Anda di halaman 1dari 42

REFERAT

KOMPLIKASI OTITIS MEDIA EFUSI


DISUSUN GUNA MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT DALAM
MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

ILMU PENYAKIT THT RSUD KOTA SEMARANG


DISUSUN OLEH :

Nazrien - 406107063
Ronald Julianto 4061070

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 8 AGUSTUS 2011 16 SEPTEMBER 2011
SEMARANG

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Nazrien (406107073)
: Ronald Julianto (4061070)

Universitas: Tarumanagara
Fakultas

: Kedokteran Umum

Tingkat

: Program Studi Profesi Dokter

Diajukan

: Agustus 2011

Bagian

: Ilmu Penyakit THT

Judul

: Komplikasi Otitis Media Efusi

Bagian Ilmu Penyakit THT


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui

Ketua SMF Ilmu Penyakit THT

Pembimbing

RSUD Kota Semarang

dr. Djoko Prasetyo A, Sp. THT

dr. Lukman Musaat Sp. THT

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih karuniaNya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul KOMPLIKASI OTITIS
MEDIA EFUSI, sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu Penyakit
THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Semarang periode 8 Agustus 2011 sampai dengan 16 September 2011. Selain itu, besar
harapan dari penulis bilamana referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari pembaca
sekalian.
Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan
kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada :
1. dr. dr. Jhoni Abimanyu, MM. selaku Direktur RSUD Kota Semarang
2. dr. Djoko Trihadi, Sp.PD FCCP, selaku Ketua Diklat RSUD Kota Semarang
3. dr. Djoko Prasetyo A, Sp. THT, selaku Ketua SMF dan selaku Pembimbing

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUD Kota Semarang


4. dr. Lukman MusAat, Sp. THT, selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Penyakit THT di RSUD Kota Semarang


5. Bapak Wahyuri selaku staf Poliklinik THT di RSUD Kota Semarang
6. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit THT

RSUD Kota Semarang periode 23 April 2011 sampai dengan 23 Mei 2011
Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena
kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis
mengharapakan kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai referat yang sempurna.
Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.
3

Semarang, Agustus 2011

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


(ANATOMI & FISIOLOGI TELINGA TENGAH)

(OTITIS MEDIA EFUSI)

12

BAB IV KOMPLIKASI OTITIS MEDIA EFUSI

28

BAB V KESIMPULAN

40

DAFTAR PUSTAKA

41

BAB I
PENDAHULUAN

The American Academy of Pediatrics (AAP) dan The American Academy of family
Physician (AAFP) mendefinisikan otitis media akut sebagai suatu infeksi dari telinga tengah
dengan onset akut dan terdapatnya efusi telinga tengah serta terdapat tanda-tanda peradangan
dari telinga tengah. Otitis media dengan efusi atau disebut juga dengan otitis media serosa
(OMS) adalah cairan di dalam telinga bagian tengah tanpa disertai gejala dan tanda infeksi.
OMS biasanya terjadi ketika tuba eustachius tertutup dan cairan terperangkap di dalam
telinga bagian tengah.
Tanda dan gejala dari Otitis Media Akut (OMA) muncul ketika cairan yang
terperangkap di dalam telinga tengah terinfeksi oleh bakteri patogen. Bulging dari membrana
timpani mamiliki nilai prediktif yang paling tinggi saat mengevaluasi ada tidaknya otitis
media serosa. Selain itu dapat pula ditemukan beberapa hal lain yang dapat mengindikasi
terjadinya otitis media serosa, misalnya terdapat gerakan membrane timpani yang terbatas
pada saat diperiksa dengan pneumatic otoscopy dan terlihat cairan di belakang membrane
timpani ketika cairan yang ada di dalam telinga tengah telah terinfeksi (Cook, K. 2008)
Otitis media serosa, lebih dikenal sebagai cairan dalam telinga tengah (Middie Ear
Effusion), adalah kondisi yang paling sering menyebabkan hilangnya pendengaran pada anak.
Normalnya, ruang di belakang gendang telinga yang terdiri dari tulang-tulang pendengaran
diisi oleh udara. Hal inilah yang memungkinkan terjadinya transmisi suara normal. Ruangan
ini dapat terisi oleh cairan selama periode flu atau pada kondisi infeksi saluran nafas bagian
5

atas. Ketika flu sembuh, cairan ini secara keseluruhan akan di alirkan keluar dari telinga
melalui sebuah saluran yang menghubungkan telinga luar dengan hidung yaitu tuba
eustachius. Tuba eustachius tidak dapat kering dengan baik pada anak-anak. Cairan yang
telah terakumulasi didalam ruang di telinga tengah seringkali terblokir untuk keluar
(Levensn, M.J., 2007) (1)

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
ANATOMI & FISIOLOGI TELINGA TENGAH

ANATOMI TELINGA TENGAH

Telinga tengah digambarkan seperti sebuah kotak (kubus) dengan batas-batas seperti
berikut:

Batas luar

: membran timpani
Batas depanv : tuba eustachius yang menghubungkan daerah
telinga tengah dengan nsofaring

Batas bawah : vena (bulbus) jugularis yang superiolateral


menjadi sinus sigmoideus dan ke tengah menjadi sinus
cavernous, cabang aurikulus saraf vagus masuk telinga
tengah dari dasarnya.

Batas belakang : aditus ad antrum yaitu lubang yang


menghubungkan telinga tengah dangan antrum mastoid.

Batas dalam : berturut turut dari atas ke bawah kanalis


semisirkularis horizontal,kanalis fasialis,tingkap oval,tingkap
bundar,dan promontorium.

Batas atas

: tegmen timpani

MEMBRAN TIMPANI
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang teling dan
terlihat terlihat oblik terhdap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida
(membrane Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membrane propria). Pars flaksida
hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam
dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai
satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikitserat elastin
yang berjalan radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai
umbo. Dari umbo bermula suatu reflex cahaya..(cone of light) kearah bawah yaitu pada
pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Reflek
cahaya adalah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membrane timpani. Di membrane
7

timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan
timbulnya reflex cahaya yang berupa kerucut.

Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran,dengan menarik garis searah prosessus


longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,sehingga didapatkan bagian
atas depan ,atas belakang,bawah depan serta bawah belakang untuk menyatakan letak
perforasi membrane timpani.

KAVUM TIMPANI
Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya
bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal

2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral,
dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.
Atap kavum timpani.
Dibentuk tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus
temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan
sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama.
Lantai kavum timpani
Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus
jugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah
merembet ke bulbus vena jugularis.

Dinding medial.
Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga
merupakan dinding lateral dari telinga dalam.
Dinding posterior
Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang
menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum.
Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus
sigmoid.
Dinding anterior
Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari
lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak
dan sebelum berbelok ke anterior. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis
superior dan inferior yang membawa serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus

dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari arteri karotis interna. Dinding anterior ini
terutama berperan sebagai muara tuba eustachius.
Kavum timpani terdiri dari :
1. Tulang-tulang pendengaran terdiri dari :

Malleus ( hammer / martil).

Inkus ( anvil/landasan)

Stapes ( stirrup / pelana)

2. Otot-otot pada kavum timpani.


Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius
( muskulustapedius)

3. Saraf Korda Timpani


Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari
analikulus posterior

yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda

timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan


kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda
timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior.
4. Pleksus Timpanikus
Berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus
karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna.
Saraf Fasial
Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui
meatus akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari
dua komponen yang berbeda, yaitu:

10

1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua
(faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m.
stapedius.
2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor
parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis.
TUBA EUSTACHIUS
Menghubungkan rongga timpani dgn nasofaring,panjang 3,5 cm. Bagian 1/3 posterior
terdapat dinding tulang dan bagian 2/3 anterior terdapat dinding tulang rawan. Dilapisi oleh
epitel silindris bertingkat bersilia dan epitel selapis silindris bersilia degan sel goblet dekat
farings. Dinding tuba biasanya kolaps,tetapi selama proses menelan dinding tuba akan
terpisah dan udara masuk ke rongga telinga tengah sehingga tekanan udara pada kedua sisi
membran timpani seimbang dengan tekanan atmosfer. Tuba auditiva meluas dari dinding
anterior cavum timpani ke bawah,depan,dan medial sampai ke nasophaynx. Sepertiga
posteriornya adalah tulang,dan dua pertiga anteriornya dalah tulang rawan. Berhubungan
dengan nasopharinx setelah berjalan diatas tepi atas m. constrictor pharynges superior.
Tuba auditiva berfungsi untuk membuat seimbang tekanan udara dalam cavum
timpani dengan nasopharing.

PROSESUS MASTOIDEUS

11

Tulang mastoid adalah tulang keras yang terletak di belakang telinga, didalamnya
terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Rongga-rongga udara ini ( air cells )
terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah
sebagai udara cadangan yang membantu pergerakan normal dari gendang telinga, namun
demikian hubungannnya dengan rongga telinga tengah juga bisa mengakibatkan perluasan
infeksi dari telinga tengah ke tulang mastoid yang disebut sebagai mastoiditis
Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal.
Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii
posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.
Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas :
1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), diomana tidak ditemui sel-sel.
2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja.
3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besar.

ANTRUM MASTOID
Merupaka ruangan didalam os temporal yang dilapisi mukosa dgn epitel squamous
simplex danmerupakan lanjutan dari cavum timpani. Antrum melanjut ke cavum timpani
melalui aditus ad antrum . Atap antrum mastoid adalah tegmen timpani (berbatasan dengan
fossa kranii media, bagian medialnya Canalis semisirkularis lateralis dan posterior.
Pertemuan antara tegmen dan sinus lateralis disebut sinodural angle. Dasar antrum berbatasan
dengan canalis falopii pars horisontalis. (1) (2) (3)

12

BAB III
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
OTITIS MEDIA EFUSI

I.

DEFINISI
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Secara mudah, otitis media terbagi atas
otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=otitis media serosa, otitis media
sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME, otitis media mucoid). (2)
Adanya cairan di telinga tengah tanpa dengan membran timpani utuh tanpa tandatanda infeksi disebut juga sebagai otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer
13

disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media
mukoid (glue ear). (2)
Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas dua jenis yaitu otitis media serosa
akut dan otitis media serosa kronis. Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya
sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Batasan
antara otitis media serosa akut dan kronis hanya pada cara terbentuknya sekret.
Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan
disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronik sekret terbentuknya secara
bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama
(Blakleyp). (2)

II.

EPIDEMIOLOGI
Infeksi telinga tengah merupakan diagnosa utama yang paling sering dijumpai pada

anak-anak usia kurang dari 15 tahun yang diperiksa di tempat praktek dokter.(3)
Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis
media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau
lebih. (4)
Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia 10
tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.(4)
Pada tahun 1990, 12,8 juta kejadian otitis media terjadi pada anak-anak usia di bawah
5 tahun. Anak-anak dengan usia di bawah 2 tahun, 17% memiliki peluang untuk kambuh
kembali. 30-45% anak-anak dengan OMA dapat menjadi OME setelah 30 hari dan 10%
lainnya menjadi OME setelah 90 hari, sedikitnya 3,84 juta kasus OME terjadi pada tahun
tersebut; 1,28 juta kasus menetap setelah 3 bulan. (3)
Statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah menderita OME. Kasus OME
berulang (OME rekuren) pun menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak
usia prasekolah, sekitar 28-38%. (5,1)
Otitis media serosa kronis lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media
serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang
14

dewasa tanpa penyebab yang jelas harus dipikirkan kemungkinan adanya karsinoma
nasofaring. (2)

III.

ETIOLOGI
Otitis media serosa dapat terjadi akibat kondisi-kondisi yang berhubungan dengan

pembukaan dan penutupan tuba eustachius yang sifatnya periodik.


Penyebabnya dapat berupa kelainan kongenital, akibat infeksi atau alergi, atau dapat
dapat juga disebabkan akibat blokade tuba (misalnya pada adenoid dan barotrauma)
Tuba eustachia immature merupakan kelainan kongenital yang dapat menyebabkan
terjadinya timbunan cairan di telinga tengah. Ukuran tuba eustachius pada anak dan dewasa
berlainan dalam hal ukuran. Beberapa anak mewarisi tuba eustachius yang kecil dari kedua
orang tuanya, hal inilah yang dapat meningkatkan kecenderungan terjadinya tendensi atau
kecenderungan infeksi telinga tengah dalam keluarga. Selain itu, otitis media serosa juga
lebih sering terjadi pada anak dengan cleft palatal (terdapatnya celah pada daerah palatum).
Hal ini desebabkan karena otot-otot ini tumbuh tidak sempurna pada anak dengan cleft
palate
Membrana mukosa dari telinga tengah dan tuba eustachius berhubungan dengan
membran mukosa pada hidung, sinus, dan tenggorokan. Infeksi pada area-area ini
menyebabkan pembengkakan membrana mukosa yang mana dapat mengakibatkan blokade
dari tuba eustachius. Sedangkan reaksi alergi pada hidung dan tenggorokan juga
menyebabkan pembengkakan membrana mukosa dan memblokir tuba eustachius. Reaksi
alergi ini sifatnya bisa akut, seperti pada hay fever tipe reaksi ataupun bersifat kronis seperti
pada berbagai jenis sinusitis kronis. Adenoid dapat menyebabkan otitis media serosa apabila
adenoid ini terletak di daerah nasofaring, yaitu area disekeliling dan diantara pintu tuba
eustachius. Ketika membesar, adenoid dapat memblokir pembukaan tuba eustachius.
(Steward, D, 2008). Kegagalan fungsi tuba eustachi dapat pula disebabkan oleh rinitis kronik,
sinusitis, tonsilitis kronik, dan tumor nasofaring. (6)
Selain itu, otitis media serosa kronis dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis
media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna. (2) Terapi antibiotik yang tidak adekuat
pada OMA dapat menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyebuhkan secara sempurna
sehingga akan menyisakan infeksi dengan grade rendah. Proses ini dapat merangsang mukosa

15

untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak. Jumlah sel goblet dan mukus juga
bertambah. (6)

IV.

KLASIFIKASI (2)
Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas 2 jenis:

Otitis media serosa akut:

Adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba


yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba.

Pada otitis media serosa akut, sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga
tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga.

Otitis media serosa kronis:

Pada keadaan kronis, sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri
dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.

V.

PATOFISIOLOGI
Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan mengeluarkan

sekret, yang akan dipindahkan oleh sistem mukosilier ke nasofaring melalui tuba eustachius.
Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi produksi sekret yang berlebihan, klirens
sekret yang optimal, atau kedua-duanya dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di
telinga tengah. (6)
Ada 2 mekanisme utama yang menyebabkan OME :
a.

Kegagalan fungsi tuba eustachi


Kegagalan fungsi tuba eustachi untuk pertukaran udara pada telinga tengah
dan juga tidak dapat mengalirkan cairan.

b.

Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah


Dari hasil biopsi mukosa telinga tengah pada kasus OME didapatkan
peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mukus atau serosa. (5)

16

Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang
mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya
perbadaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang ada di
telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam
17

mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid. Faktor utama yang berperan
disini adalah terganggunya fungsi tuba eustachius (2).
Otitis media serosa sering timbul setelah otitis media akut. Cairan yang telah
terakumulasi dibelakang gendang telinga selama infeksi akut dapat tetap menetap walau
infeksi mulai mengalami penyembuhan. Selain itu, otitis media serosa dapat pula terjadi
tanpa didahului oleh infeksi, dan dapat terjadi akibat penyakit gastroesophagal reflux atau
hambatan tuba eustachius oleh karena infeksi atau adenoid yang membesar. Otitis media
serosa sering sekali terjadi pada anak-anak dengan usia antara 3 bulan sampai 3 tahun (7).
Seringkali mengikuti infeksi traktus respiratorius bagian atas adalah otitis media
serosa. Sekresi dan inflamasi menyebabkan suatu oklusi relatif dari tuba eustachius.
Normalnya, mukosa telinga tengah mengabsorbpsi udara di dalam telinga tengah. Apabila
udara dalam telinga tengah tidak diganti akibat obstruksi relatif dari tuba eustachius, maka
akibatnya terjadi tekanan negatif dalam telinga tengah dan menyebabkan suatu efusi yang
serius. Efusi pada telinga tengah ini menjadi suatu media pertumbuhan mikroba dan dengan
adanya ISPA dapat terjadi penyebaran virus-virus dan atau bakteria dari saluran nafas bagian
atas ke telinga bagian tengah (8).
Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di
luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau penyelam, yang menyebabkan tuba gagal
untuk membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 mmHg, maka otot yang normal
aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga
telinga tengah, sehingga cairan keuar dari pembuluh kapiler mukosa dan kadang-kadang
disertai ruptur pembuluh darah sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid
tercampur darah.
Saat lahir, tuba Eustahius berada pada bidang paralel dengan dasar tengkorak, sekitar
10 derajat dari bidang horizontal dan memiliki lumen yang pendek dan sempit. Seiring
dengan pertambahan usia, terutama saat mencapai usia 7 tahun, lumen tuba eustachius
menjadi lebih lebar, panjang, dan membentuk sudut 45 derajat terhadap bidang horizontal
telinga. Dengan struktur yang demikian, pada anak usia < 7 tahun, sekresi dari nasofaring
lebioh mudah mencapai telinga tengahdan membawa kuma patogen ke telinga tengah. Selain
itu terdapat faktor resiko pada anak, baik dari struktur anatomi (adanya anomali kraniofasial,
Sindrom Down, Cleft Palate, Hipertrofi Adenoid, GERD), fungsional (Serebral Palsy,
Sindrom Down, Imunodefisiensi), maupun dari faktor lingkungannya (Bottle feeding,

18

Menyandarkan botol di mulut pada posisi tengadah (supine position),

Perokok

pasif,

Status ekonomi rendah). (5,6,1)

VI.

MANIFESTASI KLINIS
Otitis Media Serosa Akut
Gejala yang menonjol pada otitis media serosa akut biasanya pendengaran berkurang.
Selain itu pasien juga dapat mengeluh rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri
terdengar lebih nyaring atau berbeda, pada telinga yang sakit (diplacusis binauralis).
Kadang-kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi
kepala berubah. Rasa sedikit nyeri di dalam telinga dapat terjadi pada saat awal tuba
terganggu, yang menyebabkan timbul tekanan negatif pada telinga tengah. Tapi setelah
sekret terbentuk, tekanan negatif ini perlahan-lahan menghilang. Rasa nyeri dalam
telinga tidak pernah ada bila penyebab timbulnya sekret ada virus atau alergi. Tinitus,
vertigo, atau pusing kadang-kadang ada dalam bentuk yang ringan. Pada otoskopi
tampak membrana timpani retraksi. Kadang-kadang tampak gelembung udara atau
permukaan cairan dalam cavum timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan dengan garpu
tala. (2).
Bakley, B. W (2005) menuliskan bahwa meskipun otitis media serosa seringkali

muncul tanpa nyeri, cairan yang terkumpul dalam telinga tengah dapat mengurangi
pendengaran, pemahaman pembicaraan, gangguan perkembangan bahasa, belajar serta
gangguan tingkah laku. Apalagi bila otitis media serosa sering kali terjadi pada anak-anak.
Pada kebanyakan anak, otitis media serosa terjadi secara asimptimatis terutama pada anakanak dibawah 2 tahun. Karena anak-anak memerlukan pendengaran untuk belajar berbicara,
maka hilangnya pendengaran akibat cairan di telinga tengah dapat menyebabkan
keterlambatan bicara. Anak-anak mulai belajar mengucapkan kata pada usia 18 bulan.
Apabila kejadian ini berulang selama berbulan-bulan pada tahun-tahun belajar bicara, maka
terjadi misspronounciation atau kesalahan pelafalan yang berat yang akan membutuhkan
terapi bicara (9).
Masalah cairan dalam telinga tengah ini paling sering ditemukan pada anak dan
biasanya bermanifestasi sebagai tuli konduktif. Merupakan penyebab tersering gangguan
pendengaran pada usia sekolah. Keterlambatan berbahasa dapat terjadi jika keadaan ini
berlangsung lama. Anak-anak jarang mengemukakan bahwa mereka mempunya kesulitan
19

dalam pendengaran. Guru dapat mengatakan bahwa anak-anak ini kurang perhatiannya
terhadap pelajaran. Umumnya orang dewasa dapat menjelaskan gejala-gejala yang
dialaminya secara lebih dramatis, dapat berupa perasaan tersumbat dalam telinganya dan
menurunnya

ketajaman pendengaran. Mereka dapat merasakan adanya

perbaikan

pendengaran dengan perubahan posisi kepala. Akibat gerakan cairan dalam telinga tengah
dapat terjadi tinitus, tapi pusing jarang menjadi masalah (1).
Pada pemeriksaan fisik memperlihatkan imobilitas gendang telinga`pada penilaian
dengan otoskop pneumatik. Setelah otoskop ditempelkan rapat-rapat di liang telinga,
diberikan tekanan positif dan negatif. Jika terdapat udara dalam timpanum, maka udara itu
akan tertekan sehingga membrana timpani akan terdorong kedalam pada pemberian tekanan
positif, dan keluar pada tekanan negatif. Gerakan menjadi lambat atau tidak terjadi pada otitis
media serosa atau mukoid. Pada otitis media serosa, membrana timpani tampak berwarna
kekuningan, sedangkan pada otitis media mukoid terlihat lebih kusam dan keruh. Maleus
tampak pendek, retraksi dan berwarna kapur. Kadang-kadang tinggi cairan atau gelembung
otitis media serosa dapat tampak lewat membrana timpani yang semitransparan (1).

Otitis Media Serosa Kronik


Perasaan tuli pada otitis media serosa kronik lebih menonjol (40-45 dB), oleh karena
adanya sekret kental atau glue ear. Pada anak-anak yang berumur 5-8 tahun keadaan ini
sering diketahui secara kebetulan waktu dilakukan pemeriksaan THT atau dilakukan uji
pendengaran. (2)
Pada otoskopi terlihat membran timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan atau
keabu-abuan. (2)

VII.

DIAGNOSIS

Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karena prosesnya sendiri yang kerap tidak
bergejala (asimptomatik), atau dikenal dengan silent otitis media. Dengan absennya gejala
seperti nyeri telinga, demam, ataupun telinga berair, OME sering tidak terdeteksi baik oleh
orang tuanya, guru, bahkan oleh anaknya sendiri.(3)
Oleh karena itu diperlukan anamnesa yang lengkap dan teliti mengenai keluhan yang
dirasakan dan riwayat penyakit pasien, misalnya :
20

Telinga seperti tertutup/ rasa penuh?

Tinitus frekuensi rendah?

Pendengaran berkurang, diplakusis?

Otofoni?

Nyeri ? (Bila ada, deskripsikan kwantitas dan kwalitasnya)

Riwayat alergi?

Riwayat infeksi saluran napas atas?

Riwayat keluarga?

Aktivitas akhir-akhir ini? (3)

Dari anamnesa, selanjutnya bisa dilakukan pemeriksaan fisik untuk memperkuat


diagnosa kerja. Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain :

Nyeri tarik ?

Nyeri tekan tragus ?

Inspeksi kondisi liang telinga luar

Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis OME, antara


lain:
Otoscope
Pemeriksaan otoskop bertujuan untuk memeriksa liang dan gendang telinga
dengan jelas. Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang
menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak
kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.(5,1,4)
Pemeriksaan otoskopik dapat memperlihatkan:
Membran timpani yang retraksi (tertarik ke dalam), dan opaque
yang ditandai dengan hilangnya refleks cahaya
Warna membran timpani bisa merah muda cerah hingga biru
gelap.
Processus brevis maleus terlihat sangat menonjol dan Processus
longus tertarik medial dari membran timpani.
Adanya level udara-cairan (air fluid level) (5,3)
Pneumatic otoscope

21

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai respon gendang telinga terhadap


perubahan tekanan udara. Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada
sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini.(1,4)
Pemeriksaan Tuba
Untuk menilai ada tidaknya oklusi tuba, bisa dilakukan pemeriksaan tuba
misalnya dengan manuver Valsava, pulitzer balik.
Tes Pendengaran dengan Garpu Tala
Pemeriksaan dilakukan sebagai salah satu langkah skrining ada tidaknya
penurunan pendengaran yang biasa timbul pada otitis media efusi. Pada pasien
dilakukan tes Rinne, Weber, dan Swabach. Pada otitis media didapatkan gambaran
tuli konduktif

(2)

Impedance audiometry (tympanometry)


Pemeriksaan ini digunakan untuk mengukur perubahan impedans akustik sistem
membran timpani telinga tengah melalui perubahan tekanan udara di telinga luar.
Timpanogram tipe A merupakan gambaran dimana tekanan telinga tengah kurang
lebih sama dengan tekanan atmosfer (contoh: gambaran normal), timpanogram tipe B
adalah gambaran datar tanpa compliance (contoh: adanya efusi di telinga tengah),
timpanogram tipe C (contoh: adanya tekanan negatif pada telinga tengah). Pada otitis
media efusi, biasanya didapatkan timpanogram tipe B (5,4)

22

Pure tone Audiometry

Selain dengan Garpu Tala, penilaian gangguan pendengaran bisa dilakukana


dengan Audiometri Nada Murni. Tuli konduktif umumnya berkisar antara derajat
ringan hingga sedang.(5,3)

VIII. DIAGNOSA BANDING

23

IX.

TATALAKSANA
NON BEDAH
Tatalaksana otitis media efusi secara medikamentosa dapat dikatakan
kontroversial, dan penerapannya tergantung dari setiap negara (3). Terapi
medikamentosa dapat berupa decongestan, anti histamin, antibiotik, perasat valsava
(bila tidak ada tanda-tanda infeksi jalan napas atas), dan hiposensitisasi alergi.
Dekongestan dapat diberikan melalui tetes hidung, atau kombinasi anti histamin
dengan dekongestan oral (2). Namun kepustakaan lain menuliskan bahwa
antihistamin maupun dekongestan tidak berguna bila tidak ada kongesti nasofaring
(1).
Dasar dari pemberian antibiotik adalah berdasarkan penelitian dari hasil kultur
bakteri cairan otitis media efusi. Cairan serosa dan mukoid yang dikumpulkan pada
miringotomi untuk diteliti, hasilnya ditemukan biakan kultur positif pada 40%
spesimen. Hasil biakan kultur tersebut mengandung organisme yang identik dengan
organisme yang didapat dari timpanosentesis otitis media akut. Maka, pemilihan
antibiotik pada otitis media serosa dan mukoid serupa dengan otitis media akut (1).
Hasil penelitian terkini, membuktikan bahwa penggunaan antibiotik terbukti efektif
hanya pada sejumlah kecil pasien, dan efeknya cenderung bersifat jangka pendek.
Oleh karena itu, penggunaannya tidak selalu mutlak, mengingat efek sampingnya
(seperti gastroenteritis, reaksi atopik, risiko resistensi) tidak sebanding dengan
keefektifannya. (3)
Hiposensitisasi

alergi

hanya

dilakukan

pada

kasus-kasus

yang

jelas

memperlihatkan alergi dengan tes kulit. Bila terbukti alergi makanan, maka diet perlu
dibatasi.
Tatalaksana lain yang masih kontroversial keefektifannya antara lain:
penggunaan steroid, dan mucolytik. Penggunaan kedua golongan ini kontroversial
karena hasil studi banding dengan placebo, tidak menunjukan perbedaan atau hanya
sedikit perbaikan. (8)

24

BEDAH
Beberapa pilihan untuk tatalaksana bedah antara lain: miringitomi, pemasangan
tuba timpanostomi, adenoidektomi.
Pemasangan tuba timpanostomi untuk sebagai ventilasi, yang memungkinkan
udara masuk ke dalam telinga tengah, dengan demikian menghilangkan keadaan
vakum (1). Tuba timpanostomi terdapat dua macam: short term (contoh: grommets),
long term (contoh: T-tubes). Tuba jangka pendek dapat bertahan hingga 12 bulan,
sedangkan tuba jangka panjang dapat digunakan hingga bertahun-tahun (3). Tuba
ventilasi dibiarkan pada tempatnya sampai terlepas sendiri dalam jangka waktu 612bulan. Sayangnya karena cairan seringkali berulang, beberapa anak memerlukan
tuba yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari 12 bulan. Keburukan
tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas. Namun,
Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan membenarkan
membran timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negatif
yang menetap. (1)

Tindakan miringitomi dan aspirasi efusi tanpa pemasangan tuba timpanostomi


dibuktikan hanya berguna untuk efek jangka pendek. Berdasarkan studi oleh Gates,
tindakan miringitomi diikuti pemasangan tuba timpanostomi, dapat mempercepat
perbaikan pendengaran, mempersingkat durasi penyakit, mengurangi angka rekurens.
Luka insisi setelah miringitomi biasanya sembuh dalam 1minggu, namun, biasanya
disfungsi tuba eustachius membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh (biasanya

25

6minggu). Oleh karena ini, tindakan miringitomi saja, akan meningkatkan angka
rekurens. (8)
Manfaat adenoidektomi pada otitis media serosa kronik masih diperdebatkan.
Tentunya tindakan ini cukup berarti pada individu dengan adenoid yang besar, dimana
tindakan adenoidektomi dapat menghilangkan obstruksi hidung nasofaring,
memperbaiki fungsi tuba eustachius, dan mengeliminasi sumber reservoir bakteri (1)
(3). Namun sebagian besar anak tidak memenuhi kategori tersebut. Penelitian
mutakhir (Gates) melaporkan bahwa adenoidektomi terbukti menguntungkan
sekalipun jaringan adenoid tersebut tidak menyebabkan obstruksi (1). Namun,
mengingat risiko post operasi (seperti perdarahan), adenoidektomi biasanya baru
dipertimbangkan ketika penggunaan tuba timpanostomi gagal untuk menangani otitis
media efusi (3).
PILIHAN TERAPI
Kebanyakan pasien dengan otitis media efusi, tidak membutuhkan terapi,
terutama jika gangguan pendengarannya ringan, oleh karena resolusi spontan sering
terjadi. Dalam 3 bulan pertama setelah onset atau setelah diagnosis, disarankan untuk
diobservasi atau dapat diberikan tatalaksana non bedah terlebih dahulu (3). Dalam
jangka waktu tersebut, menurut studi, cairan dapat menghilang hingga 90 persen.
Cairan yang tetap bertahan setelah 3 bulan, merupakan indikasi bedah. (1)
Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan lamanya
penyakit. Derajat gangguan dan frekuensi parahnya gangguan pendahulu juga perlu
dipertimbangkan (1). Intervensi lebih awal dan agresif disarankan perlu dilakukan
pada pasien dengan: (1) (8)

keterlambatan berbicara dan tumbuh kembang

otitis media unilateral

gangguan pendengaran bermakna (> 40 db: indikasi 26elative, 21-40 db:


indikasi 26elative)

pasien dengan sindrom (contoh: Down Syndrome), atau dengan palatoschizis


Sumber lain membagi pilihan terapi berdasarkan onset akut atau kronis. Pada

otitis media efusi akut, pengobatan medikal diberikan vasokonstriktor lokal (tetes
hidung), anti histamin, perasat valsava bila tidak ada tanda infeksi jalan napas atas.
26

Setelah satu atau dua minggu, bila gejala masih menetap, dilakukan miringitomi, dan
bila masih belum sembuh maka dilakukan miringotomi serta pemasangan pipa
ventilasi (Grommet). Pada otitis media efusi kronis, pengobatan harus dilakukan
miringotomi dan pemasangan pipa ventilasi Grommet (2).
X.

KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada otitis media efusi (8):

Kurangnya pendengaran

Terganggunya proses bicara dan tumbuh kembang

Otitis media akut

XI.

PROGNOSIS
Secara umum, prognosis pasien dengan otitis media efusi tergolong baik.
Kebanyakan kasus sembuh sendiri tanpa intervensi (8). Angka prevalensi otitis media
efusi juga menurun tajam pada anak usia 7 tahun, yang dikaitkan dengan maturasi
tuba eustachius dan fungsi imunitas (3)

XII.

PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat mengurangi prevalensi otitis media

efusi: menghindari rokok atau asap rokok, memperpanjang ASI ekslusif, pada pasien
anak disarankan tidak sering ke tempat ramai berisiko (contoh: day care center,
tempat ramai lain dengan banyak penderita ISPA, dll) (8).

27

BAB IV
KOMPLIKASI OTITIS MEDIA EFUSI

MASTOIDITIS
Definisi
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada
tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah
menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejalagejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga, hilangnya sensasi
pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada
sisi telinga yang lainnya)
Epidemiologi
Masih belum diketahui secara pasti , tetapi biasanya terjadi pada pasien-pasien muda
dan pasien dengan gangguan system imu.
Patofisiologi / Etiologi
Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang
didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga
tengah. Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling
sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan
yang menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang juga dapat menjadi
faktor predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anakanak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya.
Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae.

28

Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya
penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari
angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah
imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ
juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah,
lapisan pelindung pada dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotic dan kekuatan
penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya
penyakit.

Gejala
Dari keluhan penyakit didapatkan keluarnya cairan dari dalam telinga yang selama
lebih dari tiga minggu, hal ini menandakan bahwa pada infeksi telinga tengah sudah
melibatkan organ mastoid. Gejala demam biasanya hilang dan timbul, hal ini disebabkan
infeksi telinga tengah sebelumnya dan pemberian antibiotik pada awal-awal perjalanan
penyakit. Jika demam tetap dirasakan setelah pemberian antibiotik maka kecurigaan pada
infeksi mastoid lebih besar. Rasa nyeri biasanya dirasakan dibagian belakang telinga dan
dirasakan lebih parah pada malam hari, tetapi hal ini sulit didapatkan pada pasien-pasien yang
masih bayi dan belum dapat berkomunikasi. Hilangnya pendengaran dapat timbul atau tidak
bergantung pada besarnya kompleks mastoid akibat infeksi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Kemerahan pada kompleks mastoid

Keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir (warna bergantung dari bakteri)

Matinya jaringan keras (tulang, tulang rawan)

29

Adanya abses (kumpulan jaringan mati dan nanah)

Proses peradangan yang tetap melebar ke bagian dan organ lainnya.

Riwayat infeksi pada telinga tengah sebelumnnya.


Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur mikrobiologi,

pengukuran sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya infeksi,
pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam ruangan di
dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CT-scan kepala, MRI-kepala dan foto polos
kepala.
Tatalaksana
Pengobatan dengan obat-obatan seperti antibiotik, anti nyeri, anti peradangan dan
lain-lainnya adalah lini pertama dalam pengobatan mastoiditis. Tetapi pemilihan anti bakteri
harus tepat sesuai dengan hasil test kultur dan hasil resistensi. Pengobatan yang lebih invasif
adalah pembedahan pada mastoid. Bedah yang dilakukan berupa bedah terbuka, hal ini
dilakukan jika dengan pengobatan tidak dapat membantu mengembalikan ke fungsi yang
normal.

ABSES OTAK
Definisi :
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan
otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat
komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang
terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang
mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang
menerima transplantasi organ).
Gejala :
Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran
dan lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan
gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada daerah
abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat lainnya tidak akan menolong
menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kuranglebih separuh dari penderita mengalami demam
30

tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku kuduk, kejang,
gangguan kepribadian dan kelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh.
Diagnosis :
Gejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus,
penderita yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin
parah, kejang atau defisit neurologik (misalnya otot pada salah satu sisi bagian tubuh
melemah). Dokter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita
serta keluhan-keluhan yang diderita oleh pasien. Harus diketahui kapan keluhan pertama kali
timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini pernah mengalami infeksi. Untuk
mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan CT sken (computed tomography) atau MRI
sken (magnetic resonance imaging) yang secara mendetil memperlihatkan gambaran
potongan tiap inci jaringan otak. Abses terlihat sebagai bercak/noktah pada jaringan otak.
Kultur darah dan cairan tubuh lainnya akan menemukan sumber infeksi tersebut. Jika
diagnosis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari bercak/noktah tersebut diambil
dengan jarum halus yang dilakukan oleh ahli bedah saraf.
Pencegahan :
Kebanyakkan abses otak berhubungan dengan higiene mulut yang buruk, infeksi sinus
yang kompleks atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu, pencegahan yang
terbaik adalah menjaga dan membersihkan rongga mulut dan gigi dengan baik serta secara
teratur mengunjungi dokter gigi. Infeksi sinus diobati dengan dekongestan dan antibiotika
yang tepat. Infeksi HIV dicegah dengan tidak melakukan hubungan seks yang tidak aman.
Ada 2 pendekatan yang dilakukan dalam terapi abses otak, yaitu :
1. Antibiotika untuk mengobati infeksi. Jika diketahui infeksi yang terjadi disebabkan
oleh bakteri yang spesifik, maka diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri
tersebut, paling tidak antibiotika berspektrum luas untuk membunuh lebih banyak
kuman penyakit. Paling sedikit antibiotika yang diberikan selama 6 hingga 8 minggu
untuk menyakinkan bahwa infeksi telah terkontrol.
2. Aspirasi atau pembedahan untuk mengangkat jaringan abses. Jaringan abses diangkat
atau cairan nanah dialirkan keluar tergantung pada ukuran dan lokasi abses tersebut.
Jika lokasi abses mudah dicapai dan kerusakkan saraf yang ditimbulkan tidak terlalu
membahayakan maka abses diangkat dengan tindakan pembedahan. Pada kasus
31

lainnya, abses dialirkan keluar baik dengan insisi (irisan) langsung atau dengan
pembedahan yaitu memasukkan jarum ke lokasi abses dan cairan nanah diaspirasi
(disedot) keluar. Jarum ditempatkan pada daerah abses oleh ahli bedah saraf dengan
bantuan neurografi stereotaktik, yaitu suatu tehnik pencitraan radiologi untuk melihat
jarum yang disuntikkan ke dalam jaringan abses melalui suatu monitor. Keberhasilan
pengobatan dilakukan dengan menggunakan MRI sken atau CT sken untuk menilai
keadaan otak dan abses tersebut. Antikonvulsan diberikan untuk mengatasi kejang
dan penggunaanya dapat diteruskan hingga abses telah berhasil diobati.

MENINGITIS
Meningitis adalah peradangan yang terjadi pada meninges, yaitu membrane atau
selaput yang melapisi otak dan syaraf tunjang. Meningitis dapat disebabkan berbagai
organisme seperti virus, bakteri ataupun jamur yang menyebar masuk kedalam darah dan
berpindah kedalam cairan otak.
Pasien yang diduga mengalami Meningitis haruslah dilakukan suatu pemeriksaan
yang akurat, baik itu disebabkan virus, bakteri ataupun jamur. Hal ini diperlukan untuk
spesifikasi pengobatannya, karena masing-masing akan mendapatkan therapy sesuai
penyebabnya.
Etiologi :
Meningitis yang disebabkan oleh virus umumnya tidak berbahaya, akan pulih tanpa
pengobatan dan perawatan yang spesifik. Namun Meningitis disebabkan oleh bakteri bisa
mengakibatkan kondisi serius, misalnya kerusakan otak, hilangnya pendengaran, kurangnya
kemampuan belajar, bahkan bisa menyebabkan kematian. Sedangkan Meningitis disebabkan
oleh jamur sangat jarang, jenis ini umumnya diderita orang yang mengalami kerusakan
immun (daya tahan tubuh) seperti pada penderita AIDS.

Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis diantaranya :


1. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)

32

Bakteri ini yang paling umum menyebabkan meningitis pada bayi ataupun anak-anak.
Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung
(sinus).
2. Neisseria meningitidis (meningococcus).
Bakteri ini merupakan penyebab kedua terbanyak setelah Streptococcus pneumoniae,
Meningitis terjadi akibat adanya infeksi pada saluran nafas bagian atas yang kemudian
bakterinya masuk kedalam peredaran darah.
3. Haemophilus influenzae (haemophilus).
4. Haemophilus influenzae type b (Hib) adalah jenis bakteri yang juga dapat

menyebabkan meningitis. Jenis virus ini sebagai penyebabnya infeksi pernafasan


bagian atas, telinga bagian dalam dan sinusitis. Pemberian vaksin (Hib vaccine) telah
membuktikan terjadinya angka penurunan pada kasus meningitis yang disebabkan
bakteri jenis ini.
5. Listeria monocytogenes (listeria).

Ini merupakan salah satu jenis bakteri yang juga bisa menyebabkan meningitis.
Bakteri ini dapat ditemukan dibanyak tempat, dalam debu dan dalam makanan yang
terkontaminasi. Makanan ini biasanya yang berjenis keju, hot dog dan daging
sandwich yang mana bakteri ini berasal dari hewan lokal (peliharaan).
6. Bakteri lainnya yang juga dapat menyebabkan meningitis adalah Staphylococcus

aureus dan Mycobacterium tuberculosis.


Gejala :
Gejala yang khas dan umum ditampakkan oleh penderita meningitis diatas umur 2
tahun adalah demam, sakit kepala dan kekakuan otot leher yang berlangsung berjam-jam atau
dirasakan sampai 2 hari. Tanda dan gejala lainnya adalah photophobia (takut/menghindari
sorotan cahaya terang), phonophobia (takut/terganggu dengan suara yang keras), mual,
muntah, sering tampak kebingungan, kesusahan untuk bangun dari tidur, bahkan tak sadarkan
diri.
Pada bayi gejala dan tanda penyakit meningitis mungkin sangatlah sulit diketahui,
namun umumnya bayi akan tampak lemah dan pendiam (tidak aktif), gemetaran, muntah dan
enggan menyusui.

33

Pengobatan :
Apabila ada tanda-tanda dan gejala seperti di atas, maka secepatnya penderita dibawa
kerumah sakit untuk mendapatkan pelayan kesehatan yang intensif. Pemeriksaan fisik,
pemeriksaan labratorium yang meliputi test darah (elektrolite, fungsi hati dan ginjal, serta
darah lengkap), dan pemeriksaan X-ray (rontgen) paru akan membantu tim dokter dalam
mendiagnosa penyakit. Sedangkan pemeriksaan yang sangat penting apabila penderita telah
diduga meningitis adalah pemeriksaan Lumbar puncture (pemeriksaan cairan selaput otak).
Jika berdasarkan pemeriksaan penderita didiagnosa sebagai meningitis, maka
pemberian antibiotik secara Infus (intravenous) adalah langkah yang baik untuk menjamin
kesembuhan serta mengurang atau menghindari resiko komplikasi. Antibiotik yang diberikan
kepada penderita tergantung dari jenis bakteri yang ditemukan.
Adapun beberapa antibiotik yang sering diresepkan oleh dokter pada kasus meningitis
yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis antara
lain Cephalosporin (ceftriaxone atau cefotaxime). Sedangkan meningitis yang disebabkan
oleh bakteri Listeria monocytogenes akan diberikan Ampicillin, Vancomycin dan
Carbapenem (meropenem), Chloramphenicol atau Ceftriaxone.
Treatment atau therapy lainnya adalah yang mengarah kepada gejala yang timbul,
misalnya sakit kepala dan demam (paracetamol), shock dan kejang (diazepam) dan lain
sebagainya.
Pencegahan :
Meningitis yang disebabkan oleh virus dapat ditularkan melalui batuk, bersin, ciuman,
sharing makan 1 sendok, pemakaian sikat gigi bersama dan merokok bergantian dalam satu
batangnya. Maka bagi anda yang mengetahui rekan atau disekeliling ada yang mengalami
meningitis jenis ini haruslah berhati-hati. Mancuci tangan yang bersih sebelum makan dan
setelah ketoilet umum, memegang hewan peliharaan. Menjaga stamina (daya tahan) tubuh
dengan makan bergizi dan berolahraga yang teratur adalah sangat baik menghindari berbagai
macam penyakit.
Pemberian Imunisasi vaksin (vaccine) Meningitis merupakan tindakan yang tepat
terutama didaerah yang diketahui rentan terkena wabah meningitis, adapun vaccine yang
telah dikenal sebagai pencegahan terhadap meningitis diantaranya adalah ;
- Haemophilus influenzae type b (Hib)
34

- Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7)


- Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV)
- Meningococcal conjugate vaccine (MCV4)
Paralisis nervus fasialis adalah suatu kelumpuhan nervus fasialis yang dapat
disebabkan oleh adanya kerusakan pada akson, sel-sel schwan dan selubung mielin yang
dapat mengakibatkan kerusakan saraf otak. Paralisis ini dapat menetap atau sementara
tergantung kepada penyebab dan sifat kerusakan yang terjadi. Kelumpuhan dari nervus
fasialis ini dapat terjadi di bagian supranuklear, nuklear dan infranuklear ( perifer ).
Perbedaan lokasi kerusakan saraf fasialis dapat rnenirnbulkan gejala yang berbeda.
Etiologi paralists nervus fasialis dapat disebabkan olen penyakit dan trauma, dan dibidang
kedokteran gigi dapat disebabkan oleh komplikasi sesudah penyuntikan anestesi pada waktu
pencabutan gigi, adanya infeksi didaerah mulut dan trauma pada waktu operasi sendi
temporomandibula, operasi glandula parotis dan fraktur pada ramus mandibula. Perawatan
yang dilakukan pada penderita ini adalah istirahat, fisioterapi, pernberian obat-obatan dan
operasi.

LABIRINITIS
Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin, disebut labirinitis umum (general),
dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis
sirkumskripta) menyebabkan terjadinya vertigo saja atau tuli saraf saja.
Labirinitis terjadi oleh karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa. Terdapat dua
bentuk labirinitis, yaitu labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat
berbentuk labirinitis serosa difus dan labirinitis serosa sirkumskripta. Labirinitis supuratif
dibagi dalam bentuk labirinitis supuratif akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus.
Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin, disebut labirinitis umum (general),
dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis
sirkumskripta) menyebabkan terjadinya vertigo saja atau tuli saraf saja.
Labirinitis terjadi oleh karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa. Terdapat dua
bentuk labirinitis, yaitu labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat

35

berbentuk labirinitis serosa difus dan labirinitis serosa sirkumskripta. Labirinitis supuratif
dibagi dalam bentuk labirinitis supuratif akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus.
Pada labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang,
sedangkan pada labirinitis supuratif, sel radang menginvasi labirin, sehingga terjadi
kerusakan yang ireversibel, seperti fibrosis dan osifikasi.
Pada kedua bentuk labirinitis itu operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan
infeksi dari telinga tengah. Kadang-kadang juga diperlukan drainase nanah dari labirin untuk
mencegah terjadinya meningitis. Pemberian antibiotika yang adekuat terutama ditujukan
kepada pengobatan otitis media kronik dengan atau tanpa kolesteatoma.
A.

Labirinitis Serosa Difus


Labirinitis serosa difus seringkali terjadi sekunder dari labirinitis sirkumskripta atau

dapat terjadi primer pada otitis media akut. Masuknya toksin atau bakteri melalui tingkap
lonjong, atau melalui erosi tulang labirin. Infeksi tersebut mencapai end osteum melalui
saluran darah. Diperkirakan penyebab labirinitis serosa yang paling sering adalah absorpsi
produk bakteri di telinga dan mastoid ke dalam labirin.
Bentuk ringan labirinitis serosa selalu terjadi pada operasi telinga dalam, misalnya
pada operasi fenestrasi, terjadi singkat, danbiasanya tidak menyebabkan gangguan
pendengaran.
Kelainan patologiknya seperti inflamasi non purulen labirin. Pemeriksaan histlogik
pada potongan labirin menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan eksudat serosa atau
serofibrin.
Gejala dan tanda serangan akut labirinitis serosa difus adalah vertigo spontan dan
nistagmus rotatoar, biasanya ke arah telinga yang sakit. Kadang-kadang disertai mual dan
muntah, ataksia dan tuli saraf.
Labirinitis serosa difus yang terjadi sekunder dan labirinitis sirkumskriota mempunyai
gejala yang serupa tetapi lebih ringan, akibat telah terjadi kompensasi. Tes fistula akan positif
kecuali bila fistulanya tertutup jaringan. Ada riwayat gejala labirinitis sebelumnya, suhu
badab normal atau mendekati normal.
Pada labirinitis serosa ketulian bersifat temporer, biasanya tidak berat, sedangkan
pada labirinitis supuratif terjadi tuli saraf total yang permanen. Bila pada labirinitis serosa
ketulian menjadi berat atau total, maka mungkin telah terjadi perubahan ,menjadi labirinitis
36

supuratif. Bila pendengaran masih tersisa sedikit disisi yang sakit, berarti tidak terjadi
labirinitis supuratif difus. Ketulian pada labirinitis serosa difus harus dibedakan dengan
ketulian pada penyakit non inflamasi labirin dan saraf ke VIII.
Prognosis labirinitis serosa baik, dalam arti menyangkut kehidupan dan kembalinya
fungsi labirin secara lengkap. Tetapi tuli saraf tempore yang berat dapat menjad tuli saraf
yang permanen bila tidak diobati dengan baik.
Pengobatan pada stadium akut yaitu pasien harus tirah baring (bed rest) total,
diberikan sedatif ringan. Pemberian antibiotika yang tepat dan dosis yang adekuat. Drainase
telinga tengah harus dipertahankan. Pembedahan merupakan indikasi kontra. Pada staium
lanjut OMA, mungkin diperlukan mastoidektomi sederhana (simpel) untuk mencegah
labirinitis serosa. Timpanomastoidektomi diperlukan bila terdapat kolesteatom dengan fistula.
B.

Labirinitis supuratif akut difus


Labirinitis supuratif akut difus, ditandai dengan tuli total pada telinga yang sakit

diikuti dengan vertigo berat, mual, muntah, ataksia dan nistagmus spontan ke arah telinga
yang sehat.
Labirinitis supuratif akut difus dapat merupakan kelanjutan dari labirinitis serosa yang
infeksinya masuk melalui tingkap lonjong atau tingkap bulat. Pada banyak kejadian,
labirinitis ini terjadi sekunder dari otits media akut maupun kronik dan mastoiditis. Pada
beberapa kasus abses subdural atau meningitis, infeksi dapat menyebar ke dalam labirin
dengan atau tanpa terkenanya telinga tengah, sehingga terjadi labirinitis supuratif.
Kelainan patologik terdiri dari infiltrasilabirin oleh sel-sel leukosit polimorfonuklear
dan destruksi struktur jaringan lunak. Sebagian dari tulang labirin nekrosis, dan terbentuk
jaringan granulasi yang dapat menutup bagian tulang yang nekrotik tersebut. Keadaan ini
akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum, paresis fasialis, dan penyebab infeksi ke
intrakranial.
Mual, muntah, vertigo dan ataksia dapat berat sekali bila awal dari perjalana labirinitis
supiratif tersebut cepat. Pada bentuk yang perkembangannya lebih lambat, gejala akan lebih
ringan oleh karena kompensasi labirin yang sehat. Terdapat nistagmus horizontal rotatoar
yang komponen cepatnya mengarah ke telinga yang sehat. Dalam beberapa jam pertama
penyakit, sebelum seluruh fungsi labirin rusak, nistagmus dapat mengarah ke telinga yang
sakit. Jika fungsi koklea hancur, akan mentebabkan tuli saraf total permanen. Suhu badan
normal atau mendekati normal, bila terdapat kenaikan, mungkin disebabkan oleh otitis media
37

atau mastoiditis. Tidak terdapat rasa nyeri. Bila terdapat, mungkin disebabkan oleh lesi lain,
bukan oleh labirinitis.
Selama fase akut, posisi pasien sangat khas. Pasien akan berbaring pada sisi ynag
sehat dan matanya mengarah ke sisi yang sakit, jadi ke arah komponen lambat nistagmu.
Posisi ini akan mengurangi perasaan vertigo.
Tes kalori maupun tes rotasi tidak boleh dilakukan selama fase akut, sebab vertigo akan
diperhebat.
Diagnosis ditegakkan dari riwayat penyakit, tanda dan gejala labirinitis dengan
hilangnya secara total dan permanen fungsi labirin. Pemeriksaan rontgen telinga tengah. Os
mastoid dan os petrosus mungkin menggambarakan sejumlah kelianan yang tidak
berhubungan dengan labirin. Bila dicurigai terdapat iritasi meningeal, maka harus dilakukan
pemeriksaan cairan spinal.
Labirinitis supuratif akut difus tanpa komplikasi, prognosis ad vitam baik. Dengan
antibiotika mutahir komplikasi meningitis dapat sukses diobati, sehingga harus dicoba terapi
medikamentosa dahulu sebelum tindakan operasi. Bila terjadi gejala dan tanda komplikasi
intrakranial yang menetap, walaupun telah diberikan terapi adukuat dengan antibiotika,
drainase labirin akan memberiprognosis lebih baik daripada bila dilakukan tindakan operasi
radikal.
C.

Labirinitis kronik (laten) difus


Labirinits supurati stadium kronik atau laten dimulai, segera sesudah gejala vestibuler

akut berkurang. Hal ini mulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode akut.
Patologi
Kira-kira akhir minggu ke X setelah serangan akut telinga dalam hampir seluruhnya
terisi oleh jaringan granulasi. Beberapa area infeksi tetap ada. Jaringan granulasi secara
bertahap berubah menjadi jaringan ikat dengan permulaan kalsifikasi. Pembentukan tulang
baru dapat mengisi penuh ruangan-ruangan labirin dalam 6 bulan sampai beberapa tahun
pada 50 % kasus.
Gejala
Terjadi tuli total di sisi yang sakit. Vertigo ringan dan nistagmus spontan biasanya ke
arah telinga yang sehat dapat menetap sampai beberapa bulan atau sampai sisa labirin yang

38

berfungsi dapat mengkompensasinya. Tes kalori tidak menimbulkan respon di sisi yang sakit
dan tes fistula pun negatif, walaupun terdapat fistula.

Pengobatan
Terapi lokal harus ditujukan keseiap infeksi yang mungkin ada. Drainase bedah atau
eksenterasi labirin tidak di indikasikan, kecuali suatu fokus di labirin atau daerah perilabirin
telah menjalar atau dicurigsi menyebar ke struktur intrakaranial dan tidak memberi respons
terhadapterapi antibiotika. Bila ada indikasi dapat dilakukan mastoidektomi. Bila dicurigai
ada fokus infeksi dilabirin atau di os petrosus, dapat dilakukan drainase labirin dengan salah
satu operasi labirin. Setipa sekuestrum yang lepas harus dibuang, harus dihindari terjadinya
trauma N VII. Bila saraf fasial lumpuh, maka harus dilakukan dengan kompresi saraf
tersebut. Bila dilakukan operasi tulang temporal, maka harus biberikan antibiotika sebelun
dan sesuadah operasi.

PARESIS NERVUS FASIALIS


Paresis n.fasialis dapat terjadi pada otitis media akut dan kronik. Terdapat dua
mekanisme yang dapat menyebabkan paralisis nervus fasialis yaitu :1. Hasil toksin bakteri di
daerah tersebut 2. Dari tekanan langsung terhadap saraf oleh kolesteatoma atau jaringan
granulasi. Pada otitis media akut, penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis khususnya
pada anak terjadi ketika kanalis nervus fasialis pada telinga tengah mengalami congenital
dehiscent atau saraf terkena akibat kontak langsung dengan materi purulen sehingga dapat
menimbulkan inflamasi dan edema pada saraf dan menyebabkan paresis.
Pada otitis media kronik bisa mengikis kanal nervus fasialis atau sarafnya dapat
dilibatkan dengan osteitis, kolesteatom dan jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam
kanalis fasialis. Manifestasi klinik yang tampak yaitu paralisis nervus fasialis bagian bawah,
ipsilateral terhadap telinga yang sakit.
Pada otitis media akut operasi dekompresi kanalis fasialis tidak diperlukan. Perlu
diberikan antibiotik dosis tinggi dan terapi penunjang lainny, serta menghilangkan tekanan di
dalam kavum timpani dengan drainase. Jika terjadi congenital dehiscent maka perlu
dilakukan miringotomi dengan aspirasi pus dari telinga tengah diikuti dengan pemberian
antibiotik yang kebanyakn menyebabkan resolusi parese yang sinakat. Bila dalam jangka
39

waktu tertentu tidak ada perbaikan setelah diukur dengan elektrodiagnostik, barulah
dipikirkan untuk melakukan dekompresi. Pada otitis media kronik diindikasikan operasi
eksplorasi mastoid. Tindakan dekompresi kanalis n. fasialis harus segera dilakukan tanpa
harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik.

40

BAB V
KESIMPULAN
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Secara mudah, otitis media terbagi atas
otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=otitis media serosa, otitis media
sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME, otitis media mucoid).
Otitis media serosa, lebih dikenal sebagai cairan dalam telinga tengah (Middie Ear
Effusion), adalah kondisi yang paling sering menyebabkan hilangnya pendengaran pada anak.
Adanya cairan di telinga tengah tanpa dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda
infeksi disebut juga sebagai otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut
otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid
(glue ear).
Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas dua jenis yaitu otitis media serosa
akut dan otitis media serosa kronis. Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya
sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Batasan
antara otitis media serosa akut dan kronis hanya pada cara terbentuknya sekret.
Kebanyakan pasien dengan otitis media efusi, tidak membutuhkan terapi, terutama
jika gangguan pendengarannya ringan, oleh karena resolusi spontan sering terjadi.
Tatalaksana otitis media efusi secara medikamentosa dapat berupa decongestan, anti
histamin, antibiotik, perasat valsava (bila tidak ada tanda-tanda infeksi jalan napas atas), dan
hiposensitisasi alergi. Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan
lamanya penyakit, namun perlu turut dipertimbangkan derajat gangguan dan frekuensi
parahnya gangguan pendahulu.

Beberapa pilihan untuk tatalaksana bedah antara lain:

miringitomi, pemasangan tuba timpanostomi, adenoidektomi.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams L George,

R Lawrence, Higler A Peter.

Buku Ajar Ilmu Penyakit THT.

Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997: 88-118 (1)


2. Soepardi, Efiaty Arsyad; Iskandar, Nurbaiti. Editor : Otitis Media Non-Supuratif.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorokan-Kepala-Leher. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.p 58 60. (2)
3. Sumit K Agrawal, Aguila J Demetrio, Ahn S Min, et al. Current Diagnosis &
Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2th ed. USA: Mc Graw Hill.
2008 (3)
4. Media,Wiki. 2009. Telinga. [7 screens] Cited 5 May 2011. Available from :
http://id.wikipedia.org/wiki/telinga (4)
5. Megantara, Imam. 2008. Informasi Kesehatan THT : Otitis Media Efusi. [5 screens]

Cited 5 May 2011. Available from : http://www.perhati-kl.org/ (5)


6. Dhingra, PL. Editor : Otitis Media With Effusion. Disease of Ear, Nose, and Throat.
New Delhi : Churchill Livingstone Pvt Ltd . 1998. P 64-67 (6)
7. Dohar, J. E, et al. 2008. Definition of Otologic Disease. Cited 8 may 2011. Available
from : http://www.entjornal.com (7)
8. Cook.

K.

2005. Otitis

Media.

Cited

May 2011. Available

from

http://www.emedicine/emerg/emedicine/htm.351.topic (8)
9. Levenson, M. J. 2008. Fluids in The Middle Ear(Serous Otits Media) in Ear
Surgery

Information

Center.

Cited

May

2011.

Available

from

http://www.EarSurgeryInformationCenter-SerousOtitisMedia.mnt (9)
42