Anda di halaman 1dari 30

BAB I STATUS PASIEN

IDENTITAS/BIODATA

NOMOR REKAM MEDIS : 617493

: Ny. R

Suku Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Agama

Nama

Umur

 

Nama Suami

: Tn. A

: 42 Tahun

Umur

: 40 Tahun

: Sunda

Suku Bangsa

: Sunda

: Islam

Agama

: Islam

: SD

Pendidikan

: SD

: IRT

Pekerjaan

: Buruh

: Cianjur Selatan

Alamat

: Cianjur Selatan

 

: 25 Desember 2013, Pukul 02.35 WIB

Tanggal Masuk

Yang Merujuk

 

: Puskesmas DTP Sindang Barang

ANAMNESIS

Autoanamnesis

: Perdarahan dari Jalan lahir

Keluhan Utama

 

Riwayat Penyakit Sekarang :

G2P1A0 Hamil 8 bulan mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS. Perdarahan mula-mula sedikit lambat laun menjadi banyak membasahi 3-4 kain panjang per hari. Ibu belum pernah mengalami perdarahan sebelumnya. Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu sejak 4 hari SMRS. Belum keluar-air-air banyak dari jalan lahir. Gerakan anak dirasakan ibu jarang. Karena keluhannya ibu memeriksakan diri ke Puskesmas DTP Sindang Barang, karena perdarahan dan mules mules tidak menghilang kemudian ibu dirujuk ke RSUD Cianjur. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan operasi disangkal.

: Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan : OS belum mengkonsumsi obat apapun sejak timbul keluhan

: pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkal

Riwayat Psikososial

RIWAYAT OBSTETRI

2001 Hamil ini hidup ♀/2kg - paraji Anak Kel BB/ Penyulit Persalinan Penolong spontan 9 bln
2001
Hamil ini
hidup
♀/2kg
-
paraji
Anak
Kel
BB/
Penyulit
Persalinan
Penolong
spontan
9 bln
rumah
3.
1
Persalinan
Jenis
Hamil
Umur
Partus
Tempat
Partus
Th.
No.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :
: G2P1A0
: 03 April 2013
: 10 Januari 2014
: Bidan/8x, SPOG/1x
: Pil, 3 bulan
Riwayat Kehamilan
HPHT
TP
PNC
KB
2.

Riwayat Menstruasi

Riwayat Pernikahan

2001 Hamil ini hidup ♀/2kg - paraji Anak Kel BB/ Penyulit Persalinan Penolong spontan 9 bln
Pernikahan ke- Usia saat Menikah Usia suami Lama Menikah : 30 tahun : 10 tahun :
Pernikahan ke-
Usia saat Menikah
Usia suami
Lama Menikah
: 30 tahun
: 10 tahun
: 32 tahun
1
:
Dismenorrhea : Disangkal Siklus Haid Lama Haid : 12 Tahun : 28 hari : 6 hari
Dismenorrhea : Disangkal
Siklus Haid
Lama Haid
: 12 Tahun
: 28 hari
: 6 hari
Menarche

PEMERIKSAAN FISIK

 

Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Tanda- tanda Vital

: - T

: 90/70 mmHg

-

N

: 120 kali/menit

-

R

: 24 kali/menit

-

S

: 37,2 o C

 

Antropometri

: Tidak diukur

 

STATUS GENERALIS

STATUS OBSTETRI

Kepala : Normocephal

Inspeksi

 

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+)

- Wajah

: Chloasma grav. (-)

Sklera Ikterik (-/-)

- Thorax

: Mammae simetris

Refleks Pupil

(+/+)

- Abdomen

: Cembung, lembut

Leher

Isokor ka=ki : Pembesaran KGB (-/-) Pembesaran Tiroid (-/-)

Nyeri Tekan (-) DM (-), PS/PP (-/-) Luka Post. Op (-)

Thorax: Normochest

Palpasi

Gerak Simetris

: 32 cm

- TFU

DJJ

His

-

-

Paru-Paru

: VF Simetris (+/+)

Ekstremitas

: Tidak terdeteksi

Vesikular (+/+)

: 1-2x/10’20-40”

Jantung

Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) : Bunyi I/II murni, regular

TBA : 3200gram

- - Leopold :

Abdomen

: Lihat status obstetri

Bokong/puki/kepala/konvergen

: Akral Hangat, CRT < 2dt

Kepala : 5/5 Pemeriksaan Luar Genitalia

  • - Vulva/ Vagina/perineum : t.a.k Pemeriksaan Dalam Genitalia

  • - Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Haemoglobin

*6,6

12 – 16

g/dL

Hematokrit

*19,8

37 – 47

%

Eritrosit

* 387

4.2 - 5.4

10 6 /µL

Leukosit

*27.4

4.8 - 10.8

10 3 /µL

Trombosit

305

150 - 450

10 s /µL

Tes Kehamilan

+

 

INTERPRETASI USG

  • 1. janin tunggal, IUFD, intrauterin, letak memanjang

3

2.

Taksiran Berat janin 2500-2600 gr

  • 3. Plasenta insersi di corpus meluas kke SBR dan menutup Orifisium Uretri Interna

  • 4. Usia kehamilan 31-32 minggu

  • 5. Kesimpulan

: Plasenta Previa Totalis

RESUME

G2P1A0 42 tahun, Hamil 8 bulan mengeluh perdarahan dari jalan lahir sedikit lambat laun menjadi banyak, 3-4 kain/hari tanpa disertai nyeri sejak 3 hari SMRS. Keluhan mules- mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu sejak 4 hari SMRS. Belum keluar-air-air banyak dari jalan lahir. Gerakan anak dirasakan ibu jarang. Menggunakan pil KB selama 3 bulan Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis TD : 90/70 mmHg, N : 120 x/menit, R : 24 kali/menit, S : 37,2 o C, konjungtiva anemis +/+ status generalis lain dalam batas normal. Status obstetri didapat TFU : 32 cm, DJJ : tidak terdeteksi, His 1-2x/10’20- 40”, leopold 1-4 (bokong/puki/kepala/konvergen, pemeriksaan dalam tidak dilakukan. Pemeriksaan laboratorium : Hb 6.6g/dL, Ht 19,8%, leukosir 27,4 10 3 /µL, trombosit 10 3 /µL, pp test (+), Hasil USG menunjukkan plasenta previa totalis

DIAGNOSIS

G2P1A0 gravida 31-32 minggu dengan perdarahan antepartum et.c Plasenta Previa Totalis; Anemia; IUFD

PLANNING

  • 1. Informed concent

 

7.

Observasi

keadaan

umum,

  • 2. Cek laboratorium darah rutin

 

perdarahan, tanda-tanda vital, His dan BJA

  • 3. Infus, cross-match, sedia darah.

 

8.

Pemberian

tokolitik

Nifedipin

  • 4. Pasang DC dan Periksa EKG

 

3x20 mg

  • 5. Rencana

seksio

caesarian

a.i

9.

Lapor konsulen DPJP

perdarahan antepartum banyak et.c plasenta previa

 
  • 6. Perbaikan keadaan umum

LAPORAN PEMBEDAHAN

Tanggal Operasi

: 25 Desember 2013 pukul 06.45 WIB

Diagnosa pra bedah

Diagnosa Pasca Bedah

Tindakan

: G2P1A0 gravida 31-32 minggu dengan Plasenta Previa Totalis; Anemia; IUFD : P2A0 Partus Maturus dengan seksio sesarea a.i. plasenta previa totalis; Anemia; IUFD : Seksio Caesaria

Uraian Pembedahan

  • 1. Dilakukan Anastesi umum

  • 2. A dan antisepsis dinding abdomen dengan betadine

  • 3. Kemudian ditutup dengan duk steril kecuali lapang operasi

  • 4. Insisi pfannenstiel.

  • 5. Uterus diinsisi di segmen bawah rahim kemudian diperlebar dengan jari

  • 6. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala, lahir bayi IUFD, berat badan 2500 gram, panjang badan 47 cm, Plasenta dilahirkan dengan PTT

  • 7. Uterus dijahit lapis demi lapis jelujur dua kali, kontraksi baik.

  • 8. Cavum abdmen dibersihkan dan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

  • 9. Dipasang IUD T-copper 380,

10. Keadaan umum post-operasi stabil

Keadaan Pasca Bedah

Masuk pukul

  • 1. :06.45 WIB

  • 2. : Sadar

Keadaan umum

  • 3. : 95 x/menit

Nadi

Tekanan darah

Suhu tubuh

: 110/80 mmHg

: 36,5 O C

4.

Pernapasan

: 24x/mnt

  • 5. Dipindahkan ke Delima pukul 07.45 WIB

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal/

 

Catatan

Instruksi

Jam

 

25.12.2013

S : -

   
  • - IVFD : RL : 30 gtt/mnt

Pukul

O :

  • - Puasa sampai bising usus (+)

08.00

KU: Compos mentis

 
  • - Cefotaxime 500mg/ 12 jam

T

: 110/80 mmHg

  • - Metronidazole 1 gr / 12 jam

R

: 28 x/mnt

  • - Transfuse PRC bila hb <8mg/dL

N

: 100 x/mnt

  • - Observasi Keadaan umum, Tanda

S

: Afebris

vital dan perdarahan

Abdomen :

Datar, lembut,

 

TFU

2

jari

bpst;

kontraksi

tidak

baik/hilang timbul

 

Perdarahan : + 100 cc

Jam 13.15

S

: Pasien

meraung-raung

setelah

  • - O2 8-10L/menit NRM

diberikan minuman oleh keluarga

  • - Lapor DPJP dr.Hermawan

  • - Konsul IPD dan ICU

O :

KU: Delirum

Perdarahan pervaginam : -

Sp.OG

T : Tidak terukur

  • - Furosemide 40mg force diuretic

R : 12 x/mnt

  • - Observasi

N : Tidak teraba S : Afebris Pulmo : suara napas menurun, ekspirasi memanjang Abdomen : Datar, lembut, TFU 2 jari bpst; kontraksi baik,

  • - Dilakukan inform consent kepada suami dan keluarga pasien. Suami dan keluarga pasien menerima apabila pasien mengalami perburukan sampai terjadi kematian

DM (-), PP/PS (-/-), NT (-)

 

Diuresis : 100cc/9 jam

 

Jam 16.00

S :

  • - Dilakukan EKG hasil : flat

O :

KU: Coma T : Tidak terukur R : 12 x/mnt N : Tidak teraba S : Afebris Pulmo : suara napas menurun, ekspirasi memanjang Abdomen : Datar, lembut, TFU 2 jari bpst; kontraksi baik, DM (-), PP/PS (-/-), NT (-) Perdarahan pervaginam : -

  • - Dilakukan resusitasi sebanyak 5 siklus

Diuresis : 100cc/9 jam

Jam 16.40

Respon negative Reflek cahaya (-) Pupil midriasis maksimal

  • - Pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter , bidan dan keluarga

EKG : flat

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad malam : dubia ad malam

Permasalahan :

BAB II ANALISIS KASUS

  • 1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?

  • 2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah sesuai?

  • 3. Apa yang menyebabkan terjadinya IUFD pada pasien ini?

  • 4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini?

  • 5. Apa yang menyebabkan pasien ini meninggal?

Pembahasan

  • 1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini? Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan dimana endometrium kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :

o

Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). Terutama jika jarak antara

kehamilannya pendek Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorik. misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). o Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). o Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. Mioma uteri Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum.

o

o

Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik,yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel. Pada pasien ini, kemungkinan terbesar dari penyebab terjadinya plasenta previa adalah keadaan endometrium yang kurang baik. Faktor predisposisi dari hal tersebut adalah adanya riwayat usia ibu >35 tahun. Menurut Kloosterman (1973), Frekuensi plasenta previa pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun dikarenakan kurangnya kesuburan pada endometrium.

2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah sesuai?

Gejala-gejala :

  • a. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan karena :

o

Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda

o

dari abortus. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Dengan keterangan :

Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Pada plasenta previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostiumakan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.

  • b. Perdarahan bersifat berulang-ulang. Hal ini disebabkan dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal

dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.

o

Bagian terendah anak sangat tinggi. Karena plasenta terletak pada kutub

o

bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Lebih sering disertai dengan kelainan letak.

Pemeriksaan :

Bila ditemukan, harus segera mengirim pasien tersebut selekas mungkin ke rumah sakit besar tanpa terlebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Hal tersebut hanya akan menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. o Dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dulu untuk menyingkirkan kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi, ca). Pada plasenta previa akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri eksternum. o Dapat juga dilakukan pemeriksaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dapat teraba dengan mudah, kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringan plasenta), kemungkinan plasenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar membedakannya dari jaringan lunak plasenta. Diagnosis :

o

Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak. Dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu kehamilan akan diterminasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan USG transabdominal, ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa ataupun plasenta letak rendah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam perkembangannya dapat

terjadi migrasi plasenta karena dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.

Pada pasien ini

Dari anamnesis didapatkan :

Keluhan berupa perdarahan dari jalan lahir yang terjadi pada kehamilan trimester

ketiga (31-32 minggu), tanpa disertai nyeri. Adanya riwayat usia >35 tahun, yang merupakan faktor predisposisi terjadinya plasenta previa. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Pemeriksaan luar : Janin tidak sulit untuk diraba, Bagian terbawah janin belum turun

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

USG menunjukkan adanya insersi plasenta pada corpus yang meluas ke segmen

bawah rahim sehingga menutup osteum uteri interna.

Berdasarkan temuan di atas pasien dapat didiagnosis sebagai plasenta previa

totalis sehingga diagnosis pada kasus ini dianggap telah sesuai

  • 3. Faktor apa saja yang mungkin menyebabkan terjadinya IUFD pada pasien ini?

Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian IUFD diantaranya :

Usia maternal <20 tahun atau >35 tahun terutama primigravida

Paritas pertama atau paritas kelima atau lebih

Merokok

Berat maternal

Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD .

Sedangkan untuk etiologi terjadinya IUFD salah satunya dapat disebabkan oleh adanya Komplikasi Plasenta dan Tali pusat. Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat dan membran plasenta. Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian

IUFD akibat FMH sebesar 4%. 2 Trauma terhadap uterus, plasenta previa dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya transfusi fetomaternal.

Pada pasien dapat diklasifikasikan sebagai IUFD karena usia janin sudah >20minggu dan beratnya sudah >500gram. Kemungkinan terbesar terjadinya IUFD karena adanya insufisiensi vaskular uteroplasenta dari ibu ke bayi yang disebabkan adanya perdarahan dari lepasan plasenta pada plasenta previa. Faktor predisposisi dari hal tersebut adalah usia ibu >35 tahun dan faktor sosial ekonomi yan rendah dilihat dari tingkat pendidikan orang tua dengan tamatan SD dan pekerjaan ayah yang hanya seorang buruh.

  • 4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu :

a. Terminasi – kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, anak mati (tidak selalu). 1) cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta). 2) dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Cara persalinan ditentukan oleh :

Jenis plasenta previa (PP)

Jumlah perdarahan

Keadaan umum ibu

Keadaan janin

Pembukaan serviks

Paritas / anak hidup

Fasilitas penolong

Indikasi persalinan pervaginam :

PP letak rendah, PP lateralis anterior dengan anak letak kepala, PP

marginalis bila pembukaan (+)

Pada primigravida dengan PP lateralis / marginalis dengan pembukaan Ø > 4 cm PP lateralis / marginalis dengan janin mati Indikasi sectio cesaria :

PP totalis / sentralis janin Hidup atau Mati PP lateralis posterior PP dengan perdarahan banyak dan tidak berhenti setelah dilakukan tindakan PP dengan panggul sempit / letak lintang PP letak rendah letak sungsang

  • b. Ekspektatif – Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak + 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi, diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Penderita juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup.

Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah :

o

Cek laboratorium darah rutin

o Infus, cross-match, sedia darah. Untuk persiapan transfusi jika Hb <

8g/dL

o Pasang DC dan Pemeriksaan EKG. Untuk menghitung diuresis dan memeriksa fungsi jantung o Rencana seksio caesarian a.i perdarahan antepartum banyak et.c plasenta previa Perbaikan keadaan umum o Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, perdarahan, His dan BJA Pemberian tokolitik Nifedipin 3x20 mg, untuk mengurangi timbulnya his

o

o

Apakah ada keterlambatan atau kesalahan dalam tindakan ? Dalam kasus ini tidakan yang diambil dirasakan sudah cukup tepat. Tindakan terminasi dengan SC sesuai dengan teori dimana tindakan ini atas indikasi jenis plasenta previa yaitu totalis sehingga tidak memungkinkan melakukan persalinan pervaginam dan adanya kegawatan seperti perdarahan ibu yang mengancam jiwa.

  • 5. Apa yang menyebabkan pasien ini meninggal? Yang harus diperhatikan pada pasien pasca anestesi danpasca bedah, yaitu :

1.

2.

Pernafasan Gangguan sistem pernafasan cepat menyebabkan kematian karena hipoksia, sehingga harus diketahui sedini mungkin dan harus segera diatasi. Penyebab yang paling sering dijumpai sebagai penyulit pernafasan adalah sisa obat anestetik (penderita tidak sadar kembali) dan sisa obat pelemas otot yang belum dimetabolisme dengan sempurna. Di samping itu lidah yang jatuh ke belakang menyebabkan obstruksi hipofaring. Kedua hal ini menyebabkan hipoventilasi, dan dalam derajat yang lebih berat akan menyebabkan apnea. Penyebab lain gangguan pernafasan adalah regurgitasi sehingga isi lambung masuk ke faring, kemudian karena aspirasi masuk ke jalan nafas dan menyebabkan obstruksi serta kerusakan jaringan bronkoalveolar. Benda asing mudah sekali masuk ke jalan nafas dan paru- paru karena selama tidak sadar, refleks batuk untuk melindungi jalan nafas tidak lagi memadai, bahkan hilang. Sirkulasi

Diagnosis penyulit sirkulasi juga hrus dilakukan secara dini. Penyulit yang sering dijumpai adalah hipotensi, syok dan aritmia. Penurunan tekanan darah sering disebabkan oleh kekurangan cairan karena perdaharan yang tidak cukup diganti, kehilangan ciran yang tersembunyi seperti merembesnya darah dari luka

3.

pembedahan atau arteri yang lepas jahitannya. Sebab lain adalah sisa obat anestetik yang masih tertinggal di dlam sirkulasi, terutama jika tahapan anestetik masih dalam pada akhir pembedahan. Perubahan posisi dapat mengakibatkan hipotensi umpamanya jika penderita dengan mendadak diubah posisinya menjadi kepala lebih tinggi atau penderita dipindahkan dari meja operasi ke tempat tidur. Jika sirkulasi penderita masih stabil, refleks kompensasi vasokonstriksi belum bekerja sempurna. Karena itu darah berkumpul di daerah tungkai sehingga aliran balik darah vena serta curah jantung dan tekanan darah menurun. Regurgitasi Muntah dan regurgitasi disebabkan oleh hipoksia selama anestesi, anestesi terlalu dalam, rangsang anestetik, misalnya eter, langsung pada pusat muntah di otak, dan tekanan lambung yang tinggi karena lambung penuh atau karena tekanan dalam rongga perut yang tinggi, misalnya karena ileus.

Pada pasien ini kemungkinan penyebab kematiannya adalah aspirasi cairan ke paru yang menyebabkan obstruksi pada jalan napas dan kerusakan jaringan alveolar karena penyebab lain seperti perdarahan telah disingkirkan dan adanya riwayat keluarga memasukkan air ke ibu dengan alasan haus padahal bising usus pasien belum positif. Pada pasien ini memiliki 2 kemungkinan, yang pertama air yang masuk tidak melalui esophagus tetapi melewati trachea dan masuk ke paru, reflek batuk yang dimediasi N.X. Vagus masih lemah atau bahkan belum kembali sehingga air yang masuk tidak dapat dibatukkan keluar. Yang kedua dapat pula terjadi regurgitasi akibat tingginya tekanan pada lambung karena melemahnya gerakan peristaltik usus dan air yang dimuntahkan masuk ke dalam paru. Pada pasien ini faktor edukasi yang rendah pada keluarga dan kurangnya perhatian dan penjelasan yang dilakukan oleh tenaga medis juga memegang peranan akan kurangnya informasi yang diterima oleh pasien dan bagaimana pasien mengerti dan menangkap akan informasi yang diberikan terutama bila menyangkut akan nyawa pasien.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan obstetrik yang yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat,dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh sebab itu,perlulah keadaan ini diantisipasi seawal- awalnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak tertentu,tanpa trauma. Sering disertai sering kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk kedalam panggul.,tetapi masih mengambang diatas pintu atas panggul. Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.

A.

DEFINISI

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secra dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal,baik dengan USG maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intanatal.

B.

KLASIFIKASI

Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm

1.

Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta

menutupi seluruh ostea. 2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :

 
  • a. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang.

  • b. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.

  • c. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat :

1.

Plasenta previa totalis (komplit) plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

2.

Plasenta previa totalis (komplit) plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

3.

Plasenta previa parsialis plasenta yang menutupi sebagian dari ostium uteri internum.

4.

Plasenta previa marginalis plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

5.

Plasenta letak rendah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

6.

Jarak yang lebih dari 2 cm di anggap plasenta letak normal.

7.

Menurut Browne: 1. Tingkat I, Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen

Menurut Browne:

  • 1. Tingkat I, Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

  • 2. Tingkat II, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea).

    • a. Gejala klinis 1) Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar.

2) Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. 3) Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

4)

Janin biasanya masih baik.

  • b. Pemeriksaan in spekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.

  • c. Penentuan letak plasenta tidak langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.

  • d. Penentuan letak plasenta secara langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta. Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.

C.

INSIDENSI

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal.uterus tercatat ikut memprtinggi angka kejadiannya. Pada beberapa RSU pemerintah di

laporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Dinegara maju insidenya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetric yang memungkinkan deteksi dini,insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.

D.

ETIOLOGI

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah SBR tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi,usia lanjut,cacat rahim misalnya bekas SC, Kuretase, Miomektomi,dan sebagainnya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi diendometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai factor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Menurut Kloosterman (1973), Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

Tabel Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

(1971-1975)

Umur

Primigravida (%)

Multigravida (%)

15-19

1,7

1,6

20-24

2,3

6,9

25-29

2,9

7,9

30-34

1,7

9,7

35-

5,6

9,5

Jumlah

2,2

7,7

Angka-angka dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tabel diatas menunjukkan bahwa frekuensi plasenta previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur. Berlainan dengan angka-angka yang dikemukakan oleh Kloosterman (1973), di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 2 kali lebih besar dibandingkan dengan primigravida yang berunur kurang dari 25 tahun ; pada para 3 atau lebih yang berumur

lebih dari 35 tahun kira-kira 3 kali lebih besar dibandingkan dengan para 3 atau lebih yang berumur kurang dari 25 tahun.

Tabel Hubungan frekuensi plasenta previa dengan paritas ibu di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

(1971-1975)

Paritas

Frekuensinya (%)

0

2,2

1-3

6,2

4-6

8,6

7-

10,3

Jumlah

5,9

  • E. FAKTOR PREDISPOSIS

    • 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).

    • 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik.

    • 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll).

    • 4. Chorion leave persisten.

    • 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

    • 6. Konsepsi dan nidasi terlambat.

    • 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

  • F. PATOFISIOLOGI Pada usia kehamialan yang lanju,umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal,oleh karena telah mulai terbentuknya SBR,tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim,maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada

  • tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan SBR itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,ddengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan SBR itu akan berlangsung progresif dan bertahap,maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang akan keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh OUI perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena SBR terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu OUI. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.

    • G. GAMBARAN KLINIK Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya terjadi pada akhir trimester kedua atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali tanpa sesuatu sebab jelas setelah beberapa waktu kemudian,jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti provokasi perdarahan lebih banayk. di tangan yang ahli USG transvaginal dapat di capai 98% positif predictive value dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. USG traperineal dapat mendeteksi OUI dan segmen rahim,dan tehnik ini dilaporkan 90% positive predictive value dan 100% negative predictive value dalam diagnosis plasenta previa. MRI juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa. MRI kalah praktis dengan jika di bandingkan dengan USG,terlebih dalam suasana yang mendesak.

    • H. DIAGNOSIS

    Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

    • 1. Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila persentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seprti letak lintang atau letak sungsang.

    • 2. Pemeriksaan in spekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostiumuteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penanganan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jens palenta previa ialah langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaan harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.

    • 3. Perabaan formises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat ( keras). Apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat palsenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

    • 4. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan

    tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali- kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

    I.

    KOMPLIKASI

    Ada beberapa yang komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa,diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. Oleh karena pembentukan SBR terjadi secara ritmik,maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya uterus dapat berulang dan semakin banyak,dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada SBR dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkerta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatanya lebih kuat tetapi villinya msih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akerta atau inkerta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Serviks dan SBR yang rapuh kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banya. Oleh karena itu ,harus sangat berhati hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada SBR ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagai oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa di lakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

    J.

    PENANGANAN

    Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga,

    dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

    Keadaan umum pasien, kadar hb. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas clan kemajuan persalinan Penanganan Ekspektif

    o

    o

    o

    o

    o

    Kriteria :

    o

    Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

    o

    Perdarahan sedikit

    o

    Belum ada tanda-tanda persalinan

    o

    Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

    Rencana Penanganan :

    • 11. Istirahat baring mutlak.

    • 22. Infus D 5% dan elektrolit

    • 33. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.

    • 44. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

    • 55. Pemeriksaan USG.

    • 66. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 77. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif. 8Penanganan aktif

    9Kriteria :

    o

    umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

    o

    Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

    o

    Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

    o

    Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. Indikasi Seksio Sesarea :

    • 11. Plasenta previa totalis.

    • 22. Plasenta previa pada primigravida.

    • 33. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

    • 44. Anak berharga dan fetal distres

    • 55. Plasenta previa lateralis jika :

      • 0 • Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

      • 1 • Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

      • 2 • Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

  • 66. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

  • 7

    8Partus per vaginam. Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 11. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 22. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 33. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

    Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebe- lum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi

    bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pem- bukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik

    janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah:

    • 1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

    • 2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melukakan pertolongan lebih lanjut.

    • 3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.

    Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan:

    • - Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan

    • - Sedapat mungkin diantar oleh petugas

    • - Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah. Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:

    • a. Cunam Willet Gausz

      • - Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan

      • - Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat

      • - Diharapkan persalinan spontan

      • - Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.

        • b. Versi Braxton Hicks

          • - Dilakukan versi ke letak sungsang

          • - Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.

          • - Diharapkan persalinan spontan

          • - Janin sebagian besar akan meninggal

            • c. Pemasangan kantong karet metreurynter

              • - kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung.Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, pemberiam transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk :

              • - memecahkan ketuban

              • - melakukan seksio sesaria

              • - untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.

    H.

    PROGNOSIS

    Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik dari pada masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasive dengan USG di samping ketersediaan transfuse darah dan infuse cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten.

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,Hauth JC,Gilstrap III LC ,Wenstrom KD. (editors).Williams Obstetrics,23 nd New York McGraw-Hill,2010;Chapter 35 Obstetrical Hemmorrhage:810-48

    • 2. Karkata MK,Mayura M.Kematian ibu bersalin di RSUP Sanglah Denpasar (Tinjauan selama tiga tahun 1993-1995). Maj Kedokt Udayana 1996,93:180-5

      • 3 . Simanjuntak T,Kaban RM,Hutabarat H.Kematian maternal di rumah sakit Dr Pirngadi Medan 1990-1994.Buku Abstrak perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia,Pertemuan Ilmiah Tahunan IX,Surabaya,2-5 Juli 1995;252

        • 4. Suyanto E,Hakimi M.Kematian maternal di RSUD pPurworejo 1990-1995.Maj Obstet Ginekol Indones 2000;21:3-6

        • 5. Li XF,Fortney JA,Kotelchuck M,Glover LH.The postpartum period:The key to maternal death. Int J Gynaecol Obstet 1996;54:1-10

        • 6. Karkata MK.Pergeseran kausa kematian ibu bersalin di RSU Sanglah Denpasar,selama lima tahun,1996-2000.Maj Obstet Ginekol Indones,2006;30:175-8

        • 7. Sanghvi H,Winknjosastro G,Chanpoing G.Prevention of postpartum hemorrhage study:West Java,indonesia.Baltimore,MD:MD:JHPIEGO;2004

        • 8. Zeeman GG,Cunningham FG.Blood volume expansion in women with antepartum eclamsia.J soc Gynecol Investig 9;112A,2002

        • 9. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan nasional,Saifudin AB (ed). JNPKKR-POGI,Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,jakarta,2002:173-81

    10. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.,Saifuddin AB (ed).Yayasan bina pustaka sarwono Prawirohardjo,JNPKKR-POGI,jakarta 2002:M-

    25-32

    11 Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam: Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Ed.1.

    Jakarta: Widya Medika, 1997. hal 129-143 12 Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376. 13 Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan, 1993, halo 6-10, 14 Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120 15 Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999. hal 362-376. Perdarahan Antepartum dalam: Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Elstar Offset Bandung, 1982. hal.

    110-120

    16 Tucker DE. Low Lying Placenta. 1998. Available from: http://www.womens.healt co.uk/praevia.htm. 17 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar offset, 1982; 110-27. 18 Heller L. Emergencies in Gynaecology and Obstetrics. diterjemahkan oleh Mochaznad Martoprawiro dan Adji Dharma. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta :

    Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1988; 25-9.

    19 Klapholz H. Placenta Previa

    In: Friedman EA, Acker DB, Sachs BP, Obstetrical

    .. Decision Making,2 nd ed. Philadelphia: BC Decker mc, 1987; 88-9.