Fecha y hora

Nombre
Edad
Profesion
Relaciones: estado civil, relaciones familiares
Antecedentes mdicos
Antecedentes psicolgicos
Anamnesis
Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: ! ! " #Acordarse siempre de sealar la fecha en que se
efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora$"
%ra" &'isa Ramos (orgagni"
)* a+os"
&abores de casa"
,ive con s' marido"
-sapre: &a %eg'ra"
Motivo de la hospitalizacin: mal control de s' diabetes mellit's"
Anamnesis prxima. Paciente portadora de 'na diabetes mellit's, controlada con
rgimen #.'e sig'e en forma irreg'lar$, e hipoglicemiantes orales" /esde hace 'nos dos
a tres meses presenta polidipsia, poli'ria y ha ba0ado de peso" &as veces .'e se ha
controlado la glicemia, ha estado sobre 122 mg!d&" /esde tres d3as atr4s comen5 a
notar dis'ria dolorosa y polia.'i'ria" 6ambin ha sentido 'n dolor sordo 'bicado en la
regin l'mbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado" &a orina la
ha notado m4s f'erte de olor"
Antecedentes:
a$ Mrbidos:
7/iabetes (ellit's del ad'lto, diagnosticada 82 a+os atr4s" %e trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales"
79ipertensin arterial de : a+os de evol'cin"
7,arios episodios de infecciones 'rinarias ba0as"
b$ Ginecoobsttricos: (enopa'sia a los ;1 a+os" 6'vo 1 hi0os de trmino, 'no de los
c'ales pes <"122 gramos al nacer" No se ha efect'ado controles ginecolgicos ni
mamograf3as en los =ltimos a+os"
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, a que no
va a influir en el an!lisis de su pro"lema m!s reciente#
c$ !bitos:
76aba.'ismo: f'm 'n promedio de 81 cigarrillos diarios, d'rante 12 a+os" /e0 de
f'mar 82 a+os atr4s"
7Alcohol: ocasionalmente toma 'na copa de vino con las comidas"
d$ Medicamentos:
7>libenclamida ; mg #8 tableta al desay'no y 8 tableta con la comida$"
7&isinopril ; mg #8 tableta en la ma+ana$
e$ Aler"ias: dice no tener alergias"
f$ Antecedentes sociales # personales: la paciente vive con s' marido y 'na hi0a" 6iene
dos hi0os casados" /esempe+a labores de casa" El apoyo .'e tiene de s' familia es m'y
b'eno"
g$ Antecedentes $amiliares: s' padre y 'na t3a f'eron diabticos? s' madre f'e
hipertensa"
h$ %nmunizaciones: las de la infancia"
&evisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales" 9abit'almente
tiende a ser algo constipada"
(Nota: la revisin por sistemas est! diri$ida a "uscar otros sntomas. %lo se anotan
los halla&$os importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. 'n
esta parte de la historia clnica no se de"en repetir sntomas que a fueron
mencionados en las otras secciones#.
'omentario:
&a informacin se ha presentado de ac'erdo al es.'ema s'gerido"
Al presentar los s3ntomas, se mencionan en la sec'encia temporal en .'e se presentan,
pero se tienden a agr'pan seg=n el sistema comprometido o alg=n s3ndrome .'e los
relaciona #por e0emplo, @polidipsia, poli'ria, y ba0a de pesoA como manifestacin de 'na
diabetes descompensada$" A'n.'e se ordene 'n poco la informacin, los hechos
mismos no deben ser alterados"
Bon la informacin recogida, se p'ede plantear .'e se trata de 'na m'0er mayor,
portadora de 'na diabetes mellit's del ad'lto e hipertensin arterial, .'e se controla mal
y .'e ingresa con 'na infeccin 'rinaria"
&as b'enas historias cl3nicas contienen la informacin .'e es importante" /eben ser
f4ciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes"
(ientras m4s pr4ctica se tiene y me0ores son los conocimientos sobre las enfermedades,
las historias cl3nicas son cada ve5 me0ores" %e disting'e me0or lo importante de lo
s'perfl'o, se agr'pan los s3ntomas en me0or forma y se hacen interrogatorios m4s
dirigidos y eficientes"