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I. INTRODUCCIN
Los trastornos de personalidad constituyen un conjunto de problemas psicolgicos
agrupados habitualmente bajo la seccin especfica de los sistemas de clasificacin
internacionales, el DSMV-IV y la CIE-10 y separada del resto de trastornos clnicos,
aunque nunca han sido bien comprendidos, y por consiguiente, siempre han tenido un
tratamiento difcil hoy da parece resurgir el inters y el atractivo por este tipo de
problemas.
El DSMV-IV agrupa los distintos trastornos de personalidad en tres grupos:
a. Los sujetos extraos o excntricos.
b. Los dramticos o impulsivos.
c. Los ansiosos y temerosos.
El trastorno lmite de la personalidad (TLP), se encuentra incluido en el segundo de estos
grupos, quizs el ms heterogneo de todos ellos, y el mismo trastorno est caracterizado
tambin por la heterogeneidad de sus sntomas. Este trabajo muestra de forma sucinta
algunos de los aspectos actuales ms sugestivos del TLP y plantea a lo largo de las
siguientes pginas algunas de las cuestiones ms controvertidas hoy da sobre dicho
trastorno.
Uno de los aspectos problemticos hace referencia a las caractersticas clnicas, ya que
hay quienes han considerado al trastorno lmite de la personalidad dentro del espectro de
los trastornos afectivos, asimilndolos de cierto modo al sndrome esquizotipico. Este uso
incorrecto de la designacin limite descansa en la falsa creencia de que los pacientes
deben hallarse en uno de los dos polos, bien en el de ligeramente enfermos (neurosis) o
en el de enfermos (psicosis). Sin embargo, la patologa de la personalidad debe
concebirse como un continuo. De este modo, la categora limite no debera considerarse
un cajn de sastre para los casos de indecisin clnica sino un patrn duradero de
conducta y funcionamiento alterados, donde reside la inestabilidad combinada con la
bsqueda de aceptacin y aprobacin, configurando un nico trastorno limite
estructuralmente defectuoso.
El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va
produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos
sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta "mejora" no se produce de forma
automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la
persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.

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II. RESUMEN
Los trastornos de personalidad representan hoy da un desafo para la psicologa
cientfica. Aunque los principales sistemas de clasificacin de la psicopatologa (DSMV-IV
y CIE-10) les dedican un considerable espacio, son quizs, uno de los grupos de
sndrome ms desconocidos a todos los niveles: epidemiologia, etiologa, evaluacin,
tratamiento, etc. En el breve trabajo que aqu presentamos intentamos describir
brevemente diversos aspectos de uno de los trastornos de personalidad ms
representativos actualmente: el trastorno lmite de personalidad (TLP). A pesar de que
este sndrome comparte con el resto de los trastornos de personalidad una escasez de
conocimiento, es probablemente uno de los ms investigados y sobre el que se han
desarrollado una variedad de terapias cognitivo-conductuales.













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III. MARCO TERICO
TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD
O BORDERLINE

3.1 ANTECEDENTES HISTRICOS

Desde los primeros escritos de la literatura psicopatolgica con autores tales como
Homero,Hipcrates y Areteo, se han descrito pacientes en los que coexista la ira
impulsiva, la mana y la melancola. Pero fue Bonet en 1684 quien uni la impulsividad y
los estados de nimo inestables en un sndrome que denomin la foli maniaco-
melancolique. Posteriormente, autores como Falret y Baillarger (1854) acuaron los
trminos folie circulaire y folie a doubl forme respectivamente, para representar el
carcter variable y contrastado del sndrome, como resultado de ms de 30 aos de
estudios con pacientes con depresin e ideas suicidas. Pero tal vez sea Kraepelin (1921)
con su descripcin de la personalidad excitable, quien se asemej ms a los sntomas
de lo que hoy en da conocemos como TLP (Millon y Davis, 1998).
Del mismo modo, Schneider (1923) acu el trmino de personalidad lbil para las
personas que exhiban este tipo de sntomas. Ms tarde, Kretschmer (1925) proporcion
tambin algunos elementos adicionales del retrato actual del lmite, enfatizando de nuevo
la volubilidad emocional y su curso impredecible, considerando que estas personas
manifestaban lo que l denomin un temperamento mixto cicloide-esquizoide.
Igualmente, Reich (1925) describi a estas personas como sujetos que manifestaban una
predominancia de agresin infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del
Supery. Sin embargo, fue Adolf Stern en 1938 quien emple por primera vez la
designacin de el grupo lmite de la neurosis. Desde entonces, se han realizado diversas
conceptualizaciones del trmino. La primera de ellas est basada en el trabajo de
Kernberg (1975), empleando el trmino lmite para la mayora de las formas severas de
carcter patolgico. La segunda surgi en la dcada de los sesenta, poniendo el nfasis
en la tendencia de estos pacientes a experimentar episodios psicticos breves,
considerando el trastorno lmite de la personalidad como parte del espectro de los
trastornos esquizofrnicos. La tercera enfatiz la disforia crnica y la labilidad afectiva de
los pacientes lmites durante la dcada de los ochenta, lo que llev a pensar que se
trataba de un trastorno afectivo. La cuarta definicin aparece recogida en la obra de
Gunderson (1984), en donde el trmino lmite describe una forma especfica del
trastorno de la personalidad. De este modo, determina que los atributos claves de estos
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pacientes son la buena socializacin, que los discrimina de los pacientes diagnosticados
con esquizofrenia y un nivel bajo de logros que los diferencia de los pacientes con
neurosis, quienes por lo general, muestran un buen historial de trabajo (Gmez, 2000). En
sus formulaciones posteriores, llevadas a cabo con sus colaboradores (Zanarini,
Gunderson y Frankenburg, 1989) propuso las siguientes caractersticas distintivas:
automutilacin, comportamientos parasuicidas, preocupacin excesiva por el abandono y
la soledad, actitud muy exigente, pensamiento cuasi psictico, regresiones teraputicas y
dificultades en la contratransferencia (Millon y Davis, 1998). Las ltimas
conceptualizaciones sobre el trmino lmite han surgido en los aos noventa. Como
sealan Millon y Davis (1998), autores como Zanarini (1993) opinan que el trastorno lmite
de la personalidad debera ser considerado dentro del espectro de los trastornos de los
impulsos. En la misma lnea, autores como Herman y van der Kolk (1987) sugieren que se
trata de una variacin crnica del trastorno postraumtico, en ocasiones asociado a una
sintomatologa disociativa (Caballo, 2004).

3.2 DEFINICION
l trastorno lmite de la personalidad o borderline, tambin llamado limtrofe o
fronterizo (abreviado como TLP), es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV
301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente
por desregulacin emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones
interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una
inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as
como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin. Estas
experiencias interiores a menudo los llevan a tomar acciones impulsivas y tener
relaciones interpersonales caticas.

Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados "dramtico-
emocionales". Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la personalidad.

Segn el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno lmite de la personalidad o
borderline es un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-
imagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad
adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno pueden llegar a realizar frenticos esfuerzos para evitar un
abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La
percepcin de una inminente separacin, rechazo o la prdida de la estructura externa,
pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognicin y
comportamiento.
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Presentan cambios bruscos y dramticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios
de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y
estn buscando siempre algo que hacer.
El estado de nimo bsico de tipo disfrico de los sujetos con un trastorno lmite de la
personalidad, suele ser interrumpido por perodos de ira, angustia o desesperacin y son
raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfaccin llega a tomar el
relevo.
Con frecuencia se sienten dependientes y hostiles, de ah sus relaciones tumultuosas.
Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o
rabia hacia estas en momentos de frustracin. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la
frustracin y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.
Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrn de
relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin
embargo, cambian rpidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los
dems a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atencin.
Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o
repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura
persistente o explosiones verbales. Esta conducta es daina para la persona con este
trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cmo actuar y pueden
pensar que no importa lo que hagan o digan, ser dado la vuelta y usado en su contra.
Los sentimientos varan drsticamente en calidad e intensidad de momento a momento,
pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepcin de la realidad.
Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.

3.3 EPIDEMIOLOGIA Y ESTADSTICA:
Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite de la personalidad
seran las siguientes:
0,2 - 1.8% de la poblacin general.
10 - 20% de pacientes ambulatorios.
15% de pacientes ingresados. Podra ser del 20% y est creciendo rpidamente.
50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.
76% son mujeres.

Esto supone una prevalencia mucho mayor en mujeres que en
hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.
20-25% provienen de familias estructuradas.
La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.
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Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales
debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

3.4 CURSO:

Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos lmite de la personalidad. El
patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el principio de la edad adulta, con
episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de los
recursos de salud mental y general.
El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros
aos de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad.
Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno
logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.


3.5 PATRN FAMILIAR:

El trastorno lmite de la personalidad es unas cinco veces ms frecuente en los familiares
de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la poblacin general. Tambin hay
un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno
antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de nimo.

3.6 PRONSTICO:
El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros
sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.
Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano (infancia y
adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algn
tipo de adiccin y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas,
poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.
Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas ya en la edad
adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de conductas
suicidas y predisposicin a vincularse a nivel teraputico.
Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia
durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la
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infancia y estabilidad de las relaciones actuales. Sin embargo, la prediccin a 10 aos es
ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones
habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente.
Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP
pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr
que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56% mostraban buen
funcionamiento psicosocial, comparado con el 26% de la lnea de base. Aunque los logros
vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros trastornos de la
personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha probabilidad los
que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres,
buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen
funcionamiento global y psicosocial.
3.7 CAUSAS, INCIDENCIAS Y FACTORES DE RIESGO:
Las causas del trastorno lmite de la personalidad se desconocen. Se cree que los
factores genticos, familiares y sociales juegan un papel en el desarrollo de este
trastorno.
Entre los factores de riesgo que predisponen a este trastorno estn:
Abandono en la niez o en la adolescencia
Vida familiar disociada
Comunicacin deficiente en la familia
Abuso sexual
Este trastorno de la personalidad tiende a ocurrir ms a menudo en las mujeres y entre
pacientes psiquitricos hospitalizados.

3.8 SNTOMAS:
Las personas con este trastorno a menudo presentan incertidumbre acerca de su
identidad y como resultado sus intereses y valores pueden cambiar rpidamente.
Las personas con este trastorno tambin tienden a ver las cosas en trminos extremos, o
todo es bueno o todo es malo. Sus puntos de vista sobre otras personas pueden cambiar
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rpidamente. Una persona que luce admiradora un da puede lucir despreciativa al
siguiente da.
Estos sentimientos sbitamente cambiantes a menudo llevan a relaciones intensas e
inestables.
Otros sntomas de este trastorno abarcan:
A. Sntomas afectivos
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo. Por ejemplo: episodios de intensa disforia (emocin desagradable
o molesta), irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
unos das.
Manifestaciones de ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.
Por ejemplo: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
fsicas recurrentes.
Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad y aburrimiento.

B. Sntomas impulsivos
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin.
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.
Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s
mismo.
Por ejemplo: gastos de dinero, sexo, abuso de sustancias toxicas,
conduccin temeraria, apetito desenfrenado, hurto en tiendas.

C. Sntomas interpersonales
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable. Este criterio intenta abarcar las distorsiones de
la imagen corporal que se observa en personas con anorexia o con un
trastorno dismorfico corporal.


D. Sntomas cognitivos
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.

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EL RIESGO DE SUICIDIO EN EL TLP
Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros
trastornos mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la
depresin o la esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a
otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la
personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP
han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 %
consuman el suicidio.
A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo
parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" ms
con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de
atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en
cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia.
Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han
tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones
graves. Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos
antecedentes son el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y
cocana), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono
de vnculos teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones
farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos
sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.
Los terapeutas utilizan un libro llamado DSM IV (Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales) para hacer diagnsticos de salud mental.
Como otros trastornos de la personalidad, el trastorno lmite de personalidad se
diagnostica sobre la base de una evaluacin psicolgica, al igual que los antecedentes y
gravedad de los sntomas.
Tcnicas proyectivas
Son quiz los instrumentos histricamente clsicos para el estudio de la personalidad y
su patologa. Utilizados por profesionales entrenados en estas tcnicas, proporcionan una
informacin de una gran riqueza psicopatolgica. Los ms conocidos son el test de
Rorschach y el test de Aperepcin Temtica (T.A.T) de Murray.

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3.9 TRATAMIENTO:
Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados
correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente
dos cosas: elevada motivacin del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no
tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus
allegados.
El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar
elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del
cuadro y adaptarse a las caractersticas particulares de cada persona.
De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psiclogos,
psiquiatras, centros de da o urgencias psiquitricas), as como de la ayuda de la familia
(pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar
pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del da a da.
3.9.1 TIPOS DE TERAPIAS
Lo primero que hay que tener en cuenta es que el uso de medicacin en estos pacientes
ha de ir siempre acompaado de una psicoterapia. La medicacin como nico tratamiento
no es en absoluto recomendable.
El tratamiento psicolgico tenemos que asumir que es imprescindible; y lo habitual es que
los primeros resultados sean obtenidos a largo plazo. El conocimiento de la efectividad de
las terapias es objeto de estudio continuo por parte de las distintas escuelas. Entre stas
estn:
Terapia Cognitiva: parte de la base de que las convicciones y esquemas
mentales disfuncionales que tienen los Borderline son determinantes e influyen en
el resto de la sintomatologa; por lo tanto se pretender con la terapia cambiar
estos esquemas utilizando las tcnicas de modificacin cognitiva. Beck y col.
proponen seis pasos:
1. Fomentar una relacin de confianza con el paciente.
2. Reducir el pensamiento "en blanco y negro" o dicotmico.
3. Fomentar un control emocional.
4. Mejorar el control de La impulsividad.
5. Aumento del sentido de Identidad
6. Tematizacin de los esquemas mentales de base.
Terapia Dialctica Conductual: Marsha Linehan desarroll la llamada,Terapia
Dialectica Conductual , dentro del tipo cognitivo-conductual, basada en el principio
de que un trastorno lmite de personalidad es esencialmente el resultado de una
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vulnerabilidad emocional con posible base biolgica , deficiencias en el medio
ambiente y deficiencias en las habilidades interpersonales, el autocontrol y la
identidad. Estas ltimas pueden ser reaprendidas dentro de una terapia. Esta
consiste en sesiones teraputicas semanales individuales, sesiones
complementarias de grupo, basadas en un modelo de aprendizaje de estas
habilidades. Todo ello conjuntamente con un contacto telefnico fuera de horas
con el paciente.
Psicoterapia Psicoanaltica: utilizada habitualmente en el tratamiento de
pacientes borderline. Basada en la identificacin y activacin de esquemas
corporales. Terapeuta y paciente discuten modificando dichos esquemas utilizando
para ello estructuras cognitivas, tcnicas comportamentales y basadas en la
experiencia.
Terapia Icnica para la Estabilizacin Emocional: Basada en iconos que
facilitan, gracias a las imgenes y la memoria visual, que los conceptos trabajados
sean mejor comprendidos y evocados para su aplicacin. Actualmente se est
investigando su eficacia, pero los primeros resultados clnicos apuntan hacia una
mejora cualitativa en los casos TLP.
Las teraputicas ms habituales han venido abordndose desde el psicoanlisis. La doble
caracterstica mdica y psicoanaltica de muchos psiquiatras ha favorecido que este
planteamiento siga teniendo un gran desarrollo.
Son, sin embargo, las terapias cognitivo-conductuales combinadas con el tratamiento
mdico las que parecen ofrecer mayores posibilidades de solucin al problema.
3.9.2 TTO. FARMACOLOGICO
En algunos casos, los medicamentos pueden ayudar a nivelar los altibajos en el estado de
nimo y tratar la depresin u otros trastornos que se pueden presentar con esta afeccin.
La Asociacin de Psiquiatra Americana (APA) ofrece en su Gua de Prctica Clnica las
recomendaciones para el tratamiento farmacolgico tanto de los periodos de
descompensacin aguda como de los aspectos relacionados con la vulnerabilidad de los
pacientes diagnosticados de TLP. Tres dimensiones psicopatolgicas son los principales
objetivos de la farmacoterapia:
1. Desregulacin afectiva, se recomienda elegir frmacos antidepresivos, en
especial ISRS y estabilizadores del nimo.
Frmacos antidepresivos:
Inhibidores Selectivos de la Receptacin de Serotonina,
Serotonina/Noradrenalina: Estos frmacos tienen un amplio espectro de
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efectos teraputicos, son relativamente seguros en sobredosis y el perfil de
efectos adversos favorece la adherencia teraputica. Los estudios avalan
la eficacia de Fluoxetina, Sertralina y Venlafaxina en las tres dimensiones
psicopatolgicas caractersticas del TLP. As, Fluoxetina (hasta 80 mg/da),
Sertralina (hasta 200mg/d) y Venlafaxina (hasta 400mg/d) mejoran la
agresividad, depresin, disforia, tendencia autodestructiva y disforia tras 8-
12 semanas de tratamiento.

2. Descontrol impulsivo-conductual, ISRS y estabilizadores del nimo.
Estabilizadores del nimo:
Litio: comparado con placebo, mejora la agresividad, irritabilidad y la
conducta suicida. La eficacia del Litio frente a la impulsividad-agresividad
puede tener relacin con su actividad como agonista serotoninrgico. El
gran inconveniente de este frmaco es que se asocia a numerosos efectos
adversos as como a consecuencias graves/mortales en caso de
intoxicacin, dado su estrecha ventana teraputica.
Carbamazepina: Se sugiere su uso en pacientes con TLP con reservas
debido q que los resultados sobre su eficacia en impulsividad y descontrol
conductual son contradictorios y no ha resultado efectiva en la
estabilizacin del nimo. Se aaden adems los efectos adversos tanto
hematolgicos como a nivel de SNC y la potencial letalidad en sobredosis.
cido Valproico: Es el frmaco ms estudiado parel atamiento la
impulsividad y trastornos conductuales en pacientes con trastornos de la
personalidad. Hollander en 2005 confirma en un ensayo doble ciego la
eficacia del valproato en agresividad impulsiva, sntomas depresivos,
irritabilidad e ideacin y conducta suicida, as como una mejora tanto en
sintomatologa global como como en el funcionamiento social (18).
Frakenburg et al. Encuentran mejora significativa en sensibilidad
interpersonal, angustia hostilidad y agresividad en su estudio a 6 meses en
pacientes con TLP (19). En general, los efectos adversos del Valproato son
bien tolerados siendo los ms frecuentes los gastrointestinales, como
nuseas y vmitos, elevacin de transaminasas, sedacin y ganancia de
peso. Se deben realizar de forma peridica monitorizacin de los niveles
plasmticos y recuento hematolgico, as como determinacin de funcin
heptica.
Lamotrigina: Este antiepilptico de emplea en el tratamiento de los
episodios depresivos del trastorno bipolar y en la prevencin de
recurrencias de dichos episodios. Su uso en el tratamiento de los pacientes
con TLP ha sido testado por diferentes autores. As, Akiskal y Pinto
sugieren que dosis de hasta 300 mg/d de Lamotrigina son eficaces en el
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tratamiento de los pacientes lmite, con mejora en el funcionamiento
global, impulsividad sexual, abuso de sustancias y conductas suicidas. Por
su parte, Tritt et al, encuentran que lamotrigina produce mejoras
significativas en la ira tras 8 semanas de seguimiento. Los efectos
adversos que ms frecuentemente se asocian con lamotrigina son mareos,
diplopa y dolor de cabeza, mientras que el efecto adverso ms serio y
potencialmente mortal es una reaccin de hipersensibilidad que se
presenta sndrome de Stevens-Johnson
Topiramato:Es un frmaco en general bien tolerado y seguro pare el
tratamiento de los pacientes borderline. En su estudio, Loew encuentra
cambios significativos en la somatizacin, sensibilidad interpersonal,
hostilidad, ansiedad y ansiedad fbica. Se encuentra as mismo mejora en
la ira en el estudio de Nickel.
Los efectos adversos ms asociados a este frmaco son fatiga, mareos,
cefalea y parestesia, as como prdida de peso.
La evidencia actual sugiere que sean los estabilizadores del nimo
(valproato, topiramato y lamotrigina) los frmacos de eleccin en el
tratamiento de los sntomas de disregulacin emocional y conductas
impulsivas. El tratamiento con frmacos antidepresivos debe asociarse
cuando aparezcan episodios depresivos o cuando exista alguna otra
comorbilidad que requiera su utilizacin.
3. Sntomas cognitivo-perceptivos,
Antipsicticos: Estos frmacos han sido ampliamente utilizados en la prctica
clnica en el tratamiento de los sntomas relacionados con el TLP, no slo por su
efecto sobre la dimensin cognitivo/perceptiva, sino por su eficacia en reducir
sntomas afectivos como la ira, la inestabilidad emocional y la ansiedad.
Antipsicticos de primera generacin: Loxapina y Clorpromazina resultaron
eficaces en control de ira, suspicacia, depresin y ansiedad y Haloperidol
redujo la intensidad de sntomas como des realizacin, ideas de referencia,
depresin y ansiedad. Dado los efectos secundarios de este grupo
farmacolgico, entre los que se encuentran el embotamiento afectivo, los
trastornos del movimiento, la obesidad e hiperprolactinemia, su uso debe
ser cuidadosamente evaluado en los pacientes con TLP. A pesar de que
las dosis utilizadas son en general ms bajas que las utilizadas en el
tratamiento de las psicosis, los efectos adversos mencionados conllevan
escasa adherencia a medio y largo plazo.
Antipsicticos atpicos:
Clozapina: Ha mostrado eficacia en varios estudios de pacientes
con TLP, tanto en psicopatologa general como en descenso de tasa de
hospitalizaciones, autolesiones y tentativas de suicidio. Su uso queda
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limitado a aquellos pacientes con sntomas psicticos que no responden o
no toleran otros antipsicticos. La utilizacin de este frmaco conlleva la
necesidad de monitorizacin hematolgica estricta, dado su potencial
capacidad de producir agranulocitosis.
Risperidona: Las investigaciones que avalan la eficacia de
resiperidona son escasas y derivan de algunos informes de casos y de dos
investigaciones iniciales. Rocca et al encuentran que el tratamiento con
Risperidona es eficaz en la reduccin de conductas agresivas, inestabilidad
afectiva y psicopatologa global, El estudio de Szighety no encuentra
diferencias frente a placebo en funcionalidad global, pero si mejoras en
psicoticismo, ideas paranoides, fobias y sensibilidad interpersonal.
Olanzapina: Los estudios publicados muestran que olanzapina es
eficaz en el tratamiento de pacientes lmite, disminuyendo la intensidad de
la disforia, ansiedad, depresin, agresividad, ideacinparanoide, ira y
reactividad interpersonal. En general, olanzapina es bien tolerada y
produce una mejora significativa en las cuatro reas nucleares de la
psicopatologa del trastorno lmite de personalidad (afecto, cognicin,
impulsividad y sensibilidad interpersonal). La ganancia de peso y
alteraciones metablicas son los efectos adversos ms comunes, por lo
que se recomienda monitorizacin de estos parmetros en los pacientes
tratados
Aripiprazol:Acta como agonista parcial de los receptores D2 y
5HT1a. Los datos disponibles indican efectos significativos en la reduccin
de la psicopatologa global asociada al TLP, disminucin de la ira, sntomas
psicticos, impulsividad y problemas interpersonales. Loe efectos adversos
ms frecuentemente encontrados con este tratamiento son dolor de
cabeza, insomnio y ansiedad.
Quetiapina: esta dibenzodiazepina, caracterizada por una baja
afinidad y una rpida disociacin de los receptores postsinpticos D2 ha
sido tambin evaluada en el tratamiento de los pacientes TLP. Varios
estudios confirman la efectividad de este frmaco en el tratamiento de la
sintomatologa global de los pacientes, impulsividad, ataques de ira,
ansiedad y funcionamiento global.
Ziprasidona: La utilizacin de Ziprasidona intramuscular puede ser
til en episodios de agitacin en pacientes con TLP.
Su administracin es en general segura y bien tolerada.
En general, el manejo del trastornolimite de personalidad puede ser difcil y
confuso.
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Finalmente, sealar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es
decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el
pensamiento.
3.9.3 COMPLICACIONES DEL TLP:
Depresin
Drogadiccin
Problemas con el trabajo, la familia y las relaciones sociales.
Intentos de suicidio.












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IV. ANLISIS DEL CASO
Este tipo de trastorno es muy complejo ya que se requiere de mayor informacin
de la que se tiene en la actualidad, como se explic antes el TLP viene siendo
estudiado no mucho tiempo sino que sigue en constantes investigaciones. La
causa real de este trastorno todava es desconocida, un tratamiento especfico que
pueda garantizar la recuperacin de las personas que la padecen tampoco existe,
por lo que es un tema prcticamente nuevo en la salud mental.
Es difcil tanto para la persona que padece este trastorno como para los familiares
con los que viven, ya que muchas veces no se sabe cmo tratarlas, como
interactuar con ellas, que palabras decir para no alterarlas emocionalmente y para
no provocar una mala reaccin en la que pueda optar por lastimarse a s mismo o
lastimar a las personas que la rodean.
Los casos de este tipo de trastornos han ido aumentando considerablemente en
los ltimos aos. Las personas con TLP sufren ya que existe en ellos un conflicto
emocional tan grande que muchas veces recurren al suicidio como un mecanismo
de defensa contra ellos mismos.




V. CONCLUSIONES
La presente revisin acerca del TLP, pretende aclarar algunos aspectos del TLP, si bien,
ha puesto de manifiesto cuestiones importantes pero todava difciles de explicar y por
tanto necesarias como objeto de estudio en futuras investigaciones, con el fin de
progresar y avanzar en el conocimiento de uno de los trastornos ms severos de la
personalidad y, por consiguiente, del ser humano.
Esperamos por tanto, que el presente trabajo haya servido de acercamiento al TLP y haya
resuelto las posibles dudas que pueda sugerir tan paradjico trastorno. Aun as, es
evidente la necesidad de seguir profundizando en los aspectos comentados y de ampliar
los estudios realizados al respecto, para descartar o confirmar las creencias actuales. No
obstante, creemos preciso sealar que lo que hoy presentamos aqu puede variar de
forma notable en un futuro cercano.




17
VI. RECOMENDACIONES
Acceso a servicios, es decir, las personas afectadas de este trastorno no deben
ser excluidas de los servicios de salud por su diagnstico o su sintomatologa.
Autonoma y capacidad de eleccin: las intervenciones deben fomentar la
autonoma de los pacientes y su consentimiento informado.
Desarrollo de una relacin con los profesionales de la salud basada en la
confianza y en una atmsfera positiva y optimista.
Manejo de la finalizacin del tratamiento y de los periodos de transicin entre un
servicio de salud y otro.
Tratamiento individualizado, basado en una intervencin multidisciplinar, que
incluya: responsabilidades y funciones de cada uno de los profesionales
implicados en el tratamiento, objetivos de tratamiento a corto plazo, metas a largo
plazo y un plan para el manejo de las crisis.
Tratamiento psicolgico que, sobre todo en los casos de deterioro severo, debe
incluir una aproximacin terica explcita e integradora y debe ser estructurado. No
se recomienda la aplicacin de psicoterapia por un periodo menor de 3 meses.
El tratamiento farmacolgico no debe aplicarse especficamente para el trastorno
lmite de la personalidad o para sus sntomas individuales o para las conductas
asociadas con esta enfermedad (por ejemplo, auto-lesiones repetidas, marcada
inestabilidad emocional, etc.). Los frmacos antipsicticos no deben administrarse
durante un periodo demasiado extendido en el tiempo.
Los equipos de intervencin deben estar formados por especialistas
multidisciplinares expertos en el manejo de este tipo de enfermedad, de tal manera
que sepan dar respuesta a las necesidades complejas o a las conductas de alto
riesgo de estos pacientes. Adems, deben estar preparados para proporcionar
intervenciones psicolgicas o sociales adecuadas. Que tanto el paciente como la
familia dispongan de un profesional de referencia que coordine el caso y se
mantenga a su lado sin cambios a lo largo del tratamiento, an en caso de utilizar
diversos dispositivos asistenciales.
Los talleres psicoeducativos ayudan a los familiares a aprender ms sobre
aspectos caractersticos del trastorno y a desarrollar habilidades para afrontar
problemas especficos derivados de esta patologa.



18
VII. BIBLIOGRAFA

Blais MA, Smallwood P, Groves JE
Rivas-Vazquez RA. Personality and personality disorders.
In: Stern TA, Rosenbaum JF, Fava M, Biederman J
Gunderson, J. (1995). Trastorno Lmite de la personalidad (gua clnica)
Ed. Ars Medica.
Rauch SL, eds. Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical
Psychiatry. 1st ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2008:chap 39.









19
VIII. ANEXO















Tabla 1: Diferencia de sntomas entre TLP y otros
trastornos.
Sntoma En TLP En otros
trastornos
Depresin nimo bajo
corto,
subclnico e
intermitente
nimo bajo
extenso y
continuo
Cambios de humor Muy rpidos:
das u horas.
reactivos
En TAB dura
semanas. Sin
desencadenante
Disfuncin
cognitiva
Alucinacin
en situac. de
estrs. Se
da cuenta.
En esquizofr.
Alucinacin
continua y no
reconocida.
Ideacin
paranoide
Tendencias
no delusivas
Esquizofrenia:
delusiones
fijadas
Despersonalizacin Sensaciones
de irrealidad
cuando
aparece
estrs
Infrecuente
20
Niveles sintomticos
Nivel
sintomtico
Rasgos generales Autoagresividad Heteroagresividad
Nivel
sintomtico
de temor
(forma ms
leve del TLP)
Temores crnicos
imprecisos y difusos,
evitacin de ciertas
actividades, en muchas
reas de la vida
Temor, sensaciones
de impotencia
Apartamiento de lo
temido como
negacin del
contacto (actos de
agresividad oculta)
Nivel
sintomtico
fobiforme
La multiplicidad de
fobias provocan
limitacin social, fobias
respecto a objetos
externos y el propio
cuerpo y persona
Desde fobia con
apartamiento a
evitacin de lo
temido
Apartarse de lo
temido como
evitacin de
contacto (acto de
agresividad oculta)
Nivel
sintomtico
depresivo
Emocin depresiva,
sentimientos de
impotencia (a menudo
como consecuencia de
una ruptura de la
autoimagen)
Vaco objetual,
depresividad,
anhedonia
Impotencia
objetual, furia
Nivel
sintomtico
psicosomtico
trastornos
psicosomticos y daos,
conflictos y miedo difuso
transferido al nivel
fsico desde el emocional
Anorexia nerviosa,
bulimia (agresin
dirigida contra el
propio cuerpo)
Anorexia: cuando se
acta
agresivamente:
p.ej.contra los
padres. Tambin
acciones
heteroagresivas
Nivel
sintomtico
narcisista
Vaco interior, prdida
del autocontrol como un
intento de reducir los
temores,
instrumentalizacin del
otro, arrogancia,
presuncin, exigencias
conducta autolesiva
y/o Suicida tras un
pretendido agravio,
Antisocial;
delincuencia
autoagresiva,
drogas, juego,
sexualidad de riesgo
Furia y ataque
contra los agravios,
antisocial;
heteroagresividad
21
Nivel
sintomtico
obsesivo
Reduccin de la tensin
por compulsiones y por
pensamiento imperativo,
preconcepciones
prematuras y difciles de
cambiar, dificultades
para expresar
sentimientos acogedores
Compulsiones,
pensamiento
imperativo con
contenidos
autoagresivos
Pensamiento
compulsivo con
contenidos
heteroagresivos
Nivel
sintomtico
histeroide
(forma
severa o muy
severa de
TLP)
Sntomas disociativos
severos hasta llegar a
trastorno de la identidad
disociativa, bloqueos,
amnesia, conducta
manipulativa,
plurimorfismo, sntomas
extraos de conversin
parcial, para expresar
dramatizaciones sobre
emociones intensas, y
adems para ajustar
sentimientos de vaco
(vaco afectivo)
autolesiones con
disociacin,
afecciones de
personalidad
autoagresiva,
conversin,
sugestibilidad
Ataques contra la
disociacin,
trastornos de la
personalidad
heteroagresivos,
dramatizacin
Nivel
sintomtico
psictico
(forma muy
severa de
TLP)
Sntomas psicticos,
pseudoalucinaciones
pticas y acsticas, de
flashbacks
(reexperimentacin), los
temores difusos se
transforman en sntomas
paranoides y las
autolesiones en
antipsicticos
Pseudoalucinaciones,
respuestas
disociativas, en el
caso extremo TDI
p.ej. como voces
insultantes, de
contenidos
agresivos, sntomas
paranoides con
reacciones
autoagresivas
Pseudoalucinaciones,
respuestas
disociativas, en
casos extremos
TDI, as como otros
contenidos
direccionales,
sntomas paranoides
con reacciones
autoagresivas