ERBS PALSY

Oleh:
Akbarihansyah I1A010008
Sri Hayati Nufaliana I1A010038
Endah Ayu Rahmadhani I1A010049
Jariah I1A010081
Yosi Rizal I1A008036






BAGIAN/SMF REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Mei, 2014
2

DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL 1
DAFTAR ISI 2
BAB I PENDAHULUAN .................................................................. 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................... 5
BAB III PENUTUP................................................................................ 16
DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 17


3

BAB I
PENDAHULUAN


Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) merupakan kelemahan
ekstremitas bagian atas yang disebabkan cidera saat lahir. Angka insiden OBPP
saat ini antara 1 sampai 2 dalam 1000 kasus kelahiran hidup. Pada umumnya, bayi
dengan OBPP akan mengalami perbaikkan secara spontan dalam waktu 2 bulan
pertama kehidupan. Apabila dalam 3 bulan pertama bayi dengan OBPP tidak
mengalami perbaikkan, sekitar 5% sampai dengan 50% kasus akan memiliki
keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan atrofi otot secara permanen.
1
10%
kasus OBPP bersifat bilateral. OBPP dibagi menjadi 3 jenis utama berdasarkan
distribusi persarafan dan tingkat keparahannya, yaitu Erbs palsy, Klumpkes
palsy dan complete brachial plexus palsy yang melibatkan cidera saraf servikalis
kelima sampai torakalis pertama.
2

Erbs palsy merupakan salah satu jenis OBPP dimana terjadi kelumpuhan
atau paresis yang terbatas pada otot-otot ekstremitas yang dipersarafi oleh saraf
servikalis kelima dan servikalis keenam, terkadang sampai servikalis ketujuh.
3

Angka insiden Erbs palsy yang melibatkan saraf C5 dan C6 mencapai 40%
sampai 50% dari semua kasus OBPP, sedangkan yang melibatkan saraf C5, C6,
dan C7 mencapai 20% sampai 25% kasus OBPP. Meskipun jarang terjadi pada,
insiden OBPP tercatat sekitar 1% pada bayi yang dilahirkan secara sectio
caesaria.
4

4

Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya OBPP antara lain berat
badan lahir bayi besar (makrosomia), presentasi lahir bokong atau kaki, distosia
bahu, kala dua memanjang, instrument yang membantu kelahiran, multiparitas,
riwayat melahirkan dengan OBPP, dan diabetes gestasional.
1,4
Fetal distress juga
bisa menjadi faktor risiko OBPP karena berkontribusi dalam hipotonus yang
menyebabkan pleksus brakialis menjadi rentan selama proses kelahiran. Penelitian
Foad et al menunjukkan 46% bayi yang lahir dengan OBPP memiliki lebih dari 1
fakor risiko OBPP, sedangkan 54% kasus tidak diketahui faktor risiko OBPP.
Distosia bahu memiliki 100 kali risiko OBPP, bayi dengan berat lahir lebih dari
4,5kg meningkatan fakor risiko OBPP 14 kali, sedangkan alat bantu kelahiran
memiliki 9 kali lebih besar risiko terjadinya OBPP.
1


5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pleksus Brachialis
Pleksus brakialis dibentuk dari anyaman rami ventralis yang berasal dari
akar saraf servikalis kelima (C5) sampai dengan thorakalis pertama (T1). 75%
populasi memiliki pola pleksus brakialis dari akar saraf C5 sampai T1, sedangkan
sisanya bisa mendapat kontribusi tambahan dari C4 ataupun T2. Pleksus brakialis
terdiri dari 5 akar saraf yang berasal dari rami ventralis nervus spinalis, 3 trunkus,
2 divisi, 3 fasciculus dan cabang saraf perifer.
1

Saraf C5 dan C6 membentuk trunkus superior, saraf C7 membentuk
trunkus medius, sedangkan saraf C8 sampai T1 membentuk trunkus inferior.
Masing-masing dari trunkus memiliki 2 percabangan atau divisi ke arah ventral
dan dorsal. Cabang ventral dari trunkus superior dan trunkus medius akan
membentuk fasciculus lateralis. Cabang ventral trunkus inferior membentuk
fasciculus medialis, sedangkan cabang dorsalis dari seluruh trunkus akan
membentuk fasciculus dorsalis.
5

6




Fasciculus lateralis mempersarafi N.muskulokutaneus, N.medianus bagian
lateral, N.pectoralis lateralis terutama ke M.pectoralis mayor. N.muskulokutaneus
mempersarafi otot-otot fleksor lengan atas. Sedangkan N.medianus mempersarafi
seluruh otot lengan bawah kecuali M.flexor carpi ulnaris dan caput ulna M.fleksor
digitorum profundus dan mempersarafi otot-otot thenar, serta saraf kulit tangan
3,5 jari lateral vola manus dan kuku 3,5 jari.
Fasciculus medialis bercabang menjadi N.kutaneus brachii medialis yang
mempersarafi kulit lengan atas, N.kutaneus antebrachii medialis yang
mempersarafi kulit lengan bawah, N.medianus bagian medial, dan N.ulnaris.
N.ulnaris mengurus dua otot lengan bawah dan mengurus otot-otot hypothenar
serta saraf kulit vola manus dan dorsum manus.
Fasciculus dorsalis bercabang menjadi N.axillaris, N.radialis,
N.thoracodorsalis yang mempersarafi M.latissimus dorsi, N.subscapularis superior
7

yang mempersarafi otot M.subscapularis, dan N.subscapularis inferior yang
mempersarafi M.teres mayor. N.axillaris mempersarafi M.deltoideus dan M.teres
minor, serta berakhir sebagai saraf kulit. Sedangkan N.radialis mengurus seluruh
otot ekstensor lengan dan tangan dan mengurus kulit dorsum manus 2,5 jari
lateral.
Cabang-cabang saraf pendek dari pleksus brakialis antara lain N.thoracalis
longus yang mempersarafi M.serratus anterior, N.dorsalis scapulae yang
mempersarafi M.levator scapulae, N.suprascapularis yang mempersarafi
M.supraspinatus.

2.2. Definisi
Erbs palsy merupakan lesi pleksus brakialis bagian atas karena cidera
yang diakibatkan perpindahan kepala yang berlebihan dan depresi bahu pada sisi
yang sama saat kelahiran.sehingga menyebabkan traksi yang berlebihan bahkan
robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.
6

2.3 Epidemiologi
Menurut WHO prevalensi terjadinya OBPP sekitar 1-2% dengan jumlah
yang lebih banyak berada pada negara berkembang.
7
Angka insiden Erbs palsy
yang melibatkan saraf C5 dan C6 mencapai 40% sampai 50% dari semua kasus
OBPP, sedangkan yang melibatkan saraf C5, C6, dan C7 mencapai 20% sampai
25% kasus OBPP.
4


8

2.4 Faktor Predisposisi dan Etiologi
Faktor predisposisi terjadinya OBPP dikelompokkan menjadi 3 yaitu
faktor maternal, faktor saat kelahiran dan faktor dari janin. Foad et al
menunjukkan 46% bayi yang lahir dengan OBPP memiliki lebih dari 1 fakor
risiko OBPP, sedangkan 54% kasus tidak diketahui faktor risiko OBPP.
1
Faktor maternal yang paling berisiko terjadinya OBPP antara lain
diabetes gestasional dan peningkatan berat badan berlebihan saat hamil. Diabetes
gestasional dan peningkatan berat badan ibu yang berlebihan saat hamil dianggap
berkontribusi dalam fetal makrosomia.
8
Faktor maternal lain yang berisiko terjadi
OBPP antara lain multiparitas.
Faktor saat kelahiran yang bisa menyebabkan OBPP antara lain distosia
bahu, alat bantu kelahiran seperti forsep dan vakum, kala dua memanjang atau
kala dua terlalu singkat. Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin sehingga
sulit mengeluarkan bahu setelah kepala janin dilahirkan. Distosia bahu dan
penggunaan alat bantu lahir dapat menyebabkan peregangan yang berlebihan pada
pleksus brakialis bahkan robeknya akar saraf C5 dan C6 dari pleksus brakialis.
6,8

Distosia bahu dapat meningkatkan risiko terjadinya OBPP 100 kali beih besar,
sedangkan pengguanaan alat bantu kelahiran mempunyai risiko OBPP 9 kali lebih
besar. Sedangkan faktor janin paling umum yang dapat menyebabkan OBPP
adalah makrosomia. Bayi dengan berat lahir lebih dari 4,5kg meningkatan fakor
risiko OBPP 14 kali. Faktor janin lainnya seperti presentasi bokong atau kaki,
fraktur tulang iga pertama atau fraktur klavikula.
9




2.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari Erbs palsy antara lain lengan terlihat lemas dengan
bahu mengalami internal rotasi, ekstensi siku secara penuh, lengan bawah
mengalami pronasi, jari-jari dan pergelangan tangan mengalami fleksi. Posisi
sperti ini sering disebut porter/ waiter tip. Bahu mengalami adduksi karena
kelumpuhan otot deltoid dan supraspinatus, otot pektoralis dan subscapularis
masih aktif, inaktif otot infraspinatus dan teres minor menyebabkan bahu
mengalami internal rotasi.
2,7

Ekstensi siku disebabkan gaya gravitasi dan kelumpuhan otot fleksor siku
yaitu otot bisep, brakialis dan brakioradialis. Tidak aktifnya otot bisep dan otot
otot supinasi menyebabkan posisi pronasi pada lengan bawah. Apabil saraf C7
ikut terlibat maka tidak ada bagian ekstrinsik pergerlangan tangan dan ekstensor
jari yang menyebabkan unopposed finger dan fleksi pergelangan tangan yang
dapat mengakibatkan extrinsic finger flexor tightness.
2

10


Ada 4 jenis cidera OBPP yaitu avulsi, ruptur, neuroma dan neurapraksia.
Avulsi terjadi karena robeknya saraf dari spinal cord. Cidera avulsi merupakan
cidera saraf yang paling serius diantara ketiga cidera lainnya. Avulsi dapat
diperbaiki dengan cara menyambungkan kembali saraf yang robek dengan donor
dari saraf lain. Ruptur terjadi karena adanya peregangan yang berlebihan sehingga
saraf tersebut robek. Cidera ruptur tidak bisa sembuh dengan sendirinya. Neuroma
terjadi karena cidera peregangan yang menyebabkan beberapa saraf rusak dan
menimbulkan jaringan parut yang dapat menekan saraf lain yang masih sehat.
Neuroma ini dapat menghilang dengan sendirinya. Neurapraksia merupakan jenis
cidera yang paling sering terjadi. Neurapraksia merupakan cidera peregangan
yang tidak menyebabkan robeknya saraf. Neurapraksia dapat sembuh dengan
sendirinya biasanya dalam waktu 3 bulan.
5

11

2.6 Diagnosis
Untuk mendiagnosa OBPP pada bayi baru lahir, dapat dilihat dari
manifestasi klinisnya berupa tidak adanya respon motorik yang normal pada otot-
otot ekstremitas atas, seperti tidak adanya refleks menggenggam dan refeks moro
asmetris. Namun agak sulit untuk menentukan diagnosis otot yang mengalami
kelumpuhan karena bayi belum dapat melakukan apa yang diperintahkan.
9
Selain
itu bisa juga ditemukan gejala sindrom Horner (ptosis, miosis, dan anhidrosis)
yang terjadi karena trauma pada lower root dan gejala ini mempunyai prognosis
buruk. Jika terdapat fraktur klaivikula atau humerus, maka pada pemeriksaan fisik
terdapat krepitasi dan deformitas.
Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan lokasi dan eksistensi
cidera saraf seperti avulsi (cidera preganglionik) atau ruptur ekstraforaminal
(cidera postganglionik). Untuk mengevaluasi intraoperatif dapat mengguanakn
myelografi, CT myelografi dan MRI. Myelografi memiliki rasio true positive
sebesar 84%, 4% false positive dan 12% false negative. Sedangkan CT myelografi
memiliki true positive sebesar 94% dan memiliki akurasi untuk mendiagnosa
avulsi sebesar 60%. MRI juga memiliki nilai true positive yang sebanding dengan
CT myelografi. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti elektromyografi (EMG).
Secara teknis, pemeriksaan ini sulit dilakukan terhadap bayi. Namun pemeriksaan
ini dapat membantu merencanakan prosedur operasi dan digunakan untuk menilai
tingkat keparahan suatu cidera saraf.
1

Mendiagnosis tingkat keparahan suatu OBPP dapat memprediksi
kesembuhannya secara spontan. Menurut Michelow et al, perbaikkan spontan
12

dapat terjadi pada usia 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan, namun apabila dalam
waktu 3 bulan otot bisep belum bisa berfungsi secara normal maka 12% memilii
prognosis yang buruk. Apabila OBPP sudah mengalami perbaikkan, maka tetap
mengevaluasi keadaan bahu menggunakan modified mallet system. Mallet system
memiliki 5 kategori untuk menilai secara keseluruhan pergerakkan ekstremitas
atas. Penilaiannya berdasarkan abduksi global, rotasi eksternal secara global,
tangan ke leher, tangan ke mulut dan tangan ke belakang. Masing masing kategori
ini mempunyai skala sendiri, bila grade 1 berarti ekstremitas atas belum berfungsi
dengan sama sekali, sedangkan bila grade 5 berarti ekstremitas atas masih
berfungsi normal.
1


13

2.7 Tatalaksana
Pada umumnya, bayi dengan OBPP akan mengalami perbaikkan secara
spontan dalam waktu 2 sampai 3 bulan pertama kehidupan. Berdasarkan survey
yang dilakukan British Pediatric, ditemukan sekitar 90% kasus Erbs palsy dapat
sembuh spontan dengan 53% kasus dapat sembuh berfungsi dengan normal atau
mendekati normal, sedangkan 39% kasus lain, ekstremitas atas dapat berfungsi
dengan baik.
4
Apabila dalam 3 bulan pertama bayi dengan OBPP tidak
mengalami perbaikkan, sekitar 5% sampai dengan 50% kasus akan memiliki
keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan atrofi otot secara permanen.
1

Tatalaksana untuk memperbaiki OBPP terbagi menjadi 2 yaitu, tindakan bedah
dan non bedah. Tindakan non bedah dapat berupa latihan fisik dan bantuan
Botolinum toxin (botox). Sedangkan untuk tindakan bedah bisa berupa
microsurgery, osteotomi, transfer tendon, capsulorraphy, dan transfer otot.
5

Latihan fisik dilakukan pada kasus OBPP yang tidak disertai fraktur.
Latihan fisik digunakan untuk menjaga range of movement dari sendi. Gerakan
yang dilakukan dalam latihan fisik berupa gerakan-gerakan pasif terutama pada
sendi glenohumeral terhadap scapulothoracic agar tidak terjadi deformitas dan
kaku. Latihan fisik ini dilakukan sesering mungkin dan bisa dilakukan dengan
atau tanpa bimbingan dari terapis. Selain latihan motorik, perlu dilakukan
stimulasi taktil untuk melatih sensorik anggota gerak.
1
Terapi non bedah lainnya
dapat berupa suntikan botox. Botoks dapat digunakan terutama ke bahu untuk
membantu pergerakan sendi, menyeimbangkan otot dan mencegah kontraktur
serta dislokasi bahu.
5

14

Terapi bedah mikro diindikasikan pada pasien OBPP dengan nilai Toronto
Scoring kurang dari 3,5 dan berusia 3 bulan atau lebih. Toronto Test Score ini
meliputi perbaikkan dari abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi pergelangan tangan,
ekstensi jari tangan dan juga ekstensi ibu jari. Masing-masing pergerakkan
memiliki skala 0 yang tidak berfungsi sama sekali, sampai 2 yang berfungsi denga
normal., Terapi bedah mikro meliputi perbaikkan langsung terhadap saraf yang
cidera, neurolisis, nerve grafting yang biasa diambil dari kaki (Sural) dan nerve
transfer dari luar saraf pleksus brakialis.
1
Nerve trannsfer ini biasanya dilakukan
OBPP dengan avulsi. Terapi bedah mikro ini sebaiknya dilakukan di usia 3
sampai 9 bulan.
5

Terapi bedah transfer tendon dilakukan dengan cara memisahkan tendon
dari tempat asalnya dan menempelkannya di tempat yang baru. Terapi transfer
tendon dilakukan saat usia 1 tahun ke atas atau dewasa. Terapi ini biasanya
dilakukan didaerah bahu untuk meningkatkan kemampuan mengangkat tangan,
namun bisa juga dilakukan di pergelangan tangan, tangan dan lengan.
Osteotomi biasanya dilakukan pada anak-anak dengan deformitas
glenohumeral yang berat. Osteotomi dapat memperbaiki fungsi esktremitas atas
dengan memperbaiki posisinya. Sedangkan capsulorraphy merupakan tindakan
bedah dengan mengurangi ketegangan jaringan di sekitar sendi bahu. biasanya
dilakukan jika terjadi kelemahan otot terus menerus yang menyebabkan dislokasi.
Transfer otot dilakukan ketika ada disfungsional otot ekstremitas atas. Otot yang
digunakan untuk mengganti otot yang disfungsional biasanya otot kaki (gracilis)
15

dari kaki pasien dan bedah ini memerlukan penyambungan pembuluh darah serta
saraf, maka dari itu biasanya dilakukan di bawah mikroskop.
5


2.8 Prognosis
Prognosis dari OBPP tergantung seberapa parah cidera saraf yang diderita.
Apabila mengalami Erbs palsy C5 dan C6, sekitar 90% dapat sembuh secara
spontan dengan hasil 53% ekstremitas atas dapat berfungsi mendekati normal.
Jika C7 ikut cidera, maka 80% pemulihan tidak baik. Jika ada gejala sindrom
Horner, maka prognosis juga buruk.
4

16

BAB III
PENUTUP

Erbs palsy merupakan salah satu OBPP dengan kelemahan ekstremitas
atas akibat cidera saraf C5 dan C6. Faktor risiko terbesar untuk terjadinya OBPP
adalah janin makrosomia, distosia bahu dan penggunaan alat bantu kelahiran.
Selain itu, faktor risiko lainnya berupa diabetes gestasional, multiparitas, kala dua
memanjang, dan presentasi bokong. Manifestasi klinis dari Erbs palsy adalah
waiters tip dimana lengan terlihat lemas dengan bahu mengalami internal rotasi,
ekstensi siku secara penuh, lengan bawah mengalami pronasi, jari-jari dan
pergelangan tangan mengalami fleksi. Untuk mendiagnosa Erbs palsy perlu
dilihat dari manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi seperti myelografi, CT
myelografi dan MRI. Pada umumnya, Erbs palsy dapat sembuh spontan sampai
dengan usia 3 bulan. Terapi untuk Erbs palsy bisa berupa tindakan non bedah
yaitu fisioterapi dan injeki botoks, dan terapi non bedah yang biasanya
direkomendasikan jika usia 3 sampai 6 bulan belum ada perbaikkan.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Abzug JM, Kozin SH. Current Concepts : Neonatal Brachial Plexus Palsy.
Orthopedics. June 2010 Vol 3 (6) : 430-435.

2. Bahm J, Paves CO, Klug CD, Sellhaus B, Weis J. Obstetric Brachial Plexus
Palsy. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(6): 8390.

3. Wolman B. Erbs Palsy. Arch Dis Child 1948 23: 129-131.

4. Ruschelsman DE, Petrone S, Price A, Grossman J. Brachial Plexus Birth
Palsy An Overview of Early Treatment Considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis
2009;67(1):83-9.

5. Children Hospital Boston. Brachial Plexus Birth Palsy Orthopdic Center.
[download from childrenshospital.org/bp]

6. Snell R. Clinical Anatomy By Systems. Lippincott Wiliams and Wilkins. P:
264-265.

7. Mackinon SE. Obstetric Brachial Plexus Injuries. Medscape Reference
[download http://emedicine.medscape.com/article/1259437-overview tanggal
20 Agustus 2013].

8. Alfonso DT. Causes of Neonatal Brachial Plexus Palsy. Bull NYU Hosp Jt
Dis. 2011;69(1):11-6.

9. Colditz J. Obstetrical Brachial Palsy The Hand Therapist Role. 1993 : 199-
209.