Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS II

SEORANG ANAK DENGAN DISENTRI AMOEBA DENGAN DEHIDRASI


SEDANG DAN STATUS GIZI BAIK
Pembimbing:
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp.A
dr. Z. Hidayati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
Disusun Oleh :
Athika Herni Ramadhona
000!0
Ke"aniteraan K#inik I#m$ Ke%ehatan Anak
R$mah Sakit Um$m Daerah Kota Semaran&
'ak$#ta% Kedokteran Uni(er%ita% Tri%akti
Periode )* Maret )0+* , + Mei )0+*
LAPORAN KASUS
I- IDENTITAS PASIEN
ama pasien : An. A
!mur : " tahun # bulan
$enis %elamin : Perempuan
Agama : &slam
Su%u : $awa
Alamat : Pung%uran '( )# 'W )*, Dema%, Semarang
ama ayah : (n. A'
!mur : +* tahun
Pe%er,aan : Pedagang
Pendidi%an : S-A
ama ibu : y. S
!mur : #* tahun
Pe%er,aan : &bu 'umah (angga
Pendidi%an : SD
o .- : */01+"
2angsal : Pari%esit
-asu% 'S : *3 April *)3+ pu%ul )/.)) W&2
*
II- DATA DASAR
3. Anamnesis
Anamnesis didapat%an se4ara Alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis
dila%u%an pada tanggal *3 April *)3+ pu%ul 3).#) W&2 di ruang Pari%esit dan
didu%ung dengan 4atatan medis.
Ke#$han $tama : 2A2 4air
Ke#$han tam.ahan : Demam, muntah, nyeri perut, pile%
Ri/a0at Pen0akit Sekaran& :
Se.e#$m ma%$k RS1
# hari sebelum masu% rumah sa%it 5$umat, *) April *)3+6 pasien mengeluh demam
tinggi yang timbul tiba 7 tiba. Demam tinggi pada malam hari %emudian turun
paginya. Demam disertai mengigau namun tida% menggigil dan tida% %e,ang.
Pasien mengeluh pile%, batu% disang%al. -ual muntah disang%al. 2A2 dan 2A8
dalam batas normal seperti biasa. (anda perdarahan seperti epista%sis, gusi
berdarah, dan binti%9binti% merah pada %ulit disang%al. &bu pasien membawa
pasien berobat %e bidan, diberi%an puyer namun demam turun hanya sementara,
beberapa saat %emudian nai% %embali.
* hari sebelum masu% rumah sa%it 5Sabtu, 31 April *)3+6 ibu pasien mengeluh
ana%nya mengalami 2A2 4air hampir 3) %ali dalam dua hari, berwarna %uning
%ehi,auan, ada ampas, berlendir, ada darah tetapi hanya pada saat pertama dan
%edua 2A2, %eluar sedi%it9sedi%it, tida% menyembur, :olume se%itar ; < gelas
belimbing. 2erbau asam dan tengi% disang%al, leng%et dan berminya% disang%al,
dan ana% menangis sewa%tu buang air besar. (ida% tampa% %emerahan pada dubur
pasien. Pasien ,uga mengeluh nyeri pada seluruh perut, tida% mual, muntah 3 %ali
berupa ma%anan yang dima%an. Pasien masih demam namun tida% terlalu tinggi,
tida% menggigil, mengigau, maupun %e,ang. 2atu% disang%al, pile% masih
dirasa%an pasien. 2A8 dalam batas normal seperti biasa. a=su ma%an pasien
ber%urang semen,a% sa%it. 'iwayat ma%an atau minum minuman yang sudah basi
disang%al ibu. Pasien sehari hari ma%an disuapi oleh ibunya dan ter%adang ibu lupa
men4u4i tangan. Oleh ibu, pasien dibawa %e do%ter dan diberi obat dalam bentu%
puyer namun tida% terdapat perbai%an pada %ondisi ana%. &bu pasien mengata%an
#
pasien ,adi lebih sering minum lebih banya% dari biasanya terutama setelah 2A2.
* ,am sebelum masu% rumah sa%it, pasien 2A2 4air %embali sebanya% # %ali, ; <
gelas belimbing, berlendir, ada ampas, tida% berdarah. -ual dan muntah disang%al.
Pasien merasa nyeri pada seluruh perut. &bu pasien mengata%an ana%nya tampa%
gelisah dan minum lebih banya% dari biasanya, mata tampa% 4e%ung tida% seperti
biasanya, bibir tampa% %ering. 8emudian oleh ibunya dibawa %e !>D 'S!D 8ota
Semarang, dan mendapat saran untu% mondo%.
Sete#ah ma%$k RS1
3 hari setelah masu% 'S, ana% tida% demam, sudah tida% diare, mual dan muntah
disang%al, nyeri perut masih dirasa%an pasien, pile% batu% disang%al. -inum
seperti biasa dan 2A8 seperti biasanya, sudah tida% tampa% gelisah, mata 4e%ung
ber%urang, bibir %ering 5;6.
Hari %edua di 'S pasien %embali 2A2 4air berlendir dan berdarah, namun hanya
satu %ali. yeri perut masih dirasa%an pasien. -ata sudah tida% 4e%ung, turgor
%embali 4epat.
Ri/a0at Pen0akit Dah$#$ 1
Ri/a0at Pen0akit Ke#$ar&a 1
(ida% ada %eluarga serumah yang sa%it seperti ini.
Ri/a0at Lin&k$n&an So%ia# 1
Pen0akit Pernah 2 Tidak Pen0a
Kit
Pernah 2 Tidak
Diare Pernah ?ari4ella Disang%al
&SPA Pernah 8e,ang Disang%al
Otitis Disang%al (yphoid Disang%al
(2. Disang%al .a4ingan Disang%al
>in,al Disang%al Alergi Disang%al
.ampa% Disang%al D2D Disang%al
$antung Disang%al 8e4ela%aan Disang%al
Darah Disang%al Operasi Disang%al
+
(etangga se%itar rumah tida% ada yang menderita sa%it seperti ini.
Ri/a0at Per%a#inan dan Kehami#an 1
Ana% perempuan lahir dari ibu usia *0 tahun >
*
P
3
A
)
hamil #/ minggu, lahir se4ara
spontan per:aginam dan persalinan ditolong oleh bidan, ana% lahir langsung menangis,
berat badan lahir #))) gram. Pan,ang badan lahir +1 4m, ling%ar %epala saat lahir ibu
lupa, ling%ar dada saat lahir ibu ,uga lupa.
8esan : neonatus aterm, sesuai masa %ehamilan, lahir spontan, :igorous baby.
Ri/a0at Peme#iharaan Prenata# 1
&bu biasa memeri%sa%an %andungannya se4ara teratur %e bidan 3@ setiap bulan sampai
usia %ehamilan " bulan. Setelah A " bulan ibu memeri%sa%an %ehamilan 3@ dalam *
minggu. Selama hamil ibu menga%u mendapat imunisasi (( *@ di bidan. (ida% pernah
menderita penya%it selama %ehamilan. 'iwayat perdarahan saat hamil disang%al.
'iwayat trauma saat hamil disang%al. 'iwayat minum obat tanpa resep do%ter ataupun
minum ,amu disang%al. Obat7obat yang diminum selama %ehamilan adalah :itamin
dan tablet tambah darah.
8esan : riwayat pemeliharaan prenatal bai%
Ri/a0at Peme#iharaan Po%tnata# 1
&bu pasien ,arang membawa pasien %e posyandu.
8esan : riwayat pemeliharaan postnatal tida% dila%u%an dengan bai%.

Ri/a0at Pert$m.$han dan Perkem.an&an Anak
Pert$m.$han 1
2erat badan lahir #))) gram. Pan,ang badan +1 4m, berat badan se%arang 3" %g,
pan,ang badan se%arang 330 4m.
Perkem.an&an 1
0
Senyum : ibu lupa 2erdiri : 33 bulan
-iring : ibu lupa 2er,alan : 3# bulan
(eng%urap : ibu lupa 2erlari : ibu lupa
>igi %eluar : B bulan 2i4ara : 3# bulan
Dudu% : ibu lupa -elompat : ibu lupa
-erang%a% : ibu lupa ai% turun tangga : ibu lupa
8esan: pertumbuhan dan per%embangan ana% sesuai umur.
Ri/a0at Makan dan Min$m Anak 1
AS& e%s%lusi= sampai usia B bulan.
-ulai usia B bulan, ana% diberi AS& dan bubur susu.
-ulai usia 1 bulan, ana% diberi ma%anan luna%
-ulai usia 3 tahun sampai se%arang, ana% diberi%an ma%anan padat, sayuran, lau%
pau%.
Pasien sehari hari ,arang ma%an ma%anan luar rumah.
8esan : 8ualitas dan %uantitas giCi bai%.
Ri/a0at Im$ni%a%i 1
2.> : 3@ 5usia 3 bulan6, s4ar 5;6 di lengan %anan atas
Hep 2 : +@ 5diberi%an saat pasien usia ), *, +, B bulan6
Polio : +@ 5diberi%an saat pasien usia ), *, +, B bulan6
DP( : #@ 5diberi%an saat pasien usia *, +, B bulan6
.ampa% : pernah, 3@, usia 1 bulan
'iwayat imunisasi tambahan: tida% pernah dila%u%an
8esan : &munisasi dasar telah leng%ap dila%u%an
Ri/a0at Ke#$ar&a Beren3ana 1
&bu tida% mengi%uti program 82.
Ri/a0at So%ia# Ekonomi 1
. Ayah pasien be%er,a sebagai pedagang. &bu pasien merupa%an ibu rumah tangga.
-enanggung * orang ana%. 2iaya pengobatan ditanggung 2P$S P2&.
8esan: sosial e%onomi %urang.
Data Ke#$ar&a
B
A0ah I.$
Perka/inan ke 3 3
Um$r +* tahun #* tahun
A&ama &slam &slam
Pendidikan terakhir S-A SD
Keadaan ke%ehatan Sehat Sehat


Data Per$mahan 1
8epemili%an rumah : rumah sendiri .
8eadaan rumah : dinding rumah tembo%, * %amar tidur, 3 %amar mandi, 3 ruang
tamu, 3 dapur. Limbah dibuang %e selo%an se%itar. Sumber air minum adalah air
tanah yang direbus sendiri, sumber air untu% men4u4i ,uga dari air tanah.
Pen4ahayaan dan :entilasi rumah 4u%up. 'umah berada di de%at %ali.
8eadaan ling%ungan : ,ara% antar rumah berde%atan %urang lebih * meter.
)- Pemerik%aan 'i%ik
Dila%u%an pada tanggal *3 April *)3+ pu%ul 3).+) W&2
Ana% perempuan usia " tahun # bulan, berat badan 3" %g, pan,ang badan 330 4m
Ke%an $m$m 1 4ompos mentis, tampa% sa%it sedang, giCi bai%
Tanda (ita#
9 (e%anan darah : tida% dila%u%an
9 H' : 3)) @D menit, regular, isi dan tegangan 4u%up
9 '' : ** @D menit
9 Suhu : #B,BE .
Stat$% Intern$%
8epala : normo4ephale, rambut hitam terdistribusi merata, tida% mudah di4abut,
%ulit %epala tida% ada %elainan
-ata : mata 4e%ung 5;D;6, pupil bulat, iso%or, diameter ; #mmD #mm,
%on,ungti:a anemis 59D96, s%lera i%teri% 59D96
Hidung : bentu% hidung normal, simetris, se%ret 59D96, na=as 4uping hidung 59D96
(elinga : bentu% telinga normal, dis4harge 59D96, serumen 59D96
-ulut : bibir %ering 5;6, bibir sianosis 596
Leher : simetris, tida% ada pembesaran 8>2
(enggoro% : (39(3 mu%osa hiperemis 596, mu%osa =aring hiperemis 596, %ripte
"
melebar 596, detritus 596
(hora@ :
$antung
o &nspe%si : i4tus 4ordis tida% tampa%
o Palpasi : pulsasi i4tus 4ordis teraba di &.S ? 3 4m medial dari linea
mid%la:i%ula sinistra
o Per%usi : batas $antung sulit dinilai
o Aus%ultasi : 2$ & 9 && 56, regular, murmur 596, gallop 596.
Paru 7 paru
o &nspe%si : pergera%an dinding dada simetris saat inspirasi dan
e%spirasi, retra%si 5 9 6
o Palpasi : gera% napas simetris
o Per%usi : sonor di seluruh lapang paru
o Aus%ultasi : suara dasar :esi%uler diseluruh lapang paru, ron%hi 9D9,
wheeCing 9D9
Abdomen
o &nspe%si : 4embung
o Aus%ultasi : bising usus 5 ; 6 mening%at
o Per%usi : hipertimpani 5;6 pada empat %uadran abdomen
o Palpasi : supel, turgor %embali aga% lambat
Alat %elamin : perempuan, dalam batas normal
Anore%tal : Dalam batas normal, hiperemis596
F%stremitas :
S$"erior In4erior
/
Akra# din&in 9D9 9D9
Akra# %iano%i% 9D9 9D9
5RT G *H G *H
8ulit : (urgor %ulit aga% lambat
- Pemerik%aan Pen$n6an&
Darah r$tin 7)+ A"ri# )0+*8
Pemerik%aan Ha%i# Ni#ai norma#
Hemato#o&i
Hemoglobin 3*,B gDdl 3* 7 3B gDdl
Hemato%rit #+,") I #" 7 +" I
Le%osit 1./))DJl +./)) 7 3)./)) DJl
(rombosit #*BD Jl 30) 7 +)) 3)
#
D Jl
9ida#
S typhi O egati= egati=
S typhi H egati= egati=
8esan: hemato%rit sedi%it menurun
'ae3e% R$tin 7)+ A"ri# )0+*8
Pemerik%aan Ha%i# Ni#ai Norma#
'ae3e% r$tin
Makro%ko"i%
Warna
8onsistensi
2au
Lendir
Darah
Mikro%ko"i%
Protein =ae4es
8arbohidrat
Lema%
Fritrosit
Amoeba
(elur 4a4ing
8uning
.air
8has
Positi=
egati=
9
9
9
*) 9 *0
;
9
Lembe%
egati=
egati=
egati=
egati=
egati=
egati=
egati=
1
Leu%osit A0)



Pemerik%aan Kh$%$%
Data Antro"ometri 1
Ana% perempuan, usia " tahun # bulan
2erat badan : 3" %g
Pan,ang badan : 330 4m
Pemeri%saan status giCi 5 Z s4ore 6 :
WAZ K 22 7 median K 3" 9 **,0 K 93,/1 5giCi bai%6
SD *,1)
HAZ K (2 7 median K 330 7 3** K 93,*1 5normal6
SD 0,B)
WHZ K 22 7 median K 3" 7 31,1 K 9 3,") 5normal6
SD 3,"
8esan : status giCi bai%
III- RESUME
Ri/a0at Pen0akit Sekaran& :
(elah diperi%sa ana% perempuan usia " tahun # bulan, berat badan 3" %g,
tinggi badan 330 4m dengan %eluhan utama 2A2 4air.
# hari sebelum masu% rumah sa%it 5$umat, *) April *)3+6 pasien mengeluh
demam tinggi yang timbul tiba 7 tiba. Demam tinggi pada malam hari %emudian
turun paginya. Demam disertai mengigau namun tida% menggigil dan tida% %e,ang.
Pasien mengeluh pile% 5;6, batu% 596. -ual 596 muntah 596. 2A2 dan 2A8 dalam
batas normal seperti biasa. (anda perdarahan seperti epista%sis, gusi berdarah, dan
binti%9binti% merah pada %ulit disang%al. &bu pasien membawa pasien berobat %e
bidan, diberi%an puyer namun demam turun hanya sementara, beberapa saat
%emudian nai% %embali.
* hari sebelum masu% rumah sa%it 5Sabtu, 31 April *)3+6 ibu pasien mengeluh
ana%nya mengalami 2A2 4air hampir 3) %ali dalam dua hari, berwarna %uning
%ehi,auan, ampas 5;6, lendir 5;6, darah 5;6 tetapi hanya pada saat pertama dan
%edua 2A2, %eluar sedi%it9sedi%it, tida% menyembur, :olume se%itar ; < gelas
3)
belimbing. 2erbau asam dan tengi% 596, leng%et dan berminya% 596, dan ana%
menangis sewa%tu buang air besar. (ida% tampa% %emerahan pada dubur pasien.
Pasien ,uga mengeluh nyeri pada seluruh perut, mual 596, muntah 3 %ali berupa
ma%anan yang dima%an. Pasien masih demam namun tida% terlalu tinggi, tida%
menggigil, mengigau, maupun %e,ang. 2atu% 596, pile% masih dirasa%an pasien.
2A8 dalam batas normal seperti biasa. a=su ma%an pasien ber%urang semen,a%
sa%it. 'iwayat ma%an atau minum minuman yang sudah basi disang%al ibu. Pasien
sehari hari ma%an disuapi oleh ibunya dan ter%adang ibu lupa men4u4i tangan.
Oleh ibu, pasien dibawa %e do%ter dan diberi obat dalam bentu% puyer namun tida%
terdapat perbai%an pada %ondisi ana%. &bu pasien mengata%an pasien ,adi lebih
sering minum lebih banya% dari biasanya terutama setelah 2A2.
* ,am sebelum masu% rumah sa%it, pasien 2A2 4air %embali sebanya% # %ali, ; <
gelas belimbing, lendir 5;6, ampas 5;6, darah 596. -ual dan muntah 596. Pasien
merasa nyeri pada seluruh perut. &bu pasien mengata%an ana%nya tampa% gelisah
dan minum lebih banya% dari biasanya, mata tampa% 4e%ung tida% seperti
biasanya, bibir tampa% %ering. 8emudian oleh ibunya dibawa %e !>D 'S!D 8ota
Semarang, dan mendapat saran untu% mondo%.
Sete#ah ma%$k RS1
3 hari setelah masu% 'S, demam 596, diare 596, mual dan muntah 596, nyeri perut
masih dirasa%an pasien, pile% batu% 596. -inum seperti biasa dan 2A8 seperti
biasanya, sudah tida% tampa% gelisah, mata 4e%ung ber%urang, bibir %ering 5;6.
Hari %edua di 'S pasien %embali 2A2 4air berlendir dan berdarah, namun hanya
satu %ali. yeri perut masih dirasa%an pasien. -ata sudah tida% 4e%ung, turgor
%embali 4epat.
Pemerik%aan 'i%ik
Ana% perempuan usia " tahun # bulan. 2erat badan 3" %g. Pan,ang badan 330 4m
Ke%an $m$m 1 4ompos mentis, %urang a%ti=, tanda dehidrasi 5;6, %usmaul 596, tampa%
sa%it sedang, status giCi bai%.
Pada pemeri%saan =isi% tanggal *3 April *)3+ didapat%an:
Tanda (ita#
33
9 H' : 3)) @Dmenit, isi dan tegangan 4u%up
9 '' : ** @Dmenit
9 Suhu : #B,BE .
status internus didapat%an %elainan berupa mata 4e%ung 5;D;6, telinga dan
hidung dalam batas normal, bibir %ering 5;6, thora@, 4or dan pulmo dalam batas
normal, abdomen tampa% 4embung, bising usus 5;6 mening%at, per%usi abdomen
hipertimpani pada %e empat %uadran, palpasi supel, turgor %embali aga% lambat. Alat
%elamin dalam batas normal. Anore%tal dalam batas normal, se%itar anus tida%
hiperemis.
F%stremitas :
S$"erior In4erior
Akra# din&in 9D9 9D9
Akra# %iano%i% 9D9 9D9
5RT G *H G *H
8ulit : (urgor %ulit perut %embali aga% lambat
Pemerik%aan Pen$n6an&
Pemeri%saan darah rutin tanggal *3 April *)3+:
o Hb : 3*,B gDdl
o Ht : #+,") I
o Leu%osit : 1./))DJl
o (rombosit : #*B.)))D Jl
Lae4es 'utin tanggal *3 April *)3+
Pemerik%aan Ha%i# Ni#ai Norma#
'ae3e% r$tin
Makro%ko"i%
Warna
8onsistensi
2au
Lendir
Darah
Mikro%ko"i%
Protein =ae4es
8arbohidrat
Lema%
8uning
.air
8has
Positi=
egati=
9
9
9
Lembe%
egati=
egati=
egati=
egati=
egati=
3*
Fritrosit
Amoeba
(elur 4a4ing
Leu%osit
*) 9 *0
;
9
A0)
egati=
egati=

Pemerik%aan Kh$%$%
Status >iCi : status giCi bai%
I:- DIAGNOSIS BANDING
DD Diare
-enurut Onset:
9 A%ut
9 8roni%
9 Persisten
-enurut etiologi:
9 &n=e%si: 9 enteral:
a. 2a%teri: F. .oli, salmonella, shigella
b. $amur: .andida
4. Parasit: Fntamoeba hystolyti4a, >iardia lamblia
d. ?irus: rota:irus, adeno:irus
9 parenteral: &SPA, O-A
9 on in=e%si: 9 psi%is
9 %onstitusi:
a. &ntoleransi lema%
b. &ntoleransi protein
4. &ntoleransi la%tosa
9 -a%anan
-enurut Pato=isiologi:
9 Diare osmoti%
9 Diare Se%retori%
3#
-enurut dera,at dehidrasi:
9 >astroenteritis tanpa dehidrasi
9 >astroenteritis dengan dehidrasi ringan 9 sedang
9 >astroenteritis dengan dehidrasi berat
:- DIAGNOSIS SEMENTARA
&. Disentri amoeba dengan Dehidrasi Sedang
&&. Status giCi bai%
:I- TERAPI 7 MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK 8
(@D : &n=us 'L 3*"0 44D+ ,am K #3/ 44D,am
&n,e%si -etronidaCol # @ *0) mg
2ila membai%, lan,ut 'L 3B tpm
PO : Para4etamol syrup # @ 3 3D* 4th
Zin4 3 @ *) mg
Oralit 3)) 7 *)) 44 tiap men4ret
Diet :
Diet rendah serat, small =reMuent =eeding
Perbanya% minum
22& : *3 8g
8alori : 30*) %%alD hari
Protein : +* grD hari
Program : F:aluasi 8! dan ((?
Awasi tanda9tanda dehidrasi berat
:II- PROGNOSA
Nuo ad :itam : ad bonam
Nuo ad sanam : ad bonam
Nuo ad =ungsionam : ad bonam
:III- USULAN
- .e% Fle%trolit 5a, 8, .a6
3+
- 8ultur Leses atas indi%asi
I;- NASEHAT
Di rumah :
3. 2iasa%an men4u4i tangan sebelum menyiap%an ma%anan dan minuman, dan setelah
buang air besar dan buang air %e4il.
*. $i%a panas, minum obat penurun panas, ,i%a panas tida% turun, segera bawa %e
pelayanan %esehatan
#. -inum obat yang diberi%an sesuai an,uran do%ter.
+. $aga %ebersihan ana% dan ling%ungan
FOLLOW UP
Follow
Up
Keterangan TTV Terapi
22-04-
2014
sakit H+3
rawat
H+1
23-04-
2014
sakit H+4
rawat
H+2
Keluhan: diare (-), mual
muntah(-), perut masih
terasa sakit
TSS/ CM
Mata cekung (-/-)
Bibir kering (-)
Abdmen: turgr kembali
cepat
Akral dingin sup (-/-), in! (-/-)
BAB cair "#, lendir ($),
darah ($), ampas ($)
TSS/CM
Mata cekung (-/-)
Bibir kering (-)
Abdmen: %T (-), turgr
kembali cepat
&' : "((#/mnt
'' : )( #/mnt
T : *+,,

C
% : isi dan
tegangan cukup
BB: "- Kg
&':.( #/ menit
'': ", #/menit
T: *+,*

C
%: //T cukup
/n!us '0 "+ tpm
/n1eksi metrnida2l
*#)3( mg
4CT s5r *# " 6 cth
7inc " # )( mg
/n!us '0 "+ tpm
/n1eksi metrnida2l
*#)3( mg
4CT s5r *# " 6 cth
7inc " # )( mg
30