The determinants of health

Introduction
Many factors combine together to affect the health of individuals and communities. Whether
people are healthy or not, is determined by their circumstances and environment. To a large
extent, factors such as where we live, the state of our environment, genetics, our income and
education level, and our relationships with friends and family all have considerable impacts on
health, whereas the more commonly considered factors such as access and use of health care
services often have less of an impact.
The determinants of health include:
the social and economic environment,
the physical environment, and
the persons individual characteristics and behaviours.
The context of peoples lives determine their health, and so blaming individuals for having poor
health or crediting them for good health is inappropriate. Individuals are unlikely to be able to
directly control many of the determinants of health. These determinantsor things that make
people healthy or notinclude the above factors, and many others:
Income and social status - higher income and social status are linked to better health. The
greater the gap between the richest and poorest people, the greater the differences in
health.
Education low education levels are linked with poor health, more stress and lower self-
confidence.
Physical environment safe water and clean air, healthy workplaces, safe houses,
communities and roads all contribute to good health. Employment and working
conditions people in employment are healthier, particularly those who have more
control over their working conditions
Social support networks greater support from families, friends and communities is
linked to better health. Culture - customs and traditions, and the beliefs of the family and
community all affect health.
Genetics - inheritance plays a part in determining lifespan, healthiness and the likelihood
of developing certain illnesses. Personal behaviour and coping skills balanced eating,
keeping active, smoking, drinking, and how we deal with lifes stresses and challenges all
affect health.
Health services - access and use of services that prevent and treat disease influences
health
Gender - Men and women suffer from different types of diseases at different ages.
Evidence base of health determinants
An evidence base about the impact that projects, programmes and policies have had on health is
required to carry out HIA. The best available evidence is used within the appraisal stage of HIA
to determine what impacts may occur (both positive and negative), the size of the impact (if
possible) and the distribution of that impact in different population groups. It is generally
assumed that the evidence for health impacts exists, and that searching and collating will provide
the necessary evidence. Unfortunately this is not often the case, and the evidence of health
impacts is often not available. This is because of the long causal pathway between the
implementation of a project/programme/policy and any potential impact on population health,
and the many confounding factors that make the determination of a link difficult. Within the HIA
it is important therefore to be explicit about sources of evidence and to identify missing or
incomplete information.
Providing a comprehensive review of the evidence base is not simple. It needs to draw on the
best available evidence that from reviews and research papers, and including qualitative and
quantitative evidence. This information must be supplemented with local and expert knowledge,
policy information, and proposal specific information.
However, there are examples where the best available evidence has been documented, and in
some cases summarised. These are presented below:
Transport
Food and Agriculture
Housing
Waste
Energy
Industry
Urbanization
Water
Radiation
Nutrition and health
Transport
Evidence of health impact focus on:
Accidents between motor vehicles, bicycles and pedestrians (particularly children and
young people).
Pollution from burning fossil fuels such as particulates and ozone.
Noise from transportation.
Psychosocial effects such as severance of communities by large roads and the restriction
of childrens movement.
Climate change due to CO2 emission
Loss of land
Improved physical activity from cycling or walking
Increased access to employment, shops and support services
Recreational uses of road spaces
Contributes to economic development
Vector borne diseases
Documents on the evidence of health impacts from transport policies
WHO Europe website on health impacts of transport
A different route to health: implications of transport policies
BMJ 1999; 318: 1686-1689
HIA for regeneration projects volume II: Selected evidence base
London: East London and the City Health Action Zone (2001)
Transport and health study group
[PDF 81KB]
Informing Transport Health Impact Assessment in London
[PDF 580KB]
WHO, Concern for Europes tomorrow
Food and Agriculture
Agricultural production issues and manufacturing
Tobacco farming and its impact on heart disease, stroke, certain cancers and chronic
respiratory disease. Including passive smoking and impact of foetal development.
Pesticide policies on tobacco crops require consideration.
Changes in land use, soil quality, choice of crop, use of agricultural labour and
occupational health.
Mechanisation of work previously done by hand, and plantation agriculture.
Fisheries biotoxins, pollution, chemical use, wastewater, processing, and occupational
health
Forestry vector borne diseases, occupational health, and food security.
Livestock use vector borne diseases, drug residues, animal feed, waste, and food
security.
Sustainable farming including chemical and energy use, biodiversity, organic production
methods, and diversity of foods produced.
Fertiliser use nitrate levels in food, pollution of waterways, re-use of agricultural waste.
Water irrigation use and its impact on river/water-table levels and production outputs.
Pesticide usage and veterinary drugs legal requirements, best practice, consumer issues.
Food packaging, preservation and safety, and avoidance of long storage and travel.
Access to, and distribution of food
Household food security appropriate food being available, with adequate access and
being affordable (location of markets, supermarkets and closure of small suppliers
creating food deserts in cities).
Food supplies, including national and regional food security, and regional production.
National food security able to provide adequate nutrition within a country without
relying heavily on imported products
Cold-chain reliability the safety of transporting products that deteriorate
microbiologically in the heat.
Dietary patterns, diversity of food available and home production, particularly:
Fruit and vegetable consumption on reduced stroke, heart disease and risk of certain
cancers,
Total, saturated and polyunsaturated fat, carbohydrates and sugars consumption on
obesity, heart disease, stroke and other vascular diseases.
Alcohol consumption and impact on social effects related to behaviour (traffic accidents,
work/home accidents, violence, social relations, unwanted pregnancy and STDs), and
toxic effects (all-cause mortality, alcoholism, certain cancers, liver cirrhosis, psychosis,
poisoning, gastritis, stroke, foetal alcohol syndrome and others).
Micronutrients such as iron, vitamin A, zinc and iodine and their impact on deficiency
syndromes.
Food safety and foodborne illness hazzards
Food and water are the major sources of exposure to both chemical and biological hazzards.
They impose a substantial health risk to consumers and economic burdens on individuals,
communities and nations.
Microorganisms such as salmonella, campylobacter, E. coli O157, listeria, cholera.
Viruses such as hepatitis A, and parasites such as trichomonosis in pigs and cattle.
Naturally occuring toxins such as mycotoxins, marine biotoxins and glycosides.
Unconventional agents such as the agent causing bovine spongiform encephalopathy
(BSE, or "mad cow disease"),
Persistant organic pollutants such as dioxins and PCBs. Metals such as lead and mercury.
New foods developed from biotechnology such as crops modified to resist pests, changes
in animal husbandry, antibiotic use and new food additives.
Documents on the evidence of food and agriculture
Public health aspects of the EU Common Agricultural policy
Sweden - National Institute of Public Health (2002)
HIA on Food, Nutrition and Agriculture in Slovenia - Appendix 4
WHO/FAO release independent Expert Report on diet and chronic disease
The World Health Report - 2002 Geneva, WHO
Report of the panel on food and agriculture
World Commission on Health and Environment (1992) WHO/EHE/92.2
WHO - Food Safety web site
The US Food Safety Research Information Office
Social Determinants of Health: the solid facts
WHO, Concern for Europes tomorrow
Housing
Evidence of health impacts focus on:
Improvements in housing and improved mental health and general health
The possibility of improved housing leading to rent rises, impacting negatively on health.
Movement of original tenants after housing improvement and therefore not benefiting
from the improvements.
Housing tenure, outdoor temperature, indoor air quality, dampness, housing design, rent
subsidies, relocation, allergens and dust mites, home accident prevention, and fire
prevention.
Homelessness.
Housing evidence documents
Housing improvement and health gain: A summary and systematic review
Glasgow: MRC (2002)
WHO, Concern for Europes tomorrow
HIA for regeneration projects volume II: Selected evidence base
East London and the City Health Action Zone (2001)
The World Health Report - 2002 Geneva, WHO
Waste
Evidence of health impacts focuses on environmental and social determinants related to:
the transmission of agents of infectious disease from human and animal excreta
(sanitation, hygiene and water-related);
exposure to toxic chemicals in human and animal excreta; and in industrial wastes
discharged into the environment;
environmental degradation, direct and indirect impacts on health;
exposure to radioactive wastes;
exposure to health-care wastes;
exposure to solid wastes and involvement in informal waste recycling; and
breeding of disease vectors.
Waste evidence documents
Waste management and public health:
The state of the evidence. SWPHO. Pheby, Grey, Giusti and Saffron - July 2002
WHO - Water and sanitation web site
Sanitation Connection web site
Water Supply and Sanitation Collaborative Council
WHO - Ionizing radiation web site
Health care waste management
Health-care waste management web site
Injection Safety web site
Energy
Evidence of health impacts focus on health hazzards such as:
Fossil fuels
Biomass fuels
Hydropower and their impact on vector borne diseases, and pollution
Electricity generation and transmission
Nuclear power
Other energy sources
Occupational health effects of energy workers
Impacts on ecosystems, agriculture, forests, fisheries and building materials
Noise
Visual impact
Global warming
Energy evidence documents
The Externe project
European Commission
ndustry
Evidence of health impacts focus on industrial sectors such as:
Asbestos and man made fibres
Basic chemicals
Cement, glass and ceramics
Electronicds
Iron and steel
Manufacture of rubber and plastic products
Metal products
Mining
Pesticides, paints and pharmaceuticals
Petroleum products
Pulp and paer
Service industries
Textiles and leather
Wood and furniture.
Industry evidence documents
WHO, Concern for Europes tomorrow
Chemical specific risk assessments from the Environmental Protection Agency
rbanisation
Evidence of health impacts focus on topics such as:
Urban housing problems
City environment and non-communicable diseases
Communicable diseases
Road trauma
Psychosocial disorders
Sustainable urban development
Urban wastes
Health services
Urbanisation evidence documents
Social Determinants of Health: the solid facts
WHO, Concern for Europes tomorrow
DASAR-DASAR KESIHATAN AWAM
Sejarah Singkat Kesihatan Awam
Berbicara tentang kesihatan masyarakat tidak terlepas dari dua tokoh Greek
iaitu Asclepius &Higeia.
- Asclepius (Pendekatan Kuratif)
Sasaran -> individual, kenalan dengan pesakit sekali saja, jarak antara petugas &
pesakit cenderung jauh.
Bersifat reaktif
Secara partial
- Higeia (Pendekatan preventif)
Sasaran -> masyarakat, masalahnya adalah masalah masyarakat dan hubungan
antara pegawai dengan masyarakat bersifat perkongsian.
Bersifat proaktif
Secara holistik
Tempoh-tempoh Perkembangan Kesmas
1. Tempoh sebelum ilmu pengetahuan
Telah dijumpai dokumen-dokumen bertulis tentang pembuangan air sisa, tatacara
air minum
Telah dibina latrin umum -> bukan alasan kesihatan.
Telah dibuat perigi, kerana air sungai sudah kotor dan terasa tidak enak
Abad ke-7 diindia terjadi endemi kolera
Abad ke-14 berlaku wabak pes diindia dan cina.
2. Tempoh ilmu pengetahuan
Bangkitnya ilmu pengetahuan pada akhir abad ke-18 mempunyai kesan
yang luas terhadap aspek kehidupan manusia. Oleh kerana itu kesihatan
merupakan masalah yang kompleks dan harus dilaksanakan secara
menyeluruh dan multi sektoral.
Beberapa pelopor tentang kesihatan moden:
Hipocrates (460-370 SM) dikenali sebagai bapa perubatan
Anthony van Leeuwenhoek (1632 -1723), penemu mikroskop
John snow (1813 - 1912), Bapak epidemiologi dan menemukan penyakit kolera
disebabkan oleh kuman kolera melalui air
Louis pasteur (1827 - 1912) mendapati vaksin untuk mencegah cacar
Joseph Lister penemu asid karbol (carbolic acid) untuk sterilisasi bilik operasi
William Marton -> ether Lodging House
Robert koch (1843 - 1910), penemu kuman TBC.
3. Perkembangan kesihatan masyarakat di Indonesia
Kesihatan masyarakat di Indonesia bermula sejak kerajaan Belanda pada
abad ke-16. Telah bermula dengan adanya usaha pemberantasan cacar dan
kolera yang sangat ditakuti masyarakat pada waktu itu. Memasuki zaman
kemerdekaan, salah satu tonggak penting perkembangan kesihatan
masyarakat di Indonesia iaitu diperkenalkannya konsep Bandung (Bandung
Plan) tahun 1951 oleh Dr. Y. Leimena & Dr. Patah selanjutnya dikenal
dengan istilah Patah - Leimena. Isinya bahawa perkhidmatan kesihatan
masyarakat, aspek kuratif dan aspek preventif tidak boleh dipisahkan baik di
Rumah Sakit mahupun di Puskesmas. Tahun 1956 oleh Dr. Y. Sulianti
ditubuhkan projek Bekasi (tepatnya lemah abang) sebagai projek perintis
atau model perkhidmatan bagi pembangunan kesihatan masyarakat
pedesaan di Indonesia dan sebagai pusat latihan tenaga kesihatan. Konsep
ini merupakan model atau konsep persepaduan antara perkhidmatan
kesihatan luar bandar dan perkhidmatan perubatan, juga menekankan
tentang pendekatan pasukan dalam pengurusan program.
Pada tahun 1967, diadakan seminar yang merumuskan program kesihatan
awam bersepadu. Dibuat konsep Puskesmas oleh Dr Ahmad Dipodilogo yang
merujuk pada konsep Bandung dan Bekasi.
Pada tahun 1968, dilaksanakan Rakernas yang menetapkan Puskesmas
merupakan sistem perkhidmatan bersepadu yang kemudian dikembangkan
oleh kerajaan menjadi Pusat Perkhidmatan Kesihatan Awam.
Tahun 1984, tanggung jawab puskesmas dipertingkatkan dengan
berkembangnya program pakej bersepadu kesihatan dan keluarga
merancang (Posyandu).
Posyandu (Pos Perkhidmatan Bersepadu)
Posyandu adalah pusat kegiatan masyarakat, dimana masyarakat
melaksanakan sekaligus mendapatkan perkhidmatan kesihatan secara
bersepadu yang meliputi:
KIA
Gizi
Imunisasi
Penanggulangan diare
KB
Tujuan Penyelenggaraan Posyandu
1. Menurunkan angka kematian bayi, Anak balita dan kematian ibu (Bumil /
BUHIR / BUFAS) serta tatacara kelahiran.
2. Meningkatkan kemampuan masyarakat menyelenggarakan kegiatan
masyarakat dan aktiviti-aktiviti lain yang menunjang, sesuai keperluan dan
kemampuannya.
Ilmu Kesihatan Awam
Definisi ilmu kesihatan masyarakat (Bahasa Inggeris: public health)
mengikut profesor Winslow dari Universiti Yale (Leavel and Clark, 1958) dari
adalah ilmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup,
meningkatkan kesihatan fizikal dan mental, dan kecekapan melalui usaha
masyarakat yang terancang untuk meningkatkan sanitasi persekitaran,
kawalan jangkitan di masyarakat, pendidikan individu tentang kebersihan
individu, pengorganisasian perkhidmatan perubatan dan rawatan, untuk
diagnosis awal, pencegahan penyakit dan pembangunan aspek sosial, yang
akan menyokong agar setiap orang di masyarakat mempunyai standard
kehidupan yang adekuat untuk menjaga kesihatannya.
Usaha-usaha Kesihatan Masyarakat (Notoatmodjo, 2003)
Masalah Kesihatan Awam adalah multikausal, maka pemecahanya harus
secara disiplin. Oleh kerana itu, kesihatan masyarakat sebagai seni atau
praktiknya mempunyai bentangan yang luas. Semua kegiatan baik langsung
atau tidak untuk mengelakkan penyakit (preventif), meningkatkan kesihatan
(promotif), terapi (terapi fizikal, mental, dan sosial) atau kuratif, mahupun
pemulihan (rehabilitatif) kesihatan (fizikal, mental, sosial) adalah upaya
kesihatan masyarakat.
Secara garis besar, usaha-usaha yang boleh dikategorikan sebagai seni atau
penerapan ilmu kesihatan masyarakat antara lain sebagai berikut:
a. Pemberantasan penyakit, baik berjangkit atau tidak berjangkit.
b. Perbaikan sanitasi lingkungan
c. Perbaikan lingkungan pemukiman
d. Pemberantasan Vektor
e. Pendidikan (penyuluhan) kesihatan masyarakat
f. Perkhidmatan Kesihatan Ibu dan Anak
g. Pembinaan gizi masyarakat
h. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum
i. Pengawasan Ubat dan Minuman
j. Pembinaan Hebat Serta Masyarakat
Ruang Lingkup Kesihatan Masyarakat (Notoatmodjo, 2003)
Disiplin ilmu yang mendasari ilmu kesihatan masyarakat antara lain,
merangkumi:
a. Ilmu biologi
b. Ilmu perubatan
c. Ilmu kimia
d. Fizik
e. Ilmu Lingkungan
f. Sosiologi
g. Antropologi (ilmu yang mempelajari budaya dalam masyarakat)
h. Psikologi
i. Ilmu pendidikan
Oleh kerana itu ilmu kesihatan masyarakat merupakan ilmu yang disiplin.
Secara garis besar, disiplin ilmu yang menopang ilmu kesihatan masyarakat,
atau sering disebut sebagai tiang utama Sains Kesihatan Masyarakat ini
antara lain sbb:
1. Epidemiologi.
2. Biostatistik / Statistik Kesihatan.
3. Kesihatan Persekitaran.
4. Pendidikan Kesihatan dan Sains Kelakuan.
5. Pentadbiran Kesihatan Awam.
6. Gizi Masyarakat.
7. Kesihatan Kerja.
Sistem Perkhidmatan Kesihatan
Perkhidmatan Kesihatan adalah setiap usaha yang diadakan sendiri atau
secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan kesihatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesihatan perseorangan, keluarga, kumpulan dan ataupun
masyarakat.
Perkhidmatan kesihatan terdiri atas:
1. Perkhidmatan Perubatan (medical services)
Perkhidmatan kesihatan yang termasuk dalam kumpulan ini ditandai dengan
cara pengorganisasiannya, tujuan utamanya untuk mengubati penyakit serta
memulihkan kesihatan serta sasaran utamanya untuk individu.
2. Perkhidmatan Kesihatan Masyarakat (public health Service)
Perkhidmatan kesihatan yang termasuk dalam kumpulan ini ditandai dengan
cara pengorganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam suatu
organisasi, tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesihatan
serta mencegah penyakit dan sasaran utamanya terutama untuk
masyarakat.
Perbezaan Perkhidmatan perubatan dengan perkhidmatan kesihatan
awam mengikut Leavel dan Clarck:
- Perkhidmatan Perubatan
1. Tenaga pelaksananya terutama doktor
2. Perhatian utamanya pada penyembuhan penyakit
3. Sasaran utamanya adalah individu atau keluarga
4. Kurang memperhatikan kecekapan
5. Tidak boleh menarik perhatian kerana bertentangan dengan etika perubatan
6. Menjalankan fungsi perseorangan dan terikat dengan undang-undang
7. Pendapatan diperolehi daripada ganjaran perkhidmatan
8. Bertanggung jawab terhadap pesakit
9. Tidak boleh memonopoli usaha kesihatan dan bahkan mendapat saingan.
10.Masalah pentadbiran amat mudah.
- Perkhidmatan Kesihatan Masyarakat
1. Terutama ahli kesmas
2. Pada pencegahan penyakit
3. Masyarakat secara keseluruhan
4. Selalu berusaha mencari cara yang berkesan
5. Dapat menarik perhatian masyarakat, misalnya penyuluhan.
6. Menjalankan fungsi dengan menyusun masyarakat dan mendapat sokongan UU
7. Penghasilan berupa gaji dari kerajaan
8. Bertanggung jawab terhadap seluruh masyarakat
9. Dapat memonopoli usaha kesihatan.
10.Menghadapi pelbagai persoalan kepimpinan.
Syarat pokok usaha kesihatan
Sesuai dengan usaha pemakai jasa perkhidmatan
Dapat dihubungi oleh masyarakat yang memerlukan
Sesuai dengan prinsip ilmu dan teknologi perubatan
Strata perkhidmatan kesihatan
Perkhidmatan kesihatan peringkat pertama (primary health services)
Perkhidmatan kesihatan peringkat kedua (secondary health services)
Perkhidmatan kesihatan peringkat ketiga (Tertiary health services)
Sistem Rujukan
Berdasarkan SK Menkes RI Nombor 032/Birhup/1972
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggarakan perkhidmatan
kesihatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik ke
atas satu kes penyakit atau masalah kesihatan yang timbul, baik secara
vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani) mahupun secara horizontal
(antar unit-unit yang setaraf kemampuannya).
Secara garis besar sistem rujukan dibedakan menjadi 2, iaitu:
1. Rujukan Medik, iaitu yang berkaitan dengan usaha penyembuhan dan pemulihan
kesihatan. Rujukan ini merangkumi pengetahuan dan bahan-bahan pemeriksaan.
2. Rujukan Kesihatan Awam, iaitu yang berkaitan dengan usaha pencegahan dan
peningkatan kesihatan. Rujukan ini merangkumi teknologi, saran dan operasi.
Dasar-dasar Kesihatan Awam

Sehat menurut WHO adalah segala bentuk kesihatan
badan, rohani / mental dan bukan hanya keadaan bebas dari penyakit, cacat
atau kelemahan-kelemahan.
Sehat menurut UU No. 23/1992 adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa
dan sosial yang membolehkan seseorang untuk hidup produktif secara sosial
dan ekonomi.
Kesehatan jiwa, seperti yang ditetapkan dalam lembaran Negara RI No.
2805 iaitu suatu keadaan / kondisi yang membolehkan perkembangan
fizikal, mental dan emosional dari seseorang dan perkembangan itu berjalan
secara selaras dengan perkembangan orang lain.
Masyarakat iaitu sekumpulan orang yang memiliki identiti sendiri dan
mendiami wilayah atau daerah tertentu serta mengembangkan norma-
norma yang harus dipatuhi oleh para anggotanya.
Kesihatan sosial iaitu peri kehidupan dalam masyarakat, di mana
perikehidupan ini harus sedemikian rupa sehingga setiap orang hanya
kemampuan untuk memelihara dan mewujudkan kehidupan sendiri
mahupun kehidupan keluarganya dalam masyarakat yang membolehkan ia
dapat menikmati hiburan.
Kesihatan masyarakat mengikut Winslow (1920), Kesihatan Awam (Public
Health) adalah ilmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup dan
meningkatkan kesihatan melalui "Usaha-usaha Pengorganisasian
Masyarakat" untuk:
Perbaikan sanitasi lingkungan
Pemberantasan penyakit-penyakit berjangkit
Pendidikan untuk kebersihan individu
Pengorganisasian perkhidmatan-perkhidmatan perubatan dan rawatan untuk
diagnosis awal dan rawatan.
Pembangunan kejuruteraan sosial untuk memastikan setiap orang dipenuhi
keperluan hidup yang layak dalam memelihara kesihatannya.
Menurut Ikatan Dokter Amerika (1948), kesihatan masyarakat adalah ilmu
dan seni memelihara, melindungi dan meningkatkan kesihatan masyarakat
melalui usaha-usaha pengorganisasian masyarakat.
Adapun disiplin ilmu yang menopang IKM atau sering disebut tiang utama
IKM iaitu:
Epidemiologi
Biostatistik / Statistik kesihatan
Kesihatan Persekitaran
Promosi Kesihatan
Pentadbiran Kesihatan Awam
Gizi Masyarakat
Kesihatan Kerja
Sedangkan sebagai seni iaitu:
Pemberantasan penyakit berjangkit atau tidak berjangkit
Perbaikan sanitasi lingkungan
Perbaikan lingkungan pemukiman
Pemberantasan vektor
Pendidikan (penyuluhan) kesihatan masyarakat
KIA
Pembinaan Gizi masyarakat
Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum
Pengawasan ubat dan minuman
Pembinaan peranan serta masyarakat