Ricardo Moragas (Universidad de Barcelona) (Uniuersidad de Rhode Island) El bien salud puede ser observado desde diversas perspectivas para escla- recer su significado conservando siempre un enfoque sociolgico. Este articulo examina el campo de la sociologia de la salud, de la enfermedad, y de la me- dicina, pasando a continuacin al anlisis de las concepciones mdicas de sa- lud: las cuales se dividen en tres apartados: concepcin somtico-fisiolgica basada en el examen del organismo fisico; concepcin psquica la cual exa- mina 10 intangible del ser humano en salud y enfermedad, y concepcin sa- nitaria que versa sobre la salud de las poblaciones. A continuacin se detallan las concepciones de ciencias sociales: concepcin politico-legal de salud o de- recho a la salud; concepcin econmica que analiza el precio de la salud y el coste de la enfermedad, y concepcin social que proporciona perspectivas so- bre relaciones sociales, roles y salud. El articulo finaliza con una concepcin ideal de salud como estado inalcanzable, pero destacando las funciones positivas de dicha concepcin. Papers: Revista de Sociologfa 5 (1976) El objetivo del presente articulo es analizar con una perspectiva socio- lgica algunas de las concepciones fundamentales de la salud como bien del que todos 10s ciudadanos desean participar. Nuestro enfoque intro- duct ori ~ persigue, en un nmero monogrfico como el presente dedicado a sociologia y medicina, ilustrar la importancia de la salud como con- cepto clave y como bien deseado que rige 10s esfuerzos de 10s profe- sionales de la medicina y alumbra las esperanzas de todo ser humeno. No hace falta justificar el presente enfoque sociolgico, ya que la medicina posee una larga tradicin la cua1 reconoce la irnportancia de 10s factores sociales en su ejercicio, pero si vale la pena aclarar la seleccin del concepto de salud, clave de cualquier planteamiento sistemtico de las relaciones entre medicina y sociedad. Sociologia de la salud, de la enfermedad y de la medicina A nuestro juicio, el termino sociologia de la medicina es parcial y refleja tanto la importancia de esta profesin como la inferioridad de 10s socilogos cuando se acercan al fenmeno de la salud y la enfer- medad. Esta situacin de inferioridad de la sociologia respecto a la medicina se corresponde estrechamente con el desigual desarrollo de la teora y prctica en ambas disciplinas. Mientras que muy pocas perso- nas conocen 10s fundamentos de la sociologia y (muy a pesar nuestro) para qu sirve un socilogo, ninguna persona en una sociedad moderna ignora que existe una teora mdica y que la prctica de la medicina posee una utilidad inmediata. Una vez ms recogemos en esta compara- cin el viejo tema del desigual desarrollo de las ciendas de la naturaleza (medicina) y de la sociedad (sociologia). Se podr objetar vlidamente que la medicina no es puramente ciencia natural y que tiene en consi- deracin 10s aspectos sociales del enfermo; pero la observacin se vuelve a nuestro favor cuando comparamos 10s xitos teraputicos que consi- ((Papers),: Revista de Sociologia gue la medicina entre las enfermedades de naturaleza fundamentalmente orgnica (y por tanto con teraputica bsicamente de ciencia natural) y las enfermedades de naturaleza psicosocial, enfermedades mentales. Sin negar 10s enormes adelantos que la medicina ha conseguido en la cura- cin de las enfermedades mentales en las ltimas dcadas, debemos reconocer que 10s xitos han sido mayores en la aplicacin de frmacos, tranquilizantes y teraputica orgnica que teraputica psicosocial. Si 10 realmente importante para el hombre son la salud y la enfer- medad como acontecimientos sociales, resulta sorprendente que a la so- ciologia que analiza estos acontecimientos se la denomine ctde la medi- cina>> y no <<de la salud>> y <{la enfermedadn. Hay muchas razones que justifican la denominacin sociologa de la medicina y no podemos igno- rarlas, comenzando por la mayor importancia de la profesin de medicina frente a la propia sociologia. Razones de tip0 histrico, las mis vlidas en el establecimiento de un campo, explican la temprana identificacin de la sociologia de la salud y de la enfermedad como sociologia de la medicina. A partir de la segunda postguerra mundial cuando aparecen en Estados Unidos 10s primeros socilogos enseando e investigando sobre estas materias, 10 hacen en Facultades de Medicina, siendo rpida- mente identificados como sicilogos de la medicina, aunque la natura- leza de 10s temas que tratan es ms amplia que 10 que ese titulo parece indicar. Esta denominacin es en el mejor caso parcial y no responde a 10s trminos utilizados en la identificacin de otros campos socio- Mgicos. Por ejemplo, 10s socilogos interesados en el fenmeno social de la religin no denominan a su disciplina sociologa del sacerdocio, ya que sus intereses rebasan la actividad de 10s ministros del culto y se dirigen a toda la amplitud del hecho religioso. El intentar denominar a las materias que trata la sociologia de la medicina, sociologa de la salud, no es un mero capricho nominalista sino que se considera que el identificar adecuadamente el objeto de conocimiento ayuda a esta- blecer las adecuadas relaciones entre profesionales y sobre todo a comu- nicar el mensaje con mayor exactitud al pblico. Sin embargo, si de salud se trata, es obvio que el10 supone el tratamiento de la enfermedad y actividades y personas con la misma conectadas. Nuestra preferencia por el concepto de salud sobre el de enfermedad se basa en que es ms positivo, pues destaca el bien fisico, psiquico y social que todo el mundo desea alcanzar o conservar, segn nos dice el organismo especializado de las Naciones Unidas al respecto y que se denomina precisamente ctOrganizaci6n Mundial de la Salud>> y no <(de la Enfermedadn. Debe indicarse no obstante que la mal llamada sociologa de la me- dicina ha tratado otros muchos temas aparte de la profesin mdica, de- Concepciones de salud dicando atencin a las relaciones entre el sistema sanitari0 y el econ- mico y social, a 10s roles que juegan el enfermo y otros profesionales no mdicos en la salud, a las bases politicas de 10s sistemas sanitarios, a las organizaciones sanitarias como hospitales y departamentos sanita- rios, etc.' Este mismo nmero de {(Papers: Revista de Sociologia)> recoge la tradicin de identificar como sociologia de la medicina un temario ms extens0 que el de la principal profesin responsable por la salud, y as vemos que el contenido del mismo, aun dedicado en parte a la profesin medica, es ms amplio que esta actividad profesional. Existe finalmente una razn sociolgica, que no se debe olvidar para hablar de sociologia de la salud y no meramente de sociologia de la medicina, y es que una visin cientfica de nuestra disciplina, consagrada por mu- chos autores, utiliza el esquema institucional para tratar de las diversas actividades sociales que satisfacen necesidades permanentes en la so- ciedad, constituyendo esta serie de actividades instituciones sociales que originan a su vez campos especializados de la sociologia. As por ejem- plo, la necesidad de procreacin y educacin de 10s hijos origina la ins- titucin familiar, la necesidad de distribucin del poder la institucin poltica dando lugar a las sociologias especiales de la familia y de la poltica. De la misma manera se puede ver que la necesidad social de asegurar el mximo bienestar fsico, psquic0 y social a la totalidad de 10s miembros de una sociedad origina la sociologia especial de la salud. El denominar a este campo sociologia de la medicina supone reducirlo a un enfoque parcial de sociologa de las ocupaciones o de sociologia del trabajo, que es a su vez otra institucin social por derecho propio. 1. Para una buena visin de las aportaciones de la sociologia a la sdud y en- fermedad ver P. Kendd y G. Reader <(Contributions of Sociology to Medicine* en Freeman, Levine y Reeder (eds.), Handbook of Medica1 Sociology, 2 ed. <(En- glewood Cliffs: Prentice Hd, , 1972) pp. 1-29. En 10s Estados Unidos ha predomi- nado una clasificacin que procede del articulo de R. Straus, <cThe Nature and Sta- tus of Medicd Sociology)>, American Sociological Review, 22 (1957), pp. 200-204, en el cua1 se dierencia entre sociologia en la medicina que corresponderia al inte- rs aplicado a un problema medico y sociologia de la medicina que correspondera al inters en la sdud y enfermedad como cudquier otra institucin social. En 1% prctica la diferenciacin es difcil de mantener tanto para 10s profesionales como para sus aportaciones. <<Papers)>: Revista de Sociologia La sociologia y las diversas concepciones de s al d Sin intentar recabar para la sociologia el antiguo ideal comtiano de la ciencia que engloba a las restantes en una cadena de complejidad y jerarquia crecientes, es evidente que la visin sociolgica posee carac- terstica~ de generalidad en el enfoque de 10s asuntos sociales. Al tra- tar de las concepciones de salud se pretende dar una visin general del punto de vista que diversas disciplinas utilizan. No se intenta llevar a cabo una taxonomia de 10s diversos enfoques bajo 10s que puede ana- lizarse la salud, segn las disciplinas diversas que se ocupan de la mis- ma, sino ver la importancia social que determinada concepcin de salud ha tenido en cierto momento histrico y cmo esta aportacin ha con- tribuido a elaborar la visin global de 10 que representa la salud en el mundo contemporneo. Este enfoque no pretende por tanto ser espe- cializado en cada apartado, ya que para el10 habria que recurrir a 10s planteamientos estrictos de cada disciplina, sino sociolgico, destacando 10 que es general y social para cada materia. Las diferentes coccepciones que se detallan a continuacin consti- tuyen categoras interrelacionadas en muchos aspectos; no obstante la clasificacin es necesaria para destacar 10s enfoques respectivos. Se han seleccionado siete concepciones de salud clasificadas en tres grupos: (A) concepciones mdicas de salud, (B) concepciones de ciencias sociales y (C) concepcin ideal de salud. Entre las concepciones mdicas detalla- mos la somtico-fisiolgica, la psquica y la sanitaria, entre las concep- ciones de otras disciplinas, la poltica-legal, la econmica y la social, para finalizar con la concepcin ideal de salud como categoria nica que re- coge anhelos y aspiraciones. Al final se recogen, en la Tabla 1, las di- versas concepciones en un esquema breve de 10 que suponen. Las concepciones mdicas de salud se basan en el punto de vista de la medicina como actividad profesional y que se ha dividido en tres apartados segn sea el nfasis de !a prctica mdica, en la salud som- tico-fisiolgica, en la psiquica o en la sanitaria. I . Concepcin somtica-fisiolgica. - Esta concepcin parte de la realidad de la enfermedad en el organismo fisico, la cua1 ha sido la cons- tante de mayor importancia en la historia de la humanidad y an 10 sigue siendo en la mayoria de 10s paises. Salud es, en dicha concepcin, bienestar del cuerpo y del organisino fisico, y la enfermedad es el pro- ceso que altera este bienestar. Esta concepci5n de salud destaca su carc- ter residual como estado de ausencia de enfermedad o de recuperacin de la salud subsiguiente a un proceso morboso. Aunque actualmente ya Concepciones de salud no se considera dicha concepcin vlida, en especial en 10s paises des- arrollados, donde la prevalencia de las enfermedades somticas puras es muy inferior al pasado, es evidente el peso que en la opinin colec- tiva y en la propia prctica mdica tiene la concepcin somtico-fisiol- gica de salud. Esquemticamente puede enunciarse esta concepcin di- ciendo que si el organismo fisico no posee alteraciones visibles existe sa- lzld, y sdlo cuando haya una alteracidn del soma existir enfermedad. En su versin extrema esta concepcin ya no es vlida, pues en todo tip0 de culturas se admite la existencia de la enfermedad no somtica; pero 10 importante es 10 que la prctica mdica ha percibido como campo de accin propio, y es evidente que la mayor parte del desarrollo de la medicina viene de la mano de 10s adelantos en las ciencias naturales. S610 la psiquiatria que tanto desarrollo ha tenido en 10s ltimos aos, pero an situada a gran distancia de la medicina somtica, se enfrenta a la concepcin somtica de salud.' La conexin medicina-organismo fsico enfermo es una constante his- trica que se repite hasta nuestros dias, y hace falta llegar al siglo pasa- do para que se impongan otras concepciones de la salud y del trabajo mdico, como la medicina preventiva y social, la sanidad o la psiquiatria. Histricamente, la concepcin somtica de la salud se ha reflejado en la prctica mdica que ha utilizado hasta hace poc0 fundamentalmente instrumentos fisicoquimicos para actuar en el organismo; es evidente que muchos mdicos en su prctica diaria recurrian en la relacin mdico- enfermo al apoyo psicolgico, al consejo familiar y a una teraputica difusa que cada profesional elaboraba de acuerdo con su concepcin in- dividual de las necesidades del enferino; no obstante, la enseiianza de la medicina, la exploracin y examen del enfermo y la teraputica habitual se basaban principalmente en la identificacin de alteraciones en el or- ganismo fisiolgico. No en vano se conocia antiguamente a 10s medicos con el nombre de afsicos)>, ya que tanto por sus instrumentos como por sus actos la profesin se identificaba por el pblic0 con la mani- pulacin de 10s elementos fisicos del cuerpo humano. El xito de la propia medicina somtica contribuy directamente a que sta fuera la forma fundamental de hacer medicina, y a medida que 10s diferentes descubrimientos en biologia, fsica, y qumica demostraban su gran eficacia para diagnosticar la enfermedad y curar el organismo fsico, el 2. Para algunos enfoques de salud y enfermedad que reconocen 10 difcil de una definicin estricta, ver R. Wilson, The Sociology of Health: An Introduction, cap. 1, ctDefining Health and Illness)>, (Nueva York: Random House, 1970), pp. 3-12. <<Papers>>: Revista de Sociologia TABLA 1 Esquema de las concepciones de salud 1 - SOMATICO- FISIOLOGICA 2 - PSfQUICA 3 - SANITARIA 4 - POLfTICO- LEGAL 5 - ECONO- MICA 6 - SOCIAL 7 - IDEAL Nota carac- teristica Salud como au- sencia de enfer- medad. Objetividad. Salud de 10 que no es el cuerpo tangible. Subjeti- vidad. Salud como es- tado positivo y colectivo. Trans- misi6n social de la enfermedad. Prevencin. Salud como de- recho y obliga- ci6n universal. Xeconocimiento legal y participa- ci6n estatal. Salud como con- dicionante de la produtcividad del factor humano. Precio de la sa- lud y costo de la enfermedad. Salud como par- ticipacin social. Relatividad cul- tural de la salud y la enfermedad. Salud como esta- do ideal no al- canzable. Historia Disciplina Mtodos trabajo Desde 10s orlge- nes a la presen- te medicina. Inicio s. xvrrr. Desarrollos te- cientes desde principios s. xx. Medidas profillc- ticas desde la an- tigiiedad. Desa- rrollo cientfic0 s. XIX. Desde las revo- luciones polticas a 10s sistemas de seguros sociales y de seguridad so- cial. Principios del s. xx en paises in- dustrializados. Posterior a la I1 Guerra Mundial. Desde la anti- giiedad clasica al presente. Medicina clnica. Psiquiatria. Psi- cologia mdica. Medicina preven- !iva y social. Sanidad y salud )fiblica. Derechos funda- mentales. Dere- cho de la seguri- dad social a la asistencia sanita- ria. Economia sanita- ria y del trabajo. Planes de desa- rrollo de recur- sos humanos. Sociologia de la salud, la enfer- medad y la me- dicina. Literatura. Antro- pologia. Otras disciplinas. Exploracin del cuerpo. Examen de signos y sfn- tomas. Analisis varios. Exploracin psi- quitrica indivi- dual. Psicoanlisis. Tcnicas de gru- PO. Encuesta sanita- ria. Epidemiologia. Educaci6n sanita- ria. Leyes fundamen- tales y constitu- cionales. Leyes y reglamentos de la seguridad so- cial. Programas polfticos. Aniisis de cos- tos de la enfer- medad y de al- ternativa~ para las inversiones sa- nitarias. Metodos de in- vestigacin social. Anlisis de roles y de grupos. Elaboraci6n mo- delos de salud. movimiento se aceleraba y generaba su propia demanda, demostrando la rentabilidad de las investigaciones en las ciencias naturales aplicadas al arte de curar. Por cualquier criteri0 que se examine hasta hace poco, la medicina ha sido fundamentalmente medicina somtica, aunque al- gunos de sus profesionales incluyeran en su prctica un reconocimiento Concepciones de salud empric0 de factores no somticos en la gnesis y teraputica de la en- fermedad. Tomemos como ejemplo 10s premios Nobel de Medicina con- cedides desde 1901 hasta 1966; s610 en 1949 se otorg a un descu- brimiento que se refiere a la enfermedad mental, concedido a A. Egas Moniz, de Portugal, por su descubrimiento del valor teraputico de la leucotoma en las psicosis, y aun en este caso se trata de una inter- vencin quirrgica y no de un tratamiento psicosocial, aunque la en- fermedad sea mental. La concepcin somtica de salud ha vivido durante la mayor parte de la historia ms pendiente de la enfermedad que de la salud y es lgico que as fuera dada la magnitud del problema con que se enfren- taba. Es necesario llegar al siglo pasado para que la salud orgnica apa- rezca no s610 como liberacin de la enfermedad sino como un estado po- sitivo al que hay que acceder a travs de prcticas preventivas. A partir de 10s grandes descubrimientos bacterolgicos, del desarrollo de la in- munologia, de la medicina preventiva, de la salud pblica y otras dis- ciplina~, se descubre, incluso al nivel puramente orgnico, que la salud es algo mis complejo e importante que la mera ausencia de enfermedad o enfermedad compensada. A pesar de las caractersticas objetivas que parece asumir el con- cepto de la salud orgnica, interesa a la sociologia destacar que la percep- cin y vivencia de la salud y enfermedad no es uniforme para todos 10s individuos y que las diferencias se estructuran a 10 largo de grupos so- ciales fcilmente identificables. El nivel socio-econmico o educacional, la clase social, el grupo de oci0 al que se pertenece, la religin, son todos ellos factores que influyen en la forma que 10s diferentes indi- viduos viven y perciben la enfermedad somtica; valga de ilustracin la respuesta de un individuo de clase baja respecto a la enfermedad: <<Algunas personas pueden meterse en cama debido a algo en casi cual- quier momento, pero la mayor parte de nosotros no podemos enfermar incluso cuando 10 necesitamos.)>" 2. Concepcin psiquica. - Lo psquic0 se opone tradicionalmente a 10 orgnico como 10 subjetivo a 10 objetivo, pero debido a la estrecha interrelacin en el organismo humano entre cuerpo y psique, la expe- riencia de salud no puede restringirse a la mera salud orgnica. No obs- tante, frente a 10s logros e historia de la medicina que ha sido funda- mentalmente hasta poca reciente medicina somtica, la salud ps- 3. Koos, Farl, The Health of Regionville (Nueva York: Columbia University Press, 1954) p. 30. <(Papers)>: Revista de Sociologia quica aparece como una categoria residual o al menos de importatlcia menor en cantidad o intensidad. Lo psquico era hasta hace poc0 10 no explicable orgnicamente, poseyendo el mdico menos instrumentos de anlisis, de diagnstico y de teraputica que en el caso de la medicina somtica. A medida que se logran mayores niveles generales de salud fsica en sociedades desarrolladas, es cuando la medicina comienza a ser psicosomtica cientificamente, a reconocer la naturaleza sutil de las relaciones entre organismo fisico y psiquismo y a incorporar 10s pro- fesionales en su prctica principios y teraputica cientfica de orden psquic^.^ Hasta que no se desarrollan las modernas teoras de la personalidad y aparece la psiquiatria cientfica para el tratamiento de 10s sndromes patgenos del psiquismo, no existe una teoria suficientemente dl i da en la que basarse la medicina. Sin embargo, es necesario reconocer que, pesar de 10s recientes desarrollos, desde la revolucin de Freud y 10s conductistas hasta las ms modernas interpretaciones de la personalidad, existe un subdesarrollo de las teorias psquicas. Sigue siendo an cierto actualmente que se sabe mucho ms sobre la base somtico-fisiolgica de la enfermedad que sobre la base psquica de la misma, 10 cua1 se debe en parte a la diferencia del objeto de conocimiento, en un caso el organismo fisiolgico con limites ciertos y en el otro el psiquisino con toda su imprecisin de limites y posibilidades. El10 no impide que en las modernas sociedades industriales se asis- ta a un proceso de psicologizacin de muchas enfermedades, se& afir- man 10s mdicos, en las cuales la componente fisiolgica, aun existiendo, cede en importancia a 10s factores psquicos. A veces la etiqueta dolen- cia psicosomtica se aplica por 10s mdicos a cuadros patgenos nuevos que a la luz de 10s actuales conocimientos de la medicina son de difcil interpretacin. La limitacin fundamental con que se enfrenta la con- cepcin psquica de salud es la subjetividad e indeterminacin de sus manifestaciones, siendo el juicio profesional limitado, en comparacin con la dolencia somtica, ya que el enfermo puede siempre afirmar que no tiene salud, aunque objetivamente el mdico no tenga base para aceptarlo. La sensacin de bienestar psfquico es en ltima instancia una experiencia subjetiva frente a la que el mdico no puede aducir pruebas objetivas de salud, de ausencia de grmenes o causas patgenas, re- sultado de anlisis y comprobaciones, como en el caso de las dolencias 4. Observaciones atinadas sobre la salud y enfermedad se encuentran en Fun- dacin FOESSA ctlnforme sociolgico sobre la situacin social de Espafia 1970u en el capitulo 13 ctsanidad, (Madrid: Euramrica, 1970). Concepciones de salud somticas. El ejemplo ms obvio del subjetivismo de la concepcin ps- quica de salud es el caso del dolor. Aun siendo aparentemente 10s teji- dos musculares y nerviosos semejantes y la agresin patgena de la mis- ma intensidad, la sensibilidad de dos individuos puede ser muy diversa, sin que puedan establecerse medidas cientficas objetivas de la diversa intensidad del dolor que dos pacientes sufren. Como veremos a continuacin, aparte de la sensacin diferencial in- dividual debida a la naturaleza nica de cada individuo, existe un con- dicionamiento social de la salud, que examinaremos ms tarde, atri- buible al hecho de que cada persona como ser social pertenece a un grupo social concreto y ha sido educada en el seno de una cultura es- pecfica que le ha preparado para percibir la salud y enfermedad en un determinado contexto. Se ha mencionado antes que cualquir mdico responsable intenta llegar a la experiencia subjetiva de la saIud psiquica a travs de la re- lacin medico-enfermo, la cua1 desde la medicina clsica, pasando por la humanstica, hasta la moderna, se ha considerado fundamentalmente un proceso nico no sometible a normas generales y que deba elaborzr- se a la luz de cada caso concreto. Esta relacin, manifestada fundamen- talmente a travs del dilogo, reconoce la individualidad de cada enfer- mo e intenta llegar a conclusiones prcticas para la mejor teraputica en cada caso; pero como iodo mdico experimentado reconoce, 10s prin- ci pi o~ en que se basa esta relacin son mucho menos cientficos que !os que puede aplicar en el examen y teraputica de la componente somti- ca del enfermo. El mdico se limita en muchos casos a reconocer la ne- cesidad de enfrentarse con la componente psiquica de la salud del en- fermo y sabe que su consejo y presencia curan, pero las formas en que 10 consigue y una explicacin sistemtica de su accin no han podido nunca establecerse con la claridad del diagnstico y teraputica som- tica.' Un aspecto que en 10s ltimos tiempos ha tenido reconocimiento explicito por la psicologia medica, ha sido la variabilidad de la perso- nalidad del enfermo durante las diversa etapas del proceso patgeno, de tal forma que su concepcin de salud psquica va evolucionando en el curso de la dolencia. La entrada de las ciencias sociales en el campo de 5. Existe una extensa trsdicin en medicina sobre la relacin medico-enferm:, por parte de todas las escuelas que, aunque partiendo de presupuestos diferentes, re- conoce la sutileza e importancia de esta relacin para la salud global. Entre nos- otros debe destacarse la aportacin de Lan Entralgo a esta relacin desde el punto de vista de la medicina antropolgico-humanstica. <(Papers)>: Revista de Sociologia la salud y de la enfermedad ha ayudado a estos exmenes y hoy se analizan las etapas de la enfermedad y su influencia sobre el psiquismo del enfermo, la secuencia temporal de la relacin con el mdico y sus auxiliares, la evolucin longitudinal de la enfermedad, etc., destacando en estos anlisis la plasticidad de las reacciones del ser enfermo y las pro- funda~ variaciones que la enfermedad ejerce sobre su p~iquismo.~ Finalmente hay que mencionar en la concepcin psquica de salud aquellos casos en que la enfermedad es fundamentalmente del psiquismo y por tanto la disciplina apropiada para tratarla es la psiquiatria. El desarrollo de la psiquiatria cientfica es relativamente reciente y sus logros notables, algunos de ellos basados precisamente en el control de las alteraciones somticas del paciente, 10 cua1 posibilita un tratamiento a travCs de tcnicas psicosociales ms adecuado. Una vez ms se demues- tra la estrecha interrelacin entre las diversas concepciones de salud. Lo que intenta ser una presentacin sistemtica no debe confundirse con la riqueza de 10s enfoques en la vida real: una vez ms debemos repetir que las concepciones de saIud se dan entremezcladas en Ia realidad en especial en estas tres primeras concepciones mdicas: somtica, psquica y sanitaria. 3. Concepcin sanitaria. - La concepcin sanitaria es concepcin mdica de salud, pues tanto sus profesionales como 10s objetivos que per- siguen se dirigen al mantenimiento, preservacin o recuperacin de la salud, pero su nfasis no radica en la salud individual, fundamental en las anteriores concepciones de salud, sino en la salud colectiva de una poblacin o comunidad. Esta consideracin colectiva de la salud como fenmeno objeto de la sanidad o salud pblica la sita en estrecha re- lacin con la sociologia con la que comparte muchos aspectos, aunque sus objetivos sean diferentes. (Aqu se toman como equivalentes las ma- terias de sanidad y de salud pblica ya que, aunque existen ciertas di- ferencia~ segn 10s autores y las latitudes, se las puede considerar disci- pl i na~ semejantes.) Siguiendo a Suchman,' las semejanzas entre la socio- logia y la sanidad son su preocupacin por las poblaciones, la orienta- cin terica hacia generalizaciones abstractas y un enfoque metodolgico que destaca 10s metodos cuantitativos y estadsticos, poseyendo ambas 6. El tratamiento mis sistemitico de las etapas de la enfermedad sigue siendo e! de E. Suchman, astages of Iliness and Medical Caren en Journal of Health and Human Behavior, 6 (1965): 114-128. 7. E. Suchman, Sociology and the Field of Public Health (Nueva York: Rusell Sage Foundation, 1963) p. 28. Concepciones de saiud materias un inters semejante que se comprueba histricamente por el origen comn en el rea de la reforma social. La confluencia de la so- ciologia y la sanidad se manifiesta en la creciente superposicin, s e ~ n dicho autor, en problemas sociales y sanitarios tales como el control de la poblacin, la ancianidad, la delincuencia juvenil y la deficiencia mental. Los puntos comunes se mantienen en la consideracin de la demografia y la ecologia, en el nfasis en la prediccin, en el punto de vista macroscpico, en 10s mtodos epidemiolgico y de encuesta social, con semejanza de tcnicas, diseo de instrumentos y problemas de an- lisis. La concepcin sanitaria de salud se caracteriza por un enfoque po- sitivo de los problemas destacando la naturaleza preventiva de los mis- mos: al no interesarse directamente por un caso concreto sino por agre- gados o grupos sociales le lleva a utilizar la estadstica y dirigir sus con- clusiones a niveles generales. Estas generalizaciones, a semejanza del diagnstico individual de la medicina clnica, deben identificar el grado de salud o de enfermedad de una comunidad; para llegar a estas conclu- siones la sanidad establece medidas de 10 que se considera saludable para cada comunidad o regin del pas. Estas valoraciones de 10 que se consi- dera normal o patgeno no son uniformes, dentro de ciertos limites, pues las definiciones pueden oscilar entre mrgenes. Para un pas en vas de desarrollo las valoraciones que el agente sanitario deba aceptar como normales sern, aun a pesar suyo, muy diversas de las que acep- tara en un pas industrializado. La normalidad se define en cada socie- dad de acuerdo con un cmulo de circunstancias econmicas, sociales, del medio ambiente, climticas, que condicionan 10 que se considera acep- table como <(normal)> para cada sociedad. La idea de normalidad en salud no es ciertamente ajena a la prctica de la medicina, ya que el clnico utiliza constantemente en sus exmenes el concepto de norma o valor aceptable para medir la salud fisiolgica, comparando las medicio- nes de un paciente individual con las habituales para 10s pacientes de la misma edad, sexo, ocupacin, etc. Una desviacin de la norma, en in- dividuo~ como en grupos, no supone necesariamente un estado patgeno, pero indica al mdico clinico o sanitario que existen unos factores a 10s que debe prestar especial atencin. Otra nota peculiar de la concepcin sanitavia de la salud es el en- foque preventivo, ms intens0 que en las concepciones somtica y ps- quica. El tcnico sanitario conoce por experiencia la importancia de las medidas preventivas y, 10 que es ms importante, el contenido de su trabajo se ha diseado para evitar la enfermedad con la accin previa que alcance a toda la poblacin potencial; el mdico somatlogo o psi- <(Papers>>: Revista de Sociologia quiatra puede tener la misma actitud preventiva, pero su contacto coll el caso individual tiene lugar en la mayor parte de las ocasiones cuando ya se ha producido la agresin patgena, y su cometido es entonces funda- mentalmente diagnstico y teraputico: el10 se debe, aparte de su posi- ble sensibilidad por un enfoque preventivo, al origen de su interven- cin que se reclama casi siempre cuando la eniermedad es real y no po- tencial, pues dadas las actitudes del pblic0 la medicina individual es an fundamentalmente curativa y no preventiva. La concepcin sani- tarja, al no depender para su intervencin de la demanda de servicios por la parte afectada, acta con mayor independencia pudiendo realizar una labor preventiva imposible en la medicina individual contempornea. La concepcin sanitaria de salud no aparece hasta el siglo pasado, cuando el propio desarrollo de la medicina somtica y 10s progresos en poltica social y econmica permiten que 10s respectivos Estados se plan- teen 10s problemas de salud como una responsabilidad pblica. El enfo- que global de estos problemas lleva rpidamente a la racionalidad de la prevencin, la utilidad de las medidas de inmunizacin y la rentabilidad de 10s instrumentos preventivos. La magnitud de 10s problemas plan- teados por la industrializacin y urbanizacin con el traslado de grandes masas humanas que pasan a vivir en condiciones infrahumanas en 10s cinturones industriales de las primeras ciudades fabriles acelera la ne- cesidad de que el estado adopte una actitud decidida para tutelar la salud de la poblacin; por otra parte, 10s grandes descubrimientos bac- teriolgicos facilitan la aplicacin de medidas masivas a toda la pobla- cin que confirman la eficzcia de la accin preventiva. La concepcin sanitaria de la salud posee un contenido amplio que puede dividirse esquemticamente en medio ambiente material y perso- nas que 10 ocupan; al tratar del medio ambiente fisico se interesar por la totalidad del mismo: tierra, agua, aire y alimentos en sus diversas for- mas constituirn su objeto, analizando las condiciones que facilitan u obs- taculizan la difusin de la enfermedad; al referirse a las personas, las agrupar6 por sus condiciones personales, edad, sexo, estado civil y su adscripcin a determinados grupos sociales de residencia, trabajo, ocio, buscando regularidades en estas agrupaciones que permitan el estableci- miento de programas para actuar sobre 10s mismos. Finalmente, la gama de actividades de la sanidad hacen que su con- cepcin sea ms amplia que las concepciones somtica y psquica vis- tas; mientras stas perseguian en la mayor parte de 10s casos la curacin y en el mejor caso cierta informacin y prevencin, la concepcin sani- taria analiza situaciones, establece planes de accin, preventivos y curati- vos, y de control permanente, disea programas de informacin y educa- Co~cepciones de salud cin para el pblic0 y de formacin para el personal sanitario, organiza y coordina las actividades de 10s profesionales y de otras entidades y tam- bin investiga para mejorar la calidad de la accin sanitaria en todas las reas que cubre. Esta variada gama de actividades excluye la realizacin aislada y privada de las mismas y el10 desemboca en que la concepcin sanitaria de salud es fundamentalmente una concepcin mdica, pero pblica y estatal. 4. Concepcin golitico-legal. - Con esta concepcin de salud se de- jan 10s enfoques fundamentalmente mdicos y nos introducimos en las concepciones de ciencias sociales, reconocimiento de que la salud atrae por su importancia actual a otras disciplinas aparte de la medicina. La con- cepcin poltica-legal de salud parte de la consideracin de la misma como un bien general que a todos interesa; cuando este bien es tutela- do por el ordenamiento jurdic0 de un pas se convierte en derecho exigible por 10s ciudadanos se& una amplia gama de variedades de reconoci- miento. La tutela legal no llega procedente de la voluntad unilateral del Estado, sino que se origina debido a la valoracin social del bien salud, que lleva a 10s ciudadanos a solicitar su proteccin jurdica. La trayec- toria de este derecho se inicia como declaracin programtica en la cons- titucin del estado para luego hacerse efectivo sobre determinadas ca- tegoria~ de personas, en el inicio normalmente a 10s trabajadores a tra- vs de sistemas de seguros sociales e irse extendiendo sucesivamente a otras categoras de personas, familiares de 10s anteriores, grupos espe- ciales, hasta llegar a las formulaciones generales de la seguridad social comprensiva de la que no se excluye prcticamente a ningn ciudadano. Esta evolucin es la tpica seguida por !os paises capitalistas cccidenta- les, ya que en 10s paises socialistas, la salud junto con la educacin es una de las primeras preocupaciones del Estado y el establecimiento de un programa de asistencia sanitaria estatal general para toda la pobla- cin, uno de 10s primeros actos de gobierno. Histricamente, desde Bismarck, primer iniciador de un sistema de seguridad social, hasta Beveridge en el mundo capitalista occidental y en la Unin Sovitica asi como en las rep6blicas socialistas del Es:e d: Europa, el hecho fundamental es la intervencin progresiva e inehdi- ble del Estado en la proteccin de la salud. Esta intervencin decidida no se produce hasta que existe una conciencia social por parte de 10s ciu- dadanos que reclama una acci611 en este terreno por ser la salud un pa- t r i moni ~ colectivo irnportante. Para llegar a este momento han hecho falta las revoluciones polticas las cuales han proclamado 10s derechos fundamentales de la persona y del ciudadano, entre 10s que est6 el de- <<Papers)>: Revista de Sociologia recho a la integridad fsica. Jurdicamente, ms que de un derecho a la salud habra que hablar de un derecho a la integridad fsica, 10 cua1 su- pone la proteccin por parte del Estado en aquellos casos en que la in- tegridad pueda verse en peligro. A este derecho a la integridad fsica corresponde correlativamente el deber y obligacin de mantenerla reco- nocida por todos 10s cdigos penales, que identifican 10s actos que aten- tan contra la misma como delitos. El atentar contra salud, propia o ajena, es penado por el Estado, pues supone un ataque a un bien comn que debe protegerse. El derecho y obligacin a la salud se materializan en una gama de servicios amplios que se inician histricamente con el derecho a la asis- tencia mdica, prosiguen con la asistencia para 10s frmacos, prtesis, tratamientos especializados, rehabilitacin > prevencin. El reconoci- miento a 10s ciudadanos de 10s mencionados derechos no se hace nor- malmente en 10s paises capitalistas de una vez sino que es progresivo, constituyendo cada etapa un episodio en la lucha por las conquistas so- ciales y polit ica^.^ La percepcin de la salud en 10s modernos Estados occidentales como un bien real al que cada dia es rns difcil acceder con 10s medios priva- dos, dado el coste de la moderna medicina, ha motivado que se acelerara la intervencin del Estado para satisfacer esta necesidad, haciendo cada vez ms pblic0 el tema de la salud y 10s medios para mantenerla y recuperarla. Los partidos polticos no han sido ajenos a este proceso y la salud se ha convertido en un arma politica, pues al quedar siempre al margen de la cobertura ciertos servicios y determinadas categoras de personas, 10s programas que buscaban su proteccin encontraban un eco fcil, sin importar demasiado su filiacin ideolgica; con pocas excep- ciones 10s partidos han defendido la proteccin de la poblacin, aunque las modalidades de cmo conseguirla hayan variado entre 10s mismos. La concepcin poltico-legal de salud parte pues del principio de la salud como derecho para toda la poblacin con la correspondiente obli- gacin de mantenerla, existiendo una serie de disposiciones legales que 8. Ver a este respecto R. Moragas, Rehabilitacin: Un enfoque integral, cap. 8, <<Derecho y Rehabilitacin~, que trata un aspecto del derecho a la salud (Barce- lona: Vicens Vives, 1972). 9. Ejemplo tipico de esta progresiva extensin de 10s beneficios de la asisten- cia sanitaris para hacer efectivo el derecho a la salud 10 tenemos en Espaa donde la Seguridad Social que comenz como laboral ha ido extendiendo progresiva- mente su campo de accin a ouas categoras de personas y sigue hacindolo cons- tantemente. Concepciones de salud regulan el derecho y una valoracin social del mismo que le llevan a ser objeto de discusin e incorporacin a programas politicos. Esta concep- cin se extiende a todas las latitudes y sistemas politicos y, aunque las variedades de su reconocimiento como derecho sean diferentes entre diversos sistemas, existe un fondo comn universal en la concepcin poltica-legal de salud y ste es la valoracin que de la misma han rea- lizado las personas de cualquier credo o nacionalidad y que reconocen, junto con la declaracifi universal de 10s derechos humanos, la preemi- nencia de este derecho para todo ser humano en el mundo contempo- rneo. 5. Concepcin econmica. - Esta concepcin se impone en el mundo desarrollado debido a la importancia que la salud posee para la eficacia del factor humano en 10s procesos productivos a 10s que aporta un ele- rnento nico y costoso. En otras pocas histricas el factor humano no era un factor estratgico, dada su abundancia, 10 cua1 llevaba a su poca estimacin econmica, mientras que un factor escaso como el capital atraia la atencin principal del empresario. La situacin actual se ha invertido totalmente y el factor humano constituye un elemento estra- tgico de 10s procesos productivos, dadas su escasez y exigencias de ca- lidad, actuando en este caso la universal ley econmica de que 10s re- cursos escasos tienen un mayor valor en el sistema econmico, y de ahi la importancia en mantener la productividad humana con una buena salud. Siempre se ha considerado que 10s recursos humanos formaban par- te de la riqueza de un pas, y 10s monarcas de la antigedad, como 10s Es- tados del renacimiento, medan sus fuerzas respectivas por el nmero de sus sbditos capaces de empuar las armas; sta no era una mera valoracin numrica del potencial humano pues habia que reunir de- terminada~ condiciones cualitativas de aptitud fsica para poder figurar en el ejrcito, entre las que figuraba el disfrutar de buena salud. Lo realmente nuevo hoy es el papel estratgico que econmicamente el ele- mento humano juega en 10s procesos productivos siendo ell0 resultado de una lenta evolucin social que ha alcanzado en el mundo contempor- neo sus niveles ms elevados. El factor humano es valioso econmica- mente pues su remuneracin constituye un apartado irnportante, el ms importante en muchas actividades como las sanitarias, pero esta remu- neracin no es s610 fruto de unas leyes econmicas que determinan el precio de 10s factores de la produccin, sino resultado de un progreso econmico conseguido por diferentes medios, entre ellos la lucha sin- dical y la poltica protectora del Estado para la fuerza de trabajo. <<Papers)>: Revista de Sociologia La salud de la mano de obra de un pas determinar6 directamente su productividad y es por el10 que 10s gobiernos nacionales estn intere- sados, a travs de diversos sistemas, en mantener el mayor nivel de sa- lud para sus trabajadores. La seguridad social comprensiva es la forma habitual de proteger al trabajador y conseguir una garantia de que la mano de obra poseer un cierto nivel de salud, asegurando as la pro- ductividad del sistema econmico. Las prestaciones sanitarias tienen ac- tualmente en 10s sistemas de seguridad social una gran importancia econmica, pues dado el elevado costo de la moderna medicina, permi- ten al beneiiciario disfrutar de una asistencia a la que en muchos casos individualmente no tendra acceso. El derecho a la salud ha sido perci- bido rpidamente por el pueblo como uno de 10s derechos fundamentales que debera tener un reconocimiento inmediato, su realizacin se ha visto facilitada por la componente econcimica que informa a la salud y que, si interesaba a 10s trabajadores, tambin era deseada por las clases directivas, empresarios, tcnicos en la empresa pblica y privada, que vean en la mejor proteccin de la salud una garanta de mayor produc- tividad y eficiencia del sistema econmico. A esta componente econmica de la salud se deben en parte 10s grandes progresos realizados en un es- pacio de tiempo relativamente reducido en la consecucin del derecho a la salud. La importancia de la concepcin econmica de la salud ha sido ex- puesta analticamente por 10s economistas, 10s cuales han calculado para la totalidad de una poblacin 10s costes de la enfermedad en la reduc- cin de la capacidad productiva y el despilfarro econmico que el10 su- pone; sus investigaciones han quedado estereotipadas en la expresin que se ha hecho popular <tel precio de la salud y el coste de la enferme- dad),." Esta frase refleja el sencillo hecho de que para conseguir un adecuado estado de salud en una poblacin es ms econmico invertir en actividades preventivas que esperar a que la enfermedad aparezca y tener que emprender la accin curativa. En la consideracin econmica de la salud merece destacarse la im- portancia de 10s costes por mantenerla comparados con otros costes de 10. En nuestro pas 10s planteamientos econmicos de la salud son reducidos; la frase mencionada figura como apnrtado en un capitulo de la obra Introduccidw a la Medicina Preventiva y social de E. Zapatero y F. Yuste (Barcelona: Pulso Editorial, 1971), cap. IV, tomada de Winslow. Los Planes de Desarrollo han dedi- cado cierta atencin a la salud como factor en la adecuada utilizacin de 10s recur- sos humanos, pero en general no existen economistas interesados en estos temas y la carencia de un departamento ministerial responsable tc:el para la sanidad dificulta un enfoque global de la economia de la salud en Espaa. Concepciones de salud la vida contempodnea. Los gastos sanitarios globales y el coste de tra- tamientos especficos han aumentado en 10s ltimos aos a un ritmo ms rpido que el coste general de la vida, 10 cua1 se debe a diversas causas entre las que figura el mayor coste del personal sanitario y tec- nologia avanzada que se materializa en frmacos y equipo sanitario com- plejo. Dado que el costo sanitario es aportado en gran parte por el Es- tado, es fcil inferir las consecuencias polticas de unos costes crecien- tes frente a la opinin pblica. La salud se hace cada dia ms costosa y las decisiones sobre cmo mantenerla y promoverla escapan al puro campo mdico y aparecen profesionales de otras disciplinas entre 10s que se encuentra en lugar destacado el economista. Las decisiones en ltima instancia ya no son meramente tcnicas del mdico o del econo- mista, sino que entran en el terreno de 10s valores mis fundamentales en que se asienta la sociedad y son 10s polticos 10s que deben tomarlas, ya que la salud es un estado siempre mejorable y en el que las inversiones nunca son suficientes, dada la linitacin de 10s recursos econmicos y el carcter expansivo de las necesidades de salud. Un ejemplo del tipo de decisiones que no se dejan solamente a 10s tcnic~s en ningn sistema sanitario, sean mdicos o economistas, es el de lns alternativas a las cuales deben aplicarse 10s recursos, ya que ell0 constituye una decisin eminentemente poltica. 2Quin debe decidir, con un presupuesto limitado, si parte del inismo se aplica a prolongar la vida de 10s pacientes seniles o a detectzr las anomalias congnitas en 10s recin nacidos? Ambas actividldes deben realizarse y de hecho se llevan a cabo con diversos grados de intensidad en todas las naciones, pero la decisin critica es hasta qu punto deben concentrarse 10s re- cursos en una actividad o en otra o repartirse entre ambas, ya que no se puede hacer todo al mximo y al mismo tiempo. En 10s sistemas oc- cidentales que no poseen un sistema sanitario integral, las decisiones son el resultado de una negociacin y del conflicto de intereses de 10s grupos participes en el sistema poltica. La importancia econmica de la sanidad ha motivado que 10s polticos se interesen por la misma, aparte de su reconocimiento, por el volumen de la inversin, por su importan. cia para la productividad y por el impacto social que posee la necesidad de salud en la poblacin. 6. Concepcin social. - El que la salud ha superado el estricto cauce individual, para convertirse en un asunto social, es reconocido actual- mente por la mayora de 10s profesionales y del pblico. Salud y en- fermedad no son acontecimientos individuales, sino sociales, y aunque se intentara tratarlos como hechos individuales, el hombre al ser miembro <<Papers>>: Revista de Sociologia de una sociedad de la que deriva en buena parte su personalidad y estilo de vida, se convertiran en sociales. Para ser una persona sana, el hom- bre necesita de relaciones sociales con ciertas caractersticas y, cuando pierde la salud, aunque la causa sea fundamentalmente fisiolgica, su curacin se acelera si mantiene unos contactos sociales adecuados. El hombre enfermo o sano necesita el apoyo de 10s dems seres que se relacionan normalmente con 61 como representantes de diversos grupos con sus valores, objetivos y formas de comportamiento especficos. Las relaciones sociales pueden ser causa coadyuvante de la salud o enfermedad, como sucede en el caso de las enfermedades fundamental- mente fisiolgicas, o ser la sociabilidad la propia causa de falta de salud; en este ltimo caso nos encontramos con un campo en continua expan- sin que es el de las enfermedades mentales. Estas enfermedades vienen constituidas por aquellas condiciones en las que 10 patgeno es precisa- mente la rotura o inexistencia de unas relaciones sociales adecuadas. El trmino sociognesis cubre una amplia gama de sndromes, la mayora de 10s cuales tienen de comn la falta de una etiologia orgnica fsica. La falta o deficiencia de las relaciones sociales puede ser causa de enferme- dad y, aunque 10s niveles de diagnstico y teraputica sean inferiores en efectividad a las dolencias fisiolgicas, la evidencia de las enfermedades mentales de la sociabilidad es un hecho empirico. Aparte de ser las relaciones sociales causa directa de enferme- dad, como acabamos de indicar, tambin son importantes estas relaciones como coadyuvantes a la salud en procesos fundamentalmente somticos, aunque como ya se ha indicado repetidamente no existen dolencias pura- mente de uno u otro tipo, pues en la realidad la psique siempre se mezcla con 10 orgnico. En el caso de dolencias bsicamente somticas su iden- tificacin, diagnstico, eficacia de la teraputica, queda condicionada por la calidad de las relaciones sociales manifestadas a travs de 10s gru- pos con 10s que se halla en contacto el sujeto enfermo; segjn sea el apo- yo u oposicin que dichos grupos exhiban frente a la enfermedad del sujeto, las reacciones del mismo, tanto somticas como psquicas, se vern afectadas. El rol social, o papel que cada individuo desempea en la sociedad, no se representa aisladamente del resto de 10s seres con 10s que entra en relacin, sino que viene condicionado por sus actitudes, influencias, comportamientos, existiendo un ro1 de persona sana y un rol de persona enferma, con 10s correspondientes derechos y deberes socia- les asignados a 10s mismos, como ha sealado claramente Par s~ns. ' ~ La definicin social de la salud y de la enfermedad consiste en que 11. The Social System (Nueva York: Free Press, 1951), cap. 10. 50 Concepciones de salud cada sociedad evala 10 que es estar sano y enfermo, a la luz de una situacin de hecho existente en la misma. La salud queda condicionada en cierta manera por una situacin global de desarrollo econmico, educa- tivo, poltico, peculiar a cada pas en un momento histrico determina- do. Lo que hoy es salud para una sociedad, puede no ser10 dentro de unos aos, ya que la definicin de salud es dinmica como otras con- cepciones sociales, y 10 que es salud para una sociedad hoy, puede ser enfermedad para otra, por ser su definicin ms estricta. Por ejemplo, un nivel de consumo de calorias inferior a la media se considera en la mayora de 10s paises occidentales como un estado de falta de salud, mientras que el mismo consumo occidental de calorias en el sudeste asitico puede suponer un nivel superior al normal y una salud resultan- te superior. La salud es por tanto relativa al marco cultural en el c.ue se analiza, ya que no constituye solamente un estado objetivo de bienestar, sino una experiencia subjetiva valorada de acuerdo con 10s criterios so- ciales de lo que es prevalente en cada sociedad. La salud como estado de aptitud para el desempeo de roles socia- les se define tan variadamente como numerosos son 10s roles en la so- ciedad; tomando como ejemplo el rol laboral que puede desglosarse en multitud de puestos de trabajo, veremos que una misma condicin afec- tard diferencialmente a dos sujetos en su rol, segn sea el contenido de sus funciones. La paralizacin de una extremidad inferior es causa de falta de salud para el desempeo del rol de trabajador de la construc- cin, mientras que no invalida al directiva o tcnico en el desempeo regular de sus funciones que no requieren desplazamientos. Todo 10 mencionado respecto a definicin social de la salud s e gh el estado de desarrollo del pas de que se trate y segn cuales sean 10s roles sociales que la persona deba cubrir nos lleva a enunciar 10 que se ha denominado en breve expresin ctrelatividad cultural de la salud y la enfermedadn; " ell0 quiere decir que cada grupo social, sea tan extens0 como una nacin o tan reducido como un grupo familiar, posee- r una definicin peculiar de salud establecida de acuerdo con 10 que se considera <<normal)> en dicho grupo y que esta definicin influencia activamente la forma de sentirse sano o enfermo de las personas perte- necientes al mismo. La medida en que dicha influencia social acta sobre el individuo para definir el estado de salud o enfermedad es una resultante de la personalidad de cada sujeto y del efecto que las presiones 12. La frase es utilizada por Parsons en un sentido ms general en ccpatients, Physicians and Illness>>, E. G. Jaco (ed.), Definitions of Health and I22ness in the Light of American Values and Social Structtlre (Nueva York: Free Press, 1972), 2." ed., pp. 110-111 uPaperss: Revista de Sociologia del grupo producen en su comportanliento social. Lo nico que puede afirmarse, a nivel general, es que existe esta influencia social y que en cada caso habr que valorarla segn las dos componentes del esquema, la presin del grupo y la personalidad del sujeto. Aparte de las manifestaciones de la salud y enfermedad sobre la personalidad y roles sociales del individuo, debe sealarse un aspecto tambin social y que identifica 10s planteamientos contemporneos de la salud; se trata del impacto social que posee actualmente la salud y la enfermedad al considerarse temas de inters no s610 para el individuo sino para toda la sociedad. Las preocupasiones por mantener niveles elevados de salud se manifiestan por el Estado con su perspectiva de eficaz utilizacin de 10s recursos econmicos como ya se ha indicado en la concepcin econmica de salud, pero tambin es socialmente impor- tante la cobertura del mayor nmero de personas con sistemas de segu- ridad social que incluya la asistencia sanitaria, la planificacin de las ac- tividades sanitarias, la discusin de 10s objetivos sanitarios con partici- pacin de 10s grupos afectados, terapeutas y pacientes que persiguen fi- nes no siempre coincidentes. La sociologia como ciencia de las relaciones sociales toma conciencia de todos 10s prosesos sociales que aparecen y se desarrollan en torno a la salud analizndolos con sus instrumentos de investigacin; como se ha indicado anteriormente, ser6 difcil en algu- nas de sus contribuciones diferenciar 10 que es investigacin sanitaria de investigacin sociolgica, ya que ambas disciplinas tienen puntos de vista comunes en su consideracin social de la salud y de 10s medios para alcanzarla y mantenerla. Con la concepcin social de salud se fi- naliza la visin que las diferentes disciplinas desde las mdicas a las de ciencia social tienen de la salud, se tratar finalmente de una concep- cin que aunque no atribuible a ninguna materia en concreto tiene im- portancia para todos. 7. Concepcin ideal de salud. - Esta concepcin supone un estado de salud no alcanzable por el hombre contemporneo en su realidad dia- ria; sin embargo tiene importancia, pues las concepciones ideales son guias inspiradoras de 10s actos cotidianos, aunque se sepa que nunca van a alcanzarse plenamente dichos objetivos. La concepcin ideal de salud ms conocida es la propia definicin que nos da de ella la Organizacin Mundial de la Salud, ctestado de bienestar fisico, mental y social com- pleto y no meramente la ausencia de enfermedad o disminucinn; esta definicin es evidentemente ideal, pues dicho estado de salud es impo- sible conseguirlo para toda una poblacin; sin embargo es una defini- cin til, pues sirve de guia para las actividades sanitarias que versan Concepciones de salud siempre sobre estados parciales de salud fsica, psquica o social. AIgu- nos dirn que tal definicin es utpica y por tanto no sirve a 10s objeti- vos de las ciencias interesadas en la salud, pero ell0 no es cierto pues, como la sociologia ha analizado frecuentemente, las utopas tienen im- portantes funciones sociales que cumplir cuando no constituyen una eva- sin de la realidad sino un mecanisme de motivacin para formas socia- les inadecuadas y que hay que reformar y mejorar. Algunas personas consideran la concepcin ideal de salud como la utopia de un individuo disfrutando del bienestar fisico, psiquico y social en plentiud; y para siempre. Esta visin seria irreal por esttica ya que ignorarfa una componente fundamental de 10s procesos vitales cua1 es su dinamismo. La salud como fenmeno vital no puede ser un estado fijo que se alcance definitivamente gracias a la supresin de 10s agentes patgenos, pues el10 supondra suprimir algo tan inherente al hombre como su evolucin y permanente posibilidad de cambio fisico, psiquico y social. La salud perfecta como la poltica sanitaria perfecta no se al- canzar nunca, como afirma Dubos; el10 seria quizs posible para una colonia de hormigas o abejas con hbitos sociales fijos e instintivos, pero mientras 10s hombres no se conviertan en autmatas no existe posibili- dad de proporcionarles una salud fija y estable para toda su vida." Es evidente que de la concepcin ideal de salud hay que pasar en la prctica medica y sanitaria a niveles de salud aceptables o inaceptables y que vendrn condicionados por la situacin global de cada sociedad, como se ha indicado anteriormente. Estos niveles sern siempre relativos a una circunstancia econmica, poltica y cientfica concreta del momen- to histrico de aquella sociedad; la concepcin ideal de salud servir6 de fuerza motivante para mejorar 10s niveles de salud existente, aunque nun- ca se vaya a alcanzar el estado ideal de salud carente de toda enfermedad. Las visiones de un estado ideal de salud de cierta literatura antro- polgica y social destacan la bondad del estado natural del ser humano, no pervertido por la civilizacin occidental; existe una amplia tradicin en el pensamiento occidental en esta direccin, la cua1 va desde el salva- je natural de Rousseau hasta las descripciones idlicas de las sociedades primitivas por 10s antroplogos. Este punto de vista considera que la civilizacin contempornea es la causa de todos 10s males que afligen al hombre y que, para librarse de ellos, la nica solucin es un retorno a estados de vida ms primitivos, en 10s que se suprimirn las causas de nuestros problemas actuales. La ingenuidad del razonamiento no deja de reclutar adeptos continuamente, debido a que existe cierra verdad 13. Mirage of Health (Nueva Yotk, Doubleday, 1959), p. 227. <<Papers)>: Revista de Sociologia parcial en este tip0 de afirmacin. Nuestra forma de vida contempornea es responsable de varios tipos de enfermedades y carencias de salud que van desde las enfermedades profesionales adquiridas en el trabajo, 10s accidentes de todo tip0 debido a un entorno crecientemente agresivo, la contaminacin del aire, agua y medio ambiente hasta llegar a las enfer- medades de la civilizacin, enfermedad yatrgenas y dolencias debidas especficamente a nuestra forma de vida presente. El hecho de que esta forma pueda ser patgena, en muchas ocasiones, no debe hacer olvidar que la misma ha posibilitado progresos extraordinarios en sanidad, lucha contra las enfermedades infecciosas y reduccin de la mortalidad infan- til. A pesar de todos 10s razonamientos esgrimidos contra nuestra forma de vida presente, son muy pocas las personas que escogen el abando- narla para regresar a formas de convivencia rns primitivas. La eviden- cia prueba por otra parte que 10s estados de salud de 10s primitivos no se han acercado mucho al estado de bienestar total, ya que en la mayo- ria de estas sociedades las enfermedades han sido ms abundantes y la esperanza de vida menor que en nuestras condiciones contempor- neas <cpatgenas,. Solamente algunas sociedades como las de 10s esqui- males o 10s isleos de la Polinesis poseian antes de entrar en contacto con el qhombre blanca)> un grado aceptable de salud fsica y felicidad personal, pero, como seala Toynbee," 10s seres de estas sociedades se hallaban degradados por la limitacin de sus actividades, parecindose poco al tip0 de hombre global propuesto como modelo por 10s pensa- dores occidentales. Estas sociedades primitivas se habian detenido en su desarrollo y se parecian ms a las sociedades de abejas u hormigas que estudia la etologia que a las sociedades formadas por seres humanos como sujetos capaces de invencin y cambio que estudia la sociologia. La concepcin ideal de salud puede pues ser positiva si sirve para sealar constantemente nuevos objetivos para la prctica mdica y sani- taria mejorando la situacin existente en cada momento histrico. Pero la concepcin ideal de salud puede ser negativa si lleva a prescindir de 10s innumerables logros mdicos y sanitarios contemporneos en aras a conseguir una salud utpica ms propia de comunidades aisladas primi- tivas que de las condiciones cambiantes y dinmicas de casi todo el mun- do contemporneo. RICARDO MORAGAS Juan d'Orpi 16 Barcelona 17 14. Citado por Dubos en ibid, p. 224.