Universidad de San Carlos de Guatemala

Hospital regional de Escuintla

Facultad de Ciencias medicas
Cuarto Ao
Medicina Interna Junio-septiembre















COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA
CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETONICO.
















Glendy Eliette Medrano Aguirre 200910585
Guatemala 26 julio de 2013



COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA
CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETONICO.



OBJETIVOS:

Aprender a diagnosticar las complicaciones de cetoacidosis y estado hiperosmolar no
cetonico en pacientes Diabeticos con la presentacin clnica y ayudas diagnosticas de
laboratorio.

Aplicar el tratamiento adecuado en pacientes que asisten al hospital regional de escuintla
con una cetoacidosis o un estado hiperosmolar y asi disminuir las hospitalizaciones y los
das de estancia hospitalaria en pacientes con Diabetes Mellitus.

Dar un buen plan educacional a pacientes diabticos en los programas de atencin para as
prevenir la aparicin de complicaciones agudas de Diabetes Mellitus como lo es la
cetoacidosis y el estado hiperosmolar no cetonico.


PREGUNTAS DE INVESTIGACION

Cuales son los Criterios Clinicos y de laboratorio para poder diagnosticar una Cetoacidosis
Diabetica y el estado Hiperosmolar no cetonico?

Cual es el tratamiento o manejo adecuado de los pacientes que presentan una cetoacidosis
diabetica o un estado hiperosmolar no cetonico?

Que plan educacional se aportaria a paciente Diabeticos para evitar la aparicion de
complicaciones agudas de diabetes Mellitus?












JUSTIFICACION

La transicin epidemiolgica en el cual las enfermedades crnicas ocupan un lugar
importante en el perfil epidemiolgico; siendo la Diabetes mellitus una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad mundial y esta es la enfermedad endocrina (que existe
un dficit absoluto o relativo de insulina), mas frecuente considerndose como causa mas
frecuente de muerte y discapacidad.

La Diabetes Mellitus en Guatemala segn datos obtenidos del Centro Nacional de
Epidemiologia en el ao 2006 de enero a septiembre ocurrieron un total de 15,933 casos
para una tasa cruda de 122.2 x 100000 habitantes. Por lo que es importante destacar que
esta enfermedad (DM) constituye la tercera causa de atencin en consultas mdicas, segn
el patronato, alrededor de 200mil guatemaltecos han sido diagnosticados, pero la cifra
puede ser mayor debido a que las personas relegan la visita al mdico.

La importancia de esta revisin radica en que La cetoacidosis diabtica, el estado
hiperosmolar no Cetsico y la hipoglucemia son las complicaciones agudas metablicas
ms graves de la diabetes mellitus; representan dos extremos en el espectro de la diabetes
mellitus descompensada. Siendo estas complicaciones la primera causa de admisin
hospitalaria y estn dentro de las emergencias metablicas que requieren manejo en las
unidades de cuidados intensivos.
El promedio anual de la incidencia para cetoacidosis diabtica es de 4.6 a 8 episodios por
cada 1,000 pacientes con diabetes mellitus, y es causa del 4 al 9% de los ingresos
hospitalarios por esta enfermedad.

Por lo tanto siendo la Diabetes Mellitus (I y II) una enfermedad prevalente en el mbito
nacional es de esperarse que asi van a ser las complicaciones que se presentan en el
servicio de Emergencia de cualquier hospital, por lo cual es importante saber el manejo
adecuado de dichas complicaciones.









MARCO TEORICO
DIABETES MELLITUS
Comprende un grupo de transtornos metabolicos frecuentes que cmomparten el fenotipo de
la hiperglucemia. 1, 2
De acuerdo con la causa los factores que influyen en la hiperglucemia pueden ser: defectos
o deficiencia en la secrecion de la insulina, accion de la insulina, disminucion de la
utilizacion de glucosa o un aumento de la secrecion de esta.
La DM es la primera causa de nefropatia en etapa terminal, de amputaciones no traumaticas
y de ceguera en adultos.

Clasificacion
Se clasifica con base al proceso patogenico que culmina en hiperglucemia. Las 2
categorias amplias se designan como tipo 1 y tipo 2 los cuales son antecedidos por una fase
de metabolismo anormal de glucosa; la DM tipo 1 es el resultado de la deficiencia completa
o casi total de la insulina debido a una destruccion autoinmunitaria de las celulas beta
pancreaticas y la DM tipo 2 es un grupo heterogeneo de trastornos qeu se caracteriza pr
grados variables de resistencia a la insulina , menor secrecion de dicha hormona y mayor
produccion de glucosa.

Epidemiologia
la prevalencia mundial de DM en el 2010 se calculo en 285 millones.
La Diabetes Mellitus en Guatemala segn datos obtenidos del Centro Nacional de
Epidemiologia en el ao 2006 de enero a septiembre ocurrieron un total de 15,933 casos
para una tasa cruda de 122.2 x 100000 habitantes Las reas de salud con tasas mas elevadas
fueron Petn sur oriente, Escuintla, Petn Norte.
Las reas de salud que reportan mayor mortalidad son la Ciudad de Guatemala, Retalhuleu,
Escuintla, Jutiapa, Quetzaltenango, Chimaltenango, El progreso y Zacapa. Al comparar la
mortalidad por diabetes mellitus durante el ao 2005-2006 se puede determinar que en el
ao 2005 la tasa de mortalidad fue de 13.79 x 100000 habitantes comparado con el 2006 la
cual fue de 8.07 x 100000 habitantes.

Las complicaciones hiperglucmicas son causantes de un gran nmero de hospitalizaciones
en diabticos, presentndose entre 4 y 8 por 1.000 pacientes con diabetes, con una
mortalidad que vara entre 4 y 20%.

DIAGNOSTICO
la tolerancia a la glucosa se clasifica en 3 categorias
Homeostasis normal de glucosa
Diabetes Mellitus
homeostasis alterada de glucosa
Tolerancia normal de la Glucosa
Glucosa plasmatica en
Ayunas
<100mg/dL
Glucosa plasmatica
despues de una carga
oral de 75g de glucosa.
<140mg/dL
Hemoglobina A1C <5.6%

Criterios diagnosticos de la Diabetes mellitus
Sintomas de diabetes mas concentracion de glucemia al azar de 200mg/dL
Glucosa plasmatica en ayunas >126mg/dL
A1C >6.5%
Glucosa plasmatica a las 2 horas >200mg/dL durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH) son las
principales complicaciones metablicas agudas de la diabetes, causadas por la deficiencia
absoluta o relativa de insulina. El diagnstico y tratamiento precoz evita el desarrollo de
complicaciones que amenacen la vida del paciente1-2

Diferencias entre la cetoacidosis y el Coma Hiperosmolar3. 4
Criterios
diagnosticos
Cetoacidosis diabetica Estado Hiperosmolar
Leve moderada Grave
Glucosa en
plasma
(mg/dL)
>250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25
7.30
7.00 a 7.25 <7.00 > 7.30
Bicarbonato
serico
(mEq/L)
15 18 10 a 15 < 10 > 15
Cetonemia /
Cetonuria
+ + + Muy poco
Anion gap >10 >12 >12 <12
Estado
Mental
Alerta Alerta/somnoliento Estupor/coma Estupor/ coma
Tipo de
diabetes
DM tipo 1, en ocaciones DM tipo 2 DM tipo 2
Mecanismo
predominante
Dficit insulina, produccin cetocidos Deshidratacion,
hiperosmolaridad
Insuficiencia
renal
Rara frecuente
Velocidad de
instauracion
Horas dias
mortalidad 5.00% 15 - 45%

CETOACIDOSIS DIABETICA
Es el resultado del deficit absoluto o relativo de insulina combinado con un exceso de
hormonas contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento).
Para qur se produzca es necesaria la deficiencia de insulina y el exceso de glucagn
se combinan, lo que da origen a un acelerado catabolismo, gluconeognesis, glucogenlisis
y liplisis que incrementa la produccin de glucosa, cido lctico, formacin de cuerpos
cetnicos en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de sustratos
procedentes de la grasa y el msculo (cidos grasos libres y aminocidos), para producir
hiperglicemia, deshidratacin, acidosis y desequilibrio electrolitico. 1, 3, 4
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los cidos grasos libres procedentes
de los adipocitos, con un desplazamiento hacia la sntesis heptica de los cuerpos cetnicos.
Adems de su papel en la regulacin del metabolismo de la glucosa, la insulina estimula la
lipognesis que permite que los triglicridos sean incorporados a las clulas grasas e inhibe
la liberacin de estos de dichas clulas y bloquea la liplisis. El descenso de los valores de
insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento, bloquea
la lipognesis y aumenta la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres por accin de las
hormonas contrareguladoras. Normalmente, estos cidos grasos libres son convertidos en
triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) en el hgado, pero en la CAD la
hiperglucagonemia altera el metabolismo heptico favoreciendo la formacin de cuerpos
cetnicos, a travs de la activacin de la enzima palmitoiltransferasa de carnitina I. Esta
enzima es crucial para la regulacin del transporte de cidos grasos al interior de las
mitocondrias, donde ocurre la oxidacin beta y la conversin en cuerpos cetnicos. 1, 4
Los cuerpos cetnicos mas importantes son acetoacetato, hidroxibutirato (que
corresponde a 75% de las cetonas en la cetoacidosis) y acetona en una menor proporcin.
Los cuerpos cetnicos son cidos dbiles pero a medida que se acumulan producen acidosis
metablica. El -hidroxibutirato y el acetoacetato son los cidos cetnicos responsables de
la CAD. La acetona no causa acidosis y es inofensivamente excretada en los pulmones,
dando origen al olor a fruta1,4



































BIBLIOGRAFIAS

1. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L.
Hauser, Joseph Loscalzo. Harrison Principios de medicina interna, editorial Mc
Graw Hill interamericana, Mexico 2012, edicion No. 18, Volumen 2 , pagina 2968-
2979
2. Kumar, Abbas, Fausto, Aster; Robbins y Cotran Patologia estructural y funcional,
editorial Elsevier, Barcelona-Espaa 2010, edicion No. 8, pagina 1131- 1144
3. Jess Trejos Madrigal, Diagnostico y tratamiento de cetoacidosis diabetica en
emergencias, REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (600) 37-
45, 2012
4. Mario Roberto Ramos Marini, Actualizacion en el manejo de la cetoacidosis
diabetica y el estado hiperosmolar hiperglucemico en adultos, revista medica de
Honduras Vol. 79, No. 2, 2011
5. Mara A. Vergel, Jueida Azkoul, Marisol Meza, Alba Salas, Elsy Velzquez M,
Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinologa, Mrida-Venezuela (ENDO-MER);
cetoacidosis diabetica en adulto y estado hiperglucemico hiperosmolar. Diagnostico
y tratamiento; Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10,
Nmero 3 (Octubre) ; 2012