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Data nicio:________Hora: Data Trmino:_______Hora:

Administrativo Fim de Semana Feriado Hora Extra Revezamento em Turnos
(07:30 s 17:30) (___ s ___) (___ s ___) (07 s 20:00)
Capacete com jugular Mangotes/Perneiras/Avental/Bluso de Raspa Protetor Facial Luvas: Raspa / Vaqueta / Algodo /PVC
culos: Ampla viso / Contra impacto / Maariqueiro Mscaras: Filtro _8720 / Celeron / Autnoma Roupa Nomex Roupa de PVC
Protetor auricular Cinto de Segurana: Paraquedista /Eletricista Bota/Luva alta tenso Bota de PVC
Bota com biqueira de ao, elstico lateral e proteo metatrsica Cala jeans / Camisa de brim manga longa Trava Quedas Outros: ____________________________________________
Mquina de Solda
Conjunto oxi - corte
Lixadeira / Furadeira
Ferramentas Pneumtica
Veculos e equip. Ind. Mveis
Compressor
Outros:
Extens
o
eltrica,
transfor
mador
Permisso para Trabalhos a Quente Autorizao para Escavao/Perfurao Estropos
Permisso para Trabalhos em Ambientes Confinados Equipamento de Proteo Individual Uso de Extenses para Tomadas Isolamento de rea
Preveno de Quedas Cores para Inspeo Peridica de Segurana Talhas Manuais de Correntes
Manuse
io de
Uso de veic. E Equip. Ind. Mveis Norma 3260 Manuseio de Ferramentas Eltricas Portteis Outras:
Modelo de Anlise Preliminar de Risco
PROGRAMAO DO TRABALHO
Prorrogao de Horrio Prorrogao de Data
Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____ Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____
Horrio de Trabalho: Resp.Trabalho empresa: ___________________ Resp. Trabalho empresa: ___________________
Durao: Resp.Trabalho Contratada:________________ Resp. Trabalho Contratada:__________________
Empresa: rea: Setor: Supervisor rea Operacional:________________
Elaboradores:
Tarefa:
Objetivo:
OBS: QUALQUER RISCO, ETAPA OU SITUAO NO PREVISTA NA APR, O TRABALHO DEVER SER PARADO DE IMEDIATO E SOLICITADO AJUDA DA EQUIPE DE APROVAO.
EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL
MATRIZ PARA ANLISE DE RISCO EQUIPAMENTOS A SEREM USADOS
SEVERIDADE DA PROBABILIDADE DA OCORRNCIA
Tifor/Talhas Manuais
CONSEQUNCIA IMPOSSVEL IMPROVVEL REMOTA OCASIONAL PROVVEL
P/Enxada/Picareta/Alavanca
FREQUENTE
Andaimes/cad.Suspen
sas
Catastrfica MARGINAL INACEITVEL
Escadas/Cavaletes
MARGINAL
Crtica ACEITVEL MARGINAL
Estropos/Cintas
Irrelevante
Marginal
NVEL Inaceitvel Marginal Aceitvel Equipamento/Ferramenta de uso em alta tenso e coleta de gua
DO RISCO
Medidas de conteno so necessrias
para reduzir o risco a nveis aceitveis
Medidas de conteno so necessrias para
reduzir o risco a nveis aceitveis
A operao
permitida
iluminao, tripl de iluminao, cmeras de filmagem, traveling, grua,
alicate, chave de fenda, trip de cmeras
NORMAS DE SEGURANA PRINCIPAIS
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Isolar corretamente o local Conhecer os meios de comunicao de emergncia
Realizar Etiquetamento e Bloqueio pessoal (Preencher Anexo VI) Comunicar ao resp. da rea operacional qualquer incidente Participar do DDS e Divulgao da APR
Inspecionar todas as ferramentas e equipamentos antes do uso Cumprir as normas e procedimentos de segurana
Reunio de pr-trabalho
Manter e usar corretamente os epi's especficos para a tarefa
Somente adentrar a rea operacional aps liberao do trabalho Outros: ______________________
Liberar Trab. Altura/A Quente/Isolamento de rea/Espao Confinado Preencher Anexo de riscos operacionais
Realizar Medies de Espao Confinado Disponibilizar equipamentos de combate a incndio (prx. ao local)
Plstico Sucata Metlica Lixo Comum Borracha Outros: _________________________________________
Papel Madeira Fibra Cermica Resduo Custico ________________________________________________
OBS: Os resduos devero ser dispostos nos containers especficos ou outro local determinado pelo responsvel da rea
DATA
DATA
DATA
DATA
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS ENVOLVIDOS NA EXECUO DA TAREFA
Manter prtica de segurana
No operar, ligar/desligar qualquer equipamento de
processo no
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS RESPONSVEIS PELA LIBERAO DO TRABALHO - ALUMAR
Realizar Etiquetamento e Bloqueio primrio garantindo o estado de energia zero (Anexo VI)
Realizar reunio de pr-trabalho
Informar os locais permitidos para trnsito de pessoas, higiene pessoal, descanso, disposio de
materiais, equipamentos e resduos, etc.
Check list dos
equipamentos/ferramentas
PARA EXECUO DA TAREFA, SER NECESSRIO A CONSTRUO OU INSTALAO DE DISPOSITIVOS DE SEGURANA E EXISTE UM RESPONSVEL TCNICO? Ex.: Sustentao de laje,
Andaimes especiais em balano, balancin, cabo guia, cadeira suspensa, etc. ) ( ) SIM (Anexar cpia do projeto) ( ) NO
OUTRAS MEDIDAS ADICIONAIS
Pg. __ /__
DISPOSIO DE RESDUOS (Continuao Anexo I)
RESPONSVEIS PELA APROVAO
RESPONSVEL PELO TRABALHO
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
RESPONSVEL PELO TRABALHO /
CONTRATADA
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SUPERVISO DA REA OPERACIONAL
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
PROF. DE SEGURANA DO TRABALHO
ALUMAR/CONTRATADA
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
AUDITORIAS DURANTE A EXECUO DO TRABALHO
NOME LEGVEL IDEN. NUMRO EMPRESA CARGO DATA HORA ASSINATURA OBSERVAES
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Violao: _________________________________________________
Acidente sem Leso (Grave): _______________________________ 1. Ligue para seus superiores e telefone de emergncia 192
Acidente com Leso: _______________________________________ ou outro meio de comunicao definido.
Outros: ____________________________________________________ 2. Em incidentes com leso ou trauma, aguardar a chegada da ambulncia;
3. Comunique a Superviso do Trabalho, Superviso da rea operacional, Tcnico de Segurana
4. Mantenha a cena do incidente para o processo de investigao;
5. Outra forma de comunicao:
Esp.Conf.Etiq. B. Prot.M.Trab.Q. Prev. Q
AUTORIZAO PARA REINCIO DE TRABALHO APS ACIDENTE COMUNICAO DE EMERGNCIA
MOTIVO DA PARALIZAO
Para reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabveis e divulgao aos
envolvidos e o trabalho est autorizado para reinicio - ( ) sim - ( ) no
Assinatura da Superintendncia da rea operacional Data
Pg. __ /__
EXECUTANTES DA TAREFA (Anexo II) TREINAMENTOS/DATA
NOME LEGVEL ID / CHAPA FUNO ASSINATURA
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Pg. __ /__
DETALHAMENTO DA TAREFA E ANLISE DE RISCO E ANLISE DE RISCO / (Anexo III)
ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NVEL DE RISCO
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Pg. __ /__
FOLHA DE REVISO (Anexo IV)
DETALHAMENTO DA TAREFA E ANLISE DE RISCO/ DATA: _____/_____/_____
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DATA
DATA
DATA
DATA
Quedas Rudo Excessivo Exposio a vapores Exposio a Particulado Inflamveis/Explosivos
Espao Confinado Cargas Suspensas Presses Anormais Exposio a Gases Produtos Qumicos: Detalhar: ___________________
Eletricidade Temperatura Extrema Radioatividade Equipamentos Mveis Aterramento / Quantos jogos
Transbordo pela parte superior do tanque Trnsito de veculos IndustriaisProjeo de metal lquido Superficie quente
FOLHA DE REVISO (Anexo IV)
DETALHAMENTO DA TAREFA E ANLISE DE RISCO/ DATA: _____/_____/_____
ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NVEL DE RISCO
RESPONSVEIS PELA REVISO
RESPONSVEL PELO TRABALHO
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
RESPONSVEL PELO TRABALHO
CONTRATADA
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SUPERVISO DA REA
OPERACIONAL
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SEGURANA DO TRABALHO /
CONTRATADA
NOME LEGVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
Pg. __ /__
RISCOS OPERACIONAIS ( Anexo V)
REA: ___________________
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Transbordo para direcionamento para piso Existe outro trabalho nas proximidades / Tem influncia na Seg. Deste Outros: ______________________________________
DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONAIS IDENTIFICADOS ACIMA
RISCO MEDIDA PREVENCIONISTA
RESPONSVEL PELO DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONAIS
NOME LEGVEL ID FUNO ASSINATURA DATA
SUPERINTENDENTE DA REA OPERACIONAL
NOME LEGVEL ID FUNO ASSINATURA DATA
SUPERINTENDENTE SPA- RESPONSVEL PELO GERENCIAMENTO DE CONTRATADAS (SOMENTE PARA SERVIOS CONTRATADOS/TERCEIROS)
NOME LEGVEL ID FUNO ASSINATURA DATA
PLANO DE CONTROLE DE RISCO PARA ETIQUETAMENTO, BLOQUEIO E TESTE (Anexo VI)
FONTE DE RISCO PONTO DE ETIQUETAMENTO E BLOQUEIO COMO FAZER O TESTE DE RISCO
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ASSINATURA DATA
OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO
RESPONSVEL PELO DETALHAMENTO DA REA DE RISCO
NOME LEGVEL ID FUNO
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Outros: ____________________________________________
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3. Comunique a Superviso do Trabalho, Superviso da rea operacional, Tcnico de Segurana
Ordem Descrio da Atividade Riscos
Data prevista para execuo: de ____/_____/_____ ____/_____/_____
obrigatrio em todas a reas de trabalho a utilizao constante dos EPIs bsicos: Uniforme, Capacete, culos e Botina de segurana, e protetor
Engenheiro Responsvel ou Supervisor da EPS:_______________________________________________________________
Anlise Preliminar de Risco
Data _____/_____/_______
Servio ser executado:___________________________________
rea:___________________________________________________
Gestor / Gerenciador da Contratante______________________________
Engenheiro Responsvel ou Supervisor da EPS:____________________
Local:______________________________________________
Tcnico em Seg. do Trabalho da EPS:_____________________
Encarregado pelo Servio da EPS:________________________
Medidas de Controle
obrigatrio em todas a reas de trabalho a utilizao constante dos EPIs bsicos: Uniforme, Capacete, culos e Botina de segurana, e protetor
Engenheiro Responsvel ou Supervisor da EPS:_______________________________________________________________
Anlise Preliminar de Risco
Data _____/_____/_______