2007-2009

BIENIO 2007-2009
MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
TRASTORNOS NEUROLGICOS Y
MDICOS CON PRESENTACIN
CONDUCTUAL
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatra.
Paidopsiquiatra
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
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Por qu es importante detectar los trastornos
mdicos o neurolgicos subyacentes?
Lo que inicialmente se presenta como un
trastorno psiquitrico puede resultar despus
de un examen exhaustivo en una enfermedad
mdica o neurolgica
Son pacientes que tienen como principal
manifestacin de la enfermedad neurolgica
sntomas conductuales y por ello muchas veces
aumenta la morbosidad y mortalidad
Debido al retraso en el diagnstico y tratamiento
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Por qu es importante?
Enfermedades tan diversas como tumores
cerebrales o alteraciones renales pueden
ocasionar sndromes conductuales
Para algunas de estas condiciones existen
terapias especficas y efectivas
El tto psiquitrico no ser efectivo si no se
trata primero el problema principal
Es crucial identificar a estos pacientes que
tienen un sndrome conductual secundario
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Cmo suelen presentarse estas
enfermedades?
Existen varias presentaciones que son
comunes:
Estados confusionales
Psicosis
Depresin
Cambios de personalidad
Son menos comunes pero observables la
ansiedad, mana y trastorno de
conversin
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Cmo suelen?
Pueden presentar sntomas aislados o
mltiples y son de suficiente duracin e
intensidad para cumplir criterios DSM-IV
Los sntomas pueden presentarse de
forma aguda o progresiva, o se muestra
como una condicin crnica con pequeos
cambios durante meses o aos
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Cmo suelen?
Se debe considerar y descartar una posible
enfermedad neurolgica en estos pacientes
Identificando los pacientes de alto riesgo y
haciendo una evaluacin detallada y exhaustiva
En general:
La ausencia de problemas psiquitricos previos
Ausencia de historia familiar o trastornos
psiquitricos
Edad de inicio despus de los 40 aos
Deben hacernos sospechar de enfermedad
mdica o neurolgica
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Cmo suelen?
Sntomas como dolor de cabeza, sncopes,
epilepsia, traumatismos, quejas,
incontinencia, cambios de peso o fiebre
deben hacernos evaluar al paciente
El deterioro intelectual, la apata o
indiferencia, o alucinaciones visuales sin
presencia de alucinaciones auditivas
tambin deben hacernos pensar en una
enfermedad mdica
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Qu es la confusin?
El trmino clnico hace referencia a la
inhabilidad para mantener una lnea
coherente de pensamiento
Los estados confusionales son sumamente
comunes, y la mayora se dan de forma
aguda por una intoxicacin o alteracin
metablica reversibles
Con efectos prominentes en el cerebro
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Confusin
El paciente con un estado confusional agudo
presenta:
Una alteracin de la atencin
Desorientacin, pensamiento incoherente
Alucinaciones, delirios
Alteracin de los ciclos de sueo
Alteraciones variables en el nivel de conciencia
La caracterstica principal es la alteracin de
la atencin
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Confusin
Son sinnimos de este trmino el delirium y la
encefalopata txica o metablica, y cada uno
de ellos enfatizan ciertos aspectos del
sndrome
El trmino de sndrome cerebral orgnico
agudo es inadecuado
Le falta especificidad y promulga la creencia
improbable que algunos trastornos conductuales
no son el resultado de la alteracin cerebral
Toda esta terminologa se ha excluido del
DSM-IV
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Qu trastornos pueden presentarse con
confusin?
Pacientes con alto riesgo de desarrollar un
estado confusional agudo son
Personas mayores
Personas con lesiones o enfermedades
cerebrales previas
Pacientes en postoperatorio o quemados
Pacientes con SIDA
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Qu trastornos?
Causas comunes del estado confusional agudo
Intoxicaciones Alcohol, drogas prescritas o ilegales,
pesticidas, monoxido de carbn
Estados de abstinencia Alcohol y drogas sedantes o hipnticas
Deficiencias
nutricionales
Tiamina (Encefalopatia de Wernicke), vitamina
B12, cido foltico, Niacina
Trastornos
metablicos
Alteraciones electrolticas, enfermedades
hepticas, renales o pancreticas
Infecciones Neumonia, Infecciones del tracto urinario,
Sepsis, SIDA
Endocrinopatas Hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperglucemia,
hiperadrenocorticismo
Enfermedades
cerebrales
Traumas cerebrales, Epilepsia, Hemorragias
subaracnoideas, Hematomas epi o subdurales,
Encefalitis, Abcesos cerebrales
Estados postoperatorios Anestesia, Alteraciones electrolticas, Fiebre,
Hipoxia, Analgsicos
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Cul es la diferencia entre la psicosis
primaria y la secundaria?
La esencia de la psicosis es la prdida de
contacto con la realidad
Esta alteracin en la percepcin, contenido del
pensamiento y comunicacin adopta varias
formas
Alucinaciones, Delirios, Alteraciones motoras,
Paranoia y cambios en la esfera afectiva
Pese a que algunas enfermedades neurolgicas
se presentan como una esquizofrenia, existen
indicios de procesos patolgicos subyacentes
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Cul es la diferencia?
La psicosis inducida o secundaria tiene una aparicin
abrupta, con alteraciones significativas en el nivel de
conciencia y evidencia de deterioro intelectual
El carcter de los sntomas suele ser diferente,
presentan alucinaciones visuales sin presencia de
alucinaciones auditivas y los delirios son poco
definidos
En la psicosis primaria, de causa psiquitrica,
manifiestan ms alucinaciones auditivas, tienen un
nivel preservado de alerta y orientacin, y delirios
ms complejos y estables
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Qu trastornos pueden presentar una
psicosis secundaria?
Abstinencia alcohlica
Drogas
Trastornos metablicos
Esclerosis mltiple
Traumatismos craneales
Convulsiones parciales
complejas
Infecciones cerebrales
Demencia
Alzheimer
Enfermedad de Pick
Enfermedad de
Huntington
Enfermedad de Wilson
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Qu trastornos pueden presentarse con
depresin?
El paciente depresivo se presenta:
Humor pobre
Retardo psicomotor
Apatia, anhedonia
Signos vegetativos (disminucin del apetito, de la lbido
y alteraciones del sueo)
Enfermedades sistmicas pueden presentar un
cuadro florido de depresin mayor
Para distinguir a estos pacientes se tiene en cuenta
la ausencia de problemas psiquitricos tanto en el
paciente como en la familia, que no haya evento
precipitante, edad de aparicin tarda, y sntomas
y signos mdicos asociados
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Causas mdicas y neurolgicas de
depresin
Drogas
Lesiones
Lupus sistmico
erimatoso
Neoplasias cerebrales
Traumatismos craneales
Esclerosis mltiple
Trastornos metablicos
Trastornos de tiroides
Enfermedades hepticas
Enfermedades hepticas
Hipoglicemia
Cancer pancretico o
gastrointestinal
Demencias
Neurosfilis
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Qu trastornos pueden presentarse con
mana?
Los pacientes manacos presentan un incremento
de la energa, pensamiento acelerado,
grandiosidad y juicio afectado, y humor
exarcebado o irritable
Pueden presentar delirios y alucinaciones
La mana es un estado que a menudo se presenta
en trastornos mdicos y puede ser una
consecuencia de trauma cerebral o crisis
comiciales
El diagnstico de mana secundaria o inducida es
probable en pacientes que presentan signos o
sntomas neurolgicos y una presentacin inicial
posterior a los 40 aos
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Causas mdicas y neurolgicas de mana
Drogas
Hipertiroidismo
Crisis comiciales
Traumatismo cerebral
Golpes o lesiones
Esclerosis mltiple
Demencias
Encefalitis por Herpes
simple
Neurosfilis
Neoplasias cerebrales
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Qu trastornos pueden provocar
cambios de personalidad?
Cambios repentinos en el carcter y
temperamento a menudo son el inicio de una
enfermedad neurolgica
El comportamiento, motivacin, afecto, juicio y
control de impulsos pueden alterarse de forma
significativa
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Causas mdicas y neurolgicas de
cambios de personalidad
Traumatismo craneal
Demencias
Neoplasias cerebrales
Golpes o lesiones
Esclerosis mltiple
Crisis comiciales
Abuso de alcohol o
drogas
Neurosfilis
Infeccin con VIH
Hipo e hipertiroidismo
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Qu trastornos pueden provocar
ansiedad?
Estos pacientes presentan aprensin, miedo,
estado de hiperalerta, temblores, inquietud,
vrtigo, boca seca o palpitaciones
Estas son respuestas autonmicas comunes en
situaciones de estrs psicolgico pero tambin
pueden darse en enfermedades neurolgicas
Al igual que en las otras presentaciones, la
ausencia de historia previa de ansiedad, falta de
eventos precipitantes, y una edad de aparicin
tarda sugieren un trastorno neurolgico
subyacente
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Causas mdicas y neurolgicas de
ansiedad
Hipertiroidismo
Hipoglicemia
Feocromocitoma
Hipoparatiroidismo
Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad pulmonar
Drogas
Abstinencia de alcohol o
sedantes / hipnticos
Lupus erimatoso
sistmico
Enfermedad de Wilson
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Por qu es importante reconocer el
trastorno de conversin?
Algunos pacientes presentan sntomas y
signos que sugieren una enfermedad
neurolgica pero que son en realidad la
manifestacin de un conflicto emocional
inconsciente
El mdico ha de reconocer este modelo,
Para el diagnstico exacto de la enfermedad
psiquitrica
Y para el aislamiento de rasgos clnicos
histricos de aqullos que pueden ser debidos
un trastorno mdico o neurolgico
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Reconocer la conversin
Trastornos que frecuentemente acompaan
a la conversin:
Esclerosis mltiple
Lupus erimatoso sistmico
Crisis comiciales
Migraas complicadas
Neurosfilis
Trastornos endocrinos
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Cmo evaluamos a estos pacientes?
Se debe realizar una historia clnica detallada
Con especial atencin a la aparicin y curso de los
sntomas
Pasado y presente mdico
Revisin completa de medicaciones
La historia familiar debe contemplar si hay o
no enfermedades mdicas y psiquitricas
Tambin se requiere un examen fsico general
que incluya evaluacin del estado mental y
neurolgico
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Cmo evaluamos?
Los test de laboratorio deben incluir:
Analtica sangunea completa
Anlisis de orina
Estudio de la funcin tiriodea
Pruebas toxicolgicas
Pueden estar indicados:
Puncin lumbar
Serologa de sfilis
Test del VIH
Niveles de B
12
y cido flico
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Cmo evaluamos?
Las pruebas deben considerarse en funcin de si los
signos y sntomas sugieren la implicacin de algn
sistema en concreto o la presencia de trastornos
reversibles
Tambin pueden requerirse EEG o estudios de
neuroimagen
El EEG proporciona informacin sobre la fisiologa
cerebral, y es seguro, vlido y de bajo coste
Se puede realizar con el paciente en la cama si es necesario
Documenta sobre posibles crisis comiciales y puede ser til
en estados confusionales agudos, demencia o lesiones
cerebrales focales
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Cmo evaluamos?
El TAC y la RM proporcionan informacin anatmica
La RM muestra las regiones cerebrales que pueden estar
implicadas en la patognesis de los trastornos
psiquitricos y conductuales
Debido al alto coste, las indicaciones para realizarlas
son controvertidas
Deben realizarse siempre que haya:
Signos focales neurolgicos
Alteraciones del movimiento
Incontinencia
Aumento de la presin intracraneal
Dolores de cabeza, nuseas, vmitos
Papiledema
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Concepto
Muchas enfermedades clnicas y neurolgicas
inicialmente se manifiestan como
enfermedades psiquiatricas
Deben diferenciarse de los trastornos psiquitricos
primarios
Hay sndromes y trastornos psiquitricos que
pueden confundirse con trastornos
psicosomticos
se caracterizan por la ausencia:
de dao orgnico demostrable y
de la presencia de un proceso fisiopatolgico
conocido
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Trastornos ms frecuentes:
Sida (HIV)
Hipertiroidismo
(tirotoxicosis)
Hiperparatiroidismo
Hipaparatiroidismo
Hiperadrenalismo
(Cushing)
Insuficiencia
corticosuprarrenal
(Addison)
Porfiria, tipo
intermitente agudo
Anemia perniciosa
Degeneracin
hepaticolenticular
(Wilson)
Hipoglucemia
(adenoma de los
islotes de Langerhans)
Tumor intracraneal
Carcinoma de pancreas
Feocromocitoma,
Esclerosis multiple
Lupus eritematosos
sistemico
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SIDA
Prevalencia: V>H, adictos,
homosexuales, esposas y compaeras
Clnica orgnica: linfadenopatas,
fatiga, infecciones oportunistas,
sarcoma de Kaposi
Clnica Psiquitrica: depresin,
ansiedad, desorientacin
Deterioro afectivosocial: demencia con
deterioro global
Problemas diagnsticos: La
seropositividad HIV, se diagnostica en
presencia de signos clinicos
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Hipertiroidismo:
(Tirotoxicosis)
Prevalencia: femenina, h/v: 3/1 ente
los 20-50 a.
Clnica orgnica: temblores,
sudoracin, perdida de peso y fuerza,
intolerancia al calor
Clnica Psiquitrica: ansiedad,
depresin
Deterioro afectivosocial: conducta
hiperactiva en ocasiones megalmano
Problemas diagnsticos: fase inicial
prolongada, si inicia rpido parece
una crisis de ansiedad
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Hipotiroidismo:
Mixedema
Prevalencia: femenina,h/v=5/1, entre los 30-50a
Clnica orgnica: abotagamiento facial, piel seca,
intolerancia al fro
Clnica Psiquitrica: letargo, ansiedad con
irritabilidad, trastorno del pensamiento, ideas
delirantes (somticas), alucinaciones
Deterioro afectivosocial: locura mixedematosa,
comportamiento delirante paranoide, beligerante
Problemas diagnsticos: la locura puede parecer
una esquizofrenia, aun con los comportamientos
mas alterados persiste la lucidez mental
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Hiper-paratiroidismo
Prevalencia: femenina. Entre los 40-60
a.
Clnica orgnica:debilidad anorexia,
fracturas, litiasis, ulcera pptica
Clnica Psiquitrica:
Deterioro afectivosocial:
Problemas diagnsticos: la anorexia y
la fatiga secundaria a adenomas de
crecimiento lento remedan la
depresin involutiva
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Hipo-paratiroidismo
Prevalencia: femenino, entre los 40 a 60 aos
Clnica orgnica: hiperreflexia, espasmos,
tetania
Clnica Psiquitrica: la enfermedad puede
causar ansiedad, hiperactividad e irritabilidad,
o depresin, apata y retraimiento social
Deterioro afectivosocial: puede evolucionar a
psicosis toxica: confusin, desorientacin y
obnubilacin del sensorio
Problemas diagnsticos: ninguno, enfermedad
rara, excepto despus de la ciruga
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Hiper-adrenalismo:
Enfermedad de Cushing
Prevalencia: adultos de ambos sexos
Clnica orgnica: Aumento de peso,
alteracin del tejido adiposo, tendencia a la
fatiga
Clnica Psiquitrica: variada; depresin,
ansiedad,trastorno del pensamiento con
delusiones (ideas delirantes) somticas
Deterioro afectivosocial: excepcionalmente
comportamiento aberrante
Problemas diagnsticos: las ideas delirantes
somticas estrafalarias causadas por los
cambios corporales remedan esquizofrenia
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Insuficiencia corticosuprarrenal:
Enfermedad de Addison
Prevalencia: Adultos, ambos sexos
Clnica orgnica: Perdida de peso, hipotensin,
pigmentacin cutnea
Clnica Psiquitrica: Depresin (negativismo,
aptia); trastorno del pensamiento (suspicacia)
Deterioro afectivosocial: Psicosis toxica,
confusin y agitacin
Problemas diagnsticos: Fase inicial
prolongada; la perdida de peso, la apata y el
abatimiento remedan una depresin involutiva
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Porfiria
intermitente aguda
Prevalencia: Femenina, de 20-40 a.
Clnica orgnica: Crisis abdominales,
parestesias, debilidad
Clnica Psiquitrica: Ansiedad severa de
comienzo sbito; fluctuaciones anmicas
Deterioro afectivosocial: estados extremos
de excitacin o retraimiento social,
estallidos emocionales o de ira
Problemas diagnsticos: Suelen tener
modos de vida totalmente neurticos; las
crisis remedan reacciones de conversin o
crisis de ansiedad
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Anemia perniciosa:
anemia de Addison
Prevalencia: femenina, entre 40 a 60 a.
Clnica orgnica: perdida de peso, debilidad,
glositis, neuritis de las extremidades
Clnica Psiquitrica: depresin
(sentimientos de culpa y desvalorizacin)
Deterioro afectivosocial: eventual dao
cerebral con confusin y perdida de la
memoria
Problemas diagnsticos: fase inicial
prolongada a veces muchos meses:
fcilmente se confunde con depresin
involutiva, la normalidad de las primeras
pruebas hemticas puede conducir a engao
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Degeneracion hepatolenticular:
Enfermedad de Wilson
Prevalencia: Masculino 2/1; adolescencia
Clnica orgnica: sntomas hepticos y
extrapiramidales
Clnica Psiquitrica: Fluctuaciones anmicas
sbitas y variables; estallidos de ira
Deterioro afectivosocial: Eventual dao
cerebral con perdida de la memoria y
descenso del CI.; beligerancia
Problemas diagnsticos: En la adolescencia
tarda puede remedar tormenta
adolescente, incorregibilidad o
esquizofrenia
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Hipoglucemia:
adenoma de las celulas
de los islotes de Langerhans
Prevalencia: Adultos, ambos sexos
Clnica orgnica: Temblores, sudoracin,
hambre, fatiga, mareos
Clnica Psiquitrica: Ansiedad con temor y
terror, depresin con fatiga
Deterioro afectivosocial: Agitacin,
confusin; eventual dao cerebral
Problemas diagnsticos: Puede simular
crisis de ansiedad o alcoholismo agudo; el
comportamiento estrafalario puede
acaparar la atencin apartndola de los
sntomas somticos
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Tumor intracraneal
Prevalencia: Adultos, ambos sexos
Clnica orgnica: ninguno inicialmente
despus cefalea, vmitos, edema de
papila
Clnica Psiquitrica: variados:
depresin, ansiedad, cambios de
personalidad
Deterioro afectivosocial: perdida de la
memoria, el juicio y la autocrtica;
obnubilacin de la conciencia
Problemas diagnsticos: el tumor
puede no causar sntomas tempranos,
segn su localizacin
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Carcinoma de pancreas
Prevalencia: Masculino 3/1; entre 50-70a.
Clnica orgnica: Perdida de peso, dolor
abdominal, debilidad, ictericia
Clnica Psiquitrica: Depresin, sensacin
de desastre inminente, pero sin sensacin
de culpa severa
Deterioro afectivosocial: Perdida de
impulsos y motivaciones
Problemas diagnsticos: Fase inicial
prolongada; edad y sntomas exactamente
similares a los de la depresin involutiva
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Feocromocitoma
Prevalencia: Adultos, ambos sexos
Clnica orgnica: Cefaleas, sudoracin
durante las crisis hipertensivas
Clnica Psiquitrica: Ansiedad, pnico,
temor, aprensin, temblores
Deterioro afectivosocial: Incapacidad
funcional durante las crisis
Problemas diagnsticos: Sntomas clsicos
de crisis de ansiedad; la normalidad de los
controles peridicos de la presin arterial
puede desalentar otros estudios
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Esclerosis mltiple
Prevalencia: Femenina; entre 20-40 a
Clnica orgnica: Perdidas motrices y
sensoriales; lenguaje escandido, nistagmo
Clnica Psiquitrica: Variados; cambios de
personalidad, fluctuaciones anmicas,
depresin; rara vez leve euforia
Deterioro afectivosocial: Comportamiento
inadecuado a causa de los cambios de
personalidad
Problemas diagnsticos: Fase inicial
prolongada, los primeros sntomas
neurolgicos pueden simular histeria o
trastornos de conversin
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Lupus eritematoso
sistmico
Prevalencia: Femenina; 8/1, entre 20-40a
Clnica orgnica: Mltiples sntomas
cardiovasculares, genitourinarios,
gastrointestinales y de otros sistemas
Clnica Psiquitrica: Variados: trastorno del
pensamiento, depresin, confusin.
Deterioro afectivosocial: Psicosis toxica no
relacionada con corticoterapia
Problemas diagnsticos: Fase inicial
prolongada, a veces muchos aos; el cuadro
psiquitrico varia con el paso del tiempo; el
trastorno de pensamiento remeda
esquizofrenia o psicosis por esteroides
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Entidades que simulan trastornos
psicosomticos
Trastorno de conversin
Trastorno dismrfico corporal (dismorfofobia)
Hipocondra
Trastorno por somatizacin
Signos y sntomas fsicos asociados con
trastornos psicolgicos clsicos
Signos y sntomas fsicos asociados con el
abuso de sustancias psicoactivas
2007-2009
Trastorno de conversin
Alteracin de una funcin fsica que sugiere un
trastorno orgnico
Es expresin de un conflicto psicolgico (afona
psicgena)
Los sntomas no siguen las vas
neuroanatmicas conocidas
Las alteraciones tienen un carcter simblico
Hay siempre grandes beneficios secundarios
2007-2009
Dismorfofobia:
trastorno dismrfico corporal
Preocupacin que un individuo de
aspecto y configuracin normal
Siente hacia una parte de su cuerpo
Defecto fisico imaginario
(orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc)
2007-2009
Hipocondra
Preocupacin excesiva por enfermedades
somticas imaginarias
A pesar de las evidencias objetivas de lo
contrario
Temor a padecer angina de pecho
a pesar de que las pruebas cardiovasculares
sean normales
2007-2009
Somatizacin
Signos y sntomas somticos y fsicos
recurrentes
Sin una base orgnica
Persisten a pesar de no existir ninguna
evidencia de su existencia en ninguna
exploracion
2007-2009
Tratamiento (1)
Se requiere un tratamiento combinado
con el internista o el cirujano segn corresponda
o ambos
Unos atienden los aspectos fsicos y el psiquiatra
los psiquitricos
La psicoterapia de apoyo:
es de gran utilidad,
permite expresar todos los temores respecto a la
enfermedad,
especialmente las fantasas de muerte.
Muchos pacientes tienen necesidad de
dependencia
2007-2009
Tratamiento (2)
Psicoterapia introspectiva dinmica:
explora los conflictos inconscientes
en relacin con el sexo y la agresin.
examina la ansiedad asociada con factores de estrs
existencial
Psicoterapia de grupo:
pacientes con trastornos similares
La flexibilidad es esencial
La psicoterapia conductista es tambin eficaz
Farmacoterapia de indicacin limitada:
ansiolticos, antidepresivos y antipsicoticos
a fin de evitar la dependencia