Anda di halaman 1dari 46

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Pada masa pubertas terjadi perubahan perubahan dalam ovarium
yng mengakibatkan pula perubahan perubahan besar pada seluruh badan
wanita tersebut.Perubahan yang terpenting dalam masa pubertas ialah
timbulnya menstruasi yang pertama kalinya (menarche) dan sesudah itu
menstruasi datang secara siklik.Menstruasi adalah perubahan periodik dari
uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat
terlepasnya lapisan endometrium uterus (Bobak, 2004).
Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya menstruasi
yang lalu dan mulai haid berikutnnya.Panjang siklus haid yang normal atau
dianggap siklus haid yang klasik adalah 28 hari,tetapi variasinya cukup luas
,bukan saja beberapa wanita tetapi juaga pada wanita yang sama.Dimana
rata-rata panjang siklus mentruasi pada gadis 12 tahun adalah 25,1 hari,pada
wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari.Jadi
sebenarnya panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering dijumpai.Panjang
siklus yang yang normal pada manusia antara 25-32 hari dan kira-kira 97%
adalah wanita yang berovulasi siklus haidnya berkisar antara 18 -42 hari.Jika
siklusnya kurang dari 18 atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya
siklusnya tidak berovulasi (anovulatoar)

1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, adapun rumusan masalah dalam
penulisan referat ini membahas tentang siklus menturasi normal, dan
mensturasi yang abnormal yang meliputi abnormalitas uterine bleeding dan
perdarahan uterus disfungsi.


2

1.3 Metode Penulisan
Penulisan ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan
mengacu pada beberapa literatur.
1.4 Tujuan
Berdasarkan latar belakang diatas, adapun yang menjadi tujuan
penulisan dari referat ini adalah :
1. Untuk mengetahui bagaimana mekanisme terjadinya siklus mestrurasi
normal
2. Untuk mengetahui apa saja yang disebut sebagai siklus menturasi
yang abnormal
3. Untuk mengetahui bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan
abnormal uterus dan perdarahan uterus disfungsi .
1.5 Manfaat
1. Bagi Penulis
Setelah menyelesaikan referat ini, diharapkan kami sebagai dokter
muda dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai
siklus mensturasi normal dan kapan dikatakan mensturasi yang
abnormal.
2. Bagi Pembaca
Diharapkan agar pembaca dapat mengetahui tentang mensturasi
abnormal sehingga bisa lebih dini dalam melakukan pemerisaan lebih
lanjut dan dapat mencegahnya.
3. Bagi Petugas Kesehatan
Diharapkan dapat menambah wawasan dan informasi dalam
penanganan siklus mensturasi abnormal sehingga dapat melakukkan
penaganan yang tepat.
4. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menambah informasi tentang siklus mensturasi normal dan
kapan dikatakan abnormal sehingga meningkatkan kewaspadaan
terhadapnya.
3


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Siklus Menstruasi
2.1.1 Pengertian
Menstruasi adalah perubahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar
14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan
endometrium uterus (Bobak, 2004).
Suzannec (2001) mendeskripsikan siklus menstruasi adalah siklus
kompleks yang mencakup reproduktif dan endokrin. Menurut bobak (2004)
siklus menstruasi merupakan rangkaian peristiwa yang secara kompleks
saling mempengaruhi dan terjadi secara simultan.

2.1.2 Fisiologis Siklus Menstruasi
Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara
hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Dengan perubahan-perubahan terkait
pada jaringan sasaran pada saluran reproduksi normal, ovarium memainkan
peranan penting dalam proses ini, karena tampaknya bertanggung jawab
dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus
menstruasi (Bobak, 2004).
Ovarium menghasilkan hormon steroid, terutama esterogen dan
progesteron. Beberapa esterogen yang berbeda dihasilkan oleh folikel
ovarium, yang mengandung ovum yang sedang berkembang dan oleh sel-sel
yang mengelilinginya. Esterogen ovarium yang paling berpengaruh adalah
estradiol. Estrogen bertanggung jawab terhadap perkembangan dan
pemeliharaan organ-organ reproduksi wanita dan karakteristik seksual
sekunder yang berkaitan dengan wanita dewasa. Esterogen memainkan
peranan penting dalam perkembangan payudara dan dalam perubahan siklus
4

bulanan dalam uterus. Progesteron juga penting dalam mengatur perubahan
yang terjadi dalam uterus selama siklus menstruasi. Progesteron merupakan
hormon yang paling penting untuk menyiapkan emdometrium yang
merupakan membran mukosa yang melapisi uterus untuk implantasi ovum
yang telah dibuahi. Jika terjadi kehamilan sekresi progesteron berperan
penting terhadap plasenta dan untuk mempertahankan kehamilan yang
normal. Sedangkan endrogen juga dihasilkan oleh ovarium, tetapi hanya
dalam jumlah kecil. Hormon endogen terlibat dalam perkembangan dinding
folikel dan juga mempengaruhi libido wanita (Suzannec, 2004).
Pada umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari selama
7 hari. Lama pendarahannya sekitar 3-5 hari dengan jumlah darah yang
hilang sekitar 30-40 cc. Puncak pendarahannya hari ke-2 atau ke-3. Hal ini
dapat dilihat dari jumlah pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. Diikuti fase
proliferasi sekitar 6-8 hari(Manuaba,dkk,2006).

2.1.3 Bagian Siklus Menstruasi

5

Siklus mensturasi manusia yang normal bisa dibagi menjadi 2 yaitu
siklus ovarium dan siklus endometrium
2.1.3.1 Siklus Endometrium
Terdiri dari 4 fase, yaitu :
Fase Proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan
cepat yang berlangsung sejak sekitar hari ke-5 sampai
hari ke-14 dari siklus haid. Permukaan endometrium
secara lengkap kembali normal sekitar 4 hari atau
menjelang perdarahan berhenti. Dalam fase ini
endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm atau
sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir
saat ovulasi. Fase proliferasi tergantung pada stimulasi
estrogen yang berasal dari folikel ovarium.
Secara histologis fase proliferasi endometrium
dikaitkan dengan fase folikuler proses folikulogenesis di
ovarium. Siklus haid sebelumnya menyisakan lapisan
basalis endometrium dan sedikit sisa lapisan
spongiosum. Lapisan spongiosum merupakan bagian
lapisan fungsional endometrium, yang langsung
menempel pada lapisan basalis. Pada fase folikuler,
folikulogenesis menghasilkan estrogen. Estrogen
memicu pertumbuhan endometrium untuk menebal
kembali, sembuh dari perlukaan akibat haid sebelumnya.
Pertumbuhan endometrium dinilai berdasarkan
penampakan histologi dari kelenjar, stroma, dan
pembuluh darah. Pada awalnya kelenjar lurus pendek,
ditutup oleh epitel silindris pendek. Kemudian, epitel
kelenjar mengalami proliferasi dan pseudostratifikasi,
melebar ke samping sehingga mendekati dan
6

bersentuhan dengan kelenjar di sebelahnya. Epitel
penutup permukaan kavum uteri yang rusak dan hilang
saat haid sebelumnya terbentuk kembali. Stroma
endometrium awalnya padat akibat haid sebelumnya
menjadi edema dan longgar. Arteria spiralis lurus tak
bercabang, menembus stroma, menuju permukaan
kavum uteri sampai tepat di bawah membrane epitel
penutup permukaan kavum uteri. Ketiga kompenen
endometrium, kelenjar, stroma, dan endotel pembuluh
darah mengalami proliferasi dan mencapai puncaknya
pada hari ke- 8 sampai 10 siklus, sesuai dengan puncak
kadar estradiol serum dan kadar reseptor estrogen di
endometrium. Proliferasi endometrium tampak jelas pada
lapisan fungsionalis, di dua pertiga atas korpus uteri,
tempat sebagian besar implantasi blastosis terjadi.Pada
awal fase proliferasi, tebal endometrium hanya sekitar
0,5 mm kemudian tumbuh menjadi sekitar 3,5 - 5 mm.
Peran estrogen pada fase proliferasi juga dapat
diamati dari meningkatnya jumlah sel mikrovili yang
mempunyai silia. Sel yang bersilia tersebut tampak
berada pada sekitar kelenjar yang terbuka. Pola gerak
silia tersebut mempengaruhi penyebaran dan distribusi
sekresi endometrium selama fase sekresi.Pada
perempuan normal yang subur, fase folikuler ovarium
atau fase proliferasi endometrium dapat berlangsung
hanya sebentar 5 - 7 hari, atau cukup lama sekitar 21 -
30 hari


.
7

Fase Sekresi atau Luteal
a) Fase sekresi dini
Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi
sampai sekitar tiga hari sebelum periode menstruasi
berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai
ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus.
Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi
kelenjar. Sedangkan menurut perubahan histologis
pasca ovulasi ovarium memasuki fase luteal dan korpus
luteum yang terbentuk menghasilkan estrogen dan
progesterone yang mempengaruhi pertumbuhan
endometrium dari fase proliferasi menjadi fase sekresi.
Proliferasi epitel berhenti 3 hari pasca ovulasi, akibat
dampak anti estrogen dari progesteron.
Sebagian komponen jaringan endometrium tetap
tumbuh tetapi dengan struktur dan tebal yang tetap,
sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan
arteri spiralis terpilin. Tampak aktivitas sekresi di dalam
sel kelenjar, didapatkan pergerakan vakuol dari
intraselular menuju intraluminal. Aktivitas sekresi tersebut
dapat diamati dengan jelas dalam kurun waktu 7 hari
pascaovulasi. Pada fase sekresi, tampak kelenjar
menjadi lebih berliku dan menggembung, epitel
permukaan tersusun seperti gigi, dengan stroma
endometrium menjadi lebih edema dan arteria spiralis
lebih terpilin lagi. Puncak sekresi terjadi 7 hari pasca
lonjakan gonadotropin bertepatan dengan saat
implantasi blastosis bila terjadi kehamilan. Pada fase
sekresi kelenjar secara aktif mengeluarkan glikoprotein
8

dan peptida ke dalam kavum uteri. Di dalam sekresi
endometrium juga dapat dijumpai transudasi plasma.
Imunoglobulin yang berada di peredaran darah dapat
memasuki kavum uteri dalam keadaan terikat oleh
protein yang dihasilkan sel epitel. Fase sekresi
endometrium yang selaras dengan fase luteal ovarium
mempunyai durasi dengan variasi sempit. Durasi fase
sekresi kurang lebih tetap berkisar antara 12 - 14 hari
b) Fase sekresi lanjut
Pada 7 - 13 hari pasca ovulasi, atau pasca
melewati pertengahan fase luteal sampai menjelang
siklus berikutnya, tampak beberapa perubahan pada
endometrium. Kelenjar tampak sangat berliku dan
menggembung, kelenjar mengisi hampir seluruh ruangan
dan hanya sedikit yang terisi oleh stroma.
Pada 7 hari pasca ovulasi atau hari ke 21 - 22
siklus, sesuai dengan pertengahan fase luteal, saat
puncak kadar estrogen dan progesteron yang bertepatan
dengan saat implantasi, stroma endometrium mengalami
edema hebat. Kadar estrogen dan progesterone yang
tinggi pada hari ke-7 pascaovulasi menyebabkan hal-hal
berikut:
Memicu sintesa prostaglandin endometrium. Sintesa
atau sekresi prostaglandin yang meningkat
menyebabkan permeabilitas pembuluh darah kapiler
meningkat, sehingga terjadi edema stroma.
Proliferasi pembuluh darah spiralis. Reseptor steroid
seks dan system enzim sintesa prostaglandin, dapat
ditemukan di dalam otot dinding pembuluh darah dan
endotel arteriol endometrium. Secara bersamaan
9

kadar estrogen, progesterone, dan prostaglandin
yang tinggi, menyebabkan proliferasi pembuluh darah
spiralis. Proliferasi endotel mulai tampak pada hari
ke-2 iklus, sehingga pembuluh darah spiralis tampak
terpilin.
Pada hari ke-22-23 siklus mulai terjadi desidualiasi
endometrium, tampak sel predesidua sekitar pembuluh
darah, inti sel membesar, aktivitas mitosis meningkat,
dan membentuk membrane basal. Desidua merupakan
derivate sel stroma yang mempunyai peran yang sangat
penting pada masa kehamilan. Sel desidua
mengendalikan invasi trofoblas, dan menghasilkan
hormone yang berperan sebagai otokrin dan parakrin
untuk jaringan fetal ataupun maternal. Sel desidua
sangat berperan untuk homeostasis baik pada proses
implantasi maupun pada proses perdarahan
endometrium saat haid. Implantasi membutuhkan
endometrium yang tidak mudah berdarah, dan uterus
maternal tahan terhadap invasi. Saat implantasi
perdarahan endometrium dicegah karena kadar activator
plasminogen dan ekspresi enzim yan menghancurkan
matriks stroma ekstraselular (seperti kelompok Matrix
Metalloproteinase/MMPs) menurun. Sementara itu, kadar
Plasminogen Activator Inhibitor-1/PAI-1 meningkat. Pada
saat haid kadar estrogen dan progesterone yang
menurun tajam menyebabkan hal yang sebaliknya.
Pada hari ke-13 pascaovulasi (hari 27 siklus), akhir fase
luteal atau akhir fase sekresi tebal endometrium terbagi
menjadi 3 bagian berikut.
10

Stratum basalis, merupakan bagian yang menempel
langsung ke myometrium dan tidak mengalami
perubahan (lapisan non fungsionalis). Stratum basalis
merupakan bagian yang paling tipis, kurang dari
seperempat tebal endometrium. Tampak pembuluh
darah yang lurus dikelilingi oleh stroma dengan sel
yang kurus dan memanjang.
Stratum spongiosum, lapisan tengah merupakan
bagian yang paling tebal, sekitar 50% dari seluruh
tebal endometrium. Tampak stroma yang longgar dan
edema, tetapi penuh terisi arteria spiralis yang sangat
terpilin hebat, dan kelenjar yang melebar dan
menggembung.
Stratum kompaktum, lapisan superfisial yang
berbatasan dengan kavum endometrium / kavum uteri.
Stratum kompaktum merupakan 25% dari seluruh
tebal endometrium. Gambaran stroma tampak sangat
menonjol, sel stroma membesar dengan bentuk segi
banyak. Sitoplasma sel stroma, melebar membentuk
lapisan yang kokoh, lapisan / stratum kompaktum.
Leher kelenjar endometrium berjalan melintang,
terjepit dan tampak kurang menonjol. Arteri spiralis
dan kapiler di bawah epitel permukaan endometrium
tampak terbendung.
Fase Ischemic atau Premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi
sekitar 7-10 hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi
pembuahan dan implantasi, corpus luteum yang
mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring
penyusutan kadar esterogen dan progesteron yang
11

cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga suplai
darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi
nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari lapisan basal
dan perdarahan menstruasi dimulai (Bubak, 2004).
Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding
uterus dengan disertai pendarahan dan lapisan yang
masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase ini
berlangsung selama 5 hari (rentang 3-6 hari). Pada awal
fase menstruasi kadar estrogen, progesteron, LH
(Lutenizing Hormone) menurun atau pada kadar
terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folicle
Stimulating Hormone) baru mulai meningkat. Sedangkan
secara histologis dumulai pada hari ke-25 siklus, 3 hari
menjelang haid, predesidual membentuk lapisan
kompaktum pada bagian atas lapisan fungsionalis
endometrium. Bila tidak terjadi kehamilan maka usia
korpus luteum berakhir, diikuti kadar estrogen dan
progesterone semakin berkurang. Kadar estrogen dan
progesterone yang sangat rendah akan menyebabkan
beberapa rangkaian peristiwa di endometrium, dan
diakhiri dengan haid.
Kadar estrogen dan progesterone yang rendah
mengakibatkan hal-hal berikut.
Tebal endometrium menurun menyebabkan aliran
darah ke pembuluh darah spiralis dan aliran vena
menurun dan terjadilah vasodilatasi. Kemudian
arteriol spiralis mengalami vasokonstriksi dan
relaksasi secara ritmik, dengan vasokonstriksi
semakin dominan, berlangsung semakin lama, dan
12

endometrium menjadi pucat. Oleh karena itu, 24 jam
menjelang haid, endometrium mengalami iskemia dan
terbendung stasis. Sel darah putih keluar dari dinding
pembuluh darah kapiler, yang pada awalnya berada
di sekitarnya saja. Tetapi semakin lama menyebar ke
dalam stroma. Reaksi vasomotor tersebut juga
menyebabkan sel darah merah memasuki rongga
interstitial, thrombin platelet plugs muncul di
pembuluh darah permukaan. Kadar PGF 2 dan PGE
2 endometrium fase sekresi mencapai puncaknya
pada saat haid. Vasokonstriksi dan kontraksi
myometrium yang terjadi saat haid dikaitkan dengan
PG yang dihasilkan oleh sel perivascular tersebut dan
vasokonstriktor endotelin-1 derivat dari stroma sel
desidua.
Apoptosis. Pada awal fase sekresi, asam fosfatase
dan enzim lisis yang kuat didapatkan di dalam
lisosom, dan pelepasannya dihambat oleh
progesteron. Kadar estrogen dan progesterone yang
rendah menyebabkan enzim tersebut terlepas masuk
ke dalam sitoplasma epitel, stroma, sel endotel, dan
ruangan interseluler. Enzim tersebut menghancurkan
sel di sekitarnya dan mengakibatkan dilepaskannya
prostaglandin, ekstravasasi sel darah merah, nekrosis
jaringan, dan thrombosis pembuluh darah. Proses
tersebut merupakan salah satu proses apoptosis ,
program kematian sel.
Pelepasan endometrium. Kadar progesterone yang
menurun di endometrium memicu sekresi enzim
MMPs. Ekspresi MMPs meningkat di sel desidua pada
13

akhir fase sekresi, saat kadar progesterone menurun.
Sekresi MMPs yang meningkat mengakibatkan
membrane sel hancur, dan matriks ekstraseluler
rusak, sehingga jaringan endometrium hancur dan
terlepas, yang akan diikuti dengan haid. Pascahaid
ekspresi MMPs menurun kembali karena tertekan oleh
estrogen yang meningkat kembali pada siklus
berikutnya.

2.1.3.2 Siklus Ovarium
Perubahan Histologi pada Ovarium (Sarwono, 2009)
Ovarium mengalami perubahan dalam besar, bentuk, dan
posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita.
Disamping itu terdapat perubahan perubahan hitologik yang
disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin. Pada
masa pubertas ovarium berukuran 2,5 5 cm panjangnya, 1,5
3 cm lebarnya, dan 0,6 1,5 cm tebalnya. Pada salah satu
pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar masuknya pembuluh
darah dan serabut saraf. Ovarium dihubungkan oleh
mesovarium dengan ligamentum latum dan oleh ligamentum
ovarii propium dengan uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh
satu lapis sel kubik yang disebut germinal epitelium.
Dibawahnya terdapat tunika albuginea yang kebanyakan terdiri
dari serabut jaringan ikat.
Pada garis besarnya ovarium terbagi atas dua bagian, yaitu
korteks dan medula. Korteks terdiri atas stroma yang padat,
dimana terdapat folikel folikel dengan sel telurnya. Folikel
dapat dijumpai dengan berbagai tingkat perkembangan, yaitu
folikrl primer, sekunder dan folikel yang masak (folicle de graff).
Juga ada folikel yang telah mengalami degenerasi yang disebut
14

atresia folikel. Dalam korteks juga dijumpai korpus rubrum,
korpus luteum, dan korpus albikans.

Makin muda usia wanita makin banyak folikel dijumpai. Pada
bayi baru lahir terdapat 400.000 folikel pada kedua ovarium.
Rata rata hanya 300 400 ovum yang dilepaskan selama
masa reproduksi. Pada masa pasca menopause sangat jarang
dijumpai folikel karena kebanyakan telah mengalami atresia.
Dalam medulla ovarium terdapat pembuluh darah, serabut saraf
dan jaringan ikat elastis.
Pada masa kanak kanak ovarium boleh dikatakan masih
beristirahat dan baru pada masa pubertas mulai menunaikan
faalnya. Perubahan perubahan yang terdapat pada ovarium
pada siklus haid ialah sebagai berikut. Dibawah pengaruh FSH
bebrapa folikel mulai berkembang, akan tetapi hanya satu yang
tumbuh terus lalu menjadi matang. Pada folikel ini mula mula
sel sel sekeliling ovum berlipat ganda dan kemudian diantara
sel sel itu timbul suatu rongga yang berisi cairan yang disebut
likuor folikuli. Ovum sendiri terdesak ke pinggir dan terdapat di
15

tengah tumpukan sel yang menonjol di dalam rongga folikel.
Tumpukan sel dengan ovum di dalamnya disebut kumulus
oovorus. Antara ovum dan sel sel disekitarnyaterdapat zona
pellusida. Sel sel lainya yang membatasi folikel disebut
membrana granulosa. Dengan tumbuhnya folikel, jaringan
ovarium sekitar folikel tersebut terdesak keluar dan membentuk
dua lapisan yaitu teka interna yang banyak mengandung
pembuluh darah, dan teka eksterna terdiri dari jaringan ikat
yang padat. Dengan bertambah matang folikel hingga akhirnya
matang benar, dan oleh karena pembentukan cairan folikel
makin bertambah, maka folikel makin terdesak kepermukaan
ovarium, malahan menonjol keluar. Sel sel pada permukaan
ovarium menjadi tipis, dan pada suatu waktu oleh mekanisme
yang belum jelas betul, folikel pecah dan keluarlah cairan dari
folikel bersama sama ovum yag dikelilingi sel sel kumulus
ooforus.
Peristiwa ini disebut ovulasi. Sel sel granulosa yang
mengelilingi ovum yang telah bebas itu disebut korona radiata.
16


17




18


Sel sel dari membrana granulosa fan sel teka interna yang
tinggal pada ovarium membentuk membentuk korpus rubrum
yang berwarna merah oleh karena perdarahan waktu ovulasi,
dan yang kemudian menjadi korpus luteum. Korpus luteum
berwarna kuning karena mengandung zat kuning yang disebut
lutein, ia mengeluarkan hormon progesteron dan estrogen. Jika
tidak terjadi pembuahan (konsepsi), setelah 8 hari korpus
luteum mulai berdegenerasi dan setelah 14 hari mengalami
atrofi menjadi korpus albikans (jaringan parut). Korpus luteum
tadi disebut korpus luteum menstruasionis. Jika terjadi
konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh hormon chorionic
gonadotropin (hCG) yang dihasilkan oleh sinsisiotrofoblasdari
korion. Ini dinamakan korpus luteu graviditas dan berlangsung
hingga 9 10 minggu.

19

c. Siklus Hipofisis-Hipothalamus
Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar
estrogen dan progesteron darah menurun. Kadar hormon
ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi
hipothalamus untuk mensekresi Gonadotropin Releasing
Hormone (Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi
FSH. FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium
dan produksi estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan
Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior untuk
mengeluarkan LH. LH mencapai puncak pada sekitar hari ke-13
atau ke-14 dari siklus ke-28. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan
implantasi ovum pada masa ini, corpus luteum menyusut, oleh
karena itu kadar esterogen dan progesteron menurun, maka
terjadi menstruasi (Bubak, 2004).
2.1.4 Dating endometrium
Biopsi endometrium adalah cara yang terbaik untuk menentukan
secara tidak langsung adanya ovulasi dan menilai efek progesterone
terhadap perkembangan endometrium. Untuk ini, diperlukan kemahiran
mengenali ciri-ciri permukaan endometrium, stroma, dan terutama sekali
kelenjar-kelenjar endometrium dan sel yang membatasinya pada waktu
tertentu dari siklus haid. Dengan demikian, dapat ditentukan hari yang tepat
dari siklus haid tersebut, hal ini disebut dating endometrium. Dating dapat
dilakukan dengan tepat pada masa sekresi, oleh karena berbeda dari fase
proliferasi, fase ini menunjukkan perubahan-perubahan yang nyata setiap
harinya dengan perubahan morfologi tertentu.
Jika diambil panjang siklus haid 28 hari dengan perkiraan ovulasi terjadi
pada hari ke-14 maka 36-48 jam setelah ovulasi belum terlihat perubahan
yang menonjol pada endometrium. Karena itu, dating hari ke-14 dan ke-15
tidak berguna untuk dilakukan, dan sebaiknya baru dimulai pada hari ke-16.
20

Hari ke-16: Vakuola basal subnukleus terlihat pada banyak kelenjar. Hari ini
adalah hari terakhir pseudostratifikasi barisan inti. Terlihat mitosis pada
kelenjar-kelenjar dan stroma.
Hari ke-17: Nukleus dari kelenjar-kelenjar tersusun dalam satu garis, dengan
sitoplasma yang homogeny di atasnya dan vakuola yang besar-besar di
bawahnya. Pseudostratifikasi menghilang, mitosis di kelenjar dan stroma
jarang.
Hari ke-18: Sebagian vakuola mengecil karena sebagian isinya dilepaskan ke
arah sitoplasma sekitar lumen, dan kemudian termasuk ke dalam lumen.
Karena vakuola subnukleus ini mengecil, maka nucleus mendekati basis dari
sel. Tidak terlihat miosis pada hari ini.
Hari ke-19: hanya sebagian kecil vakuola terlihat. Sepintas lalu gambarannya
menyerupai hari ke-16, tetapi pada hari ke-19 ini dapat dilihat sekresi
intraluminal, dan tidak terdapat pseudostratifikasi dan mitosis.
Hari ke-20: Vakuola subnukleus hanya satu-satu terlihat. Sekresi intraluminal
yang asidofil tampak jelas. Hingga waktu ini, yang jelas terlihat ialah
perubahan pada epitel-epitel kelenjar.
Hari ke-21: Mulai terlihat perubahan-perubahan pada stroma. Sel-sel stroma
mempunyai nucleus yang gelap dan padat, dengan sitoplasma seperti
serabut. Mulai adanya edema stroma.
Hari ke-22: Edema stroma mencapai maksimum. Sel-sel stroma tampak kecil,
padat, inti hampi telanjang dan sitoplasmanya seperti di atas. Mulai terlihat
arteriola spiralis dengan dindingnya yang tipis. Sekresi intraluminal aktif,
tetapi mulai berkurang.
Hari ke-23: Edema stroma menetap. Perubahan yang khas ialah kondensasi
stroma sekitar arteriola spiralis. Hal ini terjadi karena pembesaran inti stroma
dan bertambahnya sitoplasma, dan disebut sel pradesidua. Dapat juga
dijumpai mitosis.
21

Hari ke-24: Kumpulan sel-sel pradesidua tampak jlas disekeliling arteriola.
Mitosis stroma aktif, tetapi edema berkurang. Endometrium akan mulai
mengalami involusi, kecuali apabila terjadi kehamilan.
Hari ke-25: Sel-sel pradesidua mulai terdapat di bawah sel-sel epitel
permukaan. Sedikit edema terdapat sekitar arteriola. Sedikit infiltrasi limfosit
terlihat pada stroma.
Hari ke-26: Sel-sel pradesidua mulai tampak mengelompok di seluruh stroma,
disertai infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.
Hari ke-27: Pradesidua menonjol sekitar pembuluh darah dan di bawah epitel
permukaan. Jelas adanya infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear.
Hari ke-28: Mulai terlihat derah dengan nekrosis (focal necrosis) dan daerah-
daerah kecil dengan perdarahan dalam stroma. Sel-sel stroma berkumpul
bersama-sama. Infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear sangat banyak. Kelenjar-
kelenjar mengalami secretory exhaustion.
Sebagai kesimpulan, untuk dating endometrium pada minggu pertama
fase sekresi, perlu dikenali perubahan-perubahan yang terjadi pada kelenjar-
kelenjar, berupa:
1. Mitosis yang menunjukkan proliferasi aktif dan mungkin
dijumpai sejak hari ke-3 sampai hari ke-16 atau ke-17.
2. Pseudostratifikasi inti-inti kelenjar yang dimulai dari fase post-
menstruum, dan menghilang pada hari ke-17
3. Vakuola basal subnukleus, yaitu tanda-tanda dini setelah
adanya ovulasi yang terdapat pada endometrium. Biasanya
vakuola basal terlihat antara hari ke-15 dan ke-19 dan glikogen
mulai dilepaskan ke dalam lumen pada hari ke-19 atau ke-20.
Susunan inti yang khas di atas di atas vakuola sangat jelas
terlihat pada hari ke-17 dan merupakan bukti yang kuat bahwa
ovulasi baru terjadi.
4. Sekresi, terlihat dari hari ke-18 sampai hari ke-22 dengan
adanya bahan-bahan sekresi dalam lumen.
22

Pada fase sekresi penampakan histologi endometrium dapat diikuti dari
hari ke hari (dating endometrium)
Pada awal fase sekresi, dating endometrium didasarkan pada
penampakan histologi epitel kelenjar. Pada hari ke-17 siklus (pada
panjang siklus 28), glikogen mengumpul di dasar epitel kelenjar,
sehingga memberi penampakan adanya vakuol di bawah inti sel dan
adanya pseudostratifikasi. Penampakan histologi tersebut merupakan
akibat langsung hormone progesterone, dan merupakan pertanda
pertama adanya ovulasi. Pada hari ke-18 siklus, vakuol bergerak menuju
puncak sel sekresi yang tidak bersilia. Pada hari ke-19 siklus, tampak
glikoprotein dan mukopolisakarida dilepas masuk ke dalam lumen. Pada
saat itu tampak pula mitosis sel kelenjar terhenti, akibat dampak anti
estrogen hormone progesterone.
Pada pertengahan sampai akhir fase sekresi, dating endometrium
didasarkan pada penampakan perubahan stroma endometrium.
Hari ke- 21-24 stroma menjadi edema.
Hari ke- 22-25 sel stroma mengalami mitosis dan sel stroma sekeliling
arteriol spiralis membesar. Pada dua pertiga lapisan fungsionalis tampak
adanya predesidual transformasi. Kelenjar berliku hebat dan tampak
sekresi di dalam lumennya.
Hari ke- 23-28 tampak sel predesidual yang menelilingi arteriol spiralis.
Pada kurun waktu antara hari ke-20-24 siklus, disebut jendela implantasi
(window of implantasi). Saat itu bila diamati lebih teliti pada sel epitel
permukaan kavum endometrium, tampak mikrosilia dan silia epitel
permukaan jumlahnya menurun, dan puncak (apeks) epitel permukaan
menonjol ke dalam lumen / kavum endometrium. Protusi puncak epitel
permukaan ini disebut pinopods, yang merupakan persiapan untuk
implantasi blastosis .


23

2.1.5 Hormon-hormon yang mempengaruhi pada siklus mensturasi:
FSH (Follicle Stimulating Hormone) yang dikeluarkan oleh Hipofise
Estrogen yang dihasilkan oleh ovarium
LH (Luteinizing Hormone) dihasilkan oleh Hipofise
Progesteron dihasilkan oleh ovarium
Siklus Hormonal :

Pada setiap siklus menstruasi, kadar hormon ovarium yang rendah
dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin
realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel
stimulating hormone (FSH). FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang
perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya
hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi
lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang
membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis
mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun
FSH berada di bawah pengaruh gonadotropin releasing hormones (Gn-RH)
yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran Gn-RH dipengaruhi
oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi
hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan
24

pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen
mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH,
folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi,
dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah
pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon
gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat
mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada
pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan
penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini
menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium.
Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam
masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.
Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di
dalam siklus menstruasi normal:
1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH,
LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase
luteal siklus sebelumnya
2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah
akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular.
Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada
pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat
dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level
hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)
4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima)
hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari
hormon LH, keluarlah hormon progesteron
5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang
menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi
25

adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke
luteal
6. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum
ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena
sekresi dari korpus luteum
7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda
bahwa sudah terjadi ovulasi
8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup
korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus
berikutnya.
2.1.6 Faktor-Faktor yang Berperan dalam Siklus Menstruasi
Menurut Praworohardjo (2009), ada beberapa faktor yang memegang
peranan dalam siklus menstruasi :
a. Faktor Enzim
Dalam fase proliferasi, estrogen mempengaruhi tersimpannya
enzim-enzim hidrolitik dalam endometrium, serta merangsang
pembentukan glikogen dan asam-asam mukopolisakarida. Zat-zat
yang terakhir ini ikut berperan dalam pembentukan endometrium,
khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya.
Pada pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida terhenti,
yang berakibat mempertinggi permeabilitas pembuluh darah yang
sudah berkembang sejak permulaan fase proliferasi. Dengan
demikian lebih banyak zat-zat makanan mengalir ke stroma
endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum apabila
terjadi kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka dengan
menurunnya kadar progesteron, enzim-enzim hidrolitik dilepaskan,
karena itu timbul gangguan dalam metabolisme endometrium yang
mengakibatkan regresi endometrium dan perdarahan.


26

b. Faktor Vaskuler
Mulai fase proliferasi terjadi pembentukan sistem vaskularisasi
dalam lapisan fungsional endometrium. Pada pertumbuhan
endometrium ikut tumbuh pula arteri dan vena. Dengan regresi
endometrium timbul statis dalam vena serta saluran-saluran yang
menghubungkannya dengan arteri dan akhirnya terjadi nekrosis
dan perdarahan dengan pembentukan hematome baik dari arteri
ataupun vena.
c. Faktor Prostaglandin
Endometium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2
dengan disintegrasi endometrium, prostaglandin terlepas dan
menyebabkan berkontraksinya myometrium sebagai suatu faktor
untuk membatasi perdarahan pada haid.

2.1.7 Faktor pengontrol aliran darah mensturasi
Faktor yang mengontrol aliran darah yang hilang pada mensturasi:
Kontraksi myometrium
Hemostasis pembekuan darah
Vasokonstriksi
Kontraksi myometrium bukan merupakan mekanisme terpenting
dalam menurunkan darah yang hilang pada mensturasi.Dimana
menurut penelitian dimana pemberian anti prostlagandin tidak
menyebakan peningkatan darah yang keluar pada mensturasi.Tetapi
dengan darah mensturasi dan endometrium yang mempunyai aktivitas
fibronilitik pemberian anti fibrinolitik bisa mengurangi peningkatan
darah yang keluar.
Vasokontriksi pemebuluh darah adalah factor pengontrol
terpenting dalam pengeluaran darah mensturasi.dimana role of
prostaglandin adalah yang terpenting ,dimana PGF2 dalah
vasokonstriktor yang terpenting.Sedangkan PGE2 dan prostasiclyn
27

berperan dalam vasodilatation.sehingga perdarahan yang terlalu
banyak berhubungan dengan gangguan rasio vasokonstriktor yaitu
PGF2 dengan vasodilator yaitu PGE2 dan prostasiklin.

2.2 Abnormal Uterine Bleeding
2.2.1 Pendahuluan
Perdarahan uterus abnormal atau disebut juga gangguan haid meliputi
perdarahan menstruasi abnormal dan perdarahan karena sebab lain seperti
kehamilan, penyakit sistemik, kanker.
1
Perdarahan uterus abnormal atau
gangguan haid didefinisikan, yaitu menoragia, hipomenorea, metroragia,
oligomenorea, dan polimenorea. Gangguan haid tersebut berdasarkan
karakteristik haid normal yaitu durasi 4-7 hari, jumlah darah 30-80ml. dan
interval 24-35 hari.
4

Data di beberapa Negara menyebutkan bahwa 25% penduduk
perempuan mengalami menoragia, 21% mengelus siklus haid memendek,
17% mengalami perdarahan antar haid dan 6% mengeluh pedarahan pasca
senggama.
2
Perdarahan uterus abnormal didapati pada 10-30% wanita usia
reproduktif dan sampai 50% pada wanita perimenopause.
3


2.2.2 Klasifikasi
Adapun pola gangguan haid atau perdarahan uterus abnormal pada
masa reproduksi diklasifikasikan menjadi tujuh, yaitu :
1,2

1. Menorrhagia (hipermenorea)
Definisi : Perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak (>80ml)
atau durasi lebih lama (>7 hari) dari normal dengan siklus yang normal
teratur. Jumlah darah ditentukan dengan penggantian pembalut lebih
dari 6 kali, dimana normalnya 2-5 kali.
Penyebab : Gangguan faal hemostasis seperti penyakit von
Willebrands dan tormbositopenia akibat defisiensi platelet dan fibrin.
Gangguan anatomi seperti myoma uteri, polip dan hiperplasi
28

endometrium, keganasan, adenomyosis. Penyebab lain seperti
kehamilan, pemakaian IUD, dan perdarahan disfungsional.
2. Hipomenorea (kriptomenorea)
Definisi : Perdarahan haid dengan jumlah lebih sedikit dan/atau durasi
lebih pendek dari normal, tampak seperti bercak.
Penyebab : Sumbatan oleh stenosis hymen atau servix. Pemakaian
kontrasepsi juga dapat menimbulkan hipomenorea.
1
Gangguan
organik seperti pada uterus pasca operasi miomektomi dan gangguan
endokrin.
2

3. Metroragia (perdarahan intermenstrual)
Definisi : Perdarahan yang terjadi diantara periode menstruasi.
Penyebab : Polip endometrium dan keganasan endometrium dan
servix adalah sebab patologis. Estrogen eksogen yang diberikan juga
dapat menyebabkan perdarahan tipe ini.
1

4. Polimenorea
Definisi : Menstruasi yang terlalu sering dimana haid memiliki siklus
yang lebih pendek yaitu 21 hari.
Penyebab : Berhubungan gangguan endokrin yang menyebabkan
kejadian gangguan ovulasi, adanya pemendekan fase luteal dari siklus
menstruasi dan kongesti ovarium karena peradangan.
2

5. Menometroragia
Definisi : Perdarahan yang muncul dengan interval yang ireguler.
Jumlah dan lama perdarahan bervariasi.
Penyebab : Kondisi yang menyebabkan perdarahan intermenstrual
dapat mengakibatkan menometrorrhagia. Perdarahan tiba-tiba dapat
mengindikasikan keganasan atau komplikasi dari kehamilan.
1

6. Oligomenorea
Definisi : Siklus haid yang timbul lebih dari 35 hari. Sedangkan
amenorrhea bila tidak adanya periode menstruasi selama lebih dari 6
bulan.
1

29

Penyebab : Sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik akibat
peningkatan hormone androgen sehingga terjadi gangguan ovulasi,
baik dari sebab endokrin (kehamilan, gangguan pituitary-hipotalamik,
menopause) atau penyebab sistemik (cth : kehilangan berat badan
berlebihan). Tumor yang memproduksi estrogen juga dapat
menyebabkan oligomenorrhea sebelum menimbulkan kelainan
perdarahan lain.
7. Perdarahan kontak (coital bleeding) dapat diartikan sebagai tanda dari
kanker servix sebelum penyebab lain ditemukan. Penyebab lain
perdarahan kontak adalah eversi servix, polip servix, infeksi servix
atau vagina, atau atropik vaginitis.

2.2.3 Penyebab Gangguan Haid
2

1. Sistem klasifikasi FIGO (PALM-COEIN) untuk penyebab AUB pada
wanita non-gravida usia produktif
Ada 9 kategori yang menyusun akronim palm coein:
a. Polip : terdapat proliferasi sel yang terdiri dari komponen
vaskuar,glandular,fibromuskuar,dan jaringan ikat.Lesi ini
biasanya jinaktetapi ada kelompok kecil yang atipikal atau
ganas.Subklasifikasi dari polip ditentukan dari dimensi, lokasi,
jumlah, morfologi dan histologi.Sedangkan yang tidak termasuk
dalam kategori ini adalah polypoid-appearing endometrium
karena gambaran makros dan mikrosnya merupakan suatu
varian dari jaringan normal
b. Adenomyosis : kriteria kategori ini didasarkan pada evaluasi
histopatologiterhadap kedalaman jaringan endometrial
dibawah permukaan endometrial myometrial yang ditentukan
dari histerektomi
c. Leiomyoma : Tumor fibromuskular jinak pada myometrium
dikenal dengan beberapa nama termasuk Leiomyoma dan
30

yang akhir-akhir ini sering digunakan Fibroid.Leiomyoma
dibagi berdasarkan spectrum ukuran dan lokasi:
Subendometrial, Intramural, Subserosal, dan kombinasi.seperti
polip dan adenomyosis ,leimyoma juga asimtompmatis.
Beberapa system klasifikasi baru sedang dikembangkan
meliputi:
Hubungan leiomyoma dan endometrium dan serosa
Lokasi leiomyoma di uterus
Ukuran lesi
Jumlah lesi
d. Malignancy dan hyperplasia: merupakan penyebab yang
potensial terjadinya AUB pada wanita usia reproduktif
e. Coagulopathy : Istilah koagulopati meliputi spektrum penyakit
sistemik hemostatis .Penelitian menunjukkan kurang lebih 13%
wanita HMB.terdeteksi memiliki kelainan hemostatis,
kebanyakan Von Wiilebrand Disease.
f. Ovulatory dysfunction : ovulatory dysfunction bermanifestasi
sebagai kombinasi dari perdarahan yang tiba dan dalam jumlah
tertentu.Kelainan ovulasi dapat berupa kelainan
menstruasi.seperti amenorrhea,perdarahan yang sangat sedikit
atau sangat banyak sampai HMB yang membutuhkan
operasi.Beberapa manifestasi ini disebabkan oleh absennya
progesterone setiap 22-35 hari.Kebanyakan kategori ini
disebabkanoleh endokrinopati (polycystic ovary syndrome,
hipotiroid, hiperprolaktinemia, stress,obesitas,anoreksia) atau
bisa juga iatrogenik akibat obat-obatan steroid dan yang
mempengaruhi metabolism dopamine (phenothiazine,tricyclic
depressants)
g. Endometrial: ada mekanisme yang melibatkan regulasi
hemostasisendometrial,seperti lisis endometrial clot yang
31

dipercepat akibat produksi plasminogen yang berlebihan,
prostaglandin E2,dan prostacycline I2. Selain itu, dapat
disebabkan oleh infeksi atau inflamasi endometrial, respon
inflamantori local yang abnormal,meningkatkan vaskulogenesis
endometrial
h. Iatrogenik: disebakan oleh interverensi obat-obatan atau alat-
alat medis.
Obat-obatan:
gonadal steroid therapy menyebabkan
pendarahan endometrial di luar siklus mens
(Break Through Bleeding/BTB).
Obat-obatan yang mengandung estrogen,
progestin,dan androgen mempengaruhi control
steroidogenesis ovarium melalui efek pada
hypothalamus.Amitriptilin, nortriptilin, dan
phenothiazine menurunkan uptake serotonin
dapat menginhibisi prolactin sehingga gangguan
HPO axis pada akhirnya terjadi ganguan ovulasi.
Obat-obatan antikoagulan( warfarin,heparin)
menyebabkan pembentukan Plug atau clot yang
inadekuat pada lumen vaskular
i. Not yet classified: meliputi endomtritis kronis, AVM, hipertrofi
myometrium, atau kelainan yang hanya bisa dijelaskan secara
biologi molecular.
2. Kadaan patologi panggul
a. Lesi permukaan pada traktus genital
- Mioma uteri, adenomiosis
- Polip endometrium
- Hiperplasia endometrium
- Adenokarsinoma endometrium, sarcoma
32

- Infeksi pada serviks, endometrium dan uterus
- Kanker serviks, polip
- Trauma
b. Lesi dalam
- Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi
miometrium
- Endometriosis
- Malformasi arteri vena pada uterus.
3. Penyakit medis sistemik
a. Gangguan hemostatis : penyakit von Wilebrand, gangguan
faktor II, V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, gangguan
platelet.
b. Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar
adrenal, SLE.
c. Gangguan hipotalamus-hipofisis L adenoma, prolaktinoma,
stress, olahraga berlebih.
4. Perdarahan uterus disfungsi
Merupakan gangguan haid tanpa ditemukan keadaan patologi
pada panggul dan penyakit sistemik.
5. Penyebab lain
a. Gangguan kehamilan (abortus, kehamilan ektopik, solusio
plasenta).
b. Iatrogenik : penggunaan pil kontrasepsi, alat kontrasepsi
dalam rahim, obat antikoagulansia, antipsikotik dan preparat
hormon.
Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Usia
3

1. Masa kanak-kanak
a. Paling banyak berasal dari vagina. Paling sering adalah
vulvovaginitis. Kondisi lain seperti dermatologik, pertumbuhan
neoplastik, trauma dapat menjadi penyebab.
33

b. Perdarahan yang berasal dari uretra akibat prolaps uretra atau
infeksi.
c. Perdarahan yang berasal dari uterus disebabkan peningkatan
kadar estrogen akibat pubertas prekoks, konsumsi hormon
eksogen atau neoplasma ovarium.
2. Masa dewasa
a. Kebanyakan disebabkan anovulasi dan defek koagulasi.
b. Pertumbuhan neoplastic seperti polip, leiomyoma, dan
neoplasma ovarium cenderung jarang.
c. Kehamilan, penyakit menular seksual dan sexual abuse juga
dapat terjadi pada masa ini.
3. Usia reproduktif
a. Perdarahan akibat kehamilan, penyakit menular seksual.
b. Insiden leiomyoma dan polip endometrial menjadi lebih umum
pada usia reproduktif tua.
4. Perimenopause
a. Anovulatory akibat disfungsi dari aksis hipotalamik-pituitary-
ovarium.
b. Premalignansi dan malignansi akibat peningkatan usia
5. Menopause
a. Perdarahan biasanya terjadi akibat penyakit jinak seperti atrofi
endometrium, polip endometrium jinak.
b. Karsinoma endometrial dan keganasan lain lebih sering
dibanding kelompok usia lain.

2.2.4 Manifestasi Klinis
3

1. Menoragia dan metroragia
Merupakan perubahan pola perdarahan. Tidak bisa digunakan untuk
mencari diagnosa, namun dapat digunakan untuk menilai kemajuan
terapi.
34

2. Perdarahan postcoital
Banyak terjadi pada wanita dengan usia 20-40 tahun dan wanita
multipara tanpa penyebab yang jelas pada 2/3 kasus. Biasanya
disebabkan lesi jinak, eversi servix, polip endoservix, servistis akibat
Chlamydia trachomatis dan keganasan yang berasal dari servix dan
traktus genital.

3. Nyeri pelvis
Nyeri pelvis ditimbulkan oleh peranan prostaglandin pada menoragia
dan dismenorea.

Evaluasi Gangguan Haid/Perdarahan Uterus Abnormal
1,2,3
Diagnosa perdarahan uterus abnormal bertujuan untuk menyingkirkan
penyebab keganasan dan mengidentifikasi penyebab patologi. Seiring
perkembangan teknologi, evaluasi perdarahan uterus abnormal utamanya
dilakukan dengan menggunakan sonografi, biopsy endometrial dan
histeroskopi.
3

35


36

Gambar algoritma diagnostik untuk mengidentifikasi patologi
endometrium pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal.
3

D&C : Dilatation and curettage; EMB : endometrial biopsy; SIS : saline-
infusion sonography; TVS : transvaginal sonography.

Gambar alogritma diagnosis pada pasien perdarahan uterus
abnormal dengan resiko kanker endometrium.
3


37

Adapun urut-urutan evaluasi perdarahan uterus abnormal:
1. Riwayat penyakit.
Anamnesis pasien meliputi bagaimana mulainya perdarahan, jumlah
dan durasi dari siklus menstruasi maupun jumlah dan durasi dari
perdarahan yang terjadi diantara menstruasi dan adanya perdarahan
kontak.
Tanyakan periode menstruasi terakhir, periode menstruasi normal
terakhir, usia menarche dan menopause, adanya
kehamilan/kegagalan kehamilan pada perempuan usia reproduksi,
adanya perubahan pada kesehatan secara umum akibat penyakit
yang dapat menyebabkan perdarahan seperti penyakit tidoid, hati,
gangguan pembekuan darah, tumor hipofisis, sindroma ovarium
polikistik dan keganasan.
Tanyakan apakah ada terlambat haid, mual, nyeri dan mulas.
Pemakaian kontrasepsi, obat hormon, antikoagulan, sitostatika,
kortikosteroid, obat herbal.
2. Pemeriksaan fisik
Dapat ditemukan massa pada abdomen. Uterus yang membesar dan
ireguler menunjukan adanya myoma. Pembesaran uterus yang
simetris menandakan adenomyosis atau keganasan endometrial.
Pada inspeksi vulva dan vaginal dapat ditemukan lesi atrofik dan
radang, polip servix, dan lesi invasif servix.
Periksa palpasi bimanual untuk melihat pembesaran uterus, periksa
tanda hiperandrogen, gangguan lapang pandang akibat tumor
hipofisis.
3. Pemeriksaan laboratorium
Dapat dilakukan pemeriksaan darah dan serum ferritin untuk
mengevaluasi anemia. Pemeriksaan -hCG untuk menyingkirkan
komplikasi kehamilan. Pemeriksaan gangguan koagulasi seperti partial
thromboplastin time, prothrombin time, bleeding time, platelet count
38

dilakukan pada wanita dengan menoragia dan tanpa sebab yang jelas.
Pemeriksaan bakteri chlamydia trachomatis dan Neisseria
gonorrhoeae.
4. Pemeriksaan sitologi
Perdarahan yang berasal dari kanker servix dan endometrial dapat
ditemukan dengan menggunakan pap smear. Untuk memeriksa
adanya abnormalitas pada sel-sel endometrial. Dapat juga digunakan
untuk memeriksa kanker dari tuba atau indung telur dengan
melakukan hapusan pada saluran endoservix. Hasil sitologi tersering
adalah ditemukannya sel pipih patologi yang mengindikasikan
servisitis, neoplasia intraepitel atau kanker.
5. Pemeriksaan ultrasonografi pelvis
3

Ultrasonografi transvaginal :
- Dilakukan saat kandung kemih kosong dan dapat melihat dengan
lebih detail organ pelvis.
- Lebih nyaman bagi pasien dan baik untuk mendeteksi hiperplasi
endometrial dan kanker.
- Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah tingginya false-negative
dari diagnosa patologi intrauterin fokal akibat ketidakmampuan
secara fisik untuk melihat endometrium.
Ultrasonografi transabdominal :
- Dilakukan saat kandung kemih penuh dan memperlihatkan
gmbaran yang lebih luas namun sukar dibedakan.
Saline-infusion sonography :
- Disebut juga sonohisterografi yaitu dengan menginjeksikan saline
steril melalui kateter tipis kedalam uterus sehingga uterus
mengembang kemudian diperiksa menggunakan USG
transvaginal.
- Pemeriksaan ini memperlihatkan massa di dalam kavitas dan
membedakan lesi di endometrium, submukosa atau intramural
39

seperti polip endometrial, myoma submukosa dan bekuan darah
dalam kavitas.
- Dilakukan pada fase proliferatif untuk meminimalkan false-negative
dan false-positive.
Transvaginal Color Doppler Sonography
- Digunakan untuk membedakan leiomyoma submukosa dan polip
endometrium.
- Mengukur aliran darah untuk menentukan perubahan keganasan
di polip.
Pemeriksaan ultrasound dapat mendeskripsikan garis tepi uterus
seperti lebar dan permukaannya, adanya fibroid intramural atau
submukosa, polip intrauterine dan massa adneksa.
6. Biopsi endometrial
Menggunakan cara Novak suction curette, Duncan curette, Kevorkian
curette, atau Pipelle. Pemeriksaan ini tidak memerlukan dilatasi,
namun apabila penyebab perdarahan tidak ditemukan, dilatasi dan
kuretasi perlu dilakukan. Pemeriksaan secara histologi dari
endometrium dapat menunjukan infeksi atau lesi neoplastik.
7. Dilatasi dan kuretase
Dahulu merupakan gold standard diagnosa dari perdarahan abnormal
uterus. Dilakukan pada pasien dengan anestesi lokal atau umum.
Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang diperdebatkan untuk menilai
lesi fokal. Tindakan operatif ini berhubungan dengan risiko operasi,
biaya, nyeri postoperative, kebutuhan anestesi sehingga akihrnya
digantikan.





40

8. Histeroskopi
- Dilakukan dengan cara memasukan kamera endoskop melalui
servix ke kavum endometrius untuk melihat isi kavum. Uterus
dikembangkan menggunakan saline atau medium lain. Sekarang
menjadi gold standard untuk mengevaluasi kondisi patologi di
kavum uterus.
- Digunakan juga untuk melakukan biopsi bersamaan dengan saat
dilakukannya pemeriksaan untuk mengidentifikasi patologi.
- Memiliki keterbatasan bila didapati stenosis servix yang diatasi
dengan pemberian misoprostol 100mg oral.
Tidak ada urut-urutan yang jelas dalam melakukan pemeriksaan
penunjang pada kasus perdarahan uterus abnormal. Namun dengan
beberapa alasan, transvaginal sonografi digunakan sebagai pemeriksaan
awal. Pemeriksaan lanjutan seperti biopsi endometrial bila mencurigai
hiperplasi endometrial atau kanker, histeroskopi atau SIS baik untuk
memeriksa kemungkinan lesi fokal.
3

Usia dan risiko terhadap kanker endometrium merupakan dasar untuk
evaluasi lebih lanjut pada perdarahan uterus abnormal, yaitu usia lebih 35
tahun, siklus anovulasi, obesitas dan nulipara. American College of
Obstetricians and Gynecologist merekomendasikan evaluasi endometrium
pada perempuan usia di atas 35 tahun yang mengalami perdarahan uterus
abnormal dan pada usia dibawah 35 tahun yang dicurigai menderita
perdarahan uterus anovulatori yang refrakter terhadap pemberian obat.
2,3







41




















Gambar Alur evaluasi perdarahan uterus abnormal
2

2.2.5 Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Abnormal
2

1. Periksa kondisi hemodinamik, bila hemodinamik stabil maka segera
dilakukan penanganan untuk menghentikan perdarahan.

2. Perdarahan akut dan banyak
Sering terjadi pada kondisi remaja dengan gangguan koagulopati,
dewasa dengan mioma uteri dan pemakaian obat antikoagulansia.
Adapun penanganannya:
Gangguan Haid
Anamnesis dan pemeriksaan
Gangguan Kehamilan
Tatalaksana Gangguan Kehamilan
Penyebab Iatrogenik
Penyakit Sistemik
Stop penyebab iatrogenik
Patologi pada panggul Medikamentosa
Perdarahan uterus disfungsi
Penanganan perdarahan uterus abnormal
tidak
tidak
tidak
tidak
42

a. Dilatasi dan kuretase
Dilakukan bila ada kecurigaan keganasan (usia >35 tahun,
obesitas dan siklus anovulasi kronis.) dan kegagalan dengan
terapi medikamentosa.
b. Penanganan medikamentosa menggunakan beberapa macam
obat hormon.
i. Kombinasi estrogen dan progrestin
- 2x1 tab 5-7 hari, dilanjutkan 1x1 tab selama 3-6
siklus.
- Dengan dosis tapering, 4x1 tab selama 4 hari
3x1 tab selama 3 hari 2x1 tab selama 2 hari, 1x1
tab selama 3 minggu kemudian berhenti obat
selama 1 minggu, dilanjutkan 1x1 tab selama 3
siklus.
Mekanisme dengan mengurangi terjadinya kondisi
anovulasi dan dapat mengurangi jumlah darah haid
sampai 60%.
ii. Estrogen
Dengan estrogen oral dosis tinggi yaitu estrogen
konjugasi dengan dosis 1,25 mg atau 17 estradiol 2mg
tiap 6 jam selama 24 jam, kemudian dilajutkan dengan
pemberian pil kombinasi.
iii. Progestin
Diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat
selama 14 hari, diulang selama 3 bulan. Diberikan bila
ada kontraindikasi terhadap estrogen. Menggunakan
medroksi progesterone asetat (MPA) dengan dosis 2x10
mg, Noretisteron asetat 2x5mg, Didrogesteron 2x10mg
dan Normegestrol asetat 2x5mg.

43

3. Perdarahan ireguler
Dapat dalam bentuk metroragia, menometroragia, oligomenorea,
perdarahan memanjang dan bentuk pola perdarahan lainnya.
Diperlukan evaluasi penyebab sistemik terlebih dahulu seperti
pemeriksaan TSH, prolactin, PAP smear, biopsi endometrium.
Penanganan relatif sama yaitu dengan diberi pil kontrasepsi kombinasi
1x1 tab sehari secara siklik selama 3 bulan atau progestin bila ada
kontraindikasi seperti MPA 1x10mg per hari.
4. Penanganan dengan medikamentosa nonhormon
a. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
As. Mefenamat 250-500mg 2-4x/hari, ibuprofen 600-
1200mg/hari
b. Antifibrinolisis
As. Traneksamat bekerja menghambat plasminogen secara
reversible dan dapat menurunkan jumlah perdarahan 40-50%.
5. Penanganan dengan terapi bedah
Dilakukan dapabila penderita telah menggunakan pengobatan
medikamentosa dengan sedikit kesembuhan atau tidak ada perbaikan
keluhan sama sekali. Beberapa prosedur bedah yang saat ini
digunakan pada penanganan perdarahan uterus abnormal adalah
ablasi endometrium, reseksi transerviks, histeroskopi operatif,
miomektomi, histerektomi, dan oklusi atau emboli arteri uterina.

2.3 Perdarahan Uterus Disfungsi (PUD)
2.31 Definisi
Perdarahan Uterus Disfungsi atau perdarahan uterus abnormal-Mechanisms
currently Unexplained adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa
adanya keadaan patologi pada panggul, penyakit sistemik tertentu, atau
kehamilan. PUD dapat terjadi pada siklus ovulasi ataupun anovulasi yang
44

sebagian besar disebabkan oleh gangguan fungsi mekanisme kerja poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium.
2

2.3.2 Patofisiologi
1. Anovulatory PUD:
Pada siklus anovulasi terjadi stimulasi estrogen berlebihan
(unopposed estrogen) pada endometrium.
2
Tidak adanya produksi
progesterone akibat tidak terjadinya ovulasi.
3
Endometrium mengalami
proliferasi berlebih namun tidak diikuti dengan pembentukan jaringan
penyangga yang baik karena kadar progesterone rendah.
Endometrium menjadi tebal dan rapuh, jaringan endometrium lepas
tidak bersamaan dan tidak ada kolaps jaringan sehingga terjadi
perdarahan yang tidak teratur. Menurunnya asam arakidonat dan
prostaglandin. Akhirnya terjadi perubahan struktur vaskular
endometrium dan konsentrasi prostaglandin. Anovulasi disebabkan
belum matangnya aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium dan juga
keadaan yang mengganggu aksis tersebut. Sindroma ovarium
polikistik dapat menganggu aksis tersebut.
2

2. Ovulatory PUD
Anovulatory PUD terjadi akibat perubahan arsitektur dan tonus
vaskular sedangkan ovulatory PUD terjadi akibat dilatasi dan
perubahan tonus vaskular sehingga terjadi kehilangan darah 3x lebih
cepat dibanding pada menstruasi normal.

2.3.3 Gambaran Klinis
Seperti gambaran perdarahan uterus abnormal, dapat terjadi setiap
saat, berupa perdarahan akut dan banyak, Terjadi pada setiap umur antara
menarke dan menopause, tetapi paling sering dijumpai pada masa
perimenarke dan perimenopause.
2



45

2.3.4 Diagnosis
Ditegakkan dengan cara menyingkirkan penyebab keadaan patologi
pada panggul, penyakit sistemik, penyebab iatrogenik dan kehamilan.
2


2.3.5 Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsi
Pemberian obat seperti penanganan perdarahan uterus abnormal.
Pengaturan haid dilakukan setelah penghentian perdarahan dan ditentukan
oleh usia dan paritas wanita tersebut. Pada usia remaja pemberian obat
menggunakan kombinasi estrogen progesteron dan progrestin siklik seperti
MPA. Pada wanita usia reproduksi bila paritas multipara diberi kontrasepsi
hormone namun bila infertile dan ingin hamil diberi obat induksi ovulasi. Pada
usia perimenopause diberi pil kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau
injeksi DMPA.
2

















46

DAFTAR PUSTAKA

1. Berek, S Jonathan.Berek and Novaks Gynegology 14
th

ed.Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2007 : 172-176.
2. Dechereney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. 2007. Current
Diagnosis & Treatment : Obstetrics & Gynegology. P:573-576.
3. Hendarto H,. 2011. Gangguan Haid/Perdarahan Uterus Abnormal. Ilmu
Kandungan. Ed 3. Jakarta. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
p: 161-84.
4. Hoffman BL,. 2008. Williams Gynecology. McGraw-Hill Companies,
Inc. p: 367-96.
5. Munro,MG,et al,. 2011. International journal of Gynecology and
Obstetrics. p: 3-13.
6. P Joan, PB Allison, MA Bryan. Obstetrics and Gynecology An
Illustrated Churchill Livingstone.p: 120-121
7. Speroff L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding, in : Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility 7
th
ed, Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins 2005 : 547-71.