DOENA DE PARKINSON

1) Definio
2) Resumo Histrico
3) Causas
4) Explicao sobre a Substncia Negra
5) Sintomas
6) Tratamento
1. DEFINIO
A doena de Parkinson (DP) ou Mal de Parkinson,
uma doena degenerativa, crnica e progressiva, que
acomete em geral pessoas idosas. Ela ocorre pela
perda de neurnios do SNC em uma regio conhecida
como substncia negra (ou nigra). Os neurnios dessa
regio sintetizam o neurotransmissor dopamina, cuja
diminuio nessa rea provoca sintomas
principalmente motores. Entretanto, tambm podem
ocorrer outros sintomas, como depresso, alteraes
do sono, diminuio da memria e distrbios do
sistema nervoso autnomo. Os principais sintomas
motores se manifestam por tremor, rigidez muscular,
diminuio da velocidade dos movimentos e distrbios
do equilbrio e da marcha.
2. RESUMO HISTRICO
No ano de 1817, um mdico ingls chamado James
Parkinson, membro do Colgio Real de Cirurgies, e
homem bastante culto para a sua poca, publicou sua
principal obra: Um ensaio sobre a paralisia agitante, no
qual descreveu os principais sintomas de uma doena
que futuramente viria a ser chamada pelo seu nome.
Charcot igualmente, desempenhou um papel decisivo
na descrio da doena, descrevendo a rigidez, a
micrografia e a disartria, e discordando de Parkinson
quanto a presena de paralisia. Foi tambm o
responsvel pela introduo da primeira droga eficaz.
Com relao aos fatos histricos relacionados com seu
tratamento, sabe-se que das vrias tentativas do
passado, drogas anticolinrgicas derivadas da
beladona, introduzidas por Charcot no final do sculo
passado, foram as primeiras que tiveram alguma
eficcia reconhecida. Contudo, apenas no final dos
anos 50, observou-se um progresso real, atravs de
um estudo feito na Sucia onde ofereceu-se levodopa
para ratos intoxicados por reserpina que
desenvolveram parkinsonismo. Observou-se uma
melhora expressiva da motricidade desses ratos. A
descoberta da levedopa foi o prenncio da revoluo
observada na dcada seguinte. No princpio dela,
Ehringer e Hornykiewicz afirmaram que o
parkinsoniano devia-se no-produo de dopamina
pela substncia negra mesenceflica. Na segunda
metade desta dcada, Cotzias e Birkmayer, de modo
independente, sugeriram o tratamento da doena de
Parkinson com a forma levgira da dopamina
(levodopa). A introduo desta droga provocou um
impacto marcante, com radicais mudanas na vida dos
seus sofredores e influenciando inclusive o prognstico
at ento sombrio. Seres humanos petrificados e
tremulantes nos seus leitos, sob ao desta droga
voltaram a usufruir de uma existncia digna, fato que
foi muito bem exemplificado no filme "Tempo de
Despertar", estrelado pelo Robert de Niro.
3. CAUSAS:
Sabe-se que os sintomas da doena devem-se
degenerao dos neurnios da substncia negra, no
entanto, na maioria das vezes, desconhecido o
motivo que leva a essa degenerao.
A DP apenas uma das formas, embora a mais
freqente, de parkinsonismo. O termo parkinsonismo
refere-se a um grupo de doenas que apresentam em
comum os mesmos sintomas, associados ou no a
outras manifestaes neurolgicas. A DP tambm
chamada de parkinsonismo primrio ou idioptico
porque uma doena para a qual nenhuma causa
conhecida foi identificada. Por outro lado, diz-se que
um parkinsonismo secundrio quando uma causa
pode ser identificada ou quando est associada a
outras doenas degenerativas. Cerca de 2/3 de todas
as formas de parkinsonismo correspondem forma
primria.
O fator gentico exerce influncia, mas em nmeros,
pouco representativo neste mal.
Os fatores que podem desencadear a sndrome
parkinsoniana ou parkinsonismo, so:
a) Uso exagerado e contnuo de medicamentos. Um
exemplo de substncia que pode causar parkinsonismo
a cinarizina, usada freqentemente para aliviar
tonturas e melhorar a memria, a qual pode bloquear o
receptor que permite a eficcia da dopamina.
b) Trauma craniano repetitivo. Os lutadores de boxe,
por exemplo, podem desenvolver a doena devido s
pancadas que recebem constantemente na cabea.
Isso pode afetar o bom funcionamento cerebral.
c) Isquemia cerebral. Quando a artria que leva sangue
regio do crebro responsvel pela produo de
dopamina entope, as clulas param de funcionar.
d) Freqentar ambientes txicos, como indstrias de
mangans (de baterias por exemplo), de derivados de
petrleo e de inseticidas.
4. EXPLICAO SOBRE A SUBSTNCIA NEGRA:
O sistema nervoso formado por clulas (neurnios)
que esto conectados entre si atravs de sinapses
(espaos intercelulares) entre seus prolongamentos
(dentritos e axnios). A disposio dos neurnios
assemelha-se a uma rede, onde uma regio pode
comunicar-se com outra atravs de
neurotransmissores, que so substncias ou molculas
produzidas no corpo celular e transportadas atravs do
axnio at a sinapse. O neurotransmissor pode excitar
(ativar) ou inibir o neurnio subseqente.
A substncia negra mesenceflica chamada assim
porque os neurnios localizados no mesencfalo que a
constituem contm o pigmento escuro melanina, o qual
produzido juntamente com a dopamina. Dessa forma,
em um corte do crebro, esta regio se apresentar
como uma mancha escura. A substncia negra est
conectada atravs de sinapses, com outro grupo de
neurnios que constituem os gnglios da base.
Os gnglios da base so conjuntos de corpos
neuronais localizados no interior do hemisfrio cerebral,
cujos principais componentes so o ncleo caudado, o
putmen, o globo plido, o ncleo subtalmico e a
prpria substncia negra. O ncleo caudado, o
putmen e o globo plido, podem ser chamados em
seu conjunto como corpo estriado, e esto intimamente
relacionados entre si, participando do controle da
postura e do movimento. A dopamina produzida na
substncia negra funciona como neurotransmissor
inibitrio no corpo estriado. Quando um movimento
iniciado pelo crtex cerebral, os impulsos so
transmitidos para o corpo estriado e dali podem seguir
dois caminhos. Quando o movimento desejado, os
neurnios do corpo estriado aumentam a atividade de
neurnios talmicos e do crtex cerebral, facilitando a
execuo dos movimentos. No entanto, se o
movimento for indesejado, ocorre ativao dos
neurnios da substncia negra, que inibem as clulas
talmicas e corticais, inibindo os movimentos. Na
Doena de Parkinson, h uma diminuio das
concentraes de dopamina, por isso o corpo estriado
tornar-se excessivamente ativo, dificultando o controle
dos movimentos pela pessoa acometida.
5. SINTOMAS:
A progresso dos sintomas usualmente lenta mas a
velocidade com que essa progresso se desenvolve
bastante varivel em cada caso. Os primeiros sintomas
da DP tm incio de modo quase imperceptvel e
progridem lentamente o que faz com que o prprio
paciente ou seus familiares no consigam identificar o
incio preciso das primeiras manifestaes. O primeiro
sinal pode ser uma sensao de cansao ou mal estar
no fim do dia. A caligrafia pode se tornar menos legvel
ou diminuir de tamanho, a fala pode se tornar mais
montona e menos articulada. O paciente
freqentemente torna-se deprimido sem motivo
aparente. Podem ocorrer lapsos de memria,
dificuldade de concentrao e irritabilidade. Dores
musculares so comuns, principalmente na regio
lombar.
Muitas vezes, amigos ou familiares so os primeiros a
notar as primeiras mudanas: um brao ou uma perna
movimenta-se menos do que o outro lado, a expresso
facial perde a espontaneidade (como se fosse uma
mscara), diminui a freqncia com que a pessoa pisca
o olho, os movimentos tornam-se mais vagarosos, a
pessoa permanece por mais tempo em determinada
posio e parece um tanto rgida.
medida que a doena progride, aparecem outros
sintomas. O tremor geralmente o primeiro a ser
notado pelo paciente e acomete primeiramente um dos
lados, usualmente uma das mos, mas pode se iniciar
em um dos ps. Segurar um objeto ou ler o jornal
podem se tornar atividades rduas. O tremor mais
intenso quando o membro encontra-se em repouso ou
durante a marcha e desaparece quando em
movimento. Para a maioria dos pacientes, o tremor o
principal motivo que os leva a procurar pela primeira
vez ajuda mdica.
Os sintomas da doena de Parkinson variam de pessoa
para pessoa. Algumas pessoas podem apresentar
sintomas graves, enquanto outras apresentam apenas
alguns sintomas leves. No incio, os sintomas da
doena de Parkinson podem afetar apenas um lado do
corpo. Mais tarde, freqentemente, ambos os lados so
afetados. Em geral, os sintomas mudam com o passar
do tempo - A memria e o raciocnio so geralmente
afetados.
O diagnstico de DP persiste sendo feito
essencialmente em bases clnicas. Tremor, rigidez,
bradicinesia e instabilidade postural de intensidades
variveis individualmente, so os sinais e sintomas
clssicos. Os sintomas so:
a) Tremor: a mo ou o brao treme. O tremor tambm
pode afetar outras reas, como a perna, o p ou o
queixo. Esse tremor pra durante o sono e diminui no
movimento. Caracteristicamente ele inicia
assimetricamente, acometendo a extremidade de um
dos membros superiores frequncia de 4-5 ciclos por
segundo. Pode ser comparado com o movimento
exibido por caixas de banco, quando esto contando
dinheiro.
b) Rigidez: acontece porque os msculos no recebem
ordem para relaxar. Pode causar dores musculares e
postura encurvada.
c) Bradicinesia: movimentos lentos. Iniciar movimentos
exige um esforo extra, causando problemas para
levantar de cadeiras e de camas. O andar pode limitar-
se a passos curtos e arrastados. Pessoas com esta
doena s vezes sentem-se "congeladas", incapazes
de mover-se. As expresses faciais e o balanar os
braos enquanto caminha tornam-se mais vagorosos
ou ausentes.
d) Alterao no equilbrio: a pessoa anda com a
postura levemente curvada para frente, podendo
causar cifose ou provocar quedas (para frente ou para
trs).
e) Voz: a pessoa passa a falar baixo e de maneira
montona.
f) Escrita: a caligrafia torna-se tremida e pequena.
g) Artralgia: ser encontrada na imensa maioria dos
pacientes com DP que j desenvolveram algum grau
de rigidez muscular. Alm disso, os pacientes com DP
tendem a exteriorizar nveis de osteoporose superiores
quela detectada em uma populao de igual faixa
etria. Nestes pacientes, a melhor alternativa para
minimizar os efeitos da osteoporose, a melhoria do
seu status motor atravs terapia anti-parkinsoniana
apropriada.
h) Sistema Digestivo e Urinrio: Deglutio e
mastigao podem estar comprometidas. Uma vez que
os msculos utilizados na deglutio podem trabalhar
de modo mais lento, pode haver acmulo de saliva e
alimento na boca fazendo o paciente engasgar ou
derramar saliva pela boca. Alm disso, alteraes
urinrias e constipao intestinal podem ocorrer pelo
funcionamento inadequado do sistema nervoso
autnomo. Alguns pacientes apresentam certa
dificuldade para controlar o esfncter da bexiga antes
de uma mico iminente (urgncia urinria) enquanto
que outros tm dificulade para iniciar a mico. A
obstipao intestinal, ou priso de ventre, ocorre
porque os movimentos intestinais so mais lentos mas
outros fatores tais como atividade fsica limitada e dieta
inadequada tambm podem ser responsveis.
i) Determinados movimentos involuntrios automticos,
so gradualmente abolidos durante a evoluo da DP.
As plpebras, por exemplo, ficam indolentes, piscando
cada vez menos.
j) Braos que no balanam ao deambular (andar):
resulta em uma marcha tpica. No incio da doena
comum que apenas um brao se movimente enquanto
o outro fica imvel. Posteriormente, ambos tornam-se
imveis.
k) Depresso e dficit cognitivo: A depresso um
sintoma bastante freqente e pode ocorrer cedo na
evoluo da doena, mesmo antes dos primeiros
sintomas serem notados. Provavelmente relacionada
reduo de um neurotransmissor chamado serotonina.
Alteraes emocionais so comuns. Pacientes podem
sentir-se inseguros e temerosos quando submetidos a
alguma situao nova. Podem evitar sair ou viajar e
muitos tendem a retrair-se e evitar contatos sociais.
Alguns perdem a motivao e tornam-se
excessivamente dependentes de familiares. Alteraes
da memria, geralmente na forma de "esquecimentos"
ou "brancos" momentneos so comuns. O raciocnio
torna-se mais lento e pode haver dificuldades
especficas em atividades que requerem organizao
espacial. Entretanto, de modo geral, as funes
intelectuais e a capacidade de julgamento esto
preservadas.
Um critrio importante para se diferenciar a genuna
doena de Parkinson de outras formas de
parkinsonismo, a resposta a levodopa. Salvo raras
excees, os indivduos com DP respondero
favoravelmente ao medicamento, o que nem sempre
ocorre no parkinsonismo secundrio. No entanto, a
melhora do quadro clnico de um indivduo na fase
inicial de DP, onde geralmente se observa apenas leve
tremor unilateral pode no ser verificada e no est
indicada.
6. TRATAMENTO:
Podemos dividir as estratgias de tratamento da DP em
(1) medidas no-farmacolgicas, (2) medidas
farmacolgicas e (3) tratamento cirrgico.
As medidas no-farmacolgicas compreendem uma
srie de hbitos e medidas de valor especial na DP por
minimizar algumas de suas complicaes. Devemos
deixar claro que estas medidas no atenuam a
gravidade da doena ou impedem sua progresso, mas
mantm o indivduo melhor preparado para enfrentar as
alteraes orgnicas e psicolgicas decorrentes da
consuno e insuficincia motora tpicas desta
enfermidade. Tais medidas so: (i) a educao, (ii) o
tratamento de suporte, (iii) o exerccio e (iv) nutrio.
O paciente precisa ser informado da natureza de sua
doena, sua causa e a relao com o tratamento a ser
institudo.
O suporte psicolgico mdico e familiar deve ser
estimulado. Metade dos pacientes com DP
desenvolvem depresso, que ser tratada com anti-
depressivos (preferencialmente os tricclicos) e/ou
terapia de apoio. Outras alternativas valorosas so os
grupos de apoio, o aconselhamento financeiro (quando
a enfermidade acomete o principal responsvel pelo
oramento familiar) e a terapia ocupacional.
Sabe-se que a DP no se restringe apenas a
transtornos da motricidade; alteraes psquicas
decorrentes tanto da dificuldade em se iniciar
movimento, quanto das mudanas neuroqumicas
induzidas por deficincia de dopamina ou pela ao
dos medicamentos utilizados e pela nova viso que o
paciente tem do meio, so responsveis pela grande
prevalncia de depresso reativa entre estes
indivduos. Por estes motivos, no devemos delegar
todas as tarefas de suporte, inclusive psicolgico, a
outros profissionais e esquecer o papel fundamental do
mdico. Uma slida relao entre um profissional
seguro, confiante e emptico, que demonstre estar
efetivamente preocupado com o paciente e aqueles
que o cercam; animando, esclarecendo e reconfortando
durante as consultas, tem uma eficcia to ou mais
poderosa que as drogas antidepressivas.
Por um outro lado, exerccios no impedem a
progresso da doena, mas mantm um estado de
funcionamento muscular e osteo-articular
conveniente.Ns j sabemos que anos de evoluo de
rigidez e bradicinesia produzem alteraes patolgicas
sseas (osteoporose e artrose) responsveis por uma
incapacidade funcional ainda mais limitante. Alm
disso, o bom impacto dos exerccios sobre a disposio
e o humor so pontos favorveis a esta terapia.
Desnutrio e perda de peso so observados em
grande parcela dos pacientes. Nenhuma dieta especial
necessria nos quadros leves e moderados, alm do
cuidado em se ter refeies saudveis e balanceadas,
indistinguveis das que seriam convenientes a todos
ns. Boas refeies, ricas em clcio e fibras, produzem
um melhor estado orgnico, bem-estar geral,
preveno de osteoporose e de constipao intestinal.
Na doena avanada, as protenas ingeridas geram na
luz intestinal aminocidos que competem com a
absoro da levodopa. Esta competio leva a uma
absoro errtica da l-dopa e nveis sricos
inconstantes, o que contribui para o agravo das
flutuaes motoras. Neste estgio, dieta hipoproteica
est indicada. Este programa alimentar na verdade no
diminui o aporte proteico, mas o concentra nas
refeies aps as 18:00 horas. Assim, a dieta com
baixo teor de protenas ao longo do dia no interfere na
absoro de levodopa, e o equilbrio nutricional pode
ser reestabelecido noite.
Considerando as alternativas farmacolgicas
disponveis, pode-se afirmar que o arsenal
medicamentoso antiparkinsoniano da atualidade, limita-
se as seguintes opes:
1. selegilina;
2. amantadina;
3. anticolinrgicos;
4. levodopa;
5. agonistas dopaminrgicos.
Quanto a levodopa, inicialmente frisamos que continua
sendo a principal forma de tratamento da doena de
Parkinson idioptica. Seu emprego associa-se a menor
morbi-mortalidade, e virtualmente todos os pacientes
beneficiar-se-o de seu uso. Por quase trinta anos, tem
sido administrada a milhes de pacientes com DP. No
princpio era empregada pura, e altas doses enterais
eram necessrias para que uma nfima parcela
atingisse o SNC. Alm disso, a rpida converso
perifrica de l-dopa em dopamina pela dopa-
descarboxilase, resultava em desagradveis efeitos
colaterais, como nuseas, vmitos e hipotenso
ortosttica. Porm, com o passar dos anos,
descobriram-se substncias antagnicas de dopa-
descarboxilase, permitindo que doses menores fossem
utilizadas e maior eficcia teraputica obtida. Inibidores
de dopa-descarboxilase esto em voga desde h cerca
de 30 anos, sendo mister reconhecer o papel histrico
que tiveram na melhoria da qualidade de vida dos
pacientes com DP. Dois deles esto disponveis em
produtos comerciais associados levodopa e so
oferecidos mundialmente: carbidopa (Sinemet) e
benzerazida (Prolopa).
Porm, a vulnerabilidade da levodopa fica patente
quando se contempla os graves sintomas neuro-
psiquitricos associados com seu uso prolongado.
MANUSEIO DAS COMPLICAES RELACIONADAS
AO USO CRNICO DE L-DOPA
O uso crnico de doses teraputicas de levodopa
provoca, inevitavelmente, os efeitos colaterais: (i)
flutuaes motoras, (ii) discinesias e (iii) distrbios
psiquitricos. Estes pssimos efeitos da terapia
prolongada, geralmente remitem aps suspenso do
medicamento ou reduo da dose. Curiosamente, no
h evidncias experimentais de verdadeira toxicidade
por levodopa em pesquisas in vivo. De fato, o que se
tem notado que este intrigante frmaco possui
propriedades qumicas neuroprotetoras62. Entretanto,
o surgimento destes transtornos aps perodos
variveis de tempo, um fato inequvoco e deve dar
lugar a considerao sobre as vantagens da
continuidade da levodopoterapia.
TRATAMENTO CIRRGICO DA DOENA DE
PARKINSON
A abordagem cirrgica da doena de Parkinson tem
quase um sculo. Portanto, muito antes da introduo
de medicao dopaminrgica, cirurgias j eram
executadas para tratar tremor, rigidez e bradicinesia,
com graus variveis de sucesso.
O tratamento cirrgico da DP pode ser dividido em trs
categorias maiores: (i) tcnicas lesionais, (ii)
estimulao cerebral e (iii) transplantes.
tcnicas lesionais
1. A talamotomia uma tcnica indicada no tremor.
Pode proporcionar uma reduo de 80% da intensidade
do tremor, em especial se este for predominante em
um dimdio. As complicaes incluem apraxia do
membro superior, disartria, disfagia, abulia 73,
distrbios da fala e da linguagem, principalmente nas
intervenes bilaterais 71.
2. A palidotomia estereottica do globo plido interno
o procedimento cirrgico de escolha no tratamento de
discinesias induzidas por levodopa, promovendo uma
notvel melhora deste sintoma. H relatos de
complicaes como disfuno cognitiva, disfagia,
disartria, hemianopsia lateral homnima, hemiparesia
transitria, abscesso intracraniano e hemorragia
subcortical e palidal.
estimulao cerebral profunda (ECP)
H uma grande semelhana nos efeitos clnicos obtidos
com leso cirrgica e estmulo cerebral profundo. Tal
fato sugere que a estimulao eltrica crnica atue de
forma a romper ou inibir a atividade neuronal.
Alm de ser um mtodo seguro, a estimulao cerebral
profunda possui a vantagem de poder ser regulada ou
mesmo suspensa, ao contrrio das tcnicas lesionais.
Da mesma forma, no impede que o paciente possa
futuramente obter proveito de novas abordagens.
O eletrodo, sustentado por uma bateria subcutnea que
dura de 3 a 5 anos, pode ser implantado no ncleo
subtalmico ou no globo plido interno. H certa
evidncia de que a estimulao do ncleo subtalmico
produza melhores resultados. Ao atenuar as
discinesias, a estimulao subtalmica permite o
aumento da dose de levodopa e melhorar os sintomas
parkinsonianos. Independentemente da ao da
levodopa, melhora da bradicinesia e do tremor pode ser
observada 79-81. As complicaes encontradas so
disartria e alteraes do equilbrio 82. O alto custo
desta forma de tratamento um de seus principais
fatores limitantes. Alm disso, a estimulao cerebral
profunda um mtodo recente e seus benefcios e
riscos concretos ainda no foram satisfatoriamente
analisados.
transplante
O auto-transplante de clulas da medula adrenal, como
repositrio da depleo dopaminrgica nigro-estriatal
foi abandonado, devido indiferena de seus
resultados, reflexo da curta sobrevivncia das clulas
transportadas no ncleo caudado ou putmen.
Uma alternativa recente muito mais atraente e que vem
obtendo resultados gratificantes o alotransplante de
clulas medulares adrenais ou mesenceflicas de
fetos, sendo o ltimo o local mais pesquisado.