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www. a b p b r a s i l . o r g . b r PSIQUIATRIA HOJE

crack
ESPECIALISTAS
DEBATEM O DESAFIO
NO ENFRENTAMENTO
DA DROGA
debates
Ano 2 . N3 . Mai/Jun de 2010
Publicao destinada exclusivamente a mdicos associados da ABP
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debates
PSIQUIATRIA HOJE
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Editorial
Rogrio Wolf Aguiar
Editor
Opinio
Debates
O
avano do uso do crack tem preocupado cada vez mais os prossionais
de sade no Brasil. Droga relativamente barata, seu uso tem se difundi-
do rapidamente. O trgico que uma droga muito destrutiva, ocasio-
nando danos graves em seus usurios. Tem destrudo a vida de muitas
pessoas, principalmente jovens, e abalado fortemente os familiares. O
tratamento da dependncia tem se mostrado difcil. Com a perda do domnio sobre
sua vontade, o dependente frequentemente tem adotado comportamentos de risco,
com roubo, falsicaes e violncia. De acordo com um Juiz de Menores, h uma
novidade: a diculdade de conseguir famlias adotivas para os menores de mes
dependentes da droga, que perderam a capacidade de cri-los. Ao contrrio do que
era habitual anteriormente, as adoes nestes casos implicam em localizar vrios
irmos numa famlia adotiva. A alternativa separ-los para que o processo de
adoo se torne mais vivel, j que mais difcil conseguir que uma mesma famlia
possa adotar mais de um simultaneamente. Isso provoca a separao dos irmos
pequenos ainda, que resistem, pois j vm vulnerveis da situao que vivenciaram
com os pais. O aumento rpido do nmero de dependentes da droga vem multi-
plicando este fenmeno, que se soma s demais consequncias funestas fsicas,
mentais, comportamentais, sociais e nanceiras. O sistema de sade foi pego de-
sarmado para enfrentar de maneira eciente esta demanda. Qualquer sistema tem
tido diculdade. Neste momento, algumas medidas iniciais comeam a aparecer.
necessrio assumir, entretanto, que neste caso as medidas devem ser mais rpidas.
No h tempo para esperar. A ameaa j grande. Neste contexto, o PHOJE Debates
oferece esta edio como uma contribuio discusso sobre este tema. Especia-
listas foram convidados para expor alguns dos seus trabalhos nesta rea. Desde
j agradecemos sua disponibilidade e presteza. A ABP tem participado em vrios
nveis do enfrentamento desta questo. Seu presidente e outros diretores tm se
pronunciado. O seu Departamento de Dependncias Qumicas tem sido ativo e est
sendo convidado a continuar o debate nas edies seguintes. Nossa expectativa
a de contribuirmos para que nossa sociedade encontre meios ecientes de minorar
os problemas graves decorrentes da disseminao desta droga.
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Os artigos assinados no reetem necessariamente a opinio da revista
Diretoria Executiva:
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1 Secretrio
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2 Secretria
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1 Tesoureiro
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2 Tesoureiro
Hlio Lauar
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ndice
Preparamos para capa da Debates de maio e junho um desenho feito sobre uma
poeira branca que simula o tema da edio: o crack. Na imagem, o usurio faz uso
da substncia em um caximbo, como geralmente consumida pelos dependentes.
Feito pela droga, ele se consome em seu prprio vcio.
Marcelo Ribeiro
Artigo [O Crack em So Paulo]
O histrico do consumo da droga na
principal capital do pas. pg.08
Marcelo Santos Cruz
Artigo [A abordagem do crack]
O avano do consumo como
oportunidade para que a prtica
psiquitrica entre em ao. pg.14
Flavio Pechansky
Artigo [Reducionismo]
Desao na preveno e tratamento do
uso de crack no Brasil. pg.20
Marco Antonio Bessa
Opinio
Crack: no meio do caminho tem muitas
pedras. pg.25
Esdras Cabus Moreira
Opinio
O crack, o psiquiatra e a sociedade. pg.39
Felix Kessler
Artigo [Abordagem e Tratamento]
Anlise da literatura cientca no
tratamento de usurios de cocana. pg.32
Felix Kessler
e Brbara Holmer
Artigo [Crack e Preveno]
Especialista mexicano fala sobre a
preveno do consumo da droga. pg.46
Ano 2 . N3 . Mai/Jun de 2010
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Crack
Especialistas debatem o desao no
enfrentamento da droga. Conra:
Capa [especial]
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V
inte anos aps sua chegada, o consumo de crack continua a au-
mentar em So Paulo (Oliveira & Nappo, 2008). A primeira apre-
enso desse derivado da cocana na cidade de So Paulo aconte-
ceu em 1990, registrada nos arquivos da Diviso de Investigaes
sobre Entorpecentes (DISE) (Ucha, 1996). Sete anos depois,
o volume de apreenses de crack aumentou 166 vezes, e de pasta bsica,
5,2 vezes, ambas para a regio sudeste (Procpio, 1999). A cidade de So
Paulo foi a mais atingida. Algumas evidncias apontam para o surgimento
da substncia em bairros da Zona Leste da cidade (So Mateus, Cidade Tira-
dentes e Itaim Paulista), para em seguida alcanar a regio da Estao da
Luz (conhecida como Cracolndia), no centro (Ucha, 1996). A partir da,
espalhou-se para vrios pontos da cidade e do Estado (Duailibi et al, 2008).
Levantamentos epidemiolgicos no detectavam a presena do crack antes
de 1989 tomando os meninos em situao de rua como exemplo, no
havia relato de consumo at o referido ano. Em 1993, no entanto, o uso
em vida atingiu 36% e, em 1997, 46% (Noto et al, 1998). Os servios am-
bulatoriais especializados comearam a sentir o impacto do crescimento do
consumo a partir do incio dos anos 90, quando, em alguns, a proporo de
usurios de crack pulou de 17% (1990) para 64% (1994), entre os depen-
dentes de cocana que buscavam tratamento (Dunn et al, 1996), atingindo
nveis superiores a 70%.
histrico e perspectivas
O crack em
So Paulo:
Artigo
O crack em So Paulo
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Inicialmente, o consumo da substncia atingiu
uma faixa de usurios atrados pelo preo redu-
zido em relao cocana, outros em busca de
efeitos mais intensos para a mesma e, por m,
uma parte dos adeptos do uso injetvel de coca-
na abandonou essa via de administrao com re-
ceio da contaminao pelo HIV, escolhendo o cra-
ck como alternativa (Dunn & Laranjeira, 1999). A
primeira investigao sobre o consumo de crack
no Brasil foi um estudo etnogrco realizado no
municpio de So Paulo, com 25 usurios viven-
do na comunidade (Nappo et al, 1994). Os auto-
res relataram que o aparecimento da substncia
e a popularizao do consumo tiveram incio a
partir de 1989. Perl dos pesquisados: homens,
menores de 30 anos, desempregados, com baixa
escolaridade e poder aquisitivo, provenientes de
famlias desestruturadas. Estudos com usurios
de diversos servios da capital paulista retrataram
um perl semelhante (Dunn & Laranjeira, 1999;
Ferri, 1999). A mortalidade atingia uma poro
considervel desses usurios, sendo os homicdios
a causa mais frequente (Ribeiro et al, 2006).
No incio dos anos 2000, instituies ligadas
infncia e a imprensa anunciaram uma provvel
reduo do consumo em So Paulo, bem como da
procura por atendimento na rede pblica munici-
pal (Dimenstein, 2000). Parecia que o problema
do crack se reduziria, como se notava em pases
que investem em pesquisa e polticas pblicas,
como os Estados Unidos e a Inglaterra. O oposto
aconteceu. Os dois levantamentos domiciliares
(2001 e 2005) realizados pelo Centro de Brasileiro
de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CE-
BRID) mostraram que o consumo de crack quase
dobrou (CEBRID, 2006). Os motivos dos usurios
para o consumo tambm se alteraram: em mea-
dos dos anos noventa, a busca por sensao de
prazer era a justicativa da maioria. No nal da
mesma dcada, porm, o consumo era estimulado
pela compulso, dependncia ou como uma forma
de lidar com problemas familiares e frustraes
o pensamento do usurio se reduzia ao consumo
do crack, em detrimento do sono, comida, afeto
e senso de responsabilidade (Nappo et al, 2001).
Alm disso, atingia usurios de todas as classes
sociais, que consideravam os servios de atendi-
mento pblicos insucientes e inadequados para
suas necessidades (Nappo et al, 2001) dado co-
letado h mais de dez anos
Polticas pblicas especcas para a substncia e
seus usurios nunca existiram, apesar de a de-
manda por tratamento ser a que mais aumentou
entre as drogas ilcitas nos ltimos anos. Desse
modo, enquanto os agentes de sade esperavam
pelo desaparecimento espontneo e milagroso
desse grupo, novas facetas desse modo de consu-
mo foram se mostrando: a associao entre o uso
de crack e a infeco pelo HIV (Malta et al, 2008)
e a violncia contra e entre os usurios so apenas
duas delas (Carvalho & Seibel, 2009). Os usurios
de crack tm diferenas marcantes em relao aos
de cocana inalada, sendo mais comum entre os
primeiros o consumo de outras drogas, bem como
o envolvimento em contravenes (Guindalini et
al, 2006). Quanto ao tempo de uso, ao contrrio
do que se supunha anteriormente, h um grupo
de usurios que utiliza a o crack h mais dez anos
de forma ininterrupta, apontando para uma pro-
vvel adaptao do usurio cultura do uso (Dias
et al, 2008; Abeid-Ribeiro, 2010).
Recentemente, um estudo qualitativo com usu-
rios de crack (n=62) da cidade de So Paulo pro-
curou atualizar o perl desses usurios (Oliveira
& Nappo, 2008). O perl, masculino, jovem, com
escolaridade e poder aquisitivo baixos, foi seme-
lhante ao encontrado nos anos anteriores. Quase
todos experimentaram uma grande quantidade de
outras substncias ao longo da vida 14 foram
citadas , mas o crack permaneceu como a dro-
ga de escolha, cando as demais como maneiras
Marcelo Ribeiro
Doutor em Cincia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Pesquisador e Coordenador de Ensino da Unidade de Pesquisa em lcool e
Drogas (UNIAD) Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
10 | debate hoje
Artigo
O crack em So Paulo
de lidar com os efeitos indesejados do consumo.
H um grande envolvimento desses usurios em
atividades ilcitas, fomentado a princpio pela ne-
cessidade premente e constante da substncia. O
estudo tambm identicou um grupo minoritrio
de usurios que utilizavam o crack controlada-
mente, ou seja, um consumo no-dirio, concilia-
do as atividade cotidianas famlia, emprego,...
e desprovido de atividades ilcitas, como furtos,
roubos ou trco. Os usurios com essas carac-
tersticas foram mais expostos a intervenes
teraputicas e possuam anteriormente padres
compulsivos de uso e migraram para esse modo
ao longo dos anos, motivados pelo receio das
consequncias negativas presentes e potenciais.
Outro estudo acompanha h doze anos usurios
de crack da cidade de So Paulo (n=131), que
estiveram internados numa enfermaria de desin-
toxicao durante os anos iniciais da chegada da
substncia cidade (1992 1994) (Ribeiro et al,
2007; Dias et al, 2008). Ao longo desse perodo,
alguns achados relevantes foram encontrados e
comparados com estudos semelhantes. Nos cinco
primeiros anos, as taxas de mau prognstico, tais
como mortalidade (18%), priso (12%) e desa-
parecimento (4%), atingiram mais de um tero
dos usurios. Alm disso, 10% estavam infecta-
dos pelo HIV, metade j havia cometido algum
delito e um quinto fora detido ou condenado
priso em vida (Ribeiro et al, 2007). Essa ten-
dncia a desfechos de alta gravidade foi maior
nos primeiros anos 92% das mortes acontece-
ram nos cinco primeiros anos. Por outro lado,
o estudo observou uma tendncia abstinncia
entre os usurios, constituindo a condio mais
comum entre os sobreviventes ao nal de doze
anos (Dias et al, 2008). Nesse mesmo perodo,
a imensa maioria, incluindo os usurios, estava
empregada de alguma forma, sendo os abstinen-
tes aqueles que estavam melhor e formalmente
empregados. A busca por apoio ao longo dessa
dcada foi precria: poucos se trataram de modo
constante, sendo a procura por internaes para
desintoxicao nas fases agudas de consumo o
mais observado ou seja, quem melhorou ou so-
breviveu, salvo nos momentos de grande desorga-
nizao, caminhou por si prprio e com os apoios
informais que conseguiu.
O consumo de crack em So Paulo e atualmen-
te em boa parte dos Estados brasileiros uma
realidade grave e perene que necessita de solu-
es especcas e com durabilidade semelhante.
O perl de seus consumidores, jovem, desempre-
gado, com baixa escolaridade, baixo poder aqui-
sitivo, proveniente de famlias desestruturadas,
com antecedentes de uso de mltiplas drogas e
comportamento sexual de risco (Duailibi et al,
2008; Oliveira & Nappo; 2008), diculta adeso
dos mesmos ao tratamento, com necessidade de
abordagens mais intensivas e diversicadas. Ou-
tras diculdades encontradas pelo usurio de co-
cana e crack para a busca e adeso ao tratamento
o no reconhecimento do consumo como um
problema, passando pelo status ilegal e a crimi-
nalidade relacionada a estas drogas, pela estig-
matizao e preconceitos, pela falta de acesso
ou no aceitao dos tipos de servios existentes
(Duailibi et al, 2008).
Dependncia qumica uma doena cerebral cr-
nica e recidivante, na qual o uso continuado de
substncias psicoativas provoca mudanas na
estrutura e no funcionamento desse rgo (Ka-
livas & Volkow, 2005). Por outro lado, as ml-
tiplas necessidades psicossociais dos usurios de
crack comprometem suas vidas com igual inten-
sidade. Desse modo, h necessidade de modelos
de ateno capazes de reduzir o custo social das
drogas e que considerem sua natureza biolgica
e psicossocial. Todos os modos de atendimen-
debate hoje | 11
Marcelo Ribeiro
to que privilegiaram um em detrimento do outro
mostraram-se inecazes (Miller & Hester, 2003).
preciso diversicar as opes de atendimento,
por meio da criao de equipamentos intermedi-
rios ao ambulatrio e internao, tais como mo-
radias-assistidas e hospitais-dia (e noite). Alm
disso, preciso integrar melhor a rede existente,
incluindo um melhor entrosamento entre a rede
pblica e os grupos de auto-ajuda e as comuni-
dades teraputicas que souberam se modernizar e
se adaptar s normas mnimas da Anvisa. Aes
aparentemente simples, baratas e comprovada-
mente ecazes que podero alterar positivamente
o panorama de sade pblica relacionado a essa
substncia nos prximos anos.
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14 | debate hoje
D
esde o sculo XVIII, com a estruturao da medicina moderna
pelo desenvolvimento dos estudos antomo-patolgicos (Fou-
cault, 1994), que a Psiquiatria persegue o objetivo de se armar
como saber cientco, assegurando seu lugar entre as demais
especialidades mdicas. A complexidade dos fenmenos que en-
volvem o adoecer psquico indica que o reconhecimento pode vir de uma ou-
tra direo. Atualmente, os graves problemas enfrentados pelas pessoas que
usam crack e a necessidade de desenvolver estratgias que viabilizem preve-
nir, tratar e reabilit-las constituem um desao para as polticas de sade.
Estes desaos so tambm uma oportunidade para que o saber psiquitrico e
suas prticas contribuam para solues mais satisfatrias, em certo sentido,
servindo como exemplo para outras especialidades que enfrentam problemas
com semelhante complexidade. No entanto, este papel de liderana no deve
ser buscado pela enftica repetio da relevncia da biologia na dependncia
desta e de outras drogas, mas sim pela possibilidade que tm os psiquiatras
uma oportunidade
para armar a
liderana da Psiquiatria
como saber
A abordagem do
problema com o
CRACK:
Artigo
A abordagem do crack
debate hoje | 15
de propor estratgias que contemplem a comple-
xidade do problema em todas as suas dimenses.
A gravidade dos problemas com o crack, suas fre-
quentes repercusses clnicas, psiquitricas e so-
ciais impem a necessidade de ateno para cada
uma das reas envolvidas. A rapidez do desen-
volvimento de dependncia e de compulsividade
distinguem o crack de outras formas de uso de
drogas. Os problemas associados ao uso do crack
so ainda mais graves em parcelas vulnerveis da
sociedade, como o caso das pessoas que vivem
na rua, principalmente, as crianas e os adoles-
centes, provocando o agravamento dos problemas
sociais, a exposio a situaes de risco e vio-
lncia (Duailibi, Ribeiro, Laranjeira, 2008).
A compreenso sobre a natureza dos fenmenos
relacionados ao uso de drogas articulada s
propostas para sua abordagem tanto no mbito
do indivduo quanto no que se refere ao coleti-
vo. A histria da evoluo dos conceitos sobre
dependncia mostra que foi um enorme avano a
formulao da dependncia como doena, modi-
cando a compreenso moral que prevalecia ante-
riormente (Edwards, 1994). No entanto, desde a
segunda metade do sculo passado, o aporte de
outras reas do conhecimento, como a dimenso
psicolgica e o envolvimento de determinantes
socioculturais produziram novos avanos incorpo-
rados pela Organizao Mundial de Sade e pelas
classicaes psiquitricas. Nas ltimas dcadas,
as pesquisas neurobiolgicas, em grande parte re-
alizadas com modelos animais, aumentaram enor-
memente o conhecimento sobre os mecanismos
cerebrais envolvidos. Circuitos cerebrais e neu-
rotransmissores so associados de forma inequ-
voca a comportamentos de auto-administrao
e correlaes com fenmenos clnicos tm sido
propostos (Kalivas, Volkow, 2005; Koob, 2006).
Os estudos so promissores na direo do desen-
volvimento de exames clnicos e de abordagens
farmacolgicas, mas ainda h pouco sucesso no
uso de medicamentos que diminuam a vontade
de usar drogas. Alm disso, alm das limitaes
da abordagem farmacolgica da dependncia de
drogas, a relevncia dos aspectos estritamente
biolgicos tambm sugere cautela. No congres-
so da APA, em Atlanta, em 2005, Per Vicenzo
Piazza (Laboratoire de Physiopathologie du Com-
portement, Bordeaux, Frana) alertava para que
se evite uma compreenso biolgica reducionista.
Este pesquisador de grande produo no campo
dos modelos animais de dependncia mostrava
como, mesmo entre animais, a exposio do cre-
bro droga nem sempre leva dependncia. Ao
contrrio, parte dos animais no passvel de ser
treinada para a auto-administrao de cocana.
E uma parte dos animais treinados, quando afas-
tados da droga, no volta a utiliz-la. Em outra
mesa-redonda, estudo sobre a importncia do am-
biente de crescimento de lhotes mostrava que o
grupo bem cuidado era mais difcil de ser trei-
nado para auto-administrao de cocana do que
o grupo menos bem cuidado. O grupo de Piazza
tambm realiza estudos neste campo mostrando a
importncia do circuito hipotlamo-hiposrio ao
articular meio ambiente, estresse e dependncia
de drogas (Piazza, Le Moal, 1998).
No que se refere ao crack, os resultados de pes-
quisas sobre o uso de medicaes no tratamento
da dependncia mostram que no h frmacos
que, de forma consistente, diminuam a vontade
de usar a droga. A prescrio de medicaes pode
ser indicada para o tratamento das intoxicaes,
sintomas da abstinncia e principalmente para o
tratamento das comorbidades, mas no para di-
minuir a avidez (ou craving) pela droga (Castells,
Casas, Prez-Ma et cols, 2010; Soares, Lima
Farrell ET cols, 2010).
Estas evidncias, ao invs de indicarem uma me-
nor relevncia do conhecimento biolgico, suge-
rem a necessidade de propostas que incluam as
Marcelo Santos Cruz
Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Coordenador do Programa de Estudos em Assistncia ao Uso Indevido de
Drogas do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
16 | debate hoje
diversas dimenses do problema tanto na com-
preenso de sua origem como na sua abordagem.
A importncia de fatores culturais e sociais de-
terminante para as aes de preveno. O valor
social das diversas substncias em rituais de so-
ciabilidade, a compreenso dos riscos envolvidos,
o contexto familiar, as oportunidades de formas
de prazer no associadas s drogas so compo-
nentes essenciais que tm que ser considerados.
As abordagens teraputicas e preventivas neces-
sariamente tm que incorporar aes do campo
sociolgico e psicolgico.
Pelos motivos descritos, o tratamento da depen-
dncia do crack reside, em sua maior parte em
abordagens psicoterpicas e psicossociais. Alm
disso, a hospitalizao, quando necessria, no
suciente no tratamento destes quadros. A
discusso atual sobre a necessidade de locais de
internao bem-vinda, mas, quando indicada, a
internao constitui apenas uma etapa do trata-
mento. E tanto para o tratamento e re-insero
social quanto para as atividades de preveno
indispensvel realizar atividades que aumentem a
vinculao daqueles que usam a droga aos servi-
os e aos prossionais de sade.
Atividades de Reduo de Danos so utilizadas em
inmeras metrpoles de pases como os Estados
Unidos, Gr-Bretanha, Austrlia, Canad e outros
que oferecem servios para usurios de crack que
no querem ou ainda no conseguem parar de
usar a droga. Esta estratgia pragmtica e tole-
rante evita o vis moralizante, estigmatizante, e
contempla a diversidade das pessoas que usam a
droga, procurando favorecer a vinculao de indi-
vduos para que posteriormente consigam pedir
ajuda. importante compreender que Reduo de
Danos no descarta a abstinncia como meta, se
esta direo for denida por prossionais e pa-
ciente, mas se ope apenas abstinncia com o
uma exigncia. Curiosamente, as Estratgias de
Reduo de Danos so defendidas no exterior por
grupos de estudiosos com o mesmo mote utili-
zado por pessoas que as questionam no Brasil:
Poltica para as drogas deve ser baseada em evi-
dncias cientcas e no em ideologia (Wood,
Werb, Kazatchkine et cols, 2010).
Como usurios de crack se distribuem por um con-
tinuum de diferentes momentos de motivao e
gravidade, so necessrios servios e aes que con-
templem esta diversidade. Mltiplos servios que os
usurios podem acessar sem agendamento prvio,
redes de usurios e linhas telefnicas 24h podem ser
usados para aumentar o seu acesso ao tratamento
(National Treatment Agency for Substance Misuse,
2002). Uma vez que uma parte dos pacientes chega
encaminhada pela Justia, importante ampliar e
aperfeioar a discusso sobre os problemas com dro-
gas com os prossionais do judicirio.
A multiplicidade de servios articulados em rede
constitui uma das maiores inovaes da assistn-
cia sade desenvolvidas nas ltimas dcadas
no Brasil. A constituio de uma rede de servios
com nfase em dispositivos extra-hospitalares
pode atender pessoas com nveis diferentes de
envolvimento com as drogas e se articular as
redes de sade em geral, educao, assistncia
social, justia e demais servios comunitrios.
A implementao da rede de CAPS envolve a
construo de uma prtica de ateno que abar-
ca alguns milhares de prossionais de sade em
todo o Brasil. A experincia de atuar em servios
multiprossionais outro desao para psiquiatras
formados com um modelo que privilegia o conhe-
cimento biolgico. Pouco a pouco, os jovens psi-
quiatras descobrem os benefcios de compartilhar
a abordagem dos pacientes e a complementarida-
de dos saberes com enfermeiros, psiclogos, as-
sistentes sociais, terapeutas ocupacionais, agen-
Artigo
A abordagem do crack
debate hoje | 17
tes de sade. As diculdades iniciais provocadas
pelas diferenas de formao so suplantadas
pelas vantagens da multidisciplinaridade. O co-
nhecimento mdico que prov a formulao do
diagnstico psicopatolgico, a indicao adequa-
da da medicao, ou a internao, entre outros
recursos, se complementa com as psicoterapias,
o gerenciamento dos casos, as atividades em o-
cinas teraputicas, ocinas de gerao de renda,
re-insero social e outras. Aes que precedem o
uso dos frmacos, como a motivao para o tra-
tamento, e aquelas dirigidas para melhorar a ade-
so ao tratamento so imprescindveis e sem elas
o saber biolgico impotente. A forte insero
comunitria da rede de ateno em construo
com o apoio das Estratgias de Sade da Famlia
e demais servios da Ateno Bsica propicia o
encontro de solues com alcance de reabilitao
e desenvolvimento de aes de preveno coeren-
tes com a realidade local, ao invs de estratgias
propostas de cima para baixo. A capacitao dos
prossionais da rede bsica para a abordagem de
problemas com as drogas, incluindo as tcnicas
de Identicao Precoce e Interveno Breve,
tem grande alcance em termos de sade pblica.
A abordagem dos transtornos mentais impe
diariamente desaos que so ultrapassados pela
prtica dos prossionais de sade mental que de-
senvolvem estratgias para lidar com eles. Os psi-
quiatras sabem que, paralelamente ao bom diag-
nstico psicopatolgico e adequada indicao
psicofarmacolgica, a qualidade da interao com
o paciente e sua famlia, a ateno s suas parti-
cularidades e situaes sociais so parte essencial
dos melhores resultados. Sendo uma especialida-
de cuja prtica impe frequentemente estes desa-
os e seu enfrentamento com mltiplos recursos,
a psiquiatria tem contribudo e pode contribuir
muito mais para a abordagem de problemas com-
plexos que envolvem outras especialidades. Nos-
sos colegas que trabalham em hospitais gerais
tm o merecido respeito pela relevncia do seu
trabalho. No entanto, o que muitos psiquiatras
no compreendem que a capacidade desenvolvi-
da pela experincia clnica (ou pelo habitus, como
diria Bourdieu, (1989)) ou pela integrao da
pesquisa quantitativa e qualitativa (que progres-
sivamente procure ampliar o entendimento de fe-
nmenos complexos) tem muito maior potencial
de inovao e contribuio para a abordagem dos
problemas mdicos das demais especialidades do
que o esforo pouco ambicioso de se tornar uma
especialidade biolgica como as demais. Mas, a
magnitude e a gravidade dos problemas com o
crack nos obrigam a construir coletivamente es-
tratgias multidisciplinares que podem constituir
novos paradigmas para outras reas da sade.
Referncias Bibliogrcas:
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1989.
Castells X, Casas M, Prez-Ma C, Roncero C,
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Artigo
A abordagem do crack
Marcelo Santos Cruz
20 | debate hoje
A
sclpio, o deus da Medicina, teve como lhas Higia e Panacea.
Panacea era, na mitologia grega, a deusa de todas as curas, e seu
nome signica todos os remdios, desta forma, sendo capaz
de curar todas as enfermidades. Atualmente, esta palavra uti-
lizada at em carter pejorativo para expressar o fenmeno
excessivo de tentar curar todos os males com um remdio s. Procuro, com
esta expresso, caracterizar o problema que acredito ainda ser um desao
nos aspectos relacionados preveno e tratamento do uso de crack no
Brasil. Como terapeuta de drogas e professor, acredito que uma reexo p-
blica talvez leve o leitor a considerar este conceito o que, na prtica, vem
dicultando o desenvolvimento de uma estrutura adequada para preveno
e tratamento do uso crack no Brasil. Por qu? Provavelmente porque ns,
mdicos, fomos mal ensinados a faz-lo. E, principalmente, porque somos
ensinados na escola mdica a encontrar um nico remdio para males de
origens mltiplas o conceito original de Panaceia.
O forte e atual debate existente sobre programas para usurios de crack
ilustra o conceito que quero desenvolver nesta contribuio. claro que
podemos debater o quanto um conceito nico de tratamento poderia po-
tencialmente diminuir riscos em usurios de crack, eventualmente levando-
-os, em um modelo ideal, a algum equilibro funcional que lhes permitisse
trabalhar e amar. Mas, na prtica, a utilizao isolada de um modelo nico
ilustra o quanto nossa estrutura de sade no estaria, neste momento, ainda
preparada para atender a todas as nuances inerentes dependncia de uma
substncia como o crack, que caracteristicamente afeta de forma intensa
o crebro e as relaes sociais do indivduo mais e mais rapidamente do
que a maioria das outras substncias de abuso. E ilustra tambm o quanto
reducionismo
O risco do
Artigo
Reducionismo
debate hoje | 21
ns mdicos no fomos educados a trabalhar com
o conceito real de preveno. O que desejo sa-
lientar que o fato de ser utilizado um conceito
menos amplo para o cuidado do usurio de crack
ilustrativo do quanto os esquemas preventivos
relacionados evitao do incio do uso foram de
pouca utilidade.
O currculo mdico privilegia o ensino ou de do-
enas raras no nosso meio ou de doenas cuja
teraputica j seja solidamente estabelecida. Na
faculdade de medicina onde estudei e atualmente
leciono, o peso do ensino frequentemente no
baseado em estimativas de prevalncia ou mes-
mo em previso de curabilidade ou recuperao
de doenas. Por exemplo, o currculo mdico da
UFRGS apenas tem aulas espordicas sobre al-
coolismo doena das mais prevalentes na po-
pulao brasileira. Prefere-se lecionar entidades
nosolgicas que so mais interessantes ou que
mais fazem parte de livros-texto frequentemen-
te publicados fora do pas e baseados em pre-
valncias e classicaes diagnsticas que no
so obrigatoriamente as nossas. Por isso, estas
no podem ser completamente adaptadas a nu-
ances de nossa cultura. Desta forma, o mdico
e, consequentemente, o psiquiatra - formado
com uma capacidade de estabelecer um diagns-
tico sosticado de doenas s vezes pouco pre-
valentes, mas aprende com muita diculdade a
diagnosticar doenas cuja anamnese relativa-
mente simples, mas talvez no to charmosa.
Mais ainda, o estigma relacionado ao usurio de
substncias presente nas escolas mdicas e
determina a forma como os alunos de medicina
iro se relacionar com dependentes qumicos pos-
teriormente. Portanto, como ensinar a prevenir
abuso e dependncia de crack, se no temos es-
timativas apropriadas sobre a prevalncia de seu
uso, ou mesmo de quantos pacientes precisariam
de atendimento nas diversas e longas etapas de
recuperao destes dependentes? Ou mesmo se
no ensinamos nossos alunos a considerar a de-
pendncia de drogas como doena similar hi-
pertenso? provvel que em breve alguns dados
de prevalncia nacional possam j estar dispo-
nveis; porm, a traduo destes dados para a
prtica no imediata, e provavelmente ainda
os currculos de ensino mdico e psiquitrico
continuaro a no privilegiar o treinamento de
prossionais para apropriadamente diagnosticar
o problema. Na outra ponta desta questo est o
fato de que tratar dependentes de substncia no
fashion, uma vez que este tipo de paciente
desgasta as equipes de sade, que tambm no
contam com um arsenal teraputico apropriado
(no h um frmaco especco para tratamen-
to de dependncia de cocana ou crack) e ainda
no encontram, na estrutura de sade, todas as
condies apropriadas para o atendimento destes
pacientes. Alm do investimento em CAPS AD e
no correto acolhimento do usurio de crack, uma
srie de outros componentes necessrios para
sua adequada recuperao continua precisando
ser desenvolvida e, consequentemente, avaliada,
uma vez que o CAPS AD seria idealmente utilizado
em uma das diferentes fases que so necessrias
para a adequada recuperao de um dependen-
te mas no todas as fases. Neste sentido,
claro que muito mais graticante tratar de do-
enas com alta taxa de recuperao ou adaptao
social, como por exemplo dcit de ateno e
hiperatividade, que tm protocolos de avaliao
fartamente testados, uma teraputica bastante
robusta e com altos nveis de evidncia. Infeliz-
mente, no temos esta estrutura para tratar de-
pendentes de drogas, e a meu ver exatamente
aqui que este conceito de panaceia vai contra
a necessidade do paciente, motivado principal-
mente pela falta de evidncias de resultado em
diferentes formatos teraputicos. Vejamos, em
contraponto, o que sabemos sobre o tratamen-
to do espectro distimia/depresso. Aprendemos,
por exemplo, que pacientes deprimidos podero
Flavio Pechansky
Diretor de Centro de Pesquisa em lcool e Drogas do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre e Professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul
22 | debate hoje
se valer de uma gama de opes desde grupos
de auto-ajuda com contatos mnimos com equi-
pes de sade e apoio do tipo terapia ocupacional
at os casos graves que, resistindo a antidepres-
sivos de ltima gerao, necessitaro de medidas
muito intensivas como a internao e a eletro-
convulsoterapia de manuteno. E convivemos
bem com a gama de opes que oferecida a
estes pacientes, sendo nossa responsabilidade
aprender a identicar a melhor relao entre a
necessidade clnica do paciente e a teraputica
disponvel. No h um tratamento nico, mas sim
diversos tratamentos e modalidades que podero
ser inclusive utilizados para o mesmo paciente
em diferentes etapas de evoluo e recuperao
de sua doena. Por exemplo, provvel que de-
pendentes de crack na fase aguda de intoxicao
no apresentem condies clnicas e mentais
para serem submetidos a programas que se ba-
seiem exclusivamente em tcnicas ambulatoriais
e de reforo de grupo, uma vez que tm limita-
es fsicas e mentais para absorver completa-
mente um programa desta natureza, e provavel-
mente precisem estar mais protegidos nas fases
iniciais. Na rea especca de usurios de crack,
espera-se que em breve possamos ter um modelo
mais integrado de tratamento, e que sirva para o
atendimento de uma frao maior do universo de
pacientes que atualmente so atendidos.
O uso de crack evidenciado em So Paulo desde
1988 e o primeiro artigo cientco que consegui
identicar na literatura brasileira foi publicado
em 1994 por Nappo e cols., com o instigante t-
tulo de Uso de crack em So Paulo: fenmeno
emergente?. Nele, Solange Nappo, Antonio Car-
los Galduroz e Ana Regina Noto j identicavam
os elementos que hoje vemos expostos na mdia
nacional: a degradao fsica, a quebra e a inter-
rupo das redes de relacionamento social com
consequente marginalizao, alm de fenmenos
psicticos e forte isolamento social. Outros estu-
dos se seguiram demonstrando o fenmeno em
iguais ou maiores propores. A sociedade brasi-
leira, porm, apenas comeou a reagir ao crack a
partir do momento em que este rompeu a barreira
da tragdia individual e familiar e comeou a afe-
tar o tecido social como um todo, degradando-o
s custas de um incremento na violncia urbana e
na criminalidade, produzindo geraes perdidas
particularmente nas zonas de forte concentrao
de baixa renda e pouca expectativa educacional.
De forma geral, as epidemias de uso de drogas
ocorrem no hemisfrio sul anos depois do que
se passa no hemisfrio norte, e isso pode ser
facilmente aferido pelos relatos sobre o uso au-
mentado de cocana e ecstasy nas comunidades
de usurios de drogas americanas e europeias e
o posterior aparecimento destas drogas sob um
formato mais epidmico no Brasil, mesmo respei-
tando-se caractersticas regionais. Uma vez que
ainda no dispomos de uma rede de estudos-sen-
tinela que nos permitam rapidamente identicar
a entrada de novas drogas no mercado, estamos
ainda sujeitos a uma compreenso nica e tal-
vez simples demais do fenmeno. Assim como
j tivemos perodos em que todos os dependentes
de drogas tinham que ser psicanalisados, ou de-
veriam tomar moduladores de humor, ou todo o
paciente com sintomas depressivos deveria fazer
teste de supresso da dexametasona, aprendemos
com esforo e com erros que h nichos apropria-
dos para cada forma de abordagem, e este concei-
to no nada novo, tendo sido exaustivamente
desenvolvido pelo grupo do Treatment Research
Institute, liderado por A.T. McLellan desde 1985.
Gostaria de encerrar enfatizando que, embasados
nos conhecimentos atuais j disponveis no cam-
po das adies, podemos ampliar os modelos de
tratamento existentes no Brasil para que possam
ter maior qualidade e efetividade, mesmo com pa-
cientes com diferentes nveis de motivao. Da
Artigo
Reducionismo
debate hoje | 23
mesma forma, podemos nos dedicar com maior interesse nos as-
pectos preventivos que possam desviar o rumo de um indivduo
que iria utilizar o crack. At esse momento, talvez tenhamos
pecado em utilizar um modelo reducionista, que nos impediu de
abrir as janelas da preveno. Do ponto de vista epidemiolgico,
a educao, que um componente essencial da preveno, cami-
nha sempre mais devagar do que a doena. E essa atitude pode e
deve ser modicada no Brasil, atravs de informao do pblico
leigo, capacitaes de prossionais da sade e polticas pblicas
consistentes e sistematicamente revisadas luz de evidncias.
Dessa forma, evitaremos a resoluo de problemas com uma ni-
ca soluo e, por consequncia, o risco de panacia.
Referncias Bibliogrcas
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Flavio Pechansky
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Randomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC N 16900609.
Interao Medicamentosa: carbamazepina.
Contraindicao: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula.
A
g
o
s
t
o

d
e

2
0
0
9

-

c

d
i
g
o

1
6
5
0
9
1
Sua prescrio pode refletir no
prognstico de seu paciente.
Na esquizofrenia, recadas esto associadas com piores prognsticos.
1
Risperdal

Consta

reduz recadas e hospitalizaes.

2,3*
Risperdal

Consta

tem melhor perfil de efeitos

colaterais e menores nveis de prolactina
do que a risperidona oral.
4
*Em estudo comparativo com quetiapina (recada) e com pacientes
previamente tratados com risperidona oral (hospitalizao)
Risperdal

Consta

(risperidona). Forma farmacutica e apresentaes: P injetvel e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com p injetvel (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa
preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituio, 1 dispositivo (SmartSite

) para auxiliar na reconstituio e 1 agulha (Needle-Pro

) para aplicao no paciente. Uso adulto. Indicaes e posologia:

tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episdio psictico, exacerbaes esquizofrnicas agudas, esquizofrenia crnica e outros transtornos psicticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejam
proeminentes. Manuteno da melhora clnica, durante o tratamento de manuteno em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cada
duas semanas por injeo intramuscular profunda na regio gltea, alternando-se o lado da aplicao da injeo. No administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada 25 mg em injeo intramuscular a
cada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clnicos com 75 mg no foram observados benefcios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanas
no so recomendadas. Cobertura antipsictica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas aps a primeira injeo. A dose no deve ser aumentada com freqncia maior do que 1 vez a cada 4
semanas. O efeito do ajuste posolgico no deve ser esperado antes de 3 semanas aps o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada de 25 mg em injeo intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficincia renal
ou heptica: no foi estudado em pacientes com insuficincia heptica e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral,
2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal

Consta

(na
dose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicaes: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula. Precaues e advertncias: Em pacientes virgens de tratamento
com a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal

Consta

. Pacientes idosos com demncia tratados com antipsicticos atpicos tiveram um

aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clnicos de Risperdal

controlados com placebo nesta populao, a incidncia de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal

comparado 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade mdia de pacientes que vieram bito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal

com placebo em pacientes idosos

com demncia, uma maior incidncia de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. O
aumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clnicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefcios desta combinao antes da deciso de
uso. No houve aumento na incidncia de mortalidade entre pacientes recebendo outros diurticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratao foi um fator geral de risco para
mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demncia. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clnicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com
demncia mostraram uma incidncia maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episdios de isquemia transitria), incluindo bitos, em pacientes (idade mdia: 85 anos, intervalo de
73 a 97 anos) tratados com Risperdal

comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doena cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrncia de hipotenso ortosttica), discinesia tardia, sintomas
extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, insuficincia renal ou heptica, doena de Parkinson ou Demncia com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurana durante a gestao no est
estabelecida. Sintomas extrapiramidais reversveis em neonatais foram observados ps-comercializao da risperidona durante o ltimo trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal

Consta

s deve ser usado durante a gestao se os

benefcios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal

Consta

no devem amamentar. O risco-benefcio deve ser avaliado ao prescrever antipsicticos, incluindo Risperdal

Consta

, para pacientes com

demncia de corpos de Lewy ou Doena de parkinson, em razo do possvel aumento do risco de sndrome neurolptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicticos, deve-se
ter cuidado ao prescrever Risperdal

Consta

em pacientes com histria de arritmias cardacas, em pacientes com sndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongam
o intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam ateno. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Risperdal

Consta

pode intensificar o efeito do lcool. Assim, no tome bebidas alcolicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interaes medicamentosas: possvel antagonismo da levodopa e outros agentes
dopaminrgicos. A carbamazepina pode reduzir os nveis plasmticos da frao antipsictica ativa da risperidona. Na descontinuao do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepticas, a dose de
risperidona deve ser reavaliada e, se necessrio, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas no da frao antipsictica ativa. Portanto, esta interao provavelmente no
apresenta significncia clnica. Fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentraes plasmticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da
risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da frao antipsictica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentrao plasmtica de risperidona, mas menos que a
concentrao da frao antipsictica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina iniciada concomitantemente ou descontinuada, o mdico deve reavaliar a dose de Risperdal

Consta

. Veja, no item Advertncias e

Precaues, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demncia recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal

. Reaes adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)

talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depresso, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabea, infeco no nariz e na garganta; tremores, reduo e rigidez dos movimentos, postura
instvel. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietao, aumento de peso, constipao, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, nusea,
vmito, espasmo muscular, dor nos braos e nas pernas, tosse, sonolncia, dor articular, infeco das vias areas, desconforto estomacal, aumento do nvel sanguneo do hormnio prolactina, distrbio do sono, dor de dente,
movimentos involuntrios da face ou msculos dos membros, presso arterial alta, erupo cutnea, secreo excessiva de saliva, infeco do trato urinrio, congesto nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perda
de peso, dor abdominal, dor no local da administrao, dor muscular, aumento da temperatura corprea, fraqueza muscular, ausncia de menstruao, enzimas hepticas aumentadas, queda, batimentos cardacos
acelerados, dificuldade de respirar, disfuno ertil, viso turva, dor torcica, inchao dos braos e das pernas, secreo nas mamas, diminuio da hemoglobinas ou da contagem de hemcias (anemia), presso
arterial baixa, incontinncia urinria, vermelhido na pele, infeco estomacal, acar sangneo aumentado, infeco do ouvido, infeco pulmonar (pneumonia), infeco nasal, conjuntivite, conduo eltrica anormal
do corao, traado eltrico anormal do corao (ECG), quadro semelhante gripe, infeco sinusal, infeco viral, sensao de tontura quando est parado. Superdose: Sintomas: sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulses foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinao de de Risperdal

oral e paroxetina. Em caso de

superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de mltiplos frmacos. Tratamento: estabelecer e manter vias areas livres, garantindo boa ventilao, com oxigenao adequada. Monitorizao
cardiovascular deve ser instituda imediatamente, incluindo ECG contnuo para deteco de possveis arritmias. No existe antdoto especfico para Risperdal

Consta

. Portanto, apenas medidas de suporte devem ser

institudas. Hipotenso arterial e colapso circulatrio devem ser tratados com medidas adequadas, como infuso de lquidos e/ou administrao de agentes simpatomimticos. Na ocorrncia de sintomas extrapiramidais
graves, medicao anticolinrgica deve ser administrada. Monitorizao intensiva, com rigorosa superviso mdica, deve ser mantida at a recuperao do paciente.Venda sob prescrio mdica, com reteno da receita.
A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Janssen-Cilag Farmacutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informaes adicionais para prescrio: vide bula completa.
INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cd: R-CCDS1008_NovaIndicao.
Reproduo e Distribuio Proibidas
Revista Psiquiatria Hoje 25.08.09 11:54 Page 1
debate hoje | 25
CRACK
No meio do caminho
tem muitas pedras
Marco Antonio Bessa
Secretrio do Departamento de
Dependncia Qumica da ABP
Doutor em Cincias, UNIFESP
Mestre em Filosoa, UFSCar
Presidente da Sociedade
Paranaense de Psiquiatria

Opinio
Crack
Marco Antonio Bessa
O
incio de 2010 foi marcado por intensas chuvas que atingiram o
Sul e o Sudeste do Brasil ocasionando centenas de mortes e pre-
juzo aos cofres pblicos superiores a R$ 1 bilho. Tudo explicado
pela inclemncia da natureza ou pelos desgnios de Deus. Esse
um exemplo semelhante ao que ocorre em qualquer outra regio
a qualquer poca do ano.
Tais acontecimentos no so novidades nem to imprevisveis. Basta pro-
curarmos os registros de notcias nas ltimas dcadas e constataremos a
repetio dessas tragdias anunciadas. Mais do que a natureza, o descaso,
a irresponsabilidade e a incompetncia dos mltiplos governos municipais,
estaduais e federal que se sucedem, so os principais responsveis por
essas situaes.
Em 1996 foi publicado pela editora tica o livro Crack o caminho das
pedras, do jornalista Marco Antonio Uchoa. Nele j so descritos, com
incio em 1988, todos os problemas que a chegada do crack comeava a
desencadear em So Paulo e Rio de Janeiro. Eram relatos de pessoas pobres
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Opinio
Crack
e humildes que, como ovos de serpentes, mostravam a fora avassaladora com
que essa droga atingia suas vidas, prenunciando os graves problemas sociais
que da resultariam.
Desde 2008/09 a mdia brasileira, em particular a do Rio de Janeiro, sensibili-
zada com os casos de dependentes de crack oriundas das classes mdia e alta
que comearam a ser percebidos, passou a dar grande destaque a esse novo
fenmeno urbano, responsvel por tantos problemas.
Para quem trabalha com as dependncias qumicas, a denominada epidemia do
crack no um fato novo, no nos pegou de surpresa, como dizem os polticos.
H muito estamos alertando as autoridades constitudas para a desassistncia
aos pacientes psiquitricos e aos dependentes qumicos em particular. Recla-
mamos a total inexistncia de polticas efetivas de preveno ao uso de drogas
(que no se resumem a fazer cartilhas e palestras bem intencionadas). Clamamos
pelo controle da propaganda das bebidas alcolicas, das cervejas, em especial.
Mas o que recebemos o massacre psicolgico e emocional dirio de nossos
guerreiros e heris defendendo a honra da Ptria, encharcados pelos comer-
ciais da cerveja patrocinadora da seleo na frica do Sul. Encerrada a Copa,
novos comerciais sero produzidos e veiculados.
Enquanto isso, pela proximidade das eleies e enorme apreo que os polticos
possuem pela opinio pblica, fomos brindados com a movimentao clere do
Ministrio da Sade para enfrentar essa terrvel calamidade acidental que nos
persegue h dcadas.
Aqui cabe uma ressalva. O que se prope no uma discusso eleitoral, uma po-
lmica entre presidenciveis e seus asseclas, vidos por garantir um esplndido
lugar sombra no Planalto Central.
Esse debate seria pobre e raso. E, o que mais curioso: no haveria vencedores,
pois o histrico e as evidncias so amplamente desfavorveis a todos os polticos
e seus partidos. Se no, vejamos para deixar as opinies bem claras e distintas.
De 1988 para c, estiveram na presidncia da Repblica representantes do PMDB,
PRN, PSDB e PT. Se investigarmos nos Estados e nas principais cidades embora
o crack esteja presente em todos os municpios do pas , tambm constata-
debate hoje | 27
remos que todos os partidos estiveram no poder aqui e ali, por tempo mais ou
menos longo. No Poder Legislativo no seria diferente. Com as poucas honrosas
excees como, por exemplo, a legislao restritiva ao consumo do tabaco,
vossas excelncias muito pouco zeram de efetivo no vasto e complexo campo
das drogas lcitas e ilcitas.
Esclarecendo que no se trata, aqui, de se criticar ou defender qualquer governo
ou partido poltico, passo a comentar o chamado Plano Emergencial para o Crack
apresentado pelo Ministrio da Sade.
Tal plano segue a lgica reinante nas polticas para a psiquiatria. Lgica funda-
mentada em princpios ideolgicos muito evidentes. Um deles o furor antim-
dicos e, em especial, antipsiquiatras.
Como sabemos pelos inumerveis exemplos da Histria antiga e contempornea,
ideologias podem cegar ou no mnimo estreitar a viso de seus crentes. Muitas
vezes produzem monstros, que, se no lidassem com situaes graves que en-
volvem a vida real de milhes de pessoas, estariam prximas da genialidade de
Marx (o Groucho, claro).
O uso de crack e sua consequente dependncia um transtorno psiquitrico.
Para ser mais claro, uma patologia grave que afeta o crebro dos doentes,
danicando neurnios, sinapses e todo o aparate neuroqumico do sistema ner-
vos central. Por isso provoca as alteraes emocionais, psicolgicas e clnicas
(acidentes vasculares cerebrais, leses cardacas, pulmonares, etc.). E o que mais
tem chamado a ateno da populao e das mdias que produz fortes alteraes
comportamentais que resultam em violncia, prostituio, exposio a situaes
de risco, como prtica de sexo desprotegido, trco de drogas e criminalidade.
Se levarmos em conta que parte signicativa dos dependentes de crack de
crianas e adolescentes, podemos imaginar as consequncias atuais e futuras
desse fato.
O Ministrio da Sade acredita que o crack mais um fenmeno social, uma
construo histrica. Por um lado uma opinio respeitvel, uma vez que a Aids,
a tuberculose, as neoplasias e todas as outras enfermidades so fruto de mlti-
plos fatores sociais, histricos, econmicos etc. Mas, para enfrent-los, alm das
campanhas preventivas e educacionais para esclarecer a populao e diminuir
Marco Antonio Bessa
28 | debate hoje
Opinio
Crack
os estigmas e preconceitos, necessria uma ampla e cienticamente bem fun-
damentada assistncia mdica, que oferea diagnstico e tratamento, inclusive
medicamentoso. S assim possvel, por exemplo, que hoje tenhamos pacientes
portadores de HIV levando uma vida plena. Se no fosse o atendimento mdico
e o uso correto da medicao, ainda estaramos s distribuindo camisinhas e tro-
cando seringas para esses pacientes, enquanto a morte os levaria rapidamente.
Ou seja, alm de reconhecer e enfrentar o substrato social, cultural e his-
trico das doenas, imprescindvel estudar, compreender e criar meios de
enfrentar a dimenso biolgica das enfermidades, para poder trat-las de
modo correto e positivo.
Foge ao escopo desse artigo discutir as medidas sociais e polticas para se com-
bater o crack, no porque elas no sejam importantes, mas por falta de espao.
Por isso, vamos nos centrar na dimenso mdica.
O paciente dependente do crack portador de uma doena psiquitrica grave,
necessita e merece um tratamento especializado. Todas as outras medidas so-
ciais, jurdicas e polticas so importantes para a preveno e posterior reinte-
grao social desses doentes. Mas isso no valida a opinio ingnua defendida
pelo Ministrio da Sade de que o problema desses doentes a vulnerabilidade
social e no o crack e sua dependncia. Mesmo que fosse, no se resolve vulne-
rabilidade social com Caps ou mantendo os doentes nas ruas.
Ao negar a patologia psiquitrica, o MS insiste em querer oferecer leitos em
hospitais gerais para atendimento desses doentes. Aqui ca evidente a posio
antipsiquitrica e que, a rigor, penaliza os doentes e suas famlias.
Os hospitais gerais, em sua grande maioria, no dispem de psiquiatras e muito
menos de psiquiatras especializados em dependncia qumica para o atendi-
mento clnico e emergencial. Tambm no dispem de estrutura fsica nem de
enfermagem e corpo tcnico treinados para esse tipo de atendimento.
Segundo: todos sabemos como quase impossvel obter uma vaga em hospital
geral para atendimento de alcoolistas. Para dependentes de crack seria mais fcil?
S quem nunca atendeu um paciente usurio de crack pode apresentar tal
proposta e brincar com recursos pblicos que so to escassos para a sade,
debate hoje | 29
haja vista o subnanciamento do SUS.
Tal proposta to absurda de um ponto de vista mdico quanto se fosse proposto
tratar paciente com infarto do miocrdio em enfermaria clnica e no em UTI, por
considerar esses ambientes agressivos, excessivamente tecnicados e que no
valorizam o lado humano do doente, que seria agredido em sua subjetividade,
livre arbtrio e dignidade ao car conectado a aparelhos, tubos e os.
Cada patologia demanda o ambiente, os medicamentos e os especialistas que o
atual estgio do conhecimento cientco prope e dispe. O paciente em con-
dies clnicas graves necessita e merece o acesso a uma UTI. O dependente
qumico merece a melhor assistncia psiquitrica possvel, que no suprida
nem pelo hospital geral nem s pelos Caps, como a iluso obsessiva que o MS
quer impor, negando a realidade clnica, das ruas e da vida.
A meu ver, a principal, a falha no plano do MS essa negao ideolgica da
dimenso biolgica da dependncia qumica. Isso leva a atribuir o uso de drogas
a fatores sociais, culturais e antropolgicos, fundamentando-se em uma roman-
tizao nostlgica do uso de drogas h muito superada pelas neurocincias.
No h nada de transgressor ou criativo em se utilizar drogas. Tambm no h
utilizao do livre arbtrio nesse uso. Pelo contrrio, o crebro de um dependente
danicado e modicado de tal modo que a pessoa deixa de ter escolhas, s
restando a busca da substncia como objetivo e sentido da vida. O tratamento
deve ter como alvo oferecer a eles a possibilidade de recuperar as outras dimen-
ses da vida que se perderam, ampliar horizontes e no oferecer condies para
que se mantenha a vida unidimensional e opressora das drogas. Propor apenas a
reduo de danos ofertar-lhes a adaptao ao inferno, o conformismo com uma
condio sub-humana.
Em outras palavras, os doentes que perambulam como zumbis pelas cracolndias e
as pessoas que buscam desesperadamente local de atendimento para seus familia-
res, para no acorrent-los em casa, ao invs da defesa abstrata da subjetividade
que j se esgotou e da defesa terica de uma suposta clnica do sujeito, merecem
receber concretamente o melhor tratamento psiquitrico, baseado em conheci-
mento cientco e experincia clnica, no que poderamos chamar de uma clnica
para o cidado concreto em oposio clnica do sujeito virtual, prisioneiro da
subjetividade vazia, fruto da obsesso ideolgica ou de um crebro danicado.
Marco Antonio Bessa
CAL - Central de Atendimento Lundbeck
Ligue: 0800-2824445
Lundbeck Brasil Ltda.
Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br
Lexapro um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Ao persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Informaes para prescrio no interior desta edio.

Explore a dose mxima antes de trocar ou associar outra droga

Apresentaes: gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml), 10 mg com 14 e 28 comprimidos e 20 mg com 14 e 28 comprimidos
Contra-indicao: hipersensibilidade ao escitalopram
Interaes medicamentosas: no administrar Lexapro em combinao a IMAOs

1- 2- Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.
(2)

No busque apenas os sintomas

Trate a
sndr me
Depresso
Ansiedade
Dose nica diria 10-20 mg/dia
com ou sem alimentos
Agora indicado tambm para o tratamento do TOC
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oxalato de escitalopram
oxalato de escitalopram
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descontinuao podem ocorrer com a interrupo abrupta do tratamento.
Reaes adversas inerentes classe teraputica dos ISRS:
hipotenso postural.
hiponatremia, secreo inapropriada de ADH.
viso anormal. nusea, vmito, boca seca,
diarria, anorexia. insnia, tonturas, fadiga, sonolncia,
sinusite, reaes anafilticas. testes anormais da
funo heptica. artralgia, mialgia.
convulses, tremores, distrbios motores, sndrome
serotoninrgica. alucinaes, mania, confuso,
agitao, ansiedade, despersonalizao, ataques de pnico, diminuio do
apetite, nervosismo. reteno urinria.
galactorreia, disfunes sexuais,
incluindo problemas de ejaculao, anorgasmia.
cutneo, equimose, prurido, angioedema, sudorese.
relacionadas classe teraputica dos ISRS. Possvel surgimento de acatisia e
ansiedade paradoxal, ocorrncia de convulses, mania e hiponatremia. Possvel
alterao do controle glicmicos em casos de diabetes. Cautela em casos de
eletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou at mesmo a
descontinuao do tratamento devem ser considerados. Pacientes
em tratamento com devem ser monitorados no incio do
tratamento devido possibilidade de tentativa de suicdio, principalmente se o
paciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se j os
apresentou. seguir a orientao do mdico no caso de
pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentos
conhecidos por afetar a funo de plaquetas e em pacientes com conhecida
tendncia a sangramentos.
o escitalopram no afeta a funo intelectual nem o desempenho
psicomotor. Porm, o paciente deve ser orientado quanto a um possvel risco
de uma interferncia na sua capacidade de dirigir automveis e de operar
mquinas. no potencializa os efeitos do lcool. Apesar
de no haver interao, recomenda-se no ingerir lcool durante o tratamento
com . no usar
durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado
cuidadosamente o risco-benefcio do uso deste medicamento, pois no h
dados clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. neste caso, no
interromper abruptamente.Adescontinuao dever ser gradual. Mulheres em
fase de amamentao no devemser tratadas comescitalopram. Emsituaes
onde no for possvel retirar o medicamento devido gravidade do quadro
clnico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados
especficos para recm nascidos.
aumento da incidncia de reaes adversas e/ou alterao das concentraes
plsmticas do escitalopram podem ocorrer na administrao concomitante
com algumas drogas, sendo necessrio um ajuste de dose. Desta forma,
recomenda-se cautela no uso do com: ltio ou triptofano, erva de
So Joo ( ), drogas que afetama funo plaquetria (ex.:
antipsicticos atpicos e fenotiazidas, antidepressivos tricclicos, aspirina,
AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina,
fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pela
CYP2D6 (antiarrtmicos, neurolpticos), desipramina, metoprolol. Estudos de
interao farmacocintica com o citalopram racmico no demonstraram
quaisquer interaes clinicamente importantes na farmacocintica da
carbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4),
teoflina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9),
levomepromazina, ltio e digoxina. No entanto, poder existir o risco de uma
interao farmacodinmica com a carbamazepina e varfarina. no
administrar emcombinao comIMAOs. Iniciar o uso do somente
aps 14 dias da suspenso do tratamento com um IMAO irreversvel e pelo
menos um dia aps a suspenso do tratamento com uma IMAO reversvel
(RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mnimo 7 dias aps a
suspenso do tratamento com . h relatos de ingesto
de at 190 mg do escitalopram e sintomas graves no foram notificados. Em
casos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias areas,
assegurar uma adequada oxigenao e ventilao. No existe um antdoto
especfico. O tratamento sintomtico.
comprimidos: local fresco, temperatura mxima de 30C. Gotas:
local fresco, temperatura mxima de 30C. Aps aberto, somente poder ser
consumido por 8 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado na
embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.
comprimidos 10 e 20 mg: cartuchos de cartolina
contendo 1 ou 2 cartelas com 14 comprimidos cada; Gotas 20
mg/ml apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-
gotas de vidrombar de 15ml.
Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S Copenhague, Dinamarca.
Importado e Distribudo por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:
0800-282-4445
Distrbios
cardiovasculares: Distrbios do metabolismo e
nutrio: Distrbios oculares:
Distrbios gastrintestinais:
Distrbios em geral:
Distrbios hepato-biliares :
Distrbios musculo-esquelticos:
Distrbios neurolgicos:
Distrbios psiquitricos:
Distrbios renais e urinrios:
Distrbios do aparelho reprodutor:
Distrbios da pele:
ADVERTNCIAS
Suicdio:
LEXAPRO
Sangramentos:
Efeitos na capacidade de dirigir ou operar
mquinas:
LEXAPRO
LEXAPRO Uso durante a gravidez e a lactao: LEXAPRO
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
LEXAPRO
IMAO:
LEXAPRO
LEXAPRO Superdose:
Armazenagem: LEXAPRO
LEXAPRO
Apresentao: LEXAPRO
LEXAPRO
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DA RECEITA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO
DEVERSERCONSULTADO.
Reg. MS n. 1.0475.0044.004-4 n. 1.0475.0044.005-2
n. 1.0475.0044.006-0 n. 1.0475.0044.007-9 n. 1.0475.0044.012-5
n. 1.0475.0044.016-8
rash
Hypericumperforatum
LEXAPRO (Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL
COMPOSIO: comprimido de LEXAPRO
LEXAPRO Gotas 20 mg/ml
INDICAES:
CONTRA-INDICAES:
MODO DE USO:
LEXAPRO
LEXAPRO
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS -
FARMACODINMICA.
FARMACOCINTICA
POSOLOGIA - Tratamento
da depresso:
Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia:
Tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada:
Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia
social):
Transtorno obsessivo compulsivo:
Pacientes idosos (>65
anos de idade):
Crianas e
adolescentes (<18 anos): LEXAPRO
Funo renal reduzida:
Funo heptica reduzida:
Metabolizadores
pobres da CYP2C19:
LEXAPRO
Reaes adversas:
cada contm 12,77 mg e 25,54
mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg ou 20 mg de
escitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,
slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio,
hipromelose, macrogol 400 e dixido de titnio. Cada 1 ml (20 gotas) de
contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram,
equivalente a 20 mg de escitaloprambase (1 mg/gota). Excipientes: galato de
propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Este produto tambmcontm
pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por dose (cada gota
contm4,7 mg de lcool etlico). indicado para o tratamento
e prevenode recada ou recorrncia da depresso, transtornodopnicocom
ou semagorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de
ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
este medicamento contra-indicado em crianas.
Tambm contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade
a qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com
pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a
selegilina em doses acima de 10 mg/dia, contra-indicado.
engolir os comprimidos comgua, semmastig-los. gotas poder
ser diludo em gua, suco de laranja ou suco de ma.
comprimidos ou gotas devemser administrados por via oral, uma nica vez ao
dia, com ou sem alimentos.
o escitalopram um inibidor
seletivo da recaptao de serotonina (ISRS). .
quase completa e independe da ingesto de alimentos (T mdio de 4
horas aps dosagemmltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram
emtorno de 80%. o volume de distribuio aparente cerca de
12 a 26 L/Kg, aps administrao oral. A ligao s protenas plasmticas
menor que 80% para o escitalopram e seus principais metablitos.
o escitalopram metabolizado no fgado em derivados
ativos. A biotransformao do escitalopram no metablito desmetilado
mediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. a meia-vida
de eliminao aps doses mltiplas de cerca de 30 h, e o
plasmtico oral de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metablitos
tm uma meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que o
escitalopram e seus principais metablitos so eliminados tanto pela via
heptica como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada como
metablitos na urina. A farmacocintica linear.
dose usual 10 a 20 mg/dia. Aps o desaparecimento dos
sintomas durante o tratamento inicial necessrio o estabelecimento de um
perodo de manuteno, comdurao de vrios meses, para a consolidao da
resposta.
dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de se
aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dose
mxima de 20 mg/dia. O tratamento de longa durao.
dose inicial de 10 mg/dia. Pode ser
aumentada at 20 mg/dia, aps 1 semana do incio do tratamento.
Recomenda-se um tratamento pelo perodo de 3 meses para a consolidao
da resposta. Otratamento de respondedores por umperodo de 6 meses pode
ser utilizado para a preveno de recadas e dever ser considerado uma opo
para alguns pacientes.
dose de 5a 20mg/dia. Iniciar com10mg/dia; dependendo da resposta
individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar at 20 mg/dia. Para o
alvio dos sintomas geralmente so necessrias de 2 a 4 semanas de
tratamento. Tratar por um mnimo de 3 meses para a consolidao da
resposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve ser
considerado para a preveno de recada.
dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por um
perodo mnimo que assegure a ausncia de sintomas.
considerar um tratamento inicial com metade da dose
normalmente recomendada e uma dose mxima mais baixa.
no usar para tratar crianas ou
adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clnica seja
clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo mdico quanto ao
aparecimento de sintomas suicidas. no necessrio
ajuste da dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem dados em pacientes com a funo renal gravemente reduzida
(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.
recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia
durante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta
individual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia.
para os pacientes que so sabidamente metabolizadores
pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia
durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta
individual, aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuao: ao interromper
o tratamento com o , reduzir gradualmente a dose durante um
perodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao.
Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrio usual. No dobrar
a dose. mais freqentes durante a primeira ou segunda
semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuao do
tratamento: sonolncia, tonturas, bocejos, diarria, constipao intestinal,
suor aumentado, cansao, febre, insnia, alterao no paladar. Sintomas de
Mecanismo de ao:
Absoro:
Distribuio:
Biotransformao:
Eliminao:
clearance
max
32 | debate hoje
O
conhecimento sobre o tratamento psiquitrico dos dependentes
qumicos tem evoludo bastante nos ltimos anos e os elementos
essenciais das abordagens psicossociais tendem a ser similares
para diferentes tipos de drogas (Moos, 2006). Contudo, ainda
no est claro na literatura como devem ser integradas as princi-
pais tcnicas utilizadas com esses pacientes e as teraputicas psicofarmaco-
lgicas para cada substncia especca. Apesar de haver uma disseminao
do uso do crack em alguns pases h vrios anos e de haver um consenso so-
bre a gravidade desse problema e diculdade do tratamento, poucos ensaios
clnicos e estudos de coorte foram realizados com essa populao. O objetivo
deste artigo analisar o que a literatura cientca prope para a abordagem
e tratamento de usurios de cocana, a m de traarmos alguns paralelos e
lanarmos perspectivas a respeito do tratamento dos usurios de crack.
Sabe-se que os efeitos e prejuzos do crack tendem a ser mais graves do que
as outras formas de uso da cocana. Alm do mecanismo de ao e farmaco-
cintica da droga, outros motivos podem explicar isso, como o prprio perl
do usurio, que tende a ter um nvel econmico e educacional mais baixo,
alm de altos ndices de problemas sociais e familiares. Por isso, especula-
se que as respostas aos tratamentos sejam piores e o esforo teraputico
necessite ser ainda maior. O rpido deterioro cognitivo e o desenvolvimento
de comportamentos antissociais, em alguns casos, complicam ainda mais
a elaborao de um plano ecaz de tratamento. Paradoxalmente, existem
relatos de pacientes que conseguem abandonar o consumo e se reestrutu-
rar. natural que, mesmo no caso de drogas pesadas, como a herona e o
cocana/crack:
Abordagem e
tratamento do usurio de
uma breve reviso
Artigo
Abordagem e Tratamento
debate hoje | 33
crack, uma parcela da populao no tenha tanta
predisposio a se tornar dependente. Esses no
desenvolvem uma grande compulso nos primei-
ros meses e, muitas vezes, migram para outros
tipos de drogas ou alcanam a abstinncia, a m
de evitar mais danos. Alguns estudos que acom-
panharam usurios de crack por anos notaram que
uma parte estava abstinente ao nal do segui-
mento, mesmo sem frequentar tratamento. Quan-
do no so mortos pelo trco ou pelos demais
comportamentos de risco associados (ex. sexuais,
violncia), a abstinncia estvel parece aumentar
a longo prazo. Outras vezes, os usurios oscilam
perodos de abstinncia e consumo excessivo (Lo-
pez, 2008; McKay, 2005; Gossop, 2002).
Em relao s abordagens teraputicas, de fun-
damental importncia ter claro que no existe um
nico tratamento que abarque as caractersticas
multidimensionais das adies. Ao contrrio de
outros transtornos psiquitricos, em geral, o psi-
quiatra no deve se aventurar a atender sozinho,
exceto os casos de usurios muito motivados, o
que raro. Deve-se recomendar uma equipe tc-
nica treinada para atender esses usurios, prefe-
rencialmente multiprossional e interdisciplinar.
Em virtude da gnese multifatorial da dependn-
cia qumica, a ateno ao dependente precisa ser
direcionada s diversas reas afetadas, tais como:
social, familiar, fsica, mental, questes legais,
qualidade de vida e enfocando especialmente
as estratgias de preveno de recada. O trata-
mento dessas questes pode ser to importante
quanto as estratgias dirigidas ao consumo de
drogas, especialmente com o foco na diminuio
de estressores externos (Knapp, 2009; Kessler,
2008). Portanto, importante uma avaliao cri-
teriosa das necessidades de cada paciente e que
haja exibilidade na abordagem teraputica. Est
bastante claro, por exemplo, que as comorbidades
psiquitricas podem inuenciar na efetividade
do tratamento dos usurios de cocana e crack,
agravando o prognstico de ambas as doenas.
Por exemplo, vrios estudos referem que o uso
de cocana pode ser um fator desencadeador de
sintomas psicticos. A necessidade do diagns-
tico diferencial fundamental para o sucesso
do tratamento (Kessler, 2008). Existem escalas
multidimencionais, como a Escala de Gravidade
de Dependncia (ASI6), que podem auxiliar no
desenvolvimento de um bom plano de tratamento
(Kessler, 2007; McLellan, 2006).
A ideia de pensar a dependncia qumica como
uma doena crnica pressupe que o tratamento
tambm deve ser a longo prazo, especialmente
no caso dos usurios de crack que costumam ter
inmeras recadas. A maioria dos autores costu-
ma sugerir que a intensidade das consultas e as
tcnicas associadas ao longo do tratamento de-
vem estar diretamente ligadas gravidade sinto-
matologia dos pacientes e de sua problemtica.
Quanto mais graves, maiores a frequncia e o n-
mero de abordagens que devem ser conjugadas.
(McLellan, 2000)
O desao inicial facilitar a procura dos usurios
de crack aos servios de assistncia, pois eles ten-
dem a faz-lo quando esto frente a situaes de
maior crise ou com risco de morte. Nesse sentido,
a busca ativa pode ser interessante (Henskens,
2005). Aqui no Brasil j se inicia um trabalho com
esse propsito atravs dos chamados consultrios
de rua, das equipes de sade da famlia ou at
mesmo de contatos com as equipes de reduo de
danos, mas ainda em pequena escala. Contudo,
posteriormente ao vnculo com esses usurios,
os mesmos deveriam ser referidos a um servio
capaz de oferecer abordagens mais complexas,
embasadas em evidncias cientcas, e com ns
de abstinncia total do crack, o que ainda pouco
acontece na realidade brasileira.
Neste contexto, um dos maiores problemas que
Felix Kessler
Vice-diretor do Centro de Pesquisa em lcool e Drogas do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre/UFRGS
34 | debate hoje
a adeso dos usurios de cocana/crack bas-
tante baixa na maioria dos estudos, geralmente
caindo para menos de 30% nos primeiros dois
meses de tratamento. Apesar disso, os bene-
fcios compensam os custos da insistncia em
participar de tratamentos (Lopez, 2008; McKay,
2005; Gossop, 2002). importante destacar que,
devido aos baixos ndices de motivao do de-
pendente de cocana, a famlia e a rede social de
apoio exercem um papel crucial durante o pro-
cesso de interveno teraputica. A maioria dos
estudos de reviso sobre famlias de dependen-
tes qumicos conrma que o universo familiar
dessa populao frequentemente disfuncional
(Guimares, 2009). Dessa forma, a congurao
familiar considerada uma varivel importante
no tratamento desses pacientes, como recente-
mente demonstrado em um estudo comparativo,
no Chile, com 236 usurios de cocana injetvel
e 231 de usurios de crack. Vericou-se que a
estrutura e dinmica de comportamento familiar
tiveram uma relevante funo na reabilitao
dos pacientes (Carmona, 2008). Stanton e co-
laboradores (1997) demonstraram que, quando
os usurios apresentavam diagnstico claro de
Transtorno de Conduta, a terapia familiar de-
monstrou melhores resultados em relao a
outras tcnicas. A interveno mais ecaz foi
a terapia familiar conhecida como estratgico-
estrutural, que envolve todos os membros da fa-
mlia, enfocando a aliana teraputica.
Nos casos em que as consultas no so aprovei-
tadas devido s constantes intoxicaes e aos
riscos, no resta muita alternativa que no seja
internar e desintoxicar, voluntria ou involunta-
riamente. Quanto ao crack, alguns autores obser-
vam que tratamentos por longos perodos (que
variam de seis meses a um ano) podem evidenciar
resultados mais promissores. Huesca relata que os
usurios de crack permanecem pelo menos trs
meses nas clnicas mexicanas. Segundo ele, esse
tipo de paciente precisa inicialmente de interna-
o em ambientes protegidos, como hospitais e
instituies especializadas em adies, uma vez
que o controle voluntrio das suas aes ainda
pobre nessa primeira fase e a recuperao das
funes mentais tambm lenta.
A intensa ssura desencadeada por drogas como
a cocana e o crack um dos motivos atrela-
dos baixa adeso ao tratamento. Infelizmente,
mesmo aps dcadas de busca, no se encontrou
uma medicao especca que reduza de forma
potente o desejo subjetivo intenso pelos efei-
tos reforadores dessa substncia (Karila, 2008).
Inmeros ensaios clnicos j foram realizados a
m de testar medicamentos para o uso de coca-
na como: antidepressivos tricclicos; imiprami-
na; inibidores seletivos de recaptaco de sero-
tonina-ISRS: uoxetina, sertralina e paroxetina;
anticonvulsivantes e estabilizadores de humor:
carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, ltio;
antipsicticos e agentes aversivos como o dis-
sulram. Os resultados com usurios no mundo
real ainda no so animadores (Preti, 2007).
Entretanto, nos EUA, vrios estudos esto sen-
do realizados para testar vacinas anticocana,
que agem no organismo produzindo anticorpos
que se ligam substncia. Seu princpio ativo
tem por objetivo isolar a cocana no soro, em
funo do tamanho da molcula, e consequen-
temente fazer com que a mesma demore mais
a acessar o crebro. At agora, os resultados
preliminares tanto em animais quanto em hu-
manos tm sido promissores. Ao conversarmos
com colegas americanos em congressos, eles so
taxativos em armar que, enquanto no houver
algum adjuvante famacolgico/imunolgico que
diminua a ssura dos usurios de crack, as taxas
de respostas aos tratamentos continuaro bai-
xas. Costumam utilizar como exemplo os pobres
Artigo
Abordagem e Tratamento
debate hoje | 35
resultados dos tratamentos de usurios de hero-
na antes do uso da metadona, buprenorna ou
naltrexona. Em uma recente palestra, a Dra. Nora
Volkow tambm chegou a aventar a possibilidade
futura do uso de neuromodulao para depen-
dentes qumicos mais graves.
Quanto ao manejo psicoteraputico para usu-
rios de crack e cocana, as intervenes psicosso-
ciais, como a Terapia Cognitivo Comportamental
(TCC), enfocando o treino de habilidades sociais
e a preveno recada visando a abstinncia,
tm demonstrado bons resultados em pacientes
que no apresentam graves problemas em de-
corrncia do uso dessas substncias (McLelland,
2005). Concomitantemente, as Intervenes
motivacionais Motivational interviewing (MI)
e Entrevista Motivacional (Motivacional Enhan-
cement therapy - MET) procuram auxiliar o pa-
ciente a superar a ambivalncia inicial para o
tratamento, atravs de uma relao centrada no
paciente com suporte tcnico direcionado mu-
dana do comportamento adicto.
Resultados tambm interessantes esto sendo
comprovados atravs do uso da tcnica chama-
da de Gerenciamento de Contingncias (GC), de-
senvolvida nos Estados Unidos para dependentes
qumicos. Essa tcnica baseia-se no pressuposto
de que o uso de substncias ilcitas e sua ma-
nuteno so mantidos por fatores ambientais e
que esse comportamento pode ser modicado,
alterando as consequncias dessa aprendizagem.
A principal estratgia do GC o uso de incenti-
vos motivacionais (vouchers ou vales-presentes,
dinheiro, objetos e outros reforadores) para as
visitas clnica em que o exame para cocana for
negativo. Cabe lembrar que os usurios de crack
costumam ocultar ou minimizar as recadas, que
nem sempre podem ser constatadas em consulta,
e o exame toxicolgico pode ser um adjuvante
importante no tratamento.
Uma metanlise comparou 47 estudos publicados
no perodo de 1970 a 2002 baseados no modelo
de Contingency Managment (CM). Os achados in-
dicaram que essa tcnica capaz de estabelecer
e manter a abstinncia mesmo em dependncias
qumicas graves, possibilitando tambm aos pa-
cientes o desenvolvimento de habilidades psicos-
sociais, e assim prolongando o perodo de absti-
nncia (Prendergast, 2006). Recentemente, uma
reviso de 37 estudos randomizados demonstrou
que os resultados mais relevantes com dependen-
tes de psicoestimulantes eram provenientes do
uso de diferentes tcnicas de interveno com-
portamental. Os desfechos apontam maior dimi-
nuio de uso de drogas, atravs de exames de
urina negativos, nos estudos que utilizaram a tc-
nica de gerenciamento de contingncia. Contudo,
novamente, a constatao foi de que no existe
uma nica tcnica que abarque completamente a
grande demanda proveniente da dependncia de
cocana e crack (Knapp, 2009).

Alguns fatores de boa evoluo podem ser iden-
ticados como: iniciar o tratamento abstinente,
motivao para abstinncia completa, e a con-
tinuidade do tratamento em regime ambulatorial
aps abordagens intensivas (internao ou vrias
consultas por semana) (Siegal, 2002). Por outro
lado, o uso nocivo de lcool e outros estimulan-
tes (como as anfetaminas) foram considerados os
fatores de pior prognstico, assim como chegar
para o tratamento com padres graves de consu-
mo (Gossop, 2002).
No h dvidas que, em funo da gravidade do
problema do crack, polticas pblicas emergen-
ciais e preventivas devem ser implantadas no
sentido de oferecer educao/informao, opor-
tunidades graticantes que concorram com o
trco ou mesmo aquelas relacionadas repres-
so. No que compete ao tratamento dos casos
identicados, importante que contemplem o
Felix Kessler
36 | debate hoje
modelo mdico de assistncia. Cabe salientar a
relevncia do treinamento e a capacitao dos
prossionais que atendero esses pacientes, ten-
do grande impacto nos objetivos do tratamento,
possibilitando, assim, maior efetividade junto a
esse perl de paciente (Moos, 2007). Alm disso,
a disseminao de novas tcnicas de tratamento,
amplamente baseadas em evidncias cientcas,
deve ser enfatizada para que exista uma padro-
nizao no tratamento da dependncia qumica
(William et al.,2006).
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Felix Kessler
debate hoje | 39
O Crack
o psiquiatra e a
sociedade
Esdras Cabus Moreira
Doutorando do Programa de
Ps-Graduao em Arquitetura e
Urbanismo da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
Mestre em Sade Pblica pelo
Instituto de Sade Coletiva da UFBA
Mestre em Cincias da Sade
pela Universidade Johns Hopkins,
Estados Unidos
Professor de Psiquiatria da Escola
Baiana de Medicina e Sade Pblica
(EBMSP)
Psiquiatra do Centro de Estudos e
Tratamento do Abuso de Drogas
CETAD/UFBA

Opinio
Crack, psiquiatria e sociedade
Esdras Cabus Moreira
O
problema do crack envolve o comrcio de uma droga ilcita, a
violncia gerada por esse trco, as consequncias legais das
prticas relacionadas sua produo, distribuio e consumo,
as conguraes sociais perversas que afetam vrias comunida-
des nas metrpoles brasileiras onde os tracantes operam seus
negcios, a corrupo dos poderes pblicos pelo dinheiro gerado por essa
atividade e, por m, os problemas mdicos decorrentes do abuso e da de-
pendncia dessa substncia. Se zermos um paralelo com o problema do
lcool entre ns, veremos uma correspondncia muito grande. Para o lcool,
entretanto, a situao pode ser descrita, como zeram Ren Jahiel e Thomas
Babor (Adiction 2007; 102: 1335-1339), como uma epidemia industrial, o
que facilita a ao da sociedade com medidas legais que limitem as prticas
perversas, violentas, corruptas e danosas s comunidades das indstrias do
lcool e, para no esquecermos, das do tabaco.
Sabemos h pelo menos duas dcadas que os problemas mdicos relaciona-
dos ao lcool so proporcionais ao aumento do volume de bebida alcolica
consumido pela populao. Faz sentido, portanto, que as estratgias de pre-
40 | debate hoje
Opinio
Crack, psiquiatria e sociedade
veno e de reduo dos problemas mdicos e psiquitricos passem por medidas
que limitem a oferta dessa substncia, regularize a sua distribuio e a sua
propaganda e cobam comportamentos de risco entre os seus usurios. Medidas
estas que so de conhecimento dos tcnicos, mas que se mostram difceis de
implantar, pela presso econmica exercida pela indstria do lcool e por uma
cultura permissiva em relao ao consumo de bebida alcolica. A reduo dos
problemas psiquitricos associados ao lcool necessariamente envolve a socie-
dade, sem que em momento algum questionemos a necessidade de intervenes
mdicas especcas para aqueles com problemas fsicos e mentais j instalados.
Seria um anacronismo discutirmos a necessidade de cuidados hospitalares, de
internamento, para alguns desses pacientes, embora seja atual a irresponsabili-
dade dos sucessivos governos com esses problemas.
Se para o lcool a reduo dos problemas mdicos passa pela reduo do seu
consumo na populao, no parece inadequado pensarmos nas estratgias de
controle ambiental (aes pblicas nos fatores sociais e populacionais associa-
dos a um maior consumo e disseminao da substncia) do uso de crack como
um dos elementos necessrios para a reduo dos problemas mdicos relaciona-
dos ao seu consumo. Entretanto, as polticas pblicas se tornam mais difceis
pelo estigma relacionado ao seu uso e por lidarmos com um poderoso, rico e
violento comrcio ilcito de uma substncia, que foge da regulamentao estatal
e que arregimenta jovens para uma vida curta, porm com acesso a nveis de
consumo de bens materiais e a um poder dentro da comunidade que lhes ne-
gado no real e no imaginrio por uma das sociedades mais desiguais do planeta.
Em Salvador, como em Nova York (descrito por Philippe Bourgois em In Search
of Respect: Selling Crack in El Barrio, editora Cambridge Press) ou na Filadla
(como observa Elijah Anderson em Code of the Street: Decency, Violence, and
the Moral Life of the Inner City, editora W. W. Norton & Company), o trco de
crack representa uma resposta imediatista e profundamente negativa de pessoas
alijadas pelo Estado de uma incorporao sociedade de consumo pela educao
e pelo trabalho. A droga, especicamente o seu comrcio, parte da resposta
dada por uma cidade informal, desassistida, que termina por intensicar as de-
sigualdades existentes, justicando condutas draconianas de um Estado, que
passa a responsabilizar o crack pelos seus desacertos. A forma como esse Estado
trabalha o carter social do problema, no questiona a sua atuao como agen-
ciador da desigualdade na distribuio dos recursos pblicos e a prioridade dada
aos interesses dos setores privados e lucrativos da sociedade. Visitando algumas
regies de Salvador, fcil imaginarmos o poder atrativo do comrcio do crack
debate hoje | 41
para muitos jovens. Observamos, tanto para o crack como para o lcool, a clara
falta de vontade poltica do governo de direcionar seus esforos para mudanas
substanciais na dinmica social e na regulao das suas prticas econmicas que
realmente favoream a sociedade, enfraquecendo suas estruturas oligrquicas,
democratizando os espaos pblicos, redistribuindo renda, criando as bases para
o desenvolvimento da comunidade e para a reduo da vulnerabilidade social s
prticas ilegais e violncia.
Diante disso, o papel do psiquiatra complexo e deve ser exercido com cuidado
e muita reexo sobre a sua prtica. Dois elementos so essenciais e os dois nas-
cem do encontro clnico com o usurio do crack: o questionamento sobre a neu-
tralidade da sua tcnica e sobre a dicotomia mente-crebro, ambos remetendo-o
a um papel poltico na sociedade.
Na avaliao clnica de um usurio com diagnstico de dependncia do crack, v-
rios elementos se integram descrio do quadro psiquitrico que nos remetem
complexidade do seu comportamento e do seu contexto social e interpessoal.
A avaliao tcnica do psiquiatra, sem excluir a necessidade de intervenes
mdicas como a utilizao de farmacoterapia ou o internamento em espaos
teraputicos especializados no tratamento da dependncia qumica, no pode
reduzir o problema do crack adequada utilizao de instrumentos necessrios
restitutio in integrum, que normatizam a prtica prossional nesse campo do
conhecimento. Como psiquiatras, somos impelidos, pelo que nos traz o paciente,
a dimensionarmos politicamente o problema, reetindo sobre a suposta neutra-
lidade da nossa tcnica.
Como nos ensina Carl Schmitt (O Conceito do Poltico, editora Vozes), a cultura
europeia ao longo dos ltimos quatrocentos anos buscou campos neutros que
amenizariam a disputa entre o teolgico e o cientco, possibilitando uma viso
universal do mundo e a globalizao dos mercados. O rpido desenvolvimento das
tcnicas, como aplicao de uma crescente viso cientca da natureza, cria esse
elemento pacicador. A tcnica passa a ser vista como denitivamente neutra.
Mas o desenvolvimento tcnico no nos trouxe a paz ao longo dos ltimos dois
sculos, pois, como pensa Schmitt, possui uma neutralidade da qual no surge
nada que nos leve a discusses humanas e espirituais. A tcnica pode ser usada
por qualquer um e no est atrelada ao desenvolvimento humanitrio e moral.
Percebemos para o crack, como para o lcool e o tabaco, que a necessidade da
utilizao de tcnicas mdicas em alguns aspectos do problema, no deve reduzir
Esdras Cabus Moreira
42 | debate hoje
Opinio
Crack, psiquiatria e sociedade
nosso combate a estruturas sociais desiguais que promovem o aumento do seu
consumo e, consequentemente, a prevalncia de quadros psiquitricos graves.
No estaramos mais equivocados, por exemplo, se considerssemos os grupos
psicoeducativos e a farmacoterapia de tratamento do tabagismo como a frmula
de sucesso para a reduo do uso da nicotina na populao. Sabemos que o
conhecimento cientco, a informao e o aparato tcnico para lidar com formas
mais graves de consumo dessa substncia no modicariam condutas associadas
a um comrcio bilionrio do tabaco. Foram e so necessrias aes polticas.
Uma tcnica desprovida dessas aes alienante e pode inclusive ser coaptada
pela prpria indstria que nada tem a perder nanciando o tratamento das doen-
as que engendra na populao. A mudana que operamos ao tratarmos o indi-
vduo , sem dvida, importante, sempre prioritrio aplacarmos o sofrimento.
Mas no estamos numa cruzada insana para extirparmos a droga da sociedade,
mas para criarmos condies justas de existncia para que as pessoas aumentem
a sua resilincia em relao s drogas. O psiquiatra deve ter isso em mente,
mantendo a sua ao prossional precisa, mas consciente dos limites da tcnica
mdica para a resoluo de problemas com profundas implicaes econmicas e
polticas, como o comrcio e o consumo do crack.
Uma segunda reexo estimulada pela clnica psiquitrica do crack a relao
entre os processos mentais e o crebro. comum ouvirmos dos pacientes que o
crack leva as pessoas a mendigar, a praticar delitos para manter o seu consumo e
a uma exausto fsica por um uso repetitivo e desenfreado. Um quadro que forta-
lece a relao entre o comportamento e a ao da droga no crebro, seguindo os
modelos neurobiolgicos de dependncia qumica. Por outro lado, as condies
psicolgicas, familiares e sociais que antecedem ou que se relacionam ao uso
da substncia, favorecem modelos psicolgicos e psicossociais de entendimento
do fenmeno. As vises dogmticas que defendem um ou outro desses mode-
los criam um conito desnecessrio que tem repercusso na implementao de
polticas pblicas. funo do psiquiatra agir de forma tcnica e poltica na
integrao desses modelos e na determinao da nfase que ser dada a um ou
ao outro, na dependncia dos achados clnicos.
Acreditamos, considerando as observaes de Nassir Ghaemi (The Concepts of
Psychiatry: a Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness, editora John
Hopkins University Press), na concepo da mente como dependente, mas no
reduzida, ao crebro. O comportamento de consumo do crack seria entendido
como o resultado de interaes complexas e dinmicas entre o biolgico e so-
debate hoje | 43
cial, corroboradas pelos achados dos processos que envolvem a neuroplasticida-
de. No poderamos, portanto, compreender o uso do crack apenas pelo modelo
biolgico ou pelo modelo psicossocial, sem operarmos uma reduo articial do
problema. Tais redues so sempre em prejuzo do paciente, que no se v como
objeto da psiquiatria, da psicologia ou das cincias sociais, mas como aquele que
sofre, que estigmatizado e que est preso ao seu martrio e a sua culpa.
No sabemos se conseguiremos reduzir o consumo do crack ou se ocorrer essa
reduo independente das aes mdicas ou das polticas pblicas implementa-
das, como ocorreu nos Estados Unidos. Sabemos, entretanto, que l, como aqui,
o crack, ou qualquer outra droga, ser muito mais danoso nos guetos urbanos
criados pelo desemprego, pela baixssima educao e pela desigualdade socioe-
conmica. O psiquiatra no pode se privar da sua tcnica, mas deve ter a consci-
ncia de que essa tcnica pode no representar a imparcialidade, principalmente
quando o aliena das condies sociais que produzem, mantm e disseminam os
agravos sade do homem. O consumo do crack apenas mais um exemplo da
relao estreita entre a condio de vida e a doena e no ser certamente nosso
ltimo desao.
Esdras Cabus Moreira
www.seroquel.com.br

Seroquel

na Esquizofrenia

Mantm seu paciente sob controle reduzindo sintomas positivos e negativos.
3
Oferece tranquilidade por mais tempo devido baixa taxa de recada.
4,5

Seroquel

no THB
O nico atpico aprovado para tratar os polos do THB.
9
Restaura o convvio familiar controlando rapidamente os sintomas manacos.
6,7
Auxilia no retorno vida produtiva e social devido rpida ao antidepressiva.
7,8
S
Q
A
.
1
0
.
B
.
0
7
6

-

P
r
o
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2
0
1
0
Material destinado exclusivamente classe mdica. A bula do produto encontra-se no interior da publicao.
A persistirem os sintomas, o mdico dever ser consultado.
Dose efetiva:
Esquizofrenia e Mania Depresso Bipolar
600 mg no dia 2
9
300 mg no dia 4
9
Apresentaes:
10 COMPRIMIDOS 30 COMPRIMIDOS
300 mg 200 mg 50 mg 50 mg
Recuperando o paciente e a harmonia familiar.
1,2
Referncias Bibliogrcas: 1. Bowden C, Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction Neuropsychiatr Dis Treat. 2006 Jun;2(2):149-53. 2. Endicott J, Rajagopalan K,
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Clinical Drug Evaluation Meeting May 27-30, 2008, Phoenix, Arizona, USA. 9. Bula do Produto Seroquel

XRO.
Contraindicao: Seroquel

XRO contraindicado a pacientes com hipersensibilidade

conhecida a qualquer componente de sua frmula. Interao medicamentosa: devido
aos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel

deve ser
usado com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.
Seroquel

um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas,

pois sua agilidade e ateno podem ser prejudicadas.
Seroquel

fumarato de quetiapina. Seroquel

(fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico. Indicaes: Seroquel

indicado
para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar,
dos episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar e no tratamento de manuteno do transtorno afetivo bipolar I (episdios
manaco, misto ou depressivo) em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato. Contraindicaes: Seroquel

contraindicado
a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e
comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados
quanto piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade
de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois
meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e
relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol e
diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes
com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Disfagia e aspirao foram
relatadas com Seroquel

. Seroquel

deve ser usado com cautela em pacientes com risco de pneumonia por aspirao. Convulses: Recomenda-se
cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Discinesia tardia e Sintomas extrapiramidais: Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia
tardia, a reduo de dose ou descontinuao da quetiapina devem ser consideradas. Os sintomas da discinesia tardia podem agravar ou mesmo
surgir aps descontinuao do tratamento. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado,
rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatinofosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a
quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel

deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo
QT: Assim como com outros antipsicticos, a quetiapina deve ser prescrita com cautela a pacientes com distrbios cardiovasculares ou histrico
familiar de prolongamento de intervalo QT, tanto com medicamentos conhecidos por aumentar o intervalo QT como em concomitncia com
neurolpticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos, pacientes com
sndrome congnita de intervalo QT longo, insucincia cardaca congestiva, hipertroa cardaca, hipocalemia ou hipomagnesemia. Descontinuao:
Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com
frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso
durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel

s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justicarem os
riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentar enquanto estiverem tomando Seroquel

(para maiores informaes, vide

bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel

deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao
central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar
o intervalo QT deve ser feito com cautela. A coadministrao de carbamazepina aumentou signicativamente a depurao de quetiapina. Dependendo
da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel

deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel

podem ser necessrias para manter o

controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel

e fenitona ou outros indutores de enzimas
hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel

deve ser reduzida durante uso concomitante de quetiapina e
potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas,
vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca
seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefaleia, diarreia, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos,
elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao,
dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis
hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, disartria, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e
sonhos anormais e pesadelos (para outras reaes adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel

deve ser administrado por via

oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diria para os quatro dias iniciais do
tratamento 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4 dia de tratamento, a dose deve ser ajustada at atingir a
faixa considerada ecaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na
faixa de 150 a 750 mg/dia. Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose
total diria para os quatro primeiros dias do tratamento 100 mg (dia 1), 200 mg (dia 2), 300 mg (dia 3) e 400 mg (dia 4). Outros ajustes de dose
at 800 mg/dia no 6 dia no devem ser maiores que 200 mg/dia. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade
individual de cada paciente, dentro do intervalo de 200 a 800 mg/dia. A dose usual efetiva est entre 400 a 800 mg/dia. Episdios de depresso
associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel

deve ser administrado noite, em dose nica diria. A dose deve ser titulada como a seguir: 50
mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). Seroquel

pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e para at 600 mg no dia 8. Manuteno
do transtorno afetivo bipolar I em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao

dia. Os pacientes que responderam ao Seroquel

na terapia combinada a um estabilizador de humor (ltio ou valproato) para o tratamento agudo de
transtorno bipolar devem continuar com a terapia de Seroquel

na mesma dose. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade individual de cada paciente. A eccia foi demonstrada com Seroquel

(administrada duas vezes ao dia totalizando 400 a 800 mg/

dia) como terapia de combinao a estabilizador de humor (ltio ou valproato). Insucincia heptica: a quetiapina extensivamente metabolizada
pelo fgado. Portanto, Seroquel

deve ser usado com cautela em pacientes com insucincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo
inicial. Pacientes com insucincia heptica devem iniciar o tratamento com 25 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos
de 25 a 50 mg at atingir a dose ecaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia
de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Superdose: A maioria dos pacientes
com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas
relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso. No h antdoto especco para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do
paciente. Apresentaes: Embalagem com 14 comprimidos revestidos de 25 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos de 100 mg e
200 mg. Embalagem com 28 comprimidos revestidos de 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER
VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER007) AstraZeneca do Brasil Ltda.,
Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel

. M.S. 1.1618.0232.
46 | debate hoje
A
cidade de Porto Alegre sediou, em julho, o I Congresso Interna-
cional Crack e Outras Drogas, promovido pela Associao do Mi-
nistrio Pblico do RS (AMPRS) em parceria com a Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com apoio do grupo Rede
Brasil Sul (RBS), e contou com 1.500 participantes, representan-
tes de 129 municpios de nove Estados brasileiros.
Especialistas da Argentina, Colmbia e Mxico participaram do evento e
debateram alternativas para o enfrentamento s drogas, especialmente a
chamada epidemia do crack, identicando medidas e estratgias que visam
conscientizar, prevenir e reprimir seu uso. Conferncias e ocinas foram re-
alizadas com o intuito de formar propostas para a preveno, represso,
tratamento e reinsero social dessa populao.
Um dos principais conferencistas foi o psiclogo mexicano Ricardo Sanchez
Huesca, diretor de Pesquisa e Treinamento dos Centros de Integrao Juvenil
(CIJ), que uma instituio sem ns lucrativos e tem como objetivo tratar
jovens com problemas relacionados ao lcool e outras drogas. Essa organiza-
o fundada em 1969 possui uma rede de 110 clnicas espalhadas em vrios
Estados do pas e organiza trabalhos preventivos e de reabilitao, atravs
de milhares de voluntrios. Realiza tambm trabalhos de preveno em es-
colas, hospitais e na comunidade atravs de palestras, grupos de leitura e
informaes de cursos voltados a crianas, adolescentes e adultos. Alguns
dos temas oferecidos ao pblico leigo so referentes a fatores de risco e de
proteo ao uso de drogas.
crack e
preveno
Especialista mexicano fala sobre
Artigo
Crack e preveno
debate hoje | 47
Os dados dos estudos conduzidos por Huesca
no CIJ conrmam que, nos ltimos anos, foram
atendidos um grande nmero de usurios de cra-
ck e um dos centros, localizado em Monterrey,
especializado nesse tipo de pacientes, onde o
tratamento ocorre de acordo com a necessidade
de cada paciente. Inicialmente realizada uma
avaliao que indica o tratamento adequado re-
ferente problemtica do indivduo. As consul-
tas psicolgicas e as internaes utilizam um
padro de acordo com a gravidade do problema.
Os pacientes que j demonstram problema com
alguma substncia e esto motivados mudana,
mas no apresentam sintomas para dependncia
qumica, recebem uma interveno precoce em
conjunto com o apoio da famlia. Pacientes con-
siderados mais graves, com nveis diferentes de
abuso e dependncia so encaminhados para tra-
tamento psicolgico com diferentes intensidades
e freqncia. Planos de desintoxicao e interna-
es, bem como trabalhos de reduo de danos
tambm, so oferecidos pelas redes.
Em sua palestra no Congresso, Huesca apresentou
dados sobre o consumo de drogas nas Amricas
e salientou que a cocana, incluindo o crack,
uma das drogas mais utilizadas, atrs somente da
maconha e das anfetaminas. Ele tambm apontou
que, alm do crescimento do consumo de crack
na ltima dcada, houve um aumento no uso de
xtase, inalantes e metanfetaminas, que podem
trazer consequncias srias aos seus usurios. Ele
fez um alerta para que os brasileiros ajam pre-
cocemente com o intuito de prevenir a entrada
dessas drogas no pas. O mexicano conceituou
os fatores que inuenciam os indivduos ao uso
de lcool e outras drogas como tendo dois mo-
mentos importantes: interno e externo, ou seja,
a vulnerabilidade interna propicia que os indiv-
duos desenvolvam problemas de abuso e depen-
dncia de substncias psicoativas, bem como o
uso experimental aumenta ainda mais esse risco.
Para Huesca, questes macrossociais, como, por
exemplo, condies socioeconmicas, entre ou-
tras, tambm so considerados fatores de risco. A
ausncia de estrutura familiar no pode ser con-
siderada como a causa do problema, visto que a
combinao de fatores que levam ao uso, abuso
e a dependncia qumica. Segundo Huesca, nin-
gum culpado por ter um usurio na famlia. A
famlia pode sim ser considerada como um risco
que, em conjunto com fatores internos e exter-
nos, so favorveis ao uso de lcool e drogas,
como salienta o psiclogo o ser humano se forma
atravs de modelos.
Huesca salienta que a violncia domstica tem
grande inuncia na drogadio, como mostra o
estudo que coordenou na cidade do Mxico com
80 indivduos, entre eles, 40 dependentes qu-
micos e 40 no dependentes. Entre os achados,
vericou que 70% dos dependentes qumicos so-
freram maus tratos dos pais ou assistiram agres-
ses dos pais em suas mes. No grupo dos no
dependentes, esse valor caiu para 20%. Alm dis-
so, 50% dos dependentes relataram uso de droga
tambm por parte de seus pais e irmos.
Outro achado importante no estudo de Huesca foi
referente histria escolar dos grupos entrevista-
dos, onde apenas 5% dos indivduos no usurios
enfrentaram diculdades escolares. J no grupo
dos dependentes qumicos, esse nmero aumen-
tou para 23%. Para o psiclogo, o meio escolar,
bem como as amizades dos adolescentes, podem
ser determinantes para o uso de drogas, isso por-
que os jovens tm necessidade de fazer parte de
um grupo, que, juntamente com outros fatores,
como falta de orientao, insatisfao pessoal,
humor e facilidade de acesso s drogas, podem
levar o adolescente ao consumo. Huesca arma:
mais do que um problema de sade. tambm
Felix Kessler* e Brbara Holmer**
* Psiquiatra, vice-diretor Centro de Pesquisa em lcool e Drogas
(CPAD) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre/ UFRGS
** Psicloga, assistente de pesquisa do CPAD.
48 | debate hoje
Artigo
A abordagem do crack
Felix Kessler e Brbara Holmer
um problema econmico e de estrutura social. preciso ensinar
o jovem a dizer no aos amigos e a ter auto-estima.
Ao encerrar seu discurso na conferncia, Huesca alertou: To-
dos buscamos a fuga do sofrimento e a felicidade, mas s ve-
zes procuramos no lugar errado. Devemos proporcionar aos
dependentes um ambiente onde todos possam ser felizes e
deixar de sofrer.
Agradecimento: vrios dos dados acima foram disponibiliza-
dos pela equipe da Associao do Ministrio Pblico do Rio
Grande do Sul.
debate hoje | 49
debates
PSIQUIATRIA HOJE
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