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Curso Clnico de

Atencin Integrada a las Enfermedades


Prevalentes de la Infancia con
Enfoque de Derechos
MANUAL DE LECTURA
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de
derechos: Manual de lectura / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -- Lima:
Ministerio de Salud; 2007.
259 p.; ilus.
ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA / DERECHO A LA SALUD
/ CAPACITACIN / MATERIALES DE ENSEANZA / PROMOCIN DE LA SALUD / ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS / DIARREA INFANTIL / TRASTORNOS NUTRICIONALES / PER
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-10185
Curso Clnico de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia con Enfoque de Derechos:
Manual de Lectura
Ministerio de Salud, octubre 2007
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe

Cuarta edicin, 2007
Tiraje: 1500 ejemplares
Diseo e impresin:
Jr. Huaraz 449 - Brea
Telf. 433 5974 / 333 2733
sincoeditores@yahoo.com
Esta publicacin es la cuarta revisin y actualizacin del Manual del Curso Clnico (AIEPI), elaborado por el
Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, Lima, Per, 1997.
Alan Garca Prez
Presidente de la Repblica
Carlos Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
Jos Gilmer Caldern Iberico
Viceministro de Salud
Esteban Chiotti Kaneshima
Director General de Salud de las Personas
Elsa Mantilla Portocarrero
Directora General de Promocin de la Salud
Luis Miguel Len Garca
Director Ejecutivo de la Direccin de Atencin Integral de Salud

Mara Beatriz Ugaz Estrada
Directora Ejecutiva de Educacin para la Salud

Rosa Vilca Bengoa
Directora del Programa de Etapa de Vida Nio
Elaboracin con la asistencia tcnica de:
Organizacin Panamericana de la Salud
Miguel Dvila Dvila
Programa Derechos en Salud de CARE Per
Marisol Vicua Olivera
Revisin con la participacin de:
Ministerio de Salud
Luis Miguel Len Garca
Rosa Vilca Bengoa
Mara Beatriz Ugaz
Carlos Tirado Cabrera
Mariana Mendoza Araujo
Yeni Herrera Hurtado
Yencey Barranzuela Montoya
Walter Vlchez Dvila
Mara del Pilar Torres Lvano
Lucy del Carpio Ancaya
Direccin Regional de Salud Cusco
Dora Choque Saico
Wilbert Holgado Escalante
Direccin de Salud Piura
Dori Lili Martinez de Garca
Isabel Albina Najarro Huapaya
Hospital de Emergencias Peditricas
Carmen Amelia Quiones Dbrot
Direccin de Salud Arequipa
Ana Cecilia Vela Rondn
Direccin de Salud de Moquegua
Gumercinda Ancalle Panchi
Direccin de Salud de Huancavelica
Nancy Aponte Quinto
Direccin de Salud de Tumbes
Nstor Linares Tern
Direccin de Salud de Callao
Magda Guiselda Hinojosa Campos
DISA III LIMA
Juan Jos Mara Pizarro Laderas
Instituto Nacional de Salud del Nio
Dante Figueroa Quintanilla
Gregorio Roberto Ruiz Merino
Carlos Luis Urbano Durand
Hospital Mara Auxiliadora
Hugo Hoefken Pfucker
CENAN
Mariela Contreras Rojas
Sociedad Peruana de Pediatra
Gregorio Roberto Ruiz Merino
Revisin tcnica fnal:
Graciela Zacaras
Jensey Barranzuela
Mara Beatriz Ugaz
Miguel Dvila Dvila
Marisol Vicua Olivera
Rosa Vilca Bengoa
Walter Vlchez Dvila
Contenido
PRESENTACIN
SECCIN 1
INTRODUCCIN AL CURSO
1. IMPORTANCIA DE COMPROMETERSE CON LA SALUD INFANTIL EN EL PER
1.1 Los determinantes de la salud ...........................................................................................................15
1.2 La problemtica de salud de la infancia en el pas .......................................................................... 16
1.3 Objetivos de Desarrollo del Milenio ................................................................................................... 17
2. EL DERECHO A LA SALUD DE LAS NIAS Y LOS NIOS
2.1 El derecho a la salud ..........................................................................................................................19
2.2 El rol del personal de salud en la realizacin del derecho a la salud .............................................20
2.3 Buenas prcticas relativas al derecho a la salud ............................................................................. 21
2.4 Ventajas de tratar a las nias y los nios como personas con derechos .......................................22
3. LA ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)
3.1 Marco conceptual de la estrategia AIEPI ...........................................................................................23
3.2 El proceso de atencin integrada de las nias y nios .................................................................... 24
3.3 Cmo seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos? .........................................28
3.4 Empleo de los Cuadros de Procedimientos y los Formularios de Registro de casos .....................29
SECCIN 2
ATENCIN DE LAS NIAS Y LOS NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD

1. CMO EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD? .....................33
2. CMO EVALUAR SI LA NIA O EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD TIENE SIGNOS
DE PELIGRO EN GENERAL? .........................................................................................................................35
3. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO CON TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR? ..........................................................................................................................................38
3.1 Cmo evaluar a la nia o al nio con tos o difcultad para respirar? ............................................39
3.2 Cmo clasifcar a la nia o al nio con tos o difcultad para respirar? ..........................................42
3.3 Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad muy grave o Neumona grave? ........................44
3.4 Cmo tratar a la nia o al nio con Neumona? .............................................................................46
3.5 Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Neumona: resfro, gripe o bronquitis? ..................49
3.6 Cmo tratar a la nia o al nio que tiene Sibilancias? ...................................................................50
3.7 Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA sin difcultad respiratoria? ..........................................53
3.8 Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA o crisis asmtica de grado leve o moderado? ...........53
3.9 Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA o crisis asmtica de grado severo? ............................56
4. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO CON DIARREA?
4.1 Cmo evaluar a la nia o al nio con diarrea? ...............................................................................58
4.2 Cmo clasifcar a la nia o al nio con diarrea? .............................................................................62
4.3 Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin grave o con shock? ......................................64
4.4 Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin? .....................................................................66
4.5 Cmo tratar a la nia o al nio sin deshidratacin? .......................................................................70
4.6 Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con diarrea persistente? ............................................ 74
4.7 Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente grave?.....................................................75
4.8 Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente (no grave)? ............................................. 76
4.9 Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con Disentera? ........................................................... 77
4.10 Cmo tratar a la nia o al nio con Disentera? ............................................................................. 77
5. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO CON FIEBRE? ........................................79
Malaria .......................................................................................................................................................... 81
Bartonelosis. ................................................................................................................................................. 81
Enfermedad Febril Eruptiva .........................................................................................................................82
Dengue ......................................................................................................................................................... 82
5.1 Cmo evaluar la febre en la nia o en el nio? ..............................................................................84
5.2 Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con febre? ..................................................................92
5.3 Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril muy grave? ..............................................96
5.4 Cmo tratar a la nia o al nio con Malaria o Bartonelosis o Dengue? .....................................101
5.5 Cmo tratar a la nia o al nio con febre por Malaria, Bartonelosis o Dengue poco probable? .....106
5.6 Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con enfermedad febril eruptiva? .............................109

6. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO? ............114
6.1 Cmo evaluar a la nia o al nio con problemas de odo? ..........................................................114
6.2 Cmo clasifcar a la nia o al nio con problemas de odo? ........................................................117
6.3 Cmo tratar a la nia o al nio con Mastoiditis? ..........................................................................118
6.4 Cmo tratar a la nia o al nio con Otitis Media Crnica? ...........................................................118
6.5 Cmo tratar a la nia o al nio con Otitis Media Aguda? ............................................................ 120
6.6 Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene problemas en el odo? ..........................................121
7. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO CON PROBLEMAS
EN LA GARGANTA? ..................................................................................................................................... 122
7.1 Cmo evaluar el problema de garganta? ..................................................................................... 122
7.2 Cmo clasifcar a la nia o al nio con problemas en la garganta? ........................................... 122
7.3 Cmo tratar a la nia o al nio con Faringoamigdalitis aguda supurada? ................................ 123
7.4 Cmo tratar a la nia o al nio con Faringitis viral? .....................................................................124
7.5 Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Faringitis? ..............................................................124
8. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO QUE TIENE DESNUTRICIN
Y/O ANEMIA? ............................................................................................................................................. 125
8.1 Cmo evaluar si la nia o el nio tiene Desnutricin y/o Anemia? ............................................ 126
8.2 Cmo clasifcar a la nia o al nio con Desnutricin y/o Anemia? ............................................ 132
8.3 Cmo tratar a la nia o al nio con Desnutricin Grave (Marasmo o kwashiorkor) o
Anemia Grave? ................................................................................................................................. 134
8.4 Cmo tratar a la nia o al nio con Desnutricin leve a moderada o Riesgo Nutricional
o Anemia? ......................................................................................................................................... 134
8.5 Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Desnutricin Grave Nutricional ni Anemia? ........137
8.6 Evaluacin de la talla para la edad para identifcar la Desnutricin Crnica .............................. 138
SECCIN 3
ATENCIN DE LAS NIAS Y LOS NIOS DE CERO A 2 MESES DE EDAD
1. CULES SON LOS PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN INMEDIATA A LA NIA O NIO AL NACER? .......141
1.1 Cmo evaluar la condicin de la nia o nio al nacer? ................................................................142
1.2 Cmo clasifcar la condicin de la nia o nio al nacer? .............................................................145
1.3 Cmo proporcionar los Cuidados Inmediatos a toda nia o nio? ..............................................148
1.4 Cules son los mtodos para estimar la edad gestacional? ...................................................... 150
1.5 Cmo determinar el peso para la edad gestacional? .................................................................. 152
1.6 Cmo clasifcar a la nia o nio utilizando el grfco de Crecimiento Intrauterino? ................. 153
2. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO ENFERMO, MENOR DE 2 MESES
DE EDAD, CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN BACTERIANA LOCAL? .......................................... 155
2.1 Cmo determinar si una nia o nio enfermo menor de 2 meses tiene enfermedad
muy grave o Infeccin Bacteriana local? ........................................................................................ 155
2.2 Cmo clasifcar y tratar la enfermedad muy grave y la Infeccin Bacteriana local? ..................160
2.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con enfermedad muy grave ...........................161
2.4 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con Infeccin Bacteriana local?.....................164
3. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO MENOR DE 2 MESES DE EDAD
CON DIARREA? ............................................................................................................................................167
3.1 Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea? ..................................167
3.2 Cmo clasifcar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea? ................................168
3.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea? .....................................169
4. CMO VERIFICAR SI HAY UN PROBLEMA DE ALIMENTACIN O DESNUTRICIN? ............................... 171
4.1 Cmo evaluar y determinar si hay un problema de alimentacin o peso bajo para la edad? ...172
4.2 Cmo evaluar la lactancia? ............................................................................................................173
4.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad que no logra alimentarse
(enfermedad muy grave) o Desnutricin grave o Anemia grave? ..................................................178
4.4 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con problemas de alimentacin
o Desnutricin o Anemia leve? .........................................................................................................179
4.5 Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad sin problemas de alimentacin
ni desnutricin ni anemia? .............................................................................................................. 182
4.6 Cmo verifcar los antecedentes de vacunacin de la nia o del nio menor de 2 meses?.... 182
4.7 Cmo evaluar otros problemas? (Lesiones en piel, problemas urinarios u otros) .................... 182
4.8 Cmo ofrecer servicios de atencin e informar y acordar con la madre sobre su
propia salud? .................................................................................................................................... 183
5. QU PROCEDIMIENTOS PARA RECIN NACIDOS Y LACTANTES SON NECESARIOS CONOCER,
DOMINAR Y PROMOVER? .......................................................................................................................... 184
5.1 Cules son los procedimientos para la reanimacin neonatal? ................................................. 184
5.1.1 Cmo hacer la primera evaluacin al nacimiento? .......................................................... 186
5.1.2 Cules son los primeros pasos para iniciar la reanimacin neonatal? ...........................187
5.1.3 Cmo hacer la segunda evaluacin de la nia o nio al nacer?
Respuesta a las etapas indicaciones de la reanimacin .................................................. 190
5.1.4 Cules son las indicaciones para iniciar el masaje cardaco externo?........................... 195
5.1.5 Cmo hacer la tercera evaluacin? Han sido efectivos la
Ventilacin a Presin Positiva ( VPP) y el masaje cardiaco? ...............................................197
5.1.6 Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina?................................197
5.2 Cmo se realiza el procedimiento de Cateterizacin Venosa Perifrica? .................................. 198
5.3 Cmo se realiza el Transporte Neonatal? .................................................................................... 200
5.4 Cmo se realiza la oxigenoterapia en neonatologa? ...................................................................201
5.5 Cmo se realiza el lavado de manos? .......................................................................................... 202
SECCIN 4
PAUTAS GENERALES PARA LA ATENCIN DE TODAS LAS NIAS Y LOS NIOS MENORES
DE 5 AOS DE EDAD
1. CMO VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN? ...................................................................207
2. ES POSIBLE EVALUAR EL DESARROLLO EN LA NIA O EL NIO ENFERMO? .......................................210
3. CMO EVALUAR LA ALIMENTACIN? .......................................................................................................210
3.1 Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios hasta los 6 meses? ...............211
3.2 Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de
6 hasta 12 meses de edad? ............................................................................................................213
3.3 Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de
12 meses hasta 2 aos de edad? ...................................................................................................216
3.4 Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de 2 aos de edad o ms? ...217
4. CMO DETECTAR Y EVALUAR EL MALTRATO INFANTIL? .........................................................................219
5. CMO EVALUAR OTROS PROBLEMAS? ...................................................................................................221
6. CMO ACONSEJAR CUNDO VOLVER? ................................................................................................... 225
7. CMO ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SU PROPIA SALUD? .............................................................. 229
ANEXOS
1. Cul es el fujograma de atencin a la nia o nio? ............................................................................. 233
2. Cmo referir a la nia o nio? ................................................................................................................ 235
3. Cmo administrar oxgeno a la nia o nio? .......................................................................................... 241
4. Cmo administrar lquidos endovenosos para mantenimiento? ..........................................................245
5. Cmo administrar tratamiento para la Malaria a las nias o nios? ................................................... 247
6. Cules son las indicaciones del plan de eliminacin del Sarampin? .................................................251
7. Cul es la Tabla para el descarte de las vacunas en uso? ................................................................... 253
8. Cmo evaluar y determinar el riesgo en el embarazo? ........................................................................ 254
8.1 Cmo evaluar y clasifcar a la gestante? ...................................................................................... 254
8.2 Cmo clasifcar el riesgo en el embarazo? ....................................................................................257
Presentacin
Estimados participantes
Ponemos en sus manos este Manual del Curso Clnico de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia, que le ayudar a conocer y manejar los fundamentos y procedimientos
tcnicos de esta Atencin Integral a las principales enfermedades de la nia y nio desde su
nacimiento hasta los 5 aos de edad.
El ao 2005 se publica la Resolucin Ministerial N 506-2005/MINSA, que incorpora la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), como una Estrategia que forma
parte del Modelo de Atencin Integral de la Salud en los establecimientos del Ministerio de
Salud.
En el proceso de implementacin en el ao 2007, el MINSA decide actualizar los materiales
educativos del Curso Clnico de AIEPI. Este curso actualizado propone el fortalecimiento de las
siguientes competencias para el participante:
1. Atiende el nacimiento de una recin nacida o un recin nacido sin problemas, o de una
recin nacida o un recin nacido, que requiera reanimacin y lo evala adecuadamente.
2. Brinda atencin integrada a las nias y los nios enfermos y sanos de 2 meses a 4 aos de
edad, aplicando la gua de la AIEPI.
3. Brinda atencin integrada a las nias y los nios enfermos y sanos entre cero y 2 meses,
aplicando la gua de la AIEPI.
4. Realiza la referencia oportuna de las nias y los nios enfermos que lo requieran.
5. Evala si existen problemas en la alimentacin, el estado de nutricin, anemia y el estado
vacunal, aconsejando, informando y acordando con la madre el cuidado de la nia y el nio
en el hogar.
6. Evala y trata otros problemas de salud de las nias y los nios atendidos.
7. Brinda consejera, informa y acuerda con la madre el cumplimiento del o de los tratamientos
a ser proporcionados en casa, el reconocimiento de los signos de peligro, para volver de
inmediato, as como la necesidad de volver con su nia o nio a su cita de control.
8. Realiza la referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada de las nias y nios, al nivel
que corresponda.
9. Explora y promueve la salud de la madre.
10. Cumple y promueve los derechos en salud de las nias y nios que son atendidos en los
establecimientos de salud.
Para conseguirlo usted debe asimilar los conocimientos tericoprcticos, realizar con esmero
los ejercicios y otras actividades durante las prcticas clnicas y los talleres programados y
asumir las actitudes y valores que orientarn su labor al aplicar la AIEPI.
Al actualizar nuevamente este Curso Clnico AIEPI, se incorpora como importante innovacin el
nfasis en el enfoque de Derecho a la Salud de las nias y nios. Ustedes como proveedores
de la atencin integrada tienen un rol central en el cumplimiento del derecho a la salud. Su
labor debe respetar, proteger y promover este derecho para las nias y nios que atiendan en el
establecimiento de salud o la comunidad.
El manual introduce sobre este tema en la Seccin 1, y luego desarrolla en forma transversal
a sus contenidos, las formas en que los proveedores y la familia podemos hacer realidad el
derecho a la salud de las nias y nios.
Abordaremos en forma especfca: i) El derecho a la atencin de salud para todas las personas sin
excepcin alguna, sobre la base de la nodiscriminacin, la eliminacin de barreras geogrfcas,
econmicas y organizacionales; ii) el derecho a la informacin en salud, ya sea como usuarios
de los servicios de salud o como ciudadanos en general; iii) El derecho a servicios de salud que
cumplan con el criterio de aceptabilidad a travs de prcticas respetuosas de la tica mdica
y de la dignidad de las personas, adecuadas a las necesidades de gnero y del ciclo de vida, y
culturalmente apropiados, y iv) el derecho a la calidad de servicios de salud, de acuerdo a los
estndares mdicos y cientfcos vigentes, forma parte de este ltimo el derecho a la continuidad
de la atencin en el sistema de salud.
Para enfatizar y afanzar su interiorizacin, cada referencia a este derecho ser
identifcado con el smbolo que presentamos a la derecha y estar acompaado
de recuadros con ideas fuerza, comentarios o preguntas para refexin.
La modalidad educativa de este curso presenta tres momentos:
a. Estudio individual de los contenidos del manual del curso como requisito para una
participacin activa y responsable en el curso.
b. Prcticas clnicas diarias asesoradas y supervisadas de Atencin Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia, la cual debe incluir el proceso de comunicacin
con la madre o el familiar responsable para acordar el cumplimiento de las indicaciones.
c. Talleres para la revisin y discusin de los contenidos estudiados y la realizacin de
ejercicios realizados en equipos o crculos de estudio, con la asesora y realimentacin de
los facilitadores. Durante el taller sern observados y analizados fotos y videos relacionados
con la atencin integrada.
Este manual est destinado a la capacitacin del personal del primer nivel de atencin, dedicado
a la atencin de salud de la nia y el nio menor de 5 aos. Se debe sealar que la atencin
integral de salud se brinda tambin en los otros niveles de los establecimientos de salud.
El manual aborda la atencin integral de las nias y nios enfermos y sanos. Describe el proceso
de atencin de las enfermedades ms prevalentes en el pas de acuerdo a la estrategia AIEPI.
El documento puede requerir de ajustes regionales que respondan a sus propios perfles
epidemiolgicos.
La nia o nio que llega a consulta debido a problemas crnicos o enfermedades menos comunes,
posiblemente necesite atencin especial que no esta incluida en este manual. Tampoco se
describe aqu la atencin del trauma del parto u otras emergencias menos comunes.
Si bien se enfatiza en el abordaje de las enfermedades prevalentes, en el manual y en el
proceso de aprendizaje se remarca que el personal de salud debe evaluar y tratar cualquier otro
problema de salud que la nia o el nio pueda presentar.
El estudio de este Manual del Curso de AIEPI Clnico, debe complementarse, con los otros
materiales educativos de esta capacitacin: El Cuadro de Procedimientos y el Cuaderno de
Ejercicios.
Estos materiales del curso, sern herramientas de gran utilidad para que el mdico pueda
realizar actividades de entrenamiento y capacitacin en servicio de su equipo de salud, en el
marco de un proceso de aprendizaje permanente.
Le deseamos mucho xito en el estudio de este curso, xito que depender del inters, dedicacin
y compromiso, para su mejor asimilacin, de modo que desarrollando sus capacidades podr
brindar una efciente atencin en benefcio de la salud de las nias y los nios que acuden a su
establecimiento.
13
Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Introduccin al Curso
Seccin 1
15
Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
1.1. Los determinantes de la salud
Los determinantes de la salud es el nombre que agrupa a los factores y a las condiciones
que infuyen en la salud de las poblaciones. La promocin de la salud hace nfasis en el
control de las determinantes de la salud. El Enfoque de los Determinantes Sociales de la
Salud est centrado en el origen de todas las causas de los problemas de salud e involucra
a la estructura intersectorial del poder y su distribucin. Este Enfoque de los Determinantes
junto al Enfoque Basado en Derechos, permiten cambiar de la atencin de necesidades
y actuar como benefcencia, hacia una prctica permanente de respeto a sus derechos
cumpliendo con nuestras obligaciones.
La SALUD como un Derecho Humano Fundamental, pertenece a la misma categora que el
derecho a la vida o a la libertad. Es un derecho del ciudadano cuya realizacin requiere de la
accin de muchos otros sectores sociales y econmicos adems del sector salud. Para lograr
la ciudadana en salud son necesarias modifcaciones tanto en el Estado y la poltica de salud,
como en la relacin entre los servicios de salud y los ciudadanos que participan con capacidad
de realizar una labor de vigilancia social
1
. Tambin es necesaria una estrategia integral que
no slo preste servicios de atencin y curacin sino que tambin aborde las causas sociales,
econmicas y polticas, subyacentes a la mala salud.
No habr SALUD ni DESARROLLO sin abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud. En
el Per, en el marco del II Encuentro Nacional de Promocin de la Salud, se realiz en Lima
en diciembre 2005, un taller para analizar y priorizar los determinantes de salud en el pas,
1
Arroyo J. La funcin de gobierno, la intersectorialidad y la sociedad civil en salud. En: Propuestas para una poltica de salud 2001-
2006. Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES) Lima, 2001.
IMPORTANCIA DE COMPROMETERSE CON LA SALUD
INFANTIL EN EL PER
1.
S
e
c
c
i

n

1
16
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
en base a la situacin social y de salud de la poblacin peruana. Estos han sido priorizados
como sigue: ingreso y pobreza, educacin, cultura, alimentacin y nutricin, entornos
2
.
A pesar de que se han mejorado notablemente las coberturas de atencin del parto
institucional, llegando actualmente a cerca del 70% del total
3
como promedio nacional, an
existen grandes brechas en todo el pas y todava se requiere mejorar la cobertura del parto
institucional en las zonas rurales y excludas, mejora la calidad de la atencin prenatal y la
organizacin de los sistemas de referencia y contra-referencia descentralizados as como de
los dems recursos disponibles, con la perspectiva de salud integral, el enfoque de derechos
y el enfoque basado en los determinantes sociales de la salud. Estas orientaciones son
concordantes con los actuales lineamientos de poltica del plan nacional de salud para el
periodo 2006-2011, que incluyen el acceso oportuno a los servicios de salud y como objetivo
principal del plan, la atencin a poblaciones dispersas y excluidas.
Adems existen las limitaciones de acceso y calidad de la atencin en los servicios de salud,
desnutricin y anemia como problemas nutricionales, SIDA, malaria, bartonelosis aguda,
dengue y maltrato infantil. Muchas de estas enfermedades son atendidas con la estrategia
AIEPI, como se describe en las secciones.
1.2. La problemtica de salud de la infancia en el pas
Las infecciones respiratorias agudas fueron la primera causa de muerte en nios de 1 a 4
aos de edad entre 1999 y el 2002. De la totalidad de muertes en el menor de 5 aos el ao
2004, corresponde a la neumona el 18.6% y a la deshidratacin por diarrea el 3.2%. A pesar
de ello, la tasa de defunciones por infecciones respiratorias en este grupo ha descendido de
52.6 (1999) a 27.3 (2002) por cada 100 mil habitantes.
Para el periodo 1996-2000 se calcularon 33 defunciones de nios menores de 1 ao por
cada 1000 nacidos vivos (ENDES 2000). Es importante conocer que ahora son los trastornos
respiratorios especfcos del periodo perinatal los que fueron la primera causa de muerte en
nios menores de 1 ao (18.2%), con una tasa de 645.7 defunciones por cada 100 mil
habitantes
4
.
La reduccin de la mortalidad durante el primer ao de vida ha sido mayor en el perodo post-
neonatal, durante el cual la mortalidad ha disminuido en 42%, al pasar de 26 defunciones por
cada mil nacidos vivos en el quinquenio 1990-1995 a 15 en el quinquenio 1995-2000. En
cambio, la mortalidad neonatal disminuy en 33% al pasar de 27 a 18 por cada mil nacidos
vivos en los mismos quinquenios (ENDES 2000). Muchas de las enfermedades que causan
estas muertes son evitables, siempre que su intervencin contemple los determinantes de la
salud y una adecuada respuesta del sistema de salud como la oportuna captacin, manejo
y seguimiento de casos. Las razones para la notoria mejora de la salud infantil observada en
el Per de la ltima dcada, tienen su fundamento en las estrategias contra las neumonas y
el control efectivo de las enfermedades diarreicas en las nias y los nios menores de cinco
aos. Sin embargo, la proteccin de la salud de los recin nacidos no ha aumentado en la
misma dimensin.
2
Ministerio de Salud. Documento Tcnico. Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per. Lima, 2006.
3
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta ENDES continua 2004.
4
Direccin General de Epidemiologa. Anlisis de la situacin de Salud del Per - 2005 (ASIS-2005). Ministerio de Salud. Lima, Julio
2006.
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Los ms excluidos y vulnerables son los recin nacidos
Un anlisis ms detallado de la mortalidad infantil en el Per, revela que en el periodo 1990
a 2000, la mortalidad neonatal como proporcin de la mortalidad infantil, se increment
de 52% a 55%, pasando a ser la primera causa de mortalidad infantil
5
. Entre las causas
ms comunes de morbilidad y mortalidad neonatal estn la sepsis neonatal, la difcultad o
distrss respiratorio, la asfxia neonatal y la prematuridad
6
.
La mayora de las muertes perinatales y neonatales se encuentran asociadas a problemas
durante la gestacin, el parto y periodo pos-parto. Ms de dos tercios de muertes de recin
nacidos (RN) ocurren entre nios normales y aparentemente bien dotados para la vida,
tales muertes podran evitarse mediante medidas de prevencin bsicas y de atencin
oportuna del recin nacido.
Entre los determinantes que contribuyen a la salud neonatal defciente estn las inequidades
en el acceso a los servicios de salud oportunos y de calidad, las bajas tasas de parto
institucional, la salud materna inadecuada, y las prcticas inadecuadas del cuidado del
recin nacido en el hogar y la comunidad.
La atencin inadecuada del RN en el hogar, principalmente durante las primeras horas
posteriores al nacimiento es un fuerte determinante de las complicaciones y muertes
neonatales de recin nacidos normales y de RN de Bajo Peso al Nacer,

y est condicionada
por factores socioculturales propios de cada regin (como la pobre valoracin del RN) y
el pobre acceso a la informacin respecto al cuidado del RN en el hogar por parte de la
familia-comunidad.
Por otro lado, muchas causas de complicaciones y muertes neonatales estn directamente
relacionadas con la provisin de servicios de salud obsttricos y neonatales inadecuados,
entre los cuales destacan el manejo inadecuado y la demora en la referencia del RN
complicado hacia el establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva
7
, la baja
disponibilidad de Funciones Obsttricas Bsicas (FOB) y Esenciales (FOE) y de Funciones
Neonatales Esenciales (FNE) e Intensivas (FNI), la inadecuada calidad de atencin y una
limitada cobertura de servicios/procedimientos/tratamientos neonatales por parte del
sistema de aseguramiento pblico en salud (SIS)
8
. Estos factores infuyen indistintamente
sobre las muertes fetales y los resultados adversos neonatales de los RN normales, RN de
BPN o RN con complicaciones admitidos a los servicios de salud.
Todos estos factores, sealan la necesidad del desarrollo de intervenciones sanitarias
integrales, para la atencin del recin nacido, basadas en la comunidad y en los servicios
de salud. Se requiere del despliegue simultneo de esfuerzos de los diversos actores de la
sociedad civil, los proveedores de salud y el Estado; para hacer realidad el derecho a la vida,
la identidad y la buena salud de los recin nacidos, principalmente en los territorios ms
excluidos de nuestro pas.
5
Delgado A, Vergara V. Impacto de las intervenciones en salud perinatal sobre la mortalidad neonatal en el Per del 2004. Modelo
de simulacin utilizando coberturas de ENDES. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), Lima, Per. Setiembre 2006.
6
Lanata C, Espino S, Butrn B. Mejorando la Calidad de la Atencin de Salud en el Per. El Programa de Capacitacin Materno
Infantil en su Primera Etapa: Cmo se hizo? y A qu se debi su xito?. Instituto de Investigacin Nutricional/ USAID. Diciembre
2002
7
McGloin H, Adam SK, Singer M. Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on general wards. Are some cases
potentially avoidable? JR Coll Physicians Lond 1999;33(3): 255-259.
8
Vicua O. Diseo de Sistema de Vigilancia Perinatal y Neonatal Hospitalaria. MINSA-DGE-ParSalud. 2005. Informe de Consultora.
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1.3. Objetivos de Desarrollo del Milenio
Los Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM) pretenden establecer metas ms concretas
que slo decir Salud para Todos el ao 2000. Ahora se desea lograr que para el ao 2015,
esas metas se aprecien con indicadores ms cuantifcables
9
. Tal es as que el ODM nmero
4 propone reducir la mortalidad de nias y nios menores de cinco aos en dos tercios de su
valor referencial (dos tercios del valor que tuvo el ao 1990).
De 1990 al 2015, nuestro pas se ha comprometido a reducir la mortalidad infantil de 57 a 19
por mil nacidos vivos y hasta ahora nuestro pas como lo establece la Organizacin Mundial
de la Salud, an se encuentra bien encaminado hacia la reduccin de estos indicadores
negativos en menores de uno y cinco aos.
En el Objetivo de Desarrollo que se refere a mortalidad infantil, el Per al 2004 hubo alcanzado
un porcentaje de avance superior al 70% de la meta propuesta (2015), con respecto a la lnea
basal de 1990
10
. No obstante, como ya se ha mencionado, la reduccin de la mortalidad en
los menores de un mes no ha tenido esa misma magnitud y es importante mantener una
actitud proactiva y de alerta, debido a que no se podr continuar esta disminucin de la
mortalidad infantil si no se pone atencin en disminuir la mortalidad neonatal.
En pases como el nuestro, continuar con la reduccin de la mortalidad infantil hacia el
logro de los ODM, requiere de la implementacin de estrategias de mejora de la salud
materno-infantil costo efcaces y costo-efectivas en los territorios ms pobres y excluidos
del pas. Es all, donde se concentran la mayor cantidad de nias y nios que enferman y/o
mueren, generalmente por causas que pudieron haberse evitado a travs de los cuidados
adecuados de los infantes en el hogar, la comunidad y los servicios de salud. Recordemos
que muchos de aquellos ciudadanos nias y nios no aparecen ni siquiera en los registros
de nacimientos y/o muertes.
9
Wagstaff, A., Claeson, M. (2004). The Millennium Development Goals for Health: Rising to the Challenges. Washington, D.C.: The
World Bank
10
United Nations. Population Division. World Population Prospects:The 2004 Revision,New York;2005. En:OPS-OMS. Situacin de
Salud en las Amricas. Indicadores bsicos, 2005.
La salud es un derecho y una responsabilidad de todas y todos.
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2.1. El Derecho a la Salud
En la Constitucin de la OMS (1946) se consagr por primera vez el derecho al grado mximo
de salud que se pueda lograr o derecho a la salud. Luego, en 1948, fue ratifcado por la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos: Toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentacin y el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios,
tiene as mismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,
viudez, vejez y otros casos de prdidas de su medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad
11
El Per ha ratifcado una serie de tratados internacionales reconociendo el derecho a la
salud y otros derechos relacionados con la salud. La ratifcacin de tratados internacionales
y regionales de derechos humanos da lugar a obligaciones que son vinculantes bajo la ley
internacional.
La Constitucin del Per (1993) reconoce, el derecho de todos a la proteccin de su salud
y enfatiza la responsabilidad del Estado en relacin a la poltica de salud nacional, que
asegure igual acceso a los servicios de salud para todos. La legislacin general de salud en
el Per proclama que el Estado tiene el deber de regular, salvaguardar y promover la salud,
y que la salud pblica es primariamente responsabilidad del Estado.
El Derecho a la salud de las nias y nios
La humanidad debe a los nios lo mejor de s misma...
Declaracin de los Derechos del Nio de 1924
El derecho a la salud de las nias y nios es un derecho fundamental, de aplicacin
inmediata, por tratarse de personas de especial proteccin por su nivel de vulnerabilidad.
La Convencin sobre los Derechos del Nio (CND), aprobada por las Naciones Unidas,
incorpora el derecho a la salud y toda la gama de derechos humanos de todas las nias y
los nios y establece principios rectores que sirven de punto de referencia constante para
la aplicacin y verifcacin de los derechos de los nios. Todos los derechos enunciados
en la Convencin tanto los derechos civiles y polticos, como los derechos econmicos,
sociales y culturales son indivisibles y estn relacionados entre s, y su objetivo principal es
la personalidad integral del nio. La CDN tiene fuerza de ley internacional obligatoria.
Cada vez, hay ms organizaciones que trabajan por los derechos de la salud del la nia
y el nio, y hacen nfasis en las responsabilidades que tenemos los adultos para que los
nios sean felices, sanos y seguros. As por ejemplo, la Asociacin Mdica Mundial en 2004,
11
OMS. 25 preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Ginebra : 2002.
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LOS NIOS
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recomend a los gobiernos prestar ms atencin al derecho a la salud de los nios, entre
otros se expres lo siguiente:
Brindar facilidades a los padres de los nios hospitalizados para que puedan ausentarse
de su trabajo, y proporcionarles alojamiento gratis o a un costo mnimo cerca o dentro el
hospital.
El nio debe ser protegido de todas las formas de violencia fsico, mental, debe ser
rescatado de las devastadoras consecuencias de la desnutricin y debe evitrsele los
efectos nocivos del consumo de tabaco por terceros.
Los nios en los hospitales deben recibir la mayor cantidad de visitas posibles, consistente
con una buena atencin y deben ser atendidos por personal de salud capacitado para
responder de manera apropiada a las necesidades mdicas, fsicas, emocionales y de
desarrollo de las nias y nios.
El personal de salud, debe promover el consentimiento al tratamiento y el acceso a la
informacin como derechos fundamentales de las nias y los nios, y ejercer presin
ante sus gobiernos locales para que pongan a disposicin los recursos necesarios para
lograr estos objetivos.
2.2. El rol del personal de salud en la realizacin del derecho a la salud
Los proveedores de salud cumplen un rol central en la realizacin del derecho a la salud.
Ellos tienen una responsabilidad de asegurar que su trabajo respete, proteja y promueva el
derecho a la salud.
Las decisiones del personal de salud pueden determinar la diferencia entre la proteccin o la
vulneracin de los derechos humanos. Veamos algunos ejemplos de situaciones que afectan
los derechos de las nias y los nios:
Permitir que exista barreras para la emisin de certifcado de nacimiento en forma
oportuna, por ejemplo porque la madre no acudi a la atencin prenatal o por que el
parto ocurri en el domicilio.
La atencin de salud de baja calidad.
La no disponibilidad de medicamentos e insumos para la atencin.
La informacin inadecuada o poco clara que se brinda a la madre y/ o su familia.
No respetar la privacidad personal de la nia o el nio durante la atencin.
No tomar en cuenta los deseos y temores del nio durante la atencin.
No informar a la nia o nio sobre su salud y condicin mdica o entregar informacin
inapropiada para su nivel de comprensin.
Tiempos de espera para la atencin largos o trato discriminatorio para las madres mal
vestidas o sudorosas.
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2.3. Buenas prcticas relativas al derecho a la salud
12
Las buenas prcticas relativas al derecho a la salud prestan atencin particular a la
vulnerabilidad de las personas y aumentan:
a) La disponibilidad de los establecimientos, bienes y servicios de salud dentro de la
jurisdiccin (ejemplo: cuando corresponda, leyes para expedir licencias obligatorias para
medicamentos esenciales);
b) El acceso sin discriminacin, jurdica o de hecho, a establecimientos, bienes y servicios
de salud (ejemplo: la aplicacin de una estrategia nacional amplia para promover la salud
de la mujer durante toda su vida);
c) El acceso fsico a establecimientos, bienes y servicios de salud (ejemplo: agua potable
en los barrios pobres y zonas rurales remotas, rampas de acceso a los edifcios para las
personas con impedimento fsico);
d) El acceso econmico a establecimientos, bienes y servicios de salud (ejemplo:
medicamentos gratuitos para nias y nios menores de 5 aos, planes de asistencia
gratuita para los pobres);
e) El acceso a la informacin sobre salud (ejemplo: campaas con carteles para educar al
pblico con informacin fdedigna sobre el VIH/SIDA);
f) La aceptabilidad cultural de los establecimientos, bienes y servicios de salud (ejemplo:
programas de capacitacin para profesionales de la salud sobre la cultura de los pueblos
indgenas que viven en la jurisdiccin, aplicacin de la norma nacional de parto vertical,
dominio de la lengua local por el personal de salud, etc);
g) La calidad de los establecimientos, bienes y servicios de salud (ejemplo: pruebas para
detectar medicamentos de mala calidad, falsifcados o contaminados);
h) La participacin activa e informada de individuos y grupos, y especialmente de los
vulnerables y desfavorecidos, incluidos los que viven en la pobreza, en relacin con
las polticas y los programas y proyectos de salud (ejemplo: reuniones de aldeas para
examinar prioridades y presupuestos locales en materia de salud);
i) Mecanismos de vigilancia y rendicin de cuentas en relacin con el derecho a la salud
que sean efcaces, transparentes y accesibles (ejemplos: Labor del Defensor del Pueblo de
salud, Informe anual de los resultados de la gestin en salud: Prevalencia de la desnutricin
crnica infantil, Evaluaciones de los efectos en la salud y los derechos humanos).
12
El derecho de todos al disfrute del ms alto estndar alcanzable de salud fsica y mental. Informe presentado por el Relator
Especial, Paul Hunt. Naciones Unidas. 10 de octubre de 2003
Realice un listado de otras situaciones en las que haya visto que el
personal de salud vulnere los derechos en salud de las nias y los
nios. Tambin un listado de las situaciones de vulneracin de los
derechos en salud por parte de sus madres y padres.
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Lo invitamos a desarrollar Ejercicio grupal N 1 para refexionar sobre
este tema, que encontrar en su Cuaderno de Ejercicios.
2.4. Ventajas de tratar a las nias y los nios como personas con
derechos
Toda persona tiene derechos y responsabilidades que, estn encaminados a lograr una mejor
calidad de vida y a dignifcar a la persona. La nia o el nio es una persona con derechos.
Las siguientes situaciones son ejemplos de tratar a nias y nios como personas y muestran
sus ventajas:
El reconocimiento ofcial de la nia y nio como ciudadanos a travs de la partida de
nacimiento y el Documento de Identidad (DNI) en los primeros da de vida, facilitar
la realizacin de sus derechos a varios programas sociales incluido el aseguramiento
pblico en salud.
Si la madre es acompaada durante su parto por una persona de confanza, se sentir ms
tranquila y har un mejor trabajo del parto, facilitando la labor del personal de salud.
Si a la nia o al nio se les llama por su nombre, se toma en cuenta su s opiniones,
y se responde a sus inquietudes, se sienten mejor tratados, como personas. Esto los
hace responder mejor al personal de salud e incrementa la probabilidad de cumplir las
indicaciones.
El buen trato genera mayor satisfaccin de la nia o del nio y su familia con la atencin.
Mejores relaciones. Clima poco estresante. Mayor probabilidad del cumplimiento de las
indicaciones. Mejor satisfaccin de la o el paciente y su familia con el personal de salud.
El buen trato produce mayor prestigio del trabajador de salud y de su establecimiento. Las
nias y los nios estn ms agradecidos. La familia siente mayor confanza y seguridad
con la labor del personal de salud y de su establecimiento.
Si la familia se siente bien tratada, tendr ms deseos de regresar a consultar frente a otro
problema de salud de la nia o el nio. Esto incrementa los ingresos del establecimiento
de salud.
Si la familia es bien informada sobre la salud de la nia o el nio, sobre su tratamiento y
posibles complicaciones, existen menos probabilidades de tener confictos. Esto produce
menos estrs y frustracin entre el personal de salud, quien se siente ms a gusto en su
servicio.
En un ambiente de confanza, de seguridad, el nio o la nia con alguna enfermedad
tiene ms probabilidades de recuperarse y curarse, pues el bienestar espiritual mejora la
respuesta inmunolgica frente a la enfermedad.
El buen trato a nias y nios produce mayor satisfaccin profesional, un mejor clima
laboral. Del mismo modo, el buen clima laboral lleva a un buen trato a las y los pacientes,
pues todos nos sentimos tratados como seres humanos.
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3.1. Marco conceptual de la estrategia AIEPI
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia es una estrategia que
busca mejorar la calidad a la atencin de la nia y el nio en los servicios de salud y reducir
la morbilidad y mortalidad de las nias y los nios menores de 5 aos, especialmente la
relacionada a las enfermedades ms prevalentes.
El Ministerio de la Salud desde el ao 2005 ofcializa la aplicacin de la estrategia AIEPI en
el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) que viene impulsando como una forma de
mejorar la calidad de la atencin de salud en los diferentes niveles.
El logro de la atencin de las necesidades de salud de una poblacin por la red de servicios de salud
depende de un abordaje sistmico, que comprende la atencin propiamente dicha, la gestin de los
servicios, su fnanciamiento y la labor de promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades
prevalentes, en un proceso que comprende los servicios, la comunidad y la familia.
A continuacin observamos una fgura que nos muestra el marco conceptual de la aplicacin
de la estrategia AIEPI.
MARCO CONCEPTUAL DE AIEPI
LA ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)
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FUENTE: Adaptado del MCE IMCI.
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Segn este marco conceptual, la estrategia AIEPI tiene los siguientes componentes:
AIEPI INSTITUCIONAL: Mejorar los sistemas y servicios de salud.
AIEPI CLNICO: Mejorar las habilidades del personal de salud.
AIEPI COMUNITARIO: Mejorar las prcticas familiares y comunitarias.
Una ventaja de la estrategia AIEPI es que concibe a la atencin de la nia y el nio como un
todo y no slo por el motivo de consulta, de tal manera que permite una mejor respuesta a
las necesidades de la poblacin.
En este manual se aborda el AIEPI CLNICO y se sugiere complementar el desarrollo de las
competencias con los otros dos componentes de la estrategia.
3.2. El proceso de atencin integrada de las nias y nios
La atencin integrada es un proceso que empieza en la deteccin de casos (identifcacin
de signos y sntomas en la poblacin objetivo) de enfermedades comunes, a la que sigue
la clasifcacin y el tratamiento. La deteccin de casos utiliza el menor nmero posible de
signos clnicos, los que se han seleccionado tomando en cuenta un equilibrio cuidadoso
entre su sensibilidad y especifcidad, disminuyendo al mximo los falsos positivos o falsos
negativos. La clasifcacin est orientada a las acciones (decisiones), en lugar de pretender
un diagnstico exacto (que podra ser realizado por personal mdico entrenado), y orienta
los tratamientos a administrar y los consejos a proporcionar.
El proceso de AIEPI puede ser utilizado por mdicos, enfermeras u otros profesionales de
salud que atienden a nias o nios menores de 5 aos. Se trata de un proceso de manejo
de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel de atencin.
El proceso de AIEPI describe cmo atender una nia o un nio que asiste a un consultorio por
una primera consulta por su actual enfermedad, o a una visita de control, o para una consulta
nueva o de seguimiento para verifcar el progreso de su crecimiento y desarrollo o su estado
de inmunizacin. Adems del tratamiento, el proceso incorpora actividades bsicas para la
prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.
Este manual le brindar pautas para entrevistar a la madre o a la persona a cargo de la nia
o el nio, a reconocer los signos clnicos, clasifcar, elegir los tratamientos apropiados y a
proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de
AIEPI incluye los siguientes componentes:
Si abordamos la atencin de la nia y del nio siguiendo
las pautas propuestas por la estrategia AIEPI, es decir, bajo
un enfoque integrado, estaremos contribuyendo al ejercicio
del derecho a la atencin de calidad para preservar o
recuperar la salud.
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EVALUAR (preguntar, observar, examinar) a una nia o un nio: Nombre, edad, motivo
de consulta, tipo de consulta (primera consulta o control), signos de peligro, principales
motivos de consulta (tos, diarrea, febre, problema de odo y de garganta); desnutricin y
anemia, problema de alimentacin, vacunas y otros problemas.
En la nia o el nio menor de 2 meses se evalan tambin los antecedentes prenatales,
el riesgo al nacer, si hay enfermedad grave o infeccin local, diarrea, problemas de
alimentacin, problemas de desarrollo, vacunas y otros problemas.
CLASIFICAR la situacin de la nia o el nio. Clasifcar signifca tomar una decisin acerca
de la gravedad de la nia o el nio por medio de un sistema codifcado por colores. Dado
que muchas nias y nios tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifca
segn se requiera de la siguiente manera:
Una clasifcacin en una hilera de color rojo signifca que la nia o
nio requiere atencin URGENTE e internamiento o Referencia a un
Hospital (o establecimiento con capacidad resolutiva).
Una clasifcacin en una hilera de color amarillo signifca que la
nia o nio necesita tratamiento determinado como un antibitico
apropiado, un antimalrico de administracin oral u otro tratamiento.
Para esto se requiere: ensear a la madre cmo dar medicamentos
por va oral; o tratar infecciones localizadas en el hogar; ensear
cules son los signos de peligro por los que deber regresar de
inmediato al establecimiento; y citar a una consulta de control.
Una clasifcacin en una hilera de color verde signifca que la nia o
nio no necesita un tratamiento determinado, como antibiticos. En
cambio, se debe ensear o recordar a la madre acerca de los cuidados
a administrar en casa y las medidas de prevencin y promocin, cmo
es la manera adecuada de alimentar a la nia o el nio enfermo, o
cmo darle lquidos para prevenir la deshidratacin.
Durante el momento de evaluacin recuerde:
Referirse a la nia o nio siempre por su nombre.
Hacer participar a la nia o el nio en el proceso de atencin (anamnesis
y examen mdico) con un lenguaje apropiado a su edad y cultura.
Explicar con palabras sencillas a la madre u otro familiar el procedimiento
que seguir durante el examen fsico.
Obtener el consentimiento informado de la madre o familiar responsable
de la nia o el nio antes de realizar cualquier procedimiento mdico.
Brindar un trato amable y respetar la intimidad personal de la nia o el
nio durante la evaluacin.
Tranquilizar y brindar seguridad a la nia o el nio durante toda la
atencin.
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El mdico, puede estar en condiciones no slo de CLASIFICAR, sino tambin de llegar a
un diagnstico de los problemas de salud de la nia o el nio. Incluso en estos casos, el
siguiente paso en la atencin ser de mucha ayuda, pues orienta sobre el tratamiento a
seguir.
DECIDIR EL O LOS TRATAMIENTOS. Se determinan los tratamientos apropiados segn
cada clasifcacin elegida. Puede haber ms de un tratamiento, pues existe la posibilidad
de que una nia o un nio tenga ms de una clasifcacin.
El momento de decisin del o los tratamientos es crucial para el respeto y proteccin del
derecho a la salud. Est en sus manos, optar por un tratamiento apropiado al cuadro
clnico y evitar que las nias y nios, reciban tratamientos intiles que puede conllevar a
complicaciones fsicas y morales , e incluso poner en riesgo sus vidas.
ACONSEJAR A LA MADRE o a la persona a cargo de la nia o el nio, cmo administrar
medicamentos orales, cmo alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y
cmo tratar infecciones locales en la casa. Se debe solicitar a la madre que regrese para
su control en una fecha especfca y ensearle cmo reconocer signos de alarma y/o
gravedad que indican que la nia o el nio debe regresar de inmediato al establecimiento
de salud.
Informe a la nia o el nio con palabras que pueda entender y de acuerdo a su edad y
estado afectivo sobre el estado de su salud y el tratamiento o medidas que recibir y, la
importancia de su cumplimiento. Promueva que la nia o el nio pueda expresar sus
dudas y responda a las mismas.
Informe a la madre y/o sus familiares sobre los derechos que tienen sus nias y nios
respecto al plan de benefcios del aseguramiento pblico en salud vigente.
La consejera a la madre o acompaante, es un proceso de comunicacin horizontal con
ella, que busca informarla sobre el o los problemas de salud de su nia o nio y pretende
que se acuerde con ella las medidas ms importantes para el adecuado manejo de la nia
o el nio en el hogar.
PROPORCIONAR ATENCIN DE CONTROL. Cuando la madre o familiar lleve nuevamente
a la nia o al nio al consultorio, se le debe proporcionar atencin de control, evaluando
si hay o no mejora y si existen o no problemas nuevos. En los casos, en que la madre o
familiar no acudan a consulta de control, el personal de salud debe programar y realizar
la visita domiciliaria correspondiente.
El servicio de salud debe garantizar la continuidad de la atencin sea dentro de la red de
servicios de salud o en la comunidad.
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3.3. Cmo seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de
casos?
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de
Procedimientos, que muestran los pasos, su secuencia y la informacin para realizarlos. El
manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: Una
serie para la atencin de nias o nios de cero a 2 meses de edad, y la otra serie es para la
atencin de nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad.
PARA LAS NIAS Y LOS NIOS ENFERMOS DE CERO A 4 AOS DE EDAD QUE CONCURREN AL
CONSULTORIO LLEVADOS POR SU MADRE
De cero a 4 aos o Hasta 5 aos de edad signifca que la nia o nio todava no cumpli
5 aos de edad. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a quien tiene 4 aos 11 meses de
edad, pero no a quien tiene 5 aos cumplidos. Una nia o un nio de 2 meses cumplidos se
encontrar en el grupo de 2 meses a 4 aos, y no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.
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3.4. Empleo de los Cuadros de Procedimientos y los Formularios de
Registro de casos
Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro nos guan por los pasos
de la atencin. Empiece en la columna EVALUAR (en la parte izquierda de los Cuadros de
Procedimientos, en colores). Luego pase a la columna CLASIFICAR, la que se basa en los
datos y signos encontrados durante la evaluacin.
Evaluar, clasifcar y registrar los datos
(FRENTE)
Luego se sigue con la columna de la derecha, DECIDIR EL TRATAMIENTO y, con base en la
parte posterior del formulario de registro, se contina con el TRATAMIENTO.
CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR
A LA NIA O NIO ENFERMO
DE 2 MESES A 4 AOS
CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS
DE LA ATENCION DE LA NIA O NIO
ENFERMO DE 2 MESES A 4 AOS
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Decidir el tratamiento y registrar los datos
(ATRAS)
En todos los casos se debe ACONSEJAR A LA MADRE O FAMILIAR DNDOLE INDICACIONES
PARA EL TRATAMIENTO EN EL HOGAR Y PARA EL CONTROL, las que pueden ser registradas
tambin en la parte posterior del formulario de registro. Aconseje tambin en forma directa
a la nia o el nio de acuerdo a su edad.
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Realice un listado de las maneras de concretar el derecho a la
salud de las nias y los nios por parte de los proveedores y
luego por parte de las madres y padres de familia.
CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS
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Atencin de las nias y
los nios de 2 meses
a 4 aos de edad
Seccin 2
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
En el cuadro de procedimientos evaluar y clasifcar a la nia o al nio enfermo de 2 meses a 4
aos de edad se describe cmo evaluar y clasifcar a las nias o los nios enfermos, sin pasar por
alto signos clave de enfermedad. Haga preguntas a la madre sobre los problemas de la nia o el
nio y verifque si presenta signos de peligro en general. Luego pregunte sobre los cinco sntomas
principales: tos o difcultad para respirar, diarrea, febre, problemas de odo y dolor de garganta
pregunte por la alimentacin. Verifque adems si la nia o el nio tiene desnutricin y anemia,
evale el estado de inmunizacin y evale otros problemas que pueden ser mencionados por la
madre y/o la nia y el nio. Si tiene uno o ms de los signos de peligro, podramos estar frente a
una enfermedad grave. Este cuadro tambin puede emplearse para la nia o el nio sano que es
llevado para ser vacunado o controlado; a la nia o al nio con una lesin o quemadura, dervelo
a donde corresponda.
En el Establecimiento de Salud, cuando llega una nia o un nio, el personal determina cul es el
motivo de la consulta, se encarga de obtener su nombre, edad, peso, talla, temperatura y luego
anota estos datos en la historia clnica. Posteriormente se evala de acuerdo a los siguientes
pasos:
Salude a la nia o nio y a su madre o persona responsable, identifquese y entable una buena
comunicacin, dndoles seguridad de que la nia o el nio recibir la debida atencin.
Determine si se trata de una primera consulta o si ya vino antes por el mismo motivo, en
cuyo caso se trata de una consulta de control, cuyo propsito es diferente al de la primera
consulta.
Verifque si ha sido tallado y pesado, de no ser as, realice o solicite que se haga.
Averige y anote todo lo que la madre diga sobre los problemas de la nia o el nio.
CMO EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO
DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD?
1.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Desde el inicio involucre a la nia o nio en el proceso de la
atencin de acuerdo a su edad, hblele con palabras sencillas y
por su nombre. No olvide que cuando somos pacientes deseamos
ser tratados con mucho respeto, tacto, educacin y comprensin.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Siempre que atienda nias o nios, verifque primero si hay signos de peligro en general, como:
Una nia o un nio que presenta un signo de peligro en general tiene un problema grave y necesita
ser internado o referido URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. Complete
el resto de la evaluacin inmediatamente, luego administre el tratamiento adecuado, antes de
internarlo o referirlo de acuerdo a la categora del establecimiento de salud.
Siempre debe tratar a la nia o nio con mucho respeto y comprensin. La madre o familiar tiene
derecho a expresar su conformidad con los procedimientos y tratamientos que recibir su nia o
nio sea de forma ambulatoria o en hospitalizacin. Permita que la nia o el nio est acompaado
de sus padres o familiares el mximo tiempo posible.
Para que verifque si hay signos de peligro en general, observe el recuadro siguiente, que es de la
columna Evaluar.
Luego realice las siguientes preguntas de acuerdo al cuadro anterior:
Su nia o nio puede beber o tomar el pecho?
Una nia o un nio tiene este signo, si est demasiado dbil para beber y no consigue succionar
o tragar cuando se le ofrece el pecho o un sorbo de agua. Cuando pregunte a la madre si la nia
o el nio no puede beber, cercirese de que comprenda la pregunta. Si ella dice que la nia o el
nio no es capaz de beber ni de mamar, pdale que describa qu ocurre cuando le ofrece algo
para beber. Por ejemplo, puede la nia o el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si no est
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CMO EVALUAR SI LA NIA O EL NIO DE 2 MESES
A 4 AOS DE EDAD TIENE SIGNOS DE PELIGRO EN
GENERAL?
2.
La nia o nio no puede beber ni tomar el pecho.
La nia o nio vomita todo.
La nia o nio ha tenido convulsiones durante la enfermedad.
La nia o nio est letrgico o comatoso.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca a la nia o al nio un sorbo de agua
o el pecho. Observe si la nia o el nio toma el agua o la leche. Algunas veces se presenta
difcultad para succionar cuando tiene la nariz tapada; pero si este problema se soluciona al
limpiarle la nariz, entonces esta nia o este nio no tiene este signo de peligro.
Su nia o nio vomita todo lo que ingiere?
La nia o el nio que vomita todo lo que ingiere, no podr retener alimentos, lquidos ni
medicamentos de administracin oral. Pregunte a la madre con cunta frecuencia vomita, si es
cada vez que toma alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale
que le ofrezca un sorbo a la nia o al nio. Fjese si la nia o el nio vomita.
Su nia o nio ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre, con palabras que entienda, si la nia o el nio tuvo convulsiones durante la
enfermedad actual. Es posible que para ella las convulsiones sean ataques o espasmos.
Luego observe y verifque si la nia o el nio est letrgico o comatoso
Una nia o un nio letrgico luce indiferente, aptico o adormecido, no responde a estmulos
sensoriales y parece no darse cuenta de lo que le rodea. La nia o el nio comatoso no responde
a estmulos dolorosos, ni verbales o sonoros. No puede ser despertado. Pregunte a la madre
si la nia o el nio parece inusualmente somnoliento o si no lo puede despertar. Fjese si se
despierta cuando la madre le habla, le sacude o cuando aplaude.
Si la nia o el nio presenta uno o ms de estos signos de peligro, complete el resto de la
evaluacin inmediatamente. Adminstrele tratamiento sin demora e intrnelo o refralo
URGENTEMENTE al al establecimiento de salud de referencia.
Hasta ac, ya ha podido defnir si la nia o el nio presenta un signo de peligro en general.
Corrobrelo con el cuadro siguiente:
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RECUERDE:
Si la nia o nio est durmiendo y tiene tos o difcultad para
respirar, cuente primero el nmero de respiraciones antes de
tratar de despertarlo.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
CMO CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO QUE PRESENTA
UNO O MS SIGNOS DE PELIGRO?
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 2 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
Qu se puede hacer en las comunidades rurales del pas para
asegurar que una nia o nio con signos de peligro tenga un
acceso oportuno al tratamiento que necesita? Haga un listado de
medidas concretas y especfcas que se deberan tomar. Discuta
con sus compaeros de trabajo.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Siempre que atienda a una nia o un nio, pregunte si tiene tos o difcultad para respirar ya que son
numerosos las nias o los nios que acuden al Establecimiento de Salud con infeccin respiratoria
aguda. Estas infecciones pueden estar en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz,
garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones.
Figura 1
Una nia o un nio con tos o difcultad para respirar puede tener neumona u otra infeccin
respiratoria aguda producida por bacterias o virus. En los pases en desarrollo las bacterias suelen
ser una causa importante de la neumona en nios y nias. Las bacterias que ms frecuentemente
causan neumona en la infancia son Streptococcus pneumoniae y Hemophilus infuenzae, que
generalmente van asociadas a alta letalidad.
Por lo general las nias o los nios con tos tienen slo una infeccin leve. Por ejemplo, una nia o
un nio resfriado quizs tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta. O
tal vez tenga bronquitis viral. Estas nias o nios no estn severamente enfermos, y no necesitan
tratamiento con antibiticos. Pueden ser tratados en el hogar.
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
3.
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Las pocas nias o nios muy enfermos con tos o difcultad para respirar que necesitan tratamiento
con antibiticos, van a ser identifcados si verifca uno o los dos signos clave: respiracin rpida y
tiraje subcostal. Muchas nias o nios con respiracin rpida pueden tener obstruccin bronquial
aguda y presentar sibilancias.
Nota: La Laringotraqueobronquitis Aguda (Pseudo Croup) cuya etiologa frecuente es de
origen viral, cursa con un cuadro clnico de inicio nocturno y de evolucin rpida con ronquera
a disfona, tos perruna, estridor inspiratorio y difcultad respiratoria. El tratamiento consiste
en la administracin de antipirticos, nebulizacin con Adrenalina(1/1000) 0.5-0.9 mg/kg/
dosis diluda en solucin salina por 10 minutos con oxgeno, se puede repetir cada 20
minutos en un mximo de 3 veces. En lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en
2 ml de suero fsiolgico, ms corticoides Dexametazona 0.4 mg/kg/dosis o Hidrocortisona,
y referir urgentemente con oxgeno al establecimiento de referencia.
3.1. Cmo evaluar a la nia o al nio con tos o difcultad para respirar?
Cmo evaluamos a una nia o un nio con tos o difcultad para respirar?
Cuando la nia o el nio presenta tos o difcultad para respirar debe seguir los pasos del
cuadro siguiente:
Su nia o nio tiene tos o difcultad para respirar?
La difcultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin en la nia o el
nio. Las madres la describen de distintas maneras. Tal vez digan que la respiracin de
la nia o el nio es rpida o ruidosa o entrecortada o agitada. Si la madre contesta
que NO, observe a la nia o nio y si no tiene tos ni difcultad para respirar, pregunte
sobre el sntoma siguiente. Si la madre contesta que S, haga la siguiente pregunta:
Hace cunto tiempo?
Una nia o un nio que ha tenido tos o difcultad para respirar por ms de 14 das tiene
tos crnica. Puede tratarse de un signo de asma, tos convulsiva, tuberculosis u otro
problema. Refralo para un examen.
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Luego cuente las respiraciones en un minuto
Debe contar cuntas veces respira la nia o el nio por minuto para saber si tiene respiracin
rpida. Explique y pida a la madre que lo mantenga tranquilo mientras cuenta las respiraciones.
Si la nia o el nio est durmiendo, no lo despierte. Este signo tiene gran valor, si se toma en
buenas condiciones. La nia o nio debe estar tranquilo, si est asustado, lloroso o irritable,
tiene febre y/o est lactando no podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Tranquilice al nio y brndele seguridad con un lenguaje apropiado para su edad.
Para contar el nmero de respiraciones en un minuto:
Figura 2
1. Use un reloj con segundero o un reloj digital.
2. Observe el movimiento respiratorio en cualquier parte del pecho o el abdomen.
Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios an si la nia o el nio est
vestido, de lo contrario, pida a la madre que levante la camisa de su nia o nio.
Si no est seguro del nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si la nia
o el nio se estaba moviendo y era difcil observar el pecho, o si la nia o el nio estaba
intranquilo o llorando), repita el recuento. El lmite para la respiracin rpida depende de
la edad de la nia o el nio. Observe el siguiente cuadro:
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Nota: La nia o el nio que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiracin
rpida si cuenta 40 respiraciones por minuto o ms.
Si la nia o el nio tambin tiene febre, es recomendable bajar la temperatura y luego
contar la frecuencia respiratoria, pues la febre aumenta la frecuencia respiratoria sin que
necesariamente exista neumona.
Observe si hay tiraje subcostal
El tiraje subcostal ocurre cuando la nia o el nio necesita hacer un esfuerzo mucho mayor
del normal para respirar, movindose la pared torxica hacia adentro. En la respiracin
normal, durante la inspiracin, toda la pared torxica (superior e inferior) y el abdomen se
mueven hacia AFUERA.
Por eso es muy importante que descubra el pecho de la nia o el nio y observe si hay
tiraje subcostal, lo cual debe ser claramente visible y estar presente todo el tiempo. Si slo
puede verlo cuando la nia o el nio est llorando o alimentndose, entonces no tiene tiraje
subcostal.
Si slo el tejido blando entre las costillas se mueve hacia adentro cuando la nia o el nio
respira, se denomina retraccin intercostal y no es considerado tiraje subcostal.
Figura 3
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Observe y escuche si hay estridor
El estridor es un sonido spero cuando la nia o el nio INSPIRA, producido por la infamacin
de la laringe, la trquea o la epiglotis, que obstaculiza la entrada del aire a los pulmones.
Una nia o un nio que no est muy enfermo puede tener estridor slo cuando llora o est
molesto, pero si lo presenta cuando est tranquilo, estamos frente a una ENFERMEDAD MUY
GRAVE.
Observe y escuche si hay sibilancias
La sibilancia es un sonido suave y musical, causada por un estrechamiento del pasaje de
aire en los bronquios cuando la nia o el nio ESPIRA. Para escucharlo coloque el odo cerca
de la boca de la nia o el nio, pues en la nariz puede ser difcil de or.
Si la nia o el nio tiene sibilancias audibles, sin estetoscopio, pregntele a la madre si
ha tenido algn episodio anterior de sibilancias dentro del ltimo ao. De ser as, estamos
frente a Sibilancia recurrente. Trate primero las sibilancias antes de clasifcar la tos o la
difcultad para respirar (ver en Trate la Sibilancia ms adelante).
3.2. Cmo clasifcar a la nia o al nio con tos o difcultad para respirar?
Existen cuatro posibles clasifcaciones para una nia o un nio con tos o difcultad para respirar:
Enfermedad muy grave.
Neumona grave.
Neumona.
No neumona: resfro, gripe o bronquitis.
CUADRO PARA CLASIFICAR LA TOS O LA DIFICULTAD PARA RESPIRAR
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Cmo usar el recuadro de clasifcacin: Despus que evale el sntoma principal y los signos
relacionados con l, clasifque la enfermedad de la nia o del nio como sigue:
1. Observe la primera hilera roja:
Si la nia o el nio presenta por lo menos un signo de peligro en general o estridor en
reposo, elija la clasifcacin ENFERMEDAD MUY GRAVE.
2. Si la nia o el nio presenta tiraje subcostal y no tiene signos de peligro en general o
estridor en reposo, elija la clasifcacin NEUMONA GRAVE.
3. Si la nia o el nio no tiene ninguna de las clasifcaciones graves (ENFERMEDAD MUY
GRAVE O NEUMONA GRAVE), mire la hilera amarilla. Si tiene la nia o el nio la respiracin
rpida, elige la clasifcacin de la hilera amarilla, NEUMONA.
4. Si la nia o el nio no tiene una clasifcacin de la hilera roja o amarilla, elija la clasifcacin
de la hilera verde: NO NEUMONA: RESFRIO, GRIPE O BRONQUITIS.
A continuacin le presentamos una descripcin de cada clasifcacin.
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RECUERDE:
Siempre que use un recuadro para clasifcar, comience con la
primera hilera. En cada recuadro, una nia o nio es clasifcado
slo una vez. Si la nia o nio presenta signos de ms de una
hilera, elija siempre la clasifcacin ms grave.
Lo invitamos a desarrollar los Ejercicios N 3 y N 4 que encontrar en
su Cuaderno de Ejercicios
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
3.3. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad muy grave o
Neumona grave?
Una nia o un nio con cualquier signo de peligro en general o estridor en reposo se clasifca
como que tiene ENFERMEDAD MUY GRAVE. Puede tratarse de una sepsis, neumona, bronquitis,
meningitis, crup severo u otras patologas que ponen en riesgo la vida de la nia o el nio.
Una nia o un nio con tiraje subcostal se clasifca como NEUMONA GRAVE.
El tiraje subcostal es un signo de Neumona Grave o de Infeccin aguda de las vas
respiratorias inferiores como bronquiolitis, tos ferina o un problema de obstruccin bronquial
que se expresa como Sndrome de obstruccin bronquial agudo (SOBA) o Asma. El tiraje es
un signo de mayor trabajo respiratorio que la presencia de slo respiracin rpida. Por lo
que, una nia o un nio con tiraje subcostal tiene mayor riesgo de morir, que una nia o un
nio que tiene la respiracin rpida sin tiraje subcostal.
Tratamiento
Recuerde que en los pases en desarrollo las bacterias son las causantes de la mayor parte
de los casos de neumona. Los virus tambin causan neumona, pero no hay manera segura
de determinar si el nio tiene neumona bacteriana o viral. Por eso, cuando una nia o un
nio muestre signos de neumona, debe recibir tratamiento antibitico.
Una nia o un nio clasifcado como ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONA GRAVE est
severamente enfermo. Necesita ser internado o referido urgentemente a un al establecimiento
de salud de referencia para recibir tratamiento, administracin de oxgeno o antibiticos
inyectables. Antes de ser internado o referido, adminstrele uno o ms de los tratamientos
siguientes:
Antibitico intramuscular o endovenoso, teniendo en cuenta los siguientes pasos:
Explicar a la madre por qu se da el medicamento.
Indicar Cloranfenicol y en ausencia de este, Penicilina G Sdica ms Gentamicina.
Determinar la dosis de acuerdo con las tablas de Cloranfenicol o Penicilina G Sdica
y Gentamicina (Ver cuadro de procedimientos).
Usar aguja y jeringa descartables. Medir la dosis con precisin.
Dar el medicamento mediante una inyeccin intramuscular o endovenosa.
Procedimientos para aplicar inyecciones intramusculares o endovenosas
Realice los siguientes pasos si est capacitado para administrar inyecciones intramusculares
o endovenosas. Si no, pdale a alguien que est capacitado para que ponga las inyecciones
(Alguien puede ensearle despus a hacerlo).
1. Use aguja y jeringa estriles para aplicar la inyeccin.
2. Compruebe la concentracin del medicamento disponible en el Establecimiento de Salud.
Asegrese de leer correctamente en el cuadro la concentracin que est usando.
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3. Cloranfenicol generalmente viene en forma de polvo, en ampollas de 1g. Agrguele 4.5
ml de agua para obtener un volumen de 5 ml con la concentracin de 200 mg/ml de
Cloranfenicol. Agite la ampolla hasta que la mezcla quede transparente.
4. Penicilina G Sdica viene tambin en forma de polvo, en ampollas de un milln de UI
(600 mg). Agrguele 3.6 ml de agua estril para obtener un volumen de 4.0 ml con una
concentracin de 250,000 UI/ml. Administre 50,000 UI por kilo cada 6 horas. Para
calcular la dosis debe observar la hilera de la tabla que contenga el peso que ms se
aproxime al de la nia o del nio o la edad, si no se conoce el peso.
5. Gentamicina viene en preparacin lquida en ampollas. La dosis es de 7.5 mg/Kg/da,
repartido en 3 dosis c/8 horas, va intramuscular o endovenosa, hasta completar 10 das
de tratamiento.
13
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Ministerio de Salud. Enfermedades Respiratorias. Guas de prctica clnica para la atencin de las patologas ms frecuentes y
cuidados esenciales del nio y la nia. Mayo 2006.
Evite que las nias y nios reciban tratamientos mdicos
inapropiados y que sean objeto de sufrimientos intiles.
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Leche materna o agua azucarada para prevenir la hipoglicemia
La hipoglicemia se presenta durante las infecciones graves o cuando la nia o el nio no ha
podido comer por muchas horas. Es peligrosa porque puede causar dao cerebral.
Se previene de la siguiente manera:
Si la nia o el nio puede tomar el pecho, dgale a la madre que le d el pecho.
Si la nia o el nio no puede tomar el pecho pero puede deglutir, dle leche materna
extrada o un sucedneo. Si eso no es posible, dle agua azucarada de 30 a 50 ml antes
de que se vaya.
Para preparar el agua azucarada: disolver 4 cucharaditas de azcar al ras (20g) en una
taza con 200 ml de agua potable.
Figura 4
Si la nia o el nio no puede deglutir y usted sabe cmo usar una sonda nasogstrica,
dle 50 ml de leche extrada de la madre o un sucedneo de la leche materna o agua
azucarada a travs de la sonda.
Este tratamiento se administra una sola vez antes de referir a la nia o al nio al
establecimiento de salud de referencia.
3.4. Cmo tratar a la nia o al nio con Neumona?
Si una nia o un nio presenta tos o difcultad respiratoria caracterizada por respiracin
rpida y ningn signo de peligro en general, ni tiraje subcostal o estridor en reposo, es
clasifcado como NEUMONA.
Tratamiento
Indique el antibitico apropiado y ensee a la madre cmo administrarlo segn el cuadro
adjunto.
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Dar un antibitico oral apropiado:
Es importante tener en cuenta, para que el tratamiento tenga xito, que la madre debe
comprender correctamente cmo preparar y cmo dar el medicamento. Por eso ensele,
siguiendo estos pasos bsicos:
Proporcionar informacin.
Demostrar con ejemplos.
Prctica de la madre.
Dejar que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea, en vez de
solamente escuchar, pues va a recordar ms fcilmente si practica. Si la madre realiza la
tarea mientras la observa, podr ver si ella entendi y qu le resulta difcil.
Pida a la madre que mida ella misma una dosis. Obsrvela mientras practica. Dgale lo
que ha hecho correctamente. Si midi incorrectamente la dosis, vulvale a ensear cmo
medirla.
Luego, sugirale que le d la primera dosis a su nia o nio. Si est vomitando, debe darle el
medicamento, aunque lo vomite. Si el vmito se produce antes de los 30 minutos de ingerido
el medicamento, hay que darle otra dosis. Si la nia o el nio est deshidratado y vomitando,
debe esperar que se rehidrate, antes de darle la dosis otra vez.
Explquele a la madre que todos los jarabes deben de usarse hasta terminar el plan de
tratamiento, aunque la nia o el nio mejore. Recomindele cundo regresar inmediatamente
y cundo retornar para la consulta de control.
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Consulta de control por neumona:
Las nias y los nios con neumona deben retornar a su consulta de control 2 das despus,
la cual consiste en:
Verifcar si la nia o el nio presenta signos de peligro en general y revala para ver si tiene
tos o difcultad para respirar siguiendo el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.
Luego averiguar por problemas adicionales que debe verifcar.
Pregunta:
Est la nia o el nio respirando ms lentamente?
Tiene menos febre?
Est comiendo mejor?
Cuando haya evaluado a la nia o al nio, utilice la informacin para elegir el tratamiento
correcto.
Si la nia o el nio presenta tiraje subcostal o un signo de peligro en general (no
puede beber, ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o comatoso), ha
empeorando. La nia o el nio necesita ser referido de urgencia a un hospital. Averige
si es que est recibiendo el antibitico en la forma indicada; de ser as la enfermedad
ha empeorado con el antibitico actual. Administre la primera dosis de otro antibitico
sugerido o cloranfenicol por va intramuscular antes de referirlo al hospital.
Si la frecuencia respiratoria, la febre y la ingestin de comida no han cambiado,
administre a la nia o al nio el otro antibitico sugerido para neumona. (Los signos
quizs no sean exactamente los mismos que 2 das antes, no est peor pero no mejora,
an tiene respiracin rpida, febre y come mal). Antes de administrar otro antibitico,
pregunte a la madre si la nia o el nio tom todas las dosis del antibitico los 2 das
anteriores segn lo prescrito.
Pudo haber un problema por el cual la nia o el nio no recibi el antibitico o recibi una
dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, puede tratarse otra vez con el mismo
antibitico. Adminstrele una dosis en el Establecimiento de Salud y luego cercirese
si la madre sabe cmo darle el medicamento para que lo haga correctamente en la
casa.
Si la nia o el nio recibi el antibitico en la forma correcta, cambie a otro antibitico
sugerido para neumona y adminstrelo por 7 das.
Administre la primera dosis del antibitico en el Establecimiento de Salud. Ensee a la madre
cmo y cundo drselo y pdale que lleve otra vez a la nia o al nio al Establecimiento de
Salud 2 das despus.
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Si la nia o el nio est respirando ms lentamente (tiene una frecuencia respiratoria
menor que en la primera consulta), tiene menos febre o si ya no tiene febre y est
comiendo mejor, est mejorando. Puede ser que tosa, pero si est mejorando no tendr
ya respiracin rpida. Explquele a la madre la importancia de que la nia o el nio tome
el antibitico por 7 das.
Entonces, resumiendo tenemos:
Neumona
Despus de dos das:
Examinar a la nia o al nio para determinar si
presenta signos de peligro en general.
Evaluar para determinar si tiene tos o difcultad
para respirar.
Preguntar:
La nia o el nio respira ms lentamente?
Le baj la febre?
Est comiendo mejor?
Tratamiento:
Si hay tiraje subcostal o algn signo de peligro en general, dar una dosis de Cloranfenicol
o Penicilina G Sdica por va intramuscular. En seguida, internar o referir URGENTEMENTE
al establecimiento de salud de referencia.
Si la frecuencia respiratoria, la febre y la alimentacin siguen iguales, dar Cotrimoxazol
y avisar a la madre que vuelva dentro de 2 das o referir a la nia o al nio.
Si la respiracin es ms lenta, si le baj la febre o si come mejor, completar el tratamiento
de 7 das con Amoxicilina.
3.5. Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Neumona: resfro, gri-
pe o bronquitis?
Una nia o un nio con tos o difcultad para respirar que no presenta signos de peligro en
general, ni estridor en reposo, ni tiraje subcostal, y tampoco respiracin rpida, recibe la
clasifcacin de NO NEUMONA: RESFRO, GRIPE O BRONQUITIS.
Tratamiento
No necesita antibiticos, ya que stos no aliviarn los sntomas de la nia o el nio, ni
prevendrn la neumona.
Consultar el cuadro
Evaluar y Clasifcar
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Figura 5
Pero debe tener presente que la madre que lleva a su hija o hijo al Establecimiento de Salud
es porque est preocupada por la enfermedad de la nia o el nio. Entonces es importante
recomendarle una buena atencin en el hogar. Ensele a aliviar el dolor de garganta y la tos
con un remedio inocuo como t caliente con azcar u otro que sea culturalmente aceptable.
Haga saber a la madre que debe retornar inmediatamente al establecimiento
de salud si su nia o nio presenta difcultad respiratoria, respiracin rpida, o
hundimiento de las costillas, es difcil de despertar, no puede beber ni tomar el
pecho, empeora o tiene febre.
Debe regresar a control en 5 das si no mejora, porque una nia o un nio con resfro, gripe
o bronquitis normalmente mejora en una o dos semanas. Pero una nia o un nio con tos
crnica (una tos que dure ms de 14 das) puede tener tuberculosis, asma, tos ferina u otro
problema. En estos casos envelo a un establecimiento de salud de referencia para una
evaluacin ms completa.
En los casos en que la nia o nio no retorne para su control, programe y realice una visita
domiciliaria para completar el seguimiento.
3.6. Cmo tratar a la nia o al nio que tiene Sibilancias?
Manejo de la nia o el nio con crisis de obstruccin bronquial aguda (SOBA) o crisis
asmtica
El sndrome de obstruccin bronquial agudo (SOBA), es una causa frecuente de consulta, y
se reconoce que est aumentando en el mundo entero, razn por la cual es necesario que
se conozcan las medidas teraputicas apropiadas para su manejo. El SOBA forma parte de
una serie de enfermedades como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar,
fbrosis qustica, refujo gastroesofgico, y cuerpo extrao.
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Las nias y
nios tienen
derecho
a no recibir
tratamientos
inadecuados o
innecesarios.
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Pregunta:
Tiene sibilancias?, desde cundo?
Tiene difcultad para respirar? Tiene respiracin rpida o agitada? Tiene tiraje?
Es la primera vez que tiene sibilancias, o es recurrente?
Observa y escucha:
Cuente la frecuencia respiratoria.
Evale la presencia de sibilancias.
Evale la difcultad respiratoria, el uso de musculatura accesoria o tiraje.
Evale la presencia de cianosis.
Figura 6
Clasifca y diagnostica:
Si es menor de dos aos, una clasifcacin probable es SOB.
Si es mayor de dos aos, un diagnstico probable es crisis asmtica.
Determinar el grado de severidad de la obstruccin bronquial aguda segn el score de
Bierman y Pierson modifcada por Tal
Utilice el cuadro de abajo. Observe que debe calcular los puntos para cada signo observado
(frecuencia respiratoria, cianosis, retracciones o tirajes, y sibilancias). Los puntos de cada
signo evaluado se deben sumar para tener el puntaje fnal. Por ejemplo, una nia o un
nio de 8 meses con frecuencia respiratoria de 36 por minuto, sin cianosis, con tiraje
subcostal e intercostal pero sin aleteo nasal, y con sibilancias inspiratorias y espiratorias,
tendr este puntaje de acuerdo a la tabla:
1 punto + 0 puntos + 2 puntos + 2 puntos = 5 puntos
El primer punto es por la frecuencia respiratoria (30-44 en mayores de 6 meses), el cero es
por no tener cianosis (cianosis ausente), los siguientes 2 puntos son por las retracciones,
y los ltimos dos puntos son por las sibilancias (inspiratorias y espiratorias).
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Clasifcar el grado de severidad segn el cuadro
La nia o el nio de nuestro ejemplo tiene 5 puntos (1 + 0 + 2 + 2). De acuerdo a la
clasifcacin de la tabla tiene una crisis leve (3 a 5 puntos).
Trate segn la clasifcacin del grado de severidad:
El uso de Beta2 Agonista de accin corta es la forma de manejo apropiado. De preferencia
debe usarse la va inhalatoria de manera inmediata si el score es de 3 puntos o ms,
mediante inhaladores con aerocmara o espaciador o mediante nebulizador; slo si no
se puede contar con estos mtodos se usar adrenalina subcutnea.
Esteroide por va EV o IM ante la presencia de tiraje subcostal o antecedente de haber
recibido esteroide inmediato en una crisis anterior.
Administre Beta2 Agonistas de accin corta: Salbutamol o Fenoterol.
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3.7. Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA sin difcultad
respiratoria?
Va inhalatoria con microdosifcador:
De preferencia use Salbutamol en microdosifcador o spray de 100 ug por puff. Esta va es
ms efcaz, ms rpida y tiene menos efectos colaterales.
Haga dos inhalaciones, separadas un minuto entre ellas. Esta dosis se repite cada 4 horas
durante 5 das y luego cada 6 horas hasta completar 10 das.
Dependiendo de la cantidad de secreciones o de la obstruccin bronquial, se puede usar
corticoides por va oral. En este caso se usa Prednisona, a la dosis de 1 a 2 mg/Kg por da,
dividido en 2 tomas, por 3 a 7 das.
Control: en 3 das.
3.8. Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA o crisis asmtica de gra-
do leve o moderado?
Va inhalatoria con microdosifcador:
Es ms efcaz, ms rpida y tiene menos efectos colaterales.
Se usa Salbutamol. Cada dosis corresponde a 100 ug por inhalacin; haga dos inhalaciones,
separadas un minuto entre ellas, usando espaciador o aerocmara (ver fgura 7). Puede
repetir la dosis cada 10 minutos hasta por 6 veces.
Figura 7
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Nebulizacin:
Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis 1
gota de solucin por cada 5 kilos de peso (dosis mxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de
solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres
veces.
Despus de una hora de iniciado el tratamiento reevale y maneje de acuerdo a las
siguientes situaciones:
Si el puntaje es mayor de 9 o empeora: manejar como crisis severa.
Si el puntaje es menor de 3: indicar ALTA con B2 de corta accin inhalado 2 puff cada 2
horas por 24 horas, continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas continuar y acudir
a reevaluacin. Si contina evolucin favorable administrar 2 puff cada 4 horas por 4
das y cada 6 horas por 4 das ms (para completar 10 das). Dar tambin Prednisona
(1-2 mg por Kg de peso por da, dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7 das) o
Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por Kg de peso por da, dividido cada 8 horas, por 3 - 5
das). Es muy importante verifcar que la madre y la nia o el nio (si corresponde a
su edad) hayan entendido la importancia de cumplir con la administracin de la dosis
con la frecuencia que se le recomienda.
Si el puntaje est entre 3 y 9: contina con B2 de corta accin inhalado cada 10
minutos o nebulizacin cada 20 minutos hasta por 2 horas ms; y agregar corticoide
por va EV o IM, si no lo haba recibido.
Despus de 3 horas:
Si el puntaje es mayor de 9 empeora: Maneje igual que una crisis severa. Refera al
establecimiento de salud con sufciente capacidad resolutiva.
Si el puntaje es entre 3 y 9: Hospitalice, descarte infeccin o complicaciones, refera.
Si el puntaje es menor de 3: Indique ALTA con B2 de corta accin inhalado 2 puff
cada 2 horas por 24 horas, continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas continuar
cada 3 horas las siguientes 24 horas y acudir a reevaluacin. Si contina evolucin
favorable administrar 2 puff cada 4 horas por 4 das y cada 6 horas por 4 das ms
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(para completar 10 das). Dar tambin Prednisona (1-2 mg por Kg de peso por da,
dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7 das) o Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por
Kg de peso por da, dividido cada 8 horas, por 3 - 5 das).
Va oral:
La va oral provoca ms efectos colaterales y es ms lenta en su accin. Indicar slo si no se
dispone de terapia inhalatoria:
Salbutamol: 0,10 - 0,15 mg/kg/dosis, se debe dar cada 6 horas:
Va subcutnea:
Adrenalina subcutnea: Si no cuenta con Beta 2 agonistas, puede usar 0.01 cc/kg/dosis
de Adrenalina en solucin 1:1000 por va subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede
repetir hasta 3 veces cada 20 minutos.
Cmo administrar corticoides sistmicos?
Va oral:
Prednisona: usar 1-2 mg/kg como dosis de ataque. Dosis mxima 40 mg luego 1-2 mg
por da, dividido en 2 tomas: 8 a.m. y 3 p.m. por 5 a 7 das.
Va Parenteral:
Dexametasona: usar 0.3 - 0.6 mg/kg como dosis de ataque. Dosis mxima: 8 mg. Luego
0.3 - 0.6 mg/kg/da dividido/cada 8 horas, va endovenosa o intramuscular. Una vez
estabilizado el paciente pasar a va oral
Hidrocortisona: usar 4 - 8 mg/kg como dosis de ataque, mximo 250 mg; luego 4 mg/kg
cada 6 horas, va endovenosa
Metilprednisolona: usar 2 mg/kg como dosis de ataque, mximo 40 mg; luego 0.5 - 1
mg/kg cada 6 horas, va endovenosa.
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3.9. Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA o crisis asmtica de
grado severo?
FLUJOGRAMA / ALGORITMO
ATENCIN EL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA O CRISIS ASMTICA
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MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
Puntaje clnico mayor a 9, medir FEP en lo posible y controlar y mantener la
oximetra mayor a 95%
Recomendacin general en el tratamiento del asma
Es muy importante considerar una o ms consultas de control a fn de ajustar la terapia
de mantenimiento y aprovechar para educar a los familiares en los diferentes aspectos del
manejo de este problema.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Para empezar esta atencin, primero salude a la madre y la nia o nio, y luego pregunte, utilizando
palabras que la madre entienda: (nombre de la nia o el nio) , tiene diarrea? Si la
madre responde que NO, pregntele sobre el sntoma principal siguiente: FIEBRE.
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba
acudido, evale a la nia o al nio para averiguar si hay deshidratacin, diarrea persistente, o
disentera.
Las madres generalmente saben cundo tienen diarrea sus hijos, tal vez digan que las deposiciones
de la nia o el nio son sueltas, lquidas o usen un trmino local. Se defne Diarrea como la
presencia de tres o ms deposiciones sueltas o lquidas en un perodo de 24 horas.
El nmero de heces normales eliminadas en un da vara con la dieta y la edad de la nia o el
nio, por ejemplo, los bebs amamantados en forma exclusiva suelen tener deposiciones blandas.
Eso no es diarrea. La madre de una nia o un nio que toma el pecho puede reconocer la diarrea
porque la consistencia o la frecuencia de las deposiciones es diferente de la normal.
Cules son los diferentes tipos de diarrea?
Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. Si dura 14 das o
ms, se la denomina diarrea persistente, que es la que suele causar problemas nutricionales y
contribuye a la mortalidad de nios y nias con diarrea. Hasta un 5% de los episodios de diarrea
se vuelven persistentes.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, es disentera. Producida en su mayora por
Shigella. La disentera amebiana no es comn en las nias o los nios pequeos. En menores de
un ao la causa ms frecuente de disentera en algunos lugares es el Campylobacter jejuni.
La diarrea con heces lquidas sin sangre se denomina diarrea acuosa y puede causar deshidratacin.
Constituye la forma ms comn de diarrea y generalmente remite espontneamente en el lapso de
una semana. El clera es un ejemplo de diarrea suelta o lquida.
4.1. Cmo evaluar a la nia o al nio con diarrea?
Cuando evale una nia o un nio con diarrea realice las siguientes preguntas:
Hace cunto tiempo tiene diarrea?
D tiempo a la madre para que conteste esta pregunta, ya que es importante saber
exactamente el nmero de das, para reconocer si estamos frente a una Diarrea Aguda
o Diarrea Persistente.
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
AL NIO CON DIARREA?
4.
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Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este
episodio de diarrea, porque si es as se trata de un cuadro de Disentera.
Luego, para verifcar si hay signos de deshidratacin:
Observar y explorar:
Est la nia o el nio letrgico o comatoso?
Recuerde usar este signo de peligro en general cuando clasifque la diarrea de la nia o
el nio.
Est intranquilo e irritable?
Una nia o un nio est intranquilo e irritable si est fastidiado todo el tiempo o cada
vez que se le toca y manipula. Si est tranquilo cuando toma el pecho, pero vuelve a estar
intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta este signo. Muchas nias o nios
se sienten molestos slo por estar en el Establecimiento de Salud, pero si son fciles de
consolar y calmar. Entonces no presentan este signo.
Estn los ojos hundidos?
Los ojos de la nia o el nio con diarrea y deshidratacin pueden estar hundidos, pero
antes de decidir si es que los ojos estn realmente hundidos, pregunte a la madre si
piensa que los ojos del nio estn distintos o como de costumbre. Su opinin le ayudar
a confrmar su decisin.
Figura 8
Nota: En una nia o un nio gravemente desnutrido, visiblemente enfaquecido (es decir,
con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, aunque la nia o el nio no est
deshidratado.
Tiene la boca y lengua secas?
Una nia o un nio deshidratado puede tener la boca y lengua secas. Tener en cuenta
que la boca y lengua estarn hmedas, si ha bebido o vomitado recientemente, o estarn
secas si la nia o el nio est respirando con la boca abierta.
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Al ofrecerle lquidos: No puede beber? bebe vidamente, con sed? o bebe
normalmente?
Pida a la madre que le ofrezca un poco de agua en una taza o cuchara. Observe cmo
bebe la nia o el nio.
Se considera que una nia o un nio no puede beber si al llevar el lquido a la boca no
puede tragarlo. Por ejemplo, tal vez no pueda beber porque est letrgico o comatoso,
quiz no pueda succionar o tragar.
Una nia o un nio tiene el signo bebe vidamente con sed si es evidente que la nia o
el nio quiere beber. Observe si trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando le ofrece
agua. Cuando le retire el agua, fjese si est fastidiado porque quiere beber ms.
Si la nia o el nio toma un sorbo slo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no
tiene el signo bebe vidamente, con sed
Pellizque la piel del abdomen. Vuelve a su lugar muy lentamente (en ms de 2
segundos)? o lentamente?
Figura 9
Para evaluar la presencia de este signo, pida a la madre que coloque a la nia o al nio
en la camilla, de modo que est acostado boca arriba con los brazos a los costados del
cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas o que lo tenga en la falda, acostado
boca arriba.
Ubique la regin del abdomen de la nia o el nio que est entre el ombligo y el costado
del abdomen. Pellizque la piel, usando el pulgar y el ndice. No pellizque con la punta de
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los dedos porque le causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel,
el pliegue quede en sentido vertical al cuerpo de la nia o el nio y no a travs. Levante
frmemente todas las capas de piel y el tejido debajo de ellas. Pellizque la piel por un
segundo y luego sultela. Cuando la suelte, fjese si la piel pellizcada vuelve a su lugar:
Muy lentamente (en ms de 2 segundos).
Lentamente.
Inmediatamente.
Si la piel queda levantada incluso por un breve momento despus de soltarla, se considera
que la piel pellizcada vuelve a su estado anterior lentamente.
Nota: En una nia o un nio con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a su
lugar lentamente inclusive si la nia o el nio no est deshidratado. En una nia o un nio
con sobrepeso o con edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente incluso si
est deshidratado.
CMO EVALUAR A LA NIA O NIO CON DIARREA?
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Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 5 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios
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4.2. Cmo clasifcar a la nia o al nio con diarrea?
A todas las nias o los nios con diarrea se les clasifca segn:
Su estado de hidratacin.
El tiempo de duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces.
Nota: Una nia o un nio con diarrea puede tener una o ms clasifcaciones para la diarrea.
Anote todas las clasifcaciones.
Clasifcacin y Tratamiento de la Diarrea Aguda segn el estado de Hidratacin
Hay tres clasifcaciones posibles de deshidratacin para una nia o un nio con diarrea
aguda:
Deshidratacin con shock.
Deshidratacin.
Sin Deshidratacin.
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CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON DIARREA?
Para clasifcar la deshidratacin de la nia o el nio, comience con la hilera roja (o la
primera):
Si dos o ms de los signos de la hilera roja estn presentes, clasifque a la nia o nio
como con deshidratacin con shock.
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Si dos o ms de los signos de la hilera roja no estn presentes, observe la hilera amarilla
(la segunda). Si dos o ms de los signos de esta hilera estn presentes, clasifquelo como
con deshidratacin.
Si dos o ms de los signos de la hilera amarilla no estn presentes, clasifque como sin
deshidratacin. La nia o el nio no tiene sufcientes signos para ser clasifcado como
deshidratado.
Ahora vamos a hacer una descripcin del tratamiento en cada una de las clasifcaciones
de la deshidratacin:
4.3. Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin con shock?
Si la nia o el nio tiene al menos dos de los signos siguientes: letrgico o comatoso o no
puede beber o lactar, ojos hundidos, la piel pellizcada vuelve a su lugar muy lentamente,
clasifque la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE O CON SHOCK.
Tratamiento
Recuerde: toda nia o todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Una nia
o un nio clasifcado con DESHIDRATACIN CON SHOCK necesita lquidos rpidamente.
Trtelo con lquidos por va intravenosa (IV) o por sonda nasogstrica en el establecimiento.
En el Plan C: Tratar la deshidratacin grave o con shock rpidamente se describe cmo
administrar lquidos a nias o nios gravemente deshidratados:
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Este tratamiento depende de:
Si la nia o el nio puede beber.
El estado nutricional de la nia o el nio.
El tipo de equipo disponible en el Establecimiento de Salud.
La capacitacin que usted haya recibido.
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Si no puede dar tratamiento por sonda nasogstrica y la nia o el nio no puede beber, refralo
de urgencia a un establecimiento de mayor complejidad para tratamiento endovenoso o por
sonda nasogstrica.
Las nias o los nios con diarrea de alto fujo (10cc/Kg/h) requieren de una evaluacin
permanente, para poder tomar decisiones respecto a la velocidad de administracin de los
lquidos.
Las nias o los nios con Desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor) requieren administrar
lquidos va endovenosa en 6 horas y observacin continua.
4.4. Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin?
Si la nia o el nio no presenta signos de DESHIDRATACIN CON SHOCK, mire la hilera
siguiente. Tiene la nia o el nio signos de DESHIDRATACIN?
Si la nia o el nio tiene dos o ms de los signos siguientes: intranquilo o irritable; boca y
lengua secas; bebe vidamente con sed; ojos hundidos; la piel pellizcada vuelve a su lugar
lentamente, entonces clasifque como deshidratacin.
Figura 10
Grfco modifcado: MINSA. Manual AIEPI, 1997
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Tratemos a las nias y nios con respeto no como espectadores
pasivos, como ciudadanos activos de su salud. El ejercicio de este
derecho no debe perjudicar en modo alguno ni obstaculizar la
aplicacin de los tratamientos adecuados que deben
recibir las nias y nios.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Tratamiento
Una nia o un nio con DESHIDRATACIN necesita lquidos como solucin de sales de
rehidratacin oral (SRO) y alimentos. Las nias o los nios amamantados debern continuar
tomando el pecho. Las dems nias o nios debern recibir la leche habitual o algn alimento
nutritivo despus de 4 horas de tratamiento con SRO.
El tratamiento se describe en el Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO.
Incluya un perodo inicial de tratamiento por 4 horas en el Establecimiento de Salud. Durante
este tiempo, la madre tiene que dar lentamente una cantidad recomendada de solucin de
SRO, a cucharadas o sorbos.
Una nia o un nio con una clasifcacin grave por otro problema y DESHIDRATACIN por
diarrea necesita ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Entregue a la madre una solucin
de SRO y mustrele cmo dar sorbos frecuentes a la nia o al nio en el trayecto al hospital.
La excepcin es una nia o un nio con diarrea persistente grave, pues en este caso hay que
rehidratarlo y luego referirlo al hospital. Una nia o un nio que tiene DESHIDRATACIN y
necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin.
Luego administre los otros tratamientos.
Recuerde
Durante la aplicacin de este plan es importante:
Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras 4 horas
La edad o el peso de la nia o el nio, el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones
durante la rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general,
la nia o el nio querr beber tanto cuanto necesite, es decir dle cuanto desee.
La forma de calcular aproximadamente la cantidad de SRO que necesitara una nia o un
nio, es multiplicando el peso (en kilogramos) por 75 ml. Por ejemplo, una nia o un nio
que pesa 8 kg necesitara:
8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas
La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal
de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb
amamante siempre que lo desee; luego seguir dndole la solucin de SRO.
Mostrar a la madre cmo dar la solucin de SRO
Es necesario que encuentre un sitio cmodo en el Establecimiento de Salud para que la
madre se siente con su hijo. Explquele cuanta solucin de SRO debe dar en las prximas 4
horas y cmo dar cucharadas frecuentes. Si la nia o el nio es ms grande, mustrele cmo
dar sorbos con una taza.
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Composicin del SRO
Glucosa 75 mmol/L
Sodio 75 meq/L
Cloro 65 meq/L
Potasio 20 meq/L
Osmolaridad 245 mosmol/L.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Figura 11
Grfco modifcado: MINSA, Manual AIEPI, 1997
Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos o cucharadas para que pueda observar
el procedimiento y despejar alguna duda, si la tuviera.
Si la nia o el nio vomita, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle ms solucin
de SRO. Despus, debe drsela ms despacio.
Oriente y estimule a la madre a hacer pausas para dar el pecho a la nia o al nio cuando ste
lo desee. Cuando la nia o el nio termine de mamar, tiene que volver a darle la solucin de
SRO. No debe darle alimento a la nia o al nio durante las primeras 4 horas del tratamiento
con SRO.
Si la nia o el nio no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de
administracin. Puede tratar de usar un gotero o una jeringa sin aguja.
Cuando sea evidente que el nio est mejor, recin podr aconsejar a la madre. La informacin
se puede reforzar tambin con carteles en la pared.
Despus de 4 horas
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar a la nia o
al nio usando el cuadro EvALuAR y CLASIfICAR. Clasifque de acuerdo con sus signos de
deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: Vuelva a evaluar a la nia o al nio antes de 4 horas si la nia o el nio no est
tomando solucin de SRO o parece estar empeorando.
Si la nia o el nio est mejor y NO HAY DESHIDRATACIN, escoja el Plan A. Ensee a la
madre el Plan A, si no se le ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya
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del Establecimiento de Salud, hgale preguntas de verifcacin y aydela a resolver cualquier
problema que pueda tener para darle a la nia o al nio lquidos extra en la casa.
Nota: Si los ojos de la nia o el nio estn hinchados, esto es signo de sobrehidratacin.
No es necesariamente un signo de peligro ni un signo de hipernatremia. Simplemente es un
signo de que la nia o el nio se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el
momento. Se le debe dar a la nia o al nio agua pura o leche materna.
La madre debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido
la hinchazn.
Si la nia o el nio todava tiene deshidratacin, vuelva a escoger el Plan B. Empiece
alimentando a la nia o al nio en el Establecimiento de Salud. Ofrzcale comida, leche
o jugo. Las nias o los nios alimentados a pecho deben seguir siendo amamantados con
frecuencia. Despus de alimentar a la nia o al nio, repita el tratamiento de 4 horas del
Plan B. Si el Establecimiento de Salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, dgale
a la madre que contine el tratamiento en la casa.
Si la nia o el nio est peor y ahora tiene deshidratacin grave, necesitar empezar el Plan C.
Si la madre se debe ir antes de fnalizar el tratamiento
A veces una madre tiene que irse del Establecimiento de Salud mientras su hija o hijo est
todava en el Plan B, es decir, antes de que la nia o el nio se rehidrate. En tal situacin
entrguele 2 sobres de SRO y mustrele a la madre cmo debe preparar la solucin de SRO
en el hogar, asegrese que lo practique antes de irse y que sepa cunta solucin de SRO
tiene que darle para fnalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar.
Resumiendo:
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Consulta de control:
Debe regresar a control en 5 das
4.5. Cmo tratar a la nia o al nio sin deshidratacin?
Una nia o un nio que no tenga dos o ms signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla
se clasifca como SIN DESHIDRATACIN
Tratamiento
Esta nia o este nio necesita lquidos adicionales para prevenir la deshidratacin. Debe
seguir el Plan A: Tratar la Diarrea en Casa, cuyas 4 reglas son:
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
2. Continuar alimentndolo.
3. Reconocer signos de peligro.
4. Ensear medidas preventivas.
Sirven para tratar a las nias o a los nios con diarrea de la clasifcacin no TIENE
deshidratacin. Las nias o los nios con deshidratacin necesitan ser rehidratados con el
Plan B o C, y luego se tratan con el Plan A. Finalmente, todos las nias o los nios con diarrea
recibirn el Plan A.
Los antibiticos no son efcaces en el tratamiento de la diarrea, son costosos y aumentan
la resistencia de algunos grmenes. Use antibiticos, exclusivamente cuando haya
DESHIDRATACIN CON SHOCK POR CLERA EN LA ZONA, O DISENTERA.
Nunca administre antidiarreicos y antiemticos a las nias o los nios. No ayudan a tratar
la diarrea y algunos son peligrosos, como los antiespasmdicos (Codena, Difenoxilato,
Loperamida) y los antiemticos (Dimenhidrinato), que pueden causar parlisis del intestino
o poner a la nia o al nio anormalmente somnoliento. Algunos pueden ser letales, sobre
todo si se administran a los lactantes. Hay otros antidiarreicos, los adsorbentes como Caoln,
Pectina, Carbn Activado aunque no son peligrosos, tampoco son efcaces para tratar la
diarrea.
En el Plan A: Tratar la diarrea en la casa se describe qu lquidos se ensear a usar a la
madre y cunto deber dar a la nia o al nio segn el cuadro que sigue:
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Ahora, pasemos a describir cmo podemos recomendar a la madre sobre:
La primera regla del tratamiento en la casa:
1. Aumentar la ingesta de lquidos
La madre debe dar a la nia o al nio, tan pronto como comience el cuadro, la cantidad
de lquidos que ste acepte para reemplazar lo que pierde por la diarrea y as prevenir la
deshidratacin.
Si una nia o un nio se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante que
la madre le d el pecho con ms frecuencia de lo acostumbrado. Tambin debe darle
solucin de SRO o agua hervida, pero primero debe ofrecerle el pecho. No hay que darle
lquidos preparados con alimentos como sopa, agua de arroz o bebidas como yogur.
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En la mayora de los casos, una nia o un nio que no est deshidratado, en realidad, no
necesita la solucin de SRO.
El Plan A describe tres situaciones en las que la madre debe administrar la solucin de
SRO en la casa:
a. La nia o el nio ha sido tratado con el Plan B o el Plan C durante esta consulta.
En otras palabras, se ha rehidratado. La solucin de SRO le ayudar a evitar que se
vuelva a deshidratar.
b. La nia o el nio no puede retornar a un servicio de salud si empeora. Por ejemplo,
la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.
c. La diarrea es lquida, abundante y hay sospecha de clera. En cuyo caso debe
tambin acudir al Establecimiento de Salud ms cercano.
Es importante ensear a la madre cmo mezclar y cmo dar SRO a su hija o hijo.
Figura 12
Grfco modifcado: MINSA Manual AIEPI, 1997
Tenga en cuenta los siguientes pasos que debe cumplir la madre para preparar la solucin
de SRO:
Lavarse las manos con agua y jabn.
Que mida 1 litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede,
use el agua pura ms limpia que tenga.
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Que aada todo el contenido de un sobre de SRO y mezcle bien hasta que el polvo se
disuelva completamente.
Que pruebe la solucin para que sepa a qu sabe.
Explique a la madre que debe preparar solucin de SRO todos los das, en un recipiente
limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya quedado de la
solucin del da anterior.
Dle a la madre 2 sobres de SRO para utilizar en la casa.
Adems recurdele cmo le debe dar la SRO de acuerdo a lo explicado anteriormente.
Antes que se vaya, compruebe si entendi cmo dar los lquidos extra segn el Plan A.
Haga preguntas como las siguientes:
Qu tipos de lquidos le va a dar a su hija o hijo?
Cunto lquido le va a dar?
Con qu frecuencia le va a dar la solucin de SRO a su hija o hijo?
Cunta agua va a usar para mezclar las SRO?
Cmo va a darle las SRO a su hija o hijo?
Qu hara si vomitara la nia o el nio?

La segunda regla para el tratamiento en la casa:
2. Continuar la alimentacin
La nia o el nio debe continuar con su alimentacin habitual an cuando tenga diarrea
Si se clasifca a una nia o un nio con diarrea persistente, le ensear a la madre
unas recomendaciones especiales sobre la alimentacin. Revise Consejos acerca de la
alimentacin
La tercera regla para el tratamiento en la casa:
3. Reconocer signos de peligro para regresar inmediatamente
Cundo debe regresar a control?
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Despus de 5 das, si la diarrea contina.
La cuarta regla para el tratamiento en la casa es:
4. Ensear medidas preventivas
Adems de ensear a la madre, cundo debe regresar con su nia o nio, es importante
que aprenda cmo evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente:
LME en los primeros 6 meses.
El uso de agua hervida o clorada.
El lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer o dar de comer
a la nia o al nio y despus de ir al bao o cambiar paales.
El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
No usar biberones.
Resumiendo:
Ha aprendido a evaluar a una nia o un nio con diarrea, clasifcar la deshidratacin y
seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:
Plan A - Tratar la diarrea en la casa.
Plan B - Tratar la deshidratacin con SRO.
Plan C - Tratar rpidamente la deshidratacin grave.
Los tres planes proporcionan lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden en la
diarrea. Una forma excelente tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratacin en una
nia o un nio es darle una solucin a base de sales de rehidratacin oral (SRO). Se deber
administrar lquido por va INTRAVENOSA exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIN
CON SHOCK.
Los nicos tipos de diarrea que se debern tratar con antibiticos son la diarrea con
DESHIDRATACIN CON SHOK cuando hay clera en la zona y la DISENTERA.
4.6. Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con diarrea
persistente?
Despus de clasifcar la deshidratacin de la nia o del nio, clasifque si ha tenido diarrea
por 14 das o ms para ver si es diarrea persistente.
De ser as debemos defnir si se trata de:
Diarrea Persistente Grave, o
Diarrea Persistente.
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Cmo clasifcar a la nia o al nio con diarrea persistente?
4.7. Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente grave?
Se clasifca as cuando una nia o un nio ha tenido diarrea por 14 das o ms y tambin
tiene deshidratacin, o deshidratacin grave o con shock.
Tratamiento
Estas nias o estos nios necesitan atencin especial para prevenir la prdida de lquidos.
Tratar la deshidratacin del la nia o del nio antes de internarlo o referirlo al establecimiento
de salud de referencia.
Si no se puede referir:
Tratar la deshidratacin usando el plan de lquidos apropiados.
Aconsejar a la madre cmo alimentar a una nia o un nio con diarrea persistente.
Para las nias o los nios menores de 6 meses, la lactancia materna exclusiva es muy
importante. Si la madre ha dejado de darle el pecho, aydela a volver a iniciar la lactancia
Administrar suplementos de vitaminas y minerales todos los das durante 2 semanas,
que incluyan por lo menos el doble de la cantidad diaria recomendada de folato, vitamina
A, zinc, magnesio, hierro y cobre.
Identifcar y tratar la infeccin. Algunas nias o algunos nios con DIARREA PERSISTENTE
tienen infecciones, tales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias,
infeccin del odo, disentera y amebiasis. Estas infecciones requieren tratamiento con
antibiticos. Si no se identifca una infeccin especfca, no d antibiticos porque no son
efcaces.
Vigilar a la nia o al nio a diario. Vigile la alimentacin y los tratamientos, as como la
reaccin de la nia o el nio. Pregunte qu alimentos come y cunto. Pregunte acerca del
nmero de deposiciones diarreicas. Verifque si hay signos de deshidratacin o febre.
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Una vez que la nia o el nio est comiendo bien y no presente signos de deshidratacin,
contrlelo de nuevo en 2 - 3 das. Si hay cualquier signo de deshidratacin o problemas
con el cambio de alimentacin, contine vindolo a diario. Ayude a la madre lo ms que
pueda.
Identifcar a la nia o al nio desnutrido con diarrea persistente. Si al evaluar el estado
nutricional de la nia o el nio con diarrea persistente (ver mas adelante) lo clasifca como
desnutricin moderada o grave, intrnelo o refralo URGENTEMENTE al establecimiento
de salud de referencia.
4.8. Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente (no grave)?
A una nia o un nio que ha tenido diarrea por 14 das o ms y no presenta signos de
deshidratacin se le clasifca como DIARREA PERSISTENTE.
Tratamiento
Una alimentacin especial es el tratamiento ms importante en estos casos. La nia o el
nio con diarrea puede tener difcultad para digerir la leche que no sea materna. Por lo tanto,
si todava se alimenta de leche materna, que tome el pecho con ms frecuencia y durante
ms tiempo, de da y de noche. Si toma otro tipo de leche, sustituir con ms leche materna
o sustituir la mitad de la leche con alimentos semislidos nutritivos.
Para otros alimentos, seguir los consejos relativos a los alimentos apropiados para la edad
de la nia o el nio. Dar una comida extra hasta 2 semanas despus que pase la diarrea.
La consulta de control debe ser a los 5 das y se debe seguir las siguientes instrucciones:
Despus de 5 das:
Preguntar:
Contina la diarrea?
Cuntas veces por da tiene la nia o el nio evacuaciones acuosas?
Tratamiento
Si la diarrea no ha parado, es decir, si tiene an 3 deposiciones acuosas o ms por da,
efecte una reevaluacin completa siguiendo el cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, identifcando y tratando cualquier problema que requiera atencin inmediata,
como la deshidratacin. Luego refera a la nia o al nio al establecimiento de salud de
referencia.
Si la diarrea ha cesado, indique a la madre a que siga los consejos sobre la alimentacin
habitual de la nia o el nio de acuerdo a su edad y que vuelva en 15 das para un control.
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4.9. Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con Disentera?
Hay una sola clasifcacin para la disentera:
Cmo clasifcar a la nia o al nio con Disentera?
4.10. Cmo tratar a la nia o al nio con Disentera?
Clasifque a una nia o un nio con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA.
Tratamiento
Si tuviera deshidratacin o deshidratacin grave con shock, trate primero la deshidratacin.
Adminstrele un antibitico recomendado para Shigella, asumiendo que este grmen es la
causa de la disentera, ya que:
Shigella causa alrededor del 60% de los casos de disentera vistos en los servicios de
salud.
Shigella causa casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida.
Para averiguar la verdadera causa de la disentera se necesita un cultivo de heces
(coprocultivo).
Para la Disentera o Clera:
Dar un antibitico recomendado en su zona contra Shigella durante 5 das.
Dar un antibitico recomendado en su zona contra el clera durante 3 das.
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Dgale a la madre que regrese en 2 das a la consulta de control para asegurarse que la nia
o el nio est mejorando. Debe seguir los siguientes pasos:
Despus de 2 das
Evaluar a la nia o al nio con respecto a la Diarrea.
Preguntar:
Disminuy el nmero de deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Baj la febre?
Disminuyeron los dolores abdominales?
La nia o el nio se est alimentando mejor?
Como ve, primero reevale la diarrea de la nia o del nio preguntando: Tiene la nia o el
nio diarrea?, segn el cuadro de procedimientos Evaluar y Clasifcar.
Tratamiento:
Si en la consulta de control observa que la nia o el nio est deshidratado, utilice el
cuadro de procedimientos para clasifcar la deshidratacin. Elija el plan apropiado de
lquidos y trate la deshidratacin.
Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor abdominal
o la ingestin de comida es igual o peor, deje de dar el antibitico de primera lnea y
administre el de segunda lnea recomendado para Shigella. La resistencia de este germen
al antibitico puede ser la causa de que no haya mejora. Entonces:
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Administre la primera dosis del nuevo antibitico en el Establecimiento de Salud.
Si la nia o el nio es menor de una ao se puede dar Eritromicina: 10 mg / kilo,
3 veces al da por 5 das. Esto se hace pensando en Campilobacter yeyuni como
causante de la disentera.
Ensele a la madre cmo y cundo dar el antibitico y aydela para que pueda
hacerlo durante 5 das.
Aconsjele a la madre para que lo traiga a su control en 2 das. Si en esta consulta no
hay mejora, si la nia o el nio tiene menos de 1 ao o estaba deshidratado en la 1a
consulta, refralo al establecimiento de salud de referencia.
Si la nia o el nio tiene menos deposiciones, ya no hay sangre en las heces, tiene menos
febre y est comiendo mejor, est mejorando. Entonces, la madre debe continuar dndole
el antibitico hasta completar 5 das.
Recuerde a la madre o familiar que su nia o nio tiene derecho a:
Recibir tratamiento oportuno y gratuito en el establecimiento de
salud y, cuando lo requiera, ser referido a otro establecimiento
de salud de mayor capacidad resolutiva.
Recibir informacin sobre la salud y el tratamiento de su nia o
nio.
Recibir atencin sobre su crecimiento y desarrollo o controles
de nia o nio sano.
A recibir un trato respetuoso y comprensivo.
A formar parte y gozar de los benefcios del aseguramiento
pblico en salud.
As mismo recurdele que como madre debe cumplir con:
Seguir el tratamiento indicado por el personal de salud.
Llevar a la nia o nio en forma oportuna al establecimiento de
salud sea porque est enfermo o para sus vacunas o al control
de crecimiento y desarrollo.
Lo invitamos a desarrollar los Ejercicios N 6 y N 7 que encontrar en
su Cuaderno de Ejercicios.
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La febre es una elevacin anormal de la temperatura corporal como resultado de una orden
del centro termorregulador hipotalmico. Adems es el sntoma ms comn de la nia o el nio
enfermo.
Una nia o un nio con febre puede tener Malaria, Sarampin, Dengue, Bartonelosis, Fiebre
Amarilla, Enfermedad de Chagas u otra enfermedad grave (por ejemplo meningitis o septicemia), o
puede tener un simple resfro, infeccin viral, infeccin urinaria o un proceso no infeccioso.
Por ello, al evaluar a una nia o nio con febre, se debe tener presente su procedencia:
- Proviene de un rea con riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue.
- Proviene de un rea sin riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue.
En el pas existen reas geogrfcas en las cuales la malaria, el dengue y la bartonelosis son
endmicas. Estas reas pueden en algunos casos coincidir, de tal manera que al atender a una
nia o un nio con febre se tiene que saber si vive en o ha visitado alguna de estas zonas. A
continuacin mostramos los mapas de incidencia o de reporte de casos de estas 3 enfermedades
metaxnicas en el Per.
Figura 13
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
AL NIO CON FIEBRE?
5.
Incidencia de Dengue
2006
Incidencia de Malaria General
2006
Incidencia de Bartonelosis
2006
Fuente: Registro de notifcacin colectiva 2006. RENACE/DGE/MINSA
(*) Incidencia por 1000 habitantes
Dengue clsico
30.63 - 864.18
8.76 - 30.63
0.01 - 8.76
Sin datos
Malaria general
Muy alto riesgo
Alto riesgo
Bajo riesgo
Sin datos
Bartonelosis
265.65 - 5916.45
484 - 265.64
001 - 48.3
Sin datos
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Malaria
Es una enfermedad transmisible, prevenible y curable, producida por un hemo-parsito del gnero
Plasmodium de las especies vivax, falciparum, ovale o malariae, de los cuales el vector transmisor
es la hembra infectante del mosquito Anpheles o tambin llamado zancudo. El ms peligroso es
Plasmodium falciparum.
La Malaria es un problema endmico en el pas, principalmente en los Departamentos: Tumbes,
Piura, La Libertad, Lambayeque, Cajamarca, San Martn, Amazonas, Loreto, Ucayali, Madre de
Dios, Cusco, Ayacucho, Pasco, Hunuco, Junn y en Lima en los conos Norte y Este.
En el Per, la ocurrencia de Malaria es estacional, siendo ms alta inmediatamente despus que
termina la estacin lluviosa. Las condiciones para la reproduccin de los mosquitos son limitadas
o inexistentes durante la estacin seca (no hay criaderos ni charcos).
En las nias y nios, la signologa ms comn de Malaria es la febre con patologa digestiva (75%)
como vmitos, diarrea y/o dolor abdominal, adems de malestar general y cefalea. Se objetiva en
el examen fsico palidez, hepatoesplenomegalia. En lactantes, por lo sistmico del cuadro y los
signos y sntomas asociados simula un cuadro sptico. Una nia o nio con Malaria puede tener
anemia crnica ( sin febre) como nico signo de la enfermedad, o febre y anemia.
En una nia o un nio los signos de Malaria pueden superponerse con los signos de otras
enfermedades. Por ejemplo, puede tener Malaria y Neumona. Esta nia o este nio necesita
tratamiento para la Malaria y para la neumona. Tambin pueden tener Malaria y diarrea, necesitando
un antimalrico y tratamiento para la diarrea.
En reas con riesgo de Malaria, sta es una causa importante de mortalidad en las nias o los nios,
especialmente si no reciben tratamiento urgente y adecuar. Un caso de Malaria puede transformarse
en grave en slo 24 horas despus que aparece la febre. La Malaria con complicaciones como vmitos
persistentes, somnolencia (Malaria cerebral) o anemia grave es considerada como caso grave.
La Malaria es una enfermedad de notifcacin obligatoria semanal por el personal de salud de todo
el pas.
Bartonelosis o verruga peruana
El agente causal es la Bartonella baciliformis, una bacteria gram negativa. La transmisin es
causada por mosquitos del gnero Lutzomyia, especialmente sus especies verrucarum y peruensis,
conocidas popularmente como titira o manta blanca. Hasta el momento se considera que el
nico reservorio de la enfermedad es el hombre. La principal forma de transmisin se considera
que es el intradomiciliario y peridomiciliario.
Se han reportado casos autctonos en los departamentos de Piura, Cajamarca, Amazonas, La
Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, Ayacucho y Cusco. Se ha visto que la
incidencia de casos se eleva enormemente cuando existe el fenmeno del Nio.
Con fnes tarapeticos se describen 2 formas clnicas de Bartonelosis: i) Aguda (anemizante y
asintomtica), esta puede desencadenar en formas graves como la ii) Crnica verrucosa. Los ms
susceptibles y afectados por la Bartonelosis son las nias y nios, en quienes la forma aguda
anemizante es la ms frecuente.
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Las manifestaciones clnicas de la Bartonelosis en las nias y nios segn orden de frecuencia
son febre (97%), hiporexia (91%), sntomas gastrointestinales (86%), y malestar general (53%).
Entre los signos ms comunes estn la palidez(97%), hepatomegalia (78%), taquicardia (75%) y
linfaadenomegalia (72%). Los exmenes de laboratorio muestran anemia severa, plaquetopenia,
leucocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada e hipoalbuminemia.
Las complicaciones de la Bartonelosis en las nias y nios pueden ser infecciosas y no infecciosas
. entre las primeras destacan las respiratorias, febre tifoidea y la endocarditis infecciosa. Entre las
complicaciones no infecciosas estn la neurobartonelosis y las complicaciones cardiovasculares.
En el control de la enfermedad es muy importante la bsqueda de los colaterales del caso de
Bartonelosis que pueden contribuir a la cadena de transmisin de la enfermedad.
Las principales medidas de control son el diagnstico precoz y manejo adecuado de casos y el
control del vector, especialmente el control fsico y el control qumico. El control fsico requiere la
activa participacin de los gobiernos locales y la poblacin en riesgo organizada.
La Bartonelosis es una enfermedad de notifcacin obligatoria semanal por el personal de salud.
Dengue
El dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti. El cuadro clnico vara desde
una infeccin asintomtica a una enfermedad severa y fatal. El perodo de incubacin vara de 3
a 14 das, pero en la mayora de los casos es de 4 a 6 das. En nias y nios, la infeccin primaria
por dengue se presenta a menudo como un sndrome febril indiferenciado. Los lactantes y nias
o nios en edad pre escolar con dengue pueden desarrollar febre no diferenciada con erupcin
maculopapular, de tipo morbiliforme y distribucin centrifuga.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes en el dengue en nias y nios son: febre (95%),
exantema (71%), tos (47%), cefalea(36%), escalofrios (35%), coriza (34%), nauseas y/o vmitos
(24%). El dolor retroorbitario se ha reportado solamente en el 17% de casos de dengue en nias
y nios de menores de 5 aos . Las manifestaciones cutneas pueden ser exantema y/o eritema
facial .
Todas las enfermedades que se expresan clnicamente con febre y exantema pueden hacer pensar
en Dengue, pero debe considerarse que la febre por Dengue no dura ms de una semana y el
exantema aparece con mayor frecuencia en los primeros 2 a 4 das de febre y excepcionalmente
dura ms de 3 o 4 das en desaparecer. El exantema es centrfugo, es decir, predomina en el tronco
y se extiende a las extremidades, mientras que el sarampin y la rubola tienen un exantema con
distribucin cfalocaudal.
Si otro mosquito Aedes aegypti pica a la persona enferma durante el estado virmico febril, puede
infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras personas no infectadas.
La principal forma de transmisin es la intradomiciliaria. En el Per se ha encontrado el Aedes aegypti
en 15 departamentos: Tumbes, Piura, Amazonas, Cajamarca, San Martn, Loreto, Lambayeque, La
Libertad, Ancash, Huanuco, Pasco, Junn, Lima, Madre de Dios y Ucayali.
El Dengue es una enfermedad de notifcacin obligatoria por el personal de salud.
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Manejo de Casos
En el caso de existir el antecedente epidemiolgico, con fnes prcticos para el abordaje diagnstico
teraputico en el manejo de casos debemos hacernos las siguientes preguntas:
Es muy importante instruir a los pacientes para que estn atentos a la presencia de moretones en
el cuerpo (petequias, equmosis) o sangrado y a la aparicin de signos de alarma, pues en estos
casos la nia o el nio puede tener dengue hemorrgico y requiere ser hospitalizado para un
tratamiento mdico supervisado.
Enfermedad Febril Eruptiva
Es toda enfermedad con febre y erupcin cutnea generalizada. Puede ser sarampin, varicela
o puede ser una erupcin que acompaa a otras infecciones mayormente virales como Dengue o
una erupcin por sudor en una nia o un nio con febre por otra causa. El sistema de vigilancia
epidemiolgica en el territorio nacional, ha establecido la notifcacin e investigacin de todos los
casos de Enfermedad Febril Eruptiva para confrmar si son casos de sarampin, con la fnalidad de
eliminar esta enfermedad.
El Sarampin es causado por un virus que infecta las mucosas que revisten las vas respiratorias,
los intestinos, la boca y la garganta. Este virus altera el sistema inmunitario por muchas semanas
dejando a la nia o al nio expuesto a otras infecciones.
Los signos principales del sarampin son febre y una erupcin generalizada, adems de tos, coriza,
ojos enrojecidos. El sarampin es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos protegen a
los lactantes hasta los 6 meses de edad; luego la proteccin desaparece gradualmente. Por esta
razn la mayora de los casos de enfermedad ocurren entre 6 meses y 2 aos de edad.
Alrededor del 30% de los casos hacen complicaciones. Las ms importantes son: neumona, diarrea,
crup, desnutricin, otitis media aguda, lesiones oculares. Uno de cada mil presenta encefalitis,
llegando a tener convulsiones o coma.
Contribuye a la desnutricin porque causa diarrea, febre alta, deshidratacin y lceras en la boca
que obstaculizan la alimentacin. Las nias o los nios desnutridos tienen ms probabilidades de
sufrir complicaciones graves a causa del sarampin, especialmente en los que tienen defciencia
de vitamina A. Uno de cada diez nias y nios gravemente desnutridos con sarampin puede
morir.
Actualmente, la probabilidad de ocurrencia de caso de sarampin es baja, como resultado de las
adecuadas tasas de vacunacin antisarampionosa que mantiene el pas. Siempre que se sospeche
de sarampin debe solicitarse la toma de muestra de sangre y considerar como caso PROBABLE
hasta que se informe el resultado serolgico.
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Solamente cuatro preguntas para clasifcar los casos:
Tiene dengue?
Tiene sangrado?
Presenta algn signo de alarma?
Est en choque?
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5.1. Cmo evaluar a la nia o nio con febre?
Siempre que atienda a una nia o un nio enfermo, tome la temperatura y determine si tiene
febre.
Nota: En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, la febre y la febre alta se basan en la lectura
de la temperatura axilar. Los umbrales para las lecturas de la temperatura rectal son
aproximadamente 0.5C ms altos. Considere febre si la temperatura axilar es 37.5C o
ms y febre alta si tiene temperatura 38.5C. Si mide la temperatura rectal, considere febre
a los 38C y febre alta desde 39C.
En el esquema que se muestra hay dos partes. En la parte superior se describe cmo evaluar
si la nia o el nio tiene signos de Malaria, Bartonelosis o Dengue (de acuerdo al rea de
riesgo), meningitis y otras causas de febre. En la parte inferior se describe cmo evaluar si
la nia o el nio tiene signos de enfermedad febril eruptiva.
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Una vez visto el cuadro anterior, pasemos a desarrollar cada una de las preguntas:
La nia o el nio tiene febre?
Verifque si la nia o el nio tiene historia de febre, si el abdomen o las axilas estn calientes
al tacto o si la temperatura axilar es de 37,5C o ms.
Si la nia o el nio no tiene febre, no evale ms por signos relacionados con la febre.
Pregunte acerca del sntoma principal siguiente: problema de odo.
Si la nia o el nio tiene febre, evale los otros signos relacionados con la febre.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
a) Determine si hay riesgo de enfermedades metaxnicas:
Hay riesgo de Malaria?
Hay riesgo de Bartonelosis?
Hay riesgo de Dengue?
Averige si el rea de donde provienen la nia o nio es de riesgo para Malaria y/o Bartonelosis
para proceder a la toma de muestra de sangre para gota gruesa y frotis. De esta forma podr
averiguar la presencia y la especie de Plasmodium en el caso de Malaria y de Bartonella
baciliformes en el caso de Bartonelosis.
Figura 14
En reas con riesgo de Dengue debera practicarse la prueba del torniquete a toda nia o
todo nio con esta clasifcacin. Si es positivo, o si en forma espontnea hay cualquier tipo
de sangrado, refera a la nia o nio a un establecimiento para su tratamiento especializado,
pues podra tratarse de un caso de Dengue Hemorrgico.
Tenga presente que la prueba de torniquete no es necesariamente un elemento orientador,
debe realizarse el seguimiento diario del paciente a fn de detectar la presencia de signos
hemorrgicos como persistencia del cuadro febril, decaimiento, y/o dolor abdominal; as
como el monitoreo del hematocrito y plaquetas.
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Defniciones de Caso de Malaria
Febril
Se considera febril a toda persona que presente o refera febre
(temperatura oral y/o axilar mayor a 37.5C) en algn momento
durante los ltimos 15 Das, Que Resida, Proceda O Haya Estado
En reas Con Riesgo de transmisin de malaria (presencia de
Anopheles sp).
Caso confrmado de
Malaria
Es toda persona con hallazgo de Plasmodium (P. vivax o P.
falciparum o P. malariae o P. ovale) en un examen de gota
gruesa y frotis o por algn otro mtodo diagnstico de laboratorio
(inmunocromatogrfco (prueba rpida), pcr).
Caso probable
Persona que presente cuadro clnico de febre, cefalea,
escalofros, y malestar general con antecedente de exposicin,
procedencia o residencia en reas endmicas de transmisin de
malaria, en quien se decide iniciar tratamiento, sin confrmacin
diagnstica (gota gruesa y/u otro procedimiento con resultado
negativo).
Caso de Malaria Grave
Producida generalmente por Plasmodium falciparum. el cuadro
clnico se asocia a obnubilacin, estupor, debilidad extrema,
convulsiones, vmito, ictericia y diarrea. Puede ser un caso
probable o confrmado
Colateral
Se defne como colateral a todas las personas que pernoctan en
una misma vivienda y comparten el mismo riesgo de transmisin
de malaria con la persona enferma (caso de malaria). Dichas
personas pueden pertenecer o no a un ncleo familiar, social u
ocupacional.
Caso autctono de Malaria
Es todo caso de Malaria en el cual se demuestra que la infeccin
ocurri dentro del espacio geogrfco-poblacional correspondiente
al establecimiento de salud, distrito y/o localidad que notifca el
caso.
Caso importado de Malaria Es todo caso de Malaria que a la investigacin epidemiolgica se
demuestra que la infeccin ha ocurrido en un espacio geogrfco-
poblacional diferente al del establecimiento de salud, distrito
y/o localidad que notifca el caso.
Durante la evaluacin de la nia o nio con febre procedente o en reas con riesgo de Malaria,
Dengue o Bartonelosis, utilice las Defniciones de Caso, que aparecen en las siguientes
tablas. Recuerde que el tratamiento se debe instaurar en forma oportuna y apropiada, en
base a las defniciones de caso probable.
88
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Defniciones de Caso de Bartonelosis
Caso probable de
Bartonelosis aguda
Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas
reas de transmisin de Bartonelosis, y/o contacto con una
persona con sensacin de alza trmica, o presencia de uno o ms
episodios febriles mayor de 37.5 C dentro de los ltimos 14 das,
sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clnico. Antecede o
acompaa malestar general, decaimiento, artralgias, hiporexia. En la
evolucin presenta anemia e ictericia.
Caso Confrmado de
Bartonelosis aguda
Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas
reas de transmisin de Bartonelosis, y/o contacto con una
persona con Sensacin de alza trmica, o presencia de uno o ms
episodios febriles mayor de 37.5 C dentro de los ltimos 14 das,
sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clnico. Antecede o
acompaa malestar general, decaimiento, artralgias, hiporexia. En la
evolucin presenta anemia e ictericia.
Con confrmacin bacteriolgica de la Bartonella baciliformis, mediante
frotis, cultivo o serologa.
Caso de Bartonelosis
Aguda Grave
Complicada
Caso probable o confrmado de Bartonelosis aguda, que presenta
desde la primera consulta o en su evolucin algn signo o sntomas
asociados a disfuncin de rganos y/o trastornos de la perfusin y que
requieren intervencin para restablecer el equilibrio homeosttico.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Defniciones de Caso de Dengue
Fiebre por probable
Dengue
Toda persona con Fiebre o antecedente de febre (> 38.5 C axilar)
dentro de los 7 dias antes de la consulta, que vive o procede en zonas
donde se ha reportado Dengue y/o infestada por Aedes aegypti, que
adicionalmente presente dos o ms de las siguientes manifestaciones:
Cefalea, Dolor retro ocular; Mialgia y/o artralgia; Erupcin cutnea;
Manifestaciones hemorrgicas (leve de piel y/o mucosas); y Dolor
abdominal.
Fiebre por Dengue
con manifestaciones
hemorrgicas
Fiebre por dengue, que presenta alguna manifestacin hemorrgica
o prueba del torniquete positivo y no cumple con los 4 criterios para
Dengue Hemorrgico.
Probable dengue
hemorrgico
Fiebre, o antecedente reciente de febre, con hemorragia, evidenciada
por al menos uno de los siguientes signos: a) Prueba del torniquete
positivo: petequias, equmosis o prpura; b)sangrado en las mucosas,
tracto gastrointestinal, zona de venopuncin, sangrado vaginal u otras;
c) Trombocitopenia (menos de 100 000 x mm) y d) extravasacin
de plasma.
Dengue confrmado
Toda persona que cumple con los criterios de Caso Fiebre por Dengue
o Dengue Hemorrgico, que adems tiene una de las pruebas de
laboratorio positiva: Aislamiento viral, PCR (Reaccin en Cadena de la
Polimerasa), Serologa - MAC Elisa, neutralizacin en Placas (PRNT).
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Figura 14 a
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
b) Hace cunto tiempo tiene febre?
Si en los ltimos 15 das ha tenido febre
En la mayor parte de los casos, la febre debida a enfermedades virales desaparece en unos
pocos das. La febre presente todos los das por ms de 7 das puede signifcar que la nia
o el nio tiene una enfermedad grave, como por ejemplo: Fiebre Tifoidea, Bartonelosis o
Tuberculosis. Derive a la nia o nio a un establecimiento de salud donde se pueda examinar
en forma ms completa. En casos de Dengue la febre dura menos de 7 das.
Cuando evale a la nia o al nio:
c) Observar y determinar si hay rigidez de nuca
Una nia o un nio con febre y rigidez de nuca puede tener Meningitis y necesita tratamiento
urgente con antibiticos inyectables y debe ser referido a un establecimiento de salud de
referencia.
Mientras habla con la madre durante la evaluacin, observe si la nia o el nio mueve y dobla el
cuello fcilmente cuando mira alrededor suyo. Si lo hace, entonces no tiene rigidez de nuca.
Si an no ha podido verlo doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar a la nia
o al nio boca arriba. Inclnese sobre l, sostenga con delicadeza la espalda y los hombros
con una mano. Con la otra mano, sostngale la cabeza. Luego inclnela con cuidado hacia
adelante en direccin al pecho. Si el cuello se dobla fcilmente, la nia o el nio no tiene
rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, la nia o el nio tiene
rigidez de nuca, adems llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.
d) Determinar si hay signos de Enfermedad Febril Eruptiva
Si presenta erupcin cutnea generalizada, adems de clasifcar la febre, clasifque la
Enfermedad Febril Eruptiva. Es decir, en estos casos la nia o el nio puede tener dos
clasifcaciones. De lo contrario pase a clasifcar slo la febre.
Erupcin Generalizada
Existen muchos tipos de erupcin cutnea generalizada en nias o nios. En el sarampin,
la erupcin es tipo mculo papular (manchas rojas) que empiezan detrs de las orejas y en
el cuello. Se extiende a la cara. Al da siguiente, la erupcin se extiende al resto del cuerpo,
brazos y piernas. Despus de 4 5 das, la erupcin comienza a desaparecer y la piel puede
descamarse.
En el Sarampin la erupcin no tiene ampollas ni pstulas. No produce picazn. No debe
confundirse el sarampin con otras erupciones infantiles frecuentes, como la varicela, sarna
o erupcin por calor. La erupcin de la varicela es generalizada, con vesculas en diferentes
estados. La sarna aparece en las manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas, adems,
produce bastante prurito o picazn y generalmente otro miembro de la familia tiene la misma
erupcin. La erupcin por calor puede ser una erupcin generalizada con pequeas ppulas
y vesculas que pican.
La erupcin del Dengue en nias o nios puede ser mculo papular centrfuga, con predominio
en tronco y extremidades, o presentarse como un eritema facial.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Figura 15
Figura 16
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Tos o Coriza u Ojos Enrojecidos
Para clasifcar una nia o un nio con Sarampin, debe tener una erupcin generalizada de
tipo Sarampin, adems de uno de los siguientes signos: tos o coriza u ojos enrojecidos.
Recordemos que el Sarampin en la primera fase se acompaa de malestar general intenso,
febre, catarro ocular: que son ojos enrojecidos o catarro similar al resfro o tos seca.
Figura 17
5.2. Cmo clasifcar y tratar a la nia o al nio con febre?
En los cuadros de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR hay dos recuadros de
clasifcacin de la febre. Uno es para clasifcar la febre en reas con riesgo de Malaria,
Bartonelosis o Dengue. El otro es para clasifcar la febre en rea sin riesgo de Malaria,
Bartonelosis o Dengue.
rea con riesgo de Malaria
Hay tres posibles clasifcaciones para la febre en rea con riesgo de Malaria:
Enfermedad Febril Muy Grave.
Malaria o Probable Malaria.
Fiebre por Malaria poco probable.
Cualquiera sea la clasifcacin, debe tomar una muestra de sangre para gota gruesa y frotis.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS PARA NIAS Y NIOS CON FIEBRE EN REAS DE RIESGO
PARA MALARIA
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rea con riesgo de Bartonelosis
Hay tres posibles clasifcaciones para la febre en rea con riesgo de Bartonelosis:
Enfermedad Febril Muy Grave: Bartonelosis Aguda Grave
Bartonelosis Aguda o Probable Bartonelosis Aguda
Fiebre por Bartonelosis poco probable
Cualquiera sea la clasifcacin, debe tomar una muestra de sangre para gota gruesa y
frotis.
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS PARA NIAS Y NIOS CON FIEBRE EN REAS
DE RIESGO DE BARTONELOSIS
Fiebre y uno o ms
de los siguientes
signos de peligro:
Convulsiones
Letargia/coma
Vomita todo
No puede beber ni
tomar el pecho.
Rigidez de nuca
Prpura o
coagulopatia
Trastornos de la
perfusin
Disfuncin
multiorgnica.

BARTONELOSIS
AGUDA GRAVE
Tomar muestras de sangre para
examen de gota gruesa y frotis.
Inicie hidratacin IV con cateter
grueso.
Dar primera dosis de Ciprofoxacino
+ Ceftriaxona. No es indispensable
el resultado de gota gruesa, aplique
los criterios de la defnicin de caso de
Bartonelosis aguda grave complicada.
Tratar al nio para prevenir la
hipoglicemia.
Tratar la febre (38.5C) en el
servicio de salud.
Internar o referir
URGENTEMENTE al
establecimiento de salud de
referencia.

Fiebre y uno o ms
de los siguientes:
Artralgias
Hiporexia
Decaimiento
Palidez
Gota gruesa positiva

BARTONELOSIS
AGUDA
PROBABLE O
CONFIRMADA
Instaurar tratamiento oral apropiado,
en forma diaria y supervisada; segn
diagnstico clnico y/o frotis.
Tratar la febre (38.5C) en el servicio
de salud.
Realizar el control clnico diario.
Indicar a la madre cuando debe
volver de inmediato.
Realizar el control de diagnstico:
A las 24 h, 72h, y 5to da de
tratamiento.

Fiebre ms
Resultado inmediato
negativo de gota
gruesa
Y la nia o nio no
recibi antibiticos.

FIEBRE POR
BARTONELOSIS
POCO PROBABLE
Tratar la febre (38.5C) en el servicio
de salud.
Tratar de identifcar la causa probable
de febre y dar tratamiento especfco.
Indicar a la madre cuando debe
volver de inmediato.
Realizar el control 3 das despus.
Si ha tenido febre todos los das,
durante ms de 7 das, referir para
ampliar la investigacin diagnstica.

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR


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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
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rea con riesgo de Dengue
Hay tres posibles clasifcaciones para la febre en rea con riesgo de Dengue:
Enfermedad Febril Muy Grave: Dengue Hemorrgico
Dengue o Probable Dengue
Fiebre por Dengue poco probable
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS PARA NIAS Y NIOS CON FIEBRE EN REAS
DE RIESGO DE DENGUE
Fiebre ms cualquier
signo de peligro en
general o:
Rigidez de nuca
Petequias, equmosis
o prpura, sangrado
de mucosas.
Dolor abdominal
Seales de
extravasacin
de plasma:
Trombocitopenia,
hemoconcentracin,de
rrame pleural, etc.
Cambios bruscos
de la temperatura:
hipertermia-
hipotermia.

DENGUE
HEMORRGICO
Iniciar reemplazo de terapia de
lquidos en forma precoz.
Tratar al nio para prevenir la
hipoglicemia.
Tratar el dolor y la febre con
Acetanomifn en el servicio de
salud.
Dar la primera dosis de un
antibitico apropiado.
Internar o referir URGENTEMENTE
al establecimiento de salud de
referencia.

Fiebre y por lo menos


2 de los siguientes:
Exantema y/o eritema
facial
Tos
Cefalea
Escalofros
Dolor retro ocular
Mialgia y/o artralgia;
Manifestaciones
hemorrgicas leves de
piel y mucosas.

DENGUE O
PROBABLE
DENGUE
Instaurar tratamiento sintomtico
apropiado.
Tratar la febre (38.5C) y el dolor con
Acetanomifn, en el servicio de salud.
Realizar el control clnico diario por 3
das.
Indicar a la madre cuando debe volver
de inmediato.

Fiebre
FIEBRE POR
DENGUE POCO
PROBABLE
Tratar la febre (38.5C) en el servicio
de salud.
Tratar de identifcar la causa probable
de febre y dar tratamiento especfco.
Indicar a la madre cuando debe volver
de inmediato.
Realizar el control 3 das despus.
Si ha tenido febre todos los das,
durante ms de 7 das, referir para
ampliar la investigacin diagnstica.

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR


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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
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5.3. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril muy grave?
Si la nia o el nio con febre presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de
nuca, clasifque a la nia o al nio por tener ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Tratamiento
Las nias o nios con estos sntomas pueden tener Meningitis, Malaria grave (inclusive Malaria
cerebral), Bartonelosis grave o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades
graves sin pruebas de laboratorio. Una nia o un nio clasifcado por tener ENFERMEDAD
FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y debe ser referido al establecimiento de
salud de referencia.
5.3.1. En reas de riesgo de Malaria
El paciente con dignostico de Malaria grave es una EMERGENCIA MDICA y debe instaurarse
tratamiento inmediato con los deribados de la Arthemidina como primera opcin, y con
Quinina y Clindamicina como segunda opcin.
El tratamiento consiste en:
Aplicar a la nia o al nio una dosis de Arthemeter o Quinina para matar al parsito de
la Malaria lo ms rpido posible. Debe ser aplicada en nias o nios con resultado de
gota gruesa positivo. Luego derive inmediatamente a un establecimiento de salud de
mayor complejidad.
El Arthemeter o Quinina son los antimalricos de eleccin, efcaces en casi todas las zonas
del mundo y de accin rpida.
La identifcacin precoz, diagnstico y tratamiento oportunos de
los casos de enfermedad altamente trasmisibles como la malaria,
Bartonelosis o Dengue, es la clave para evitar complicaciones
y su propagacin en la poblacin. En general, la presencia y
persistencia de estas enfermedades en las nias y nios est
indicando que las medidas de prevencin y promocin a nivel de
la poblacin son inadecuados.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
DERIVADOS DE ARTHEMIDINA DE USO ENDOVENOSO
Los posibles efectos secundarios de una inyeccin de quinina son una baja repentina de
la presin arterial que cesa despus de 15 a 20 minutos, mareo, silbido en los odos y un
absceso estril, siendo stos de menor importancia en el tratamiento de una Enfermedad
Muy Grave. Para determinar la dosis usa el siguiente cuadro:
Determinar la dosis por peso. Si es posible pesar a la nia o al nio
La administracin intramuscular de Quinina puede darse en dosis de 10 mg/kg de peso
y aplicarse en forma fraccionada en dos lugares diferentes, intramuscular profunda, de
preferencia en la parte anterior del muslo; repetir cada 8 horas hasta pasar a la va oral.
Siga estos pasos cuando aplique una inyeccin de quinina, siempre y cuando est capacitado
para administrar inyecciones intramusculares. Si no, pdale a alguien que est capacitado
para que lo haga. (Alguien puede ensearle despus a poner inyecciones).
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ARTEMETER DE USO INTRAMUSCULAR
80 mg/ml en ampollas de 1 ml.
DOSIS OBSERVACIONES
1
ra
3.2 mg/ Kg de peso Dosis de ataque
Monitorear y valorar la evolucin clnica y
continuar con:
2
da
y ms 1.6 mg/Kg/da Mantenimiento cada 24 horas hasta recuperar
tolerancia oral.
DOSIS OBSERVACIONES
1
ra
2.4 mg/Kg de peso Inicial
2
da
2.4 mg/Kg de peso Despus de 12 horas de la primera dosis.
3
RA
2.4 mg/Kg de peso A las 24 horas de la segunda dosis.
*Iniciar va oral apenas se sustituya la tolerancia oral.
*De no recuperar la va oral, mantener la va endovenosa a dosis de 2.4 mg /Kg de peso cada 24 horas
*Administracin en la cara anterior del muslo.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Interne o Refera URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. La nia o el nio
debe ser llevado en brazos, porque debe permanecer acostado durante una hora despus
de la administracin parenteral del antimlarico, y permanecer bajo vigilancia mdica.
Adminstrele tambin la primera dosis de un antibitico apropiado para la meningitis u
otra infeccin bacteriana grave:
Adems deber tratar a la nia o al nio para prevenir hipoglicemia.
Dle paracetamol si tiene febre alta segn el cuadro siguiente:
Tratar la febre alta (>38.5 C), el dolor de odo o dolor de garganta.
Dar Paracetamol cada seis horas hasta que se pase la febre alta o el dolor de odo o
garganta.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Proporcione medios fsicos antitrmicos durante 10 a 15 minutos, mientras empieza
a actuar el Paracetamol
Si va a internar a la nia o al nio en el establecimiento:
Dle la primera dosis del antimalrico por va parenteral (dosis de ataque), monitoree y
valore la evolucin clnica del paciente y contine con la siguientes dosis de acuerdo a
protocolo que se presenta en las tablas anteriores.
Cuando administre Quinina, luego de la primera dosis, repita la dosis despus de 4 horas
y de 8 horas. Estas 3 dosis son la dosis mnima. Luego debe administrar Quinina (la misma
dosis de antes) cada 8 horas (usando el plan de dosifcacin de 8 horas del Anexo E5).
Deje de dar la Quinina endovenosa o intramuscular cuando la nia o el nio puede tomar
el antimalrico de administracin oral, ya que las inyecciones de quinina no deberan
continuar por ms de una semana. Una dosis demasiado alta puede causar sordera y
ceguera, as como un latido irregular del corazn (que puede llegar al paro cardiaco).
La decisin de si va a administrar la Quinina por la va endovenosa o por la intramuscular
depende del nivel de atencin del establecimiento y si tiene el personal capacitado para
administrar medicinas intravenosas por goteo lento, capacitado y equipado para atender
las complicaciones si se presentan (sobretodo hipotensin y arritmias cardiacas).
Si el establecimiento es del Primer Nivel de Atencin: Inicie tratamiento va oral (si
hay tolerancia) o en caso contrario va intramuscular. Trate a la nia o al nio en el
establecimiento pero en cuanto pueda, Refralo urgentemente al establecimiento de
salud de referencia.
Si el establecimiento es del Segundo o Tercer Nivel de Atencin: Inicie el tratamiento
por va endovenosa bajo monitoreo y evaluacin intensiva hasta mejora clnica y
luego contine con va oral (si hay tolerancia) hasta completar esquema. Si no puede
asegurar una va endovenosa con el personal adecuadamente entrenado ni tratar las
complicaciones como hipotensin o arritmia cardiaca, utilice la va intramuscular.
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2
*Puede acompaarse de medios fsicos para bajar la febre
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Para continuar el tratamiento a partir del tercer da, debe agregar Clindamicina hasta el fnal
del tratamiento con Quinina, de acuerdo a la siguiente tabla:
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum REA AMAZNICA:
ARTESUNATO MEFLOQUINA
Si no hay riesgo de Malaria, no d quinina a una nia o un nio de menos de 6 meses de
edad.
Repita la inyeccin de Cloranfenicol o Penicilina G Sdica cada 6 horas hasta que la nia
o el nio pueda recibir Cloranfenicol o Amoxicilina por va oral.
Pase despus a un antibitico oral apropiado para completar 10 das de tratamiento.
5.3.2. En reas de riesgo de Bartonelosis
Establecida la existencia de uno o ms criterios de alarma de bartonelosis grave, la primeras
intervenciones consisten en estabilizar las funciones vitales del paciente y reducir la carga
infecciosa.
El tratamiento consiste en:
Aperturar una via IV con cateter grueso y administrar cloruro de sodio, para evitar el shock.
Cuando sea posible administre oxgeno con mscara.
Administrar como droga de primera eleccin Ciprofoxacino, de 10 a 15 mg/Kg de peso/
cada 12 horas va IV. Luego de 3 a 4 das, si tolera bien la va oral, administrar la misma
dosis cada 12 horas por esta va, hasta completar 14 das; ms Ceftriaxona 70 mg/Kg de
peso/ da. Cuando existan complicaciones neurolgicas administrar dosis de 100 mg/Kg de
peso/da de Ceftriaxona.
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HORARIO MEDICAMENTO
N
DIAS
DIAS
1 2 3 4 5 6 7
MAANA
Quinina
mg/kg.
7
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
Clindamicina
mg./Kg.
7
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
Primaquina
15 mg./kg.
7
10
mg/Kg
TARDE
Quinina
mg./Kg.
7
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
NOCHE
Quinina
mg./Kg.
7
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
Clindamicina
mg./kg.
7
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
10
mg/Kg
Nota: No administra primaquina a menores de 6 meses.
101
Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Con la primer5a dosis de tratamiento antibitico, refera a la nia o nio en forma URGENTE
al establecimiento de referencia.
TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE
5.3.3. En reas con riesgo de Dengue
Aperturar una via endovenosa con cateter grueso y administrar cloruro de sodio, y refera
inmediatamente al establecimiento de salud de referencia.
5.4. Cmo tratar a la nia o al nio con Malaria o Bartonelosis o
Dengue?
Si la nia o el nio no presenta ningn signo de peligro en general ni rigidez de nuca, observe
la hilera amarilla.
5.4.1. Cmo tratar a la nia o nio con Malaria o probable Malaria?
Puesto que la nia o el nio tiene febre en una rea con riesgo de Malaria, se debe tomar
muestra de sangre para examen de gota gruesa y frotis. Si los resultados pueden estar
disponibles en menos de 4 horas, podr confrmar el caso de Malaria e identifcar la especie
de Plasmodium causante de la enfermedad.
Clasifcacin de la Malaria
La malaria puede ser:
Malaria por P. falciparum.
Malaria por P. Malariae.
Malaria por P. vivax.
Malaria Mixta.
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GRUPO
PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA
DROGAS DOSIS DROGA DOSIS
Nia o Nio
Ciprofoxacino
ms
Ceftriaxona
Ciprofoxacino 10-
15 mg/kg/ cada
12 horas va IV.
Completar
Tratamiento por
VO a la misma
dosis cada 12 hrs.
hasta los 14 das.
Ceftriaxona
70mg/kg/da; por
va IV, por 7 a 10
das.
Ciprofoxacino
ms
Ceftazidime
Ciprofoxacino a
la dosis indicada.
Ceftazidime
50 a 100mg/kg/
da dividido cada 8
horas, por va IV;
por 7 a 10 das
Ciprofoxacino
ms
Amikacina
Ciprofoxacino a
la dosis indicada.
Amikacina
15 mg/kg/da,
dividido en 2 dosis
por 7 a 10 das,
por va IV o IM.
102
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
En la Malaria Mixta el frotis es positivo para dos clases de Plasmodium.
La nia o el nio se clasifca como Probable Malaria cuando:
El resultado de la gota gruesa es negativo pero la nia o el nio estuvo recibiendo una
o ms dosis de antimalrico durante el presente episodio de febre, antes de la toma de
muestra de sangre.
El resultado del frotis con gota gruesa no est disponible en menos de 4 horas y, por tanto
es necesario dar el tratamiento antimalrico sin esperar ms tiempo. Los resultados del
frotis y de la gota gruesa quedarn pendientes.
Debemos recordar que en reas con riesgo a Bartonelosis, estamos llamados a evaluar
tambin la gota gruesa y el frotis para el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad.
Del mismo modo se tiene que proceder en reas con riesgo de Dengue, aunque en este caso
el tratamiento es slo sintomtico, por ser una enfermedad viral.
Tratamiento
Dar un Antimalrico Oral (ver Anexo 5)
La decisin de cul esquema de tratamiento aplicar al paciente depender de si ha identifcado
al agente etiolgico (P. falciparum, P. malariae, P. vivax, o malaria mixta), de la regin a la que
pertenece al establecimiento de salud, y la edad de la nia o del nio (algunas medicinas no
se pueden aplicar a nias o nios menores de 6 meses o menores de 2 aos).
Si se administra Cloroquina
Explicar a la madre que debe prestar mucha atencin a la nia o al nio durante 30 minutos
despus de darle una dosis de Cloroquina. Si la nia o el nio vomita dentro de los 30
minutos siguientes a la dosis, debe volver a recibir la dosis.
Tenga en cuenta que el tratamiento de Malaria es supervisada, el paciente debe asistir al
establecimiento de salud todos los das, por lo que el control es diario.
Explicar que la comezn es uno de los posibles efectos colaterales del medicamento, pero
que no hay peligro.
Si se administra Sulfadoxina + Pirimetamina y Primaquina
Dar una dosis nica en el Establecimiento de Salud.
Decidir tratamiento de acuerdo a las normas de tratamiento del programa de control de
Malaria (ver anexo 5):
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103
Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al dar un antimalrico por va oral :
Al dar el tratamiento con Cloroquina se presume que la nia o el nio no ha sido tratado
antes con Cloroquina. Este dato confrmelo con la madre. Pregntele si ya le han dado a
su hija o hijo tratamiento completo de Cloroquina para este episodio de febre. De ser as,
y si la nia o el nio todava tiene febre, considere esta visita como consulta de control.
Explquele a la madre que el prurito o picazn es un posible efecto secundario del
medicamento, pero que no es peligroso. La nia o el nio debe seguir recibiendo
tratamiento y deber regresar al Establecimiento de Salud si presenta nuseas, vmito
frecuente, dolor abdominal, febre persistente o cualquier otra manifestacin de
intolerancia severa.
Todos los casos de Malaria tendrn un control parasitlogico para evaluar la efcacia de
tratamiento mediante el examen de gota gruesa y frotis. En el caso de P. vivax el control
se realiza a los 7 dis del tratamiento, y si es P. falciparum a los 3, 7 y 14 das a partir
del inicio del tratamiento.
Cundo debe regresar a control por Malaria, Bartonelosis o Dengue?
Eduque a los padres de la nia o nio que tiene Malaria que deben retornar inmediatamente
al establecimiento de salud, si el paciente presenta signos de alarma, tales como persistencia
de febre, somnolencia, convulsiones, y/o inapetencia. Dado que el tratamiento de Malaria
es supervisado y el control clnico es diario, las posibilidades de identifcar complicaciones
en la nia o en el nio son altas.
En estos casos se debe efectuar una reevaluacin completa de la nia o el nio usando el
cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Trate de averiguar la causa de la febre.
Si presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca. Trtelo como
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Si ya estuvo tomando antibitico, es muy probable que las bacterias sean resistentes a
este frmaco. Adminstrele por va intramuscular, si es que no puede tomar por va oral,
el otro medicamento sugerido en el cuadro.
Si tiene febre por alguna causa diferente a Malaria, trate la causa.
Si la nia o el nio ha tenido febre por todos los das durante 7 das o ms, refralo
URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. Puede tener otra infeccin seria.
Nota: Si la nia o el nio ha estado tomando Cotrimoxazol porque tambin tena tos y
respiracin rpida (neumona) y tambin febre, no puede ser tratado con Sulfadoxina-
Pirimetamina. Ambos medicamentos estn estrechamente relacionados, por lo que no
debern tomarse juntos. Refere esta nia o este nio al establecimiento de salud de
referencia o consulta al Programa de Control de Malaria ms cercano para decidir qu
tratamiento debes indicarle.
La Sulfadoxina-Pirimetamina solo est indicado en el tratamiento de Malaria por P. falciparum
si la cepa proviene de la Costa Norte del pas. Se recomienda NO administrar en nias o
nios menores de 6 meses de edad.
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Contine dando Cotrimoxazol si la neumona mejora. De lo contrario ser necesario darle
tambin otro antibitico.
5.4.2. Cmo tratar a la nia o nio con Bartonelosis o probable Bartonelosis?
El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta ms importante para evitar
la evolucin de la Bartonelosis a formas graves complicadad. Una vez identifcado un caso
clnico (probable) no se debe esperar la confrmacin para iniciar el tratamiento indicado.
En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las
precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas.
La nia o nio clasicado como caso de Bartonelosis aguda o probable Bartonelosis, confrmada
o probable, debe recibir como tratamiento antibiotico de primera eleccin: Amoxicilina/Acido
Clabulnico a la dosis de 20 mg/Kg de peso cada 12 horas hasta completar 14 das.
Toda nia o nio menor de 1 ao, deber ser hospitalizado para recibir el tratamiento.
Con fnes de seguimiento se realizar exmenes de gota gruesa a las 24 horas, 72 horas, y
al 5to da de tratamiento. Las nias o nios en tratamiento, sern evaluados clnicamente
en forma diaria. Si en el transcurso de las evaluaciones, se identifca signos de alarmas
(febre alta o persistente, deterioro clnico a pesar de recibir tratamiento, prpura o
coagulopata, anemia severa, hipotermia, hipotensin, pulso dbil, etc) deber ser referido
en forma inmediata a un establecimiento de salud de mayor complejidad.
GRUPO
PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA
DROGAS DOSIS DROGA DOSIS
Nios y
Adolescentes
menores de 14
aos (< 45 kg)
Amoxicilina /
Acido
Clavulnico
40 mg/kg/dia
dividido cada
12 horas por 14
dias, por va oral
(en base a la
amoxicilina)
Ciprofoxacino
10 mg/kg/peso/dia
dividido cada 12
horas por 14 das
Cloranfenicol
50 mg / kg / da los 3
primeros das y luego
30 mg / kg/ da hasta
completar 14 das
Cotrimoxazol
10mg/kg/da
fraccionado cada 12
horas por 14 das (en
base al trimetoprim).
TRATAMIENTO DE BARTONELOSIS O PROBABLE BARTONELOSIS
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MEDIDA NO HOSPITALIZADO HOSPITALIZADO
Dieta
Blanda con restriccin de
grasas saturadas
Blanda con restriccin de grasas
saturadas
Va Va oral
Va oral segn tolerancia intravenosa
si hay necesidad de hidratacin o
administracin de medicamentos
Reposo
Relativo. Evitar ejercicios
fsicos intensivos
Absoluto si existe complicaciones
Aislamiento Ninguno
Ninguno, salvo complicacin
especfca
Cuidado familiar Relativo Permanente
Evaluacin mdica Cada 48 horas Cada 12 horas
Control de funciones vitales Cada 24 horas Cada 6 horas
NO OLVIDAR QUE LA MEDIDA MS IMPORTANTE EN TODO PACIENTE ES LA OBSERVACIN DE LA
APARICIN O PRESENCIA DE ALGN CRITERIO DE ALARMA
MEDIDA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE DE LA NIA O NIO CON BARTONELOSIS
Con el fn de asegurar la adherencia al tratamiento y vigilar la evolucin clnica de la nia o
nio, el personal de salud realizar visitas domiciliaria en forma inmediata si los pacientes
no acuden a control. En la visita domiciliaria asegrese de hacer la bsqueda de los
colaterales.
Cundo debe regresar a control?
Eduque a los padres de la nia o nio que tiene Bartonelosis que deben retornar
inmediatamente al establecimiento de salud, si el paciente presenta signos de alarma,
tales como febre alta o persistente y/o deterioro clnico a pesar de recibir tratamiento,
somnolencia, convulsiones, sangrado y/o inapetencia.
En estos casos se debe efectuar una reevaluacin completa de la nia o el nio usando el
cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Trate de averiguar la causa de la febre.
5.4.3. Cmo tratar a la nia o nio con Dengue o probable Dengue?
Una nia o nio con Dengue (probable o confrmado) debe recibir tratamiento sintomtico
monitoreado en el establecimiento de salud por 3 das consecutivos como mnimo. Si presenta
algn signo de peligro hemorrgico, es decir febre persistente, decaimiento, inapetencia
o dolor abdominal; por cualquiera de ello debe retornar inmediatamente al establecimiento
de salud.
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5.5. Cmo tratar a la nia o al nio con febre por Malaria, Bartonelosis
o Dengue poco probable?
La nia o el nio se clasifca como febre por Malaria poco probable, cuando el resultado
del examen de gota gruesa en menos de 4 horas es negativo y adems, la nia o el nio no
recibi ningn antimalrico por febre antes de la toma de muestra de sangre.
Estas nias o nios no recibirn tratamiento antimalrico, porque es muy poco probable que
tengan malaria. Existe an menos probabilidad de Malaria si la nia o el nio tiene signos
de otra infeccin que puede causar febre. En estos casos dle el tratamiento especfco y
contrlelo al tercer da.
En su mayor parte las infecciones virales duran menos de una semana. La febre que persiste
todos los das por ms de 7 das puede ser un signo de febre tifoidea, o tuberculosis u otra
enfermedad grave. Refera a la nia o al nio a un Establecimiento de Salud de mayor complejidad
para que reciba evaluacin adicional. Adminstrele Paracetamol segn dosis ya revisadas.
Si la nia o nio tiene tambin Bartonelosis aguda (procede o vive en rea con riesgo de
Bartonelosis), probable o confrmada, debera recibir tratamiento con amoxicilina / Acido
clavulnico a la dosis de 20 mg/kg cada 12 horas hasta completar 14 das.
Una nia o un nio con probable Bartonelosis aguda debe regresar inmediatamente al
establecimento de salud ante un signo de gravedad como palidez intensa, convulsiones
o coma. Al igual que en las otras enfermedades trasmitidas por vectores, el tratamiento de
las Bartonelosis es supervisado. En la visita domiciliaria asegrese de hacer bsqueda de
colaterales.
5.6. rea sin riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue
Si determina que el rea no tiene riesgo de Malaria, utilice el recuadro de clasifcacin para
rea sin riesgo de Malaria. Pero si la madre le dice que ha viajado con la nia o el nio en los
ltimos 2 meses a un rea con riesgo, utilice el recuadro para rea con riesgo de Malaria.
Recordemos que en el pas existen tambin reas con riesgo de Bartonelosis y reas con riesgo
de Dengue, tanto en reas sin riesgo de malaria o con riesgo de malaria, por lo que debemos
estar atentos para evaluar tambin por estos problemas a la nia o al nio con febre.
Hay dos posibles clasifcaciones para la febre en una nia o un nio de un rea sin riesgo
de Malaria, Bartonelosis o Dengue.
Enfermedad Febril Muy Grave.
Enfermedad Febril.
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CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON FIEBRE EN REA SIN RIESGO DE MALARIA,
BARTONELOSIS O DENGUE?
5.6.1. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril muy grave?
Si la nia o el nio presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca y no
existe riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL
MUY GRAVE.
Tratamiento
Debe dar la primera dosis de un antibitico apropiado, Cloranfenicol o Penicilina G Sdica,
prevenir la hipoglicemia e internar o referir urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. Observe el cuadro siguiente para calcular la dosis del antibitico.
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5.6.2. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril?
Si la nia o el nio no tiene ningn signo de ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, mire a
la hilera siguiente. Si la nia o el nio no ha viajado a un rea con riesgo de malaria en
los ltimos 2 meses, debe ser clasifcado como ENFERMEDAD FEBRIL. La febre puede ser
debida a un problema incluido en otra clasifcacin como: resfriado o bronquitis, disentera,
otitis media aguda o faringoamigdalitis aguda. Tambin la febre puede ser debida a otras
causas como absceso o celulitis.
Tratamiento
Si la febre es alta, d Paracetamol segn las dosis recomendadas.
Aconseje a la madre que vuelva para control en 2 das:
Cuando una nia o un nio procede de un rea sin riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue
y la febre persiste despus de 2 das, puede haber alguna causa que no era evidente en la
primera consulta. Haga una reevaluacin completa de la nia o el nio siguiendo el cuadro
de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR. Averige la causa de la febre. Considere tambin
si la nia o el nio tiene algn otro problema causante de la febre, como Tuberculosis,
infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o un absceso.
Si la nia o el nio presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca,
trtelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Si la nia o el nio tiene febre por alguna causa distinta de la Malaria, administre la
primera dosis de tratamiento y refralo al establecimiento de salud de referencia para
que sea atendido por esa causa.
Cercirese que la nia o el nio no ha visitado un rea con riesgo de Malaria en los 2 ltimos
meses. Si la ha visitado, si lo ha hecho trtelo segn el esquema correspondiente.
Si la nia o el nio ha tenido febre todos los das por 7 das, refralo al hospital. Se
necesitan ms pruebas de diagnstico para determinar la causa de la febre persistente
de esta nia o este nio.
Si no hay una causa aparente de febre, asuma que es una infeccin viral. Indique a
la madre que vuelva en 2 das si la febre persiste. Aconsjele que le d cantidades
adicionales de lquidos y que mantenga la alimentacin.
Durante un episodio de enfermedad, la nia o el nio pierde lquido por febre, respiracin
acelerada o diarrea. La nia o el nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe
ms lquido para prevenir la deshidratacin y las madres deben dar de mamar a sus nias
o nios con ms frecuencia. Es particularmente importante que las nias o los nios con
diarrea beban ms lquidos, segn el Plan A o B.
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5.7. Cmo clasifcar y tratar a la nia o nio con enfermedad febril
eruptiva?
5.7.1, Cmo tratar a la nia o al nio con probable Sarampin?
A una nia o un nio con febre, erupcin mculo papular no vesicular, tos, coriza u ojos
enrojecidos se le clasifca como PROBABLE SARAMPION. Es importante que diferenciemos
el tipo de erupcin cutnea y lo diferenciemos de la erupcin del Dengue en nias o nios
pequeos.
Tratamiento
Todos las nias o los nios con probable sarampin debern recibir vitamina A porque les
ayuda a prevenir complicaciones, ayuda a resistir la infeccin en los ojos, y en las mucosas
del pulmn, el intestino, la boca y la garganta. La opacifcacin de la crnea, un signo de
carencia de vitamina A, puede avanzar y causar ceguera si no se administra la vitamina A.
La vitamina A se administra a una nia o un nio con probable sarampin, DESNUTRICIN
GRAVE o xeroftalmia (Ceguera nocturna).
Dar vitamina A:
Para sarampin, marasmo kwashiorkor, diarrea persistente o xeroftalmia
Dar tres dosis:
Dar la primera dosis en el servicio de salud.
Entregar dos dosis a la madre para que se la d a la nia o al nio en casa al da
siguiente y a los 14 das.
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CMO ADMINISTRAR VITAMINA A?
Est disponible en cpsulas. Use la edad de la nia o el nio para determinar la dosis.
Administre 3 dosis. Dle a la nia o al nio la primera dosis en el Establecimiento de Salud.
Entregue la segunda y tercera dosis a la madre para que se la d a su hija o hijo al da
siguiente en la casa y a los 14 das.
Si la nia o el nio puede tragar, dle la cpsula de vitamina A y asegrese que la pase
entera. Si la nia o el nio no es capaz de tragar la cpsula entera o solamente necesita
cpsula, abra la cpsula. Desprenda o corte la punta con un instrumento limpio (hoja
de afeitar, tijeras o cuchillo aflado). Si la cpsula de vitamina A no tiene punta, perfore la
cpsula con una aguja estril, entonces, vace el contenido de vitamina A en la boca abierta
de la nia o el nio.
Asegrese de que la nia o el nio se trague todo el lquido. No deje que lo escupa.
Registre la fecha cada vez que d vitamina A a la nia o al nio. Es importante que lo haga
porque si da dosis repetidas en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
Mustrele a la madre la cantidad que corresponde a una dosis. Si una nia o un nio necesita
menos de una cpsula entera de vitamina A o no puede tragar una cpsula entera, ensele
a la madre a abrir la cpsula, oprima y eche el lquido en forma de chisguete en la boca de
la nia o el nio.
Es importante tomar una muestra de sangre y orina, segn las indicaciones del Plan de
Eliminacin del Sarampin (ver anexo 6).
Trate la febre si es > 38.5 C.
Es importante hacer el control 5 das despus si persiste la febre.
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5.7.2. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril eruptiva?
Es cuando adems de febre, la nia o el nio presenta otra erupcin cutnea generalizada.
Tratamiento
Tratar la febre si es 38.5 C y tratar de identifcar la causa probable de la febre y de la
erupcin.
En reas con riesgo de Dengue, hacer la prueba del torniquete. Si es positivo referir a la nia
o al nio.
En reas con riesgo de Bartonelosis, hacer la gota gruesa y frotis de sangre perifrica y
defnir si estamos ante un caso de Bartonelosis aguda probable o confrmada y, de ser el
caso dar tratamiento como se ha indicado en el manejo de la nia o el nio con febre por
malaria poco probable.
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 8 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
Cules considera son las responsabilidades del gobierno, los
proveedores de salud, la comunidad y la familia en el control y
prevencin de la Malaria en su regin?
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FLUJOGRAMA DE ATENCIN A PACIENTES CON PROBABLE DENGUE
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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL CASO PROBABLE DE BARTONELOSIS AGUDA
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Una nia o un nio con un problema de odo puede tener una infeccin, es decir se acumula pus
detrs del tmpano, causando dolor y a menudo, febre. Si no se trata la infeccin, el tmpano
se perfora, presenta secrecin purulenta y entonces el dolor puede disminuir. La febre y otros
sntomas probablemente cesen, pero la nia o el nio no oye bien por la perforacin del tmpano.
Por lo comn, el tmpano se sana solo. Otras veces la secrecin contina, el tmpano no se sana y
se produce sordera en ese odo.
A veces la infeccin se extiende del odo al hueso mastoideo que est detrs de la oreja, causando
mastoiditis. La infeccin tambin puede extenderse del odo al cerebro, causando meningitis.
Estas son enfermedades graves. Requieren atencin urgente y referencia del enfermo a un
establecimiento de mayor complejidad.
Las infecciones del odo raramente causan la muerte. Pero son la causa de muchos das de
enfermedad, de sordera en nias o nios de pases en desarrollo, y por lo tanto de problemas
de aprendizaje en la escuela. El cuadro de procedimientos EvALuAR y CLASIfICAR le ayudar a
reconocer los problemas de odo debidos a infeccin.
6.1. Cmo evaluar a la nia o al nio con problemas de odo?
En una nia o un nio con problemas de odo evala de acuerdo al siguiente cuadro:
Preguntar:
Tiene la nia o el nio un problema de odo?
Si la madre responde que NO, no evale el problema de odo. Pase a evaluar el siguiente
problema.
Si la madre responde que SI, contine con las otras preguntas:
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO?
6.
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Tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que la nia o el nio tiene una infeccin de odo. Si la madre
no est segura de que la nia o el nio tiene dolor de odo, pregntele si la nia o el nio ha
estado irritable y si se ha estado restregando la oreja.
Tiene supuracin en el odo? En caso afrmativo, hace cunto tiempo?
La supuracin del odo es tambin signo de infeccin. Cuando pregunte sobre la supuracin
del odo, use palabras que la madre entienda.
Pregunte desde cundo. Djele tiempo para que conteste la pregunta. Tal vez necesite
recordar cundo empez la supuracin. De acuerdo a la respuesta que obtenga, podr
clasifcar y tratar el problema de odo.
Una supuracin del odo que ha estado presente por 2 semanas o ms, recibir tratamiento
como otitis media crnica.
Una supuracin del odo que ha estado presente por menos de 2 semanas, recibir
tratamiento como otitis media aguda.
Luego observe si hay supuracin de odo
Mire dentro del odo de la nia o el nio para verifcar si sale pus, inclusive si no hay dolor.
Palpe para determinar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja
Palpa detrs de ambas orejas. Comprelas y decida si hay tumefaccin dolorosa del hueso
mastoideo. En los lactantes, la tumefaccin puede estar por encima de la oreja. No confunda
esta infamacin del hueso con los ganglios linfticos infamados.
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Figura 18
Observe si el tmpano est rojo (mediante otoscopa)
La tcnica de visualizacin del tmpano se realiza con el otoscopio. La nia o el nio debe ser
sujetado por un familiar o ayudante.
El espculo del otoscopio permitir observar el conducto auditivo y luego el tmpano.
Normalmente la membrana es transparente y brillante.
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Figura 19
El enrojecimiento intenso del mango del martillo, la periferia y la pars faccida ocurren
tempranamente en la otitis media. Cuando la infeccin est ms avanzada se encuentra
abombamiento de todo el tmpano.
6.2. Cmo clasifcar a la nia o al nio con problemas de odo?
Hay cuatro clasifcaciones:
Mastoiditis.
Otitis Media Crnica.
Otitis Media Aguda.
No tiene problemas de odo.
Estas clasifcaciones se pueden ver en el siguiente recuadro que se encuentra dentro del
cuadro de procedimientos EvALuAR y CLASIfICAR.
Medscape http://ww.medscape.com
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO?
6.3. Cmo tratar a la nia o al nio con Mastoiditis?
Es cuando la nia o el nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja.
Tratamiento
Intrnelo o Refralo URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. Esta
nia o este nio necesita tratamiento con antibitico que debe ser aplicado antes de la
referencia. Si no tolera va oral, aplquele Cloranfenicol o Penicilina G Sdica, de lo contrario
use Amoxicilina o Cotrimoxasol, segn los cuadros ya revisados anteriormente en otras
enfermedades. Si hay mucho dolor adminstrele una dosis de Paracetamol. Muchas veces
estos pacientes necesitan ciruga.
6.4. Cmo tratar a la nia o al nio con Otitis Media Crnica?
Se usa esta clasifcacin, cuando la nia o el nio presenta supuracin de odo por dos
semanas o ms.
Tratamiento
Referir al hospital.
Si no es posible la referencia inmediata ensele a mantener el odo seco.
Casi todas las bacterias que causan la OTITIS MEDIA CRNICA son diferentes de las que
causan infeccin aguda del odo. Por esta razn, los antibiticos de administracin oral no
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son generalmente efcaces contra las infecciones crnicas. No se recomienda que administre
series reiteradas de antibiticos para un odo que supura.
El tratamiento ms importante y efcaz para la OTITIS MEDIA CRNICA es mantener el odo
seco mediante una mecha.
Para realizar este procedimiento la madre debe seguir las siguientes indicaciones:
Usar un pao absorbente limpio, o papel de seda suave y fuerte, para formar la mecha.
No usar un aplicador con algodn en la punta, un palo o papel delgado que se deshaga
dentro del odo.
Colocar la mecha en el odo de la nia o el nio hasta que la mecha se humedezca
Cambiar la mecha hmeda por una limpia
Repetir estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo
Figura 20
Adems debe informarle:
Que debe limpiar el odo por medio de la mecha al menos 3 veces al da.
Que debe usar este tratamiento cuantos das sea necesario hasta que la mecha ya no se
humedezca y no salga pus del odo.
Que No debe introducir nada en el odo (ni aceite o lquido ni otras sustancias) en el
perodo entre los tratamientos con la mecha. No debe dejar nadar a la nia o al nio. No
debe nadar, para evitar que le entre agua al odo.
Luego para corroborar si la madre entendi, debe hacer preguntas de verifcacin, tales
como:
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Qu materiales va a usar en la casa para hacer la mecha?
Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?
Debe introducir algo distinto a la mecha en el odo?
Si la madre piensa que tendr problemas para secar el odo con la mecha, aydele a
resolverlos.
Debe regresar a control en 5 das.
Despus de 5 das:
Reevaluar el problema de odo.
Tomar la temperatura a la nia o al nio.
Luego elija el tratamiento de acuerdo con lo signos de la nia o el nio.
Si palpa tumefaccin dolorosa detrs de la oreja en comparacin con el otro lado, la
nia o el nio puede haber desarrollado Mastoiditis. Entonces ha empeorado y deber
ser internado o referido URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. Dar
la 1ra. dosis de un antibitico apropiado y paracetamol para el dolor.
Otitis media aguda: si el enrojecimiento del tmpano o la secrecin del odo persiste
despus de tomar un antibitico por 5 das, trata a la nia o al nio con el mismo antibitico
por 5 das ms. Pida a la madre que regrese despus de 5 das para que pueda verifcar
si la infeccin del odo est mejorando.
Si el odo an est supurando o ha comenzado a supurar despus de la consulta inicial,
muestre a la madre cmo secar el odo con mechas. Convnzala de la importancia de
mantener el odo seco para que se cure.
Otitis media crnica: verifque si la madre est secando el odo con una mecha de manera
correcta. Para esto, pdale que describa o muestre cmo lo hace. Pregntele con cunta
frecuencia puede secar el odo, qu problemas ha tenido al tratar de hacerlo y aydle
a resolverlos. Alintela a continuar secando el odo con las mechas. Explquele que es la
nica terapia efcaz para un odo que supura. Si no se seca el odo con las mechas, la
audicin podra disminuir. Referir a la nia o al nio al hospital.
Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a la madre por sus cuidados y dgale que
contine administrndoselo hasta que complete los 7 das de tratamiento.
6.5. Cmo tratar a la nia o al nio con Otitis Media Aguda?
Se usa esta clasifcacin cuando vea que sale pus del odo y ha habido supuracin por
menos de dos semanas, o si hay dolor de odo o el tmpano est rojo.
Tratamiento
Adminstrele un antibitico apropiado, que en este caso puede ser cualquiera que se usa
para tratar la neumona: Paracetamol para aliviar el dolor de odo (o la febre alta). Seque el
pus del odo por medio de una mecha.
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Debe regresar a su control en 5 das. En esa consulta tiene que usar las mismas pautas que
para Otitis Media Crnica.
6.6. Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene problemas en el
odo?
Si no encuentra tumefaccin dolorosa detrs de la oreja, ni supuracin visible, ni tmpano
rojo, entonces NO TIENE PROBLEMAS EN EL ODO y slo aconseje a la madre sobre los
cuidados de la nia o el nio en la casa.
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La Otitis Media Aguda puede llegar a afectar muy seriamente la
salud de la nia o el nio. Cules pueden ser las consecuencias
de no diagnosticar y/o no tratar en forma adecuada y oportuna
este problema? Discuta en grupo, cules derechos de las nias y
nios pueden ser vulnerados.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
La mayor parte de las infecciones Faringoamigdalianas agudas son de origen viral. La
Faringoamigdalitis aguda supurada estreptoccica en general no es frecuente y no tiene
complicaciones de febre reumtica en nias o nios menores de tres aos. Esta complicacin
es ms frecuente en nias o nios en edad escolar. Para prevenirla es importante el tratamiento
oportuno y adecuado.
7.1. Cmo evaluar el problema de garganta?
Al iniciar la evaluacin del Problema de Garganta, primero pregunta:
Tiene la nia o el nio dolor de garganta?
Si la madre responde que NO, anota su respuesta y NO evales en el nio el problema de
garganta. Pasa al siguiente problema. Si la madre responde que SI, observe:
Hay exudados blancos en la garganta?
Est la garganta eritematosa?
Luego palpe para determinar si hay ganglios crecidos y dolorosos en el cuello
7.2. Cmo clasifcar a la nia o al nio con problemas en la garganta?
De acuerdo a los signos encontrados hay tres clasifcaciones para el problema de garganta:
Faringoamigdalitis aguda supurada.
Faringitis viral.
No tiene faringitis.
Observemos el siguiente cuadro:
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
AL NIO CON PROBLEMAS EN LA GARGANTA?
7.
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CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON PROBLEMAS EN LA GARGANTA?
7.3. Cmo tratar a la nia o al nio con Faringoamigdalitis aguda
supurada?
Administre una dosis de Penicilina Benzatnica, un remedio inocuo para aliviar el dolor de
garganta y Paracetamol si hay dolor que no cede o febre alta.
Penicilina Benzatnica es una sal de Penicilina que es absorbida lentamente cuando se
inyecta por va intramuscular en una sola dosis, produciendo niveles en suero, prolongados (3
semanas) y bajos que son efectivos contra el estreptococo, que es el germen ms frecuente
en este tipo de patologa. Sin embargo, estos niveles son inefcaces contra el Haemophilus
infuenzae, por lo cual no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media
aguda. Se administra nicamente por va intramuscular. Nunca se debe administrar por va
intravenosa. En las nias o los nios de 2-4 aos se da una dosis de 600,000 unidades.
Dar un antibitico para Faringoamigdalitis aguda supurada
Dar una dosis nica intramuscular de Penicilina Benzatnica
La consulta de control es a los 5 das.
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7.4. Cmo tratar a la nia o al nio con Faringitis viral?
Se clasifca as cuando se observa la garganta eritematosa, pero no se palpa ganglios
linfticos crecidos y dolorosos en el cuello.
Tratamiento
Estas nias o estos nios necesitan un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta,
pudiendo ser caseros o ser administrados en el Establecimiento de Salud o comprarse en la
farmacia. Si el dolor no cede o la nia o el nio tiene febre alta debe recibir paracetamol.
Si una nia o un nio se alimenta exclusivamente de leche materna, no debe recibir otras
bebidas o remedios.
Cuando explique cmo dar el remedio inocuo, no necesita observar a la madre cmo le da.
La dosis exacta no es importante en este tratamiento.
7.5. Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Faringitis?
En estos casos, la nia o el nio puede referir dolor, pero la garganta no est eritematosa.
Debe recibir un remedio inocuo para aliviar esta molestia, como:
Leche materna para nias o nios alimentados exclusivamente con leche materna
Para otras nias o nios: remedios caseros inocuos, culturalmente aceptados en cada
zona del pas
No se recomiendan: Antitusgenos, antihistamnicos ni mucolticos o expectorantes.
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Lo invitamos a desarrollar los Ejercicios N 9 y N 10 que encontrar
en su Cuaderno de Ejercicios.
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Una nia o un nio con desnutricin, an la moderada, est ms expuesto a numerosos tipos
de enfermedades y a morir, por eso es importante su identifcacin y tratamiento. Los casos
de desnutricin grave deben ser enviados a un centro de referencia para recibir tratamiento
apropiado.
Un tipo de desnutricin es la desnutricin proteno-energtica. Esta se desarrolla cuando la nia o
el nio no obtiene de sus alimentos sufciente energa o protenas para satisfacer sus necesidades
nutricionales. Una nia o un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede
desarrollar desnutricin proteno-energtica. El apetito de la nia o del nio disminuye y el alimento
que consume no se utiliza efcientemente.
En la desnutricin proteno-energtica:
La nia o el nio puede sufrir emaciacin grave, un signo de marasmo
La nia o el nio puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor
La nia o el nio puede tener talla baja para su edad o desnutricin crnica
Una nia o un nio cuya dieta carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales
esenciales puede desarrollar defciencia de estos micronutrientes.
El consumo insufciente de alimentos que contienen vitamina A puede traer como resultado la
defciencia de esta vitamina y en casos extremos causar ceguera. Si la nia o el nio adems
presenta sarampin y diarrea tiene mayor riesgo de morir.
El consumo insufciente de alimentos ricos en hierro puede llevar a la defciencia de hierro y
anemia. La Anemia consiste en la reduccin de glbulos rojos en la sangre y en la reduccin de
hemoglobina en cada glbulo rojo. Una nia o un nio tambin puede desarrollar anemia como
resultado de:
Infecciones
Parasitosis como uncinariasis o trichiuriasis. Estos pueden producir prdida de sangre a
travs de los intestinos
Malaria, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. Las nias o los nios pueden
desarrollar anemia lentamente si tienen episodios reiterados de Malaria, o si la Malaria se
trat de manera inadecuada
La desnutricin y la anemia pueden afectar severamente la capacidad de aprendizaje de la nia y
del nio, con lo cual pueden llevar a un bajo nivel de instruccin y a un empleo poco remunerado,
reproduciendo la pobreza de generacin en generacin.
En el Per 1 de cada 4 nias o nios menores de 5 aos tiene desnutricin crnica y 1 de cada
2 nias o nios presenta anemia. Estos problemas difciles de resolver, requieren de la accin
coordinada de la familia, los servicios de salud y la comunidad.
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O
NIO QUE TIENE DESNUTRICIN Y/O ANEMIA?
8.
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8.1. Cmo evaluar si la nia o el nio tiene Desnutricin y/o Anemia?
En este recuadro Cmo evaluar si la nia o el nio tiene desnutricin y/o anemia?, que aparece en
el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, se describe cmo evaluar en una nia
o en un nio la desnutricin y la anemia.
Determine si hay emaciacin visible grave
Una nia o un nio con emaciacin visible grave tiene marasmo, que es una forma de
desnutricin grave. La nia o el nio est muy delgado y parece hueso y pellejo. Las
nias o los nios con marasmo necesitan tratamiento y deben ser enviados a un centro de
referencia. Algunas nias o algunos nios son delgados pero no tienen marasmo
Para observar si hay marasmo, desvista a la nia o al nio. Observe si hay atrofa muscular
en los hombros, brazos, nalgas y piernas y si se ve fcilmente el contorno de las costillas.
Observe las caderas de la nia o el nio, parecen pequeas si las compara con el trax y el
abdomen. Algunas veces el abdomen quiz est grande y distendido.
Obsrvele de perfl para ver si falta grasa en las nalgas. Cuando la atrofa es extrema, hay
numerosos pliegues de la piel en las nalgas y muslos: esta apariencia se conoce como el
signo del pantaln, porque da la sensacin que la nia o el nio est usando pantalones
demasiado anchos.
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una de las Metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
a las que el Per se ha adherido, es la disminucin de la
desnutricin crnica en un 50% para el ao 2015. Qu
comentarios tiene sobre la situacin actual de la desnutricin
infantil en nuestro pas?
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Figura 21
Figura 21
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Determine si hay palidez palmar
La palidez de la piel es un signo de anemia
Para ver si la nia o el nio tiene palidez palmar, observe la palma de la mano mantenindola
ligeramente extendida. Si est plida, la nia o el nio tiene palidez palmar leve. Si est tan
plida que parece blanca, la nia o el nio tiene palidez palmar intensa.
Figura 22
Verifque si hay edema en ambos pies
Observe y palpe para determinar si la nia o el nio tiene edema en ambos pies. Presione
suavemente con su dedo pulgar por unos segundos en el lado superior de cada pie. La nia
o el nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando levanta su dedo pulgar. Puede
tener Kwashiorkor, otra forma de desnutricin grave.
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Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 11 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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Figura 23
Despus es importante que determine el peso para la edad y la talla para la edad
El peso para la edad permite detectar cambios nutricionales en el seguimiento de las nias o
los nios, siempre que se cuente con un nmero adecuado de controles. Es fcil de obtener;
slo necesita conocer el peso y la edad exacta de la nia o el nio.
La grfca de peso para la edad que aparece en el Carn de Crecimiento y Desarrollo del
Ministerio de Salud fue diseada para evaluar en forma sistemtica el crecimiento en peso
de las nias o los nios y se utiliza en combinacin con la grfca de talla para la edad, que
permite evaluar si existe o no desnutricin crnica (enanismo nutricional).
Una vez determinado el peso y ubicndolo en la grfca peso para la edad, se podr defnir si
la nia o el nio tiene peso normal para la edad (> 2 Desviaciones Estndar (DE) y <+2DE).
Si el nio tiene registro de pesos previos, podr tambin determinar si la curva est en
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Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 12 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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ascenso, si es plana, o si est en descenso, considerndose la curva plana o en descenso
como RIESGO NUTRICIONAL, an cuando los pesos se encuentren en el rango normal.
Nota: Para poder determinar si existe o no desnutricin aguda, es necesario evaluar el
indicador de peso para la talla, lo que es recomendable hacer cuando hay desnutricin
global (peso bajo para la edad).
Para determinar el peso para la edad:
1. Determine la edad de la nia o el nio en meses.
2. Pese a la nia o al nio sin ropa o ropa muy liviana si an no se le pes ese da. Para
ello use una balanza previamente calibrada.
3. Utilice la grfca peso para la edad del carn de crecimiento y desarrollo de la nia o
el nio, recomendada actualmente por el Ministerio de Salud.
Mire el eje vertical de la izquierda para ubicar la lnea que muestra el peso de la nia
o el nio.
Mire el eje horizontal del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad de la nia o
el nio en meses y das.
Mire el punto de la grfca donde la lnea para el peso se encuentra con la lnea para
la edad de la nia o el nio.
4. Decide su estado nutricional de acuerdo a los siguientes valores:
Si el punto est entre 2DE y +2DE, la nia o el nio tiene peso normal para su edad
y no tiene desnutricin.
Si el punto est por debajo de 2DE, la nia o el nio tiene desnutricin.
Si el punto est por arriba de +2DE, la nia o el nio tiene sobre peso.
5. Si hay datos del peso en los controles anteriores, decida si la curva de peso para la
edad est en ascenso, est plana, o est en descenso.
Si la curva est en ascenso, NO HAY RIESGO NUTRICIONAL.
Si la curva est aplanada o en descenso, HAY RIESGO NUTRICIONAL.
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Ejemplo de cmo buscar en el carn de crecimiento el peso para la edad: Se trata de una
nia que tiene 13 meses de edad y pesa 8.0 kg
Figura 24
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8.2. Cmo clasifcar a la nia o al nio con Desnutricin y/o Anemia?
Es importante recordar que, aunque estn frecuentemente asociados, no siempre una nia o
un nio anmico tiene desnutricin y viceversa. Por ello se debe descartar ambos problemas
en toda nia o todo nio menor de 5 aos.
Hay tres clasifcaciones para el estado nutricional de la nia o el nio. Ellas son:
Desnutricin Grave (Marasmo o Kwashiorkor) o Anemia Grave.
Desnutricin Leve a Moderada o Anemia moderada o Riesgo Nutricional.
No tiene Desnutricin, ni Riesgo Nutricional ni Anemia.
Veamos en el recuadro de la siguiente pgina la clasifcacin de la nia o del nio con
Desnutricin y/o Anemia.
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una nia o nio viviendo con desnutricin es la consecuencia
de varios factores, entre ellos destacan el limitado acceso a
alimentos nutritivos, las prcticas inadecuadas de alimentacin
en el hogar, inadecuada educacin de la madre, servicios de
salud defcientes y, polticas sociales poco efectivas.
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CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON DESNUTRICIN Y/O ANEMIA?
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8.3. Cmo tratar a la nia o al nio con Desnutricin Grave (Marasmo o
Kwashiorkor) o Anemia Grave?
Esta clasifcacin corresponde cuando la nia o el nio tiene emaciacin visible grave
(marasmo), edema en ambos pies (kwashiorkor) o palidez palmar intensa (anemia grave).
Tratamiento
Las nias o los nios clasifcados con DESNUTRICIN GRAVE (MARASMO O KWASHIORKOR)
O ANEMIA GRAVE tienen mayor riesgo de muerte por neumona, diarrea, sarampin y otras
enfermedades graves. Estas nias o estos nios necesitan ser referidos de urgencia al
establecimiento de salud de referencia, donde el tratamiento puede vigilarse atentamente.
Probablemente necesiten alimentacin especial, antibiticos o transfusiones de sangre.
Antes que la nia o el nio sea referido, adminstrele una dosis de vitamina A, como ya se
explic anteriormente en el tratamiento de Probable Sarampin.
8.4. Cmo tratar a la nia o al nio con Desnutricin leve a moderada
o Riesgo Nutricional o Anemia?
Cuando la nia o el nio es clasifcado como desnutrida(o) leve a moderado(a) de acuerdo
a las grfcas de peso-edad del carn de crecimiento y desarrollo o presenta palidez palmar
leve. Se incluye en esta clasifcacin al nio con Riesgo Nutricional, que presenta una curva
de ganacia de peso plana o descendente o que est entre -2DE y + 2DE .
Tratamiento
Estas nias o estos nios tambin tiene el riesgo de desarrollar una enfermedad grave.
Evale y aconseje a la madre sobre la alimentacin de su hija o hijo de acuerdo con las
recomendaciones siguientes:
Debe preguntar a la madre para determinar cmo alimenta a su hija o hijo y as poder
darle consejos pertinentes para su caso.
Elgiela por las prcticas apropiadas y aconsjala si hubiera alguna de stas que necesitan
cambiar. Siempre utiliza lenguaje sencillo y al fnal haces preguntas de verifcacin para
que se asegure que la madre aprendi. Los consejos acerca de la alimentacin, los
encontrar en CONSEJOS ACERCA DE LA ALIMENTACION.
Para evaluar la alimentacin de la nia o el nio es muy til seguir los pasos mostrados en
el recuadro siguiente.
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Si la nia o el nio tiene problemas de alimentacin, debe retornar a su Control en 2 das.
Despus de 2 das:
Revale la alimentacin de la nia o el nio mediante los pasos que fguran en el recuadro
superior.
Consulte la historia de la nia o el nio o la nota de consulta de control para obtener la
descripcin de cualquier problema de alimentacin encontrado en la primera consulta y
los consejos previos. Pregntele a la madre cmo ha estado siguiendo los consejos.
Aconsjele a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin nuevo o persistente.
Si se recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, citarla
para una evaluacin de control de su nia o nio.
Si no hay un problema de alimentacin debe regresar a los 7 das.
Despus de 7 das:
Para evaluar a la nia o al nio, pselo y determine en la grfca peso para la edad del
carn de crecimiento y desarrollo si el peso est mejorando. Tambin revale la alimentacin
hacindole a la madre las preguntas que se encuentran en el recuadro superior.
Si la nia o el nio tiene una curva ascendente de peso o si no tiene desnutricin,
elogie a la madre, porque los cambios introducidos en la alimentacin de la nia o el nio
estn ayudando. Alintela a que contine alimentando as a su bebe.
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Si la nia o el nio tiene an un peso bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de
cualquier problema de alimentacin encontrado. Ensele a alimentar a la nia o al nio
con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecrselos con sufciente frecuencia.
Pida a la madre que lleve otra vez a la nia o al nio al cabo de un mes. Es importante
evaluar la nutricin y alimentacin de la nia o nio todos los meses para aconsejar y alentar
a la madre hasta que se est alimentado bien y aumentando regularmente de peso o ya no
tenga peso bajo.
Si contina sin aumentar de peso o incluso est bajando de peso y no hay probabilidad de
que se introduzcan cambios en la alimentacin, refralo al establecimiento de salud de
referencia y si es posible a un programa de apoyo a la alimentacin.
Si la nia o el nio presenta palidez palmar leve puede tener anemia (no grave). Trate a la
nia o al nio con hierro segn el cuadro siguiente:
Dar Hierro
Dar una dosis por da durante 6 meses (1 mg/Kg de hierro elemental) una hora antes de los
alimentos.
Entrguele a la madre hierro sufciente para asegurar el tratamiento. Dgale que le d una
dosis diaria a la nia o al nio durante los prximos 14 das y que luego regrese para su
control y para recibir ms hierro hasta completar 6 meses de tratamiento. Recurdele que el
hierro puede poner negras las heces de su nia o nio, y que eso no debe preocupar.
Dgale adems, que guarde el hierro fuera del alcance de las nias o los nios. Una
sobredosis puede ser mortal o ponerlo muy enferma(o).
Recomiende a la madre que si la nia o el nio no tolera la dosis nica, puede dividirla en
dos tomas.
Si una nia o un nio con palidez palmar est recibiendo antimalrico Sulfadoxina-
Pirimetamina (Fansidar), NO le d comprimidos de hierro/folato hasta la consulta de control
en dos semanas, ya que ste puede interferir con la accin del antimalrico.
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Es importante que la madre entienda que debe traer a la nia o al nio para su control, ya
sea por la palidez palmar leve como por el peso muy bajo, al cabo de 14 das. Para esta
consulta debes seguir las siguientes instrucciones:
Despus de 14 das:
Evale la ganancia de peso y la mejora de la anemia.
Pregunte sobre el cumplimiento de la toma de hierro. Si es mal tolerado, aconsjele que
divida la dosis diaria en 2 tomas.
Dle el suplemento de hierro.
Dle instrucciones para que vuelva 14 das despus para el seguimiento respectivo.
Contine administrando hierro cada 14 das durante 2 meses.
Si presenta palidez palmar despus de 2 meses, refralo al establecimiento de salud de
referencia.
Si hay riesgo de Malaria, solicite examen de gota gruesa y frotis, ya que la anemia puede ser
causada por sta enfermedad.
Tambin puede haber anemia por problemas de uncinariasis o trichiuriasis, que ocasionan
prdida de hierro a travs del sangrado intestinal. Si la nia o el nio vive en una zona de
selva o procede de esas zonas, administre Mebendazol 500 mg en dosis nica, es decir un
comprimido de 500 mg o cinco comprimidos de 100 mg ; y luego dar esquema teraputico
con Sulfato ferroso.
Si la nia o el nio con anemia tiene 2 aos o ms y no ha recibido una dosis de Mebendazol
en los ltimos 6 meses
Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato.
8.5. Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Desnutricin ni Riesgo
Nutricional ni Anemia?
Si el peso para la edad de la nia o el nio se encuentra dentro de los lmites normales en
el carn (-2DS a +2DS), no tiene una curva de peso para la edad aplanada o en descenso,
la ganancia de peso es adecuada y no hay otros signos de desnutricin ni palidez palmar,
clasifquelo como NO HAY DESNUTRICIN NI RIESGO NUTRICIONAL NI ANEMIA.
Tratamiento
Si la nia o el nio tiene menos de 2 aos de edad, evale su alimentacin ya que a esta
edad corre un riesgo ms alto que las nias o los nios mayores de tener problemas de
alimentacin y desnutricin. Aconseje a la madre que alimente a su hija o hijo de acuerdo
con las recomendaciones que aparecen en CONSEJOS ACERCA DE LA ALIMENTACIN. Si
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Recuerde que la suplementacin con hierro es por 6 meses.
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las curvas de peso para la edad y talla para la edad tienen tendencia creciente, elogie a la
mam y anmela a traer a sus controles peridicos a la nia o al nio.
Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato si hay problemas.
8.6. Evaluacin de la talla para la edad para identifcar la Desnutricin
Crnica
La evaluacin de la talla de la nia o el nio permite identifcar si tienen desnutricin crnica.
La desnutricin crnica afecta tanto el crecimiento longitudinal de las nias o nios, como su
capacidad para el aprendizaje y el rendimiento de la actividad fsica.
Por esta razn es muy importante evaluar peridicamente la talla y compararlo con las curvas
de crecimiento para nias o nios. Se requiere prevenir la desnutricin crnica.
La magnitud de la desnutricin crnica es un marcador del desarrollo social y econmico
de una sociedad. En el pas en los ltimos 10 aos la desnutricin crnica se ha mantenido
estacionaria y alrededor de 25% de nios menores de 5 aos tiene desnutricin crnica, la
que es mucho ms elevada en la poblacin rural.
La reduccin de la desnutricin crnica ofcialmente forma parte de la poltica de estado
a partir del ao 2006 y se han fjado metas a alcanzar al fnalizar el presente quinquenio.
Para el ao 2011 se espera reducir 9 puntos porcentuales en relacin a lo encontrado en la
ENDES 2004.
La determinacin de la talla es un proceso ms complejo que la determinacin del peso de la
nia o nio. Se requiere la participacin activa de 2 personas entrenadas para una adecuada
determinacin de la talla. El Ministerio de Salud ha publicado la Gua para la Antropometra
que debera consultarse con este propsito.
La atencin integral de salud del nio est encaminada a evitar la desnutricin crnica o
reducir su prevalencia, pues una vez que la nia o el nio la presenta, es muy poco lo que
se puede hacer para rehabilitarlo.
Cundo decimos que la nia o el nio tiene desnutricin crnica?
Si la talla para la edad de la nia o el nio est por debajo de -2DE se considera que
presenta desnutricin crnica.
Es importante hacer el monitoreo sistemtico de la talla para la edad. Para determinar
la causa de que una nia o un nio est creciendo por debajo de lo recomendado sera
bueno que se le refera a un establecimiento que pueda realizar la evaluacin mdica y los
exmenes auxiliares pertinentes.
Lo invitamos a desarrollar los Ejercicios N 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19
que encontrar en su Cuaderno de Ejercicios.
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Atencin de las nias y los nios
de cero a 2 meses de edad
Seccin 3
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
CULES SON LOS PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN
INMEDIATA A LA NIA O NIO AL NACER?
1.
ATENCION DEL PARTO NORMAL
La disponibilidad de equipamiento y medicamentos es responsabilidad del personal de salud de
acuerdo a categorizacin y funciones. (RM292-NTS040-2006: ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA
NIA Y EL NIO).
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1.1. Cmo evaluar la condicin del la nia o nio al nacer?
La condicin al nacer se evala observando la nia o nio y determinando si existen signos
clnicos de peligro.
Por qu atender el parto de la mam signifca atender a ms de una persona?
Primero, evale si la condicin es grave.
PREGUNTAR:
Hubo ruptura prematura de membranas?
La va ascendente es la principal va de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de
parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM) incrementa el riesgo de infeccin
neonatal. Rupturas de membranas de ms de 18 horas representan mayor riesgo.
La madre ha tenido o tiene febre?
La febre materna se relaciona en un alto porcentaje con infeccin materna y tambin con
sepsis neonatal y mortalidad elevada, principalmente en Bebs prematuros y / o de bajo
peso al nacer.
La madre tuvo problemas de salud durante el embarazo?
Existen patologas que no siempre son investigadas, debido a que no encuadran en la
categora de graves, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del Beb,
como los problemas respiratorios o urinarios, desnutricin o anemia, entre otros.
Hubo lquido con meconio?
En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir que el lquido
amnitico tuvo una coloracin verdusca, lo que debe ser evaluado con la condicin al nacer,
porque la nia o el nio puede aspirar este lquido en condiciones de asfxia, y presentar
difcultad respiratoria severa.
LUEGO, OBSERVAR:
Coloracin azulada o muy plida de la piel
Los Bebs sanos pueden tener coloracin rosada pero no es necesario que se observe en
todo su cuerpo. La cianosis en manos y pies (denominada acrocianosis) o la palidez leve
pueden ser transitorias en el proceso de adaptacin. La cianosis en todo el cuerpo o la
palidez severa SI ameritan reanimacin urgente, estabilizacin y traslado inmediato.
Darle importancia al Beb signifca valorarlo en su real dimensin
como ciudadano con derechos desde su nacimiento. El recin
nacido tambin es un ser humano aunque slo pese 3 kilos o
menos. Su valor como persona no est en proporcin a su peso.
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Respiracin ausente, difcultosa o jadeante
No es urgente medir la frecuencia respiratoria, sino observar el tipo de respiracin. Si la
nia o el nio no respira espontneamente, se debe iniciar reanimacin urgente y si la
respiracin es irregular, difcultosa o jadeante, se le clasifca como condicin grave y requiere
estabilizacin (segn capacidad resolutiva del establecimiento) y traslado urgente.
Llanto ausente o dbil
El llanto del Beb debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe considerarse como signo
de condicin grave. Este signo debe ser evaluado junto con la respiracin.
Tono muscular ausente o disminuido
Los Bebs a trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en fexin. El tono muscular disminuido o facidez se puede
observar en los Bebs prematuros, y cuando se observa en los Bebs a trmino, se asocia
generalmente con una condicin grave al nacer.
Malformaciones congnitas mayores
Algunas malformaciones congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir
alteraciones en el color y la respiracin del Beb, (hernia diafragmtica o cardiopata
congnita), requirindose atencin de urgencia, para su estabilizacin y traslado a un centro
especializado.
Signos de infeccin intrauterina
La infeccin intrauterina relacionada principalmente al TORCH (toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus, herpes y otras como sflis y VIH) se puede manifestar con: microcefalia,
petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si la nia o el nio tienen alguna de
estas caractersticas deben ser referidos a un establecimiento de salud de referencia para
su diagnstico y tratamiento.
Si hubo trauma al nacimiento
Cuando hay desproporcin en el tamao del feto (por ejemplo muy grande para su edad
gestacional o macrosmico) o se encuentra en una posicin anmala, puede sufrir traumas
al nacimiento como: fracturas, parlisis, hemorragia intracraneana, cefalohematomas,
hematomas y equimosis. El parto instrumentado (como el frceps mal colocado) puede
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
DETERMINAR:
La frecuencia cardiaca
En un Beb sano y vigoroso la frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 latidos por minuto.
Una frecuencia menor de 100 o ausente requiere de reanimacin urgente. Puede usar un
estetoscopio para contar la frecuencia cardiaca o puede contar los latidos del cordn umbilical
(haciendo una pinza con su pulgar e ndice en la base del cordn). Al contar la frecuencia
en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por
minuto.
Ej. 8 en 6 seg = 80 x minuto.
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El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal; es decir que: a menor peso y / o menor edad gestacional,
hay generalmente mayor morbilidad y mayor mortalidad.
Temperatura rectal
Nota:
Existen exmenes auxiliares importantes, que deben ser solicitados de ser posible en la
primera consulta de la madre al establecimiento de salud, durante sus controles prenatales,
y que pueden tener repercusin en el Beb: Grupo sanguneo y Factor Rh, Hemoglobina
/ hematocrito, examen de orina, glicemia, RPR, VDRL, gota gruesa (en zona endmica de
malaria), ELISA VIH (con consentimiento de la gestante), Papanicolau (si corresponde), Ag.
Superfcie Hepatitis B.
PREGUNTE OBSERVE DETERMINE CLASIFIQUE
Evaluar el riesgo al nacer
El ambiente trmico adecuado para el Beb es de > 24 C sin corriente de aire en la sala de
partos.
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1.2. Cmo clasifcar la condicin de la nia o nio al nacer?
Todos los Bebs tienen un riesgo al nacer, incluso aquellos que pesan ms de 2,500 gramos
y los que son mayores de 37 semanas de gestacin.
Para realizar la clasifcacin, use los antecedentes y los signos de peligro, utilizando para ello
el Cuadro de Procedimientos CUADRO DE CLASIFICACIN DE LA CONDICIN AL NACER.
CONDICIN GRAVE AL NACER (Hilera de color rojo)
Clasifque la condicin al nacer de la o del Beb como CONDICIN GRAVE AL NACER si
presenta uno o ms de los signos siguientes: Lquido amnitico con meconio, no respira
espontneamente ni llora vigorosamente, tono muscular disminuido, frecuencia cardiaca
menor de 100 por minuto, cianosis central o palidez severa.
Si est atendiendo el nacimiento de un Beb que es clasifcado como CONDICIN GRAVE AL
NACER, no pierda el tiempo en evaluarlo completamente. Si no respira, inicie reanimacin de
inmediato. En los otros casos, inicie oxigenoterapia y refralo URGENTEMENTE a una unidad
de cuidados intensivos, segn las Normas de Estabilizacin antes y durante el Transporte
(Ver Cuadro de Procedimientos).
Si la o el Beb no nacen vigorosas o vigorosos y existe presencia de lquido meconial espeso,
es importante NO aspirar boca ni faringe en el canal del parto, sino proceder de inmediato a
la intubacin para aspirar el contenido traqueal (ver esquema de reanimacin neonatal).
ALTO RIESGO AL NACER (Hilera de color rojo)
Las Bebs y los Bebs clasifcados como de ALTO RIESGO AL NACER son aquellas o aquellos
que aunque no han nacido deprimidos o con una condicin grave tiene uno o ms factores
de riesgo que necesitan atencin y referencia URGENTE para observacin permanente y
atencin por personal entrenado.
Clasifque la condicin de la o el Beb como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene: peso menor
de 2500 gramos, edad gestacional menor de 37 semanas, alguna malformacin congnita
mayor, febre materna, RPM mayor de 18 horas (o lquido verde espeso), palidez moderada,
signos de infeccin intrauterina, trauma al nacimiento, o si existen problemas de salud de la
madre sin tratamiento.
MEDIANO RIESGO AL NACER (Hilera de color amarillo)
Clasifque la condicin de la o el Beb como MEDIANO RIESGO si recibi algn tratamiento
de reanimacin y se recuper rpidamente, hay Ruptura de membranas entre 12 y 18 horas
o si existen problemas de salud de la madre pero estn en tratamiento.
Las nias o los nios al nacer deben tener contacto piel a piel con su madre e iniciar
alimentacin con leche materna. Estas s y estos Bebs pueden complicarse con una patologa
grave por lo que se les debe dar control adecuado, y ser referidos a consulta mdica.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
BAJO RIESGO AL NACER (Color verde)
Clasifque la condicin de la o el Beb como BAJO RIESGO AL NACER si se encuentran
rosadas o rosados, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardiaca
mayor de 100 latidos por minuto, peso mayor de 2500 gramos, su edad gestacional es
mayor de 37 semanas y que no ha sido clasifcado en las flas roja o amarilla.
Estos Bebs necesitan contacto inmediato con su madre e inicio de alimentacin con leche
materna. Se orientar a la madre sobre estimulacin y cuidados en el hogar, informarle
sobre signos de peligro, y citar al beb para su control en 7 das.
UTILIDAD DEL PUNTAJE APGAR PARA CLASIFICAR RIESGO AL NACER:
El puntaje de APGAR es considerado un criterio de diagnstico de asfxia cuando permanece
entre 0 a 3 en los primeros 5 minutos de vida. En las mismas Guas Neonatales del MINSA
este puntaje tambin es considerado como factor de riesgo para neumona congnita cuando
es menor de 3 a los 5 minutos.
El Test o Puntaje de APGAR consta de 5 parmetros, cada uno con puntaje de 0, 1 2
(mximo 10 puntos). Si es mayor o igual a 7 se registra al minuto y a los 5 minutos. Si es
menor de 7, se registra tambin el puntaje a los 10 y 15 minutos.
PUNTAJE DE APGAR
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CUADRO DE CLASIFICACIN DE LA CONDICIN AL NACER

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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
1.3. Cmo proporcionar los Cuidados Inmediatos a toda nia o nio?
Los Cuidados Inmediatos, son los procedimientos que se deben proporcionar a TODO Beb,
en el momento al nacer. Estos cuidados incluyen,
Figura 25 (secuencia de 9 fotos)
PRIMERO:
Secarlo con una toalla o
campo limpio y tibio y
cambiarlo por otro.
Contacto inmediato piel a
piel con su madre por 30
minutos.
Cortar y ligar el cordn
umbilical con un
instrumento esteril.
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LUEGO:
24C
Valorar el APAGAR al minuto y 5 minutos.
Bajo la fuente de calor, colocar pulsera de identifcacin y
realizar pelmatoscopia.
Aplicar un antisptico oftlmico (de preferencia Nitrato de plata).
Pesarlo, medir talla y circunf. ceflica.
Aplicar 0.5 mg de vitamina K, IM en < = 2,500 g y 1 mg en > 2,500 g.
Tomar temperatura
rectal.
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Determinar la edad
gestacional.
Pelmatoscopia.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
El uso de gua de la atencin a la madre y el recin
nacido le permitir aplicar criterios uniformes, basados
en evidencias cientfcas, y por tanto ofrecer un servicio de
salud de buena calidad.
El ambiente trmico adecuado para el Beb es de > 24 C sin corriente de aire en la sala
de partos. Es importante terminar con la identifcacin, cred, konakin, adems de peso y
talla de acuerdo a las normas de atencin del recin nacido (Consultar Guas de Atencin del
Recin Nacido DGSP MINSA enero 2007).
1.4. Cules son los mtodos para estimar la edad gestacional?
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los Bebs. El mtodo
ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de la ltima menstruacin
(FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o sta no es exacta.
En estos casos se pueden utilizar signos fsicos y neurolgicos en el RN, como el que se
presenta en el Cuadro de Procedimientos, el cual es un mtodo prctico y que no requiere de
mucha experiencia para realizarlo. Es el mtodo de Capurro, que se basa en la clasifcacin
completa publicada por Dubowitz pero simplifcado, utilizando nicamente 5 caractersticas
fsicas que estiman con buena precisin la edad gestacional.
Cada una de las caractersticas tiene varias opciones de puntuacin de la que debe elegir
la que corresponda. La suma de esos puntajes ser la que determine la edad gestacional
mediante el siguiente clculo:
Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado obtenido se le suma 204
(que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
MTODO DE CAPURRO PARA VALORAR EDAD DEL BEB
Fuente: Capurro H., Konichezky S. y col. Buenos Aires. Nov 1972. Tomado de Manual AIEPI neonatal (OPS/OMS)
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DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM, O ESTIME:
FORMA DE
LA OREJA
Chata-deforme
pabelln no
incurvado.
0
Pabelln
parcialmente
incurvado
en la
parte superior.
8
Pabelln
incurvado en
toda la parte
superior.
16
Pabelln
totalmente
incurvado.
24
TAMAO
DE LA
GLNDULA
MAMARIA
No palpable.
0
Palpable
menor
de 5 mm.
5
Palpable entre
5 y 10 mm.
10
Palpable
mayor
de 10 mm.
15
FORMACIN
DEL PEZON
Apenas visible,
sin areola.
0
Dimetro
menor
de 7.5 mm.
Aerola lisa y
chata.
Dimetro
mayor
de 7.5 mm.
Aerola
punteada.
Borde NO
levantado.
10
Dimetro
mayor
de 7.5 mm.
Areola
punteada.
Borde
levantado.
15
TEXTURA DE
LA PIEL
Muy fna y
gelatinosa.
0
Fina, lisa.
5
Ms gruesa.
Desacamacin
superfcial
discreta.
10
Gruesa.
Grietas
superfciales.
Desacamacin
en manos y
pies.
15
Grietas
gruesas,
profundas,
apergaminadas.
20
PLIEGUES
PARLANTES
Surcos.
Lneas bien
difnidas.
Lneas mal
defnidas.
Sin pliegues.
0
Marcas mal
defnidas en la
mitad anterior.
5
Marcas bien
defnidas en la
mitad anterior.
Surcos en la
mitad anterior.
10
Surcos en la
mitad anterior.
15
Surcos en ms
de la mitad
anterior.
20
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Ejemplo, si un Beb tiene las siguientes caractersticas:
Se utiliza la frmula:
(Total de puntos + 204) / 7 (das) = Semanas de Gestacin
(43 + 204) 7 = ? Semanas
247 7 = 35 Semanas
(El mtodo tiene un error de + / - una semana)
1.5. Cmo determinar el peso para la edad gestacional?
Para determinar el peso para la edad gestacional:
1. Estimar la edad gestacional en semanas por examen fsico (Mtodo CAPURRO).
2. Pesar al Beb (con precisin hasta gramos).
3. Utilice la Tabla siguiente para clasifcar al Beb.
Mire el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del Beb en
gramos.
Mire el eje inferior del grfco para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
Beb en semanas.
Busque el punto en el grfco donde la lnea del peso del Beb se encuentra con la lnea
de edad gestacional.
TODO recin nacido, debe ser clasifcado segn su
PESO y la EDAD GESTACIONAL
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 20, que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
TABLA DE CLASIFICACIN DE ADECUACIN PARA
LA EDAD DE GESTACIN SEGN PESO
FUENTE: Fescina R, Schwarcz R, Daz, AG. Vigilancia del crecimiento fetal. Manual de auto-instruccin.
Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Publicacin cientfca
CLAP 1261. Uruguay, 1992.
Este grfco que indica el Crecimiento Intrauterino normal de los Bebs, basado en
el crecimiento ptimo de una poblacin. Esta curva de crecimiento sirve de base para
evaluar el crecimiento de cualquier Beb para poder clasifcarlo y para comparar con otras
poblaciones.
La clasifcacin del Beb por peso y edad gestacional es muy importante, ya que indica el
grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son
inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir que entre menos
peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
Con este mtodo identifcar al Beb cuyo peso para la edad gestacional est adecuado,
grande o pequeo.
Los Bebs que se encuentren por encima de la curva superior (90 percentil) se consideran
grandes para la edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas (Percentiles
10 y 90) se consideran con un crecimiento adecuado para la edad gestacional y los que se
encuentren por debajo de la lnea inferior (10 Percentil) se consideran como un crecimiento
pequeo para la edad gestacional.
1.6. Cmo clasifcar a la nia o nio utilizando el grfco de Crecimiento
Intrauterino?
Existen diferentes clasifcaciones para la nia o nio, utilizando su peso y la edad
gestacional:
1. Dependiendo de la Edad Gestacional, se clasifca de la siguiente manera:
Pretrmino, cuando la nia o nio se ubica en la curva entre la semana 25 hasta la 36
de gestacin, o sea menos de 37 semanas, independientemente del peso al nacer.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
A Trmino, cuando se ubica entre las 37 y 41 semanas con 6 das de edad gestacional,
independientemente del peso al nacer.
Postrmino, cuando se ubica en la semana 42 o ms de gestacin, independientemente
del peso al nacer.
2. Dependiendo de su Ubicacin en la curva, se clasifcar de la siguiente manera:
Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva
inferior (10 Percentil).
Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas
(10 a 90 Percentil)
Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la curva
superior (90 Percentil).
3. Dependiendo de su Peso al Nacer, se clasifcar de la siguiente manera:
Peso Extremadamente Bajo al Nacer (PEBN), cuando tiene menos de 1,000 g de
peso.
Peso Muy Bajo al Nacer (PMBN), cuando tiene de 1,000 g a <1,499 g de peso,
independientemente de su edad gestacional
Peso Bajo al Nacer (PBN), cuando tiene de 1,500 g a <2,499 g de peso,
independientemente de su edad gestacional.
Cabe sealar que, de modo general, se clasifca como Beb de Peso Bajo (RNPB) a
toda nia o todo nio con menos de 2,500 g de peso.
Peso Normal (PN), cuando tiene de 2500 g a 3999 g de peso, independientemente
de su edad gestacional.
Macrosmico (M), cuando tiene peso mayor o igual a 4,000 g.
EJEMPLO: Cmo clasifcar a la nia o nio por peso y edad gestacional
Nia o nio de 2,400 gramos y edad gestacional de 34 semanas. (Vea el Grfco del Cuadro
de Procedimientos).
En el ejemplo, la nia o nio se clasifcar como:
Pretmino (por estar ubicado entre las semanas 25 y menos de 37 semanas de edad
gestacional).
Adecuado para su Edad Gestacional (por estar ubicado entre los percentiles 10o y 90).
Bajo Peso al Nacer (por tener menos de 2,500 g).
De esta manera, una nia o nio puede tener ms de una clasifcacin:
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 21 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
El procedimiento de atencin a las nias y los nios enfermos de cero a 2 meses de edad es muy
parecido al de las nias o los nios mayores (Evaluar, Clasifcar, Tratar). No obstante, el manejo de
las nias y los nios menores de 2 meses es diferente porque tienen caractersticas especiales que
deben ser consideradas cuando se evala y clasifca la enfermedad. As, con frecuencia las nias
y los nios menores de 2 meses presentan solo signos generales (signos no muy especfcos)
como: pobre succin, poco movimiento, febre o temperatura corporal baja. El tiraje subcostal leve
es normal en esta edad, porque la pared torcica es blanda, y solo el tiraje subcostal grave y
continuo es signo de gravedad.
Las nias y los nios menores de dos meses pueden enfermarse y morir en corto tiempo por una
enfermedad muy grave o por una infeccin local, que puede agravarse por falta de tratamiento
oportuno y adecuado.
En el Cuadro de Procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA Y AL NIO DE 0 A 2 MESES
DE EDAD hay una lista de los signos especiales que usted debe evaluar, as como tambin las
clasifcaciones y los tratamientos correspondientes.
2.1. Cmo determinar si una nia o nio enfermo menor de 2 meses de
edad tiene enfermedad muy grave o Infeccin Bacteriana local?
Recuerde que la nia y nio menor de dos meses de edad puede enfermarse y morir muy
rpido por una ENFERMEDAD MUY GRAVE, como Neumona, Septicemia o Meningitis.
Tambin recuerde que a menudo los sntomas son generales y es difcil llegar a diagnsticos
precisos, salvo por personal con experiencia, por lo que estos problemas graves son
considerados en una misma clasifcacin, y el tratamiento es el mismo.
De quines es la responsabilidad de salvar la vida del Beb?
CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL
NIO ENFERMO, MENOR DE 2 MESES DE EDAD, CON EN-
FERMEDAD GRAVE O INFECCION BACTERIANA LOCAL?
2.
En el primer contacto que tenga usted con la madre y sus
familiares, sea en el establecimiento de salud o la comunidad,
debe informar que la vida del Beb depende de los cuidados que
debe tener la madre en todo el periodo prenatal y de una atencin
segura del parto en el establecimiento de salud. As mismo, que
tiene derecho la madre y su Beb de recibir una atencin ms
especializada si as lo necesitarn a partir de la referencia a un
establecimiento de mayor complejidad.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Evale los signos en el orden presentado en el Cuadro de Procedimientos. La nia o
nio debe estar tranquilo (o dormido) mientras usted evala los primeros signos: contar
la frecuencia respiratoria, observar si hay tiraje subcostal grave y examinar la fontanela.
Para evaluar los dems signos, se le debe quitar la ropa para poder mirar todo el cuerpo y
tomar la temperatura. Para entonces probablemente est despierto, y podr observar sus
movimientos.
Determinar la posibilidad de tener una ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Observe el Cuadro de Procedimientos siguiente y evalu cada signo.
CMO DETERMINAR SI UNA NIA O NIO ENFERMO MENOR DE 2 MESES DE EDAD
TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCION BACTERIANA LOCAL?
PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMAS TIENE LA NIA O EL NIO
Determinar si es una primera consulta para el problema actual o si es una consulta para
control del caso.
Si es una consulta de control, seguir las instrucciones para Proporcionar Atencin de
Control del Cuadro TRATAR A LA NIA O AL NIO.
Si es la primera consulta, atender a la nia o al nio del siguiente modo:
RECUERDE QUE DEBE LAVARSE LAS MANOS ANTES Y DESPUS DE ATENDER A LA NIA
O NIO (Ver captulo de procedimientos neonatales)
Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una
reevaluacin del caso:
Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para Reevaluacin
y Seguimiento de los Cuadros en las pginas correspondientes.
Si es primera consulta examinar a la nia y al nio del siguiente modo:
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Los Bebs PEG, GEG, con RCIU, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo
de hipoglicemia, por lo que debe prevenirse y si es posible medir la glicemia sangunea
PREGUNTAR A LA MADRE:
Toma bien el pecho?
Este es uno de los signos ms frecuentes en la enfermedad muy grave en la nia o en el nio.
Si la madre responde que el bebe no lacta bien, pdale que le ofrezca el pecho y observe
como mama. Si la madre ha notado que ha disminuido el volumen con relacin a lo que
usualmente lacta y si usted lo constata, tiene este signo de peligro.
Vomita todo lo que lacta?
Los vmitos muy frecuentes son usuales en problemas graves como: infeccin intestinal,
sepsis, meningitis, o un problema obstructivo en la va digestiva. No debe ser confundido
con la regurgitacin, que se presenta ocasionalmente debido a la ingesta de aire con la
leche, generalmente por una mala posicin al lactar. En este caso el volumen regurgitado es
pequeo.
Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre si la nia o nio ha presentado temblores o movimientos parecidos a
un ataque o espasmo durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Explquele que durante una convulsin, los brazos y
piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Los Bebs, muchas veces no presentan las convulsiones generalizadas de la nia o del nio
mayor o del adulto. Puede tratarse de temblores fnos de un brazo o una pierna que pueden
pasar desapercibidos, si no se tiene acuciosidad para buscar y observar este signo.
LUEGO, OBSERVAR, ESCUCHAR, PALPAR:
Contar las respiraciones en un minuto y repetir el recuento si es 60 ms
Las nias o los nios menores de dos meses suelen respirar a un ritmo ms rpido, por lo
que el lmite mximo es 60 respiraciones por minuto. Pida a la madre que, sin despertarlo
levante la ropa del trax para visualizar y contar mejor.
La manera de contar es similar que el nia y nio mayor de dos meses de edad, para lo que
el nia y nio debe estar tranquilo. De ser posible otra persona puede controlar el tiempo
mientras usted cuenta las respiraciones en un minuto completo. Si el primer recuento es 60
respiraciones o ms por minuto, repita el recuento, porque la frecuencia respiratoria suele
ser irregular: El nia y nio dejar de respirar ocasionalmente por unos pocos segundos, a lo
que seguir un perodo de respiracin ms rpida. Si el segundo recuento tambin es 60 o
ms por minuto, entonces tiene respiracin rpida.
Observar si hay tiraje subcostal grave
Observe si existe tiraje subcostal grave. La nia o nio debe estar tranquilo. Observe si durante la
inspiracin se hunde la parte inferior de la parrilla costal (no entre las costillas). El tiraje subcostal
leve es considerado normal en esta edad porque la pared torcica es blanda. Para considerarlo
como signo de gravedad, el tiraje debe ser grave, es decir: profundo, constante y fcil de ver.
Observar y palpar si hay abombamiento de la fontanela
La fontanela es el espacio blando en la cabeza del bebe. Observe y palpe la fontanela, para
lo cual la nia y nio debe estar acostado y tranquilo. Si la fontanela est abombada en lugar
de estar plana, la nia y nio puede tener meningitis.
Observar si hay cianosis, palidez severa o ictericia
Debe examinar a la nia y al nio sin ropa para evaluar el color de la piel, que debe ser
rosada (o tener acrocianosis). En cambio, si hay cianosis generalizada, se considera como
una enfermedad muy grave.
Asimismo, si se encuentra muy plida(o), esto es seal de gravedad y es preferible realizar
exmenes de laboratorio (si cuenta con esta posibilidad), para evaluar su Hemoglobina.
La ictericia fsiolgica se localiza slo en cara y trax, que debe ser evaluada dos das
despus para ver si se ha extendido ms abajo del ombligo. Si esto sucede, requiere
tratamiento urgente. Por otro lado, toda ictericia que aparezca antes de las 24 horas de
vida debe ser considerada patolgica, mientras no se demuestre lo contrario, ya que puede
tratarse de incompatibilidad sangunea o infeccin.
Examinar si existen pstulas en la piel. Son muchas o estn extendidas?
Examine la piel de todo el cuerpo. Las pstulas cutneas son manchas, vesculas o ampollas
amarillentas porque contienen pus. Se considera un problema grave cuando son muy
numerosas, grandes, tienen enrojecimiento alrededor y /o se extienden por todo el cuerpo.
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Figura 26
Observar si hay distensin (hinchazn) abdominal
La distensin abdominal puede observarse si la nia y nio se encuentra boca arriba, con
los brazos a los costados y las piernas extendidas. Puede ser signo de sepsis, obstruccin
intestinal y en las nias o los nios menores de 7 das de edad se debe pensar en enterocolitis
necrotizante.
Examinar el ombligo para determinar: Est enrojecido o presenta supuracin?; El
enrojecimiento se extiende a la piel?
El cordn umbilical generalmente se desprende del ombligo una semana despus del
nacimiento. Puede haber algn enrojecimiento en la base del ombligo, y /o estar supurando
(Onfalitis). La gravedad de la infeccin est determinada por la medida en que el enrojecimiento
se extiende a la piel alrededor del ombligo, en cuyo caso se trata de una infeccin grave.
Figura 27
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Tomar temperatura corporal o palpar para determinar si tiene febre o temperatura baja
(hipotermia)
En los dos primeros meses de vida, la febre (temperatura axilar superior a 37.5 C o
temperatura rectal superior a 38 C) es poco comn, pero si se presenta, puede ser el nico
signo de enfermedad muy grave. Es ms frecuente la hipotermia (temperatura axilar menor
de 36C temperatura rectal menor de 36.5C).
Observar si se mueve menos de lo normal
Observe los movimientos de la nia o del nio durante la evaluacin. Una nia o un nio de
esta edad duermen mucho tiempo, pero se despierta y moviliza en forma activa los brazos
y piernas y gira la cabeza varias veces en un minuto. Observe si el nia y nio no despierta
cuando usted pide a la madre que lo despierte (cuando lo sacude suavemente o cuando
aplaude) y /o mueve muy poco las extremidades y la cabeza
Observar si tiene secrecin purulenta en uno o en ambos ojos
La conjuntivitis es la infeccin de uno o ambos ojos, que se manifesta por secrecin purulenta.
Cuando ocurre en los tres primeros das de vida puede haber sido adquirida durante el pasaje
por el canal del parto infectado. Los grmenes ms comunes son: Gonococo, Chlamydia,
Estaflococo.
Examinar si tiene placas blanquecinas en la boca
Las placas blanquecinas en la boca de la nia o el nio son debidas generalmente a una
infeccin por Cndida albicans, y se conoce como Candidiasis o Moniliasis oral. Si el nia y
nio tiene estas placas blanquecinas y estas se encuentran diseminadas en la boca, requiere
tratamiento en la casa.
2.2. Cmo clasifcar y tratar la enfermedad muy grave y la Infeccin
Bacteriana local?
Compare los signos de la nia o el nio con los signos de la lista del Cuadro de Procedimientos,
y elija la Clasifcacin apropiada. Si se presenta uno o ms de los signos de la hilera superior
(hilera roja), elija la clasifcacin ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Si no presenta ningn signo de esta hilera, pero tiene alguno de la hilera amarilla, clasifque
como INFECCIN BACTERIANA LOCAL. Si la nia y nio no tiene ninguno de los signos
de la hilera roja o amarilla, no tiene ninguna de estas clasifcaciones. Elija solo una de las
clasifcaciones. Si tiene signos de ambas hileras, elija la ms grave.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
CMO CLASIFICAR Y TRATAR LA ENFERMEDAD MUY GRAVE
Y LA INFECCION BACTERIANA LOCAL?
2.3. Cmo tratar a la nia o nio menor de dos meses con Enfermedad
muy grave?
En forma simultnea al inicio del tratamiento es necesario identifcar el grado de resignacin
de la madre. Muchas madres creen que si un Beb no est logradito, no merece el esfuerzo
de salvarle la vida. A veces el personal de salud puede pensar igual.
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Los proveedores debemos promover la importancia de salvar la
vida de un recin nacido, ello signifca ofrecer a la sociedad un ser
humano que en promedio puede llegar a vivir 70 ms aos de
vida.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Una nia o un nio con uno o ms signos de esta clasifcacin puede tener una enfermedad
muy grave, como neumona, septicemia o meningitis y correr el riesgo de morir. Es difcil
distinguir entre estas infecciones por lo que no es necesario especifcar el diagnstico antes
de decidir el tratamiento, el cual ya est determinado para cada clasifcacin.
Un Beb con alguno de los signos de ENFERMEDAD MUY GRAVE debe ser referido
inmediatamente al establecimiento de salud de referencia. Pero, antes de referirlo:
1. Administre la primera dosis de antibiticos por va intramuscular o endovenosa:
Ampicilina y Gentamicina ya que estos Bebs se infectan con una variedad ms amplia
de bacterias que las nias y los nios mayores. Para la dosis mire el cuadro que sigue:
Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con enfermedad muy grave?
Una nia o nio menor de 2 meses con clasifcacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, debe
ser referido inmediatamente, administrando la primera dosis de un antibitico adecuado
por va intramuscular o intravenosa.
ANTIBITICOS DE ELECCIN
* Para una nia o un nio menor de 2 meses con clasifcacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, lo
mejor es referirlo. Si la referencia puede demorar 6 horas o ms, d la primera dosis de Ampicilina/
Gentamicina segn lo especifcado en el cuadro anterior.
Cmo usar la Ampicilina?
Si usted tiene Ampicilina para uso endovenoso o intramuscular en su establecimiento,
puede utilizarla indicando 50 mg/ kg/dosis por va endovenosa o intramuscular. En este
caso siga minuciosamente las instrucciones del fabricante para preparar la dilucin
adecuada (aproximadamente a 100mg/ml). Para menores de 7 das se aplica cada 12
horas. Para nias o nios mayores de 7 das se puede aplicar cada 8 horas.
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Cmo usar la Gentamicina?
Revise lo que dice la ampolla de Gentamicina para determinar su dilucin. Verifque si
deber usarse sin diluir o diluida con agua estril. Cuando est lista para usar, la dilucin
deber ser de 10mg/ml.
Elija la dosis de la hilera del cuadro ms prximo al peso de la nia o del nio.
2. Si el Beb clasifcado con enfermedad muy grave no puede ser referido a un
establecimiento de salud de referencia, se debe continuar con estos antibiticos de
administracin intramuscular o endovenosa.
La madre y padre del Beb tienen el derecho de estar informados a cerca de la gravedad
de su Beb y el tratamiento que necesita; y al mismo tiempo, de saber que su beb tiene
el derecho de recibir tratamiento adecuado y en forma oportuna en el establecimiento de
salud con la capacidad resolutiva requerida.
De quin dependen las coordinaciones para la referencia y contrarreferencias
oportunas?
Aconseje a la madre sobre la manera de mantener abrigado a la nia o al nio durante
el viaje al Hospital, pues ellos tiene difcultad de mantener su temperatura corporal.
La temperatura baja puede ser causa de muerte del Beb.
Asegure el transporte en condiciones de temperatura adecuada.
Establezca un responsable del transporte dentro del servicio, de acuerdo a las normas
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia resumidas en el Anexo 2.
Si la madre est habituada arropar a la nia o al nio junto a ella, esa es una buena
manera de mantenerlo abrigado durante el camino al hospital.
El Estado tiene la responsabilidad de asignar los recursos
necesarios a la red de servicios de salud, facilitando el
funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia
(SRC) pensando en salvar vidas. Se requiere coordinaciones
con las autoridades locales competentes otras instituciones
y establecimientos del sector y para fortalecer el
funcionamiento del SRC.
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Prevencin de la hipoglicemia.
De la misma manera se hace a este grupo etreo.
Prepare una nota hacindose responsable por la referencia.
Interne o Refera a la nia o al nio URGENTEMENTE al establecimiento de salud de
referencia. Si la nia o el nio tienen diarrea en el trayecto la madre le debe dar sorbos
frecuentes de SRO. Aconseje a la madre que lo siga amamantando
No administre vacunas antes de la referencia.
Si la madre no va a llevar a la nia y al nio al hospital, debe quedarse en el Establecimiento
de Salud o en un centro cercano donde pueda ser observado varias veces al da.
2.4. Cmo tratar a la nia o nio menor de dos meses con Infeccin
Bacteriana Local?
Infeccin bacteriana local es cuando la nia o el nio tiene el ombligo infectado (enrojecido o
con supuracin) o una infeccin cutnea (pstulas escasas o aisladas), o secrecin conjuntival
purulenta en uno o en ambos ojos o placas blanquecinas en la boca (Candidiasis oral).
Tratamiento
Si se trata de ombligo infectado (Onfalitis) o infeccin cutnea, el tratamiento comprende:
La administracin de un antibitico apropiado por va oral durante 7 das, segn el cuadro
siguiente:
Dar un antibitico oral apropiado para una infeccin bacteriana localizada:
Dicloxacilina (15mg /Kg./ dosis, cada 8 horas).
Recuerde: Cmo se previene la hipoglicemia en las nias y los nios mayores?
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Para aquellos casos en que no tenga Dicloxacilina en el establecimiento de salud, utilice
Cefalexina o Cefradina en las mismas dosis indicadas para Dicloxacilina, dadas 1/2 hora
antes o despus de la lactancia.
Para cumplir los pasos de este cuadro, debe ensear a la madre cmo dar un antibitico por
va oral en la casa, cmo medir la dosis. Guela en lo que necesita para dar la primera dosis
y ensele el plan de administracin. Observe a la madre y verifque mediante preguntas si
realmente sabe cmo administrar el antibitico.
Nota: Evite el uso de Cotrimoxazol en menores de 2 meses de edad, o en
prematuros o si tiene ictericia. Administre, en cambio, Dicloxacilina, o Cefalexina o
Cefradina a las mismas dosis que las indicadas en el cuadro para Dicloxacilina.
El tratamiento en la casa de las infecciones locales que pueden ser:
Pstulas en la piel o infeccin del ombligo:
Lavarse las manos.
Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras.
Secar la zona.
Aplicar antibitico tpico con un hisopo.
Candidiasis oral (placas blancas en la boca):
Lavarse las manos.
Lavar la boca de la nia o el nio con un pao suave enrollado en un dedo humedecido
con agua bicarbonatada. (5cc de bicarbonato en 50cc de agua).
Aplicar en la boca de la nia o el nio, Nistatina 1 gotero cada 6 horas, gota a
gota. Alternativamente se puede usar pinceladas de Violeta de Genciana con una
concentracin equivalente a la mitad de lo normal (0.25%).
Explique y demuestre el tratamiento a la madre. Recurdele que debe regresar 2 das
despus para seguir observando a la nia o al nio, o antes si la infeccin empeora. Deber
dejar de usar Nistatina o Violeta de Genciana despus de 5 das. Verifque mediante preguntas
si ella sabe administrar el tratamiento antibitico y si sabe cundo debe regresar.
Conjuntivitis (secrecin purulenta en uno o en ambos ojos):
Lavarse las manos.
Limpiar el ojo de la nia o el nio con agua hervida tibia, 3 a 6 veces al da, del canto
interno hacia afuera.
Abrir hacia abajo el prpado inferior del ojo.
Aplicar 1 a 2 gotas o ungento antibitico sin corticoide 3 a 6 veces al da.
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento.
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta.
Lavarse las manos.
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Es necesario que la madre regrese con la nia o el nio a los 2 das para asegurarse
que la infeccin est mejorando. Insistir que regrese antes si nota que la infeccin
empeora, pues la infeccin bacteriana local puede avanzar rpidamente en las nias o
los nios de esta edad.
En la consulta de control siga estas instrucciones:
Si la nia o el nio tuvo infeccin del ombligo o de la piel (pstulas):
Despus de 2 das:
Examine el ombligo. Esta enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende
a la piel?
Examinar las pstulas de la piel Son muchas o extensas?. Luego elija el tratamiento
adecuado.
Si hay pus y/o enrojecimiento igual o peor o hay ms pstulas que antes, refera a la nia
y nio al establecimiento de salud de referencia.
Si el pus o el enrojecimiento han mejorado, dgale a la madre que siga administrando por
7 das el antibitico que se le dio en la primera consulta. Mejorado quiere decir que
hay menos pus y que se ha secado y que hay menos enrojecimiento; o que hay menos
pstulas. Recurdele que es importante continuar dando el antibitico incluso cuando
la nia o el nio estn mejorando y, si est mejorando, debe seguir tratando la infeccin
local en la casa por 7 das (limpiando las pstulas de la piel o el ombligo).
Si la nia o el nio tuvo Candidiasis (Moniliasis oral):
Despus de 2 das:
Verifcar si hay placas blancas en la boca.
Revaluar la alimentacin.
Si la Candidiasis ha empeorado o si la nia o el nio tiene problemas con el agarre o con
la succin, referirlo a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. Es muy
importante que la nia o el nio se traten de manera que pueda volver a alimentarse bien
a la brevedad posible.
Si la Candidiasis est igual o ha mejorado y la nia o el nio se est alimentando bien,
contine el tratamiento con Nistatina o Violeta de Genciana hasta cumplir los 5 das de
tratamiento.
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Lo invitamos a desarrollar los Ejercicios N 22, y 23, que encontrar en
su Cuaderno de Ejercicios.
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CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA
O AL NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD CON
DIARREA?
3.
3.1. Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con
Diarrea?
La evaluacin en una nia o nio de 0 a 2 meses con diarrea es parecida a la que se hace en las
nias y los nios mayores, con la excepcin de la sed, que no se evala en las nias y los nios
pequeos porque no es posible distinguirla del hambre. Las nias y los nios con lactancia materna
exclusiva tienen las deposiciones normalmente frecuentes o sueltas sin que exista diarrea.
Durante la evaluacin, la opinin de la madre es muy importante. Ella puede reconocer la
diarrea por la variacin en la consistencia o en la frecuencia de las deposiciones. Por otro
lado, ella puede indicar si la nia o el nio tienen problemas para tomar el pecho o si la nia
o el nio no reaccionan adecuadamente (letrgico) o est irritable e intranquilo. Tambin
puede notar que los ojos de su bebe se encuentran hundidos.
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3.2. Cmo clasifcar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con
Diarrea?
La diarrea de la nia o el nio de cero a 2 meses de edad se clasifca de la misma manera
que la de la nia o el nio mayor. Compare los signos de la lista y elija la clasifcacin que
corresponda segn su estado de hidratacin. Elija una clasifcacin adicional si la nia o el
nio tiene diarrea por 14 das o ms, o si hay sangre en las heces.
CMO CLASIFICAR A LA NIA Y AL NIO MENOR DE 2 MESES DE EDAD CON DIARREA?
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Advierta que en el cuadro anterior hay slo una clasifcacin posible para la diarrea persistente,
que es siempre grave en la nia o en el nio menor de 2 meses de edad y deber ser
referida(o) al establecimiento de salud de referencia. En caso de Disentera tambin debe
ser referida(o) al hospital pues en el menor de dos meses puede indicar sepsis, enterocolitis
necrotizante o enfermedad hemorrgica del Beb.
De quin dependen la referencia oportuna de las o los recin nacidos complicados?
3.3. Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con
Diarrea?
Segn el grado de deshidratacin
Ya ha aprendido el plan A para tratar la diarrea en casa y los planes B y C para rehidratar a
la nia o al nio. Pero hay algunos puntos especiales a recordar acerca de la administracin
de estos tratamientos en la nia o en el nio menor de 2 meses.
Plan A: Tratar la nia o el nio con diarrea en la casa
En las nias y los nios que tienen diarrea se necesita prevenir la deshidratacin y la prdida
de peso. La mejor manera de darle lquidos adicionales y continuar su alimentacin es
dndole de lactar ms a menudo y por ms tiempo cada vez. Si un Beb lacta de su mam
de manera exclusiva, es importante NO introducir lquidos o panetela como sopas, caldos.
Si tiene que darle solucin de SRO en la casa, le mostrar a la madre cunto SRO debe darle
despus de cada deposicin suelta (por gotero, jeringa o cucharita pero nunca en bibern).
Ella deber ofrecer primero el pecho y luego darle la solucin de SRO hasta que termine la
diarrea.
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 24 que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
La supervivencia del Beb es responsabilidad del servicio de
salud. La madre y el padre tienen derecho a saber que existe el
Sistema de Referencia y Contrarreferencia, y que su Beb tiene
derecho a que lo atiendan en forma adecuada y oportuna en todo
el sistema, ello implica la transferencia oportuna del Beb a un
establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
Es responsabilidad de los padres /familia del Beb, llevar
oportunamente al servicio de salud al beb.
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Plan B: Tratar la deshidratacin en la nia o el nio
Si tiene DESHIDRATACIN necesita la solucin de SRO como se describe en el plan B.
Durante las primeras 4 horas de la rehidratacin, aliente a la madre a hacer una pausa para
amamantar a la nia y al nio cuando ste lo desee, para luego reanudar la administracin
de Sales de Rehidratacin Oral (SRO).
Si la nia o el nio menor de 2 meses de edad tiene DESHIDRATACIN CON SHOCK, necesita
ser rehidratado con lquidos endovenosos, conforme al plan C. Tomar en cuenta que en
menores de dos meses la rehidratacin con plan C puede requerir de 4 a 6 horas. Si puede
administrar terapia endovenosa, interne al Beb, o refralo urgentemente al establecimiento
de salud de referencia.
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Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 25 y 26, que encontrar en
su Cuaderno de Ejercicios.
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CMO VERIFICAR SI HAY UN PROBLEMA DE
ALIMENTACIN O DESNUTRICIN?
4.
NUTRICIN
Sabemos que una alimentacin adecuada es esencial para el crecimiento y el desarrollo de la nia
y el nio. La alimentacin defciente durante la infancia puede tener efectos durante toda la vida.
De manera global, el estado nutricional se evala determinando el peso para la edad. No obstante,
existen otros indicadores que son importantes: talla para la edad y peso para la talla.
La lactancia materna exclusiva es la mejor forma de alimentar a la nia y al nio menor de 6
meses de edad porque le da la mejor nutricin y proteccin posible contra las enfermedades. Se
denomina exclusiva porque la nia o el nio se cran al pecho, sin ofrecerle alimentos, agua ni otros
lquidos adicionales. (Excepto las medicinas y vitaminas si son necesarias).
Si las madres dieran lactancia materna en forma exclusiva ofreceran la mejor probabilidad de
crecimiento y desarrollo adecuados a sus hijas o hijos. Se sentiran ms motivadas a amamantarlos
para darles esta ventaja inicial, a pesar de las razones sociales o personales que llevan a considerar
que la lactancia materna exclusiva es difcil o indeseable.
La evaluacin tiene dos partes. En la primera parte, haga preguntas a la madre. Determine si ella
tiene difcultad para alimentar al Beb, con qu lo alimenta y cun a menudo. Tambin determine
el peso para la edad y evale la ganancia de peso (ver Anexos).
En la segunda parte, si la nia o el nio ha tenido algn problema con la lactancia o tiene peso muy
bajo para la edad, deber evaluar cmo le dan de lactar a la nia o el nio.
Cuando exista algn programa de apoyo alimentario, identifque
a la nia o nio de 6 meses a 3 aos de edad y refralo al
Programa vigente para su atencin.
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4.1. Cmo evaluar y determinar si hay un problema de alimentacin o
peso bajo para la edad?
Preguntar:
Tiene alguna difcultad para alimentarse?
Con esta pregunta general usted explorar si la madre alimenta a la nia y al nio de cero a
2 meses de edad con leche materna o de otra manera.
Si la respuesta es que se alimenta al pecho?, cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que a estos Bebs se les d lactancia materna a libre demanda, tan a
menudo y por tanto tiempo como quieran, da y noche. La frecuencia ser al menos 8 veces
o ms en 24 horas.
Recibe la nia o el nio habitualmente otros alimentos o lquidos? Si la respuesta es
afrmativa, con qu frecuencia?
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Se necesita saber si la nia o el nio se alimenta sobre todo tomando el pecho u otros
alimentos, porque a esta edad debera recibir lactancia materna de manera exclusiva.
Averige si est recibiendo cualquier otro alimento (papillas livianas o cereales diluidos) o
lquido (jugos, t u otra leche) o incluso agua. Pregunte con cunta frecuencia recibe ese
alimento o lquido y la cantidad. Motive a la madre a brindar lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses de edad de su nia o nio.
Con qu le da leche al Beb? Usa bibern?
Si la nia o el nio toman otros alimentos o lquidos, averige si la madre usa bibern o una
taza.
Tiene alguna difcultad para alimentarse?
Cualquier difcultad mencionada por la madre es importante. Si una madre dice que la nia
o el nio no pueden alimentarse, evala el amamantamiento u observa a la madre cuando
trata de alimentar a la nia o al nio ofrecindole un poco de leche de otro modo, para ver
como lacta y ver qu pasa. Una nia o un nio que no puede alimentarse pueden tener una
infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida y deber ser referido de urgencia
al establecimiento de salud de referencia.
Observar:
Determinar el peso para la edad (y talla para la edad)
Use la grfca de peso para la edad, para determinar el estado de nutricin de la nia o el
nio.
Utilice tambin la curva de talla para la edad del carn de crecimiento y desarrollo de la nia
o el nio para determinar cmo est su crecimiento.
Recuerde:
Para la edad de la nia o el nio debe considerarse meses y das.
Las nias y los nios que nacen con peso bajo mantienen una curva bien diferenciada. Lo
importante es que esta curva sea ascendente.
Es recomendable utilizar el carn de crecimiento y desarrollo de la nia o el nio.
Alternativamente, puede usar la tabla de ganancia de peso (ver Anexos) para tener una
evaluacin nutricional ms adecuada.
4.2. Cmo evaluar la lactancia?
Primero decida si la gravedad da nia o el nio no permite que evale la lactancia en ese
momento:
Si la nia o el nio tiene un serio problema que requiere la referencia urgente a un
establecimiento de salud de referencia, no evale la lactancia.
En esta situacin, clasifque la alimentacin de acuerdo con la informacin que ya posee y
contine con el tratamiento urgente de la nia o el nio.
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Si las respuestas de la madre o el peso da nia o el nio indican una difcultad, observe la
lactancia como se describe a continuacin. La desnutricin global se expresa con un peso
bajo al nacer, lo cual tambin predispone a tener un problema de lactancia. En general todas
las nias y los nios deben tener una evaluacin de la lactancia.
Evaluar la lactancia en toda nia o en todo nio que no presenta ningn signo por el cual
deba ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de referencia:
Evaluar la lactancia
La nia o el nio se aliment al pecho durante la ltima hora?
- Si la nia o el nio no se aliment durante la ltima hora, dgale a la madre que d el
pecho a su nia o nio y observe la lactancia.
- Si la nia o el nio se aliment durante la ltima hora, preguntar a la madre si puede
esperar y pedirle que avise cuando la nia o el nio quiera tomar el pecho otra vez.
Est la nia o el nio en posicin correcta?
Logr la nia o el nio agarrarse bien?
- No hay agarre / agarre defciente / buen agarre.
La nia o el nio mama bien (es decir, succiona en forma lenta y profunda, con pausas
ocasionales)?
- No mama nada / no mama bien / mama bien.
- Limpiarle la nariz tapada si ello obstaculiza la lactancia.
Determinar si tiene placas blancas en la boca (candidiasis).
La evaluacin de la lactancia requiere una minuciosa observacin.
Pregunte: Ha tomado el pecho la nia o el nio durante la ltima hora?
En caso afrmativo, pida a la madre que espere y le avise cuando la nia o el nio quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin verifcando los antecedentes de
vacunacin da nia o el nio. Tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que la nia o
el nio necesita, como administrarle un antibitico para la INFECCIN BACTERIANA LOCAL
o solucin de SRO para la DESHIDRATACIN.
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Si la nia o el nio no se alimentaron durante la ltima hora probablemente desee tomar el
pecho. Pida a la madre que ponga la nia o el nio al pecho. En lo posible, obsrvele todo
el tiempo que est mamando.
Sintese y observe mamar al Beb.
Observe: Est la nia o el nio en posicin correcta?
La madre debe estar cmoda.
Una posicin correcta la va a reconocer por los siguientes signos:
El cuello de la nia o el nio est derecho o algo curvado hacia atrs.
El cuerpo de la nia o el nio est vuelto hacia la madre.
El cuerpo de la nia o el nio est prximo a la madre.
Todo el cuerpo de la nia o el nio recibe sostn.
La posicin defciente se reconoce por cualquiera de los signos siguientes:
El cuello de la nia o el nio est torcido o fexionado hacia adelante.
El cuerpo de la nia o el nio est retirado de la madre.
El cuerpo de la nia o el nio no est junto a la madre, o
Slo la cabeza y el cuello de la nia o el nio reciben sostn.
Observe: Logr la nia o el nio agarrarse bien?
Los cuatro signos de un buen agarre son:
El mentn toca el seno (o est muy prximo a tocarlo).
La boca est bien abierta.
El labio inferior esta vuelto hacia afuera.
La arola est ms visible por arriba de la boca que por debajo.
Si estn presentes estos cuatro signos, la nia o el nio tiene un buen agarre.
Figura 28
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Si el agarre no es bueno, probablemente vea:
El mentn no toca el pecho.
La boca no est bien abierta, los labios estn llevados hacia adelante.
El labio inferior est vuelto hacia adentro, o
Ms arola (o partes iguales) visible debajo de la boca de la nia o el nio que arriba de
ella.
Si ve alguno de estos signos, la nia o el nio tiene agarre defciente.
Si un Beb muy enfermo no puede poner el pezn en la boca y mantenerlo all para succionar,
no hay nada de agarre. No puede mamar en absoluto.
Si la nia o el nio no est bien agarrado, puede causar dolor y dao en los pezones, no puede
extraer leche efcazmente, lo que a su vez puede causar congestin de los senos o puede
quedar insatisfecho despus de las mamadas y querer alimentarse muy frecuentemente o
por muy largo rato. La nia o el nio probablemente obtengan poca leche y no aumente de
peso. Todos estos problemas pueden mejorar si se logra un buen agarre.
Observe: La nia o el nio mama bien? (Es decir, succiona en forma lenta y profunda
con pausas ocasionales)
La nia o el nio estn lactando efcazmente si toma con succiones lentas y profundas y
pausas ocasionales. Puede ver u or tragar a la nia o al nio. Si puede ver cmo termina
la lactancia, observe si hay signos de que la nia o el nio estn satisfechos. De ser as,
suelta el pecho espontneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera,
de que la nia o el nio deje de mamar). La nia o el nio parecen relajado, somnoliento y
pierde inters por el pecho.
La nia o el nio no estn lactando efcazmente si est tomando slo con succiones
superfciales y rpidas. Tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar.
La nia o el nio no estn satisfechos al fnal de la mamada y puede estar intranquilo.
Probablemente llore o trate de mamar otra vez, o contine lactando por largo rato.
La nia o el nio que no est succionando y no puede llevar leche dentro de la boca y
tragar, no es capaz de lactar en absoluto.
Si la nariz tapada parece interferir con la lactancia, limpie la nariz da nia o el nio. Luego
verifque si puede lactar o mamar efcazmente.
Causas del mal agarre y lactancia inefcaz
Hay varias causas por las cuales un Beb puede estar defcientemente agarrado al pecho o
no lacta efcazmente:
Tal vez se le haya alimentado con mamadera o bibern en varias ocasiones, especialmente
los primeros das despus del parto.
La madre quizs no tenga experiencia o se sienta insegura de lograrlo. Puede haber tenido
alguna difcultad y no hubo nadie que la ayudara o recomendara. Por ejemplo, tal vez la
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nia o el nio es muy pequeo y dbil y tiene poca fuerza en la succin. Los pezones de
la madre son aplanados o umbilicados, o se retras el inicio del amamantamiento, o la
madre pone un horario estricto para la lactancia.
Puede deberse a una posicin defciente cuando se le pone al pecho y por consiguiente
hay un agarre defciente. Si la nia o el nio estn colocados en una buena posicin, el
agarre probablemente tambin sea bueno.
Determine si tiene placas blancas en la boca (candidiasis, moniliasis)
Observe dentro de la boca, la lengua y la parte interior de la mejilla. La candidiasis (moniliasis)
parece leche cuajada en el interior de la mejilla, o una gruesa capa blanca en la lengua. Trate
de quitar la parte blanca.
Cmo clasifcar la alimentacin, estado de nutricin y anemia?
Compare los signos de La nia o nio menor de 2 meses de edad con los enumerados en
cada hilera y escoja la clasifcacin apropiada.
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ROL DEL PROVEEDOR DE SALUD PARA PROMOVER LA LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA:
Estrategias para fomentar la lactancia materna
Antes de la concepcin: Difundir por qu la leche materna es lo mejor.
En el control pre-natal: Preparacin para lactar.
En la sala de partos: Parto sin complicaciones. Favorecer la comunicacin de la familia
en el parto. Facilitar la presencia de una persona familiar.
En la sala de cesreas: Insistir que no es la atencin de la cesrea, sino del binomio
madre-neonato. Efectivizar la identifcacin del neonato.
En la recepcin: No debe haber prisa para llevarse al bebe. Mantener el neonato en
contacto precoz hasta el alumbramiento.
En el alojamiento conjunto: Tcnicas de lactancia.
En la hospitalizacin: Extraccin manual, Mama canguro, Leche de fnal.
4.3. Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad que no
logra alimentarse (enfermedad muy grave) o Desnutricin grave o
Anemia grave?
Si la nia o el nio menor de 2 meses no puede alimentarse podra deberse a una enfermedad
muy grave (por una infeccin grave o por otra clase de problema), lo cual le pone en riesgo de
morir. La nia o el nio requieren atencin inmediata.
Tambin se considera en esta clasifcacin a la nia y al nio que tiene peso para la edad
en la zona roja en el carn de crecimiento y desarrollo y tambin la nia o el nio que tiene
palidez palmar intensa.
El tratamiento es el mismo que para la clasifcacin ENFERMEDAD MUY GRAVE: Intrnelo
o Refralo urgentemente al establecimiento de salud de referencia. Antes de referirlo
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 27, que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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Explique a la madre que su beb tiene el derecho a ser
alimentado en forma precoz con la leche materna y las ventajas
que ello signifca para la salud de su Beb y de ella misma.
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adminstrele una primera dosis de antibitico por va intramuscular. Trtelo, adems, para
prevenir hipoglicemia, alimentndolo con leche materna. Use sonda nasogstrica si la nia
o el nio no puede alimentarse.
4.4. Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con
problemas de alimentacin o Desnutricin o Anemia leve?
Esta clasifcacin comprende a nias o nios con peso para la edad en la zona por debajo de
-2DS o que tiene palidez palmar leve o nias o nios que presentan algn problema en su
alimentacin. Es probable que tengan ms de uno de estos signos.
Recomindele a la madre de toda nia o nio incluidos en esta clasifcacin, que le de lactar
o mamar a libre demanda, da y noche. Las mamadas cortas son una importante razn por
la cual una nia o nio no obtiene bastante leche de la madre. La nia o nio deber lactar
hasta haber terminado. Aconseje a la madre cmo ayudar, a la nia y al nio a mamar,
colocndolo, en una posicin correcta para un mejor agarre, o cmo tratar las candidiasis
(moniliasis).
Cmo mejorar la posicin y el agarre?
Si en la evaluacin de la lactancia encontr alguna difcultad con el agarre y lactancia, ayude
a la madre a mejorar la posicin y el agarre. Cercirese de que la madre est cmoda y
relajada, sentada por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga con
los pasos siguientes:
1. Mostrar a la madre cmo sostener bien al Beb:
Con la cabeza y el cuerpo del Beb erguidos.
En direccin a su pecho, con la nariz del Beb de frente al pezn.
Con el cuerpo del Beb cerca del cuerpo de ella.
Sosteniendo todo el cuerpo del Beb y no solamente el cuello y los hombros.
2. Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe:
Tocar los labios del Beb con el pezn.
Esperar hasta que el Beb abra bien la boca.
Mover a la nia y al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse que el labio inferior
del Beb quede vuelto hacia afuera.
Observar que la arola est ms visible por arriba de la boca que por debajo.
3. Verifcar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos intntelo
nuevamente.
4. Observar si hay lesiones en los pezones:
Siempre observe a la madre mientras lacta antes de ayudarla, con el fn de entender
claramente su situacin. No se apresure a pedirle hacer algo diferente. Luego explquele
qu es lo que podra ayudarla y pregntele si le gustara que le mostrara.
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Cuando le muestre a la madre cmo colocar y agarrar al Beb, tenga cuidado de no
hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la
madre se coloque en posicin adecuada y poner a la nia y al nio al pecho ella misma.
Observe otra vez si hay signos de buen agarre y lactancia efcaz. Si el agarre o la lactancia
no es buena, pida a la madre que retire a la nia y al nio del pecho y que pruebe de
nuevo.
Cuando la nia o el nio estn mamando bien, explica a la madre que es importante darle
de lactar por bastante tiempo en cada mamada. No deber dejar de lactar a la nia o al
nio antes de que ste lo quiera.
Consejos sobre otros problemas de alimentacin:
Si la madre est dando de lactar a la nia y al nio menos de 8 veces en 24 horas o no
le da de lactar por la noche, aconsjele que aumente la frecuencia de las mamadas.
Le dar de lactar tan a menudo y por tanto tiempo como el Beb lo desee, da y
noche.
Si el Beb recibe otros alimentos o bebidas, aconseje a la madre que le d de lactar
ms, reduciendo la cantidad de otros alimentos o bebidas y en lo posible dejando de
darlos por completo. Dele confanza de que ella puede producir la cantidad sufciente
de leche que el Beb necesita.
Si la madre no da de lactar en absoluto, considere Informar y Acordar que reciba
orientacin sobre la lactancia y la posibilidad de relactacin. Si la madre est
interesada, un consejero sobre lactancia materna podra ayudarla a resolver las
difcultades que pueda tener al comenzar a amamantar otra vez al Beb. Se puede
pedir apoyo a otras madres que han tenido xito en la lactancia o relactacin para que
le transmitan sus experiencias. Tambin se debe sensibilizar al padre y de ser posible
a otros familiares para que apoyen a la madre en la lactancia y cuidados del Beb.
Aconseje a la madre que no da de lactar, sobre la manera de elegir y preparar correctamente
un sucedneo apropiado de la leche humana y alimentarlo con una taza y no con bibern.
A los 2 das vuelva a ver a la nia y al nio con problemas de alimentacin. Esto es
especialmente importante si ha aconsejado cambios importantes en la manera de alimentar
al Beb.
Y si la madre no regresa con el Beb a los 2 das Cul es la actitud que debera tomar
el personal de salud?
Recordarle a la madre y al padre que tienen la responsabilidad
de retornar al control de su Beb, es importante que ellos tomen
conciencia de que en ese control se puede detectar en forma
oportuna cualquier problema de salud de su Beb y tratarlo a
tiempo. Si el Beb no retorna programe y realice el seguimiento
domiciliario correspondiente.
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En esta consulta de control siga estas instrucciones:
Despus de 2 das: revale la alimentacin
Pregunte sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta o peso
bajo. Evale la lactancia si el Beb toma el pecho.
Consulte el cuadro de procedimientos para obtener una descripcin del problema de
alimentacin encontrado en la primera consulta y las recomendaciones previas. Pregunte
a la madre cunto xito ha tenido en llevar a cabo estas recomendaciones y qu problemas
tuvo al hacerlo.
Aconseje a la madre sobre los nuevos o continuos problemas de alimentacin.
Si tiene peso bajo para la edad, pida a la madre que regrese 7 das despus de la primera
consulta, ya que en esta edad las nias y los nios crecen muy rpido y si no aumentan
de peso son ms vulnerables a la desnutricin y a las enfermedades.
Si cree que la alimentacin no va a mejorar o si el Beb ha bajado de peso, refralo al
establecimiento de salud de referencia.
Si el Beb est clasifcado como Desnutricin siga estas instrucciones:
Despus de 7 das:
Pese a la nia y al nio y determine si an tiene desnutricin para la edad.
Si ya no tiene peso muy bajo para la edad y la curva se encuentra en ascenso, elogie a la
madre por alimentarlo bien. Alintela a continuar alimentando a la nia y al nio como lo
ha estado haciendo o aadiendo cualquier mejora que le haya sugerido.
Si an Tiene Desnutricin, pero se est alimentando bien y la curva es ascendente,
elogie a la madre. Pdale que haga pesar otra vez a la nia y al nio al cabo de un mes
o cuando regrese para la vacunacin, para verifcar si contina alimentndose bien y
est aumentando de peso. Muchas nias o muchos nios que tenan peso muy bajo al
nacer todava pesarn poco para su edad, pero se estarn alimentando bien y estarn
aumentando de peso.
Si No tiene Desnutricin y todava tiene un problema de alimentacin, aconseje a la
madre acerca del problema. Pdale que regrese con su Beb a los 7 das. Contine
viendo a la nia y al nio cada semana durante varias veces hasta que est seguro de
que se est alimentando bien y est aumentando de peso regularmente.
La madre que da de lactar debe tener 3 comidas principales al
da ms 2 raciones adicionales: La consejera debe resaltar la
importancia de la alimentacin en la madre que da de lactar para
proteger su salud y la de su nia o nio.
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Si cree que la alimentacin no va a mejorar o si el Beb ha bajado de peso, intrnalo o
refrelo URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia.
4.5. Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad sin
problemas de alimentacin ni desnutricin ni anemia?
El Beb menor de 2 meses de edad incluido en la clasifcacin NO HAY PROBLEMA DE
ALIMENTACIN; esto signifca que el peso del Beb es adecuado para su edad (y talla para
la edad) y se est alimentando adecuadamente, por tanto aconseje a la madre a cuidar a la
nia y al nio y elgiala por alimentar bien al Beb.
4.6. Cmo verifcar los antecedentes de vacunacin de la nia o del
nio menor de 2 meses?
Calendario de Vacunacin
4.7 Cmo evaluar otros problemas? (Lesiones en piel, problemas
urinarios u otros)
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 26, que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
Lo invitamos a desarrollar el Ejercicio N 28, que encontrar en su
Cuaderno de Ejercicios.
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4.8. Como ofrecer servicios de atencin e informar y acordar con la
madre sobre su propia salud?
Si la madre est enferma, adminstrele tratamiento o refrala.
Si se identifcan riesgos de salud en la madre, dar asesoramiento o referir (si corresponde).
Evaluar, clasifcar y tratar de acuerdo a las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva. (Informacin adicional en
Anexo 8).
Si tiene algn problema en las mamas (como congestin, pezones adoloridos, infeccin),
administre tratamiento o refrala a un centro especializado.
Recomendarle que coma de todos los alimentos variados disponibles en su casa y beba
sufciente lquido para mantenerse sana y fuerte (consejera nutricional).
Dar consejera sobre Salud Reproductiva, asesoramiento sobre prevencin de cncer
uterino y de mamas, as como de Enfermedades de Transmisin Sexual y de SIDA.
Dar consejos sobre higiene, autocuidado y estima.
Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre, y si es necesario aplicar toxoide
tetnico.
Hacer control puerperal en el primer mes y dar suplemento de hierro y vitamina A.
Ofrecer un servicio de calidad y adecuado a la cultura de la
poblacin es una responsabilidad del personal de salud. un
criterio de calidad del servicio es brindar informacin de salud a
las madres y padres en trminos que sean fciles de entender y
con respeto a su estado emocional.
verifque constantemente si la madre / padre entendi la dosis
y forma en que administrar el tratamiento a su Beb, y cuando
debe retornar al establecimiento.
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Por qu es necesario seguir Guas de procedimientos para hacer las cosas que sabemos
hacer?
5.1. Cules son los procedimientos para la reanimacin neonatal?
REANIMACIN NEONATAL
La reanimacin neonatal es el conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o
restablecer la actividad respiratoria cardiaca y metablica del Beb.
Alrededor del 90% de los Bebs tienen una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina
sin ninguna difcultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una
respiracin espontnea y regular. En cambio, un 10% de Bebs requiere alguna asistencia
y aproximadamente 1% necesita una reanimacin ms completa para poder sobrevivir. Por
esta razn, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin
neonatal. En condiciones de riesgo, pueden necesitarse dos o ms personas entrenadas.
Es posible que los mayores problemas ocurran en los embarazos de alto y mediano riesgo,
sin embargo tambin pueden producirse complicaciones en cualquier momento del parto y
ocurrir asfxia perinatal: La asfxia perinatal es una de las principales causas de muerte y de
secuelas neurolgicas irreversibles en nuestro pas.
El ABC de la Reanimacin se basa en:
A de Aire. Tener las vas areas libres: Posicin y succin.
B de Buscar el inicio de la respiracin: Respiracin, estimulacin.
C de Circulacin: Frecuencia cardiaca y color. Incluye el uso de Drogas.
El Diagrama de Flujo de Reanimacin neonatal, presenta una secuencia de pasos tcnicamente
sustentados de 30 segundos cada uno, en un proceso que incluye permanentemente la
EVALUACIN DECISIN ACCIN, para evitar la confusin en la intervencin y proporcionar
al bebe las mejores condiciones para superar los problemas que pueda presentar.
QU PROCEDIMIENTOS PARA RECIN NACIDOS Y
LACTANTES SON NECESARIOS CONOCER, DOMINAR Y
PROMOVER?
5.
La calidad en la atencin de salud es un derecho de las usuarias
y los usuarios de nuestros servicios. El uso de guas de prctica
clnica establece criterios uniformes para hacer bien las cosas y
mejora la calidad de nuestra atencin.
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A continuacin se presenta el fujograma de la reanimacin neonatal:
FLUJOGRAMA DE REANIMACIN NEONATAL
Fuente: Guas de Atencin del Recin Nacido. Ministerio de Salud. Enero 2007.
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5.1.1. Cmo hacer la primera evaluacin al nacimiento?
Apenas nace la nia o nio, usted se debe hacer las siguientes preguntas:
1. Es un Beb a trmino?
El proceso de reanimacin tiene un reto especial en los
prematuros, que son ms susceptibles que los bebes a
trmino, a tener asfxia perinatal u otras complicaciones
debido a algunas caractersticas anatmicas y fsiolgicas,
como las siguientes:
Sus pulmones tienen defciente volumen de surfactante
y son ms difciles de ventilar.
Su piel delgada y permeable, mayor superfcie corporal
y muy poco tejido graso subcutneo, les hacen ms
susceptibles de perder calor.
Son ms propensos a adquirir infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden
sangrar muy fcilmente en estrs.
2. Tiene un liquido amnitico claro? Es decir, El Beb est libre de meconio?
Si hay meconio en el lquido amnitico y el Beb no se encuentra vigoroso, primero
deber proceder a realizar intubacin endotraqueal y succin de la trquea antes
de intentar otros pasos de reanimacin, para evitar que el lquido meconial pase a
los pulmones, lo que usualmente provoca difcultad respiratoria severa e incrementa
el riesgo de morir. Esta accin debe ser realizada en los primeros 5 segundos de
vida.
3. Est respirando y llorando?
El Beb debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira
(apnea), o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superfciales
e inefectivos), los tejidos no recibirn el oxgeno del aire y esto puede ocasionar
secuelas, especialmente neurolgicas, severas e irreversibles.
En caso que el Beb que no est vigoroso y tiene presencia de lquido meconial
espeso, NO aspirar boca ni faringe en el canal del parto, sino proceder de inmediato
a la intubacin para aspirar el contenido traqueal.
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4. Tiene buen tono muscular?
Los Bebs saludables y a trmino deben tener las extremidades fexionadas y estar
activos.
Si la respuesta a TODAS estas cuatro preguntas es S, entonces se le debe
administrar los Cuidados de Rutina: secado, abrigo y contacto piel a piel con la
madre, lactancia, identifcacin, asepsia de mun umbilical, administracin de
vitamina K, prevencin de conjuntivitis neonatal, etc.
En cambio, si la respuesta a una o ms de estas preguntas es NO, se deben
iniciar de inmediato los primeros pasos en la resucitacin neonatal. Sin embargo,
antes de proseguir, preste atencin a dos aspectos importantes:
1. En esta primera Evaluacin Decisin Accin no es tan importante contar la
frecuencia respiratoria o la frecuencia cardiaca. Las 4 preguntas iniciales permiten
evaluar e intervenir rpidamente sin necesidad de detenerse a contar, lo que retrasa
la accin, que debe ser inmediata (en segundos).
2. El Test de APGAR tampoco es usado para iniciar la evaluacin y las acciones
inmediatas, pues cuando el Beb se encuentra grave no se debe esperar al primer
minuto para hacer la primera evaluacin y luego actuar.
5.1.2. Cules son los primeros pasos para iniciar la reanimacin neonatal?
1. Proporcionar calor
Colocando al Beb bajo una fuente de calor radiante (en
condiciones ptimas una incubadora abierta o en todo
caso una lmpara). Tener presente que los prematuros
son especialmente sensibles a la prdida de calor.
Habiendo asegurado el calor, se suministran los siguientes
cuidados.
Figura 29
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2. Posicionar; limpiar la va area cuando sea necesario
Una adecuada posicin de la cabeza del Beb puede permitir la succin y /o la
ventilacin (cuando estas deben ser administradas). La posicin correcta es una
ligera extensin de la cabeza, para lo cual ayuda colocar un campo o toalla pequea
enrollada debajo de los hombros del Beb, colocado en decbito dorsal. Esta
posicin tambin ayuda cuando es necesario intubar y succionar la trquea antes
de ventilar o estimular (si hay lquido amnitico meconial).
Figura 30
La limpieza de las secreciones de boca y nariz debe realizarse slo si es necesario.
Si la nia o el nio respira bien no requiere aspirar secreciones debido a que se
puede inducir un nocivo refejo vagal (y depresin respiratoria) innecesariamente.
Slo es necesario cuando el lquido est en la va area superior y produce difcultad
en la respiracin. La manera adecuada de despejar la va area superior es a travs
de una perilla de goma, succionando con ella primero la boca y luego la nariz del
Beb. (Evite el uso de sonda naso u oro gstrica, porque puede estimular la parte
posterior de la faringe y ocasionar un refejo vagal que puede producir bradicardia
severa o apnea).
Figura 31
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Correcto
(leve extensin)
Incorrecto (hiperextensin) Incorrecto (fexin)
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3. Secar, estimular, reposicionar
Se debe secar al Beb con un campo o toalla seco y tibio, luego de lo cual se cambia
por otro campo tambin seco y tibio.
Figura 32
Otras formas adecuadas de estimular para ayudar a la reanimacin del Beb son
las siguientes:
2 Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies.
2 Frotaciones suaves en la espalda, tronco o extremidades.
Figura 33
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Hay algunas formas de estimulacin que son peligrosas y deben evitarse porque
pueden provocar lesiones en los Bebs, como las siguientes:
Maniobras peligrosas Posible consecuencia
Palmadas en la espalda. Contusiones.
Compresin fuerte de la parrilla costal Fracturas, neumotrax, difcultad
(la prioridad es va area, no el masaje). respiratoria.
Flexin de extremidades inferiores. Ruptura de hgado y /o bazo sobre el
abdomen.
Dilatacin del esfnter anal. Laceracin del esfnter.
Compresas o agua fra o caliente. Hipo o hipertermia, quemaduras.
Sacudidas bruscas. Dao al cerebro.
Se debe tener cuidado especial con los Bebs prematuros, quienes tienen en el
cerebro un grupo de capilares (llamado matriz germinal) que son muy frgiles y
pueden romperse fcilmente cuando se realizan acciones bruscas, lo que puede
ocasionar hemorragia intracraneana y secuelas neurolgicas irreversibles.
5.1.3. Cmo hacer la segunda evaluacin de la nia o nio al nacer?
Respuesta a las etapas iniciales de la reanimacin:
El siguiente paso ser evaluar la respuesta del Beb
a la atencin brindada, y decidir si se requieren o
no medidas complementarias. Los signos a evaluar
son los siguientes:
Respiraciones
Si el Beb respira espontneamente (movimientos
inspiratorios efcaces), esto es un signo de mejora.
En cambio, si persiste el apnea o la profundidad de
los movimientos inspiratorios es inefectiva (jadeo
o respiracin boqueante), se debe administrar
Ventilacin con Presin Positiva.
Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por
minuto. Se puede sentir el pulso en la base del
cordn umbilical, o escuchar el latido cardiaco con
estetoscopio. Contando el nmero de pulsaciones en
6 segundos y multiplicndolo por 10 se puede tener
un estimado rpido de las pulsaciones o latidos por
minuto. Si existe frecuencia cardiaca menor de 100
por minuto, se debe iniciar Ventilacin con Presin
Positiva.
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Color. Si la coloracin de la piel (en el trax) y las mucosas (en los labios o lengua)
se encuentran rosados, esto es seal de que el bebe se encuentra mejor. Pero, si
hay color azulado es signo de cianosis central y por tanto de hipoxemia, es decir falta
de oxgeno en la sangre (y tambin en los rganos vitales). En este caso se puede
ofrecer oxgeno suplementario, pero si persiste la cianosis, corresponde iniciar la
Ventilacin con Presin Positiva.
Figura 34
Cmo ofrecer oxgeno suplementario
Cuando el Beb presenta cianosis central, es necesario proporcionar oxgeno a fujo
libre, para evitar la falta de oxgeno a sus rganos vitales. El oxgeno puede ser
administrado de dos maneras diferentes:
a. A travs de una mascarilla que se adapte bien a la nariz y boca del beb,
b. A travs de un espacio creado con la mano a modo de mascarilla
Figura 34 a

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Cuando el color del Beb empieza a mejorar, el suplemento de oxgeno debe ser
retirado gradualmente. No es necesario desaparecer la acrocianosis. Se pone
nfasis para no utilizar el oxgeno con este propsito. No se necesita volver rosado
al Beb.
Si persiste la cianosis, hay que continuar con los siguientes pasos de la reanimacin
neonatal, y considerar la posibilidad de que pueda tratarse de alguna enfermedad
cardiaca congnita, hernia diafragmtica u otra malformacin.
El tiempo en que estos cuidados sern proporcionados, antes de hacer una segunda
evaluacin de la respuesta del bebe a estas acciones iniciales de reanimacin es de
30 segundos. Por esta razn, es conveniente que en este proceso intervengan dos
(o ms) personas entrenadas en reanimacin neonatal. De esta manera, mientras
una de ellas posiciona adecuadamente al bebe, despeja la va area y administra
oxgeno (si se requiere), la otra persona lo secar y estimular, incrementndose as
la efciencia en los esfuerzos por reanimar al bebe.
RECUERDE: SI EN ESTA SEGUNDA EVALUACIN, ALGUNO DE ESTOS SIGNOS
VITALES (RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA O EL COLOR) NO EST
NORMAL, SE DEBE ADMINISTRAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA (VPP)
En este momento, tiene muy poco o ningn valor y solo retrasa el tratamiento
adecuado, si se sigue administrando oxgeno libre o se contina con estimulacin
tctil a un bebe que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100
por minuto.
La Ventilacin a Presin Positiva (VPP) debe ser administrada con bolsa autoinfable
y mscara facial (v. fguras 35 y 37). La tcnica incluye algunas acciones previas, las
que deben ser realizadas tan rpidamente como sea posible:
Seleccionar la mascarilla adecuada, que debe cubrir la boca, nariz y la punta de
la barbilla, pero no los ojos.
Asegurarse de que la va area est limpia. Para ello, debe succionar una vez
ms la boca y nariz, para estar seguro de que las secreciones no van a obstruir la
ventilacin.
Colocar la cabeza del beb en una buena posicin (v. Figura 36). La nuca del
bebe debe estar ligeramente extendida (no sobreextendida), para mantener una
va area abierta. Una manera de lograrlo es colocando un campo o toalla pequea
enrollada debajo de los hombros.
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Colocarse en buena posicin (v. Figura 36): Usted debe colocarse a la cabecera
del bebe para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente y para sostener la
mascarilla en la cara del bebe de manera confortable. Si usted es diestro(a), la
posicin adecuada probablemente ser: controlar la bolsa con la mano derecha y
sostener la mascarilla con la mano izquierda. Usted debe ver la elevacin y retraccin
del trax durante cada ventilacin.
Recuerde que la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y barbilla del bebe pero no
sus ojos. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara del bebe con los dedos
pulgar, ndice y medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la
mantiene ms fja y no permite que escape el aire con cada insufacin.
Iniciar Ventilacin a Presin Positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno
entre 21% (aire ambiental) 100%, si es que el Beb se encuentra sin respiracin
espontnea o si presenta respiracin jadeante o insufciente. Si no mejora en 90
segundos administrar oxgeno al 100%. Ventilar al Beb durante 30 segundos y
controlar la frecuencia cardiaca.
Figura 39
Figura 35 Figura 36
Figura 37 Figura 38
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En la fgura 39 se observa esquemas de la bolsa autoinfable
14
. A la izquierda se
muestra como se alcanza una concentracin de oxgeno al 21% (aire ambiental), sin
conectar el suministro ni el reservorio de oxgeno. Al centro se muestra cmo lograr
una concentracin aproximada de 40%, con una bolsa conectada al suministro de
oxgeno, pero sin reservorio. A la derecha con suministro y reservorio conectado se
puede llegar a oxgeno al 100%.
Si el Beb va a requerir ventilacin a presin positiva por ms de 2 min, se debe
emplear sonda orogstrica, con la fnalidad de disminuir el pasaje de aire al estmago
y su sobre distensin.
La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto.
Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin de la bolsa y para
el relajamiento.
Figura 40
Si no se puede obtener una expansin torxica adecuada despus de estar utilizando
bolsa y mascarilla se requiere intubacin endotraqueal.
A los 30 segundos de estar administrando la Ventilacin a Presin Positiva (VPP)
debe realizar una rpida evaluacin y estimar si est teniendo buen resultado, lo
que se puede conocer a travs de la frecuencia cardiaca: Si es mayor de 60 por
minuto, hay mejora; pero si es menor de 60 por minuto, debe continuar VPP y
simultneamente iniciar Masaje Cardiaco Externo.
Si usted ha decidido que continuar con Ventilacin a Presin Positiva (VPP) por ms
de dos minutos, es preferible colocar al beb una sonda naso u orogstrica, porque
parte del aire ventilado puede pasar por el esfago hasta el estmago y presionar
el diafragma, limitando la distensin total de los pulmones. Asimismo, el aire en
el estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico, el cual puede ser
aspirado a trquea y pulmones durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
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La bolsa autoinfable es ms conocida como amb por las letras del acrnimo en ingls que describe esta marca registrada: Air-
Shields Manual Breathing Unit. Amb es slo una marca comercial registrada, el nombre adecuado del dispositivo para ventilacin
es BOLSA AUTO-INFLABLE.
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5.1.4. Cules son las indicaciones para iniciar masaje cardiaco externo?
Los Bebs que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto
despus de estimulacin y de 30 segundos de Ventilacin con Presin Positiva,
probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de
esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con sufciente fuerza la sangre
hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de una bomba
mecnica sobre el corazn a travs del masaje cardiaco, mientras se contina con
la ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100%. Esto ayuda a la oxigenacin
de los rganos vitales como el cerebro y el corazn, hasta que este pueda recuperar
su funcin en forma espontnea.
EN QUE CONSISTE EL MASAJE CARDIACO?
El corazn est colocado en el trax entre el tercio inferior del esternn y la espina
dorsal. El masaje cardiaco externo consiste en compresiones rtmicas sobre el
esternn, lo que a su vez comprime el corazn e incrementa la presin en el trax,
provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. De esta manera
circula la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.
La presin sobre el esternn debe ser la sufciente para deprimir el esternn a una
profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero posterior del trax. Luego,
disminuya la presin para que el corazn tenga tiempo de llenarse nuevamente de
sangre, que regresa por las venas.
Hay dos tcnicas adecuadas para dar masaje cardiaco externo:
La tcnica de los pulgares.
La tcnica de los dos dedos.
Cada tcnica tiene ventajas y desventajas, aunque los datos de que se disponen
indican que siendo ambas aceptables, es preferible la de los pulgares. Con esta
tcnica, se usa ambos pulgares para deprimir el esternn, colocando las manos
alrededor del torso, mientras los otros dedos sostienen la espina dorsal. Si el torso es
grande o sus manos son pequeas, el beb debe estar sobre una superfcie frme.
En la tcnica de los dos dedos, la compresin del esternn se realiza con los dedos
ndice y medio de una mano. La otra mano soporta la espalda del bebe, salvo que
esta se encuentre sobre una superfcie frme.
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RECUERDE:
El masaje cardiaco externo debe ser iniciado si la frecuencia
cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto despus de 30
segundos de ventilacin efectiva con presin positiva.
S se encuentra slo, priorice la ventilacin y solicite apoyo.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Figura 41
Figura 42
Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de
cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos
por minuto. Cada persona debe ir cantando en voz alta al momento de realizar su
actividad. As, al momento que la persona da masaje cardaco dir uno, dos, tres,
y la otra persona al ventilar dir respira, (el ciclo es uno, dos, tres, respira) y as
sucesivamente.
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RECUERDE:
El masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no estn
siendo bien ventilados con oxigeno. por lo tanto, se necesitan
dos personas en la reanimacin neonatal: una para dar masaje
cardiaco y la otra para continuar dando ventilacin. no se debe
interrumpir la ventilacin a presin positiva (vpp) para dar masaje
cardiaco (son complementarios).
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Figura 43
5.1.5. Cmo hacer la tercera evaluacin? Han sido efectivos la Ventilacin a
Presin Positiva (VPP) y el masaje cardiaco?
Aproximadamente despus de 30 segundos de administracin efectiva de VPP +
masaje cardiaco, usted har una rpida evaluacin de esta intervencin. Si el beb
contina con FC < 60 por minuto y persiste la cianosis central se debe pasar a la
siguiente etapa de la reanimacin neonatal, que consiste en la administracin de
Epinefrina.
Si no ha habido respuesta efectiva, est indicada tambin Intubacin Endotraqueal.
Adems de la ausencia de respuesta a VPP + Masaje Cardiaco, existen otras
condiciones en que est especialmente indicada la Intubacin endotraqueal, y
son: prematuridad extrema, administracin de surfactante y sospecha de hernia
diafragmtica. Se requiere personal entrenado para realizar este procedimiento
5.1.6. Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina?
Epinefrina es un medicamento estimulante cardiaco, que mejora la efectividad del
latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un
rol en el fujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro (Tambin se
conoce como adrenalina: viene en ampollas de 1:1000, en 1mL).
Epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la
reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la
administracin de Ventilacin a Presin Positiva (VPP) por 30 segundos, as como
despus de otros 30 segundos en que han sido administrados simultneamente
VPP + masaje cardiaco.
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RECUERDE:
No se debe interrumpir la ventilacin a Presin Positiva (vPP) ni
el masaje cardiaco ms de 20 segundos para realizar intubacin
endotraqueal.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Epinefrina debe ser instilada directamente en la trquea a travs del tubo
endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es 0.1 ml/kg a 0.3 ml/kg
de epinefrina diluida 1:10,000, (Diluir 0.1ml de Epinefrina con 0.9 ml de solucin
salina), procurando que no se quede en el tubo. Se debe contar la frecuencia
cardiaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3
minutos despus, de ser necesario.
Debido a que la dosis indicada puede incrementar la presin intra craneana y
causar hemorragia cerebral en el prematuro, se considera que en este caso debe
ser administrada slo en un centro especializado y por personal entrenado.
De acuerdo a las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido (MINSA,
2007), la Reanimacin Cardio Respiratoria se deber realizar a todo recin nacido que
a los 30 segundos de vida no respira o tiene respiracin y circulacin insufciente. Esos
primeros 30 segundos son decisivos y para cuando se puede contabilizar el primer
puntaje de APGAR ya han transcurrido 60 segundos. Por este motivo se comprende
que el APGAR al minuto se realiza muy tarde como para ser incluido dentro de los
criterios de decisin en la Reanimacin Neonatal: No se toma en cuenta en la Guas
del MINSA como criterio de Reanimacin Cardio Pulmonar Neonatal.
5.2. Cmo se realiza el procedimiento de Cateterizacin Venosa Perifrica?
DEFINICIN
Procedimiento invasivo que permite permeabilizar una va venosa perifrica colocando un
catter perifrico de acceso a la circulacin general del neonato, con fnes teraputicos,
soporte metablico e hidroelectroltico, en condiciones aspticas, mantenindose como
mximo 72 horas.
MATERIALES Y EQUIPOS
01 rionera estril.
01 catter intravenoso N 24 25.
01 llave de triple va.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo de microgotero.
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Recuerde que el beb tiene derecho a no recibir tratamientos y/o
procedimientos inadecuados que puedan implicarle sufrimientos
intiles y riesgos para su vida o su salud futura.
Los proveedores somos responsables de los pasivos (pasado) y
los activos (futuro) de la salud de las nias y los nios.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1,000 ml.
01 jeringa descartable de 1 ml.
01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2 gasas estriles
de 10 x 25 cm).
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70%.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 porta suero.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
Preparar los materiales.
Lavado de manos segn tcnica.
Seleccionar una vena adecuada (dorso de la mano).
Ligar a 2 cm por encima de la zona de insercin.
Realizar asepsia de la piel de la zona de puncin con torunda de algodn empapada con
alcohol al 70%, en forma circular de adentro hacia fuera, dejar evaporar y no volver a
palpar despus de concluido el procedimiento.
Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con la otra, introducir
lentamente el catter intravenoso con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30, hasta
que fuya la sangre por el mandril o guiador, luego retirar un tercio de la longitud del
mandril e introducir lentamente todo el catter en la vena.
Comprobar la permeabilidad de la vena, mediante la administracin de 1 ml de ClNa 9%o,
con la jeringa de 1 ml.
Colocar la estampilla de gasa estril en la zona de puncin y fjar con el esparadrapo.
Asegurar el catter con el esparadrapo cubriendo totalmente el catter y sujetndolo
ambos lados del mismo.
Retirar el mandril o gua del catter y presionar el fujo de la sangre con el dedo pulgar por
encima de la zona de insercin.
Colocar la llave de triple va previamente permeabilizada.
Colocar el sistema de infusin.
Envolver con gasa la zona de insercin y luego fjar con el esparadrapo totalmente la
circunferencia del miembro (NO USAR FRULAS).
Colocar la fecha de instalacin con azul y el vencimiento con rojo.
Dejar cmodo al neonato y regular el micro goteo segn lo indicado.
Retirar y ordenar los materiales utilizados.
Lavarse las manos con las tcnicas adecuadas.
RECOMENDACIONES
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el procedimiento,
utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms de 2 intentos.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con agua tibia en
la zona de venopuncin, para lograr vasodilatacin.
Verifcar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se van a aplicar.
CUMPLIR CON LOS CINCO CORRECTOS:
Paciente correcto.
Dosis correcta.
Hora correcta.
Medicamentos correctos.
Va correcta.
5.3. Cmo se realiza el Transporte Neonatal?
El transporte neonatal, se realiza de acuerdo a normas y procedimientos de la Norma Tcnica
del Sistema de Referencia y ContraReferencia
15
(Ver informacin adicional en los anexos:
Cmo referir a la nia o al nio?).
15
RM-751-260704 Sistema de referencia y contrarreferencia. Ministerio de Salud. Lima, 26 de Julio 2004.
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Recuerde que el mejor medio de transporte del beb es el tero
materno. La deteccin precoz de los riesgos y complicaciones de
la salud de la madre y el beb, es el primer paso para el manejo
mdico oportuno y adecuado de ambas personas.
201
Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
A cargo de quien est la responsabilidad de referir a un Beb enfermo?: La madre o
padre, el Puesto de Salud de origen, o el Centro de Salud de destino?
5.4. Cmo se realiza la oxigenoterapia en neonatologa?
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo.
USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire
ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo
de eleccin el suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto
mejore la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la
concentracin de oxigeno inhalado (FiO2) debe ser descendida.
La administracin de O2 suplementario a estas nias o estos nios en la sala de partos,
debera ser regulada por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin del aporte de oxgeno
en la medida en que mejora la saturacin de O2.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2 debe ser
disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%.
El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en
los recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de 1,500 gr y/o menores de 32
semanas de edad gestacional.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress
oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO2 sufcientes para mantener
saturacin entre 95% y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados
de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
Lmites de alarma de saturacin de oxgeno:
El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento.
La alarma mnima se programa en 85% y la mxima en 93% (, no ms de 95% en los
recin nacidos postrmino, que son ms grandes).
La mejor forma de trasladar a un paciente, de la comunidad a un
establecimiento de salud o de un establecimiento de salud a otro,
es a travs de un sistema de referencias y contrarreferencias.
Lo ideal es que el establecimiento de destino del paciente se
encargue de recogerlo desde el establecimiento de origen. Se
requiere sistemas efcientes de comunicacin y transporte asistido.
Esta forma de transferencia se ha asociado con menor mortalidad.
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No deben ser modifcados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione adecuadamente.
5.5. Cmo se realiza el lavado de manos?
DEFINICIN
El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las superfcies de las manos con
una solucin antimicrobiana, seguido de enjuague con chorro de agua. Busca remover la
suciedad, el material orgnico y disminuir la concentracin de la fora transitoria.
OBJETIVO
Reducir riesgo de infeccin.
Prevenir las Infecciones Intrahospitalarias.
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn.
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras, reloj, etc. Adoptar
una posicin cmoda frente al lavadero.
Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y muecas.
Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios interdigitales,
uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
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Nota: En caso de no contar con Saturmetro y FiO2 referirse al anexo 3.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener siempre las
manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas descartables.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la contaminacin
con sta.
Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y sin esmalte.
Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento.
Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato.
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos y partes del
cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no contaminar las
manos al desechar el papel, considerando las Normas de Bioseguridad vigentes.
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Pautas generales para la atencin
de todas las nias y los nios
menores de 5 aos de edad
Seccin 4
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
CULES SON LAS PAUTAS GENERALES PARA LA ATEN-
CIN DE TODAS LAS NIAS Y LOS NIOS MENORES DE
CINCO AOS DE EDAD?
A continuacin se revisarn las pautas generales que deben considerar con todas las nias o los
nios de cero a 4 aos de edad en los siguientes puntos:
1. Verifcar los antecedentes de vacunacin.
2. Evaluar la alimentacin.
3. Detectar y evaluar el maltrato infantil.
4. Evaluar otros problemas.
5. Aconsejar cundo volver.
6. Aconsejar a la madre sobre su propia salud.
7. Cmo poner en prctica el enfoque de derechos en la atencin de salud de la nia y del nio
en el primer nivel?
SIEMPRE que atienda a una nia o un nio, pida su carn de vacunacin y verifque si ha recibido
todas las vacunas recomendadas para su edad?, necesita ahora alguna vacuna?
CMO VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN DE LA NIA O EL NIO?
CMO VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE
VACUNACIN?
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Administre la vacuna recomendada cuando la nia o el nio tenga la edad apropiada para cada
dosis.
Todas las nias o nios debern recibir todas las vacunas recomendadas para su edad.
Si la nia o el nio no es llevado para que le apliquen sus vacunas a la edad recomendada,
adminstrele las vacunas necesarias en cualquier momento despus que la nia o el nio alcance
esa edad. Administre las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita
repetir todo el plan.
1. Observe las contraindicaciones para la inmunizacin
Es muy importante inmunizar a todos las nias o los nios.
Actualmente las vacunas estn contraindicadas slo en tres situaciones:
BCG en una nia o un nio que se sabe que tiene SIDA.
DTP-2 o DTP-3 en una nia o en un nio que ha tenido algn evento relacionado a la aplicacin
de la DPT dentro de los 3 das de la dosis ms reciente.
DTP en una nia o un nio con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurolgica
activa del sistema nervioso central.
En todas las dems situaciones, la siguiente es una buena regla:
No est contraindicado vacunar a una nia o nio enfermo que se encuentre lo
bastante bien como para regresar a su casa.
Para decidir si la nia o el nio necesita una vacuna ahora, debe seguir los siguientes pasos:
2. Mire la edad de la nia o el nio en la historia clnica o pregunte la edad a la madre.
3. Pregunte a la madre si la nia o el nio tiene un carn de vacunacin:
Si la madre dice que S, pregntele si lo trae consigo.
Si trae el carn consigo, pdale que se lo muestre.
Compare los antecedentes de vacunacin de la nia o el nio con el calendario de vacunacin
recomendado. Decida si la nia o el nio han tenido todas las vacunas recomendadas para
su edad.
Si la madre dice que NO trae consigo el carn de vacunacin:
Pida a la madre que le diga qu vacunas ha recibido la nia o el nio.
Decida si la madre le ha dado informacin fdedigna. Si tiene alguna duda, vacune a la nia o
al nio. Administre a la nia o al nio las vacunas correspondientes de acuerdo a su edad.
Entregue un Carn de Crecimiento y Desarrollo (que incluye el calendario de vacunacin) a
la madre, habiendo registrado en l los datos correctos de identifcacin de la nia o el nio,
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y pdale que haga el favor de llevarla con ella cada vez que acuda con la nia o el nio al
Establecimiento de Salud.
4. Ahora, repase los puntos siguientes acerca de la preparacin y aplicacin de las vacunas:
Use una jeringa y aguja descartables para cada vacuna; de esta forma previene la transmisin
de VIH y del virus de la Hepatitis B.
Descarte las ampollas abiertas de las diferentes vacunas de acuerdo a la tabla del Anexo
8.
Si una nia o un nio tiene diarrea y necesita VOP, aplquela, pero no registre la dosis en la
historia clnica ni en el Carn de Vacunacin. Dgale a la madre que regrese en 4 semanas
para recibir una dosis extra de la VOP. Esta dosis viene a ser la que le tocaba cuando estaba
con diarrea. Anote la fecha en que administra la dosis repetida, en el calendario de vacunacin
y en su historia clnica, pues slo la dosis aplicada cuando la nia o el nio est sin diarrea
ser vlida.
Registre todas las vacunas en el carn de vacunacin de la nia o el nio. Anote la fecha en
que le aplic cada dosis. Tambin lleve un registro de las vacunas en la historia clnica de la
nia o el nio.
Aconseje a la madre que se cerciore si las dems nias o los dems nios de su familia
estn vacunados. De ser necesario, administre a la madre toxoide tetnico u otras vacunas
que necesite; adems es necesario explicarle qu vacuna va a recibir su nia o nio hoy y
cules son los efectos secundarios posibles.
5. Seguidamente te damos una descripcin breve de estos efectos secundarios:
BCG: despus de una a dos semanas en el lugar donde se aplic, aparece una pequea
zona roja, hipersensible e hinchada que luego se convierte en una lcera. La lcera sana por
s sola y deja una pequea cicatriz. Adems debe recomendarle que la pequea lcera que
aparece quede descubierta; si fuera muy necesario podr cubrirla slo con un apsito seco.
Si se presentan tumoraciones en la axila, debe llevar a la nia o al nio al servicio de salud.
VOP: si presenta difcultad para moverse, acudir al servicio de salud.
PENTAVALENTE: febre, irritabilidad y dolor. Normalmente no son graves y no necesitan
tratamiento especial. En el caso que tenga febre darle Paracetamol. No debe envolver a la
nia o al nio ni arroparlo ms de lo necesario. Si hay llanto persistente, acudir de inmediato
al servicio de salud.
Antisarampionosa (actualmente se usa la vacuna trivrica: Sarampin, Paperas y Rubola
SPR-): febre y una leve erupcin, que sucede una semana despus de recibir la vacuna.
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No siempre es posible evaluar los aspectos relacionados al desarrollo de una nia o un nio
enfermo. Por esa razn, una recomendacin general es la de realizar esta evaluacin en la consulta
de control, si la nia o el nio est mejor, o en todo caso en su cita de seguimiento para control de
crecimiento y desarrollo y/o para aplicacin de vacuna.
ES POSIBLE EVALUAR EL DESARROLLO EN LA NIA O
EL NIO ENFERMO?
2.
Antes de dar consejos es importante:
Para evaluar la alimentacin haga las siguientes preguntas:
Le da pecho a la nia o al nio? Cuntas veces le da durante el da? Le da durante la
noche?
Si no le da pecho: Qu le da en lugar de leche? Cmo lo prepara? Cuntas veces al da le
da? Usa bibern?
Come ya la nia o el nio?
Cuntas veces por da?
Qu comi el da de ayer en la maana, media maana, medioda, media tarde y en la
noche?
Consume carne, pescado o vsceras? Con qu frecuencia en la semana?
Consume frutas o verduras? Con qu frecuencia en la semana?
Qu usa para dar de comer a la nia o al nio? Usa bibern?
Aade margarina, mantequilla o aceites a la comida de la nia o el nio?
De qu tamao son las porciones que le da? La nia o el nio reciben su propia porcin?
Quin le da de comer y cmo?
Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin de la nia o el nio?
Si lo hubo, cul fue el cambio en relacin a lo que come normalmente?
CMO EVALUAR LA ALIMENTACIN? 3.
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Escuche atentamente para que determine cules son las prcticas de alimentacin correctas y
cules necesitan cambiarse. Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar
todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre,
determine las diferencias entre la alimentacin dada realmente a la nia o al nio y lo aconsejable
para su edad.
Adems de indicar diferencias en cuanto a lo aconsejable sobre la alimentacin, las respuestas de
las madres pueden sealar algunos otros problemas. Por ejemplo:
Difcultad para el amamantamiento.
Uso de bibern.
Falta de alimentacin activa.
Las nias o los nios pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer. Eso suele
suceder particularmente si una nia o un nio tienen peso muy bajo. Si una nia o un nio
pequeo se alimenta solo o si tiene que compartir con sus hermanos la comida, tal vez no coma
lo sufciente.
Falta de apetito durante la enfermedad:
La nia o el nio cuando esta enferma puede perder el apetito. Sin embargo debe ser estimulado
a comer los alimentos recomendados para su edad, ofrecindole una comida extra hasta que
recupere su peso y est completamente restablecido. Conviene darles alimentos nutritivos que
sean sus favoritos, si es posible para animarlos a comer.
Los consejos se enumeran en columnas correspondientes a 4 grupos de edad, son apropiados
para cuando la nia o el nio est enfermo y sano. Necesita entender todos los consejos acerca de
la alimentacin, pero no tiene que explicrselos todos a la madre. Le dar solamente los consejos
necesarios para la edad y la situacin de la nia o del nio.
Durante una enfermedad es muy posible que las nias o los nios no quieran comer mucho. Sin
embargo, se les debe dar alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada,
aunque no puedan consumir mucho en cada comida.
Los principales problemas de alimentacin infantil en el Per, ocurren entre los 6 meses a 2 aos
de edad, perodo en el cual la madre usualmente acude al servicio slo cuando su hija o hijo
est enfermo. Esta es una muy buena oportunidad de aconsejar a la madre, que usualmente est
motivada, acerca de la alimentacin de la nia o el nio enfermo y sano.
3.1. Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios
hasta los 6 meses de edad?
La mejor forma de alimentar a una nia o nio desde el nacimiento hasta los 6 meses de
edad es la lactancia materna exclusiva. Esto signifca que la nia o el nio tome slo leche
materna cada vez que lo desee, de da y de noche; es decir, al menos 8 veces en 24 horas,
siendo recomendable las primeras 2 semanas de vida darle el pecho ms frecuentemente.
La nia o el nio durante los 6 primeros meses de vida no debe recibir otros alimentos, ni
agua, ni lquidos (con excepcin de medicinas y vitaminas, si se necesitan).
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Como parte de una adecuada alimentacin para la madre y para la nia o el nio, toda madre
debe recibir una dosis nica de 200,000 unidades de vitamina A durante el primer mes
despus del parto, especialmente en las zonas de sierra y selva donde existe defciencia
de vitamina A en la poblacin. Esta vitamina debera ser administrada por el personal del
establecimiento de salud para asegurar su ingesta.
La madre que da de mamar debe recibir sulfato ferroso, 300 mg al da, por los dos meses
siguientes al parto, si es posible lo debera consumir con jugos de frutas. No consumir junto
con t o caf, pues disminuyen la absorcin del hierro.
Es importante asegurar a la madre que el mejor estmulo para la produccin de leche
materna es la succin del pezn. Mientras ms mame la nia o el nio, ms leche producir
la madre. Sin oponerse a creencias locales es importante conversar sobre este tema y tratar
de convencer a la madre sobre la importancia de este hecho para su produccin de leche
materna.
Figura 44
Si la nia o el nio tiene menos de 6 meses y toma otra leche u otros alimentos:
Infunda confanza a la madre de que puede producir toda la leche que su nia o nio
necesita y sugirala que le d pecho con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y
de noche y que evite poco a poco otros tipos de leche u otros alimentos. Puede ser
necesario ensearle la tcnica de relactacin.
Ensee a la madre la tcnica de extraccin manual de leche, as como las facilidades
de conservacin de la misma y la forma ms adecuada de drsela: en taza, cuchara
o vaso.
Asegrese que la leche que se est utilizando sea sucedneo apropiado de la leche
materna; que sea preparada en forma correcta e higinica y ofrecida en cantidades
Se sabe que
la lactancia
materna es una
de las estrategias
ms efectivas
para disminuir
la desnutricin.
Qu puede
comentar sobre
esta situacin en
nuestro pas?
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sufcientes. No usar los restos de leche para otra toma. Pdale a la madre que vuelva
en 2 das.
En algunos casos, quizs sea imposible que la nia o el nio mame ms o en forma exclusiva,
sobre todo si la madre nunca le dio el pecho, si debe alejarse de su hija o hijo por perodos
prolongados o si no le da de mamar por razones personales. En esos casos, es importante
que se le ensee la tcnica de extraccin manual de su leche y su conservacin. Si esto no
es posible, que use la cantidad correcta de agua hervida limpia para dilucin. Si prepara
leche entera de vaca en polvo para menores de 6 meses, coloque 6 cucharaditas colmadas
de leche en polvo en 1 taza (250 ml), 2 cucharaditas de azcar y complete con agua hervida.
Si utiliza leche fresca, diluya 2 partes de leche en 1 de agua. En todos los casos, es necesario
tener especial cuidado con la limpieza e higiene de los alimentos, vajilla y manos.
Si la madre usa bibern para alimentar a la nia o al nio: Aconsjele que emplee una
taza en lugar de un bibern
Para cualquiera de los problemas de alimentacin detectados indique los consejos
correspondientes y pdale a la madre que vuelva en 2 das.
3.2. Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de
6 hasta 12 meses de edad?
Figura 45
La madre debe seguir dando el pecho cada vez que la o el beb lo desee. Sin embargo
despus de 6 meses de edad, la leche materna no cubre todas las necesidades de energa
y nutrientes de la nia o el nio por lo que se debe introducir alimentos diferentes a la leche
materna.
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La nia o el nio deben comer cinco veces al da:
De la olla familiar, separar los alimentos slidos para preparar comidas espesas como
purs, papillas, mazamorras.
Incluir alimentos de origen animal (carnes, pescado o vsceras) por lo menos 3 veces a la
semana.
Diariamente frutas o verduras locales de color verde o amarillo.
Aadir una cucharadita de grasa o aceite a las comidas principales.
Usar sal yodada en las preparaciones de las comidas.
Incrementar la cantidad de comida que se ofrece a la nia o al nio conforme crece. As
debe consumir:
- A partir de los 6 meses: 2 a 3 cucharadas de comida 2 veces al da.
- Entre los 7 a 8 meses: media taza o 3 a 5 cucharadas 3 veces al da.
- Entre los 9 a 11 meses: taza o 5 a 7 cucharadas 3 veces al da ms una entre
comida adicional.
- A partir del ao: la misma comida que la familia pero en menor cantidad.
Entre 12 a 24 meses: 1 taza o 7 a 10 cucharadas 3 veces al da ms dos entre
comidas adicionales.
Ofrecerle leche materna despus de las comidas.
Hasta que pueda comer solo, la madre o cualquier otra persona que lo cuide debe sentarse
junto a ella o l y darle las comidas en su propio plato y con cuchara, colocndola en su
boca. No debe usar bibern. Hay que animarlo a comer. No debe competir con sus hermanos
mayores por los alimentos de un plato comn por lo que se le debe servir su propia racin.
En la medida de lo posible, la madre debe preparar los alimentos al momento de darlos. Si
sobra comida en el plato, no guardarlos para darlos despus. Pueden haberse contaminado.
Si le sobr en la olla y quiere darle ms tarde, tiene que volverlos a hervir. De lo contrario la
nia o el nio puede tener diarrea.
Algunas nias o algunos nios entre 4 y 6 meses de edad pueden consumir otros alimentos
adems de la leche materna, si no ganan peso adecuadamente a pesar de estar siendo
amamantado apropiadamente.
Adems, se debe dar suplemento de hierro diario por 6 meses. (ver Cuadro de
Procedimientos). En estos casos se pueden introducir alimentos complementarios como se
indica a continuacin:
Alimentacin Complementaria
A partir de los seis meses de edad se inicia la alimentacin complementaria a la leche materna,
proceso que continua hasta los dos aos de edad. Luego la alimentacin de la nia o nio depende
exclusivamente de los alimentos de la olla familiar.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
La alimentacin complementaria se inicia con alimentos semislidos (papillas, purs o mazamorras),
evitando el uso de bebidas azucaradas por su bajo valor nutritivo; modifcando gradualmente la
consistencia de las comidas conforme el nio va creciendo y desarrollando, ofreciendo al comienzo
los alimentos aplastados, luego triturados y fnalmente picados, hasta que la nia o nio se incor-
pora a la presentacin de la alimentacin familiar.
La alimentacin complementaria deber distribuirse en varias tiempos de comida por da, que
se ir incrementando gradualmente conforme crece y desarrolla la nia o nio, hasta alcanzar la
frecuencia recomendada de tres comidas principales y dos entre comidas adicionales durante el
da. A partir de los seis meses de edad se empezara con 2 a 3 cucharadas de comida dos veces al
da; entre los 7 y 8 meses, se aumentar a taza (100 g 3 a 5 cucharadas aproximadamente)
tres veces al da; entre los 9 y 11 meses, se incrementar a de taza (150 g 5 a 7 cucharadas
aproximadamente) tres veces al da, ms una entre comida adicional; y, fnalmente entre los 12 y
24 meses 1 taza (200g 7 a 10 cucharadas aproximadamente, tres veces al da, ms dos entre
comidas adicionales.
La alimentacin complementaria debe ser variada, porque una dieta montona o poco diversifcada
no cubre los requerimientos nutricionales de la nia y el nio. La alimentacin complementaria
ptima se logra consumiendo diariamente al menos un alimento de cada grupo de alimentos. Los
alimentos estn clasifcados en:
a. Alimentos energticos son los cereales (trigo, avena, arroz, maz, quinua, kiwicha), las
leguminosas (frijoles, arvejas, lentejas, pallares, garbanzos, tarwi) y los tubrculos (papa,
ullucu, oca, mashua, yuca, camote) que constituyen la base de las papillas o purs. La quinua,
quihuicha, tarwi y lentejas tienen tambin un buen contenido protenico.
b. Alimentos proteicos de origen animal deben ser incluidos diariamente en la alimentacin:
carnes, hgado, pescado, sangrecita y huevo. Leche y/o derivados lcteos deben ser incorporados
en las comidas de la nia o nio. El consumo diario de estos alimentos es importante para
atender las necesidades requeridas por el crecimiento rpido del lactante y porque previene la
defciencia de hierro, calcio y zinc.
c. Frutas y verduras son muy efectivas para prevenir las defciencias de vitaminas, como A y C,
recomendndose el consumo diario de verduras de hojas verdes (espinaca, acelga), frutas y
verduras de color amarillo o naranja (papaya, mango, pltano de la isla, zapallo, zanahoria).
El enriquecimiento de una de las comidas principales de la nia o nio con una cucharadita de
grasa (aceite, mantequilla o margarina) favorece el aporte energtico y la absorcin de vitaminas
liposolubles (A, D, E y K).
Tener en cuenta que los aceites, grasas y azcares se debe usar con moderacin, para evitar que
las nias o nios engorden demasiado.
Se debe utilizar sal yodada en las comidas para prevenir los desordenes por defciencia de yodo
(DDI).
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3.3. Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de
12 meses hasta 2 aos de edad?
Figura 46
Durante este perodo, la madre debe continuar amamantando al beb cada vez que ste lo
desee, pero despus de los alimentos.
La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar.
Al cumplir un ao la nia o el nio puede comer lo mismo que come la familia sin aderezos,
ni condimentos fuertes.
La madre debe dar los alimentos cortados en pequeos trozos o desmenuzados, sin partculas
seas de las carnes, en 3 comidas principales al da y 2 comidas extras.
Debe comer un plato hondo de los alimentos en cada comida.
Advierta a la madre que una nia o un nio estn comiendo lo sufciente, si est ganando
peso adecuadamente en cada visita. Recomindele que lleve regularmente a su nia o
nio a controlar el peso y la talla y que observe su registro en el Carn de Crecimiento y
Desarrollo.
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3.4. Qu consejos dar para la alimentacin de las nias y los nios de
2 aos de edad o ms?
Figura 47
La nia o el nio de esta edad deben consumir los alimentos de la olla familiar en cuya
preparacin se ha incluido sal yodada.
Dle 3 comidas diarias principales y otras 2 comidas extras entre comidas en forma de
mazamorras, papillas o frutas frescas.
El peso y la talla deben ser regularmente controlados y registrados en el Carn de Crecimiento
y Desarrollo.
Recuerde:
Si la nia o el nio no estn alimentndose bien durante la enfermedad, indquele a la
madre que:
D el pecho a la nia o al nio con ms frecuencia y por ms tiempo si es posible.
D a la nia o al nio las comidas blandas, variadas y apetitosas, que ms le gusten, para
animarlo a comer tanto como sea posible y le d pequeas comidas con frecuencia.
Limpie la nariz si la tiene tapada y si eso obstaculiza la alimentacin.
Cuente con que el apetito mejorar a medida que la nia o el nio se recupere.
D una comida extra diaria hasta 2 semanas despus de la enfermedad, que le permitir
compensar cualquier prdida de peso y prevenir la desnutricin. Aunque las nias o
los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, deben comer los alimentos
aconsejados para su edad.
Al aconsejar a las madres es importante que use los siguientes pasos:
Pregunte y escuche: Es importante hacer preguntas para evaluar la alimentacin y sobre
todo escuchar qu ha hecho ya la madre por su hija o hijo; de esa forma sabr qu prcticas
necesitan reforzarse.
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Elogie: Elgiela por haber seguido los consejos de las prcticas apropiadas.
Aconseje: Use un lenguaje que la madre entienda. Aconsjele a la madre que abandone las
prcticas perjudiciales. Explcale las ventajas que obtendr tanto ella como su nia o nio.
Limtese a darle consejos que sean pertinentes para ese momento.
Verifque que se haya dejado entender por la madre: Haga preguntas para determinar lo
que entendi la madre y en qu necesita mayor explicacin. No haga preguntas que puedan
responderse sencillamente con un S o un NO, sino con una breve explicacin, con sus
propias palabras.
Aconseje a la madre sobre la actividad fsica del nio:
A esta edad es muy importante estimular a que el nio tenga bastante actividad fsica, para
lo cual la familia debera buscar que:
El nio camine bastante, evitando cadas u otros accidentes.
Juegue con otros nios de su edad.
Evite colocarlo en corralitos para nios, porque son de un rea muy pequea, lo que
puede disminuir el tiempo que el nio debe tener para caminar.
Evite o limite al mximo que el nio vea televisin o limtelo al mnimo tiempo posible.
Los nios de esta edad ya pueden comunicarse bien con otras
personas. Es conveniente que al dar consejos a la madre, el
personal de salud involucre a la nia o nio en los consejos que
est dando sobre su alimentacin. Tiene que usar mensajes muy
breves y claros.
Siempre que tenga la oportunidad, informe a las madres y
padres que :
La salud integral no solo signifca la atencin cuando estamos
enfermos, signifca tambin la aplicacin de medidas para prevenir
las enfermedades. En el caso de las nias y nios tiene tambin
que ver con una buena alimentacin, adecuado descanso, con los
momentos de juego, con ambientes familiares y escolares que le
brinden proteccin y seguridad, y en particular con el buen trato y
afecto que reciban.
Hay estudios que indican que cuando una persona no se siente
aceptada o cuando es humillada o maltratada, su propio cuerpo
produce txinas que le causan enfermedades. Por el contrario una
persona que recibe buen trato se enfermar menos.
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Existen lesiones fsicas inexplicables?
Si al evaluar a la nia o al nio encuentra:
Hematomas y contusiones inexplicables; o
Cicatrices o quemaduras; o
Fracturas sin explicacin lgica; o
Marca de mordeduras; o
Lesiones de la vulva, del perineo o del recto; o
Laceraciones inexplicables en la boca, mejilla, ojos; o
Heridas abiertas por armas de fuego, objetos contundentes o armas punzo cortantes,
Puede estar ante un caso de maltrato fsico de la nia o el nio.
Existen sospechas de abuso sexual?
Si al evaluar a la nia o al nio encuentra:
Irritacin, dolor o lesin genital;
Hemorragia vaginal;
Descensos sospechosos de una enfermedad de transmisin sexual,
Puede estar ante un caso de maltrato sexual de la nia o el nio.
Existe sospecha de maltrato por negligencia o abandono?
Si al evaluar a la nia o al nio encuentra que:
Los padres, tutores o cuidadores no parece preocuparse por la nia o el nio; o
La nia o el nio est muy descuidado en higiene y aseo personal; o
Falta de peso y pobre ganancia de peso; o
Falta de estimulacin para el desarrollo,
Puede estar ante un caso de maltrato por negligencia o abandono de la nia o el nio.
Existe una conducta sospechosa de maltrato infantil por parte del familiar o cuidador?
Si al evaluar a la nia o al nio encuentra que:
Los padres, familiares o cuidadores dan una versin de la enfermedad de la nia o el nio que
contrasta con lo que encuentra al evaluarlo;
Los padres, familiares o cuidadores referen abiertamente que alguien ha ejercido violencia
contra la nia o el nio;
COMO DETECTAR Y EVALUAR EL MALTRATO
INFANTIL?
4.
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Los padres o personas a cargo del cuidado de la nia o el nio no muestran cario o preocupacin
por l, o se irritan mucho cuando ste llora,
Puede estar ante un caso de maltrato infantil.
Si encuentra cualquiera de los signos de maltrato, NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE al Mdulo
de Atencin de Maltrato Infantil (MAMIS) del establecimiento de salud ms cercano o DEMUNA
(Defensora Municipal del Nio y Adolescente de su localidad. Si dispones de la Ficha de Tamizaje
de Maltrato, llnela y gurdela en el establecimiento.
Qu informacin tiene sobre la severidad del problema del
maltrato infantil en su rea de trabajo? Qu se puede hacer para
abordar este problema?
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CMO EVALUAR OTROS PROBLEMAS? 5.
El recuadro Evaluar otros problemas del cuadro de procedimientos lo puede usar para evaluar
CUALQUIER OTRO PROBLEMA que la nia o el nio pueda tener.
Como el cuadro de procedimientos evaluar y clasifcar no aborda todos los problemas de una nia
o un nio enfermo, evale ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Por ejemplo,
puede haber dicho que la nia o el nio tena una infeccin de piel, prurito o los ganglios del cuello
infamados. O quizs haya observado otro problema durante la evaluacin. Es importante que
reconozca y trate en el Establecimiento cualquier otro problema de acuerdo con su preparacin,
experiencia y criterio clnico; si no est capacitado, deber referirlo a otro establecimiento de mayor
complejidad.
Al fnalizar la evaluacin, recuerde:
Excepcin: La rehidratacin de la nia o el nio de acuerdo con el Plan C puede resolver los signos
de peligro y evitar la necesidad de referirlo al establecimiento de salud de referencia.
DOS PROBLEMAS NEONATALES ADICIONALES: Tamizaje y VIH
Tamizaje Neonatal: El tamizaje permite detectar problemas o enfermedades metablicas como
hipotiroidismo o hiperplasa suprarrenal congnita. Las consecuencias graves de estas enfermedades
se manifestan progresivamente (en el hipotiroidismo ocurre retardo mental irreversible a partir del
segundo mes de vida). La frecuencia del hipotiroidismo congnito es cercana a 1 en 3mil, y para la
hiperplasia suprarrenal congnita es de 1 en 15mil. No obstante, debido a las ventajas de evitar las
consecuencias si se detectan a tiempo, actualmente en nuestro pas, a todos los Bebs que nacen
en EsSalud y los que nacen en la Maternidad de Lima se les realiza el Tamizaje Neonatal.
Por qu es necesario realizar el tamizaje neonatal antes de los 22 das de edad?
En nuestro pas el primer lugar donde se empez a realizar el tamizaje fue en el Hospital del Nio
(Hoy Instituto Nacional de Salud del Nio), a donde an llegan nios referidos de todo el pas,
pero ya tardamente y con manifestaciones de retardo mental. Por ello, es preferible detectar el
Hipotiroidismo congnito antes de los 22 das de vida para iniciar reposicin de Levotiroxina y
evitar el retardo, logrando un resultado favorable sin secuelas en el Beb.
CERCIORESE QUE LA NIA O EL NIO CON CUALQUIER SIGNO
DE PELIGRO EN GENERAL SEA REFERIDO despus de recibir
la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro
tratamiento de urgencia.
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Los cuidados del neonato son parte de la atencin integral del recin nacido incluidos en el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias del SIS (RM316-2007). Actualmente existe la posibilidad
de que el SIS fnancie la realizacin del tamizaje en establecimientos cercanos. Es importante
establecer las coordinaciones necesarias para realizar estos anlisis.
Por qu es necesario realizar el tamizaje neonatal antes de los 22 das de edad?
EVITAR TRANSMISION PERINATAL DE VIH
Existen muchos factores implicados en la trasmisin vertical del VIH, dentro de los cuales destacan
los virales, los inmunogenticos y los farmacolgicos. La trasmisin vertical del VIH, es ms
frecuente durante el parto y la lactancia que durante el periodo intrauterino. Dentro de las medidas
de prevencin para disminuir la tasa de trasmisin vertical se encuentran la atencin prenatal y
postnatal oportunas y adecuadas, la terapia antiretroviral adecuada tanto para la madre como
para la nia o nio, la cesrea, el tratamiento de infecciones de trasmisin sexual (ITS), el uso de
suplementos vitamnicos y la sustitucin de la lactancia.
El personal de salud que atiende a una mujer embarazada debe brindarle consejera sobre la
conveniencia de efectuarse la prueba de descarte de la infeccin por VIH, de preferencia antes de
cumplir el segundo trimestre de gestacin, para realizar el tratamiento temprano y adecuado.
As mismo, dado que no siempre se conoce, el estado serolgico de la madre con relacin al VIH,
y el mayor riesgo de trasmisin vertical por este virus ocurre durante el parto (50 a 70%), por el
contacto directo del recin nacido con secreciones o con la sangre materna infectada; todo parto
deber ser atendido tomando en consideracin las medidas de prevencin de trasmisin del VIH
(por ejemplo la limpieza del canal del parto con antispticos).
Una vez que la gestante ha sido diagnosticada de infeccin VIH, deber instaurarse la terapia
antiretroviral de acuerdo a las norma tcnica para la prevencin de la transmisin vertical (madre-
nio) del VIH (RM 084-2005, N 24-2005-MINSA/DGSP).
La prevencin de secuelas en el Beb es responsabilidad del
sistema de salud. En los lugares donde ya se ha implementado
el tamizaje neonatal, informe a las madres y padres sobre la
importancia que sus bebs se realicen esos exmenes y que ello es
parte de su seguro pblico en salud, enfatice en que debe recordar
al personal de salud que el TAMIZAJE NEONATAL se realice antes
de su nio cumpla 22 das de edad.
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MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGN ESCENARIOS CLNICOS
Es importante mantener siempre el diagnstico diferencial de otras enfermedades que tambin
producen inmunosupresin: Prematuridad, Desnutricin, enfermedades crnicas y otras infecciones
que pueden agregar problemas adicionales.
Est prohibida la lactancia materna a todo hijo de madre infectada por el VIH, considerndose esta
como nico causal de impedimento de la lactancia natural.
Todo hijo de madre infectada por el VIH debe recibir sucedneos de leche materna (leche
artifcial mal denominada maternizada) en forma gratuita por seis meses segn el siguiente
cuadro de programacin:
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En los establecimientos de salud, la leche maternizada ser entregada a la madre o tutor de la nia
o nio en forma quincenal y se llenar la Tarjeta de distribucin de leche artifcial a hijas o hijos
de madre vIH positivo.
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A toda madre que lleve a su hija o hijo a la casa se le debe aconsejar cundo volver a ver al personal
de salud, por ejemplo:
1. Volver a una prxima consulta de la nia o el nio de seguimiento de su Crecimiento y
Desarrollo y/o vacunacin.
2. Volver inmediatamente si aparecen signos de peligro.
En nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad.
Es muy importante ensearle a la madre que reconozca los signos que indican la necesidad de
regresar inmediatamente:
En nias o nios menores de 2 meses de edad
Tambin es importante cundo regresar inmediatamente. Muestre el recuadro siguiente a la
madre para explicarle los signos y ayudarle a recordarlos. Verifque mediante preguntas si sabe
cundo debe regresar inmediatamente.
CMO ACONSEJAR CUNDO VOLVER? 6.
Informe a la madre y/o padre acerca de las ventajas de la
Cobertura del seguro pblico en salud y la gratuidad de la mayora
de medicamentos.
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3. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fn de determinar el progreso alcanzado
por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.
En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera
consulta.
Observe los siguientes cuadros:
En nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad
En nias o nios menores de 2 meses de edad
Tambin es importante cundo regresar inmediatamente. Muestre el recuadro siguiente a la madre
para explicarle los signos y ayudarle a recordarlos. Verifque mediante preguntas si sabe cundo
debe regresar inmediatamente.
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4. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fn de determinar el progreso alcanzado
por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.
En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera
consulta.
Observe los siguientes cuadros:
5. Para los controles relacionados con la nutricin:
Si una nia o un nio tiene un problema de alimentacin y ha aconsejado modifcarla,
recomindle a la madre que vuelva en 2 das para ver si ha hecho los cambios indicados.
Debe darle ms consejos si es necesario.
Si presenta palidez palmar, que regrese en 14 das para darle ms hierro.
Si la nia o el nio de 2 meses a 4 aos tiene riesgo nutricional o desnutricin, necesita un
control en 7 das. En este control se pesar a la nia o al nio, se reevaluarn las prcticas
de alimentacin.
Si la nia o el nio es menor de 2 meses y tiene desnutricin, necesita un control en 7 das.
En este control se pesar a la nia o al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin
Siempre pregunte si se ha presentado, adems, algn problema nuevo. Verifque si hay signos de
peligro en general y evale los sntomas principales y el estado nutricional. Por ejemplo, si se trata
de una consulta de control por neumona, pero ha desarrollado diarrea, la nia o el nio tiene un
nuevo problema. En este caso es necesario una evaluacin completa. Clasifque y trate a la nia
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o al nio por diarrea, como lo hara en una primera consulta. Si no tiene ningn problema nuevo,
evale siguiendo los pasos para una consulta de control.
SI TIENE ALGN PROBLEMA NUEVO, DEBER EVALUARLO
COMO EN UNA PRIMERA CONSULTA
RECUERDE:
Si una nia o nio regresa para control tiene varios problemas,
est empeorando y no hay disponibilidad de un medicamento de
segunda lnea o si est preocupado o no sabe qu hacer por l,
REMTELO AL HOSPITAL. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal
vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro de
procedimientos.
Quizas necesite otro procedimiento.
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Muchas veces la madre acude al establecimiento de salud buscando ayuda para su nia o nio,
pero no busca atencin para sus propias enfermedades y problemas. Cuando la madre acuda a
consultar por la enfermedad de su nia o nio, debe aprovechar para aconsejarla sobre su propia
salud.
Si la madre est enferma administrar tratamiento o referirla.
Si se identifcan riesgos de salud en la madre, dar asesoramiento o referir (si corresponde).
Si tiene algn problema de las mamas (como congestin, pezones doloridos, infeccin de las
mamas), administrar tratamiento o refrala a un centro especializado.
Recomendar que coma todos los alimentos variados disponibles en su casa y beba sufciente
lquido para mantenerse sana y fuerte (consejera nutricional).
Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre y, si es necesario, aplicar toxoide
tetnico.
Asegurarse que tenga acceso a:
- Asesoramiento sobre salud reproductiva;
- Asesoramiento sobre prevencin de enfermedades (Papanicolau, exploracin de mamas,
enfermedades de transmisin sexual y del SIDA);
- Asesoramiento sobre deteccin precoz de cncer de cuello uterino y de mama.
Dar consejos sobre higiene, autocuidado y autoestima.
Hacer control puerperal y dar suplemento de vitamina A en el primer mes y de hierro durante los
primeros meses de la lactancia materna.
Evaluar y determinar el riesgo en el embarazo. (Anexo 8).

COMO ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SU PROPIA
SALUD?
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Anexos
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En esta seccin se presentan contenidos adicionales tiles para resumir los procesos de la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
ANEXO 1
Cul es el fujograma de atencin a la nia o al nio?
Toda nia o todo nio que llega a la consulta ambulatoria debe ser evaluado integralmente; en este
sentido el Flujograma de atencin resume los principales momentos de dicho proceso.
Evaluaciones obligatorias en AIEPI:
Edad de la nia o el nio. La estrategia AIEPI agrupa a las nias o los nios en dos grupos: De
cero a 2 meses de edad y de 2 meses a 4 aos de edad.
Motivo de la consulta, es decir, qu problemas son los motivos de consulta para la nia o el
nio.
Tipo de consulta: es la primera atencin motivo de consulta, o es una consulta de control.
Signos de peligro, porque permiten determinar la existencia de una emergencia o no.
Evaluacin de los principales motivos de consulta:
Despus de las primeras cuatro evaluaciones obligatorias, usted debe pasar a un bloque de
preguntas obligatorias, cuyo objetivo es identifcar la presencia o no de signos o sntomas de
una o ms de las enfermedades que son motivo de consulta frecuente de las nias o los nios
menores de 4 aos de edad. Se preguntar sucesivamente por la presencia de:
1. Tos y/o difcultad para respirar.
2. Diarrea.
3. Fiebre.
4. Problemas de odo, y
5. Problema de garganta.
Si la nia o el nio presenta cualquiera de estos signos o sntomas, usted est obligado a ingresar
al recuadro y realizar la evaluacin y clasifcacin correspondiente, debiendo priorizar en cada
caso el estado de mayor gravedad; ejemplo, si tiene tos est obligado a descartar neumona, si
tiene diarrea est obligado a clasifcar el estado de hidratacin, determinar si estamos frente a una
Diarrea Persistente o a una Disentera.
Luego de concluida la evaluacin de este bloque de los cinco principales motivos de consulta
usted debe continuar con las evaluaciones obligatorias que deben hacerse a todos las nias o
los nios:
Estado nutricional y anemia. Evale y clasifque el estado nutricional y anemia en todos las
nias o los nios de 2 meses a 4 aos de edad.
Problemas de alimentacin. Evale e identifque claramente los principales problemas de
alimentacin, para dar consejera al fnal de la consulta. Esta evaluacin es prioritaria si la nia
o el nio es menor de dos aos, presenta anemia o bajo peso para su edad.
Estado de inmunizaciones. Evale el estado de vacunacin de la nia o el nio de acuerdo a
su edad. Evite las oportunidades perdidas y aplique las vacunas que correspondan.
Otros problemas. Finalmente evale e identifque otros problemas de salud, antecedentes de
importancia que a su juicio deben ser tomados en cuenta para posteriormente dar el tratamiento
y consejera correspondientes.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Observacin: Como usted puede apreciar, en la nia o el nio de cero a 2 meses prcticamente
todas las evaluaciones son obligatorias por lo que los recuadros estn marcados con rojo.
Nota: El tratamiento y consejera fnal deben estar orientados a los principales problemas
identifcados. Si una nia o un nio presenta muchas clasifcaciones y/o problemas que deben
ser intervenidos, debe priorizar los ms importantes para dar el tratamiento y consejera.
Durante el control puede intervenir otros problemas identifcados y no prioritarios.
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ANEXO 2
Cmo referir a la nia o al nio?
Muchas nias o nios deben ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad para recibir
un tratamiento adecuado a su enfermedad, en estos casos usted debe conocer lo siguiente:
En qu casos las nias o los nios deben ser referidos
Los cuatro pasos del proceso de referencia
Llenar los formularios para la Referencia o Contrarreferencia
Cuando en el Establecimiento de Salud no se pueda internar u hospitalizar a una nia o un nio que
presenta un signo de peligro en general (Por ejemplo; prematuridad, sepsis, meningitis); as, como
toda nia o toda nia o nio que presenta una clasifcacin que est dentro del recuadro de color
rojo de su Cuadro de Procedimientos: Neumona grave o Enfermedad muy grave, Enfermedad febril
muy grave, Mastoiditis, Desnutricin grave (Marasmo o Kwashiorkor) o Anemia grave. Excepciones:
Nias o nios clasifcados con Deshidratacin Grave o con Shock y Diarrea Persistente Grave,
que no presenten otra clasifcacin de gravedad. En estos casos se aconseja tratar primero la
deshidratacin.
Los cuatro pasos del proceso de referencia son:
1. Primero estabilice al paciente. Tambin explique a la madre o acompaante de la nia o el nio
por qu es necesaria la referencia. Pregntele si puede llevar a la nia o al nio ahora. Si ella
dice que no puede, o tiene dudas, trate de averiguar la causa. Use las tcnicas de consejera
que hemos revisado anteriormente. Explique a la madre o acompaante de la nia o el nio
por qu es necesaria la referencia. Explquele que no es recomendable enviar al nio slo con
su mam. Dgale que si no vienen a recogerlo del hospital de destino, debe ser acompaado
por personal de salud entrenado en reanimacin neonatal. Calme los temores de la madre o
acompaante y aydele a resolver sus problemas que difculten la referencia.
2. Coordine con el establecimiento a donde ser referido. Es un imperativo tico y moral informar
la verdadera condicin del paciente. El sinceramiento de la condicin y severidad del dao
permite coordinar mejor el destino ms adecuado para la referencia. Si el paciente est muy
grave, entonces no requiere seguir toda la ruta de niveles de atencin, sino debe ser enviado
directamente al establecimiento con el nivel de resolucin necesario para afrontar ese problema.
La coordinacin se realiza entre los responsables de establecimientos, DISA, hospitales
respectivos y jefes de emergencia.
La madre y padre del Beb tienen el derecho de estar informados
a cerca de la gravedad de su Beb y el tratamiento que necesita; y
al mismo tiempo, de saber que su beb tiene el derecho de recibir
tratamiento adecuado y en forma oportuna en el establecimiento
de salud con la capacidad resolutiva requerida.
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3. Llene datos en la hoja de referencia que se llevarn al hospital. Esa nota ser entregada al
personal de salud del establecimiento de destino. Si es posible indique el nombre de la persona
a la que hay que buscar en el hospital, para lo cual debe haber coordinado con anticipacin.
4. Refera al Beb. El derecho a la salud del nio es responsabilidad del personal de salud, ms
que de la madre que no est entrenada en reanimacin neonatal. Entregue al responsable
los suministros y las instrucciones necesarias para que se administren mientras se van al
hospital.
En el primer nivel de atencin se seguir el fujograma de atencin de emergencia el sistema de
Referencias y Contra Referencias (RM751-2004).
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SE USARN LOS FORMATOS ESPECFICOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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Asegurar el acompaamiento del personal de salud, la movilidad al establecimiento
destino en condiciones adecuadas y la necesidad de atencin durante el traslado
(oxgeno, ventilacin a presin positiva, etc).
Las nias y los nios tienen derecho al acceso a un servicio
de salud de calidad. La continuidad de la atencin es un atributo
clave de la calidad del servicio, y est en relacin a la forma como
opera el sistema de referencia y contra referencia de los servicios
de salud. Qu se puede hacer para mejorar la referencia y la
contra referencia de las nias y nios complicados en su zona de
trabajo?
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ANEXO 3
Cmo administrar oxgeno a la nia o nio?
Si tiene en el establecimiento de salud alguna fuente de oxgeno (generalmente cilindros de
oxgeno comprimido), considere la posibilidad de administrar oxgeno a la nia o al nio con alguna
Enfermedad Muy Grave, con Neumona Severa o con SOB o Asma de Grado Severo.
El oxgeno comprimido no es barato, y muchas veces es escaso o demora mucho en reponerse
cuando se agota. Por eso, debe utilizar formas econmicas de administrar oxgeno a la nia o al
nio. La manera ms sencilla es utilizando bigoteras nasales. Otra manera sencilla es utilizando
una sonda nasal. Si no tiene bigoteras nasales ni sonda nasal, puede fabricarlas; o bien puede
utilizar una mascarilla, pero la mascarilla utiliza mucho ms oxgeno que la bigotera o la sonda.
Cmo usar la bigotera nasal?
Figura 48
Ms adelante se revisar cunto oxgeno debe dar por la bigotera de acuerdo a la edad de la nia
o el nio.
Cmo usar la sonda nasal?
La sonda o cnula nasal permite una concentracin algo mayor de oxgeno que las bigoteras.
La concentracin de oxgeno que recibe el paciente se altera menos cuando respira con la boca
abierta, comparado con la bigotera nasal. La desventaja es que se tapa ms fcilmente con moco
y adems puede dilatar el estmago si se introduce demasiado o si se aumenta mucho el fujo del
oxgeno.
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Figura 49
Cunto oxgeno dar por bigotera o por sonda nasal?
Debe proporcionar oxgeno por la bigotera nasal o por la sonda nasal, de acuerdo a la edad de la
nia o el nio (se utiliza el mismo fujo de oxgeno para la bigotera y la sonda).
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Si no mejora la difcultad respiratoria luego de darle oxgeno, verifque si las fosas nasales y las
bigoteras estn limpias de moco, y si la nia o el nio est respirando por la nariz (con la boca
cerrada). Si todo esto est bien, pruebe con aumentar el fujo de oxgeno. Si an as no hay mejora,
considere cambiar a una mascarilla.
Cmo usar la mascarilla para dar oxgeno?
La mascarilla tiene la ventaja de ser fcil de colocar, pero tambin se mueve con facilidad. Adems
las nias o los nios pequeos no la aceptan y se la quitan con frecuencia y gasta de 3 a 4 veces la
cantidad de oxgeno que se necesita con bigoteras o sondas nasales; aunque pueden conseguirse
concentraciones mayores de oxgeno a fujos muy altos (hasta 7 a 8 litros por minuto).
Las mascarillas tienen diferentes tamaos segn sean para lactantes, nias o nios mayores o
adultos. No debe usar una mscara que no sea del tamao adecuado para cubrir la nariz y la
boca de la nia o el nio para pegarse completamente a la cara. Cualquier fuga alrededor de la
mascarilla hace que la concentracin de oxgeno sea menor.
Cunto oxgeno dar por la mascarilla?
Debe dar oxgeno por lo menos a 4 litros por minuto. NUNCA d menos oxgeno por mascarilla, pues
no lograr dar ms oxgeno que el aire normal, y puede empeorar el estado de la nia o el nio.
Siempre debe humidifcarse el oxgeno por mascarilla, pero en zonas de clima muy fro la
humidifcacin con botellas de agua no funciona bien. En estos casos, el oxgeno sale muy seco, y
produce sequedad de todas las mucosas, irritacin de la garganta y facilita la infeccin.
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ANEXO 4
Cmo administrar lquidos endovenosos para mantenimiento?
Qu nias o nios deben recibir lquidos endovenosos para mantenimiento?
Aquellas nias o nios con alguna Enfermedad Muy Grave, con Neumona Severa, con SOB o
Asma de Grado Severo, con Deshidratacin Grave o Shock, o con Enfermedad Febril Muy Grave,
los cuales deben ser Internados o Referidos con URGENCIA al establecimiento de salud de
referencia. Generalmente no pueden alimentarse ni recibir lquidos por la va oral al menos por
algunas horas, debido a que su estado general no les permite beber o comer. En estos casos se
debe administrar lquidos a la nia o al nio mediante soluciones endovenosas de agua, dextrosa
y electrlitos.
Si en el establecimiento de salud tiene el personal y el equipo necesarios, debe administrar lquidos
endovenosos en los casos descritos, ya sea que interne a la nia o al nio o que lo pueda referir con
algn personal que conozca cmo administrar la solucin hasta llegar al hospital.
Qu soluciones pueden utilizarse?
La solucin preferida es dextrosa al 5% con electrlitos al 1/3 N. Tambin puede utilizar Solucin
Polielectroltica, Solucin de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0.9%, o solucin de dextrosa al
5% en Lactato Ringer. No debe usar solucin salina sola porque hay riesgo de hipoglicemia en la
nia o el nio. La tabla siguiente explica cada solucin.
Recuerde que debe registrar cada hora la cantidad de lquidos endovenosos que recibe el nio, y
hacer un balance de ingresos y prdidas para evitar darle a la nia o al nio mucho ms lquido que
el que necesita o por el contrario darle muy poco.
Tipos de solucines recomendadas para mantenimiento por va endovenosa
Solucin Comentarios
Dextroxa 5% +
Electrlitos al 1/3
Normal
La mejor opcin. Se prepara con dextrosa 5% en agua, y se agrega
15 ml de cloruro de sodio al 20% y 10 ml de cloruro de potasio al
14.9% ( 7.5 ml de cloruro de potasio al 20%).
Solucin Polielectroltica
Buena opcin si la nia o el nio tiene diarrea severa o si no se
puede preparar dextrosa 5% con electrlitos al 1/3 N.
Solucin de dextrosa al
5% + Cloruro de sodio
al 0.9%
Contiene ms solido que el necesario y le falta el potasio. Buena
si se usa slo unas horas y no se tienen las otras soluciones
mencionadas.
Solucin de dextrosa al
5% en Lactato Ringer
Tambin hay una presentacin sin dextrosa al 5%. Tiene muy poco
potasio, y si no viene con dextrosa al 5% tambin le falta sufciente
dextrosa. Buena si se usa slo por una horas y no se tiene mejor
opcin.
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Cunto volumen de lquidos administrar?
En la siguiente tabla tiene las recomendaciones de lquidos de acuerdo al peso del nio. Siempre
debe hacer los clculos pesando a la nia o al nio.
En el caso de nias o nios con desnutricin severa o con edema (kwashiorkor) o con edema de
otra causa, debe tener mucho cuidado con la administracin de soluciones endovenosas. Estas
nias o estos nios necesitan menos volumen de lquidos y sobretodo menos sodio y ms potasio
que otras nias o nios, adems de estricta vigilancia de su balance hdrico.
RECUERDE:
Esta gua es se slo para dar lquidos de mantenimiento, es decir para
darle a la nia o nio los lquidos y electroltos que recibe normalmente
por la boca al alimentarlo.
En cuanto la nia o nio se encuentre en condiciones de recibir lquidos
y alimentos por la boca (despierto y sin ningn signo de peligro), debe
retirar, lo antes posible, los lquidos endovenosos.
Al recibir estos lquidos la nia o nio no est recibiendo las protenas,
grasas, vitaminas ni los minerales esenciales que recibe con una buena
alimentacin. Pero se evita la hipoglucemia y la deshidratacin por
unas horas, hasta que la nia o nio mejore con el tratamiento y pueda
alimentarse.
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ANEXO 5
Cmo administrar tratamiento para la Malaria a las nias o nios?
Los esquemas de tratamiento antimalrico, establecidos para la atencin curativa de la malaria
por el Programa de Prevencin y Control, corresponden a los contemplados en la Poltica Nacional
de Medicamentos Antimalricos aprobada por R.M. N 076-2007-MINSA.
Tratamiento de la Malaria no complicada en nia o nio
5.1. Tratamiento de Malaria por P. Vivax
5.2. Tratamiento de Malaria por P. Malarie en nias o nios
5.3. Tratamiento de la Malaria no complicada por Plasmodium falciparum
5.3.1. Tratamiento de Malaria por P. falciparum resistente a cloroquina
El rea geografco-poblacional con esta Resistencia corresponde a la Macro Regin
Norte del Per: Departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad,
Ancash, Amazonas y Cajamarca. Las lneas de tratamiento a ser utilizadas electiva
y secuencialmente en la Macro Regin Norte son:
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Nota: A nias o nios menores de 6 meses no se administra Primaquina.
Nota: A nias o nios menores de 6 meses no se administra Primaquina.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
1ra. Lnea: Esquema Sulfadoxina + Pirimetamina + Artesunato
2da. Lnea: Esquema Mefoquina + Artesunato
3ra. Lnea: Esquema Quinina + Clindamicina + Primaquina
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. FALCPARUM RESISTENTE A CLOROQUINA EN NIAS O
NIOS COSTA NORTE
5.3.2. Tratamiento de Malaria por P. Falciparum resistente a Sulfadoxina
- Pirimetana
Esta rea geogrfco-poblacional correspondiente a la Macro Regin Amaznica,
con los Departamentos de Loreto, San Martn y Ucayali. Las lneas de tratamiento a
ser utilizadas electivamente en la Macro Regin Amaznica son:
1ra. Lnea: Mefoquina + Artesunato
2da. Lnea: Quinina + Clidamicina + Primaquina
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falcparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA
EN NIAS O NIOS
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Nota: Este esquema que contiene Sulfadoxina - Pirimetamina no se administra a nias o nios menores de 6 meses.
Nota: No se administrar este tratamiento a gestantes y menores de 6 meses.
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
5.3.3. Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a artesunato - mefo-
quina en nias o nios
5.4. Malaria grave complicada
ESQUEMA TERAPEUTICO DE PRIMERA ELECCIN
ARTEMETER (IM)
En servicios de primer nivel, antes de derivar al paciente con malaria grave, administrar
ARTEMETER por va intramuscular, a razn de 3.2 mg/kg, de preferencia en la cara anterior
del muslo, como dosis de carga inicial. Si no es posible derivar se puede continuar con 1.6
mg/kg, por da, va IM, hasta recuperar tolerancia oral.
ESQUEMA TERAPUTICO CON QUININA Y CLINDAMICINA INDICACIONES
- ADMINISTRACIN
A. BICLORHIDRATO DE QUININA (SAL)
Considere que las dosis diarias totales de Quinina Intravenosa son:
Dosis de carga: 20 mg/kg. En infusin endovenosa, diluida con dextrosa 5% (a razn de
10 ml/kg de peso corporal).
Da 1 y da 2: 10 mg/kg por dosis cada 8 horas, diluida con dextrosa 5% (a razn de 10
ml/kg de peso corporal).
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Nota: No se administra Primaquina a menores de 6 meses.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Despus de 48 horas de tratamiento: 7 mg/kg por dosis, cada 8 horas, diluida con
dextrosa 5% (a razn de 10 ml/kg de peso corporal).
No suele ser necesario administrar quinina ms de 4 5 das.
Si por alguna razn no puede administrar la quinina por va EV, adminstrela
alternativamente por va IM, en cuyo caso hay que diluir el medicamento en suero salino
9% a una concentracin de 60 mg/ml, dividirlo en dos mitades y administrar cada mitad
en la parte anterior de cada muslo.
B. CLINDAMICINA
Su forma de administracin es la siguiente: Por va endovenosa, administrar 10 mg/kg de
Clindamicina Fosfato diluido a goteo continuo (mnimo en una hora) cada 12 horas, durante
5 das. Por va oral, 10 mg/kg de Clindamicina Clorhidrato cada 12 horas, durante 5 das (o
hasta completar 5 das de tratamiento).
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ANEXO 6
Cules son las indicaciones del plan de eliminacin del Sarampin?
Obtencin de la muestra de orina
La muestra de orina debe ser tomada entre el primer y el sptimo da luego de producirse la erupcin.
Debe tomarse en condiciones de asepsia, de preferencia la primera orina de la maana.
El volumen para enviar es de 50 a 100 ml de orina.
Se enva la orina en un frasco estril, en condiciones de cadena de fro, hielo seco al Instituto
Nacional de Salud.
La siguiente tabla explica con mayor detalle las condiciones de toma de muestra y de envo para
procesamiento.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Obtencin de la muestra de sangre
La muestra de sangre debe ser tomada entre el primer da y el da 30 despus de la aparicin de
la erupcin. Se toma una muestra de sangre venosa en condiciones de asepsia, en un volumen de
5 ml. Debe extraerse el suero de la sangre para su envo a temperatura de cadena de fro (4 a 8
C) al Instituto Nacional de Salud. La siguiente tabla explica con mayor detalle las condiciones de
envo y el procesamiento previo de la muestra.
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ANEXO 7
Cul es la Tabla para el descarte de las vacunas en uso?
Una vez que abra un frasco de dosis de cualquier vacuna, o una preparacin de dosis de alguna
vacuna, debe asegurarse de mantener los frascos a temperatura entre 0 y 8 C. Descarte todas las
dosis que queden luego de cumplido un tiempo que vara segn el tipo de vacuna.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
ANEX0 8
Cmo evaluar y determinar el riesgo en el embarazo?
8.1. Cmo evaluar y clasifcar a la gestante?
Si recorre hacia abajo en el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos, encontrar
el recuadro titulado EVALE Y DETERMINE EL RIESGO EN EL EMBARAZO. Formule las
preguntas e intente identifcar los signos clnicos descritos en el mencionado recuadro.
En primer lugar, averige antecedentes de importancia.
PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Las madres adolescentes (< de 16 aos) y las madres mayores de 35 aos, tienen mayor
riesgo durante el embarazo, pues se ha demostrado mayor morbilidad y mortalidad materna
y perinatal en estos grupos de edad.
Cuntos embarazos ha tenido?
Las madres con su primer embarazo y las grandes multparas (> de 5 embarazos) son
consideradas de alto riesgo.
Cundo fue su ltimo parto?
Perodos ntergensicos muy cortos (menores de 3 aos) se relacionan con mayor morbilidad
y mortalidad materna y fetal.
Los partos han sido normales o por cesrea?
Las madres que han tenido una o varias cesreas anteriores, tienen riesgo de ruptura uterina
al iniciarse las contracciones normales del trabajo de parto, con mayor riesgo de mortalidad
materna y fetal.
Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o con peso bajo al nacer (<2500 gramos)?
Las madres que han tenido hijos prematuros o con peso bajo tienen mayor probabilidad de
tenerlos nuevamente (si no se han modifcado los factores contribuyentes como seran la
desnutricin y /o la anemia), lo que incrementa el riesgo de mortalidad perinatal.
Ha tenido algn aborto o algn Beb que naci muerto?
Estos antecedentes incrementan el riesgo de que vuelva a presentarse esta situacin (si no
han desaparecido las causas) y constituye un factor de riesgo para la madre y el Beb.
Ha tenido hijos con alguna malformacin al nacer?
Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural pueden repetirse
en embarazos subsecuentes. Otras malformaciones son incompatibles con la vida (por
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Manual de Lectura Curso Clnico AIEPI
ejemplo malformaciones cardiacas o pulmonares), y el nio puede haber nacido muerto o
haber fallecido poco tiempo despus del nacimiento.
A continuacin, debe evaluar el embarazo actual, para lo cual debe hacer algunas preguntas
claves, despus, debe realizar el control del estado de salud de la madre, y luego debe
solicitar exmenes auxiliares importantes.
PREGUNTE:
Ha tenido atencin prenatal?
La atencin prenatal tiene la fnalidad de culminar con un parto institucional y lograr una
madre y un recin nacido saludables. Un control prenatal se considera efciente si cumple
con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano (desde el primer trimestre del embarazo),
b) peridico o continuo (seis o ms), y c) completo o integral. Las gestantes sin atencin
prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Padece de alguna enfermedad (de los pulmones, el corazn, riones o diabetes)? Est
en tratamiento)?
Algunas enfermedades pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas
adecuadamente. Incluso, algunas son causa de aborto temprano o de problemas
neonatales.
Sufre de dolores de cabeza intensos o tiene visin borrosa?
Tener dolor de cabeza o visin borrosa puede ser por la elevacin de la presin arterial. Todo
ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm. de Hg. y / o de la presin diastlica
por arriba de 90 mm. de Hg. debe ser investigado (puede tratarse de preeclampsia) y debe
ser corregido prontamente.
Ha tenido convulsiones? Ha perdido el conocimiento (desmayos)?
Las convulsiones (que la madre puede conocer como ataques), la prdida del conocimiento
(desmayos), e incluso el coma durante el embarazo pueden deberse a eclampsia.
Ha tenido febre?
La febre, aunque es un signo general, suele estar asociado a infeccin materna. Deben
descartarse por ejemplo problemas respiratorios o infeccin de tracto urinario.
Ha tenido sangrado por la vagina?
La hemorragia vaginal puede producirse en el primer trimestre y deberse a aborto, embarazo
ectpico o mola vesicular. Puede tambin producirse durante mitad del embarazo y ser
secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta o a rotura del tero.
Le han bajado descensos?
El fujo vaginal es frecuente durante el embarazo y suele ser inespecfco, pero tambin
puede deberse a tricomoniasis o a candidiasis vaginal, por lo que debe ser investigado y
tratado adecuadamente.
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Le ha bajado liquido por la vagina?
La salida de lquido, cuando el desarrollo del parto es normal, se produce cuando la bolsa
de las aguas (amnitica) se rompe, generalmente al fnal del perodo de dilatacin. La rotura
prematura de membranas tiene lugar antes del inicio del comienzo del parto y puede ocasionar
una infeccin ascendente por la vagina y llegar a infectar al feto (ms frecuentemente cuando
transcurren 18 horas o ms).
Se le han hinchado las piernas, las manos o la cara?
La hinchazn (edema) puede ocurrir generalmente en la segunda mitad del embarazo y
corresponder a pre-eclampsia. Por ello este signo debe ser evaluado con la presin arterial,
y de ser posible buscar prdida de protenas en la orina. Cuando adems hay convulsiones,
se denomina eclampsia del embarazo y es una condicin grave.
Toma licor, fuma continuamente o consume drogas?
La historia de alcoholismo, tabaquismo y/o consumo de drogas constituyen factores que
incrementan el riesgo de prematuridad, peso bajo al nacer e incremento de la morbilidad y
mortalidad perinatal.
Luego de realizar estas preguntas claves acerca del embarazo actual, debe proceder a
realizar un examen lo ms completo posible del estado de salud (fsica y mental) de la madre
y el bienestar fetal, lo que puede realizar el personal profesional de salud bien entrenado.
Es importante controlar: El estado general, el peso y la talla, la temperatura y presin
arterial, se debe determinar la edad gestacional, la altura y tono uterinos, la presentacin
fetal, corroborando si existe embarazo nico o mltiple y los movimientos fetales (si
corresponde).
Asimismo, es importante solicitar exmenes auxiliares para descartar problemas de salud
que pueden no estar dando an sntomas. Estos exmenes son: Hemoglobina/Hematocrito,
Grupo SanguneoRH, VDRL, Prueba de Coombs (si se sospecha Isoinmunizacin), Glicemia,
Examen de orina, ELISA-VIH (previa consejera antes de la prueba), gota gruesa (en zona
endmica de malaria) y Examen de Papanicolau (si corresponde).
En TODOS los casos en que una mujer consulta en el establecimiento de salud
por ella o por su beb, verifcar si est embarazada y en tal caso EVALUAR de
acuerdo a la siguiente tabla:
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Cuadro 64
8.2. Cmo clasifcar el riesgo en el embarazo?
En dcadas pasadas se consideraba que a travs de la atencin prenatal podra prevenirse
los riesgos de padecer complicaciones al momento del parto. Esta interpretacin dio paso
ms adelante al llamado enfoque de riesgo que hoy en da se ha reconocido que no da
resultados, por cuanto las complicaciones obsttricas pueden ocurrir en cualquier gestante
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y no pueden ser evitadas ni prevenidas. De ninguna manera esto niega las bondades de
la atencin prenatal, la misma que al ser reenfocada debe cumplir con los componentes
bsicos de una atencin humanizada, basada en derechos humanos con enfoque de gnero
que incluye a la pareja y a la familia, asegurando la atencin institucional del parto.
Como no siempre se puede predecir la presentacin de complicaciones en mujeres o en
recin nacidos, una alternativa para evitar y/o reducir la morbilidad y mortalidad materna
y perinatal es garantizar que las mujeres gestantes tengan acceso a los cuidados
obsttricos y neonatales esenciales de calidad. Es por ello, fundamental establecer la
organizacin de los servicios en redes de atencin con criterios de accesibilidad oportuna y
efectividad puede ayudar a reducir signifcativamente la mortalidad materna y perinatal.
El Ministerio de Salud considera que El eje fundamental de la intervenciones para reducir la
mortalidad materna y perinatal es que las gestantes tengan acceso oportuno a la atencin
prenatal, al parto institucional y a la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales
en establecimientos con capacidad resolutiva adecuada
16
.
Si fuera necesario, es preferible realizar la transferencia de la madre antes de que nazca
el Beb. Viajar en el tero de su madre sera la mejor incubadora de transporte para una
referencia oportuna de un Beb con potenciales problemas al nacer.
Esa transferencia de la gestante, se realiza buscando una mejor capacidad cuando el Beb
tiene problemas serios que fueron detectados intrautero. De esta manera se ofrecera
mejores oportunidades de afrontar en un lugar con mayor capacidad de resolucin, cualquier
problema de compleja severidad como podra ser el caso de Beb prematuro, con riesgo de
asfxia, infeccin o malformacin congnita.
Una forma de organizar la estandarizacin del manejo de emergencias obsttricas es el
uso de Claves Roja, Azul y Amarilla que son protocolos para el manejo inmediato del shock
hipovolmico, eclampsia y shock sptico respectivamente, es decir una organizacin contra
las principales causas de muerte materna.
Estas claves de colores fueron diseados por el Dr Ral Estuardo ARROYO TIRADO y el equipo
tcnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea
materno perinatal de la Regin San Martn. Considerando que era una estrategia exitosa
que contribua a evitar muertes maternas se procedi a difundirlas e implementarlas a nivel
nacional.
Informacin adicional para el manejo de la Emergencias Obsttricas se puede revisar en
la Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas
segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos, difundida por el Ministerio de Salud
en enero del 2007.
En esas guas
17
, que son el estndar de atencin actualizado, se pueden encontrar el manejo
de:
16
Ministerio de Salud. Avanzando hacia la maternidad segura en el Per: un derecho de todas las mujeres. Direccin General de
Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, 2006. 92 p.; ilus. Depsito Legal en la
Biblioteca Nacional del Per N 2006-6001.
17
Ministerio de Salud. Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn Nivel de
Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Lima, Enero 2007.
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1). Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo - Aborto.
2). Embarazo Ectpico.
3). Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo.
4). Hemorragia Intraparto y Postparto.
5). Shock Hipovolmico Obsttrico.
6). Trastornos Hipertensivos en el Embarazo.
7). Sepsis en Obstetricia.
8). Aborto Sptico.
9). Rotura Prematura de Membranas (RPM).
10). Coriomanionitis.
11). Endometritis Puerperal.
12). Alteraciones del Trabajo de Parto - Trabajo de Parto Prolongado.
13). Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica.
14). Parto Podlico.
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