INSTRUMETAO

BIOMDICA

MTODOS PARA AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO
RELATRIO DE AULA PRTICA



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FACULDADE MAURICIO DE NASSAU
BACHARELADO EM BIOMEDICINA








BRUNO ROCHA AMANDO
CARLOS MAURCIO BENEVIDES
DANIELE NOGUEIRA ACIOLY
DRIELLY FILGUEIRAS ROBERTO
HERLON FERREIRA ALVES
INGRIDY RUANA MARQUES MONTEIRO
LUCAS RODRIGUES SILVA
SIDESAYDE COSTA







MTODOS PARA AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO
RELATRIO DE AULA PRTICA










Professor Orientador: Jannison K. Cavalcante Ribeiro.
Turma: Biomedicina 10531 NA










FORTALEZA/CE
2014
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INTRODUO
O controle da glicemia reduz de forma significativa as complicaes do diabetes mellitus
(DM). Assim, mtodos que avaliam a frequncia e a magnitude da hiperglicemia so essenciais no
acompanhamento do DM, visando a ajustes no tratamento. At a dcada de 1970, a avaliao do
controle glicmico era feita apenas com medida domiciliar da glicosria e dosagens ocasionais de
glicemia de jejum. Desde ento, houve avanos significativos nos mtodos utilizados, com o
desenvolvimento de testes que avaliam o controle glicmico em longo prazo, como a hemoglobina
glicada (HbA1c), assim como aqueles que detectam flutuaes da glicemia ao longo do dia, como o
automonitoramento da glicemia capilar (AMGC) e o sistema de monitoramento contnuo da glicose
em lquido intersticial (SMCG).



















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OBJETIVO

Determinar, de forma comparativa, a dosagem da glicose sangunea em amostras de
voluntrios em situao ps-prandial, colhidas por puno capilar e aferidas no glicosmetro; e
puno venosa sendo aferidas pelo mtodo enzimtico-colorimtrico, comparando os resultados
finais e utilizando como parmetro os valores de referncia estipulados pela OMS.

















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DOSAGEM DE GLICEMIA

A dosagem da glicemia geralmente e feita no soro ou plasma, mas alguns laboratrios
medem-na no sangue total, que e 10% a 15% mais baixa. O mtodo mais utilizado atualmente
para dosagem de glicemia e o enzimatico, com oxidase ou hexoquinase. O tubo ideal para coleta
de sangue visando dosagem da glicemia deve conter fluoreto. A coleta sem fluoreto pode ser
efetuada, mas deve ser centrifugada logo aps a venopunco. O armazenamento prolongado da
amostra, sem centrifugao e sem fluoreto, permite metabolismo da glicose pelas hemcias, que no
necessitam de insulina para captao de glicose. A temperatura ambiente pode acelerar esse
processo. Em refrigerador, a glicose permanece estvel por algumas horas na amostra de sangue. A
adio de fluoreto nos tubos previne estes processos, posto que inibe a gliclise.
A dosagem de glicemia geralmente e realizada em jejum (sendo recomendada a ausncia
de qualquer ingesto alimentar, exceto gua, por pelo menos 8 horas). Hoje, sabe-se que a
glicemia de jejum (GJ) e insuficiente para acompanhamento do controle glicmico de pacientes com
DM, pois reflete apenas uma medida pontual, no momento da coleta de sangue. A dosagem de
glicemia ps-prandial tambm pode ser efetuada (1 a 2 horas apos o inicio da ingesto alimentar)
e permite avaliar picos hiperglicmicos ps-prandiais associados a risco cardiovascular e estresse
oxidativo. Entretanto, tambm representa uma medida pontual, que pode no refletir o que ocorre
nos demais dias e horrios no avaliados. Mas pode ser til em pacientes com DM tipo 2 (DM2) que
no realizam AMGC. A dosagem de glicemia simultaneamente a realizao de uma aferio da
glicemia capilar pode ser utilizada para testar a acuracia dos resultados do automonitoramento.
Esse teste deve ser feito de preferncia em jejum, j que a concentrao de glicose no sangue
venoso e capilar e semelhante em jejum, mas amostras ps-prandiais podem ser 20% a 25% mais
elevadas no sangue capilar. O uso de sangue venoso no glicosmetro, em vez do sangue capilar,
pode eliminar este problema.










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DETERMINAO DA GLICEMIA
MTODOS X CONFIABILIDADE

Devido s conseqncias graves nas alteraes dos nveis de glicemia a sua quantificao
de extrema importcia no estabelecimento do diagnstico e monitorao teraputica do diabetes
mellitus, na avaliao de distrbios do metabolismo de carboidratos, no diagnstico diferencial das
acidoses metablicas, desidrataes, hipoglicemias e na avaliao da secreo inapropriada de
insulina.
Atualmente os mtodos mais frequentemente utilizados como sistemas de aferio dos nveis
de glicose sangunea so a espectrofotometria, realizada por equipamentos laboratoriais ou
atravs do glicosmetro, equipamento porttil, j bastante difundido e inclusive doado por alguns
programas de sade da rede pblica; aparelhos que por serem de fcil manipulao e transporte,
tornaram-se importantes para pacientes e profissionais diversos para a realizao de trabalhos e
exames de campo. Para os quais, torna-se fundamental a verificao da eficcia de tais mtodos
para o diagnstico, tratamento e preveno de agravos ocorridos pelo descontrole dos nveis de
glicemia no sangue, sendo os sistemas laboratoriais mais precisos, e por isso adotado como
parmetros de referncia.
Os glicosmetros, aparelhos de auto-monitorao, apesar de serem considerados seguros por
alguns pesquisadores e pelo senso comum, so questionados por vrios autores por no serem
especficos na medio da glicose, mas sim de todos os
outros aucares circulantes no sangue, necessitando,
portanto possui grau de incerteza aceitvel. Realiza a
aferio da glicemia atravs de tiras reagentes que
interagem com o sangue produzindo uma reao qumica
na qual so gerados eltrons. O aparelho mede tal reao
com uma pequena corrente eltrica e automaticamente
calcula o nvel correspondente de glicose.








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J a determinao da glicemia em espectrofotmetro baseia-se no mtodo colorimtrico
enzimtico, que tem como princpio bsico a oxidao da glicose sob ao catalisadora da glicose-
oxidase. A partir desta reao, forma-se o perxido de hidrognio que, em presena da
peroxidase, como enzima catalisadora, sofre reao oxidativa de acoplamento com a 4-
aminoantipirina e fenol, formando um cromgeno vermelho cereja. A intensidade da cor
proporcional concentrao de
glicose.
O conhecimento da
absoro de luz pela matria a
forma mais usual de determinar a
concentrao de compostos
presentes em soluo. A maioria
dos mtodos utilizados em
bioqumica clnica envolve a
determinao espectrofotomtrica
de compostos corados (cromforo)
obtidos pela reao entre o
composto a ser analisado e o reagente (reagente cromognico), originando um produto colorido. Os
mtodos que se baseiam nesse princpio so denominados mtodos colorimtricos, os quais
geralmente so especficos e muito sensveis. A grande vantagem em utilizar compostos coloridos
deve-se ao fato de eles absorverem luz visvel (regio visvel do espectro eletromagntico).
A espectrofotometria medida de absoro ou transmisso de luz uma das mais
valiosas tcnicas analticas amplamente utilizadas em laboratrios de rea bsica, bem como em
anlises clnicas. Por meio da espectrofotometria, componentes desconhecidos de uma soluo
podem ser identificados por seus espectros caractersticos ao ultravioleta, visvel, ou infravermelho.
Quando um feixe de luz monocromtica atravessa uma soluo com molculas absorventes, parte
da luz absorvida pela soluo e o restante transmitido. A absoro de luz depende
basicamente da concentrao das molculas absorventes e da espessura da soluo caminho
ptico.










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REAGENTES E MATERIAIS
REAGENTES

Padro: Glicose (100ml/dL)
Reagente 1: Contm tampo 50mmol/L, pH 7.5; Glicose oxidase > 11000U/L;
peroxisade> 700U/L; 4-aminoantipirina > 290 nmol; cida sdica 0.05%; estabilizadores
e surfactantes.

MATERIAIS

Materiais para coleta venosa (tubo cinza, agulha, etc);
Tubos de ensaio;
Estante para tubos de ensaio;
Pipetas;
Banho-maria;
Espectrofotmetro;
Glicosimetro;
Lancetas;












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METODOLOGIA

TESTE ENZIMTICO-COLORIMTRICO

Primeiramente, foi coletada uma amostra de sangue do voluntrio, no tubo cinza (ideal para
esse tipo de exame, pois contm reagentes, como fosfato, que inibem a gliclise). O sangue
coletado foi centrifugado por dez minutos, na velocidade de 2000RPM. Depois de centrifugado, foi
retirado todo o plasma com uma pipeta e colocado em um tubo de ensaio.
Pegou-se 4 tubos de ensaio. Uma com o branco, contendo 10 mL do reagente, outra com o
padro 1 (10mL de glicose) e 1mL do reagente , o padro 2 (20 mL de glicose) e 2 mL do
reagente e o teste, contendo a amostra do voluntrio e 1mL do reagente. Levou-se todas os tubos
ao banho maria, por dez minutos a 36.5C.
A enzima glicose oxidase catalisa a oxidao da glicose da amostra do voluntrio, em
presena de oxignio, produzindo perxido de hidrognio. A enzima peroxidase catalisa a
oxidao do fenol pelo perxido de hidrognio formado, em presena de 4-amino-antipirina,
produzindo um composto rseo-avermelhado (quinonimina), que apresenta um mximo de absoro
em 500 nm. A intensidade de cor proporcional concentrao de glicose na amostra.
Passados 10 minutos, as amostras foram levadas ao espectrofotmetro e colocadas em ordem:
Branco, padro 1, padro 2 e amostra. E obtiveram-se os seguintes resultados:




GLICOSIMETRO

O dedo do voluntrio foi furado com uma lanceta, a primeira gota de sangue desprezada e
a segunda foi colocada na fita do glicosmetro que indicou uma glicemia de 83 MG/DL.





TUBOS Branco Padro 1 Padro 2 Amostra
ABSORBNCIA 0 0.3nm 0.6nm 0.19nm
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RESULTADOS E DISCUSSES
Com os valores de absorbncia dos tubos em mos, devemos converter os resultados. Para
est converso, primeiro calculamos o fator de correo:

=
1
1


=
100
0,3
= 333,333
Aps o clculo do fator de correo, FC, calculamos a concentrao:

=

= 333,333 0,19 = , /

RESULTADOS FINAIS
G L I C OS ME T R O
83 mg/dl
T E S T E E NZ I M T I C O- C OL OR I M T R I C O
63,33 mg/dl








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CONCLUSO

Observou-se no teste enzimtico-colorimtrico que o voluntrio apresentou um quadro de
hipoglicemia. Pois, de acordo com a tabela 1, aps uma refeio a glicemia normal deve ser entre
70mg/dL e 140mg/dL. J no glicosmetro, o valor da glicemia foi de 83mg/dL, essa diferena
pode ser explicada pelo fato de que o glicosmetro identifica no s a glicose, mas outros acares,
entretanto, a glicose est uma porcentagem muito maior que outros acares presentes no sangue, o
que confere uma eficcia no teste feito com o aparelho. Porm, para um teste de maior preciso
devemos rotineiramente fazer um exame laboratorial.
Um ponto que gostaramos de ressaltar e que bastante enfatizado na literatura que trata
do assunto aferio glicmico, o fato de que na aferio pelo glicosmetro a amostra utilizada foi
o sangue total (capilar) e pelo mtodo enzimtico-colorimtrico, o plasma sanguneo adquirido via
centrifugao
Como se pode perceber pelos testes realizados e pelos argumentos de vrios estudos j
descritos na literatura cientfica, o fato de haver diferentes resultados conflitantes entre si, no
depende somente da marca ou srie especifica do glicosmetro, posto que uma mesma marca possa
apresentar resultados inconsistentes em diferentes estudos. Normalmente, espera-se que os
resultados da glicemia capilar sejam maiores que os da glicemia em plasma venoso. Isso se deve
no s ao tempo requerido para que alteraes na glicose venosa alcancem os nveis do sangue
capilar, mas tambm ao tipo de amostra utilizado.
Os glicosmetros so calibrados para a utilizao de sangue total. Assim, estudos mostram
que o sangue total venoso fornece resultados muito prximos aos do sangue total capilar, diferentes
dos observados em nossos resultados, posto que, utilizamos amostras diferentes entre si.
Entretanto, torna-se importante ressaltar que essas informaes sobre a possvel
variabilidade de resultados de glicemia, quando se comparam os resultados da GCG com os da
GVE fornecidos pelo laboratrio, so frequentemente desconhecidas pela populao e, muitas
vezes, pelos profissionais da sade responsveis pelo atendimento aos pacientes diabticos. E vital
que todos os envolvidos nesse processo tenham informaes corretas e consistentes para orientar os
pacientes e que, de preferncia, cada laboratrio possa avaliar o desempenho dos glicosmetros
utilizados como testes remotos em unidades de terapia intensiva (UTIs), enfermarias, emergncias, e
outros locais sob sua responsabilidade.


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ANEXOS
HEMOGLOBINA GLICADA
A medida da HbA1c e um mtodo que permite avaliao do controle glicmico a longo
prazo. Deve ser solicitada rotineiramente a todos pacientes com DM (em media, a cada 3 meses),
desde a avaliao inicial, para determinar se o alvo do controle da glicemia foi atingido e/ou
mantido. Recentemente, o teste foi reconhecido como um dos critrios para o diagnostico de DM,
quando 6,5%. O termo hemoglobina glicada e utilizado para designar a hemoglobina conjugada
a glicose, processo que ocorre de forma lenta, no enzimtica e diretamente proporcional a
glicose no ambiente. Como as hemcias so livremente permeveis a glicose, a medida de HbA1c
reflete o histrico da glicemia ao longo dos 120 dias prvios, tempo de vida mdio dos eritrcitos.
A HbA1c e uma das formas de hemoglobina glicada. Sua mensurao representa o controle
glicmico de maneira mais fidedigna do que a medida do total de hemoglobinas glicadas. A
dosagem de HbA1c pode ser realizada por diversos mtodos, sendo o ideal a cromatografia
liquida de alta performance (HPLC). A padronizao dos resultados da HbA1c esta sendo realizada
mundialmente. Preconiza que, mesmo por diferentes mtodos aceitos para dosagem, os resultados
sejam calibrados de modo a ter a mesma faixa de referncia, de acordo com a utilizada no
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). fundamental que os laboratrios brasileiros
tambm participem dessa iniciativa e isto vem acontecendo nos ltimos anos. Ao mensurar a HbA1c,
avalia-se a media das glicemias do paciente nos ltimos 90 a 120 dias. Este perodo no e
avaliado de forma homognea, j que eventos mais recentes contribuem de forma mais significativa
para o resultado final. Enquanto a participao do perfil glicmico nos ltimos 30 dias e de cerca
de 50% do total, os dias 90 a 120 so responsveis por cerca de 10% apenas. Assim, o teste pode
ser solicitado apos 1 ms de modificaes do tratamento para avaliar respostas a mudanas
teraputicas. Alem disso, h variaes das contribuies da glicemia de jejum e ps-prandial de
acordo com o nvel da HbA1c. Em pacientes com HbA1c prxima ao limite da normalidade, a
contribuio da glicemia ps-prandial e mais significativa. Para nveis mais elevados de HbA1c (
8,5%), a contribuio da glicemia de jejum e preponderante. Deve-se medir a HbA1c
rotineiramente em todos os pacientes portadores de diabetes. Naqueles em uso de antidiabticos
orais que no utilizam insulina e apresentam controle glicmico satisfatrio e estvel, a avaliao
pode ser feita pelo menos duas vezes por ano. Nos demais, a medida e recomendada pelo menos
trs vezes ao ano. A freqncia da mensurao de HbA1c deve ser individualizada, dependendo
da condio clinica do paciente e das mudanas efetuadas no tratamento. Tem sido proposta a
utilizao da glicemia media estimada (GME) como forma de traduzir melhor aos pacientes o
significado pratico da HbA1c. A GME e estabelecida por meio de um calculo matemtico simples,
sendo GME = 28,7 A1C 46,7. Embora a HbA1c seja um excelente indicativo do controle
glicmico na maioria dos casos, h fatores capazes de influenciar este parmetro
independentemente da glicemia, falseando os resultados obtidos. Esses fatores devem ser
suspeitados nos casos em que ha discrepncia entre a HbA1c e as glicemias capilares ao longo do
perodo estudado e esto enumerados a seguir:
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AN E MI AS E H E MOG L OB I N OP AT I AS : a hemlise pode interferir na determinao
da HbA1c, pois hemcias mais antigas so mais glicadas do que as mais jovens. Assim, se o tempo
de vida dos eritrcitos for reduzido (como ocorre na anemia hemoltica), a HbA1c pode ser
falsamente baixa. Por outro lado, se a eritropoiese e interrompida, como na anemia aplsica,
haver uma populao de hemcias mais antigas e, conseqentemente, mais glicadas, o que pode
resultar em HbA1c falsamente elevada. Anemia ferropriva leva a resultados falsamente mais altos
do que o esperado. Hemoglobinopatias tambm podem confundir os resultados da HbA1c no
apenas por alterarem a sobrevida das hemcias, mas porque hemoglobinas (Hb) anormais podem
apresentar sobreposio em seus picos eletroforticos com HbA1c, afetando o seu resultado por
alguns mtodos. Alguns mtodos de HPLC identificam e quantificam as Hbs variantes; outros podem
apenas expressar resultados muito baixos ou altos. Os mtodos imunolgicos parecem no ser
afetados por esta interferncia.
U R E MI A: em pacientes urmicos, a Hb sofre processo de carbamilao e a medida de Hb
carbamilada e um indicador til do estado urmico. Em pacientes com DM e insuficincia renal, a
carbamilao da Hb pode interferir em sua glicao e levar a resultados falsamente mais elevados.
Outro problema adicional em pacientes com insuficincia renal e o encurtamento da meia-vida das
hemcias, o que tambm pode interferir na HbA1c.
D R OGA S : o AAS pode levar a formao de um derivado de Hb acetilado, o qual pode
interferir na determinao de HbA1c por alguns mtodos, resultando em valores falsamente
elevados. O consumo abusivo de lcool, semelhante ao AAS, pode levar a formao do mesmo
derivado acetilado, interferindo tambm nas dosagens de HbA1c. O uso prolongado das
vitaminas C e E tambm tem sido estudado como possvel fonte de interferncia negativa nas
dosagens de HbA1c por inibio direta da glicao da hemoglobina. Contudo, os resultados destes
estudos so contraditrios e no est claro, ate o momento, se a utilizao das vitaminas C ou E
altera verdadeiramente os valores de HbA1c.
D I S L I P I D E MI A: hipertrigliceridemia muito acentuada pode interferir na mensurao de
HbA1c por alguns mtodos, ao menos o turbidimtrico, simulando resultados falsamente mais baixos
do que aqueles correspondentes ao controle glicmico.
Ainda e controverso se h interferncia na HbA1c por idade, etnia ou fatores individuais.
Recentemente, desenvolveu-se um monitor porttil de hemoglobina glicada que utiliza 5 Ul de
sangue capilar e fornece o resultado em porcentagem aps cinco minutos. um mtodo com tima
acurcia, e que pode ajudar no controle dos pacientes ambulatoriais para tomada de decises
teraputicas.







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FRUTOSAMINA
Mede a glicao das protenas sricas de um modo geral, das quais a principal e a
albumina. Como a albumina tem um turnover de duas semanas, a frutosamina reflete o controle
glicmico ao longo desse perodo. E uma alternativa til nos casos em que a confiabilidade da
dosagem de HbA1c comprometida por fatores que interferem nesse parmetro, como anemias ou
hemoglobinopatias. Entretanto, uma associao entre os nveis de frutosamina e o desenvolvimento
de complicaes crnicas do DM no foi to bem estabelecida quanto para os nveis de HbA1c.


1,5 ANIDROGLUCITOL
O 1,5 anidroglucitol (1,5-AG) o principal poliol circulante e tem sido proposto como um
indicador de hiperglicemia ps-prandial. Sua reabsoro nos tbulos renais e inibida de forma
competitiva pela glicose. Dessa forma, conforme aumenta a filtrao glomerular de glicose em
vigncia de hiperglicemia, cai a sua reabsoro tubular, o que provoca elevao de sua excreo
renal e queda de seu nvel srico. Dessa forma, o 1,5-AG srico reflete inversamente a glicosria e
o tempo permanecido em hiperglicemia. Esse teste tem sido proposto como um ndice de labilidade
do controle glicmico e tempo de exposio a hiperglicemia, especialmente ps-prandial. Estudos
indicam que a reduo de 1,5-AG e um marcador de hiperglicemia ps-prandial mesmo quando a
HbA1c est dentro do alvo teraputico. Esse exame no e rotineiramente disponvel na pratica
clinica, mas possvel que sua importncia clinica cresa ao longo dos prximos anos.

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REFERNCIAS

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes
Care. January 2010; 33:S11-S61.

2. Camargo JL, Gross JL. Glico-hemoglobina (HbA1c): Aspectos clnicos e analticos. Arquivo
Brasileiro de Endocrinologia Metablica. 2004; 48(4):451-463.


3. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New
England Journal Medical. 1993; 329:977-986.

4. Fuchs, F. D; Wannmacher, L.; Ferreira, M. B. C. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 1074, 2006.