table 3 provides dosing and cost information for prescription
drugs used in the treatment of dysmenorrhea.
TABLE 2 Treatments for Dysmenorrhea
View Table
TABLE 3 Agents Used in the Treatment of Dysmenorrhea
View Table
NSAIDS
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the best-established initial therapy
for dysmenorrhea.19 They have a direct analgesic effect through inhibition of
prostaglandin synthesis, and they decrease the volume of menstrual flow. These effects
probably are common to all NSAIDs. Two meta-analyses33,34 of randomized controlled
trials (RCTs) of NSAIDs and acet-aminophen found that all of the NSAIDs studied (i.e.,
ibuprofen [Motrin], naproxen [Naprosyn], mefenamic acid [Ponstel], and aspirin) were
effective in treating women with dysmenorrhea, and all of the NSAIDs were more
effective than acetaminophen.19 Small studies22,23 of cyclooxygenase-2 inhibitors
have shown efficacy similar to that of NSAIDs in the treatment of dysmenorrhea.
NSAIDs may be most effective when therapy is started before the onset of menstrual
pain and flow, although therapy need not be continued after the end of the flow.
ORAL CONTRACEPTIVE PILLS
Treatment of dysmenorrhea is a well-accepted off-label use for oral contraceptive pills
(OCPs). The proposed mechanism of action is reduced prostaglandin release during
menstruation. Consistent observational data support a beneficial effect from oral
contraceptives in the treatment of dysmenorrhea, and in one exploratory RCT35 of
women who took desogestrel-containing OCPs, these women had less pain during
menses than women who received placebo. An observational study36 of dysmenorrhea
severity in women who used different forms of contraception showed lower mean
scores in users of monophasic formulations compared with triphasics. However, a
Cochrane review37 found insufficient evidence from RCTs to draw conclusions about
the effectiveness of OCPs in treating dysmenorrhea.
OTHER HORMONAL METHODS
Several other off-label methods exist for treating dysmenorrhea with hormonal
contraceptives. Most women who receive depo-medroxyprogesterone acetate (Depo-
Provera) are amenorrheic within the first year of use. Similarly, extended-cycle use of
OCPs (i.e., usually taking OCPs for 12 weeks followed by one week off) leads to less-
frequent menstrual periods. In a retrospective review,38 21 percent of women who
chose extended-cycle regimens did so primarily for treatment of dysmenorrhea.
Observational data39 from users of the levonorgestrel intrauterine device (Mirena)
showed a decrease in prevalence of dysmenorrhea from 60 percent before use of the
device to 29 percent after 36 months of use.
A novel treatment approach is intravaginal administration of standard OCPs (i.e., 30
mcg of ethinyl estradiol and 150 mg of levonorgestrel daily); an RCT27 of 150 women
found fewer systemic side effects and less dysmenorrhea with the intravaginal approach
(21 percent with intravaginal use versus 44 percent with standard oral administration;
number needed to treat, 4; P < .001). Contraceptive patches appear to be less effective
than OCPs taken orally in treating women with dysmenorrhea.40
OTHER PHARMACOLOGIC TREATMENTS
Several medications that induce uterine relaxation have been proposed for treatment of
dysmenorrhea. In one RCT,41 it was found that glyceryl trinitrate is less effective than
diclofenac and is associated with a high incidence of headache. Early uncontrolled pilot
studies28,30 of oral nifedipine and intravenous terbutaline showed promise, but further
study on these drugs is needed.
Treatment to suppress the menstrual cycle with danazol (Danocrine) or leuprolide
acetate (Lupron) may be considered, rarely, in refractory cases. These are expensive
therapies with significant side effects; they usually are reserved for treatment of
conditions other than primary dysmenorrhea, such as endometriosis and chronic pelvic
pain that is not limited to the time of the menstrual period.
LIFESTYLE MODIFICATION
Few studies have examined the effect of lifestyle-modification interventions in the
management of dysmenorrhea. One cross-over study26 of a low-fat vegetarian diet
versus placebo pill showed decreased duration and intensity of dysmenorrhea in
women in the intervention group. Although some studies have reported a benefit with
exercise, the effect is questionable because participants were not blinded to the study
hypothesis.19 Smoking cessation has not been studied as an intervention to manage
dysmenorrhea.
Complementary and Alternative Medicines
SUPPLEMENTS
Thiamine at a dosage of 100 mg daily was found to be effective in treating
dysmenorrhea in a double-blind RCT of more than 500 East Indian women aged 12 to
21 years with moderate to severe symptoms.19 It is unclear whether thiamine would be
effective in U.S. women, whose diet may be quite different from that of Indian women. A
single RCT of vitamin E found that 2,500 IU taken daily for five days starting two days
before menstruation was more effective than placebo in treating dysmenorrhea.19 A
small RCT24 of omega-3 polyunsaturated fatty acids found that 2 g daily of a fish oil
supplement significantly reduced pain compared with placebo. High intake of fish n-3
fatty acid also was associated with less average symptom severity in an observational
study of Danish women.42


HERBAL REMEDIES
The Japanese herbal remedy toki-shakuyaku-san (TSS) has been shown in an RCT to
be better than placebo in the treatment of women with dysmenorrhea.19 Because this
product is not regulated, the ingredients and effectiveness may vary among
formulations. It does not appear to suppress fertility or ovulation. There are insufficient
data to evaluate other herbal products.19
PHYSICAL TREATMENTS
Limited evidence from RCTs suggests that acupuncture and acupressure are effective
in treating dysmenorrhea. In a study20 of acupuncture versus sham acupuncture, 91
percent of patients in the treatment group had pain relief compared with 36 percent of
control patients. Patients in the treatment group had a 41 percent reduction in use of
pain medication, while no difference was noted in control patients.20 A study21 of
acupressure at a point on the hand found pain relief similar to that in patients who took
ibuprofen and better than that in patients who received sham acupressure. A study43 of
acupressure underwear was inconclusive because of lack of blinding.
A single small study44 of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) suggested
that TENS is more effective in treating dysmenorrhea than a sham procedure, with 42
percent of women reporting good to excellent pain relief with TENS compared with 3
percent of control patients. However, a systematic review45 found insufficient evidence
to determine if TENS is effective. In a study46 of a topical heated patch compared with
low-dose ibuprofen (i.e., 400 mg three times daily) and placebo, the heated patch was
as effective as ibuprofen.
A well-designed study31 of spinal manipulative therapy versus a sham procedure
showed similar pain relief in both groups. In addition, a systematic review32 of spinal
manipulation in the treatment of dysmenorrhea concluded that there is no evidence to
suggest effectiveness.
Surgical Therapies
In rare instances, a surgical approach may be considered for women with severe,
refractory dysmenorrhea. Refractory dysmenorrhea is an accepted indication for
hysterectomy. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) and presacral neurectomy
also have been used in refractory cases. Observational data47 show that at one year
after the procedure, pain relief persisted in 82 percent of women having presacral
neurectomy and in only 51 percent having LUNA. Information about long-term outcomes
is relatively lacking. A Cochrane meta-analysis29 of surgical interruption of pelvic nerve
pathways as a treatment for dysmenorrhea concluded that evidence was insufficient to
recommend the procedure, regardless of the cause of the dysmenorrhea.

Approach to the Patient
NSAIDs are the initial therapy of choice in patients with presumptive primary
dysmenorrhea. Because all NSAIDs are equal in efficacy, agent selection should be
guided by cost, convenience, and patient preference, with ibuprofen or naproxen being
a good choice for most patients. If hormonal contraception is desired, monophasic
OCPs and depo-medroxyprogesterone acetate also may be considered. If relief is
insufficient, the physician may consider prolonged-cycle OCP use or intravaginal use of
OCPs.
In women who do not desire hormonal contraception, topical heat; TSS; thiamine,
vitamin E, or fish oil supplements; a low-fat vegetarian diet; and acupressure are
relatively simple and inexpensive alternatives that can be used alone or in combination.
If dysmenorrhea is not controlled with any of these approaches, pelvic ultrasonography
should be performed and referral for laparoscopy should be considered to rule out
secondary causes of dysmenorrhea.48,49 In severe refractory primary dysmenorrhea,
additional safe alternatives for women who want to conceive are (in order of clinical
preference) TENS, acupuncture, nifedipine (Procardia), and terbutaline (Bricanyl).
Otherwise, danazol or leuprolide may be considered and, rarely, hysterectomy.
Therapies on the Horizon
Several of the therapeutic approaches discussed in this article deserve further study
before we can say definitively whether they are effective. Two options may become
available in the near future: (1) a vasopressin-receptor antagonist is being tested.
Because vasopressin appears to be involved in the pathogenesis of dysmenorrhea,
vasopressin-receptor antagonists are theoretically useful. However, studies5053 to
date have not shown consistent evidence of efficacy. And (2) a frameless levonorgestrel
IUD has been introduced in Europe, where it is being used in the management of
primary and secondary dysmenorrhea.54 The frameless device decreases menstrual
flow and provides contraceptive efficacy similar to that of currently available IUDs.
The Author
LINDA FRENCH, M.D., is associate professor and associate chair for clinical services in
the Department of Family Practice at Michigan State University College of Human
Medicine, East Lansing. Dr. French received her medical degree from Austral University
Faculty of Medicine in Valdivia, Chile, and completed a family medicine residency at
Oakwood Hospital and Medical Center in Dearborn, Mich. She also completed primary
care faculty development and research training fellowships at Michigan State University.
Address correspondence to Linda French, M.D., Department of Family Practice, College
of Human Medicine, Michigan State University, B101 Clinical Center, East Lansing, MI
48824 (e-mail: Linda.French@hi.msu.edu). Reprints are not available from the author.
The author indicates that she does not have any conflicts of interest. Sources of
funding: none reported.
REFERENCES
1. Davis AR, Westhoff CL. Primary dysmenorrhea in adolescent girls and treatment with
oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001;14:38.
2. Banikarim C, Chacko MR, Kelder SH. Prevalence and impact of dysmenorrhea on
Hispanic female adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:12269.
3. Strinic T, Bukovic D, Pavelic L, Fajdic J, Herman I, Stipic I, et al. Anthropological and
clinical characteristics in adolescent women with dysmenorrhea. Coll Antropol.
2003;27:70711.
4. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea.
Am J Obstet Gynecol. 1982;144:65560.
5. Klein JR, Litt IF. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatrics. 1981;68:661
4.
6. Sundell G, Milsom I, Andersch B. Factors influencing the prevalence and severity of
dysmenorrhoea in young women. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:58894.
7. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic
endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril. 2002;78:7736.
8. Momoeda M, Taketani Y, Terakawa N, Hoshiai H, Tanaka K, Tsutsumi O, et al. Is
endometriosis really associated with pain?. Gynecol Obstet Invest. 2002;54suppl 1:18
21.
9. Teperi J, Rimpela M. Menstrual pain, health and behaviour in girls. Soc Sci Med.
1989;29:1639.
10. Harlow SD, Park M. A longitudinal study of risk factors for the occurrence, duration
and severity of menstrual cramps in a cohort of college women [published erratum
appears in Br J Obstet Gynaecol 1997;104:386]. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:1134
42.
11. Parazzini F, Tozzi L, Mezzopane R, Luchini L, Marchini M, Fedele L. Cigarette
smoking, alcohol consumption, and risk of primary dysmenorrhea. Epidemiology.
1994;5:46972.
12. Montero P, Bernis C, Fernandez V, Castro S. Influence of body mass index and
slimming habits on menstrual pain and cycle irregularity. J Biosoc Sci. 1996;28:31523.
13. Alonso C, Coe CL. Disruptions of social relationships accentuate the association
between emotional distress and menstrual pain in young women. Health Psychol.
2001;20:4116.
14. Harlow BL, Missmer SA, Cramer DW, Barbieri RL. Does tubal sterilization influence
the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea?. Fertil Steril. 2002;77:75460.
15. Moore J, Copley S, Morris J, Lindsell D, Golding S, Kennedy S. A systematic review
of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2002;20:6304.
16. Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Rinaldo D, Marconi D, Lanzi G, et al. Staging of
pelvic endometriosis: role of sonographic appearance in determining extension of
disease and modulating surgical approach. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2003;10:37882.
17. Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli GB.
Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis. Fertil
Steril. 2003;79:10237.
18. Stratton P, Winkel C, Premkumar A, Chow C, Wilson J, Hearns-Stokes R, et al.
Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic
examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril. 2003;79:107885.
19. Proctor M, Farquhar C. Dysmenorrhoea. Clin Evid. 2002;(7):163953.
20. Helms JM. Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea. Obstet
Gynecol. 1987;69:516.
21. Pouresmail Z, Ibrahimzadeh R. Effects of acupressure and ibuprofen on the severity
of primary dysmenorrhea. J Tradit Chin Med. 2002;22:20510.
22. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding
globulin, dysmenorrhea, and pre-menstrual symptoms. Obstet Gynecol. 2000;95:245
50.
23. Daniels SE, Talwalker S, Torri S, Snabes MC, Recker DP, Verburg KM. Valdecoxib,
a cyclooxygenase-2-specific inhibitor, is effective in treating primary dysmenorrhea.
Obstet Gynecol. 2002;100:3508.
24. Harel Z, Biro FM, Kottenhahn RK, Rosenthal SL. Supplementation with omega-3
polyunsaturated fatty acids in the management of dysmenorrhea in adolescents. Am J
Obstet Gynecol. 1996;174:13358.
25. Jensen JT. Noncontraceptive applications of the levo-norgestrel intrauterine system.
Curr Womens Health Rep. 2002;2:41722.
26. Malmstrom K, Kotey P, Cichanowitz N, Daniels S, Desjardins PJ. Analgesic efficacy
of etoricoxib in primary dysmenorrhea: results of a randomized, controlled trial. Gynecol
Obstet Invest. 2003;56:659.
27. Ziaei S, Rajaei L, Faghihzadeh S, Lamyian M. Comparative study and evaluation of
side effects of low-dose contraceptive pills administered by the oral and vaginal route.
Contraception. 2002;65:32931.
28. Andersson KE, Ulmsten U. Effects of nifedipine on myo-metrial activity and lower
abdominal pain in women with primary dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol.
1978;85:1428.
29. Proctor ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic
nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst
Rev. 2004(3):CD001896
30. Akerlund M, Andersson KE, Ingemarsson I. Effects of terbutaline on myometrial
activity, uterine blood flow, and lower abdominal pain in women with primary
dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol. 1976;83:6738.
31. Hondras MA, Long CR, Brennan PC. Spinal manipulative therapy versus a low force
mimic maneuver for women with primary dysmenorrhea: a randomized, observer-
blinded, clinical trial. Pain. 1999;81:10514.
32. Proctor M, Hing W, Johnson T, Murphy P. Spinal manipulation for primary and
secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD002119
33. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a
systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:7809.
34. Weaver AL. Rofecoxib: clinical pharmacology and clinical experience. Clin Ther.
2001;23:132338.
35. Hendrix SL, Alexander NJ. Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrel-
containing low-dose oral contraceptive. Contraception. 2002;66:3939.
36. Milsom I, Sundell G, Andersch B. The influence of different combined oral
contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrhea. Contraception.
1990;42:497506.
37. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as
treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev.
2001(3):CD002120
38. Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M, Shull BL. Acceptance of altering the standard 21-day/7-
day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal
symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:11429.
39. Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B, Loschke K. Acceptability of the long-term
contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up
study. Contraception. 2003;67:8791.
40. Audet MC, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G, Fisher AC, et al.
Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive
patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:234754.
41. Facchinetti F, Sgarbi L, Piccinini F, Volpe A. A comparison of glyceryl trinitrate with
diclofenac for the treatment of primary dysmenorrhea: an open, randomized, cross-over
trial. Gynecol Endocrino. 2002;16:3943.
42. Deutch B. Menstrual pain in Danish women correlated with low n-3 polyunsaturated
fatty acid intake. Eur J Clin Nutr. 1995;49:50816.
43. Taylor D, Miaskowski C, Kohn J. A randomized clinical trial of the effectiveness of
an acupressure device (Relief Brief) for managing symptoms of dysmenorrhea. J Altern
Complement Med. 2002;8:35770.
44. Dawood MY, Ramos J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the
treatment of primary dysmenorrhea: a randomized crossover comparison with placebo
TENS and ibuprofen. Obstet Gynecol. 1990;75:65660.
45. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Trans-cutaneous electrical nerve
stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(3):CD002123
46. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP.
Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol.
2001;97:3439.
47. Chen FP, Chang SD, Chu KK, Soong YK. Comparison of laparoscopic presacral
neurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenorrhea. J
Reprod Med. 1996;41:4636.
48. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Validation
study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2001;76:92935.
49. Frackiewicz EJ. Endometriosis: an overview of the disease and its treatment. J Am
Pharm Assoc (Wash). 2000;40:64557.
50. Akerlund M. Can primary dysmenorrhea be alleviated by a vasopressin antagonist?
Results of a pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66:45961.
51. Brouard R, Bossmar T, Fournie-Lloret D, Chassard D, Akerlund M. Effect of
SR49059, and orally active V1a vasopressin receptor antagonist, in the prevention of
dysmenorrhoea. BJOG. 2000;107:6149.
52. Paranjape SB, Thibonnier M. Development and therapeutic indications of orally-
active non-peptide vasopressin receptor antagonists. Expert Opin Investig Drugs.
2001;10:82534.
53. Valentin L, Sladkevicius P, Kindahl H, Broeders A, Marsal K, Melin P. Effects of a
vasopressin antagonist on women with dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest.
2000;50:1707.
54. Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P. Treatment of primary and secondary
dysmenorrhea with a novel frameless intrauterine levonorgestrel-releasing drug
delivery system: a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2001;6:1928.
















dismenore

LINDA PERANCIS , MD , Michigan State University College of Human Medicine , East
Lansing , Michigan

Am Fam Physician . 2005 15 Jan , 71 (2) :285-291 .

Pasien Informasi Handout

Konten klinis ini sesuai dengan kriteria AAFP untuk pendidikan kedokteran yang
berkesinambungan berbasis bukti ( EB CME ) . EB CME adalah konten klinis disajikan
dengan rekomendasi praktik didukung oleh bukti yang telah secara sistematis ditinjau
oleh sumber AAFP disetujui .

Dismenore adalah penyebab utama berulang adanya sekolah jangka pendek pada
gadis remaja dan masalah umum pada wanita usia reproduksi . Faktor risiko untuk
dismenore termasuk nulliparity , aliran menstruasi berat, merokok , dan depresi . Terapi
empirik dapat dimulai berdasarkan sejarah khas menstruasi yang menyakitkan dan
pemeriksaan fisik negatif. Obat anti - inflamasi nonsteroid adalah terapi awal pilihan
pada pasien dengan dismenorea primer dugaan . Kontrasepsi oral dan depo -
medroksiprogesteron asetat juga dapat dipertimbangkan . Jika nyeri tidak mencukupi ,
lama - siklus kontrasepsi oral atau penggunaan intravaginal pil kontrasepsi oral dapat
dipertimbangkan . Pada wanita yang tidak menginginkan kontrasepsi hormonal , ada
beberapa bukti manfaat dengan penggunaan panas topikal ; Jepang herbal obat toki -
Shakuyaku - san ; tiamin , vitamin E , dan suplemen minyak ikan ; diet vegetarian
rendah lemak ; dan akupresur . Jika dismenore tetap terkontrol dengan pendekatan ini ,
ultrasonografi panggul harus dilakukan dan rujukan untuk laparoskopi harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyebab sekunder dismenore . Pada pasien
dengan dismenorea primer refrakter parah , alternatif yang aman tambahan untuk
wanita yang ingin hamil mencakup stimulasi saraf transkutan listrik , akupunktur ,
nifedipine , dan terbutaline . Jika tidak , penggunaan danazol atau leuprolid dapat
dipertimbangkan dan , jarang , histerektomi . Efektivitas gangguan bedah dari jalur saraf
panggul belum ditetapkan .

Dismenore primer , yang didefinisikan sebagai menstruasi yang menyakitkan pada
wanita dengan anatomi panggul normal, biasanya dimulai saat remaja . Hal ini ditandai
dengan nyeri panggul kram dimulai sesaat sebelum atau pada awal menstruasi dan
berlangsung satu sampai tiga hari . Dismenore juga mungkin menjadi sekunder untuk
patologi organ panggul .

Prevalensi dismenore tertinggi pada wanita remaja , dengan perkiraan mulai dari 20
sampai 90 persen , tergantung pada metode pengukuran used.1 - 3 Sekitar 15 persen
remaja perempuan melaporkan dismenore berat, 1,4 dan merupakan penyebab utama
berulang absensi sekolah jangka pendek pada remaja putri di States.2 Serikat, 5 A
study6 longitudinal kohort perwakilan wanita Swedia menemukan prevalensi dismenore
dari 90 persen pada wanita 19 tahun dan 67 persen pada wanita usia 24 tahun .
Sepuluh persen dari 24 - year-olds melaporkan nyeri yang mengganggu fungsi sehari-
hari . Kebanyakan remaja mengobati diri dengan over- the-counter obat-obatan , dan
beberapa berkonsultasi dengan dokter tentang dysmenorrhea.1 - 3
patogenesis

Dismenore diduga disebabkan oleh pelepasan prostaglandin dalam cairan menstruasi ,
yang menyebabkan kontraksi rahim dan nyeri . Vasopresin juga mungkin memainkan
peran dengan meningkatkan kontraktilitas uterus dan menyebabkan rasa sakit iskemik
sebagai akibat dari vasokonstriksi . Tingkat vasopressin Peningkatan telah dilaporkan
pada wanita dengan dismenorea primer .

Hubungan antara endometriosis dan dismenore tidak jelas . Endometriosis mungkin
asimtomatik , atau dapat dikaitkan dengan nyeri panggul yang tidak terbatas pada
periode menstruasi dan panggul anterior rendah. Dalam satu study7 perempuan yang
menjalani sterilisasi elektif , tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam prevalensi
dismenore pada wanita dengan dan perempuan tanpa temuan insidental dari
endometriosis . Namun, study8 pengamatan wanita yang menjalani laparoskopi untuk
infertilitas didukung hubungan antara dismenore dan keparahan endometriosis .
Faktor Risiko

Usia muda dan nulliparity berhubungan dengan dysmenorrhea.4 , 9 Namun, satu
study6 membujur menemukan bahwa usia bukanlah faktor risiko setelah
mengendalikan paritas dan faktor lainnya , dan dismenore yang membaik setelah
melahirkan . Aliran menstruasi berat dikaitkan dengan dysmenorrhea.4 , 5,9 Tabel
faktor risiko 1 daftar untuk dismenore .
TABEL 1 Faktor Risiko Dismenore

Lihat Tabel

Faktor risiko perilaku yang menarik karena potensi untuk campur tangan . Beberapa
studies6 pengamatan , 10,11 telah menemukan hubungan antara merokok dan
dismenore . Pada wanita 14 sampai 20 tahun , mencoba untuk menurunkan berat
badan berhubungan dengan peningkatan nyeri haid independen tubuh index.12 massa
Namun, bukti dari hubungan antara kelebihan berat badan dan dismenore adalah
inconsistent.4 , 6,10 perilaku lain seperti fisik aktivitas dan konsumsi alkohol belum
konsisten terkait dengan dysmenorrhea.10 , 11

Masalah kesehatan mental adalah faktor risiko berpotensi dimodifikasi lain . Depresi,
kecemasan , dan gangguan jaringan dukungan sosial telah dikaitkan dengan pain.13
menstruasi Hubungan antara kesehatan secara keseluruhan self-rated miskin dan
dismenore telah dicatat , 9 tetapi status sosial ekonomi tidak terkait konsisten dengan
dysmenorrhea.5 , 9

Meskipun ada kekhawatiran bahwa sterilisasi tuba dapat menjadi faktor risiko untuk
dismenore , sebuah study14 cross-sectional tidak menemukan perbedaan nyeri haid
pada wanita dengan dan wanita tanpa sterilisasi tuba .
diagnosa

Pada kebanyakan pasien yang datang dengan nyeri haid , terapi empirik dapat
ditentukan dengan diagnosis dugaan dismenore primer , berdasarkan riwayat khas
nyeri panggul anterior rendah dimulai pada masa remaja dan terkait secara khusus
dengan periode menstruasi . Sebuah riwayat yang temuan tidak konsisten dan / atau
fisik massa panggul , sekret vagina abnormal , atau nyeri panggul yang tidak terbatas
pada waktu menstruasi menyarankan diagnosis dismenore sekunder . Sangat tepat
untuk melakukan hanya pemeriksaan perut pada remaja muda dengan riwayat yang
khas yang tidak pernah aktif secara seksual . Pemeriksaan panggul harus dilakukan
pada wanita yang telah aktif secara seksual ke layar untuk penyakit menular seksual
seperti infeksi klamidia .

Ketika sejarah dan pemeriksaan fisik menunjukkan patologi panggul lainnya , evaluasi
harus mengikuti sesuai , biasanya dengan ultrasonografi panggul sebagai tes
diagnostik awal untuk menyingkirkan kelainan anatomi seperti lesi massa . Pada pasien
dengan dismenorea berat yang tidak responsif terhadap pengobatan awal , USG
berguna untuk mendeteksi kista ovarium dan endometriomas.15 Ia juga memiliki
kemampuan yang cukup baik untuk mendeteksi stadium lanjut 3 atau 4 endometriosis ;
konkordansi dengan pementasan bedah adalah 84 percent.16 Sonovaginography (yaitu
, ultrasonografi transvaginal dengan saline infus rahim ) tampaknya lebih baik dari
sonografi transvaginal saja dalam mendiagnosis rektovaginal endometriosis.17
Magnetic resonance imaging terbatas dalam kemampuannya untuk mendiagnosis
endometriosis ( sensitivitas , 69 persen, spesifisitas , 75 persen ) .18 tes standar acuan
untuk diagnosis dan pementasan endometriosis adalah laparoskopi atau laparotomi
dengan biopsi . Ini harus dipertimbangkan ketika terapi lini pertama tidak efektif dan
dismenore menyebabkan gangguan fungsional .
terapi

Tabel 219-32 daftar terapi untuk dismenore dan kekuatan bukti untuk mendukung
keberhasilan mereka . Banyak pengobatan standar belum diteliti dengan baik .
Rekomendasi mencerminkan keseimbangan antara bukti yang ada dan penilaian
manfaat , kerugian , dan biaya . Tabel 3 memberikan dosis dan biaya informasi untuk
obat resep yang digunakan dalam pengobatan dismenore .
TABEL 2 Pengobatan untuk Dismenore

Lihat Tabel
TABEL 3 Agen Digunakan dalam Pengobatan Dismenore

Lihat Tabel
NSAIDS

Obat anti - inflammatory drugs ( NSAIDs ) adalah terapi awal terbaik mapan untuk
dysmenorrhea.19 Mereka memiliki efek analgesik langsung melalui penghambatan
sintesis prostaglandin , dan mereka mengurangi volume aliran menstruasi . Efek ini
mungkin yang umum untuk semua NSAID . Dua meta - analyses33 , 34 dari percobaan
terkontrol acak ( RCT ) NSAID dan ACET - aminophen menemukan bahwa semua
NSAID diteliti (yaitu , ibuprofen [ Motrin ] , naproxen [ Naprosyn ] , asam mefenamat [
Ponstel ] , dan aspirin ) yang efektif dalam mengobati wanita dengan dismenore , dan
semua NSAID lebih efektif daripada acetaminophen.19 studies22 Kecil , 23
siklooksigenase - 2 inhibitor telah menunjukkan kemanjuran yang serupa dengan
NSAID dalam pengobatan dismenore . NSAID mungkin paling efektif bila terapi dimulai
sebelum timbulnya nyeri haid dan aliran , meskipun terapi tidak perlu dilanjutkan setelah
akhir aliran .
PIL KONTRASEPSI ORAL

Pengobatan dismenore adalah diterima dengan baik penggunaan off - label untuk pil
kontrasepsi oral ( OCP ) . Mekanisme yang diusulkan aksi berkurang rilis prostaglandin
selama menstruasi . Data pengamatan yang konsisten mendukung efek
menguntungkan dari kontrasepsi oral dalam pengobatan dismenore , dan dalam satu
RCT35 eksplorasi perempuan yang mengambil desogestrel mengandung OCP , wanita-
wanita ini memiliki sedikit rasa sakit selama menstruasi dibandingkan perempuan yang
menerima plasebo . Sebuah study36 observasional keparahan dismenore pada wanita
yang menggunakan berbagai bentuk kontrasepsi menunjukkan skor rata-rata lebih
rendah pada pengguna formulasi monophasic dibandingkan dengan triphasics .
Namun, review37 Cochrane menemukan bukti yang cukup dari RCT untuk menarik
kesimpulan tentang efektivitas OCP dalam mengobati dismenore .
METODE HORMONAL LAINNYA

Beberapa metode off - label lain ada untuk mengobati dismenore dengan kontrasepsi
hormonal . Kebanyakan wanita yang menerima depo - medroksiprogesteron asetat (
Depo - Provera ) adalah amenore dalam tahun pertama penggunaan . Demikian pula ,
penggunaan yang berkepanjangan - siklus OCP (yaitu , biasanya mengambil OCP
selama 12 minggu diikuti oleh satu minggu off ) menyebabkan periode menstruasi yang
kurang sering. Dalam review retrospektif , 38 21 persen wanita yang memilih rejimen
diperpanjang siklus melakukannya terutama untuk pengobatan dismenore . Data39
observasional dari pengguna perangkat levonorgestrel intrauterin ( Mirena )
menunjukkan penurunan prevalensi dismenore dari 60 persen sebelum penggunaan
perangkat hingga 29 persen setelah 36 bulan penggunaan .

Pendekatan pengobatan baru adalah administrasi intravaginal dari OCP standar (yaitu ,
30 mcg etinil estradiol dan 150 mg levonorgestrel hari ) ; sebuah RCT27 dari 150 wanita
menemukan sedikit efek samping sistemik dan kurang dismenore dengan pendekatan
intravaginal ( 21 persen dengan penggunaan intravaginal dibandingkan 44 persen
dengan pemberian oral standar, jumlah yang diperlukan untuk mengobati , 4 , P < .001 )
. Patch kontrasepsi tampaknya kurang efektif daripada OCP diambil secara lisan dalam
mengobati wanita dengan dysmenorrhea.40
Terapi farmakologis LAINNYA

Beberapa obat yang menginduksi relaksasi uterus telah diusulkan untuk pengobatan
dismenore . Dalam satu RCT , 41 ditemukan bahwa gliseril trinitrat kurang efektif
dibandingkan diklofenak dan berhubungan dengan tingginya insiden sakit kepala . Awal
terkendali percontohan studies28 , 30 nifedipin lisan dan terbutaline intravena
menunjukkan janji , tapi studi lebih lanjut tentang obat ini diperlukan .

Pengobatan untuk menekan siklus menstruasi dengan danazol ( Danocrine ) atau
leuprolide asetat ( Lupron ) dapat dipertimbangkan , jarang , dalam kasus-kasus
refrakter . Ini adalah terapi mahal dengan efek samping yang signifikan ; mereka
biasanya dicadangkan untuk pengobatan kondisi selain dismenore primer , seperti
endometriosis dan nyeri panggul kronis yang tidak terbatas dengan waktu periode
menstruasi .
LIFESTYLE MODIFIKASI

Beberapa studi telah meneliti efek dari intervensi gaya hidup modifikasi dalam
pengelolaan dismenore . Satu study26 cross-over dari diet vegetarian rendah lemak
dibandingkan pil plasebo menunjukkan penurunan durasi dan intensitas dismenore
pada wanita pada kelompok intervensi . Meskipun beberapa studi telah melaporkan
manfaat dengan olahraga , efeknya dipertanyakan karena peserta tidak buta untuk studi
hypothesis.19 Berhenti merokok belum diteliti sebagai intervensi untuk mengelola
dismenore .
Obat Pelengkap dan Alternatif
SUPLEMEN

Tiamin dengan dosis 100 mg setiap hari ditemukan efektif dalam mengobati dismenore
dalam RCT double-blind lebih dari 500 perempuan India Timur berusia 12 sampai 21
tahun dengan moderat untuk parah symptoms.19 Tidak jelas apakah tiamin akan efektif
dalam wanita AS , yang diet mungkin sangat berbeda dari perempuan India . Sebuah
RCT tunggal vitamin E menemukan bahwa 2.500 IU setiap hari selama lima hari mulai
dua hari sebelum menstruasi lebih efektif daripada plasebo dalam mengobati
dysmenorrhea.19 Sebuah RCT24 kecil omega - 3 asam lemak tak jenuh ganda
ditemukan bahwa 2 g sehari dari suplemen minyak ikan secara signifikan mengurangi
rasa sakit dibandingkan dengan plasebo . Asupan tinggi ikan n - 3 asam lemak juga
dikaitkan dengan keparahan gejala rata-rata kurang dalam sebuah studi observasional
women.42 Denmark
PERBAIKAN HERBAL

Jepang obat herbal toki - Shakuyaku - san ( TSS ) telah ditunjukkan dalam sebuah RCT
lebih baik dibandingkan plasebo dalam pengobatan wanita dengan dysmenorrhea.19
Karena produk ini tidak diatur , bahan dan efektivitas dapat bervariasi antara formulasi .
Ini tidak muncul untuk menekan kesuburan atau ovulasi . Ada data yang cukup untuk
mengevaluasi products.19 herbal lainnya
PERAWATAN FISIK

Bukti terbatas dari RCT menunjukkan bahwa akupunktur dan akupresur efektif dalam
mengobati dismenore . Dalam study20 akupunktur dibandingkan sham akupunktur , 91
persen dari pasien dalam kelompok perlakuan memiliki nyeri dibandingkan dengan 36
persen pasien kontrol. Pasien dalam kelompok perlakuan mengalami penurunan 41
persen dalam penggunaan obat penghilang rasa sakit , sementara tidak ada perbedaan
yang dicatat dalam kontrol patients.20 A study21 akupresur pada titik di tangan
ditemukan nyeri mirip dengan yang di pasien yang mengambil ibuprofen dan lebih baik
dari bahwa pada pasien yang menerima palsu akupresur . Sebuah study43 akupresur
pakaian itu tidak meyakinkan karena kurangnya menyilaukan .

Sebuah study44 kecil tunggal stimulasi saraf listrik transkutan ( TENS ) menyatakan
bahwa TENS lebih efektif dalam mengobati dismenore daripada prosedur palsu ,
dengan 42 persen wanita melaporkan baik untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat
baik dengan TENS dibandingkan dengan 3 persen dari pasien kontrol . Namun,
Review45 sistematis menemukan bukti yang cukup untuk menentukan apakah TENS
efektif . Dalam study46 dari patch dipanaskan topikal dibandingkan dengan dosis
rendah ibuprofen ( misalnya , 400 mg tiga kali sehari ) dan plasebo , patch dipanaskan
sama efektifnya dengan ibuprofen .

Sebuah study31 dirancang dengan baik terapi manipulatif tulang belakang versus
prosedur sham menunjukkan nyeri sama pada kedua kelompok . Selain itu, sebuah
review32 sistematis manipulasi tulang belakang dalam pengobatan dismenore
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan efektivitas .
Terapi bedah

Dalam kasus yang jarang terjadi , pendekatan bedah dapat dipertimbangkan untuk
wanita dengan berat , dismenore tahan api . Dismenore refraktori merupakan indikasi
diterima untuk histerektomi . Laparoskopi ablasi saraf rahim ( LUNA ) dan neurectomy
presacral juga telah digunakan dalam kasus-kasus refrakter . Data47 Pengamatan
menunjukkan bahwa pada satu tahun setelah prosedur , nyeri bertahan di 82 persen
wanita memiliki neurectomy presacral dan hanya 51 persen yang memiliki LUNA .
Informasi tentang hasil jangka panjang relatif kurang . A Cochrane meta - analysis29
gangguan bedah jalur saraf panggul sebagai pengobatan untuk dismenore
menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan prosedur , terlepas
dari penyebab dismenore tersebut .
Pendekatan kepada Pasien

NSAID adalah terapi awal pilihan pada pasien dengan dismenorea primer dugaan .
Karena semua NSAID adalah sama dalam keberhasilan , pemilihan agen harus
dipandu oleh biaya, kenyamanan , dan preferensi pasien , dengan ibuprofen atau
naproxen menjadi pilihan yang baik untuk sebagian besar pasien . Jika kontrasepsi
hormonal yang diinginkan , OCP monophasic dan depo - medroksiprogesteron asetat
juga dapat dipertimbangkan . Jika bantuan tidak mencukupi , dokter dapat
mempertimbangkan lama siklus menggunakan OCP atau penggunaan intravaginal dari
OCP .

Pada wanita yang tidak menginginkan kontrasepsi hormonal , panas topikal ; TSS ;
tiamin , vitamin E , atau suplemen minyak ikan ; diet vegetarian rendah lemak ; dan
akupresur adalah alternatif yang relatif sederhana dan murah yang dapat digunakan
sendiri atau dalam kombinasi . Jika dismenore tidak dikendalikan dengan pendekatan
ini , ultrasonografi panggul harus dilakukan dan rujukan untuk laparoskopi harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyebab sekunder dari dysmenorrhea.48 , 49
Dalam dismenore primer refrakter parah , alternatif yang aman tambahan untuk wanita
yang ingin hamil adalah ( dalam urutan preferensi klinis ) TENS , akupunktur , nifedipine
( Procardia ) , dan terbutaline ( Bricanyl ) . Jika tidak , danazol atau leuprolid dapat
dipertimbangkan dan , jarang , histerektomi .
Terapi di Horizon

Beberapa pendekatan terapi yang dibahas dalam artikel ini perlu dipelajari lebih lanjut
sebelum kita dapat mengatakan dengan pasti apakah mereka efektif . Dua pilihan
mungkin akan tersedia dalam waktu dekat : ( 1 ) antagonis reseptor vasopressin -
sedang diuji . Karena vasopressin tampaknya terlibat dalam patogenesis dysmenorrhea
, antagonis reseptor vasopressin - secara teoritis berguna . Namun, studies50 - 53
sampai saat ini belum menunjukkan bukti yang konsisten keberhasilan . Dan ( 2)
levonorgestrel IUD tanpa bingkai telah diperkenalkan di Eropa , di mana ia sedang
digunakan dalam pengelolaan dysmenorrhea.54 primer dan sekunder Perangkat tanpa
bingkai menurunkan aliran menstruasi dan memberikan efikasi kontrasepsi mirip
dengan IUD yang tersedia saat ini .
Penulis

LINDA PERANCIS , MD , adalah profesor dan ketua asosiasi untuk layanan klinis di
Departemen of Family Practice di Michigan State University College of Human Medicine
, East Lansing . Dr French menerima gelar medisnya dari Austral Universitas Fakultas
Kedokteran di Valdivia , Chili , dan menyelesaikan residensi kedokteran keluarga di
Oakwood Hospital dan Medical Center di Dearborn , Mich Dia juga menyelesaikan
pengembangan fakultas perawatan primer dan beasiswa pelatihan penelitian di
Michigan State University .

Alamat korespondensi Linda Perancis , MD , Departemen of Family Practice , College
of Human Medicine , Michigan State University, Pusat Klinis B101 , East Lansing , MI
48824 (e - mail: Linda.French @ hi.msu.edu ) . Cetak ulang tidak tersedia dari penulis .

Penulis menunjukkan bahwa dia tidak memiliki konflik kepentingan . Sumber
pendanaan : tidak ada yang melaporkan .
REFERENSI

1 . Davis AR , Westhoff CL . Dismenore primer pada remaja putri dan pengobatan
dengan kontrasepsi oral . J Pediatr Adolesc Gynecol . 2001; 14:3-8 .

2 . Banikarim C , Chacko MR , Kelder SH . Prevalensi dan dampak dismenore pada
remaja perempuan Hispanik . Arch Pediatr Adolesc Med . 2000; 154:1226-9 .

3 . Strinic T , Bukovic D , Pavelic L , Fajdic J , Herman I , Stipic I , et al . Karakteristik
antropologi dan klinis pada wanita remaja dengan dismenore . Coll Antropol . 2003;
27:707-11 .

4 . Andersch B , Milsom I. Sebuah studi epidemiologi perempuan muda dengan
dismenore . Am J Obstet Gynecol . 1982; 144:655-60 .

5 . Klein JR , Litt IF . Epidemiologi dismenore remaja . Pediatrics . 1981; 68:661-4 .

6 . Sundell G , Milsom I , Andersch B. Faktor-faktor yang mempengaruhi prevalensi dan
keparahan dismenorea pada wanita muda . Br J Obstet Gynaecol . 1990; 97:588-94 .

7 . Moen MH , Stokstad T. Sebuah studi tindak lanjut jangka panjang perempuan
dengan endometriosis tanpa gejala didiagnosis kebetulan di sterilisasi . Fertil Steril .
2002; 78:773-6 .

8 . Momoeda M , Taketani Y , Terakawa N , Hoshiai H , Tanaka K , O Tsutsumi , et al .
Apakah endometriosis benar-benar berhubungan dengan nyeri ? . Gynecol Obstet
Invest . 2002; 54suppl 1:18-21 .

9 . Teperi J , nyeri Rimpela M. haid , kesehatan dan perilaku pada anak perempuan .
Soc Sci Med . 1989; 29:163-9 .

. 10 Harlow SD , Taman M. Sebuah studi longitudinal faktor risiko untuk terjadinya ,
durasi dan keparahan kram menstruasi dalam kohort perempuan perguruan tinggi [
diterbitkan ralat muncul di Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:386 ] . Br J Obstet Gynaecol
. 1996; 103:1134-42 .

11 . Parazzini F , Tozzi L , Mezzopane R , Luchini L , Marchini M , L. Fedele merokok
Rokok , konsumsi alkohol , dan risiko dismenore primer . Epidemiologi . 1994; 5:469-72
.

12 . Montero P , Bernis C , Fernandez V , Castro S. Pengaruh indeks massa tubuh dan
melangsingkan kebiasaan pada nyeri haid dan siklus ketidakteraturan . J Biosoc Sci .
1996; 28:315-23 .

13 . Alonso C , Coe CL . Gangguan hubungan sosial menonjolkan hubungan antara
tekanan emosional dan nyeri haid pada wanita muda . Psikolog kesehatan . 2001;
20:411-6 .

14 . Harlow BL , Missmer SA , Cramer DW , Barbieri RL . Apakah sterilisasi tuba
mempengaruhi risiko berikutnya menorrhagia atau dismenore ? . Fertil Steril . 2002;
77:754-60 .

15 . Moore J , S Copley , Morris J , Lindsell D , Golding S , S. Kennedy Peninjauan
sistematis akurasi USG dalam diagnosis endometriosis . USG Obstet Gynecol . 2002;
20:630-4 .

16 . Exacoustos C , E Zupi , Carusotti C , D Rinaldo , Marconi D , Lanzi G , et al .
Pementasan endometriosis panggul : peran penampilan sonografi dalam menentukan
perluasan penyakit dan modulasi pendekatan bedah . J Am Assoc Gynecol Laparosc .
2003; 10:378-82 .

17 . Dessole S , M Farina , Rubattu G , E Cosmi , Ambrosini G , Nardelli GB .
Sonovaginography adalah teknik baru untuk menilai endometriosis rektovaginal . Fertil
Steril . 2003; 79:1023-7 .

18 . Stratton P , Winkel C , Premkumar A , C Chow , Wilson J , Hearns - Stokes R , et al
. Akurasi diagnostik laparoskopi , pencitraan resonansi magnetik , dan pemeriksaan
histopatologi untuk mendeteksi endometriosis . Fertil Steril . 2003; 79:1078-85 .

19 . Proctor M , Farquhar C. Dismenorea . Clin EVID . 2002; (7) :1639-53 .

20 . Helms JM . Akupunktur untuk pengelolaan dismenore primer . Obstet Gynecol .
1987; 69:51-6 .

21 . Pouresmail Z , Ibrahimzadeh R. Pengaruh akupresur dan ibuprofen pada beratnya
dismenore primer . J Tradit Chin Med . 2002; 22:205-10 .

22 . Barnard ND , Scialli AR , Hurlock D , Bertron P. Diet dan globulin sex - hormone
binding , dismenore , dan gejala pra - menstruasi . Obstet Gynecol . 2000; 95:245-50 .

23 . Daniels SE , Talwalker S , Torri S , Snabes MC , Recker DP , Verburg KM .
Valdecoxib , inhibitor cyclooxygenase - 2 - spesifik , efektif dalam mengobati dismenore
primer . Obstet Gynecol . 2002; 100:350-8 .

24 . Harel Z , Biro FM , Kottenhahn RK , Rosenthal SL . Suplementasi dengan omega -
3 asam lemak tak jenuh ganda dalam pengelolaan dismenore pada remaja . Am J
Obstet Gynecol . 1996; 174:1335-8 .

25 . Jensen JT . Aplikasi tanpa kontrasepsi sistem intrauterine levo - norgestrel . Curr
Womens Health Rep 2002; 2:417-22 .

26 . Malmstrom K , Kotey P , Cichanowitz N , Daniels S , Desjardins PJ . Kemanjuran
analgesik etoricoxib di dismenore primer : hasil uji coba, acak terkontrol . Gynecol
Obstet Invest . 2003; 56:65-9 .

27 . Ziaei S , Rajaei L , Faghihzadeh S , M. Lamyian studi banding dan evaluasi efek
samping dari dosis rendah pil kontrasepsi dikelola oleh rute oral dan vaginal .
Kontrasepsi . 2002; 65:329-31 .

28 . Andersson KE , Ulmsten U. Pengaruh nifedipin pada aktivitas myo - metrial dan
nyeri perut bagian bawah pada wanita dengan dismenorea primer . Br J Obstet
Gynaecol . 1978; 85:142-8 .

29 . Proctor ML , Farquhar CM , Sinclair OJ , Johnson NP . Gangguan Bedah jalur saraf
panggul untuk dismenorea primer dan sekunder . Cochrane Database Syst Rev 2004 (
3 ) : CD001896

30 . Akerlund M , Andersson KE , Ingemarsson I. Pengaruh terbutalin pada aktivitas
miometrium , aliran darah uterus , dan nyeri perut bagian bawah pada wanita dengan
dismenorea primer . Br J Obstet Gynaecol . 1976; 83:673-8 .

31 . Hondras MA , Long CR , Brennan PC . Terapi manipulatif tulang belakang versus
kekuatan rendah manuver meniru untuk wanita dengan dismenore primer : acak ,
pengamat - buta , uji klinis . Pain. 1999; 81:105-14 .

32 . Proctor M , Hing W , T Johnson , Murphy P. manipulasi tulang belakang untuk
dismenorea primer dan sekunder . Cochrane Database Syst Rev 2004 ( 3 ) : CD002119

. 33 Zhang WY , Li Wan Po A. Keberhasilan analgesik kecil dalam dismenorea primer :
review sistematis . Br J Obstet Gynaecol . 1998; 105:780-9 .

34 . Weaver AL . Rofecoxib : farmakologi klinis dan pengalaman klinis . Clin Ther .
2001; 23:1323-38 .

35 . Hendrix SL , Alexander NJ . Pengobatan dismenore primer dengan dosis rendah
kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel . Kontrasepsi . 2002 ; 66:393-9 .

36 . Milsom I , Sundell G , Andersch B. Pengaruh berbagai kombinasi kontrasepsi oral
pada prevalensi dan keparahan dismenore . Kontrasepsi . 1990; 42:497-506 .

37 . Proctor ML , Roberts H , Farquhar CM . Gabungan kontrasepsi oral pil ( OCP )
sebagai pengobatan untuk dismenorea primer . Cochrane Database Syst Rev 2001 ( 3 )
: CD002120

38 . Sulak PJ , Kuehl TJ , Ortiz M , Shull BL . Penerimaan mengubah standar 21-day/7-
day lisan rejimen kontrasepsi untuk menunda menstruasi dan mengurangi gejala
penarikan hormon . Am J Obstet Gynecol . 2002; 186:1142-9 .

39 Baldaszti E , Wimmer - Puchinger B , Loschke K. Penerimaan kontrasepsi AKDR-
sistem jangka panjang intrauterin ( Mirena ) : . Studi follow-up 3 tahun . Kontrasepsi .
2003; 67:87-91 .

40 . Audet MC , Moreau M , Koltun WD , Waldbaum AS , Shangold G , AC Fisher , et al
. Evaluasi kemanjuran kontrasepsi dan kontrol siklus dari transdermal kontrasepsi Patch
vs kontrasepsi oral : uji coba terkontrol secara acak . JAMA . 2001; 285:2347-54 .

41 Facchinetti F , Sgarbi L , Piccinini F , Volpe A. Perbandingan gliseril trinitrat dengan
diklofenak untuk pengobatan dismenore primer : . Terbuka , acak , cross-over trial .
Gynecol Endocrino . 2002; 16:39-43 .

42 . Nyeri Deutch B. haid pada wanita Denmark berkorelasi dengan n - 3
polyunsaturated asupan asam lemak rendah. Eur J Clin Nutr . 1995; 49:508-16 .

43 . Taylor D , Miaskowski C , Kohn J. Sebuah uji klinis terhadap efektivitas perangkat
akupresur ( Brief Bantuan ) untuk mengelola gejala dismenore acak . J Altern
Pelengkap Med . 2002; 8:357-70 .

. 44 Dawood MY , Ramos J. transkutan stimulasi listrik saraf ( TENS ) untuk
pengobatan dismenore primer : perbandingan Crossover acak dengan TENS plasebo
dan ibuprofen . Obstet Gynecol . 1990; 75:656-60 .

45 . Proctor ML , Smith CA , Farquhar CM , Stones RW . Stimulasi listrik saraf Trans -
kutan dan akupunktur untuk dismenorea primer . Cochrane Database Syst Rev 2002; (
3 ) : CD002123

46 . Akin MD , Weingand KW , Hengehold DA , Goodale MB , Hinkle RT , Smith RP .
Tingkat rendah panas topikal terus menerus dalam pengobatan dismenore . Obstet
Gynecol . 2001; 97:343-9 .

47 . Chen FP , Chang SD , Chu KK , Soong YK . Perbandingan neurectomy presacral
laparoskopi dan laparoskopi ablasi saraf rahim untuk dismenore primer . J Reprod Med
. 1996; 41:463-6 .

48 . Eskenazi B , Warner M , L Bonsignore , Olive D , S Samuels , studi Vercellini P.
Validasi diagnosis tanpa pembedahan endometriosis . Fertil Steril . 2001; 76:929-35 .

49 . Frackiewicz EJ . Endometriosis : gambaran tentang penyakit dan pengobatannya .
J Am Pharm Assoc ( Wash ) . 2000; 40:645-57 .

50 . Akerlund M. Can dismenore primer dapat diatasi dengan antagonis vasopresin ?
Hasil dari studi percontohan . Acta Obstet Gynecol Scand . 1987; 66:459-61 .

51 . Brouard R , Bossmar T , Fournie - Lloret D , Chassard D , Akerlund M. Pengaruh
SR49059 , dan lisan aktif V1a antagonis reseptor vasopressin , dalam pencegahan
dismenorea . BJOG . 2000; 107:614-9 .

52 . Paranjape SB , Thibonnier M. Pembangunan dan indikasi terapi non - peptida
antagonis reseptor vasopressin lisan - aktif . Ahli Opin Investig Obat . 2001; 10:825-34 .

53 . Valentin L , Sladkevicius P , Kindahl H , Broeders A , K Marsal , Melin P. Pengaruh
antagonis vasopresin pada wanita dengan dismenore . Gynecol Obstet Invest . 2000;
50:170-7 .

. Wildemeersch 54 D , E Schacht , Wildemeersch P. Pengobatan dismenore primer dan
sekunder dengan novel ' frameless ' intrauterin AKDR- sistem pengiriman obat : pilot
studi . Kesehatan Eur J Contracept Reprod . 2001; 6:192-8 .