COLITIS ISQUEMICA

La colitis isqumica es uno de los diagnsticos que deben ser considerados cuando
los pacientes presentan dolor abdominal, diarrea y sangrado intestinal (colitis
infecciosa que otras son, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulitis y el
cncer de colon).Su incidencia es difcil de determinar, ya que muchos casos leves
son transitorias y no se denuncian o son mal diagnosticados. Sin embargo, es el tipo
ms comn de ischemia1 intestinal y es responsable de un estimado de 1 por 2.000
del hospital admissions.2 En esta revisin, se revisan las principales causas y los
factores de riesgo para la isquemia del colon y discutir la manera de diagnosticarla y
tratarla.
Suministro de sangre es muy tenue en "cuenca hidrogrfica" ZONAS
Las arterias mesentricas superior e inferior con una extensa red de vasos sanguneos
colaterales, tanto en la base y el borde del mesenterio, el nombre de arco de Riolano y
la arteria marginal de Drummond, respectivamente. Durante la hipotensin sistmica,
dao isqumico ocurre con mayor frecuencia en la "cuenca" reas en las que las
arterias colaterales son pequeas y estrechas. Estos incluyen las ramas terminales de
la arteria mesentrica superior el suministro de la flexura esplnica y los de la arteria
mesentrica inferior al facilitar la unin rectosigmoidea. (FIGURA 1) .3,4 Aunque
cualquier rea del colon pueden ser afectados, aproximadamente el 75% de los casos
se trata de el colon izquierdo, y casi el 25% implican el bazo flexure.5
Muchas posibles causas y factores
Isquemia colnica es causada por una disminucin de la irrigacin sangunea del colon
que es tan severo thatmetabolic demandas no se cumplen. Esta disminucin es ms a
menudo el resultado de una disminucin de la perfusin sistmica o una oclusin
anatmica. Aunque puede estar asociada con muchas condiciones mdicas y
quirrgicas (TABLA 1), una causa especfica no se puede determinar en la mayora de
los casos. Edad. La colitis isqumica es ms frecuente en personas de edad
avanzada, la edad promedio es de 70 aos.6 Binns y Isaacson7 sugieren que la
relacionada con la edad tortuosidad de las arterias del colon aumenta la resistencia
vascular y contribuye a la isquemia del colon en pacientes de edad avanzada. La
hipotensin y la hipovolemia son los mecanismos ms comunes de isquemia del
colon. La hipotensin puede ser debido a la sepsis o el deterioro de la funcin
ventricular izquierda, y la hipovolemia puede ser causada por la deshidratacin o
sangrado. Esto resulta en hipoperfusin sistmica, lo que provoc un reflejo
vasoconstrictor mesentrica. Una vez que se resuelve la hipoperfusin y el flujo de
sangre a los curriculums vitae partes ulceradas, sangrado desarrolla a partir de la
reperfusin injury.8
Tromboembolismo cardaca tambin puede contribuir a la isquemia del
colon.Hourmand-Ollivier et al 9 encontraron una fuente de embolia cardaca en casi un
tercio de los pacientes con colitis isqumica, lo que sugiere la necesidad de una
revisin de rutina con electrocardiografa, monitoreo Holter y ecocardiografa
transtorcica. El infarto de miocardio. Cappell10 encontrado, despus de la
colonoscopia, que cerca del 14% de los pacientes que desarrollaron hematoquecia
despus de un infarto de miocardio tenan colitis isqumica. Estos pacientes tenan
ms complicaciones y un peor pronstico intrahospitalario que los pacientes que
tenan colitis isqumica debido a otros causes.11
El infarto de miocardio. Cappell10 encontrado, despus de la colonoscopia, que cerca
del 14% de los pacientes que desarrollaron hematoquecia despus de un infarto de
miocardio tenan colitis isqumica. Estos pacientes tenan ms complicaciones y un
peor pronstico intrahospitalario que los pacientes que tenan colitis isqumica, debido
toother causes.11
Por qu algunas reas de los dos puntos son propensos a la isquemia
El ngulo esplnico (punto de Griffith) es vulnerable a la isquemia debido a que la
arteria marginal de Drummond en ocasiones es tenue aqu y no se da en hasta un 5%
de los pacientes, un 1,2 a 2,8 cm2 de superficie puede estar desprovisto de vasos
rectos.
El colon derecho pueden ser vulnerables en el sistmicos estados de bajo flujo, como
la arteria marginal de Drummond est poco desarrollada aqu en el 50% de la
poblacin.
La unin rectosigmoidea (punto de Sudek) tambin es vulnerable porque es distal a la
conexin de la garanta ltima con las arterias proximales
El colon est protegido contra la isquemia por un suministro sanguneo colateral a
travs de la arteria marginal de Drummond, un sistema de galeras que conectan las
arterias principales. La anatoma es muy variable, sin embargo, ciertas reas son ms
vulnerables a algunas personas importantes procedimientos quirrgicos vasculares
pueden interrumpir el suministro de sangre del colon, y en dos series de casos, 12,13
hasta el 7% de los pacientes que se sometieron a una endoscopia despus de la
aortoilaco abierta reconstructiva la ciruga tenan evidencia de colitis isqumica. En
otras series, 14,15 el segmento ms frecuentemente afectado fue el colon izquierdo
distal, y la causa era iatrognica de la ligadura de la arteria mesentrica inferior o
hipoperfusin intraoperatoria en pacientes con oclusin crnica de esta arteria. La
reparacin endovascular de aneurisma aortoilaco tambin conlleva un riesgo de la
colitis isqumica, aunque este riesgo es menor (<2%).

Estados de hipercoagulabilidad. El papel de los estados de hipercoagulabilidad
adquirida o hereditaria en la isquemia colnica no ha sido ampliamente investigado y
sigue siendo poco conocido. Las condiciones que aumentan la coagulacin pueden
causar oclusin trombtica de los pequeos vasos que irrigan el colon, lo que lleva a la
isquemia. En los pequeos estudios retrospectivos y los informes de casos ,17-26 28%
al 74% de los pacientes que haban tenido colitis isqumica resultados anormales en
las pruebas de la deficiencia de la deficiencia de protena C, protena S, la deficiencia
de antitrombina III, anticuerpos antifosfolpidos, la mutacin del factor V de Leiden, y la
protrombina 20210A mutacin. Sin embargo, en qu porcentaje de casos la
anormalidad es el culpable del colitis isqumica sigue siendo desconocido. Arnott et
al27 informaron que 9 de 24 pacientes con colitis isqumica mostr resultados
anormales en las pruebas de las condiciones de hipercoagulabilidad. Tres pacientes
tuvieron elevacin leve persistente en los anticuerpos anticardiolipina, pero ninguno
tena la mutacin del factor V Leiden o una deficiencia de protena C, protena S o
antitrombina. Koutroubakis et al 20 informaron una prevalencia significativamente
mayor de anticuerpos antifosfolpidos y la heterogeneidad de la mutacin del factor V
de Leiden en 35 pacientes con antecedentes de colitis isqumica que en 18 pacientes
con diverticulitis y 52 controles sanos (19,4% frente a 0 y el 1,9%, 22,2% frente a 0 y
3,8%, respectivamente). En total, 26 (72%) de los 36 pacientes tenan al menos un
resultado anormal de pruebas de hipercoagulabilidad. La mayora de los pacientes con
colitis isqumica son relativamente antiguos (ms de 60 aos), y muchos tienen varios
factores concomitantes de riesgo vascular, lo que sugiere que muchos factores
contribuyen a la colitis isqumica y trombofilia que no es necesariamente la causa
directa. Estados de hipercoagulabilidad pueden desempear un papel ms importante
en los pacientes jvenes y sanos que se presentan con isquemia colnica crnica o
recurrente. Porque no hay grandes ensayos clnicos se han realizado y los datos son
escasos y se limitan a informes de casos y pequeos estudios retrospectivos, una
evaluacin de hipercoagulabilidad se reserva para los pacientes ms jvenes y
aquellos con colitis recurrente, isquemia inexplicable. Incluso si se detecta trombofilia,
nadie sabe a ciencia cierta cul es el tratamiento mdico adecuado debe ser. A pesar
de algunos casos de colitis isqumica asociada con trombofilia han sido tratados
exitosamente con anticoagulantes, 28,29 el beneficio de diagnosticar y tratar un estado
de hipercoagulabilidad en la colitis isqumica sigue sin comprobarse. Por lo tanto, la
anticoagulacin oral debe utilizarse slo en aquellos en los que un estado de
hipercoagulabilidad es la causa ms probable de isquemia colnica severa o
recurrente. No hay pautas oficiales sobre la duracin de la anticoagulacin en estos
pacientes, pero tratamos de 6 meses y considerar el tratamiento por tiempo indefinido
si se repite la colitis isqumica. Los medicamentos que siempre deben ser
considerados como posibles causas pueden ser: alosetrn (Lotronex), que fue
retirado temporalmente por los EE.UU. Food and Drug Administration debido a su
asociacin con la colitis isqumica cuando se prescribe para tratar la diarrea-
predominante del intestino irritable syndrome.30 Fue ms tarde reintegrados, con
algunas restricciones.
Los Digitalis
Diurticos
Los estrgenos
Danazol (Danocrine)
Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
Tegaserod (Zelnorm)
El paclitaxel (Abraxane)
Carboplatino (Paraplatin)
Sumatriptan (Imitrex)
simvastatina (Zocor)
El interfern-ribavirin31
La pseudoefedrina (por ejemplo, Sudafed) .32
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica puede causar colitis isqumica si
la rara complicacin potencialmente mortal de un hematoma mesentrico occurs.33 El
estreimiento crnico puede conducir a isquemia del colon al aumentar la presin
intraluminal, lo que dificulta el flujo sanguneo y reduce el gradiente de oxgeno arterio-
venosa en el colon
wall.34, de 35 aos de larga distancia, pueden causar episodios de isquemia
sostenida, probablemente debido a la desviacin de la sangre desde la circulacin
esplcnica, junto con la deshidratacin y alteraciones electrolticas. Los corredores
afectados presentan dolor abdominal y hematoquecia. La colitis generalmente se
resuelve sin secuelas con correction.36 rehidratacin y electrolitos vasoespasmo ha
sido descrito como una causa de la isquemia. Durante la hipoperfusin sistmica, la
sangre de derivacin sustancias vasoactivas desde el intestino al cerebro a travs
mesentrica vasoconstriction.37 Este fenmeno puede ocurrir en la deshidratacin
inducida por la hipotensin, insuficiencia cardiaca, shock sptico, o la exposicin a las
drogas, tales como medicamentos antihipertensivos, digoxina, o la cocana. La
necrosis de la capa de vellosidades y el infarto transmural puede ocurrir con la
isquemia ininterrumpida que dura ms de 8 hours.38
Veneno de serpiente. La mordedura de Agkistrodon blomhoffii brevicaudus, una vbora
se encuentra en China y Corea, se inform recientemente de causar la colitis
isqumico transitorio debido a la coagulacin intravascular diseminada. El cuadro se
resolvi en unos 10 das despus del tratamiento con una solucin de suero antiofdico
polivalente, la transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado, y los antibiticos
empricamente elegido, es decir, la ampicilina-sulbactam (Unasyn) y metronidazol
(Flagyl) .39
Los MANIFESTACIONES CLNICAS
Como se indic anteriormente, la colitis isqumica deben incluirse en el diagnstico
diferencial al evaluar pacientes con dolor abdominal, diarrea o deposiciones con
sangre. La presentacin tpica presentacin tpica de isquemia colnica aguda incluye:
El inicio rpido de dolor abdominal leve
Sensibilidad sobre el rea del intestino afectada, generalmente en el lado izquierdo
cerca de la flexura esplnica o de la unin rectosigmoidea
leve a moderada principio hematoquezia plazo de 1 da de la aparicin de dolor
abdominal. El sangrado a menudo no es profusa y no causa inestabilidad
hemodinmica o
requieren transfusion.40 Diferenciarse de la isquemia mesentrica es importante
diferenciar entre la colitis isqumica e isquemia mesentrica, que es ms grave y
afecta el intestino delgado. La mayora de los pacientes con isquemia mesentrica
aguda se quejan de la aparicin sbita de dolor abdominal severo fuera de proporcin
con la ternura en el examen fsico, que parecen profundamente enfermo, y que no
tienen sangre en las heces hasta las etapas finales. Necesitan con urgencia
angiografa mesentrica o de otro contraste test.4In imagen rpida, muchos pacientes
con isquemia mesentrica crnica (o "angina abdominal") reportan grave recurrente
dolor abdominal posprandial, lo que lleva al miedo de los alimentos y la prdida de
peso. Su severidad vara la gravedad de la colitis isqumica es muy variable, con
hipoperfusin que afecta tan poco como un solo segmento o tanto como todo el
colon.Ms de tres cuartas partes de los casos son leves, la forma nongangrenous, que
es temporal y rara vez causa complicaciones a largo plazo tales como la colitis
segmentaria o persistentes strictures.41 Por el contrario, la isquemia gangrenosa del
colon, lo que representa aproximadamente el 15% de los casos, puede
serlifethreatening. Isquemia del colon se pueden clasificar de acuerdo a su gravedad y
presentation42 clnicos:
colonopata reversible (submucosos o intramurales
hemorragia)
colitis transitoria (45% de los casos fueron reversibles
o transitoria en un informe de 1978 por Boley
et al43)
La colitis crnica (19% de los casos)
Estenosis (13%)
La gangrena (19%)
colitis fulminante universal,.
La lesin resultante isqumica puede variar de dao de la mucosa superficial con
pintura mural o incluso de todo el espesor transmural infarction.44 Aunque la mayora
de los casos ocurre en el colon izquierdo, cerca de un cuarto involucrar a la
derecha.Del lado derecho isquemia del colon tiende a ser ms grave: el 60% de los
pacientes requieren ciruga (cinco veces ms que con colitis de otras regiones), y la
tasa de mortalidad es dos veces mayor (cerca de
23%) .45
DIAGNSTICO DEPENDE DE LA SOSPECHA
El diagnstico de la isquemia del colon depende en gran medida en la sospecha
clnica, sobre todo porque muchas otras enfermedades (por ejemplo, colitis infecciosa,
enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulitis, cncer de colon) se presentan con
dolor abdominal, diarrea y hematoquecia. Un estudio demostr que un cuadro clnico
de dolor abdominal o sangrado, o ambos, fue del 100% de prediccin de la colitis
isqumica cuando se acompaa de cuatro o ms de los siguientes factores de riesgo:
mayores de 60 aos, la hemodilisis, la hipertensin, hipoalbuminemia, la diabetes
mellitus, o estreimiento inducido por frmacos.
Los estudios de heces puede identificar infecciones por organismos invasores con
Salmonella, Shigella y Campylobacter, y Eschericia coli O157: H7 se identific
temprano con los estudios de heces si el paciente presenta como paciente ambulatorio
o ha sido hospitalizado menos de 72 horas. Parsitos como la Entamoeba histolytica y
Angiostrongylus costaricensis y virus como el citomegalovirus se debe considerar en el
diagnstico diferencial, ya que pueden causar isquemia colitis.41, 47 Clostridium
difficile debe ser excluido en las personas expuestas a los antibiticos. Los anlisis de
sangre puede indicar una lesin tisular Aunque no es marcador de laboratorio
especfico para la colitis isqumica, niveles sricos elevados de lactato
deshidrogenasa, lactato, la creatina quinasa, o amilasa puede indicar lesin de los
tejidos. La combinacin de dolor abdominal, recuento de glbulos blancos acidosis
mayor de 20 109 / L, y metablica sugiere la isquemia y el infarto intestinal.
La endoscopia es la prueba de eleccin
La endoscopia se ha convertido en la prueba diagnstica de eleccin para establecer
el diagnstico de la colitis isqumica, a pesar de la tomografa computarizada (TC)
puede proporcionar hallazgos sugestivos y excluir otras enfermedades. La
colonoscopia ha reemplazado casi por completo la radiografa con contraste
bariumenema como herramienta de diagnstico, ya que es ms sensible para detectar
cambios en la mucosa, se visualiza directamente la mucosa, y puede que
utilizarse para obtener biopsia specimens.48 colonoscopia se realiza sin preparacin
intestinal para prevenir la hipoperfusin causada por deshidratacin
catrticos.Adems, el alcance no debe ser avanzado ms all de la zona afectada, y la
insuflacin de aire mnimo debera ser usado para evitar la perforacin. Los hallazgos
endoscpicos pueden ayudar a diferenciar la colitis isqumica de otras enfermedades
clnicamente similares. Por ejemplo, a diferencia de la enfermedad del intestino
irritable, colitis isqumica tiende a afectar a un segmento discreto con una delimitacin
clara entre la mucosa afectada y normal, dejar el recto, la mucosa cicatriza
rpidamente como se ve en la serie de exmenes endoscpicos, y una lcera lineal
simple llamada, el "una sola banda" seal, corre a lo largo del eje longitudinal de la.
colon.49, 50 En la enfermedad precoz y leve (Figura 2), la mucosa es plida y
edematosa, con petequias, y el signo de una sola banda est presente Como la
isquemia progresa, aparecen ndulos hemorrgicos (visible como "impresiones
digitales" en las radiografas con enema de bario), por lo general en compaa de la
mucosa eritematosa con ulceraciones dispersas y hemorragia submucosa (Figura
3).Gangrena de la isquemia severa causando por lo general se manifiesta como
cianosis ndulos y ulceraciones mucosas hemorrgicas.
46
Caractersticas de la biopsia no son especficos, ya que los hallazgos de la
hemorragia, trombosis capilar, tejido de granulacin con abscesos en las criptas y
pseudoplipos tambin se puede ver en otras condiciones, como la de Crohn
disease.54, 55 estudios de imagen no son estudios especficos de imgenes se
utilizan a menudo, pero los resultados carecen de especificidad. La radiografa simple
de abdomen puede ayudar slo en isquemia avanzada, en la que la distensin o
neumatosis puede ser visto. TC con contraste puede revelar un engrosamiento de la
pared del colon en un patrn segmentario en la colitis isqumica, pero este hallazgo
tambin puede estar presente en infecciosa y colitis de Crohn. Hallazgos en la TC de
la isquemia del colon tambin incluyen estriaciones periclico y lquido libre. E.
Neumatosis significa a menudo un infarto bowel.56 Sin embargo, hallazgos en la TC
puede ser completamente normal en los casos leves, o si se hace temprano en el
curso.
La angiografa en casos graves
Desde isquemia colnica es ms a menudo transitoria, angiografa mesentrica no
est indicado en casos leves. La angiografa slo se considera en los casos ms
graves, sobre todo cuando slo el colon derecho est involucrado, el diagnstico de
isquemia colnica no ha sido an determinada, y la isquemia mesentrica aguda tiene
que ser excluido. Una lesin focal se ve a menudo en la isquemia mesentrica, pero
no a menudo en la isquemia del colon.
Buscando la causa subyacente
Una vez que el diagnstico de colitis isqumica se hace, se debera tratar de identificar
la causa (Tabla 1). El primer paso puede ser eliminar o tratar las causas reversibles,
tales como medicamentos o infecciones. Como se mencion anteriormente, la
electrocardiografa, monitoreo Holter y ecocardiografa transtorcica debe ser
considerada en pacientes con colitis isqumica cardiaca para descartar embolia
sources.9 puede ser un estudio diagnstico de hipercoagulabilidad hecho, pero slo en
pacientes jvenes sin causas claras o los pacientes con episodios recurrentes.
TRATAMIENTO CONSERVADOR ES SUFICIENTE PARA MS
El tratamiento conservador con lquidos intravenosos, la estabilizacin hemodinmica,
la interrupcin o la evitacin de agentes vasoconstrictores, reposo intestinal y
antibiticos empricos es eficaz en la mayora de los casos (Figura 4). Empricamente
elegidos antibiticos de amplio espectro que cubran tanto aerbica como anaerbica
bacterias coliformes se reservan para los pacientes con moderada a colitis severa para
reducir al mnimo la traslocacin bacteriana y sepsis. Cada vez que los sntomas leo
est presente, de una sonda nasogstrica se debe colocar para aliviar los vmitos y
malestar abdominal. Los agentes antiplaquetarios no han sido evaluadas en el
tratamiento de la colitis isqumica y generalmente no se utiliza. Como se mencion
anteriormente, la anticoagulacin se ha utilizado en pacientes que han demostrado
tener condiciones de hipercoagulabilidad 28,29, pero su beneficio no est demostrado
todava. En la actualidad, si el perfil de coagulacin es anormal, la anticoagulacin se
debe utilizar slo en casos de isquemia del colon recurrente o en pacientes jvenes
con casos severos de la ausencia de una causa clara. La anticoagulacin debe
utilizarse tambin en los casos confirmados de la embolizacin cardaco. Ciruga para
algunos laparotoma exploradora con la colectoma subtotal es posible o segmentaria
puede ser necesaria en agudo, subagudo o crnico settings.42 indicaciones agudas
incluyen signos peritoneales, sangrado masivo, colitis isqumica y
fulminante.Indicaciones subaguda son la falta de resolucin, con sntomas que
persisten por ms de 2 o 3 semanas, o la desnutricin o hipoalbuminemia debido a la
prdida de protenas estenosis colonopathy.Colon puede ser crnica y se convierte en
una indicacin para la ciruga slo cuando es sintomtica, ya que algunos se resuelven
con restricciones tiempo (meses o aos). hemicolectoma derecha y anastomosis
primaria de colon restante viables se realiza por el lado derecho del colon isquemia y
necrosis, mientras que del lado izquierdo isquemia colnica se maneja con una fstula
mucosa proximal y distal del estoma, o procedimiento de Hartmann. Re-anastomosis y
cierre de ostomas se hace generalmente despus de 4 a 6 months.57 Sin embargo, la
reseccin y anastomosis primaria tambin puede ser una opcin para pacientes con
isquemia aislada del colon sigmoide colon.58 transendoscpica la dilatacin o
colocacin de stent de la estenosis cortas pueden ser una alternativa a ciruga, aunque
la experiencia con esto es limited.59, 60
el pronstico es generalmente bueno, el pronstico depende de la extensin de la
lesin y las comorbilidades. Transitoria, autolimitada, la isquemia afecta a la mucosa y
submucosa tiene un buen pronstico, mientras que la isquemia aguda grave con
infarto transmural lleva un pobre, ya que puede progresar a la necrosis y la
muerte. Aunque hasta el 85% de los casos de colitis isqumica de forma conservadora
mejoran en 1 2 das y se resuelven por completo dentro de 1 o 2 semanas, cerca de
una quinta parte de los pacientes desarrolla peritonitis o deterioro clnicamente y
requieren surgery.61, 62 La reseccin quirrgica es necesaria cuando el dao
isqumico irreversible y la colitis crnica se desarrollan, ya que ambos pueden
conducir a la bacteriemia y la sepsis, la estenosis del colon, abdominalpain persistente
y diarrea con sangre, y la prdida de protenas enteropathy.40