Borang Portofolio Kasus Medik

Nama Peserta : Nur Akbaryan A

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember
Topik : Cedera Kepala Ringan + Penurunan Kesadaran (S. Epidural Hemorrhage)
Tanggal Kasus : Desember 2013
Nama Pasien : Ny. H No RM :07.28.63
Tanggal Presentasi : Februari 2014 Nama Pendamping : dr. Dani Riandi
Tempat Presentasi : Ruang dokter IGD RSD Kalisat
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Seorang wanita, 50 tahun, mengalami penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Muntah (+) dalam perjalanan ke RS.
Pasien KLL 8 jam SMRS. KLL antar sepeda motor, ditabrak dari samping kanan dengan kecepatan 50 km/jam. Pasien tidak memakai
helm saat kejadian, kepala sebelah kiri terbentur jalan aspal. Pasien pingsan sesaat setelah kejadian sekitar 15 menit. Pasien
tidak muntah. Nyeri kepala (+). Pasien kondisinya membaik setelah dilakukan perawatan luka dan observasi di puskesmas sekitar 30
menit. Pasien menjadi psien rawat jalan dan mampu berjalan saat pulang, dan dapat diajak berkomunikasi dengan lancar.
Tujuan :
Mengetahui tata laksana dan penanganan kegawat daruratan pada pasien cedera kepala
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien : Nama : Ny. H Nomor Registrasi : 07.28.63
Nama Klinik : IGD RSD Kalisat Telepon : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Cedera Kepala Ringan, Luccid Interval, subgaleal hematoma parietotemporal sinistra
2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat kesehatan / Penyakit : riwayat kecelakaan lalu lintas 8 jam SMRS
4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) :
7. Riwayat imunisasi :-
8. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : GCS E2 V2 M4
Keadaan Umum : sedang
Tekanan darah : 100/ 60 mmHg
Nadi : 96 x / menit
Respiratory rate : 22 x / menit
Temperatur : 36
o
C
- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)
subgaleal hematoma parietotemporal sinistra
Parese N VII sinistra sentral
- Mata : pupil bulat isokor 4/4 mm. RC +|+
- Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : simetris, pendengaran baik
- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris
Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL
Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop-

- Abdomen: Flat, bising usus + normal, soeple
- Extremitas : oedem +/+, akral hangat-kering-merah +/+

9. Pemeriksaan Penunjang :
Daftar Pustaka :
1. Japardi, I., 2002, Cedera Kepala, Jakarta, Bhuana Ilmu Populer
2. Lindsay, KW., Bone, I., Callander, R., 1997, Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3
rd
Edition, London, Churchill Livingstone
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis dan penanganan kegawat daruratan pada pasie cedera kepala
2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya
3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif
4. Critical thinking sangat diperlukan dalam mengkaji suatu kasus


Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif: Pasien mengeluh penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Muntah (+) dalam perjalanan ke RS.
Pasien KLL 8 jam SMRS. KLL antar sepeda motor, ditabrak dari samping kanan dengan kecepatan 50 km/jam.
Pasien tidak memakai helm saat kejadian, kepala sebelah kiri terbentur jalan aspal. Pasien pingsan sesaat setelah
kejadian sekitar 15 menit. Pasien tidak muntah. Nyeri kepala (+). Pasien kondisinya membaik setelah
dilakukan perawatan luka dan observasi di puskesmas sekitar 30 menit. Pasien menjadi psien rawat jalan dan
mampu berjalan saat pulang, dan dapat diajak berkomunikasi dengan lancar.
2. Objektif:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, laju pernapasan 20 kali/menit, reguler dan
kecepatan nadi 96 kali/menit. Didapatkan penurunan kesadaran pada pasien, dengan nilai Glasgow Coma Scale yakni
E2M2V4. Ditemukan subgaleal hematoma yang luas di daerah parietotemporal sinistra. Tidak ditemukan luka robek,
deformitas tulang tengkorak, maupun krepitasi tulang tengkorak. Ditemukan dilatasi pupil bilateral tetapi bereaksi
dengan rangsang cahaya. Tidak ditemukan perdarahan dari liang telinga maupun hidung. Tidak ditemukan tanda raccoon
eyes maupun battle sign. Tidak ditemukan jejas maupun deformitas di daerah leher. Tidak ditemukan jejas maupun
deformitas di bagian lain di tubuh.
Pada kasus ini diagnosis Cedera Kepala Ringan dengan penurunan kesadaran ditegakkan dengan:
Anamnesis: riwayat kecelakaan lalu lintas disertai penurunan kesadaran yang membaik setelah dilakukan perawatan luka
dan observasi di puskesmas. Pasien kembali mengalami penurunan kesadaran 8 jam kemudian disertai dengan gejala
nyeri kepala, dan muntah.
Pemeriksaan fisik: penurunan kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (E2M2V4), dilatasi pupil bilateral, defisit
neurologis N VII sentral, dan didapatkan jejas subgaleal hematoma yang luas di daerah parietotemporal sinistra (Coup
mechanism, S. Epidural Hemorrhage)
Diagnosis ini semestinya didukung dengan pemeriksaan penunjang yakni CT scan kepala untuk melihat lesi intrakranial
yang terjadi pada pasien. Namun pemeriksaan ini tidak dilakukan mengingat keterbatasan fasilitas di rumah sakit.
3. Assessment(penalaran klinis):
Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu penyebab terbesar dari kasus trauma (injury)
yang datang ke ruang gawat darurat. Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas disertai dengan riwayat penurunan
kesadaran perlu untuk dipikirkan suatu cedera kepala. Benturan pada bagian kepala menyebabkan terganggunya
sistem ARAS (ascending recular activating system) atau yang dikenal dengan formation retikularis. Jika keadaan ini
segera pulih (pasien segera sadar), maka diagnosis cedera kepala ringan ditegakkan pada pasien. Namun adakalanya
setelah fase perbaikan kesadaran, pasien mengalami penurunan kesadaran kembali, yang sering disebut dengan Luccid
Interval. Hal ini lazim terjadi pada pasien cedera kepala dengan perdarahan epidural. Pada kondisi ini perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang yakni CT scan untuk melihat lesi intrakranial pada pasien.
Pada pasien ini ditemukan dilatasi pupil bilateral yang masih bereaksi dengan cahaya, dan defisit neurlogis yaitu
parese N VII sentral. Besar kemungkinan hal ini terjadi akibat adanya herniasi otak (herniasi tentorial) akibat efek
pendesakan perdarahan intrakranial sehingga memicu peningkatan tekanan intrakranial yang akan menekan otak
bagian tengah (uncus). Efek dari penekanan ini akan menekan NIII dan NVII yang melewati basis cranii.

4. Plan:
Diagnosis: CT Scan kepala tanpa kontras
Pengobatan:
Dilakukan tindakan awal antara lain:
- Menjaga patensi jalan napas: In line position, tidak dilakukan pemasangan cervical collar karena pasien tidak merasakan
nyeri pada leher dan dapat beraktifitas dengan baik sebelumnya
- Menjaga pernapasan: pemberian O2 melalui masker non rebreathing dengan kecepatan 10 Liter/menit
- Menjaga sirkulasi: pemasangan intravenous fluid drip (IVFD) double line 1000 cc/1 jam. Pemasangan Folley catheter
(monitoring produksi urine tiap jam).
- Pemberian obat-obatan, antara lain injeksi Ceftriaxone (1 g) IV, injeksi Ketorolac 30 mg IV, injeksi Piracetam 3g.
- Berhubung keterbatasan fasilitas dan tenaga di rumah sakit, pasien sedianya dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap
untuk dilakukan penatalaksanaan secara paripurna, tetapi keluarga pasien menolak, dan meminta dilakukan perawatan
di RSD Kalisat.
- Infus Mannitol 200 cc/30 menit (Monitoring urine output tiap jam, GCS, TTV)
3 Jam setelah pemberian mannitol, kesadaran pasien membaik GCS E3V3M6, dengan tanda-tanda vital yang stabil,
dan produksi urine 100cc/jam. Namun masih didapatkan defisit neurologis


Rujukan: Sedianya pasien akan dirujuk ke RSD dr. Soebandhi Jember untuk mendapatkan perawatan dan konsultasi
dokter spesialis bedah syaraf, tetapi keluarga pasien menolak
Pendidikan: informed concent mengenai kondisi pasien.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya perawatan dan konsultasi dengan dokter spesialis bedah syaraf