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09/04/14 17:04 Defecograa por ressonncia magntica abordagem global do assoalho plvico - Ano X - 2011 - N3 - Hospital Rios DOr

| Jacarepagu
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Defecografia por ressonncia magntica abordagem
global do assoalho plvico - Ano X - 2011 - N3 -
Hospital Rios DOr | Jacarepagu
Viviane Brando Amorim1, Daniella Braz Parente2, Jaime Arajo
Oliveira Neto2, Antonio Luis Eiras de Arajo2 1. Mdica Residente
de Radiologia e Diagnstico por Imagem da UFRJ, 2. Equipe de Radiologia
e Diagnstico por Imagem da Rede DOr e do Instituto DOr de Pesquisa e
Ensino (IDOR)
A disfuno do assoalho plvico caracteriza- se por dor plvica, prolapso de rgos
plvicos e/ou incontinncia urinria e fecal. Representa um problema clnico comum,
afetando mais de 15% das mulheres multparas, com grande impacto na qualidade de
vida dos pacientes.
A integridade do assoalho plvico pode ser afetada pelo parto, cirurgia plvica,
obesidade, constipao, idade avanada, fatores genticos e esforo fsico intenso. Os
sintomas, como constipao, incontinncia e dor plvica so pouco especficos. O
exame fsico muitas vezes difcil e pouco acurado, subestimando o prolapso de
rgos plvicos em cerca de 45% - 90% dos casos. Alm disso, o exame fsico pode
no diagnosticar prolapsos associados. A disfuno de mltiplos compartimentos
comum e altera a conduta cirrgica. Se no diagnosticada, leva recorrncia dos
sintomas.
Os mtodos de imagem, em especial a defecografia por ressonncia magntica
(Defeco-RM), tm muito a contribuir para avaliar globalmente o assoalho plvico e
chegar ao diagnstico final. A defecografia por ressonncia magntica uma tcnica
com alta capacidade de caracterizao tecidual, na qual possvel estudar os rgos
plvicos e suas estruturas de suporte, sem a exposio do paciente radiao
ionizante.
O estudo de Defeco-RM realizado aps a aplicao de gel endorretal e compreende
duas fases: na primeira fase realizada uma avaliao anatmica com sequncias
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ponderadas em T2 com alta resoluo espacial, orientadas para o assoalho
plvico. Posteriormente, realizado o estudo dinmico de defecorressonncia, com as
fases de repouso, contrao esfincteriana mxima, manobra de Valsalva e manobra
evacuatria. Atravs da Defeco-RM avaliam-se os msculos do assoalho plvico
(puborretal, ileococcgeo, pubococcgeo, esfncter anal interno e esfncter anal
externo), os rgos plvicos e as partes moles adjacentes, bem como arcabouo sseo.
Todas estas estruturas, bem como a interao entre elas, so analisadas durante as
diferentes fases do estudo.
Aps a avaliao da anatomia e da integridade das estruturas do assoalho plvico, so
traadas algumas linhas virtuais (figura 1):
- Linha pubococcgea (LPC): borda inferior da snfise pbica ltima articulao
coccgea mvel;
- Linha H: borda inferior da snfise pbica parede posterior da juno anorretal;
- Linha M: linha perpendicular LPC at o aspecto posterior da linha H;
- ngulo anorretal (AAR): ngulo entre a parede posterior do reto e o centro do canal
anal.
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A partir de medidas pr-definidas das linhas LPC, H e M e a relao destas com os
rgos plvicos, possvel observar e graduar o descenso retal, vesical, vaginal/
uterino e a movimentao do assoalho plvico durante as fases do estudo (figura
2). As anlises durante o esforo e a defecao mostram um aumento no AAR,
ampliao e a abertura do canal anal, o funcionamento do msculo puborretal, bem
como o posicionamento do assoalho plvico e o grau de descenso perineal. Logo, a
Defeco-RM nos permite o diagnstico e a graduao de algumas situaes
patolgicas, a saber:
- Enterocele: herniao de uma ala intestinal delgada inferiormente e ao longo da
parede anterior do reto para dentro do fundo de saco de Douglas. A enterocele pode
acompanhar a curvatura sacral e resultar em compresso da poro anorretal. Os
pacientes frequentemente apresentam evacuao incompleta (figura 3);
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- Peritoneocele: herniao do saco peritoneal inferiormente e ao longo da parede
anterior do reto para dentro do fundo de saco de Douglas. A peritoneocele pode
acompanhar a curvatura sacral e resultar em compresso da poro anorretal. Os
pacientes frequentemente apresentam evacuao incompleta (figura 4);
- Retocele anterior: o abaulamento anterior, de tamanho varivel, da parede
anterior do reto devido a um suporte inadequado ou flcido da fscia endoplvica
acima do canal anal (figuras 2C e D);
- Intussuscepo e prolapso retal: invaginaes da parede retal em direo ao canal
anal. A intussuscepo pode permanecer interna (intrarretal) (figura 3), se estender
ao canal anal (intra-anal) ou ultrapassar o esfincter anal, resultando em prolapso
retal (figura 5);
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- Sndrome do assoalho plvico descendente prolapso tricompartimental: ocorre
quando o tnus dos msculos plvicos est diminudo, principalmente por dano do
nervo pudendo. Embora a descida do assoalho plvico possa ocorrer em repouso, ela
tipicamente ocorre durante o esforo ou a defecao. Esta sndrome frequentemente
associada ao desconforto e dor perineal, com sensao de evacuao incompleta,
levando ao aumento do esforo evacuatrio, que de-termina um insulto adicional ao
esfncter anal externo, podendo resultar em incontinncia fecal (figura 2);
- Sndrome do assoalho plvico espstico: nesta sndrome no se observa o
relaxamento fisiolgico do msculo puborretal durante a
defecao. Em contraste, este msculo torna-se hipertnico durante as diferentes
fases da defecao. Os pacientes apresentam constipao e defecao incompleta
(figura 6). Pela Defeco-RM ainda possvel avaliar a hipermobilidade da uretra,
cistocele, colpocele e uterocele.

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Em concluso, a Defeco-RM um estudo dinmico, no invasivo, de simples
execuo, que nos permite a identificao e quantificao de mltiplas patologias
plvicas, associadas ou no, que determinam distrbios evacuatrios, afetando
significativamente a qualidade de vida das pacientes. Ela acrescenta informaes
importantes da anatomia e do funcionamento dos rgos plvicos, que podem
contribuir significativamente na escolha da melhoropo de tratamento para cada
paciente.
REFERNCIA:
1. Roos JE, Weishaupt
D, Wildermuth S, Willmann JK, Marincek B, Hilfiker PR. Experience of 4 years
with open MR defecography: pictorial review of anorectal anatomy and disease.
Radiographics. 2002;22(4):817-32.
2. Fielding JR.
Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics.
2002;22(2):295-304.
3. Flusberg M, Sahni
VA, Erturk SM, Mortele KJ. Dynamic MR defecography: assessment of the
usefulness of the defecation phase. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(4):W394-9.
4. Fiaschetti V, Squillaci E, Pastorelli D, Rascioni M,
Funel V, Salimbeni C, et al. Dynamic
MR defecography with an open-configuration, low-field, tilting MR system in
patients with pelvic floor disorders. Radiol Med.
2011;116(4):620-33.