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PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 44 aos, sin antecedentes mrbidos de importancia, que 6 das antes de
su ingreso inici cuadro de vrtigo objetivo, nuseas, vmitos, cefalea y alteracin
de la marcha. Se hospitaliza en el Servicio de Neurologa del Hospital Militar.

Examen fsico: se aprecia somnolienta, orientada en tiempo y espacio, con
capacidad de invertir series automticas. Desde el punto de vista general estaba
febril, con deshidratacin leve, hemodinmicamente estable. Pupilas isocricas,
reflejo fotomotor y consensual presentes. Se observa nistagmus multidireccional.
Hiperestesia del V par y disminucin del reflejo corneano a la izquierda. Paresia
del velo del paladar bilateral mayor a la izquierda. Paresia facial central derecha.
Disfagia y rinolalia marcada. Desviacin lingual a la izquierda. Dismetra e
hipotona del hemicuerpo izquierdo. Hipoalgesia e hipoestesia tctil,
estereognosia izquierda. Reflejo plantar flexor bilateral. Se realizaron exmenes y
se inici en forma inmediata tratamiento antibitico.

Estudio de LCR: aspecto levemente opalescente, protenas y glucosa dentro de
lmites normales. Celularidad 820/mm
3
, de predominio polimorfonucleares 98%. Se
realizaron cultivos de LCR los que posteriormente confirmaron al octavo da el
diagnstico postulado al ingreso de una romboencefalitis por Listeria
monocytogenes.

Resonancia nuclear magntica (RNM) de cerebro: secuencia densidad protnica
T2 (Anexo No. 2). Zona de hiperintensidad que compromete la mitad izquierda del
segmento cervical superior, regin retroolivar izquierda del bulbo raqudeo, mitad
de la protuberancia y que se extiende al pednculo cerebeloso superior y medio
izquierdos. La lesin protuberencial abarca la mitad lateral izquierda y se extiende
hasta la pared del 4 ventrculo. En secuencia T1 (Anexo No.1) la lesin es menos
notable y se aprecia ligera hipointensidad. El resto del cerebro es normal.

Evolucin. Los hemocultivos: positivo para Listeria monocytogenes en 3
oportunidades.
Al cuarto da se encontr mejor, consciente, lcida, afebril. Se comprob
disartria. Persisti el nistagmus multidireccional de menor amplitud. Apareci
cefaloparesia. Al decimo da se encuentra mejor, ms activa y ha disminuido la
cefaloparesia. El nistagmus persiste en forma bidireccional y est ausente en
direccin vertical. LCR de control: la celularidad disminuy a 51/mm
3
, con
predominio mononuclear. Existe hipoproteinorraquia.
Al dcimo sexto da mantuvo el nistagmus horizontal a derecha, anestesia del V
par izquierdo, menor hipotona y dismetra izquierda. Se sentaba con rapidez y
mantena el equilibrio. La sensibilidad tctil, trmica y dolorosa y propioceptiva
eran normales. Present dolor trigeminal que se expres por descargas elctricas
espontneas. Permaneca de pie sin apoyo. Transcurridos 22 das de su ingreso, la
paciente recupera la sensibilidad de la regin preauricular. Se practic una
puncin lumbar de control que demostr LCR de aspecto incoloro, con un
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recuento de clulas de 5/mm
3
, glucosa y protenas normales. Se realiz un
completo estudio inmunolgico, siendo ste negativo. VIH (-) y VDRL no reactivo.
Fue dada de alta al completar 20 das de tratamiento antibitico parenteral, con
seguimiento en forma ambulatoria. Se le ha examinado peridicamente desde el
da de su alta desde el 3-04-97. Concurri a la policlnica cada 15 das. Se apreci
mejora notable y progresiva. Examinada el da 2-07-97 se comprob leve
dismetra de la extremidad superior derecha y ligera ataxia de la marcha, sin
necesitar apoyo para deambular. El dolor trigeminal con los caracteres de
causalgia se haban acentuado en la mejilla y regin nasolabial izquierda. Esta
distribucin del dolor, as como la hipoalgesia de la mitad izquierda de la cara,
correspondieron a un compromiso del ncleo descendente del trigmino. Se
realiz una RNM de cerebro de control el 14-05-97, que demostr: en secuencia T2
persiste seal de hiperintensidad retroolivar izquierda y pednculos cerebelosos
superior y medio izquierdo. En T1 no se observan lesiones. Con inyeccin de
gadolineo, leve reforzamiento. En resumen, franca regresin de la lesin.

ROMBOENCEFALITIS POR LISTERIA
MONOCYTOGENES
Es una infeccin causada por la bacteria Listeria Monocytogenes en la parte del
encfalo superior a la mdula espinal e inferior al mesencfalo que est formada
por la mdula oblongada, el puente, el cuarto ventrculo y el cerebelo
(romboencfalo). El rombencfalo coordina la actividad motriz, la postura, el
equilibrio y los patrones del sueo, y regula funciones inconscientes pero
fundamentales, como la respiracin y la circulacin de la sangre.

Listeria Monocytogenes es un patgeno facultativo intracelular que puede crecer
en los macrfagos, las clulas epiteliales y los fibroblastos en cultivo. Tras la ingesta
de alimentos contaminados, L. monocytogenes puede sobrevivir a la exposicin a
enzimas proteolticas, cido gstrico y sales biliares. A continuacin las bacterias
pueden internalizarse en las celulas anfitrionas gracias a la interaccin de las
protenas de superficie bacteriana (internalinas) con los receptores para
glucoprotenas de la superficie de la clula husped. El microorganismo, gracias a
dos enzimas diferentes de Fosfolipasa C y a la toxina bacteriana Listeriolicina O, se
libera del fagolisosoma del husped y experimenta una rpida divisin en el
citosol de sta clula antes de ser encapsulado por medio de filamentos cortos
de actina. Estos filamentos se reorganizan en una larga cola que se extiende
desde un solo extremo de la bacteria. Mediante los movimientos de la cola el
microorganismo migra por el citoplasma hacia la membrana de la clula
husped. En la periferia se forman protrusiones (filpodos) que pueden penetrar
en las clulas adyacentes y que permiten el ingreso de la bacteria. Esto explica la
necesidad de una inmunidad mediada por clulas. Puesto que los
microorganismos nunca son extracelulares, los anticuerpos humorales del husped
no seran efectivos.
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VRTIGO
Fisiologa Normal. El vrtigo suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular.
Los rganos terminales de este sistema, situados en el laberinto seo del odo
interno, son tres conductos semicirculares y un aparato otoltico (utrculo y sculo)
en cada lado. Los conductos semicirculares actan como transductores de la
aceleracin angular, mientras que los aparatos otolticos efectan la
transduccin de la aceleracin lineal y de las fuerzas gravitatorias estticas, que
son las que permiten percibir la posicin de la cabeza en el espacio. La
informacin generada en los rganos terminales se enva hacia los ncleos
vestibulares del tallo enceflico, a travs del octavo par craneal. Las principales
proyecciones de los ncleos vestibulares se encaminan a los ncleos de los pares
craneales III, IV y VI, la mdula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo. El reflejo
vestibuloocular acta para mantener la estabilidad visual durante el movimiento
de la cabeza, y depende de las proyecciones directas que proceden de los
ncleos vestibulares y que se dirigen a los ncleos del sexto par craneal (nervio
motor ocular externo) situados en la protuberancia y, a travs del fascculo
longitudinal interno, a los ncleos de los pares tercero (motor ocular comn) y
cuarto situados en el mesencfalo. Estas conexiones explican el nistagmo
(oscilacin pendular de los ojos) que acompaa casi de manera invariable a la
disfuncin vestibular. Los nervios y los ncleos vestibulares se proyectan a zonas
del cerebelo (principalmente el floculo y el nodulo) que regulan el reflejo
vestibuloocular. Las vas vestibuloespinales ayudan a conservar la estabilidad
postural. Las proyecciones hacia la corteza cerebral, a travs del tlamo,
permiten la percepcin consciente de la posicin y de los movimientos de la
cabeza.

El sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales que facilitan la
orientacin espacial y la postura; los otros dos son el sistema visual (desde la retina
hasta la corteza occipital) y el sistema somatosensorial que lleva informacin
perifrica de los receptores cutneos, articulares y musculares. Estos tres sistemas
estabilizadores se superponen en grado suficiente como para compensar (de
forma parcial o completa) las deficiencias de cada uno de ellos. El vrtigo puede
representar una estimulacin fisiolgica o una disfuncin patolgica de
cualquiera de estos tres sistemas.

Vrtigo fisiolgico. Se produce en individuos normales cundo: 1) el cerebro se
enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores; 2) el
sistema vestibular est sometido a movimientos ceflicos para los que no estaba
adaptado. 3) posiciones extraas de la cabeza y el cuello 4) seguir con la vista
movimientos giratorios.

Vrtigo patolgico. Este tipo de vrtigo se produce por lesiones en los sistemas
visual, somatosensorial o vestibular, la compensacin que efecta el sistema
nervioso central (SNC) contrarresta rpidamente la sensacin de vrtigo. El vrtigo
somatosensorial, que es infrecuente en forma aislada, suele deberse a una
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neuropata perifrica que disminuye la inervacin sensorial necesaria para que se
produzca la compensacin central cuando existe una disfuncin del sistema
vestibular o visual. La causa ms frecuente de vrtigo patolgico es la disfuncin
vestibular que afecta ya sea el rgano "terminal" (laberinto), el nervio o
conexiones centrales. El vrtigo con frecuencia conlleva nusea, nistagmo
rtmico, inestabilidad postural y ataxia de la marcha.

Vrtigo originado en el nervio vestibular. Este cuadro surge con enfermedades
que afectan al nervio en el peasco (hueso petroso) o en el ngulo
pontocerebeloso. La rama auditiva vecina del octavo par suele ser afectada, lo
cual explica el hecho frecuente de que junto al vrtigo tambin surjan acfenos e
hipoacusia unilateral. La causa ms frecuente de disfuncin del octavo par es un
tumor, por lo comn un schwannoma (neurinoma del acstico) o un meningioma.
Las neoplasias mencionadas crecen lentamente y disminuyen poco a poco la
salida de impulsos desde el laberinto, al grado de que los mecanismos
compensatorios centrales no pueden evitar ni llevar al mnimo el vrtigo; las
manifestaciones ms frecuentes son los sntomas auditivos de prdida de la
audicin y acfenos.

Vrtigo de origen central. Las lesiones del tallo enceflico o el cerebelo originan
vrtigo agudo, En ocasiones, el cuadro inicial de una lesin aguda del
componente vestibulocerebeloso incluye vrtigo Mono sintomtico.

NAUSEA Y VMITOS
Nausea: Es la sensacin de tener la urgencia de vomitar. Vomitar es forzar los
contenidos del estmago a subir a travs del esfago y fuera de la boca.

Vmitos: expulsin violenta y espasmdica del contenido del estmago a travs
de la boca. Puede aparecer como sntoma de patologa cerebral u ocular. La
sensacin que se tiene justo antes de vomitar se llama nausea.

La infeccin en romboencefalo por la bacteria listeria monocitogenes provoc
que el nervio oculomotor que nace aqu, en la regin romboencefalica, en su
esfuerzo por tratar de responder inmediatamente a todos los cambios que las
clulas ganglionares de la retina envan hacia el quiasma ptico por medio del
nervio ptico produce cefalea, a causa del vrtigo, se producen nauseas,
precedentes al vmito.

Fisiopatologa: el reflejo del vmito consta de 2 fases, una fase pre eyeccin
representada por las nauseas, y una fase de eyeccin donde ocurren
movimientos peristlticos inversos los cuales causan contracciones sincronizadas
que culmina con el vmito, el responsable de esto es el centro del vmito, que
incluye parte del ncleo del tracto solitario el ncleo del nervio vago y el piso del
4to. Ventrculo, este centro del vomito es estimulado en forma directa por las
seales provenientes de la zona gatillo quimiorreceptora, del sistema vestibular,
de la corteza cerebral y de la zona gastrointestinal. Entre los diferentes
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neurotransmisores implicados en la activacin central y perifrica de los
receptores del vmito se destacan la dopamina, la serotonina, la acetilcolina y la
histamina, que estimulan el bulbo raqudeo y regresan hacia el aparato
gastrointestinal, el diafragma y los msculos abdominales que obligan al acto de
vomitar.
Evolucin: El inicio inmediato del tratamiento antibitico contribuyo a la
eliminacin de la bacteria listeria monocytogenes, la infeccin se redujo, y con
ella los sntomas manifestados por la paciente.

CEFALEA
La cefalea es un tipo de dolor referido a la superficie de la cabeza desde sus
estructuras profundas. Algunas derivan de estmulos dolorosos que nacen en el
interior del crneo, pero otras lo hacen de un dolor cuyo origen esta fuera, como
en el caso de los senos nasales.

CEFALEAS DE ORIGEN INTRACRANEAL.

Zonas sensibles al dolor en la bveda craneal. Los tejidos cerebrales en si son
casi totalmente insensibles al dolor, incluso el corte o la estimulacin elctrica de
las reas sensitivas de la corteza cerebral solo llega a generarlo en ocasiones; en
cambio provoca unos tipos de parestesias en forma de pinchazos sobre la regin
corporal representada en la porcin de la corteza sensitiva estimulada. As pues,
es probable que el dolor correspondiente a la cefalea no est causado en una
gran proporcin o en su mayora por el dao del propio cerebro. Por el contrario,
la traccin sobre los senos venosos que rodean el cerebro, la lesin de la tienda o
el estiramiento de la duramadre en la base del encfalo tienen la capacidad de
despertar un dolor intenso que se identifica como una cefalea, asimismo, casi
cualquier clase de estimulo que traumatice, aplaste o estire los vasos sanguneos
de las meninges puede causar una cefalea. Una estructura especialmente
sensible es la arteria menngea media, y los neurocirujanos se preocupan de
anestesiar este vaso especficamente cuando realizan una operacin cerebral
bajo anestesia local.

Zonas de la cabeza a las que queda referida una cefalea intracraneal. La
estimulacin de los receptores para el dolor situados en la bveda craneal por
encima de la tienda, incluida la cara superior de esta ultima, desencadena
impulsos dolorosos en la porcin cerebral del quinto par craneal y , por tanto,
ocasiona una cefalea referida hacia la mitad anterior de la cabeza en las
regiones superficiales inervadas por el componente somatosensitivo del quinto par
craneal. En cambio, los impulsos dolorosos procedentes de la zona infratentorial
penetran en el sistema nervioso central sobre todo a travs de los nervios
glosofarngeo, vago y segundo cervical, que tambin se encarga del cuero
cabelludo situado por encima, por detrs y un poco por debajo de la oreja.
Estos estmulos dolorosos infratentoriales causan una cefalea occipital referida a
la parte posterior de la cabeza.

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Tipos de cefalea intracraneal: cefalea de la meningitis, cefalea ocasionada por
un descenso en la presin del lquido cefalorraqudeo, jaqueca, cefalea
alcohlica y cefalea ocasionada por el estreimiento.

Tipos de cefalea extracraneal: cefalea resultante de un espasmo muscular,
cefalea ocasionada por la irritacin de las estructuras nasales y paranasales,
cefalea ocasionada por trastornos oculares,

SOMNOLIENTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO

La orientacin en ESPACIO, TIEMPO y PERSONA, es entendida como el
conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se
desenvuelve, constituye un concepto heterogneo relacionado con
capacidades cognitivas como la atencin y vigilancia, la memoria reciente, el
conocimiento autobiogrfico y la proyeccin en el futuro.

Somnolencia: Es considerada como un proceso de transicin o situaciones
intermedias entre el sueo normal y el coma, encontraste con el coma, la
somnolencia es reversible. Se consideran patolgicos aquellos sueos que
exceden de las 10h en adultos y 12h en el nio, excepto en caso de gran fatiga o
falta de un sueo prolongada. Por otra parte, el sueo, sin ser de duracin puede
presentarse a destiempo, fuera de horas habituales y an cuando ste sea
suficiente.

La somnolencia se observa en:
1. Infecciones. Encefalitis epidmica 8 o letrgica) de Von Oconomo.
Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueo (dura 2 o 3 aos y
conduce hacia la caquexia irreversible y fatal.)
2. Lesiones de encfalo. Vasculares (reblandecimiento, hemorragias o
embolias) en las proximidades del tercer ventrculo o del acueducto de
Silvio. Tumores hipotalmicos.
3. Endocrinopatas. Hipotiroidismo, enfermedad de Addison.
4. Obesos. Bronquios con sndrome de pickwick y cor pulmonale crnico.
5. Cardiopatas cingenas. Influyen la alteracin de la dinmica cardiaca y el
intercambio gaseoso.
6. Narcolepsia. Supone un estado de sueo irresistible o un estado que semeja
al sueo. Va precedido de una sensacin intensa de fatiga y con
frecuencia, se puede resistir durante un tiempo, pero rara vez se evita.

Fisiologa: El estado de alerta est condicionado fundamentalmente por la
actividad de la sustancia reticular activadora ascendente del tronco enceflico,
que est conectada con el tlamo, el hipotlamo y, a travs de aferencias y
eferencias directas e indirectas, con numerosas estructuras enceflicas y
medulares.
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Las influencias activadores o depresoras sobre esta estructura conducen al
estado o nivel de vigilia de un momento determinado.

La paciente presentaba somnolencia pero a las ves tena capacidad para invertir
series automticas, esto se refiere a la capacidad que tenia la persona de
responder a diferentes preguntas, es decir, de coordinar series que necesitaban
una respuesta automtica o sin complicacin de respuesta. La somnolencia se
produce debido a alteraciones en el tronco del encfalo ya que es parte del
romboencefalo.

ALTERACIONES DE LA MARCHA
Patologa: La semiologa ms comn de los procesos patolgicos que afectan a
la marcha de forma esquemtica es:
1. Dolor
2. Limitacin del movimiento
3. Debilidad muscular
4. Control neurolgico deficitario.

Dolor: Las reacciones fisiolgicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo
adems otros elementos como la limitacin del movimiento y la debilidad
muscular. La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide
con la mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de extensin, rodilla: 30-45 de
flexin y cadera: 30 de flexin), en estas posiciones se produce la mxima laxitud
de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico de marcha antilgica es:

Disminucin de la velocidad
Disminucin de la cadencia
Disminucin de la longitud de la zancada
Disminucin del tiempo de apoyo
Abduccin de los miembros superiores, para intentar:

o Levitacin del centro de gravedad
o Disminucin de presiones sobre el miembro en apoyo.

Limitacin del movimiento: Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para
adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgicos durante la
marcha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms habitual a
consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesin.
Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexin plantar dificulta la progresin
de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separacin adecuada del
pie durante la oscilacin. La contractura en flexin de rodilla bloquea la
progresin durante la fase de apoyo. En la contractura de la cadera en flexin,
puede haber una inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no hay
compensacin lumbar,

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Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a
lesiones neurolgicas y a miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de
marcha, basadas en test manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de los
mismos para identificar los niveles mximos de fuerza muscular. Por ejemplo en la
rodilla la mxima resistencia al examinador (grado 5) representa nicamente el
53% de la correspondiente a un miembro sano. Durante la marcha los msculos
trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal, aunque un
reciente estudio de Nerin et al. 1999, demuestra que las mujeres necesitan un
mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las diferencias en la composicin
corporal (3).

Control neurolgico deficitario.- Se puede presentar en la patologa del sistema
nervioso central o perifrico manifestndose en diferentes alteraciones bsicas,
que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son:

Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espstica
destacan: parlisis cerebral, accidente cerebrovascular,
traumatismo cerebral, lesin medular incompleta y esclerosis
mltiple.
Alteraciones de la coordinacin, impiden al paciente controlar el
tiempo y la intensidad de la accin muscular, produciendo
alteraciones de la secuencia de actuacin muscular.
Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control
voluntario en la rehabilitacin de la marcha ya que permiten dar
pasos mediante la combinacin de un patrn de flexin y de
extensin.
Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de
alteracin de la marcha ya que priva al paciente de la informacin
sobre la posicin articular, as como de la sensacin de contacto
con el suelo.

Fisiologa:












SISTEMA
VESTIBULAR
VISION
SENCIBILIDAD
PROPIOCEPTIVA
CEREBELO
GANGLIOS BASALES
CORTEZA CEREBRAL
VESTIBULO ESPINAL
RETICULO ESPINAL
RUBRO - ESPINAL
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Las alteraciones de la marcha y el tono muscular se ven afectadas por trastornos
en el romboencelafo, el romboencefalo est constituido por el bulbo, la
protuberancia o puente de Varolio, y el cerebelo. La postura y la marcha
dependen de la normalidad en las funciones vestibular, visual, propiosensible,
y de ajuste del balanceo postural a la funcin motora. Los estmulos de la
circunvolucin frontal ascendente es decir la corteza motora primaria
desencadenan claramente una respuesta motora contralateral. El rea seis
de Brodmann (corteza motora no primaria) se divide en dos reas, el rea
motora suplementaria que se encuentra en la cara interna del lbulo frontal,
que se conecta principalmente con los ncleos grises de la base y el rea
promotora que se conecta con el cerebelo estas dos intervienen en la
preparacin motriz y en el control sensorial del movimiento.

La regin locomotora subtalamica, la regin locomotora mesencefalica, las
regiones ventrales y dorsales tagmentales son reas del tallo que participan en
el inicio de la marcha y del control del tono postural. La regin locomotora
mesencefalica tiene neuronas coliedricas y glutamatergicas que presentan
conexiones bilaterales complejas con los ganglios basales, otros ncleos del
tallo y cerebelo. La corteza frontal participa en el inicio de la locomocin por
medio de sus conexiones con las zonas locomotoras subtalamicas y
mesencefalicas, los ganglios basales y la medulas espinal.

La generacin de la fuerza adecuada para asegurar el balance y las tareas
locomotoras dependen de los nervios motores, los msculos y el sistema
esqueltico. El ajuste y la precisin de la fuerza ejercida en cada grupo
muscular depende del cerebelo, el sistema ganglio basal y el sistema
corticoespinal. Para asegurar la sinergia de los grupo musculares en tiempo y
espacion especficos depende de la sinergia locomotora y del equilibrio de las
vas subcorticoespinales, el cerebelo, el tallo y la medula espinal. Y finalmente
el mantenimiento de la atencin el juicio y el aprendizaje mediado por las
reas corticales garantizan el adecuado desempeo de la marcha y el
equilibrio ajustado a las condiciones fsicas del individuo y del entorno.

Marcha Cerebelosa: esta es lenta, vacilante con aumento de base de
sustentacin, pasos irregulares, con sacudidas del tronco, tropezones o giros a
los lados, no logran hacer el tdem y se dificulta el balance al girar o cambiar
de direccin. El balance se altera en lesiones de vermis o floculonodular.

Marcha Atxica Sensorial: se manifiesta con inseguridad del balance,
zancada abreviada, depende de ayuda visual, cadas frecuentes. El control
de la postura en la locomocin depende de los datos aferentes al sistema
vestibular, la visin, el tacto plantar y los receptores propiosensibles
musculares. Los pacientes con marcha atxica se desvan de la trayectoraia,
al caminar en forma lateral. La base de sustentacin no suele estar ampliada.
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FEBRIL
El sntoma febril esta caracterizado por fiebre. El control de la temperatura
corporal est controlada por medio del hipotlamo, En el hipotlamo, la
temperatura est regulada por los ncleos anterior y preptica, estas zonas
con neuronas sensibles a calor y frio. La seales enviadas por los receptores
perifricos y los ncleos preptico y anterior del hipotlamo convergen en
el hipotlamo posterior a ambos lados aproximadamente a la altura de los
cuerpos mamilares. Aqu se integra todo para regular las reacciones
productoras y conservadores del calor corporal, controla la temperatura por
enviar seales a los rganos internos para regular la temperatura y as compensar
la prdida de calor con la produccin de calor de los tejidos. La reaccin febril
suele presentarse como resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos
infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin. Se ve
producida por la concentracin de pirgenos endgenos como las citoquinas
que estimulan la produccin de prostaglandinas por parte del hipotlamo lo que
causa un aumento en la temperatura corporal. En la paciente el aumento de
temperatura fue causado por una infeccin bacteriana que estimulo el aumento
de la concentracin de citoquinas y el posterior aumento de la produccin de
prostaglandinas y el aumento de la temperatura. Las toxinas pueden
incrementar el punto de ajuste del termostato hipotalmico. A estas
sustancias se les conoce como pirgenos. Al actor se activan todos los
mecanismos de aumento de la temperatura corporal.

Cuando las defensas del cuerpo entran en accin al fagocitar las
bacterias o los pirgenos, producen en secuela interleucina-1 que tiene el
mismo efecto que un pirgeno sobre el termostato hipotalmico, pero lo
hace a travs de prostaglandinas. Los medicamentos que evitan la
produccin de estas prostaglandinas se llaman antipirticos. La
resonancia nuclear magntica muestra inflamacin nivel de T1 y se
extenda hasta el romboencefalo, esto explica la fiebre de la paciente. La
temperatura sube por los agentes inflamatorias ya que buscan aislar a la
bacteria que est causando la infeccin para as eliminarlo con la
temperatura aumentada para hacer de esta ms frgil con forme a su
entorno.

DESHIDRATACIN LEVE
La deshidratacin leve que presente el paciente es causada en primer lugar por
el vrtigo que produce nauseas y vomito. Estos a su vez producen perdida de
agua con lo que ocurre la deshidratacin. Otro factor que produce la
deshidratacin leve es el estado febril del paciente.

Fisiopatologa de la deshidratacin: En trminos generales el cuerpo absorbe el
agua y las sales que necesita el organismo (absorcin) de las bebidas y alimentos.
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Pierde agua y sales (excrecin) en las heces, el vmito, la orina y el sudor.
Cuando el intestino funciona normalmente, el agua y las sales se reabsorben y
pasan a la sangre. En cambio cuando existe alteracin en el metabolismo del
agua corporal, disminuye el lquido intracelular, acompaado de una perdida de
las sustancias disueltas, como potasio, magnesio y ciertas protenas, que son
responsables del cuadro clnico que se observa en esta patologa. Todos los
sntomas del caso clnico estn relacionados unos con el otro en este caso el
vrtigo produce nauseas y vomito. El vomito puede ocasionar una prdida de
agua y ciertos electrolitos (Cloro, Potasio) y sales, que pueden ocasionar un
cuadro de deshidratacin, ya que el estado de nauseas de esos pacientes hacen
imposible la reposicin de lquidos por va oral.

El vmito es un reflejo complejo y coordinado orquestado por medio del
centro del vmito localizado en el cerebro y responde a seales
provenientes de:
La boca, el estmago y los intestinos.
El torrente sanguneo que puede contener medicamentos o
infecciones.
Los sistemas de equilibrio en el odo (mareo).
El cerebro mismo, incluyendo vistas, olores o incluso pensamientos
alterados.
Otro factor que influye a la deshidratacin leve es el estado febril del paciente,
este estado va acompaado de sudoracin, con lo que se da el consumo
excesivo del agua corporal por la hipertermia y la prdida hidrosalina a travs de
la piel.

PUPILAS ISOCORICAS
Es cuando ambas pupilas responden con la misma intensidad, simtricamente al reflejo luminoso,
es decir, ambas pupilas estn del mismo tamao.

Patologa pupilas anisocricas: Es cuando existe asimetra en el tamao de las
pupilas o diferente reaccin en intensidad y/o velocidad al estmulo luminoso, es
decir, una se contrae y la otra no.
Fisiologia: La estimulacin de los nervios parasimpticos excita el msculo esfnter
de la pupila, lo que disminuye la apertura pupilar, mientras que la estimulacin de
los nervios simpticos excita las fibras radiales del iris y provoca la dilatacin
pupilar. El reflejo fotomotor es una buena herramienta para examinar las pupilas,
su proceso parte cuando la luz incide sobre la retina, parte de las seales
activadas se dirigen desde los nervios pticos hasta los ncleos pretectales, desde
ellos los impulsos secundarios llegan hasta el ncleo de EdingerWestphal y finales
vuelven por los nervios parasimpticos para contraer el esfnter del iris.


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NISTAGMUS MULTIDIRECCIONAL
Cuando el ojo pierde el control motor y vira en distintas direcciones sin que se
pueda detener fija y voluntariamente, es lo que llamamos NISTAGMUS
MULTIDIRECCIONAL. El ojo posee un funcionamiento motor los cuales estn
inervados por 3 pares de nervios craneales los cuales son:

III par (oculomotor): a cargo de la inervacin de musculos extrnsecos del ojo.
IV par (troclear): a cargo de la inervacin del musculo oblicuo superior del ojo.
VI (abducens): a cargo de la inervacin de los musculos de abduccin del ojo.

El romboencefalo es el encargado de darle origen a estos tres pares de nervios.
Cerca de la sustancia gris que rodea el acueducto del mesencfalo, nace el
nervio oculomotor, grupos de clulas nerviosas llamadas ncleo motor principal,
invervan todos los musculos extrnsecos. Las fibras nerviosas salen sobre la
superficie anterior del mesencfalo en la fosa inter-peduncular, y esto lo logran
dirigindose anteriormente a travs del ncleo rojo. El ncleo principal del nervio
oculomotor recibe fibras cortico-nucleares.

La informacin visual llega a travs de la via de las fibras tecto-bulvares del
coliculo superior. Tambin recibe fibras desde el fascculo longitudinal medial, por
el cual est conectado con los ncleos de los nervios craneanos cuarto, sexto y
octavo. Bajo el acueducto cerebral en el mesenefalo caudal se encuentra EL
NERVIO TROCLEAR. Que es inmediatamente por debajo del ncleo ocular
principal. En el ncleo pontino o del bulbo raqudeo nace el NERVIO ABDUCENS.
Los 3 nervios emergen del sistema nervioso central.

El inicio de una romboencefalitis se debe a la incorporacin al sistema de la
bacteria listeria Monocytogenes, el romboencefalo es punto de respuesta para
los 3 pares de nervios y esto llevara a un fallo en el funcionamiento de los 3 pares
craneales que inervan la parte motora del ojo. Por lo tanto los nervios pierden su
funcin normal provocando la anomala. Cuando el ojo empieza a tomar distintas
direcciones y pierde su funcin normal es debido al cambio en las sinapsis
neuronales que se dan en los respectivos nucleos, estas sinapsis emiten seales
eferentes que son respuestas de las seales aferentes de entrada y no son
completadas por la presencia de esta bacteria.

HIPERESTESIA DEL V PAR CRANEAL
Estesia: sufijo que significa sensibilidad
Definicin: Trastorno de la percepcin que consiste en un aumento de la intensidad
de las sensaciones, los estmulos se perciben de forma anormalmente intensa
provocando molestias como resultado de la estimulacin a cualquiera de
receptores presentes en la zona inervada por el nervio trigmino. El V par
(TRIGMINO); es un nervio mixto; sensitivo, motor y vegetativo por las fibras
simpticas que se le incorporan, su origen aparente se encuentra en la
protuberancia, su fraccin motora tiene origen en los ncleos grises situados en la
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calota protuberencial y su fraccin sensitiva representada por 3 ncleos, el
gelatinoso, el medio y el superior situados en la porcin superior del 4to.
Ventrculo, ambas races desde su origen se dirige al peasco, que penetra en el
ganglio de Gasser del cual nacen las tres ramas que caracterizan este nervio. La
rama oftlmica, encargada de sensibilidad cutnea en la piel de la frente,
parpado superior y cuerpo cabelludo, inerva tambin el globo ocular el sensitivo,
La rama maxilar, inerva el parpado inferior hasta el labio superior, pasando por la
mejilla y la nariz, tambin sensitivo. La rama mandibular, encargada de la
sensibilidad desde la porcin posterior de la oreja hasta la regin mentoniana.
Pasando por el labio inferior, tiene la funcin de elevar la mandibular por eso se
dice que es Mixto.

Fisiopatologa: Es importante saber lo anterior para entender que el V par craneal
con sus orgenes motor y sensitivo originados a nivel del romboencefalo es el
encargado por el SNC de percibir informacin sensorial de la cara e inervar los
msculos de la masticacin, y que cualquier lesin o afeccin del nervio trigmino
produce alteraciones funcionales cualquiera o a las 3 ramas de ste. La infeccin
resultante por la presencia de la bacteria listeria monocytogenes provoca que los
centros inhibitorios de las seales sean suprimidos, por lo que los nervios sensitivos
del trigmino se sper excitan y no habiendo un mecanismo regulador de estos
impulsos las ramas presentan una hiperestesia, esta misma afeccin hace que las
motoneuronas que se dirigen hacia la mandbula por el agujero oval presenten
una disminucin en los impulsos, es decir, esta infeccin provoca que los estmulos
seas exagerados, y que las respuestas sean mnimas. Una lesin en la rama
oftlmica provoca una anestesia en la frente y el reflejo corneal abolido, una
lesin en la rama maxilar provoca anestesia en la regin correspondiente, y en la
rama mandibular anestesia correspondiente y una parlisis en los msculos de la
masticacin como resultado de una hipotona de esta zona.

Evolucin: la utilizacin de antibiticos, contribuye a la eliminacin de la
infeccin, pero el nervio trigmino no se recuper inmediatamente, tanto que el
da 2/07/97 que visito la policlnica para una revisin peridica, la neuralgia
trigeminal aun persista como consecuencia de la compresin del ncleo espinal
del nervio trigmino, en la que el dolor se haba acentuado en la mejilla y la
regin naso labial izquierda, y sensibilidad ya estaba mejorando de anestesia a
hipostesia.

DISMINUCION DEL REFLEJO CORNEANO A LA
IZQUIERDA
En este importante reflejo el estmulo es conducido por fibras aferentes del V
nervio craneal o nervio Trigmino. La eferencia se realiza a travs del VII nervio
craneal (Facial) que estimula al msculo orbicular, produciendo la contraccin
de los prpados de ambos ojos (respuesta directa y consensual, es decir, del ojo
contralateral al estmulo). El centro integrador estara localizado a nivel bulbo -
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protuberancial, aunque tambin existe control supranuclear, pudiendo estar
disminuido por lesin del hemisferio cerebral contralateral.
Si una lesin afecta la porcin perifrica del nervio trigmino, se produce
disminucin tanto de la respuesta directa, como de la respuesta consensual.
En cambio, si la lesin se ubica a nivel del ncleo espinal del trigmino, la
disminucin del reflejo es unilateral e ipsilateral.

La paciente presenta el reflejo corneal disminuido en su ojo izquierdo. Con este
signo se ve que el dao es en regin romboenceflica, a nivel del ncleo espinal
del trigmino y con esto se confirma el resultado que demostr la resonancia
magntica nuclear, que especificaba dao a nivel de T1 y romboencefalo, a
nivel izquierdo en regin retroolivar, por lo tanto el dao es ipsolateral.


PARESIA DEL VELO DEL PALADAR BILAERAL
MAYOR A LA IZQUIERDA
Los msculos estriados del paladar blando, faringe y laringe son inervados por el X
nervio craneal (Vago), el que recibe fibras motoras del Ncleo Ambiguo, ubicado
en el bulbo raqudeo. La exploracin clnica de su funcionamiento se realiza
observando la posicin del velo del paladar y la vula, tanto en reposo, como
durante la fonacin, durante sta, debe comprobarse una elevacin simtrica
del velo, sin desviacin de la vula. En lesiones vagales unilaterales encontramos,
como en este caso, asimetra al observar el paladar en reposo. Si le pedimos al
paciente que pronuncie la vocal "A", observamos ausencia de elevacin del
paladar ipsolateral y desviacin de la vula hacia el lado sano. Por el mismo
mecanismo se produce disfagia y puede haber regurgitacin de lquidos por la
nariz. Tambin puede haber disfona, por parlisis de cuerda vocal (voz bitonal).

La representacin cortical del nervio vago y registran las alteraciones en la
actividad cerebral despus de la estimulacin vagal aferente. En la actualidad se
sabe que ms del 90% de las fibras vagales son proyecciones aferentes que se
originan en receptores viscerales y terminan en reas difusas del sistema nervioso
central donde ejercen efectos de neuroexcitabilidad. Estudios en animales y
humanos sugieren que algunas fibras aferentes tienen conexiones con los ncleos
del tracto solitario y as enlazan con el cerebelo, hipotlamo, amdgdala,
hipocampo, formacin reticular media, raf dorsal, locus ceruleus, ncleo
ambiguo, tlamo, cortex insular.

El mecanismo por el que el nervio vago modula la actividad elctrica cerebral y
su lugar de accin es todava incierto. El mximo inters se ha centrado en los
efectos a nivel del tronco cerebral como zona epileptgena. Posibles teoras
sobre el mecanismo de accin:
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Eleva el umbral epileptgeno en las conexiones nerviosas entre el ncleo
del tracto solitario y otras estructuras.
Incrementa el nmero de neurotransmisores inhibidores y disminuyen los
neurotransmisores excitadores.
Las fibras del sistema nervioso parasimapatico salen del sistema nervioso central a
travs de los pares craneales III, VII, IX Y X; otras fribras abandonana la parte mas
inferior de la medula espinal por medio del segundo o tercer nervio raqudeo
sacro. En torno al 75% de todas las fibras nerviosas parasimpticas estn en el
nervio vago, llegando a todas las regiones torcicas y abdominales del tronco; asi
como :
Las fibras parasimpticas inervan el corazn, los pulmones y el tubo
digestivo casi hasta el ngulo esplnico del colon.
Las fibras motoras viscerales speciales inervan los fasciculos estriados de la
laringe, la faringe y el paladar.
Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del
paladar, faringe y laringe, asi como del corazn, los pulmones y el tubo
digestivo.
Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la valcula y
la epiglotis.
Las fibras sensitivas somticas inervan la parte posterior del conducto
auditivo externo y de la membrana timpnica.
Nervio mixto, con el territorio ms extenso. Parasimptico. Tiene dos ganglios, el
Ganglio Yugular y el Ganglio Plexiforme (que recibe la rama medial del accesorio
para inervar los msculos estriados de la faringe).

Orgenes Reales: Todos los ncleos estn en la Mdula Oblongada.
Ncleos somticos
o Ncleo Motor: Parte inferior del ncleo ambiguo, en la formacin
reticular a la altura de la oliva bulbar.
o Ncleo Branquial con fibras motoras, "Ncleo Farngeo"
o Ncleo Sensitivo: Se originan de clulas en T ubicadas en los ganglios
superior (yugular) e inferior (plexiforme), que emiten prolongaciones,
una perifrica y otra central. Van a la par de las fibras motoras.
Terminan en el piso del IV ventrculo, en el ncleo del tracto solitario,
conectado al tlamo por el lemnisco medial.
Ncleos vegetativos (Ncleo dorsal del vago): situados bajo el epndimo
del piso del IV ventrculo, en el trgono del Vago, entre el ncleo del
hipogloso, y el ncleo del tracto solitario.
o Ncleo visceromotor: En el trgono del vago, lateral al ncleo del
hipogloso y medial al tracto solitario. Fibras repartidas en todas las
vsceras
o Ncleo Viscerosensitivo: Terminan en la vecindad del trgono del
Vago, en el Ncleo redondo y en el Ncleo Sensitivo Dorsal.
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Orgenes Aparentes: Se exterioriza en el surco posterolateral de la mdula
oblonga, entre el glosofarngeo y el accesorio. Constituido por 6 u 8 filetes que
forman el tronco del nervio.
Por lo tanto si la romoboencefalitis es una infeccin causada por la bacteria
Listeria Monocytogenes en la parte del encfalo superior a la mdula espinal e
inferior al mesencfalo que est formada por la mdula oblongada, el puente, el
cuarto ventrculo y el cerebelo (romboencfalo), el nervio vago, par craneal X
tambin se ver afectado ya que sus orgenes provienen de la medula
oblongada y este causara paresia del velo del paladar bilateral.

PARESIA FACIAL CENTRAL DERECHA
Patologa: es causada por un dao en el sistema nervioso central a causa de un
tumor hemorragia o contusin edema parasito cicatriz etc. En el lado afectado,
las arrugas de la frente se borran y el ojo est ms abierto que en el lado sano. El
lagrimeo (epifora) se derrama sobre las mejillas. Cuando el enfermo se esfuerza
por cerrar el ojo. Paresia es la prdida de fuerza muscular parcial,
independientemente de la topografa. La parlisis facial es causada por una
inflamacin o trauma del nervio facial de algn punto de su trayecto en la va
nerviosa.

Fisiologa: El nervio facial es un nervio mixto, que le otorga movilidad al rostro.
Emerge del surco bulbopontino, en la regin de romboencefalo. Su origen real se
da en el nucle motor del nervio facial, ubicado en la regin de la protuberancia,
de ac se alzan las fibras radiculares hasta que logran salir por el surco
bulbopontino. El nervio facial se encarga de dirigir los msculos de un lado de la
cara y transportar impulsos nerviosos a distintas glndulas. Adems enva fibras
hacia los msculos estribos del odo y a msculos que intervienen en la deglucin.
El inicio de la va nerviosa responsable de la motilidad facial, se inicia a nivel de la
Corteza cerebral y finaliza en las placas motoras de los msculos de la expresin
facial, la va de la motilidad voluntaria facial se origina en las circunvoluciones
frontal ascendente y parietal ascendente de la corteza cerebral. Desde estas
reas, los impulsos nerviosos recorren el haz corticobulbar, la cpsula interna y el
mesencfalo, para establecer sinapsis con el ncleo del nervio facial a nivel de la
protuberancia. Si existen lesiones supranucleares en las estructuras descritas
anteriormente se produce lo que llamamos parlisis facial central. Este tipo de
parlisis se caracteriza por parlisis del rostro del lado opuesto a la lesin sin
embargo no afecta la funcin de los msculos frontal y orbicular de los prpados
y alteracin de los movimientos voluntarios pero no de los gestos que denotan
emociones.


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DISFAGIA
Definicin: Trastorno para deglutir alimentos, por una deficiencia en las etapas de
la deglucin.

Fisiopatologa: Las dificultades de la deglucin pueden provenir de problemas
mecnicos, neurolgicos, alteraciones gastrointestinales y por la prdida de
rganos, la deglucin est controlada por medio de los nervios V, IX, X y XII. Al
inicio los receptores tctiles de la porcin posterior de la boca y de la faringe
inician la fase farngea de la deglucin, los impulsos son transmitidos a travs de
las ramas sensitivas de los nervios trigmino y glosofarngeo (V y XII) hacia una
regin del bulbo raqudeo a una zona llamada el tracto solitario. Cada fase
sucesiva de deglucin est controlada por las areas reticulares del bulbo y la
porcin inferior de la protuberancia. Estas reas reciben el nombre conjunto de
centro de la deglucin. Los impulsos motores que se dirigen a la faringe y la
porcin superior del esfago viajan por los pares craneales V, IX, X y XII. Se puede
decir que la deglucin es un acto reflejo, que empieza con una parte voluntaria
que es el movimiento del alimento a la porcin posterior de la boca que estimula
los receptores involuntarios de la faringe y despierta el reflejo de la deglucin.
Estos nervios se vieron afectados por la lesin al nivel de la protuberancia que
abarca hasta la pared del cuarto ventrculo, lo que causo problemas en las vas
de estos nervios para controlar la deglucin por la inflamacin presentada que
afectaba los impulsos de los nervios.

RINOLALIA
Alteracin en la articulacin de algunos fonemas o ausencia total de ellos,
asociada un timbre nasal de la voz (nasalizacin) o timbre muerto (oclusin
nasofarngea), por deficiencias en la inervacin del velo del paladar, por falta de
funcionalidad del mismo o por procesos que provocan oclusin nasofarngea.

La rinolalia presentada por el paciente es de tipo abierta o tambin llamada
hiperrinolalia, esta es una alteracin del resonador nasal como consecuencia de
la comunicacin continua entre la cavidad bucal y nasal por insuficiencia velar,
fisura submucosa o parlisis del velo. Al mismo tiempo este tipo de rinolalia puede
ser causada por una deficiencia en la inervacin del velo del paladar.

El V par craneal (Nervio Trigmino) nace del ganglio trigeminal y est controlado
por el sistema nervioso central; consta de 3 ramas: oftlmica, maxilar y
mandibular. Esta ltima es la encargada de inervar el velo del paladar. Al estar
presente la bacteria listeria Monocytogenes produce cambios operativos
importantes en los nervios motores, en este caso especfico al Nervio masticatorio
o motor del Trigmino que inerva el musculo tensor del velo del paladar. Estos
cambios operativos producidos por la bacteria desencadenan deficiencia en la
inervacin del musculo tensor del velo del paladar provocando de esta manera
la rinolalia.

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DESVIACION LINGUAL
Fisiologia: El nervio hipogloso es el que se encarga de coordinar los movimientos
de la lengua, tiene 7 ramos colaterales que son ramo menngeo o recurrente,
ramos vasculares, ramo anastomstico para el ganglio plexiforme del
neumogstrico, nervio del tirohioideo, nervio del hiogloso y del estilogloso y el
ramo anastomtico para el nervio lingual. El nervio hipogloso es motor para los
msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso, geniogloso).
Tambin transmite fibras motoras desde los nervios espinales C1 y C2 a los
msculos hioideos (tirohioideo y genihioideo), fibras propioceptivas para estos
msculos y sensitivas generales para la duramadre de la fosa craneal posterior.
Normalmente se encarga de alterar lo que denominamos el hipo que surge de
nosotros cuando tenemos fro, susto, o nos hemos redo mucho y constantemente.
El nervio hipogloso nace como un nervio puramente motor mediante varias
raicillas del bulbo raqudeo, y abandona el crneo a travs del conducto del
hipogloso. Despus de emerger de este conducto, el nervio se une con una rama
del plexo cervical que transmite fibras nerviosas de los nervios espinales C1 y C2, y
con fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio espinal C2. El Nervio Craneal XII
pasa inferiormente, por dentro del ngulo de la mandbula, y luego describe una
curva hacia adelante para entrar en la lengua. El nervio hipogloso termina en
muchas ramas que enervan todos los msculos extrnsecos de la lengua, excepto
el palatogloso, msculo que es inervado por el nervio vago (X).

Patologia: En la parlisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del
nervio paralizado, esto se debe a la forma como se insertan los msculos que
conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una
desviacin hacia el lado que no se contrae por dficit del nervio.
La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parlisis es unilateral la punta de la lengua
se desva hacia el lado paralizado. La parlisis bilateral produce disartria muy
acentuada y dificultad para la masticacin y deglucin. Es de advertir que las
lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales provocan una parlisis glosolabial
denominada pseudobulbar.

DISMETRIA
La dismetra consiste en realizar movimientos con excesiva brusquedad, rapidez o
demasiada amplitud, sin tener en cuenta el tiempo ni el espacio. Esto ocurre en la
mayora de los casos por una lesin al cerebelo o de las vas cerebelosas. Existen 3
niveles en el que el sistema nervioso recurre al erebelo para llevar a cabo la
coordinacin de las funciones de control motor. Los niveles son:

El vestbulo-cerebelo.
Espino-cerebelo.
Cerebro-cerebelo.

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La retroalimentacin de los movimientos distales de las extremidades se realiza
atraves de la corteza cerebelosa intermedia y ncleo interposito y lleva el control
a nivel de espinocerebelo.

Existen 2 datos que son recibidos cada hemisferio de cerebeloso cuando se
realiza un movimiento:
o El ncleo rojo mesencefalico avisa al cerebelo sobre el plan de movimiento
secuencial pretendido de informacin que proede de la corteza cerebral
motora.
o La Informacin de retroalimentacin que procede de las porciones
perifricas del cuerpo, haciendo nfasis en los propiorreceptores de las
extremidades.

La zona intermedia tiene como tarea comparar los movimientos que desean
hacer con los movmientos reales. Una vez ocurrido este hecho, existen una clulas
especializadas que envan seales eferentes correctoras llamadas clulas
nucleares profundas que se encuentran en el ncleo interpuesto y estas de vuelta
hacia la corteza cerebral motora por medio de nucleos de relevo en el talamo y
hacia la porcin magnocelular del ncleo rojo dan origen al fasciculo
rubroespinal. Este fascculo se une con el fascculo corticoespinal e inervan las
motoneruronas mas laterales que se encuentran en las astas anteriores de la
sustancia gris en la medula espinal, y estas clulas son las responsables de
controlar las partes distales de las extremidades especialmente en manos y
dedos.

Los movimientos coordiinados y suaves en los musculos agonistas y antagonistas
de la parte distal de las extremidades son facilitados por el sistema de control
cerebeloso y realiza de inmediato los desplazamientos voluntarios perfectamente
diseados.Una copia de la salida compuesta por las seales de control reales son
devueltas al fascculo espinocerebeloso ventral y esta llega a las motoneuronas
anteriores. Este elemento es integrado por los impulsos procedentes de los usos
musculares y algunos rganos sensitivios propiorreceptores. El fascculo
espinocerebeloso ventral devuelve al cerebelo una copia de la salida compuesta
por las seales de control motor reales que llegan a las motoneuronas anteriores y
este elemento se integra tambin con los impulsos procedentes de los usos
musculares y de otros rganos sensitivos propiorreceptores, son transportados
fundamentalmente por el fascculo espinocerebeloso dorsal.

HIPOTONA DEL HEMICUERPO IZQUIERDO
Definicin: disminucin o prdida del tono muscular en la mitad lateral izquierda
del cuerpo que persiste por un tiempo limitado; se produce porque el cerebelo
deja de influir sobre los msculos de estiramiento.

Las hipotonas se clasifican mediante 2 criterios, 1) el tiempo que permanece la
hipotona que se clasifica en 2 segn las caractersticas, hipotona transitoria o
hipotona permanente; y 2) la porcin del cuerpo que afecta, igualmente se
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clasificas en 2, hipotona generalizada e hipotona focal, la hipotona que la
paciente presentaba segn las caractersticas, es una HIPOTONIA TRANSITORIA
FOCAL, transitoria porque al decimo sexto da haba menor hipotona y focal
porque solamente afecto la mitad Izquierda del cuerpo.

Fisiopatologa: todos las fibras intrafusales (fibras de bolsa nuclear y fibras de
cadena nuclear) que estn en el centro del huso muscular sirven para controlar el
tono bsico del musculo, estn inervadas por neuronas motoras , estas
motoneuronas provienen aparentemente de la mdula espinal, mas su verdadero
origen es en la porcin de la lnea media de la corteza del cerebelo (el vermis) ,
se proyectan al ncleo fastigio cerebeloso y luego a los ncleos vestibulates y a la
formacin reticular, de aqu, parten hacia la medula espinal.

Un potencial de accin travs de estos nervios motores llega hasta su
terminacin en las fibras musculares, liberando acetilcolina que acta en la
membrana muscular abriendo los canales de sodio para permitir su paso hacia el
interior de la fibra muscular, este nuevo potencial de accin (provocado por la
entada de sodio) que viaja a lo largo de la membrana muscular hace que el
retculo sarcoplsmico libere calcio hacia las miofrillas, el cual pone en marcha el
movimiento de el complejo troponina-tropomiosina, que descubre los puntos
activos del filamento de actina y permite que las cabezas de los puentes
cruzados de miosina se unan a estos puntos activos y se produzca la contraccin,
este es un proceso que se lleva a cabo en todo momento, se inhibe o se aumenta
segn sea la necesidad del organismo, esto para mantener el adecuado tono
muscular.
La hipotona de la paciente es el resultado de la falta de funcin excitadora del
cerebelo causada por la rombo encefalitis conforme con el estudio del LCR
provocada por la presencia de la bacteria listeria monocytogenes, como
resultado segn la RNM una afeccin en la regin retroolivar izquierda del bulbo
raqudeo. Es afectada la parte izquierda del cuerpo porque el cerebelo es
hipsolateral, quiere decir que trabaja con sus fibras nerviosas del mismo lado del
cuerpo, y no las entrecruza como lo hace el cerebro, al estar afectada esta
regin, el cerebelo pierde su capacidad para enviar seales suficientes a la
formacin reticular y esta a los msculos en esta parte del cuerpo para mantener
el tono muscular adecuado, razn por la que se produce la HIPOTONIA DEL
HEMICUERPO IZQUIERDO.

Evolucin: la mejora del tono muscular de la paciente es resultado de la
eliminacin de la bacteria listeria monocytogenes que presenta una sensibilidad a
los antibiticos; al decimo sexto da del haber iniciado el tratamiento, la paciente
presentaba una menor hipotona.

HIPOALGESIA E HIPOESTESIA TACTIL
Hipoalgesia tctil: sensibilidad disminuida ante un estmulo nocivo, convirtindola
en un caso particular de hipoestesia sin embargo en este caso se refiere a la
ocurrencia de menor dolor en respuesta a un estimulo que reduce dolor.
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Hipoestesia tctil: Trastorno de la percepcin que consiste en una distorsin
sensorial a causa de una disminucin de la intensidad de las sensaciones, de tal
forma que los estmulos se perciben de una forma anormalmente atenuada.
Fisiologa:
Va espinotalmica sistema anterolateral
Las fibras aferentes de los troncos nerviosos perifricos discurren por las races dorsales y
penetran en el asta posterior de la mdula espinal. Las fibras de menor calibre que
transmiten principalmente la sensibilidad nocirreceptiva, trmica y tctil, cruzan la lnea
media y ascienden en los cordones anteriores y laterales de la mdula espinal, a travs del
tronco encfalo, el ncleo ventral posterolateral del tlamo, para proyectarse finalmente
en la circunvolucin postcentral de la corteza parietal.
Va del cordn posterior-lemniscointerno
las fibras de grueso calibre, que conducen la sensibilidad tctil, la sensacin de posicin y
la cinestesia, se proyectan rostralmente en el cordn posterior homolateral de la mdula
espinal y establecen su primera sinapsis en los ncleos grcil o cuneiforme de la porcin
inferior del bulbo. los axones de la neurona de segundo orden se entrecruzan y ascienden
por el lemnisco interno, ubicado medialmente en el bulbo raqudeo y en el techo de la
protuberancia y el mesencfalo, estableciendo sinapsis en el VPI. La neurona de tercer
orden se proyecta a la corteza parietal.

En el caso de la paciente tratada, como se sabe que para el dolor y sensacin tctil se
debe recorrer la informacin aferente por el haz espinotalamico. Entra la informacin por
los nervios espinales de T5, T6, T7 y T8. Desde estos nervios la informacin se moviliza
atraves del haz espinotalamico hasta el talamo. Como se saba que la paciente tena dao
a nivel de T1 y romboencefalo, la informacin no puede llegar completa. Las sinapsis
nerviosas se ven afectadas, ya que por los procesos inflamatorios, la liberacin de
neurotransmisores se da, pero la neurona receptora no capta la completa descarga de
estos, razn por la cual la informacin llega incompleta, mandando una respuesta
eferente opaca hacia los nervios cutneos del brazo y mano. Por esta razn fue que la
paciente refera Hipoalgesia e Hipoestesia tctil.


ESTEREOGNOSIA IZQUIERDA
Estereognosia Es la capacidad para reconocer la configuracin espacial de los
objetos por medio del tacto.

Fisiologa En el sistema columna dorsal-lemnisco medial las fibras nerviosas que
han penetrado las columnas dorsales siguen su trayecto hasta la zona posterior
del bulbo raqudeo, donde hacen sinapsis en los ncleos cuneiforme y grcil.
Partiendo de aqu las neuronas que acaban de hacer sinapsis cambian
directamente de lado del tronco enceflico; explicando esto que lo que se siente
en la mano izquierda es en realidad informacin del lbulo derecho del cerebro,
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y continan ascendiendo a travs de los lemniscos mediales hasta el tlamo,
desde aqu las fibras terminan en la zona llamada complejo ventrobasal, donde
las neuronas de segundo orden hacen sinapsis. Las neuronas de tercer orden se
proyectan hacia la corteza cerebral. Ms especficamente hacia la
circunvolucin poscentral de la corteza cerebral, tambin conocida como rea
sensitiva somtica I o reas somticas de Brodman 1,2 y 3. (Tomar en cuenta que
tambin toma un papel en esto el rea de Asociacin Somatosensitiva, o rea
Sensitiva II tambin conocida como reas somticas 5 y 7 de Brodman). Estas
estn localizadas en el lbulo parietal justo posterior a la cisura central del
cerebro, por esto se puede decir que la exploracin fsica de la esterognosia sirve
para evaluar el dao al lobo parietal del cerebro.

REFLEJO PLANTAR FLEXOR BILATERAL
El reflejo plantar flexor bilateral se manifiesta con la flexin de los cinco dedos del
pie despus de la estimulacin del borde lateral de la planta del pie, de atrs
hacia adelante, continundose hacia la base de los dedos. El reflejo plantar
permite identificar la integridad de los nervios L4, L5, S1 y S2. El reflejo plantar flexor
bilateral en un estado normal se puede saber si se coloca al sujeto en posicin
supina y el miembro inferior extendido, se estimula la planta del pie y el arco
transversal con un solo movimiento con varilla aplicadora, esto produce flexin
plantar de los dedos. De lo contrario esta anormal al presentarse una arreflexia
plantar en la cual no se presenta respuesta alguna, puede ser unilateral o
bilateral. Tambin se puede presentar una inversin del reflejo plantar en el cual
en vez de flexin dorsal se presenta una extensin dorsal, esto se conoce como
signo de Babinsky, el cual afirma la alteracin orgnica o funcional de la va
piramidal.

En la paciente se presento el reflejo plantar bilateral normal por lo que se puede
ver que la va piramidal no se encuentra daada lo que significa que los
fascculos corticoespinales no han sido daados y por esta razn el reflejo se
presenta normal. La lesin no repercuta en nervios espinales de regiones L4, L5, S1
y S2 que es donde estn integrados los nervios del reflejo plantar nicamente el
romboencefalo.

ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Alrededor del 70% de lquido cefalorraqudeo se forma en los plexos coroideos
ventriculares, y el otro 30% se forma como liquido intersticial, elaborando dentro
los espacios intracelulares del cerebro y la medula espinal. El volumen del LCR en
los adultos es aproximadamente de 90 a 150 ml, alrededor de 20 ml se
encuentran en los ventrculos, unos 60 ml en las cisternas subracnoideas y unos 70
ml en el canal raqudeo. La velocidad de formacin en los adultos es de unos 500
ml/da o 20 ml / hora. A travs de los formens de Magendie y de Luschka fluye
hasta el cuarto ventrculo o rodea la parte superior del cerebro bajando
posteriormente hasta la mdula espinal. Finalmente es absorbido en los cuerpos
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de Pacchioni y en las vellosidades aracnoideas a ambos lados del seno sagital
superior

Funcion: Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchn o
amortiguador. Servir de vehculo y eliminar los desechos, y fluir entre el crneo y al
espina dorsal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal.

Importancia fisiologica
o Lugar de almohada hidrulica para el encfalo
o Medio interno que participa en la regulacin de los procesos de absorcin
de nutrientes
o Mantiene el equilibrio osmtica y oncotico
o Posee cualidades de defensa
o Participa en la regulacin de la circulacin sangunea

Tcnica de la puncin lumbar
1. Se selecciona el sitio de puncin, generalmente en la L4 y L5 o mas abajo,
se limpia con alguna solucin antisptica y el rea circundante se cubre
con una sabana estril de manera que no obstruya el campo visual.
2. A continuacin se inyecta un anestsico local lentamente en la dermis
alrededor del sitio elegido para la puncin.
3. Posteriormente se introduce una aguja especial con estilete en la lnea
media entre ambas apfisis del espacio lumbar hasta que penetre en el
espacio subaracnoideo.
4. Con la aguja adentro del espacio, se extrae el estilete y se coloca en su
lugar un manmetro para medir la presin LCR.
5. Se extrae de 10-20 ml de LCR que se divide en 3 muestras de 2 a 3ml cada
una.
6. Uno se utiliza para qumica y serologa, otro para microbiologa y finalmente
el otro para hematologa.
7. Al retirar la aguja se mide nuevamente la presin.
8. Se coloca un curacin estril en el sitio de puncin.

El LCR normal es cristalino, con un aspecto y una viscosidad comparables a los del
agua. En nuestro caso el LCR estaba opalescente (aspecto lechoso) que es dado
en muchos casos en una meningitis aguda.

Valores normales
Adulto
Glucosa 50 a 80 mg\ 100 ml
Protenas 15 a 40 mg\ 100 ml
Celularidad 0-10 mm
3
(mononucleares)

En el caso de nuestra paciente sus valores de glucosa y protenas estaban dentro
de los lmites normales pero su celularidad estaba aumentada considerablemente
a esto le llamamos Pleocitosis, las cuales se dividen en:
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Pleocitosis Ligera 10-30 mm
3
Pleocitosis Moderada 30-100 mm
3
Pleocitosis Acentuada o Marcada 100-500 mm
3
o ms

Considerando as que nuestra paciente tiene Pleocitosis Acentuada.Se le
realizaron cultivos donde en un tiempo de 8 das presento el diagnostico de una
romboencefalitis por Listeria Monocytogenes, la cual esta presente mayormente
en pacientes inmunocomprometidos (Es aquel que, por su enfermedad de base,
tiene alterado uno o algunos mecanismos de defensa).
La bacteria Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo con especial
tropismo por el sistema nervioso central. Las principales manifestaciones clnicas
son cuadros de meningitis y meningoencefalitis en pacientes que presentan
alteraciones de la inmunidad celular por procesos hematolgicos malignos,
transplante de rganos, edad avanzada, embarazo y terapia crnica con
corticoides1. Su incidencia se encuentra en aumento, siendo del 5% al 10% de los
casos de meningitis bacterianas en adultos2. La rombencefalitis consiste en la
infeccin del tronco cerebral por Listeria monocytogenes. Es una variedad rara y
grave que tiene la particularidad de afectar a pacientes adultos con buen
estado de salud previa. La rombencefalitis por Listeria es una infeccin grave e
infrecuente del tronco cerebral. Afecta principalmente a sujetos previamente
sanos. Clnicamente se manifiesta en dos fases: la primera con sntomas
inespecficos, de una semana aproximadamente de duracin y la segunda con
aparicin de signos de focalidad neurolgica a nivel del tronco cerebral.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
Una resonancia magntica del cerebro puede usarse para diagnosticar y vigilar
muchas enfermedades y trastornos que afectan dicho rgano, como:
Defecto congnito cerebral
Hemorragias intracraneales
Infeccin
Tumores cerebrales
Trastornos hormonales
Esclerosis mltiple
Accidente cerebrovascular
Procesos inflamatorios

Las Imgenes de la resonancia magntica nuclear se obtienen mediante el
campo magntico a partir de la energa de los ncleos de los tomos de
hidrgeno ya que es el ms abundante en el cuerpo y tiene un momento
magntico muy grande. Cuando el paciente est dentro del campo magntico
del imn, los ncleos de los tomos se orientan de acuerdo a las lneas de fuerza
del campo. Al aplicarles un estmulo de radiofrecuencia se mueven cambiando
de orientacin. A este proceso se llama resonancia. Cuando cesa el estmulo de
radiofrecuencia, dichos ncleos liberan energa y vuelven a su situacin inicial.
Este proceso se conoce como relajacin. Esta relajacin se mide en tiempos T1 y
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T2, factores que van a influir en la formacin de la imagen y corresponden a las
propiedades fsicas de la seal nuclear.

As pues se pueden obtener tres informaciones de cada voxel o volumen de tejido
estudiado:

DP: La densidad de protones que han entrado en resonancia
T1: Las imgenes de seal T1 dan nfasis a la resolucin anatmica.
T2: Dan menos resolucin pero son muy sensibles a las alteraciones del contenido
acuoso en el parnquima.

La paciente presentaba una zona de hiperintensidad en T2 que compromete la
mitad izquierda del segmento cervical superior, regin retroolivar izquierda del
bulbo raqudeo, mitad de la protuberancia y que se extiende al pednculo
cerebeloso superior y medio izquierdos. Esto esclarifica un proceso inflamatorio
que se extiende en las porciones correspondientes al romboencefalo. La lesin
protuberencial abarca la mitad lateral izquierda y se extiende hasta la pared del
4 ventrculo. En secuencia T1 la lesin es menos notable y se aprecia ligera
hipointensidad.

Evolucin : Persiste hiperintensidad en T2 en la regin retroolivar izquierda, los
pednculos cerebelosos superior y medio izquierdo, no hay lesiones aparentes en
T1.























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Plano horizontal en RMN en T1
donde se puede observar un
proceso inflamatorio a nivel de la
medula oblonga en la porcin
retroolivar, en relacin con el
puente y el cerebelo. Estas
caractersticas enfatizan un
proceso degenerativo
olivopontocerebeloso y a nivel de
esta regin es comprensible el
dao neurlogico de los pares III,
IV, VI, V y XII debido a su origen en
dicha regin


Corte sagital en tiempo T1
donde se puede confirmar el
proceso inflamatorio
extendindose entre el piso
del cuarto ventrculo y el
segmento entre la medula
oblongada y el puente,
adems de las regiones
cervicales superiores.
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CONCLUSIONES















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BIBLIOGRAFIA
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