ON DEL PACIENTE

La evaluacion del paciente incluye la ananmesis o interrogatorio, un

examen fisico exhaustivo,los estudios de laboratorio y de diagnostico por
imagenes, incluyendo los diagnosticos diferenciales respectivos.

ANAMNESIS
Se sabe que en los jovenes una anamnesis detallada es fundamental. Unos
puntos importantes es el tiempo de la recurrencia de la enfermedad;
episodios similares previos, periodicidad si el dolor es
tipo colico; si este es constante, si empeora o mejora, y si hay factores
que lo agravan o lo disminuyen. (3)
El tipo de dolor; la duracion, si es constante o intermitente, y si
esta relacionado a las comidas; a la actividad o el sueo, son
consideraciones iniciales evidentes e importantes. El dolor
que ha durado m s de 6 horas y ha interferido con el sueo es
probablemente m s grave.
El dolor intermitente, es mas probable que este asociado con obstruccion
de una viscera hueca, mientras que el dolor de la irritacion peritoneal
es mas probable que sea continuo. Ataques similares con anterioridad
probablemente estan asociados con un trastorno cronico subyacente, por
ejemplo, enfermedad inflamatoria pe1vica, colelitiasis y menos probable
una apendicitis aguda. El comienzo del dolor antes del vomito
est relacionado a una condicion quirurgica (ej: apendicitis u
obstruccion intestinal y esta ultima es mas sugestiva si las
caracteristicas del vomito son biliosos).
Mientras que el vomito antes del comienzo del dolor con frecuencia indica
una
gastroenteritis. Los pacientes con obstruccin intestinal proximal
vomitan usualmente dentro de la primer o segunda hora despues del inicio
del dolor, sin embargo en pacientes con obstruccion distal que vomitan
puede ocurrir varias horas despues.
La severidad del dolor no necesariamente tiene un correlato con la
gravedad o seriedad del trastorno subyacente. El colico intestinal y
ureteral (asociado con calculo renal y constipacin)
puede producir un dolor muy agudo y excesivo que es capaz de tener una
resolucion espontanea y no operatoria.( 1 )
Los sintomas urinarios tales como la disuria y la frecuencia miccional
puede ser dificultoso para establecer en jovenes, y puede ser de
diagnostico erroneo, porque ambos son comunes en un chico con apendicitis
de ubicacion en pelvis.
Las condiciones medicas subyacentes pueden jugar un rol significativo.
Los pacientes con diabetes o falla renal y pacientes que tienen una
terapia esteroidea cronica que recidiva, pueden tener una patologia
intrabdominal avanzada con manifestaciones clinicas relativamente leves.
Las drogas con efectos anticolinergicos y antiespasmodicos (ej:
amitriptilina) pueden producir una distension abdominal e ileo que
produce una obstruccion intestinal que dificulta su evaluacion. Los
diureticos que producen una deplecion del potasio en plasma tienen un
efecto
similar.

EXAMEN FISICO
La anamnesis es el factor mas importante en el caso del nio con un
cuadro abdominal agudo, pero la exploracion fisica constituye el elemento
determinante para la investigacin quirurgica.
La apariencia general del paciente puede ser muy importante. Los
pacientes con obstruccion y colicos tienden a quedarse quietos y a
moverse de forma alternada durante los episodios de dolor, mientras
aquellos con condiciones inflamatorias se encuentran en reposo y sin
moverse.
La evidencia de una perfusion cerebral y cutanea deficiente (confusion,
cianosis, palidez) son indicadores importantes de shock que puede no ser
obvia en las determinaciones de pulso y tension
arterial iniciales. Los signos vitales, que incluyen temperatura rectal,
son importantes y deberian ser registrados en todos los pacientes con
dolor abdominal agudo.
La examinacion del abdomen debe ser realizada sin una metodica, con el
metodo manual.
La observacion cuidadosa puede revelar una distension o alteracin del
color del abdomen alrededor del ombligo (signo de Culien) o en los
flancos (signo de Grey Turney) . Si se ve una coloracion anomala en
esas areas es el resultado de una hemorragia retroperitoneal por
condiciones tales como pancreatitis, propagacion de sangre extravasada a
las regiones, o esta es precozmente visible
porque la piel y el peritoneo estan separadas por una capa musculofacial.
La auscultacion bien realizada precozmente en el examen fisico es
importante; los sonidos intestinales estan presentes en pacientes
normales y pueden estarlo en pacientes con perforacion o infarto
intestinal masivo, mientras que un abdomen mudo puede reflejar un ileo
secundario a un proceso extraabdominal.
Los hallazgos de una irritacion peritoneal son importantes debida que a
ello se indica la presencia de un abdomen agudo quirurgico.
A menudo durante la auscultacion el medico es capaz de identificar areas
de tension abdominal discreta que puede ser delimitada por la palpacion
subsecuente. La observacin de la expresion de la cara del paciente
durante la palpacion puede ayudar a localizar el area de maxima tension.
La presion para evaluar el dolor a la descompresion o signo del rebote no
requiere una presion mayor que para su evaluacion. Este puede ser un
indicador de irritacion peritoneal pero
tambien puede ser evaluado en una distension abdominal dependiente de
causas varias.
Es importante si la defensa es localizada o generalizada y si
esta siempre en el mismo sitio.
El dolor abdominal no -especifico es usualmente vago, central y colico.
El dolor de la apendicitis es localizado, unilateral y empeora con el
transcurrir del tiempo.
El espasmo muscular involuntario es un indicador de mucha ayuda de la
irritacion peritoneal localizada y es detectada por la palpacin manual y
la comparacion cuidadosa de la pared abdominal. Distraer la atencion del
paciente puede ayudar a prevenir la contraccion muscular voluntaria y
generalizada o la defensa que puede hacer en areas de discreto espasmo
localizado. La rigidez del abdomen es el resultado de un espasmo
involuntario de todos los musculos de la pared
abdominal y ocurre cuando hay una irritacin severa en toda la superficie
peritoneal parietal.
Si el liquido que irrita el peritoneo es sangre la tension sera menor
que si fuera por jugos gastricos, y los musculos estaran mas relajados.
Generalmente los hallazgos abdominales de la irritacion peritoneal
tienden a ser constante y reproducible, mientras aquellos debidos a
gastroenteritis son variables.
Buscar una hernia estrangulada oculta es importante debido a que
ocasionalmente la hernia en si misma puede ser asintomatica y
desconocida, ademas puede producir obstruccion intestinal y volvulo.
Las areas femoral y umbilical son las mas notorias, pero las regiones
inguinal e incisional y la region lateral del recto abdominal y la linea
semilunar la cual es aproximadamente de un tercio la distancia del
ombligo al pubis, puede tambien ser cuidadosamente examinada.
El tacto rectal es una forma de evaluar la region pelviana, pero no
siempre es necesario, y algunos autores sugieren que no es de ayuda
diagnostica. Sin embargo, en el caso del sangrado rectal, o sospecha de
apendicitis, absceso apendicular, enfermedad pelvica inflamatoria o
constipacion (fecaloma), este puede ser indicado, aunque se contraponga
con lo sugerido por algunos
autores.
El repetir el examen fisico puede no ser una opcion en la comunidad, es
importante repetir el examen abdominal despues de algunas horas.


LABORATORIO
Todo paciente deberia tener un recuento de globulos rojos en sangre y
analisis de orina.
Un hematocrito elevado puede ser un importante indicador de la
hemoconcentracion porque la perdida de plasma en pacientes con
pancreatitis y peritonitis generalizada, mientras un aumento del
hematocrito sugiere que se ha producido un sangrado severo horas atras.
La leucocitosis puede ser un importante indicio de inflamacion abdominal
y/o dao tisular, en pacientes con obstruccion intestinal. La
leucocitosis sugiere compromiso de la viabilidad intestinal y perforacion
inminente. El recuento de globulos blancos puede ser de mucha ayuda
cuando el diagnostico
es incierto; la leucocitosis inicial puede ser el resultado de una
deshidratacion o estres agudo, mientras el recuento normal puede estar
presente en estadios precoces de una apendicitis o colecistitis.
El analisis de orina provee una importante informacion acerca de una
posible infeccion del tracto urinario si los leucocitos y los calculos
renales estan presentes cuando los eritrocitos son hallados.
Esos hallazgos microscopicos pueden raramente ser vistos secundarios a
condiciones inflamatorias retroperitoneal (ej: absceso del psoas,
apendicitis retrocecal).
La glucosuria sugiere diabetes y la cetonuria deshidratacion; la
glucosuria y la cetonuria juntas indican cetoacidosis diabeticas que
requieren terapia metabolica urgente.
La amilasemia puede estar elevada en los casos de pancreatitis. En estos
casos se hace el dosaje de calcio en sangre para evaluar el pronostico de
la misma.
Los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho deberian tener
un analisis de la funcion hepatica. Indicado en la guardia para ver la
evidencia de enfermedad hepatocelular. La urea y la creatinina plasmatica
es usada para evaluar la funcion renal. Los analisis de laboratorio en
forma extensiva son generalmente innecesarios y deben ser pedidos de
acuerdo al cuadro clinico.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Las radiografias simples de abdomen son frecuentemente de mucha ayuda en
compania de una imagen de las bases pulmonares. La presencia de aire
libre en la cavidad abdominal se puede ver como una sombra
Subdiafragmatica. Si bien el gas del colon o del estomago puede producir
una sombra debajo del hemidiafragma izquierdo no es asi con el derecho.
Por lo tanto el aire libre dentro de la cavidad pefitoneal generalmente
se ve bajo el hemidiafragma derecho., indicando la perforacion de una
viscera hueca.
Los calculos calcificados en ureter o en el arbol biliar tambien pueden
ser vistos en una radiografia, asi como alteraciones de la pared
intestinal, masas abdominales, liquido libre intrabdominal, la
obliteracion de la sombra del psoas y la linea grasa peritoneal, y la
apendicolitiasis.
Las radiografias abdominales son de mucha ayuda para pacientes con
sospecha de perforacion u obstruccion intestinal y para pacientes a quien
el diagnostico es incierto.
Para ver la distribucion del aire, la existencia de niveles hidroareos;
etc se usa la radiografia de abdomen en posicion de pie en incidencia
anteroposterior. En el recien nacido asi como el nio se prefiere la
radiografia toracoabdominal de pie, por la posibilidad de cuadros
toracicos con sintomatologia abdominal.
El rastreo ecografico puede mostrar calculos biliares y renales,
dilatacion ureteral, o sugerir un aumento de la pared intestinal en la
fosa iliaca derecha, pero raramente es decisiva. Pero la valoracion real
la tiene en el diagnostico de la patologia ginecologica en adolescentes
con abdomen agudo en fosa iliaca derecha o area suprapubica.
El rastreo por tomografia axial computada (TAC) usualmente obtiene
mejores resultados en pacientes obesos quienes tienen apendicitis
retrocecal, abscesos apendiculares, obstruccin intestinal,colecistitis,
etc. Sin embargo, en manos experimentadas, el ecografo puede ser util
para el diagnostico de la mayoria de los abdomenes agudos.
La ecografia intrauterina puede advertimos de un posible defecto
anatomico de formacion o tumores,etc.








ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA
CONSIDERACIONES FISIOPATOLOGICAS.
El dolor abdominal surge de las terminales nerviosas sensitivas tanto viscerales como
somaticas. Losreceptores aferentes viscerales estan localizados en la superficie
peritoneal (tanto del peritoneo parietalcomo visceral) del interior de la cubierta
muscular del intestino, vesicula biliar, conducto biliar, ureter y vejiga. Esos receptores
responden a cambios en la tension dentro de la cubierta muscular de la viscera, a la
traccion en la raiz del mesenterio, y a alguna irritacion provocada por la injuria tisular.
No hay una capacidad de reconocer el dolor agudo o el dao ligero (ej :del corte) y
para localizar varios estimulos entre uno y otro por separado. La caracteristica es que
en la corteza cerebral se produzca una conciencia de un malestar difuso o, en el caso
del colico, es una sensacion mas profunda y aguda.
Las fibras aferentes viscerales viajan con las fibras simpaticas y parasimpaticas, y
algunos estimulos viscerales dan el nivel de conciencia cortical. Sin embargo, muchas
aferencias viscerales estan involucradas en reflejos viscero-viscerales primitivos,
preferentemente sealando los trastornos a unestado de conciencia.
En consecuencia, anormalidades en la motilidad, secrecion, y flujo sanguineo y sus
consecuencias clinicas (ej: ileo, nausea, vomitos, aumento de la frecuencia cardiaca o
disminucion de la misma) es a menudo evidencia precoz de estimulos de nocisepcion a
las terminales nerviosas viscerales.
Comparadas a las eferencias viscerales hay menos conocimiento acerca de la funcion
exacta y de la via neuroanatomica de la aferencia visceral paralela aunque abarca el
30al 90 % del tronco nervioso autonomico.
Los receptores somaticos y sus axones inervan el peritoneo parietal tanto como a los
otros niveles de la pared abdominal. Hay una capacidad de discriminar la localizacion
del estimulo doloroso y es probablemente responsable por el espasmo muscular
voluntario e involuntario, rigidez y defensa. Por lo tanto, la apendicitis es inicialmente
reconocida al comienzo, a traves de las aferencias viscerales cuando el paciente tiene
una sensacion de malestar difuso o una presion uniforme en el medio del abdomen,
pero luego, cuando el peritoneo parietal y las aferencias soma ticas estan involucradas,
el dolor puede estar localizado en el cuadrante inferior derecho y producir el espasmo
muscular local que es tan caracteristico. Cuando un estimulo nociseptivo produce en el
abdomen una sensacion de dolor en una ubicacin extraabdominal esta es llamada
dolor referido. La explicacion neurofisiologica precisa de este fenomeno es defectuosa,
pero el dermatoma donde se siente el dolor tiene un origen embriologico comun con la
pared afectada del abdomen.
Las regiones mas frecuentes de dolor e irradiacion del mismo son:
l) Subdiafragmatica al hombro homolateral.
2) Ureter al flanco homolateral, ingle homolateral~ muslos y escroto o labio.
3) Vesicula biliar a la region subescapular derecha.
El dolor pancreatico a menudo se irradia a la espalda, pero este podria ser el resultado
de una complicacion directa del peritoneo parietal posterior en continuidad y las
estructuras subyacentes que refieren distalmente. El grado y tipo de dolor es tambien
relativo al estimulo nociseptivo.
Los receptores localizados en la cubierta muscular de la viscera responden a la tension
en la pared; el grado de tension es determinado por el volumen intramural tanto como
los factores (ej: hormonal y neural) que controlan el estado de contraccion muscular o
tono. Asi la distension causada por la paralisis muscular (ileo) produce un pequeo
dolor leve comparado con la obstruccion intestinal cuando la contraccion muscular es
excesivamente aumentada.
El dolor originado por los liquidos que se liberan dentro de la cavidad peritoneal es
proporcional al dao tisular o irritacion producida por cada liquido en particular. El jugo
gastrico, que tiene un PH bajo, produce mas irritacion y dolor que la sangre, la cual
produce leve irritacion. El jugo pancreatico contiene diversas enzimas hidroliticas
(enzimas proteoliticas y fosfolipidas) son sintetizadas y secretadas en los jugos
pancreaticos en forma inactiva normalmente (zimogenos o proenzimas) y en
consecuencia, al ser activada antes causan el dao tisular. La activacion ocurre al
tener contacto con la luz duodenal o con la inflamacion pancreatica. Por lo tanto, el
escape del jugo pancreatico puro puede producir relativamente poco dolor (ej: ascitis
pancre tica) o puede producir destruccion severa y dolor cuando esta asociado con una
fistula duodenal o inflamacion.
La orina, bilis, liquido intestinal, heces y pus producen grados variables de dao tisular
y dolor, dependiendo del volumen, composicion, y del tiempo de exposicion del liquido
liberado. A menudo, una viscera o absceso puede aumentar la tension o presion y asi
puede estar asociado con una disminucion en dolor especialmente si el liquido liberado
no es irritante para la superficie peritoneal, seguida por un compromiso mas grave del
cuadro que resulta de la condicion de sepsis peritoneal generalizada.
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