ESTUDIANTE: Laura Cristina Saltos Solrzano.

CURSO: 5to B
FECHA Y LUGAR:
29 de sept 9-11 am 6-9:30 pm 1 de octubre 12-2 pm la historia clnica se
realiz en el Hospital Verdi Cevallos Balda.
12 de octubre 11 am-2 pm la historia clnica se realiz en la casa de la
paciente en Rocafuerte.

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Nombre: Ramona Auxiliadora Cedeo Zambrano.
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: Viuda
Profesin: QQDD
Lugar de nacimiento: Chone
Residencias ocasionales: Chone.
Residencia habitual o actual: Rocafuerte
Direccin: Calle Bolvar, Va al Hospital. Frente a Centro de Rehabilitacin.
Telfono: 2645156
Instruccin: Paciente estudi hasta 1er grado.
La historia clnica es directa e indirecta, ya que ciertos datos fueron
proporcionados por la paciente y por la hija de la misma.

MOTIVO DE CONSULTA:
1. Palpitaciones
2. Dolor en zona lumbar
3. Estreimiento
4. Dolor torcico
5. Disnea
6. Escalofros, sensacin de alza trmica y sudoracin.
7. Dolor abdominal
8. Melena y enterorragia.

ENFERMEDAD ACTUAL:
El da 29 de septiembre la paciente Ramona se encuentra acompaada de la hija
de ella, Rosa. La paciente se encuentra en decbito dorsal. Paciente ingres al
hospital Verdi Cevallos Balda el da 28 de septiembre del presente ao.
La paciente refiere palpitaciones las mismas que comenzaron hace cinco aos, la
paciente asocia dichas palpitaciones con la insuficiencia renal que tiene desde esa
poca por lo cual le adjudica la causa de las mismas, dichas palpitaciones son de
ritmo y frecuencia normales es decir acompasados, han sido permanentes desde
esa poca, al principio eran leves pero ahora son intensas, desde el da 2 de
octubre que fue dada de alta hasta el da domingo 7 de octubre las palpitaciones
continuaron aumentando de intensidad hasta que en ese mismo da las
palpitaciones se acompaaron de dolor torcico, sumamente intenso, la paciente
no refiere causa aparente, el dolor se localizaba en trax central, sin irradiacin a
ninguna parte del cuerpo, el dolor era de tipo opresivo, este dolor se present
nicamente en esa ocasin y no ha vuelto a presentarlo.
Paciente refiere dolor lumbar, que comenz hace dos aos y medio, y nunca
antes lo haba presentado, el dolor es de intensidad leve que tiende a aumentar,
paciente refiere que la causa aparente de su dolor se debe a las dilisis renales a
las cuales se somete desde ese tiempo, el dolor es bilateral que se irradia a
fosas iliacas respectivas, es de tipo continuo, el dolor lo tiene perenne todos los
das, pero tiende a aumentar de intensidad, cuando pasa algn tiempo en decbito
o sentada y disminuye de intensidad cuando cambia de posicin. El dolor cesa
totalmente con la administracin de medicamentos analgsicos. No tiene relacin
con los alimentos, miccin y defecacin. Actualmente paciente manifiesta que el
dolor ha disminuido notoriamente desde que fue dada de alta el da 2 de octubre.
La hija de la paciente refiere que su madre presenta estreimiento, no recuerda la
fecha real ni aparente de comienzo pero si refiere que el ritmo de las
evacuaciones es por lo regular hasta 15 das, por cada evacuacin manifiesta que
son dos terrones, las heces son de olor ftido, color negro, de consistencia
rocosa. Actualmente la paciente lleva dos das sin realizar la deposicin. La
paciente toma normolax en gotas, con lo que hace la deposicin.
La paciente manifiesta tener dolor en trax posterior, que empez hace 2 meses y
medio y que ha ido evolucionando de leve a intenso, este dolor es bilateral pero es
ligeramente ms intenso en hemitrax posterior derecho, el dolor no se irradia a
ninguna otra zona del cuerpo, el dolor es continuo, que aumenta cuando la
paciente pasa algn tiempo sentada o en decbito y disminuye cuando cambia de
posicin. Actualmente el dolor es leve. La paciente toma analgsicos los mismos
que disminuyen el dolor. Este sntoma se acompa de disnea, escalofros,
sensacin de alza trmica y sudoracin, mas no se acompaaron ni de tos, ni de
expectoracin. Actualmente este dolor ha desaparecido.
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS
Astenia
APARATO OCULAR
Ardor ocular acompaado de lagrimeo desde hace seis meses.
Disminucin de la acuidad visual.
Escotomas.
APARATO AUDITIVO
Disminucin de la audicin.
BOCA:
Trastorno de la masticacin. Debido a prdida de piezas dentales.
APARATO CIRCULATORIO
Dolor de esfuerzo en las piernas, el mismo que aparentemente comenz
hace 7 aos, paciente refiere que la causa de su dolor es una fractura que
tuvo en su pie a nivel de la articulacin del tobillo izquierdo y poco tiempo
despus un esguince del tendn de Aquiles en el miembro inferior
contralateral razn por la cual ha tenido que movilizarse en silla de ruedas,
y siente que ha disminuido la fuerza para caminar y mantenerse en pie.
Este dolor cede cuando toma analgsicos. Actualmente la paciente
presenta este dolor en forma leve y manifiesta que este sntoma ha
disminuido notoriamente desde que fue dada de alta en el Hospital Verdi
Cevallos Balda el da martes 2 de octubre del presente ao.
Edema: La paciente refiere edema, que empez hace 5 aos que se
localiza en prpados y dedos de las manos y de los pies sobretodo por la
maana. Este edema se da de dos a tres das despus de que se ha
realizado la dilisis renal y cesa con la misma. La gravedad del edema tiene
estrecha relacin con la ingesta de agua, ya que cuando sta es mayor a la
recomendada por el mdico de ella ste tiende a ser ms notorio e incluso
molestoso. Actualmente presenta este edema palpebral y tambin en los
dedos de las manos sobre todo en la mano izquierda.
Palidez.


ESTMAGO Y DUODENO:
Hipo. Paciente no refiere fecha aparente ni real de comienzo manifiesta no
recordarla. Manifiesta que se da a cualquier hora del da. De 3-5 veces y
despus desaparecen.
Nuseas y vmito: La paciente refiere que tambin presenta nuseas, la
paciente no recuerda la fecha de comienzo pero refiere que son matutinas,
en ocasiones se acompaan de vmito, stas no tienen un horario
establecido. Ante el interrogatorio el da 12 de octubre paciente manifiesta
que no tolera la ingesta de huevo y que esto le ocasion nauseas que se
sigui de vmito en la maana del da 11 de octubre.
URINARIO:
Volumen urinario: escaso. 30 ml al da ap.
Ritmo y frecuencia: de dos a tres veces al da.
Oliguria.
Prdida de la fuerza del chorro.
ENDOCRINO
Apata
Cada del cabello.
Intolerancia al fro.
Astenia

APARATO LOCOMOTOR
Dolor articular, que comenz hace 4 aos, el dolor es intenso, paciente
refiere que la causa aparente de su dolor es una artritis diagnosticada por
su mdico, el dolor se origina en la rodilla derecha, que se irradia a la
pierna del mismo lado y llega al taln, el dolor en el taln es de tipo
punzante e intenso. En ocasionas para aliviar las molestias trata de
flexionar la extremidad. La paciente toma para este dolor analgsicos los
mismos que disminuyen el dolor. Actualmente la paciente manifiesta que
prcticamente este dolor ha disminuido notoriamente.

ANTECENDENTES PATOLGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 35 aos.
Hipertensin arterial desde hace 20 aos.
Insuficiencia renal desde hace 5 aos.
Artritis reumatoidea desde hace 4 aos.
Bronconeumona (hace 2 aos).
Hipotiroidismo (hace 1 ao)
Infarto de miocardio (7 de octubre del 2012)
Fractura en pie izquierdo. (hace 7 aos)
Rotura del tendn de Aquiles de pie derecho.
Durante la infancia: Sarampin, paperas, asma.
La paciente tiene dos hermanos que son diabticos e hipertensos.
Manifiesta no recordar qu padeca su padre ni de qu falleci, pero s que su
madre falleci de clera.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
Su menarquia fue a los 12 aos. Ritmo menstrual normal, cantidad y
caractersticas de la sangre normales. Se cas a los 14 aos. La menstruacin
duraba de 5 a 6 das. Ha tenido 15 embarazos, de los cuales 2 terminaron en
aborto hace ms de 40 aos. Tuvo la menopausia alrededor de los 40 aos.


ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Paciente manifiesta haber tenido 2 operaciones en el odo, una intervencin
quirrgica en la cual le realizaron cesrea, ligadura de trompas y apendicectoma.

ENCUESTA SOCIAL
ALIMENTACIN: ahora la alimentacin es balanceada y escasa. Pero
antes la paciente acostumbraba a comer muchos alimentos ricos en azcares y
grasas.
Durante el tiempo que estuvo en el Hospital Verdi Cevallos, el mdico le recet
una dieta hiposdica hiperproteica.
DROGAS O MEDICAMENTOS.
Tramal en gotas 10ml: 10 gotas en la maana y 10 en la noche despus de cada
comida.
Ketorolaco 10 mg. Tabletas recubiertas.
Humolin N. 10 ml en la maana y 5ml en la noche. (paciente dejo de inyectarse
hace 7 meses)
Enalapril 5 mg 1 tableta por la maana. HTA
Irbesartan 150 mg en tabletas. 1 cada maana. HTA
Anlodipino 5mg. 1 en la noche. HTA
Levofloxacina 500 mg. 1 vez al da. Para tratar las neumonas y bronquitis
crnicas. Antibitico de amplio espectro.
Acido flico 5mg. 1 tableta por la noche.
Calcio el Cal forte 450 mg. 3 veces al da.
Modafinilo 20 mg. La mitad por la maana. Para la somnolencia.
Levotiroxina 100 mg. Toma la mitad en la maana.
Normolax 10. Estreimiento.
Goval 8 gotas en la noche para dormir.
Metoclopramida. 10 mg/2ml . nuseas y vmitos.
SUEO: paciente manifiesta tener dificultades para dormir y pesadillas
durante la noche razn por la cual duerme acompaada de su hija Rosa.
TABACO: Paciente refiere que abandon este hbito hace 15 aos, pero
que fum por aproximadamente 10 aos, 2 cajetillas a la semana. Lo que significa
que en total aproximadamente ella fum 20.857 cigarrillos.
ALCOHOL: Paciente refiere no beber alcohol.
ENCUESTA SOCIOECONMICA
Aos de matrimonio: 44 aos.
Numero de hijos: 12 hijos.
Relaciones intrafamiliares: paciente manifiesta que vive en un ambiente sin
problemas, y que no se siente ignorada en cuanto a su enfermedad ya que sus
hijos y dems familiares estn pendientes de ella.
Habitacin.
La paciente vive en la casa de uno de sus hijos, la casa es de construccin mixta
(cemento y madera), la casa es de dos pisos y la paciente vive en el primer piso el
cual no tiene separaciones de cuartos. Cuenta con todos los servicios bsicos. Su
hijo tiene pollos y un matadero de chancho en el patio de su casa.
Trabajo u ocupacin.
Actualmente no trabaja pero hace 40 aos trabaj como administradora y cocinera
en un comedor, y debido a la alta ingesta de alimentos ella presume que fue la
causa de diabetes mellitus que padece.

SIGNOS VITALES
PULSO: 75 por minuto
TENSIN ARTERIAL: 170-70 mm Hg
TEMPERATURA: 36 C.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 respiraciones por minuto.
TALLA: debido a que paciente no puede mantenerse en pie no se pudo tomar la
talla.
PESO CORPORAL: 59,5 kg.
BIOTIPO MORFOLGICO O ESTADO CONSTITUCIONAL: Pcnico.

EXMEN FSICO
EXAMEN FSICO GENERAL
EXAMEN DE LA PIEL
Palidez generalizada y melanosis.
EXAMEN DE CABEZA
Normocfalo
Palidez facial
Facies anmica
EXAMEN DE CUELLO
Simtrico
Sin adenopatas
Bocio tiroideo normal grado OB.
EXAMEN DE LOS OJOS
Pupilas isocricas y reactivas a la luz y acomodacin.
EXAMEN DE LA BOCA
Mucosas semihmedas
EXMEN FSICO REGIONAL
EXAMEN FSICO DE APARATO RESPIRATORIO
El da 29 de septiembre:
Inspeccin. Se observ campos pulmonares simtricos y movimientos
respiratorios torcicos normales, con xifosis fisiolgica.
Los movimientos respiratorios estaban normales excepto a las 7 de la noche del
da 29 de septiembre cuando la paciente present un cuadro disneico.
Palpacin: Trax no se present doloroso y la caja torcica se expanda de forma
correcta y sin dificultad, excepto a las 7 de la noche del da 29 de septiembre
cuando la paciente present un cuadro disneico.
Auscultacin. Pude escuchar el murmullo vesicular conservado y estertores
crepitantes hmedos en base de campos pulmonares bilaterales.
El da 12 de octubre realic nuevamente el examen fsico de este aparato.
Inspeccin. El trax se expanda normalmente durante los movimientos
respiratorios y la paciente no manifestaba esfuerzo ni dificultad para respirar.
Palpacin. La paciente no manifest dolor en trax, ni ningn signo de relevancia
clnica.
Percusin. Sonidos percutorios normales.
Auscultacin. Estertores crepitantes finos en base de campo pulmonar derecho.

EXMEN FSICO DE ABDOMEN
El da 1 de octubre del presente ao:
Inspeccin. Pude observar que el abdomen se presentaba prominente pero
mediante la maniobra de la oleada asctica pude comprobar que la prominencia no
es debido a ascitis, sino a tejido adiposo. Observ una cicatriz operatoria de
direccin vertical que se extenda desde el ombligo en direccin a la snfisis
pbica.
Palpacin el abdomen se present blando y depresible al tacto, no doloroso a la
palpacin superficial, pero si refiere la paciente dolor en zona lumbar derecha
provocado por maniobra de puo percusin y de Guyn, paciente refiere que el
dolor es leve; en zona lumbar izquierda no refiere dolor.
Percusin. se pudo constatar timpanismo abdominal normal. Constat matidez en
el espacio semilunar de traube.
Auscultacin: Rudos hidroareos de tonalidad y frecuencia aumentados.

El da 12 de octubre:
Inspeccin del abdomen pude constatar que estaba abombado del lado derecho
del mismo.
Palpacin el hipocondrio, flanco y fosa ilaca derecha estaban dolorosos,
agudizndose el dolor en hipogastrio. El colon descendente estaba palpable, de
consistencia ms dura de lo normal, semejante a un tubo. No se pudo realizar la
palpacin en hipogastrio porque la paciente manifiesta dolor ante la palpacin.
Percusin se pudo comprobar matidez en dichas zonas.
Auscultacin los ruidos hidroareos se percibieron normales en todo el abdomen.

EXAMEN FISICO DE EXTREMIDADES
Presencia de fstula arteriovenosa en cara anterior parte interna de la articulacin
del codo en ambas extremidades, y presencia de manchas hemorrgicas
equimticas en antebrazo derecho zona posterior.
Presencia de pie valgus del lado izquierdo.
Se pudo observar temblores en las 4 extremidades, de carcter rtmico y que
aumentaba de intensidad cuando se le ordenaba al paciente realizar algn
movimiento voluntario. El temblor aumenta sobre todo en extremidad superior
izquierda, paciente refiere que la causa es la lesin de un nervio mientras se
practicaba una dilisis el 7 de abril de 2010 lo cual tambin ha disminuido la fuerza
muscular de dicha extremidad dificultndole la prensin de objetos.
Al aplicar la maniobra de Barr, paciente manifiesta paresia bilateral en
extremidades inferiores, calificndose de grado 2 segn escala de fuerza muscular
de Daniels.
EXAMEN FSICO DE APARATO CARDIOVASCULAR
Mediante auscultacin se pudo constatar la presencia de un soplo de carcter
eyectivo, holosistlico en foco mitral, grado 2. Para poder reconocer el foco de
origen se aplic las maniobras de Rivero Carballo y Azuolay, as como la maniobra
de Pachn.
EXAMEN NEUROLGICO
Al aplicar los distintos reflejos, se pudo constatar hiporreflexia patelar acentuada
en extremidad inferior izquierda, y ausencia de movilidad voluntaria e involuntaria
en los del pie izquierdo. Y anestesias localizadas en pies de ambas extremidades.