Mdulo 5:

TRATAMIENTO
-Tratamiento
-Tratamiento diettico
-Tratamiento rehabilitador
-Tratamiento quirrgico
-Tratamientos complementarios
-Equipo multidisciplinar
-Seguimiento
TRATAMIENTO
Objetivo:
Reducir o parar la morbilidad asociada a infecciones
respiratorias
Mejorar y/o mantener un estado nutricional ptimo, e intentar
que el paciente retorne a la dieta lo ms normal posible.
Siempre ser un tratamiento individualizado y adaptado
a sus necesidades energticas y nutricionales, segn el tipo
y grado de disfagia.
Seleccin del tratamiento en funcin de la gravedad de sntomas
y alteraciones de eficacia y seguridad identificando
TRATAMIENTO
Pacientes con alteraciones de eficacia y con seguridad correcta:
dieta libre, adaptando y/o suplementando la dieta.
Pacientes con alteraciones moderadas:
precisarn adaptaciones en la consistencia y volumen (disminuir )
Pacientes con alteraciones graves:
requerirn estrategias de alteracin de viscosidad y tcnicas de tipo postural
y rehabilitador
Pacientes con alteraciones muy graves donde no es posible tratarlas
mediante adaptacin de texturas precisan una va enteral:
- Sonda nasgastrica (< 6 semanas)
- Gastrostoma (>6 semanas)
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras posturales:
Indicadas para:
Modificar las dimensiones farngeas.
Redirigir el flujo del bolo.
Proteger las vas respiratorias.
Caractersticas:
Mejoran la seguridad de la deglucin.
Son seguras pero con un efecto leve.
Reducen las aspiraciones en un 25% de los
pacientes afectados.
** Se pueden utilizar con efectos beneficiosos
incluso en pacientes con un nivel cognitivo
deteriorado o con limitaciones de movimiento.
Nivel de evidencia cientfica de recomendacin B.
Flexin cervical
Rotacin ceflica hacia el lado lesionado
Extensin cervical
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras posturales:
Flexin cervical
Permite proteger la va area
Caractersticas:
Reducir la distancia entre la base de la faringe.
Acercar la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglticas
(favoreciendo el cierre de la va area durante la
deglucin).
Reducir el riesgo de aspiracin.
Hay flexin cervical anterior del cuello y flexin cervical
posterior.
Indicada para:
Fallo de sello labial (con cada de alimento por la boca).
Problemas de propulsin por glosectomas parciales.
Fallo de sello nasofarngeo.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Rotacin ceflica hacia el lado lesionado
Rotacin de la cabeza hacia el lado daado
dirige la comida al lado
sano evitando el residuo
Indicadado para:
Alteracin farngea o de cuerda vocal
unilateral.
Debilidad oral y farngea unilateral
(residuo en la boca y faringe por el mismo
lado).
Extensin cervical
Estrecha la faringe.
Cierra la vallcula.
Impacta la movilidad del hioides/laringe.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
TRATAMIENTO REHABILITADOR
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Praxias:
Entrenamiento de la movilidad,
el tono y la sensibilidad de los rganos
que intervienen en la deglucin.
Labios: para conseguir un sello labial competente.
Lengua: para la formacin y el control del bolo
Dirigidas a mejorar:
La amplitud de movimiento
La resistencia y la fuerza de propulsin
Mejorar las fases:
Preparatoria.
Oral.
De los msculos hioideos.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Se recomienda:
Trabajar combinndolas con estimulacin de
la sensibilidad y ejercicios de relajacin.
Existen OTRAS praxias dirigidas a mejorar p.ej la
movilidad del maxilar y el velo del paladar, as
como tambin, las especficas para la aduccin de
las cuerdas vocales.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Tcnicas de incremento sensorial
Indicadas para:
Pacientes con sensibilidad oral disminuida o apraxia.
Caractersticas:
Estimulan el sistema nervioso central antes de la deglucin
aumentado la conciencia sensorial.
Las ms destacadas:
Estimulacin mecnica de la lengua.
Estimulacin mecnica de los pilares farngeos con
fro.
Estimulacin trmica y cambios de sabor.
Estimulacin sensorial pre-deglucin.
An no existiendo mucha evidencia cientfica
son ampliamente utilizadas.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Tcnicas de incremento sensorial
Estimulacin mecnica de la lengua
Estimulacin mecnica de los pilares farngeos con fro
Se realizan modificaciones del bolo en:
Volumen.
Temperatura.
Sabor.
Consistencias (si es posible).
Se realizan con hielo o un espejo farngeo fro.
Estimulacin trmica y cambios de sabor
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Tcnicas de incremento sensorial
Con la ayuda de alimentos:
Fros
Helados
Sorbetes
Con sabores cidos
Mediante estos cambios se desencadena la
deglucin.
Estimulacin sensorial predeglucin
Los olores y la visin del alimento intervienen en esta fase
y estimula la salivacin.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Indicadas para:
Mejorar la eficacia y seguridad de la deglucin.
Caractersticas:
Protege la va area y favorecer el cierre larngeo.
Facilita el paso del bolo hacia el esfago de manera rpida y
sin la presencia de residuos residuos .
Las ms destacadas:
Deglucin de esfuerzo.
Deglucin supragltica y super-supragltica.
Maniobra de Mendelsohn.
Maniobra de Masako.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Control voluntario de la deglucin.
El paciente participa en estas maniobras, debe ser capaz de
seguir instrucciones y realizar un esfuerzo muscular.
Pueden utilizarse durante la deglucin o bien
para ejercitar la musculatura deglutoria.
Efecto teraputico moderado con resultados a medio y largo plazo.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Deglucin de esfuerzo
Se debe instruir al paciente a tragar contrayendo
todos los msculos de la boca y del cuello con
la intencin de empujar el bolo.
Caractersticas:
Favorece la propulsin del bolo y la contraccin farngea.
Evita el acmulo de residuos en la vallcula.
Aumenta el movimiento posterior de la base de la lengua.
Las ms destacadas:
Deglucin de esfuerzo
Deglucin supragltica y super-supragltica
Maniobra de Mendelsohn
Maniobra de Masako
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Deglucin de esfuerzo
Maniobras deglutorias
para transportar el bolo hacia el esfago.
Tcnica en la que existe
una deglucin inicial
Otras degluciones para aclarar los residuos del la faringe.
Tcnica que puede repetirse ms de una vez denominndose,
tambin, maniobra de deglucin con esfuerzo o deglucin en
seco
Deglucin con esfuerzo
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Maniobra ms importante.
El paciente debe:
Hacer una apnea voluntaria en el momento
de la deglucin.
Toser despus de tragar para eliminar
residuos que hayan quedado acumulados
en la glotis o faringe.
Maniobra similar
a la anterior
pero aadiendo una
deglucin de esfuerzo.
El paciente debe:
Hacer una apnea voluntaria.
Deglutir ejerciendo fuerza
al transportar la comida.
Toser voluntariamente despus
de tragar.
Deglucin supragltica
Deglucin super-supragltica
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Maniobra de Mendelsohn
Objetivo: Mejorar la apertura del EES.
Maniobra que elevar de manera consciente la laringe,
aumentando la amplitud del ascenso larngeo.
En la posicin de ascenso el paciente debe tragar y mantener
unos segundos la posicin de mximo ascenso despus de
haber tragado.
Caractersticas:
Retrasa en el cierre del EES.
Mejora el vaciado farngeo.
Evita la aspiracin post-deglucin.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Maniobras deglutorias
Maniobra de Masako
Objetivo:
Facilita el movimiento de la base de la lengua.
Facilitar el paso del bolo por la faringe hacia
el esfago.
Evitar la acumulacin de residuos en la vallcula.
Maniobra:
El paciente debe deglutir con la lengua cogida
entre los dientes.
Indicacin: Usada para ayudar al movimiento de
la base de la lengua y para fortalecer sta zona.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Algunos riesgos de la ciruga
Aspiracin en el momento de la induccin anestsica
Perforacin de la mucosa esofgica.
Orientado a mejorar la eficiencia en:
La disfagia persiste o reaparece en un
5-10% de los casos.
Esfnter esofgico superior.
Esfnter velopalatino.
Esfnter gltico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La miotoma en fallo de EES est indicada en pacientes
con disfagia orofarngea que presenten:
Alteracin de la apertura del esfnter.
Disminucin de la distensibilidad e incremento de la
resistencia al flujo.
Propulsin lingual y farngea adecuada.
Efectiva en paciente sin antecedentes
neurolgicos y reflejo deglutorio conservado.
Intervenciones e : divertculo de Zenker, incontinencia del
esfnter velopalatino y en esfnter gltico imcompentente.
Supone el alivio permanente de la disfagia
en un 85-100% de los casos.
MIOTOMA DE HELLER
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Programas con feedback
visual permiten entrenar la
funcin motora de:
Labios.
La elevacin
larngea.
Maniobra de
Mendelsohn.
**La videoendoscopia puede
usarse para proporcionar
biofeedback, observando el
cierre de las cuerdas vocales
antes de la deglucin.
TCNICAS DE BIOFEEDBACK
Potencia determinados grupos
musculares participantes de la
deglucin.
Ejercer un estmulo continuo o
nicamente durante los
intentos deglutorios.
Los electrodos utilizados
pueden aplicarse en la piel o
insertarse directamente en el
msculo.
Hay pocos estudios y los
resultados son contradictorios.
ESTIMULACIN ELCTRICA FUNCIONAL
ESTIMULACIN ELECTRICA TRANSCRANEAL
Terapia en fase experimental.
Se ha visto un aumento de la excitabilidad y representacin
farngea cortical en el hemisferio sano de pacientes con ictus con
un descenso del 30% de aspiraciones.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Los resultados sugieren que la estimulacin
elctrica puede tener un rol en el
tratamiento rehabilitador en algunos
pacientes.
TOXINA BOTULNICA A (BTX-A)
Funcin:
Neurotoxina que bloquea la trasmisin neuromuscular
de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas presinpticas.
Duracin:
El bloqueo es temporal
y dura entre 2 y 6 meses.
Indicaciones:
Cuando el paciente sigue aspirando secreciones orofarngeos a pesar de la ciruga.
Es bastante eficaz y con escasos
efectos secundarios.
La inyeccin de BTX-A por va percutnea o
endoscpica reduce la contraccin tnica de EES.
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Abordaje completo dirigido a ofrecer una atencin integral en la que todos
los profesionales trabajan para conseguir un objetivo comn para el enfermo.
.
Multidisciplinaridad en un trabajo de equipo
INTERDISCIPLINAR
Se valora al enfermo por separado pero
intercambiando la informacin de una forma
sistemtica y ofreciendo el mismo mensaje al paciente.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Ventajas del trabajo en equipo:
Acceso a un mayor nmero de servicios y
profesionales.
Mayor eficiencia gracias a la mayor integracin y
coordinacin de servicios para el paciente.
Mayor comunicacin y soporte entre profesionales
y cuidadores.
Mayor nmero de oportunidades para adquirir
conocimientos y habilidades de mxima calidad.
Los objetivos del equipo de disfagia incluirn:
Identificacin temprana de los pacientes con sntomas de disfagia
Diagnstico de cualquier etiologa mdica o quirrgica
responsable de disfagia que puede responder a un tratamiento especfico
Caracterizacin de problemas biomecnicos responsables de la
disfagia funcional de cada paciente.
Consensuar el tipo de tratamiento y seguimiento a realizar entre todos.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
SEGUIMIENTO
Se recomienda desarrollar unidades
de disfagia que puedan atender
las necesidades de una comunidad
dando soporte a la misma y
al personal sanitario que lo precise.
Plan de alta:
Objetivos
Controles
Facilitar informacin escrita y detallada
Continuidad asistencial para el control de los pacientes.
Ayudas/formacin: a pacientes y/o cuidadores