Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal
NIM : 102010362
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. MP Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Padang, 31 Mei 1991 Suku bangsa : Padang
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : Akademi
Alamat : Asrama Brimob Rusunawa B lantai
3, Kedung Halang, Kodya Bogor


Masuk Rumah Sakit pada tanggal 05 Maret 2014 Jam 20.00 WIB
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis tanggal 05 Maret 2014 Jam: 20.00 WIB




Keluhan utama
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Paseian mengeluh pusing yang disertai mual dan muntah 2 hari SMRS.Nafsu makan pasien
menurun . Pasien sekarang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 7 minggu. Pemeriksaan
antenatal care yang pertama kali dilakukan di RS Azra. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 1
3 Januari 2014. Pasien mengaku keluar flek dari kemaluan sekitar 7-8 hari yang lalu.Sekarang
sudah tidak ada flek yang keluar lagi.

Penyakit dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( -) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( -) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Jantung
( - ) ulkus Ventrikuli ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat keluarga
Hubungan Umur
Jenis
Kelamin
Keadaan
kesehatan
Penyebab Meninggal
kakek (dr Ayah)
Laki-laki meninggal tidak diketahui
kakek (dr Ibu)
nenek (dr Ayah) Perempuan meninggal tidak diketahui
nenek (dr Ibu) 65 Tahun Perempuan sehat
Ayah Laki-laki sehat
Ibu Perempuan sehat
Saudara 32 Tahun Perempuan sehat
25 Tahun Laki-laki sehat
Anak-anak 7 tahun sehat

Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung



ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain
Haid
HPHT: 13 Januari 2014 ( + ) Menarche : umur 12 tahun
( + ) Teratur ( + ) Nyeri
( + ) jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)
( - ) Gangguan haid
Taksiran partus: 20 Oktober 2014

Kehamilan
Kehamilan ke: 1
Persalinan
Persalinan ke :
Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - ) Lain-lain: kondom ( - ) IUD

Saluran kemih / alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 54 kg
Berat tertinggi (Kg) : 53 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg
Tetap ( )
Naik ( )
Turun ( )
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan () Akademi (D3) ( ) Universitas
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 53 Kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36
0
C
Pernafasan (frekuensi dan tipe): 20 x/menit torakoabdominal
Keadaan Gizi : gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema : tidak ada
Habitus : athletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : wajar
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada keloid(-) sikatrik (-)
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Merata
Pembuluh darah : tidak melebar
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dinilai
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : puting menimbul
Inspeksi
Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi
Kanan Dalam batas normal
Kiri Dalam batas normal
Perkusi
Kanan Sonor dalam batas normal
Kiri Sonor dalam batas normal
Auskultasi
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif


Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas Atas Sela iga II linea parasternal kiri.
Batas Kiri
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula ki
ri.
Batas Kanan Sela iga V linea sternalis kanan.
Auskultasi
Katup Aorta BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Katup Pulmonal BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Katup Mitral BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Katup Trikuspid BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur




Perut
Inspeksi Membuncit
Palpasi
Tinggi fundus uteri Balotement belum teraba
Letak anak -
Letak punggung -
Turunnya kepala -
Auskultasi
Bising usus normal
Denyut jantung
anak normal

Genitalia
Inspeksi : tidak dilakukan
Colok Vagina : tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
Lain-lain : -





Laboratorium Rutin
Laboratorium tanggal 05 Maret 2014

Hematologi Batas normal (wanita)
Hb : 12.3 g /dl 12,0 14,0
Leukosit : 10 800 /uL 5 000- 10 000
Trombosit : 265 000 /uL 150 000- 450 000
Hematokrit : 36.3 % 36- 42


RESUME

NY. MP berusia 22 tahun, kehamilan 7 minggu mengeluh pusing, mual, dan muntah sejak 2 hari
SMRS. Nafsu makan pasien menurun .


DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Ibu : G1 P0 A0. Hamil 7 minggu disertai hyperemesis gravidarum tingkat 1.
Dasar diagnosis:
Mual muntah pada hiperemesis gravidarum dapat berlangsung mulai dari 6 minggu setelah hari p
ertama menstruasi terakhir, berlangsung kurang lebih 10 minggu. Pada hiperemesis gravidarum t
ingkat 1 juga disertai napsu makan menurun yang juga ditemui pada pasien.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diagnosis diferensial :
Dispepsia
Dasar diagnosis:
Gejala mual, muntah serta tidak napsu makan merupakan gejala yang dapat ditemukan pada dysp
epsia baik fungsional maupun organic.Keluhan lebih diawali dengan riwayat pemakanannya.Unt
uk menyinkirkan dyspepsia ini dapat dilakukan pemeriksaan esofagoduodenoskopi yang merupa
kan gold standard untuk pemeriksaan pada dispepsi.

PENATALAKSANAAN

Rencana Pemeriksaan :Pemeriksaan darah rutin
Rencana Terapi :
Medikamentosa:
1. Pumpitor (omeprazole) IV extra dosis 1x1
2. Sanmag (antasida + vitamin B kompleks + simetikon) syrup 3 x 1 sendok makan,
sebelum makan
3. Ringer asering +1 ampul ondansentron 8mg (30 tetes per menit)
4. Dextrose 5% + neurobion 5000 (30 tetes per menit)
3 dan 4 diberikan dengan perbandingan 2 kolf : 1 kolf
Non-medikamentosa:
Diet makanan lunak dan mengkonsumsi cairan tambahan, contoh air mineral, sirop, kuah,
makan makanan yang berkhasiat tinggi.
Rencana Pendidikan :
1. Pasien diinformasikan bahwa mual dan muntah yang dialaminya merupakan gejala yang
sering muncul pada usia awal kehamilan dan kemungkinan akan berlagsung selama 10
minggu kedepan (sampai usia kehamilan 17 minggu)
2. Memotifasi ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dan minuman untuk menjaga gizi
janin

PROGNOSA
Ibu : dubia ad bonam
Bayi : dubia ad bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh pusing, mual, muntah, serta tidak napsu makan
sejak 2 hari SMRS. Pasien didiagnosis hamil anak pertama dengan usia kehamilan 7 minggu.
Setelah masuk rumah sakit, pasien diberikan obat untuk mengatasi gejala mual muntah. Dokter
jaga IGD meminta konsul kepada dokter kandungan dan hasilnya dokter kandungan memberikan
anjuran untuk guyur dengan dextrose 5% sebanyak 1 kolf selanjutnya larutan ringer asering :
dextrose 5% = 2:1. Larutan ringer asering dicampur dengan ondansentron 8mg (30 tetes per
menit). Larutan dextrose 5% dicampur dengan neurobion 5000 (30 tetes per menit). Setelah itu
pasien dipindahkan ke ruang perawatan.
FOLLOW UP
Tanggal 6 Maret 2014
S : Pasien merasa baikan, mual berkurang, pusing berkurang, tidak muntah lagi
O : Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,5C
Status Obstetrikus
Balotement belum teraba

A : G1 P0 A0 hamil 7 minggu 2 hari dan hiperemesis gravidarum dalam masa perbaikan

P : Edukasi pasien untuk tetap mencukupi asupan nutrisinya dan meminum suplemen asam folat
1 x 1 tablet sehari setelah keluar dari rumah sakit.
Edukasi Os untuk banyak beristirahat dan jangan melakuan kerja yang berat.
Control ke poli obgyn 1 minggu kemudian (Selasa, 11 Maret 2014) sesuai jadwal poli