Apuntes Semiología Ua

Autores
Carlos Araya Schulze

Felipe Hernndez Gonzlez

Pablo Muoz Parra

Internos de Medicina
Ayudantes-Alumnos Clnica Mdico-Quirrgica I y II
Universidad de Antofagasta

Dra. Cecilia Orellana Pea
Nefrloga
Profesora Asistente Facultad de Medicina y Odontologa
Departamento de Ciencias Mdicas
Coordinadora Ayudanta Alumnos
Clnica Antofagasta

2

3

COAUTORES

Nyade Collo Illanes

Anala Corts Aros

Felipe Gmez Nez

Internos de Medicina
Ayudantes-Alumnos Clnica Mdico-Quirrgica I y II

COLABORADORES

Dr. Luis Barra Ahumada
Psiquiatra
Profesor Asistente Facultad de Medicina y Odontologa
Clnica Oriente

Dr. Mauricio DAcua Apablaza
Cardilogo
Acadmico Universidad de Antofagasta
Clnica Antofagasta

Dr. Marcelo Gmez Ortiz
Mdico Intensivista
Hospital Regional de Antofagasta
Clnica Antofagasta

Dr. Vicente Gonzlez Ormazbal
Reumatlogo
Hospital Militar del Norte
Clnica Antofagasta

4

Dr. Hernn Lpez Medina
Hematlogo
Hospital Militar del Norte
Clnica Antofagasta

Dr. Ivn Morales Gutirrez
Otorrinolaringlogo

Dr. Joaqun Palma Held
Gastroenterlogo
Profesor Adjunto Departamento de Medicina Oriente
Universidad de Chile
Hospital del Salvador, Santiago

Dr. Oswaldo Rodrguez Peaherrera
Neurlogo

Dr. Eduardo Vergara Llanos
Broncopulmonar
Profesor Asistente Universidad de Antofagasta
Clnica Antofagasta

Dr. Roberto Zapata Castillo
Mdico Internista
Profesor Asistente Universidad de Antofagasta

5

NDICE

Prlogo ............................................................................6
Introduccin .....................................................................9
ANAMNESIS ....................................................................... 11
Anamnesis...................................................................... 13
EXAMEN FSICO ................................................................. 23
Examen fsico general ..................................................... 25
Examen de cabeza y cuello.............................................. 34
Examen de trax............................................................. 40
Examen pulmonar .......................................................... 43
Examen cardiovascular ................................................... 47
Examen de abdomen ...................................................... 55
Examen del sistema osteoarticular .................................. 61
Examen neurolgico ....................................................... 77
Examen mental .............................................................. 92
EXAMENES GENERALES ...................................................... 99
Hemograma ................................................................. 101
Funcin renal ............................................................... 108
Perfil heptico .............................................................. 109
Glicemia ....................................................................... 112
Electrolitos plasmticos ................................................ 113
Gasometra arterial....................................................... 114
Pruebas de coagulacin ................................................ 122
Examen de orina completo ........................................... 123
Radiografa de trax ..................................................... 126
Electrocardiograma ...................................................... 130
ANEXO ............................................................................. 145
Otoscopa ..................................................................... 147
HISTORIA CLNICA ............................................................ 151
Historia clnica .............................................................. 153
Ejemplo de ficha clnica................................................. 161
6

PRLOGO

Antiguas civilizaciones como la del Antiguo Egipto (1550
A.C.) ya utilizaban el interrogatorio del enfermo, indagaban
entre sus allegados y buscaban la existencia de antecedentes
familiares para encontrar el origen del sufrimiento del
paciente
(1).
En la actualidad, pese a todo el bagaje cientfico
y tecnolgico que posee la medicina, el proceso diagnstico
sigue siendo, en lo fundamental, un proceso intelectual de
razonamiento lgico, deductivo e inductivo y es aqu donde
la Semiologa ocupa un papel fundamental. El conocimiento
acabado de esta disciplina permite al mdico minimizar los
errores cometidos en clnica.
As lo han entendido los autores del presente texto,
Apuntes de Semiologa Mdica, ello refleja una cierta
madurez profesional adquirida en la etapa de pregrado.
Este Manual traduce una serie de virtudes de un grupo de
ayudantes-alumnos de Semiologa de nuestra Facultad:
estudio constante, fortaleza, perseverancia, capacidad de
trabajar en equipo.
Tratndose de una facultad joven, resulta de vital
importancia el respaldo que demos los docentes a las
iniciativas de los alumnos, no podemos perder de vista que el
principal capital de una institucin son las personas.
En la mayora de quienes optan por esta carrera
encontramos cierta inclinacin al servicio, de ah que quienes
nos desempeamos en el mbito de la docencia de pregrado
seamos responsables de ofrecer el cauce oportuno para que
los estudiantes desarrollen esa capacidad de entrega a los
dems.
Los Apuntes de Semiologa Mdica pretenden ser un
apoyo en el aprendizaje diario de esta disciplina para quienes
se inician en la tcnica de entrevista a pacientes y confeccin
de una historia clnica y para los ayudantes alumnos de la
asignatura.

7

Me enorgullece la iniciativa de los autores, y ha sido un
honor para m acompaarles durante todo el proceso de
confeccin del este texto, trabajo que han debido
compatibilizar con sus actividades curriculares, primero como
alumnos y ms tarde como internos.

Dra. Cecilia Orellana P.
Docente Clnica Integrada Mdico-Quirrgica III y IV
Coordinadora Ayudanta Alumnos

(1) Alexis Lama Toro: Historia de la Medicina Hechos y Personajes.
Ed Mediterrneo. Santiago de Chile, 2004.
8

9

INTRODUCCIN

La Medicina en los ltimos aos ha experimentado
notables cambios con el acelerado desarrollo de la ciencia y
de las nuevas tecnologas, sin embargo, el valor de la
Semiologa y de la Clnica contina prevaleciendo en el actuar
mdico.
Es tal la importancia y la amplitud de esta disciplina que
se han escrito numerosos textos y manuales sobre la
bsqueda e interpretacin de las distintas manifestaciones de
enfermedad, sin embargo, el objetivo de estos Apuntes de
Semiologa Mdica dista mucho de pretender explicar el
significado de la totalidad de sntomas y signos, sino ms
bien, tiene como principal objetivo hacer una pauta bsica de
la anamnesis, el examen fsico y de los principales exmenes
complementarios.
La idea de realizar estos apuntes tiene un fin
eminentemente prctico, por lo que se trata de dar una pauta
que oriente y detalle los pasos bsicos a seguir en la historia
de un paciente, pero que, debemos aclarar, requiere
necesariamente de un estudio paralelo y acabado de las
distintas reas de la Semiologa Mdica.
Los apuntes estn enfocados principalmente a
Estudiantes de Medicina que recin se inician en la prctica
clnica como forma de ordenar la historia de sus pacientes, as
como tambin para Estudiantes de cursos superiores que
deseen recordar ciertos aspectos de la semiotecnia,
exmenes de laboratorio o de la forma de registro de la
informacin de pacientes hospitalizados, por lo que se
incluyeron temas como: ingreso hospitalario, evolucin y
epicrisis.

Los Autores

10

11

ANAMNESIS

12

13

ANAMNESIS
Interno Felipe Hernndez G.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.

ANAMNESIS PRXIMA
a) Identificacin del paciente:
Nombre, sexo, edad, previsin, ficha clnica, RUT,
ocupacin, etc.

b) Motivo de Consulta:
Molestia principal que motiva a solicitar atencin mdica
En ocasiones pueden ser ms de una (por ejemplo
Dolor Abdominal y Vmitos)
No sealar diagnsticos (por ej. IAM, lcera, etc)

c) Detallar Sintomatologa en orden cronolgico de
aparicin:
Se debe precisar las principales manifestaciones y como
stas fueron evolucionando en el tiempo.
En muchas ocasiones, no basta tan slo con sealar un
determinado sntoma, sino que es necesario detallar
caractersticas que pueden ser importantes para poder
aproximarse o descartar determinados diagnsticos. Por
ejemplo:
- Dolor: Carcter, Localizacin, Irradiacin, Intensidad,
Inicio, Evolucin, Factores que lo alivian o agravan,
manifestaciones asociadas, etc.
- Diarrea: Aspecto, Volumen, Frecuencia, presencia de
mal olor, etc
- Disnea: Intensidad, Inicio, Frecuencia, Asociacin a
otros hechos, etc

Tambin es importante sealar otros antecedentes
relacionados con la evolucin actual o antigua del
respectivo cuadro clnico, por ejemplo:
- Consultas anteriores
- Intervenciones o tratamientos previos
14

ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MRBIDOS

a) Antecedentes Mdicos:
Sealar patologas relevantes, tiempo de evolucin,
tratamiento, etc.
Por ejemplo:
- HTA diagnosticado hace 2 aos, sin tto
- Diabetes Mellitus hace 15 aos en tto con Metformina
850 mg c/ 12h

b) Antecedentes Quirrgicos:
Sealar intervenciones quirrgicas importantes y fecha en
que fue realizado.
Por ejemplo:
- Apendicectomia en 1997
- Histerectoma hace 2 meses

c) Traumatismos y/u hospitalizaciones previas

d) Antecedentes GinecoObsttricos
Menstruaciones
- Menarquia
- FUR / Menopausia
- Caractersticas: frecuencia, duracin, cantidad,
asociacin a otros sntomas (dolor, compromiso
hemodinmico, etc)

Dismenorrea: Menstruaciones dolorosas
Hipermenorrea o menorragia: Menstruaciones
Abundantes
Hipomenorrea: Menstruaciones escasas
Polimenorrea: Ocurren con intervalos menores de 21
das
Oligomenorrea: Intervalos entre 36 y 90 das
Amenorrea: Sin menstruaciones en 90 das
Metrorragia: Hemorragia genital (no ajustada al ciclo
sexual ovrico), irregulares o continuos
15

Embarazos
- Nmero de embarazos
- Parto/cesrea
- Trmino/pretrmino
- Abortos
- Problemas asociados al embarazo
- Nmero de hijos vivos

Mtodos Anticonceptivos
- ACO, DIU, Parches, Inyecciones, Condn, etc
- Adherencia al tratamiento
Otros
- Fechas de ltimos PAP y Mamografa
- Presencia de Flujos Vaginales
- Enfermedades Ginecolgicas (Endometritis, Anexitis,
ETS, etc)
- Procedimientos Ginecolgicos (Histerectoma,
Esterilizacin Tubaria, etc)

e) Alergias:
Yodo, Penicilina, Sulfas, Dipirona, etc son algunos
alergenos frecuentes

f) Medicamentos:
Nombre, dosis, frecuencia, va
No olvidar preguntar por pastillas anticonceptivas,
laxantes, analgsicos, pldoras para dormir, productos
naturistas, etc. que a veces no son sealados
espontneamente
Algunas Frmulas Obsttricas (FO):
Parto Trmino Parto Pretrmino Aborto
Espontneo Aborto Inducido Hijos Vivos
- Por ejemplo 3-1-1-0-4

GPA: Gestaciones, Partos, Abortos
- Por ejemplo: G
2
P
1
A
1

16

HBITOS
a) Tabaco:
N cigarrillos/ da
Tiempo que lleva fumando
ndice Paquetes/ao:
- ndice utilizado para estimar riesgo de morbimortalidad
- Se calcula de la siguiente forma:

b) Alcohol:
Cantidad, Frecuencia (aproximada), Inicio, etc.

c) Drogas

d) Alimentacin

e) Sexuales:
Orientacin, Hbitos, Historia sexual
ETS

f) Miccin:
Consignar frecuencia (tanto durante el da como en la
noche)
Aspecto
Disuria, tenesmo vesical, hematuria, piuria, urgencia
miccional
Incontinencia/retencin urinaria

g) Defecacin:
Frecuencia, aspecto, Disquexia, Tenesmo rectal, Melena,
Hematoquesia, Constipacin

ANTECEDENTES LABORALES

(N cigarrillos/da) x Aos que lleva fumando
20

17

OTROS ANTECEDENTES
Vivienda (tipo, nmero piezas, habitantes)
Mascotas
Viajes recientes, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISIN POR SISTEMAS
Consiste en realizar un ltimo anlisis general para
pesquizar manifestaciones que no hayan sido referidas
espontneamente y que pudiesen resultar tiles,
posteriormente, al analizar diagnsticos diferenciales o
adicionales

CONSEJOS Y SUGERENCIAS EN LA REALIZACIN DE LA
ENTREVISTA
Cuando se est iniciando en el aprendizaje de la
Semiologa, no es recomendable revisar previamente la
ficha clnica del paciente y su historia actual
Se recomienda iniciar la entrevista (luego de un saludo y
presentacin inicial) con alguna pregunta que motive al
paciente a confiar en nosotros y que demuestre nuestra
empata, por ejemplo: En qu puedo ayudarle?
Es de gran relevancia el tono de nuestra voz, nuestra
posicin, el contacto visual, nuestros gestos.
El establecer una adecuada relacin mdico paciente
(RMP) es un arte del que se aprende a diario, por lo que es
necesario ser perceptivo con las distintas personalidades,
expectativas, necesidades, contexto sociocultural de cada
paciente que entrevistamos.
A travs de la propia experiencia se irn obteniendo
herramientas tiles que favorecern nuestras relaciones
interpersonales, que repercutirn directamente en la
confianza, el respeto y la credibilidad del paciente hacia
nosotros.
No existe un tiempo ptimo para cada entrevista;
depende de cada paciente.
18

El arte est en el equilibrio entre saber escuchar y lograr
dirigir la entrevista. Es decir, sin ser demasiado brusco e
incisivo con cada pregunta, ni ser slo un receptor de
datos irrelevantes
No influir sobre las respuestas
Cuando el paciente menciona un dato sobre el que
queremos indagar, se le puede interrumpir con sutileza,
con ms preguntas que busquen detallar determinado
sntoma, por ejemplo:
- P: y mientras iba caminando me apareci ese dolor
en el pecho y como la otra vez ya me haba aparecido,
me empec a asustar
- Dr: y en que parte del pecho le dola, Sra. Mara?
- P: Aqu (apuntando regin precordial)
- Dr: Slo ah? o se le iba a algn otro lado?
- P: No si me dola el brazo tambin, si era terrible,
Doctor
- Dr: me imagino. Y qu tan fuerte era del 1 al 10, si
tuviera que ponerle nota?
- P: Yo creo que como un 8
- Dr: y cmo era ese dolor, Sra. Mara?
Como que le aplastaban el pecho, como que le
punzaban, quemante?..
- P: Eso, como si me aplastaran
- Dr: Ok, le entiendo, y Sra. Maria, adems del dolor,
senta que le faltaba el aire?
- P: Si, mucho.
-

No olvidar que la RMP no slo involucra las emociones de
quien acude a nosotros por ayuda, sino tambin las del
mdico, quien debe conocer sus propios rasgos de
personalidad y aprender a dominar cualquier reaccin que
pudiese deteriorar la RMP
Evitar estar en todo momento anotando cada detalle que
relata el paciente, sin siquiera mirarlo a la cara.
19

Incluso, en ocasiones, cuando se traten temas
emocionales o de mayor sensibilidad, es mejor dejar a un
lado la libreta y simplemente escuchar.
Existen muchos datos que pueden resultar irrelevantes en
la Anamnesis de muchos cuadros clnicos, sin embargo,
cuando se inicia en el arte de la Semiologa y mientras no
se tenga mayor dominio de cada una de las patologas, es
recomendable abarcar todos los puntos, llevando un
orden personal (flexible, pero sistemtico).
En otras palabras, el saber qu preguntar se logra
paulatinamente, pero es necesario inicialmente adoptar
un orden metdico e integrador.
Conviene, antes de concluir la entrevista, resumir nuestra
comprensin del cuadro al paciente, de tal manera que
corrobore si est correcto o no, o si desea aportar algo
ms
No olvidar despedirse y finalizar la entrevista

20

EJEMPLO DE ANAMNESIS

Motivo de Consulta: Disnea

Anamnesis Prxima:
Paciente de 71 aos, sexo masculino, con antecedentes
de HTA bajo tratamiento irregular, tabaquismo crnico
activo.
Refiere que hace 2 meses aproximadamente inicia cuadro
de disnea de esfuerzo ( 2 cuadras), que si bien no es tan
intensa, lo obliga a detenerse unos segundos para descansar
antes de continuar, asociado a ortopnea de 2 almohadas y
algunos episodios de disnea paroxstica nocturna.
En las ltimas semanas ha notado leve aumento volumen
de ambas extremidades inferiores, de predominio vespertino.
Dolor precordial (), Palpitaciones ()
Sin sntomas neurovegetativos, gastrointestinales ni
msculo-esquelticos.

Anamnesis Remota:
Antecedentes Mrbidos
Mdicos:
- HTA diagnosticado hace 5 aos, con adherencia
irregular a tratamiento
- Hospitalizacin por Crisis hipertensiva hace 5 aos
Quirrgicos:
- Apendicectomizado hace 60 aos
- Colecistectomizado hace 30 aos
Alergias ()
Medicamentos:
- Enalapril 10 mg: 1 comp c/12 hrs VO
- Atenolol 50 mg: 1 VO

Hbitos:
Alimentario: Escasa adherencia a rgimen hiposdico e
hipograso
Actividad Fsica: Camina a diario
21

Miccional: + 3 veces da / 5 noche. Orinas claras, sin disuria
ni otros sntomas
Defecatorio: A diario, Aspecto y consistencia normal
Tabaco (+): 20 cig/da desde hace 30 aos (30 paq/ao)
Alcohol ()
Drogas ()
Sexual: Heterosexual

Laboral:
Comerciante, vendedor en kiosco de diarios. Actualmente
jubilado.

Antecedentes Familiares:
Padre: HTA, falleci a los 60 aos por IAM
Madre: Diabetes, Insuficiencia Cardiaca
5 hermanos: 3 de ellos hipertensos, 1 diabtico,
desconoce mayores antecedentes mrbidos
3 Hijos: Uno es hipertenso (46 aos)

22

23

EXAMEN FSICO
24

25

EXAMEN FSICO GENERAL
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dr. Roberto Zapata C.

1. POSICIN Y DECBITO
a) Decbito:
Condiciones patolgicas:
Ortopnea (disnea en decbito): Insuficiencia ventricular
izquierda
Decbito lateral forzado: Pleuritis exudativas,
supuraciones pulmonares
Decbito supino obligado: Peritonitis aguda
Decbito prono electivo: lcera pptica
Gatillo (decbito lateral, piernas flectadas, cabeza en
hiperextensin): Meningitis aguda
Opisttonos (apoyo en regin occipital y talones): Ttanos
Genupectoral (se acerca el pecho hacia las rodillas):
Pericarditis exudativa

b) De pie:
Enfermedad de Parkinson: Rgido, encorvado, miembros
superiores adosados al tronco
Hemiplejia: Asimetra, miembro superior en semiflexin y
mano empuada contra el abdomen
Paraplejia espstica: Muslos y rodillas apretados con pies
en posicin equina
Atxica: Aumento de la base de sustentacin, con piernas
separadas y cuerpo oscilante

2. ACTITUD Y DEAMBULACIN
Enfermedad de Parkinson: Pasos cortos, sin braceo
Hemiplejia (orgnico): Semicrculo externo con el pie
afectado
Paraplejia espstica: Pasos pequeos levantando slo la
punta de los pies
26

Atxica: Incoordinacin e inestabilidad en la marcha

3. FACIES
Enfermedad de Addison: Melanodermia ms acentuada en
los pliegues
Acromegalia: Prognatismo, rebordes supraorbitarios
prominentes
Cushing: Cara de luna, acn, hirsutismo
Esclerodermia: Piel estirada, pliegues radiados peribucales
Estenosis mitral: Rubicundez de mejillas sobre fondo
plido
Hipertiroidismo: Mirada brillante, ojos saltones
Lpica: Eritema en alas de mariposa en mejillas y nariz
Mixedema: Piel gruesa, amarillenta, cejas ralas
Mongolismo: Pliegue cutneo en borde interno del ojo,
boca entreabierta, macroglosia
Parlisis facial perifrica: Desviacin de la comisura labial y
borramiento de los pliegues hacia el lado sano, lagoftalmo
del lado afectado
Enfermedad de Parkinson: Cara inexpresiva, ojos fijos, casi
sin parpadeo
Febril: Sudorosa, pmulos rosados, ojos brillantes
Vultuosa: Plida con edema ms acentuado en los
prpados
Caquctica: Muy enflaquecida, piel sobre huesos
Adenoidea: Boca entreabierta, mentn retrado, nariz
estrecha

4. CONCIENCIA Y ESTADO PSQUICO
a) Conciencia:
Lucidez
Obnubilacin
Sopor
Coma

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b) Orientacin:
Desorientacin temporal y/o espacial

c) Memoria:
Alteracin de la memoria antergrada y/o retrgrada

5. CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO
a) Constitucin:
- Endomrfica
- Mesomrfica
- Ectomrfica
b) Talla
c) Peso
d) IMC

Interpretacin del IMC en Adultos
Estado IMC
Delgado <20
Normal 20-25
Sobrepeso 25-28
Obesidad >28
Obesidad mrbida >40

6. PIEL, FANEREOS Y SISTEMA LINFTICO

a) Piel:
Alteraciones de coloracin:
- Palidez
- Rubicundez
- Ictericia
- Cianosis
Alteracin del turgor y elasticidad:
- Disminuidos
- Aumentados

IMC = Peso (kg) / [Talla (m)]
2

28

Alteracin de Temperatura:
- Disminuida
- Aumentada

b) Pelo:
Distribucin:
- Andrgena: Hombre
- Ginecoide: Mujer

Alopecia: Ausencia o cada patolgica del cabello
Hirsutismo: Crecimiento excesivo de pelo en zonas de
distribucin androide
Hipertricosis: Crecimiento excesivo de pelo en zonas no
andrgeno dependientes

c) Uas:
Lecho ungueal plido
Llene capilar disminuido
Acropaquia
Coiloniquia

d) Sistema linftico:
Adenopatas: Sealar regin donde se encuentran e indicar:
1. Nmero: nicas mltiples
2. Tamao y bordes: Regulares irregulares; lisos -
espiculados
3. Consistencia: Elstica firme ptrea
4. Sensibilidad: Dolorosa no dolorosa
5. Movilidad
6. Adherencia a planos profundos

7. PULSO ARTERIAL
Identificar:
Amplitud
Ritmo
29

Frecuencia
Simetra

a) Amplitud:

Pulsos Representacin grfica
No palpable 0
Disminuido +
Normal ++
Aumentado +++
Muy aumentado ++++

b) Ritmo:
Regular
Irregular
Irregularmente irregular

c) Frecuencia:

Interpretacin Frecuencia cardiaca
Normal 60-90 lpm
Bradicardia < 60 lpm
Taquicardia > 90 lpm

d) Simetra:
Entre extremidades contralaterales
Entre extremidades superiores e inferiores

A continuacin se presenta un esquema sugerido en cada
ficha clnica para la representacin de los pulsos indicando su
ubicacin e intensidad.
30

Pulso carotdeo: medial al borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo
Pulso axilar: detrs del borde posterior del msculo
pectoral mayor
Pulso braquial: cara anteriormedial del pliegue del codo
Pulso radial: entre proceso estiloides del radio y tendn
del msculo flexor radial del carpo
Pulso femoral: bajo y medial al pliegue inguinal
Pulso poplteo: fosa popltea en cara posterior de las
rodillas
Pulso pedio: Lateral al tendn extensor del ortejo mayor
en el dorso del pie
Pulso tibial posterior: detrs del malolo interno del tobillo

31

8. PRESIN ARTERIAL
Normal: <140-90 mmHg
Hipertensin Arterial:
Guias clnicas MINSAL 2006 (Valores en mmHg)
Categora Sistlica Diastlica
Etapa 1 140-159 90-99
Etapa 2 160-179 100-109
Etapa 3 180 110
Se considera Hipertensin Arterial Sistlica Aislada cifras de
PA sistlica > 140 mm Hg con diastlica < 90 mm Hg

Buscar la presencia o ausencia de Hipotensin Ortosttica
Presin diferencial o de pulso:

Presin arterial media (PM o PAM):

PP: Presin de pulso
PM: Presin arterial media
PS: Presin sistlica
PD: Presin diastlica

9. RESPIRACIN
a) Frecuencia respiratoria:

Interpretacin Frecuencia respiratoria
Normal 12-20 resp/min
Taquipnea > 20 resp/min
Bradipnea < 12 resp/min

b) Amplitud
Aumentada
Disminuida

32

c) Ritmo:
Regular
Irregular

d) Tipo de respiracin
Costoabdominal
Costal
Abdominal

10. TEMPERATURA
Indicar valor sealando la zona en que se midi
Rangos normales:

Lugar de Medicin Temperatura
Axilar 36,2 37 C
Bucal < 37,3 C
Rectal < 37,6 C
Se considera FIEBRE valores sobre estos rangos

Hipotermia < 35 C
Hipertermia > 41 C

33

EJEMPLO DE EXAMEN FISICO GENERAL
1. Posicin y decbito: decbito dorsal indiferente
2. Actitud y deambulacin: placidez, sin alteraciones de la
marcha, braceo normal
3. Facies: no caracterstica
4. Conciencia y estado psquico: conciente, vigil, atento,
orientado temporoespacialmente, memoria antergrada y
retrgrada conservada
5. Constitucin y estado nutritivo: mesomrfico
Talla: 1.70 cms Peso: 70 Kg IMC: 24
6. Piel, fanreos y sistema linftico:
a) Piel: sin alteraciones de coloracin; turgor, elasticidad y
temperatura conservadas. Cicatrices (-)
b) Pelo: Distribucin normal (andrgena/ginecoide), sin
alteraciones (alopecia o hirsutismo)
c) Uas: Lecho ungueal rosado; llene capilar conservado;
acropaquia o coiloniquia (-).
d) Sistema linftico: No se palpan adenopatas
7. Pulso: Amplitud ++, ritmo regular; simtricos, frecuencia =
80 lat/min. Adjuntar esquema indicado anteriormente.
8. Presin arterial:
PA: 120/80 mmHg, ortostatismo (-)
9. Respiracin:
Frecuencia: 18 resp./min; tipo costoabdominal, regular y de
amplitud conservada
10. Temperatura:
Axilar: 36,5C
Bucal: 37C
Rectal: 37,2

34

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO
Revisin: Dr. Ivn Morales G.

1. CABEZA
a) Configuracin:
Normal: Normocrneo
Descripcin de lesiones

b) Cara:
Descripcin de cicatrices o lesiones fundamentales de la
piel

c) Ojos:
Prpados
- Blefaritis: Inflamacin de los prpados
- Edema: Aumento del componente lquido intersticial
- Entropin: Inversin del prpado
- Ectropion: Eversin del prpado
- Lagoftalmo: Imposibilidad de ocluir los parpados
- Ptosis palpebral: Cada del prpado superior
- Orzuelo: Inflamacin folculo piloso de las pestaas
- Chalazion: Inflamacin de las glndulas de meibomio
- Xantelasmas: Lesiones amarillentas solevantadas
producidas por hipercolesterolemia
Conjuntivas
- Palidez o hiperemia (conjuntiva palpebral)
- Ictericia (conjuntiva bulbar)
- Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar
- Epifora: Lagrimeo
- Xeroftalmia: Sequedad de mucosa ocular
- Pterigion: Crecimiento anormal de tejido desde ngulo
interno hacia la crnea
- Dacrocistitis: Inflamacin del saco lagrimal
Globo ocular:
- Evaluacin de movimientos oculares e identificacin de
anormalidades: Estrabismo o nistagmo
35

- Enoftalmo: Hundimiento del globo ocular
- Exoftalmo: Protrusin del globo ocular
Pupilas:
- Isocoria: Simetra de ambas pupilas.
- Anisocoria: Desigualdad de ambas pupilas.
- Evaluacin de reflejos oculares: fotomotor y consensual
Escleras:
- Limpias o sucias
Agudeza visual

d) Nariz:
Morfologa
- Dorso nasal: laterorrinias (fracturas) o silla de montar
(sfilis, fracturas antiguas)
- -Alteraciones de la piel: rinofima, tumores, imptigo,
eritema
Fosas nasales:
- Descripcin de alteraciones de la alineacin del tabique
- Coloracin de la mucosa: palidez sugiere rinitis alrgica
- Plipos
Permeabilidad:
- Fosas nasales permeables o no permeables
Secreciones:
- Serosa
- Mucosa
- Purulenta
- Epistaxis.
Buscar a la palpacin:
- Dolor
- Crepitaciones
- Aumentos de volumen

Consignar adems si el paciente es respirador nasal o bucal y
la administracin de oxgeno por naricera o uso de sonda
nasogstrica si las hubiera

36

e) Boca:
Labios:
- Simetra
- Coloracin: Palidez - cianosis
- Aumentos de volumen
Lesiones:
- Herpes labial
- Queilosis: Ulceraciones de la piel de los ngulos

Cavidad oral:
Mucosa oral:
- Coloracin: Palidez - cianosis
- Enantemas: Lesiones eruptivas en superficie mucosa.
- Aftas: lceras superficiales, ovaladas, dolorosas,
rodeadas de eritema.
- Gingivitis: Inflamacin de las encas.
- Melanoplaquias: Manchas hiperpigmentadas
- Leucoplaquias: Lesiones blanquecinas, planas, y
solevantadas.
- Candidiasis oral: Lesiones blanquecinas mltiples
desprendibles, por infeccin por Candida

Dentadura:
- Prdidas de piezas dentales
- Uso de prtesis

Lengua:
- Descripcin de estado de hidratacin
- Papilada o depapilada
- Coloracin: Rosada, plida
- Movimientos
- Glositis: Inflamacin de la lengua

Faringe y tonsilas:
- Presencia o ausencia de congestin
- Hipertrofia tonsilar
- Exudados o placas de pus

37

f) Odos:
Pabellones auriculares
- Implantacin
- Coloracin: Eritema cianosis
- Sensibilidad
Conducto auditivo externo (CAE)
- Permeabilidad
- Sensibilidad
- Secreciones: Hemtica (otorragia), pus (otorrea),
transparente (otorraquia), descripcin de mal olor
Otoscopa: Ver en anexo de Otoscopa

2. CUELLO
a) Forma:
Aumentos de volumen:
Se sugiere describir:
- Caractersticas clnicas (forma, bordes, adherencia a
planos profundo, consistencia)
- Y su ubicacin anatmica (anterior, lateral o posterior
segn su relacin con ECM y tercios (superior, medio o
inferior)

b) Movimientos y Posiciones viciosas:
Evaluacin de los movimientos y pesquisa de dolor al
efectuarlos
Tortcolis: Torsin del cuello por contractura dolorosa de
un determinado grupo muscular.
-Rigidez de nuca: Constituye un signo de irritacin
menngea.

c) Piel:
Signos de resistencia a la insulina:
- Acantosis nigricans: Hiperqueratosis con
hiperpigmentacin de la piel
- Acrocordones: Papilomas de piel hiperpigmentada
Cicatrices
Fstulas

38

d) Ingurgitacin yugular:
La presencia de ingurgitacin yugular informa sobre la
dinmica del ventrculo derecho
e) Cartida:
Pulso carotdeo: Informa sobre la dinmica del ventrculo
izquierdo. Identificar:
- Amplitud
- Ritmo
- Frecuencia
Soplos carotdeos: Provocados por placas ateromatosas a
este nivel. Su presencia se correlaciona con lo que sucede
a nivel de las arterias coronarias
Soplos supraclaviculares: Irradiacin de soplos desde el
corazn

f) Adenopatas:
Indicar grupos ganglionares afectados y las caractersticas
de la o las adenopatas (mas detalle en Examen fsico
general)

g) Tiroides:
Inspeccin: Determinar si es visible
Palpacin: Normalmente de superficie lisa y consistencia
firme, e indolora
Bocio: Si se encuentran indicar el grado:

Clasificacin Semiolgica del Bocio (OMS)
0A Tiroides no palpable o con dificultad
0B Tiroides fcilmente palpable, no visible a la
hiperextensin del cuello
1 Tiroides fcilmente palpable y visible con cuello en
hiperextensin, o ndulo nico
2 Tiroides palpable y visible con cuello en posicin
normal
3 Tiroides visible a distancia
4 Bocio gigante

39

EJEMPLO DE EXAMEN FISICO CABEZA Y CUELLO

1. Cabeza:
Normocrneo
Sin deformidades del rostro
Ojos: Isocoria, reflejos y movimientos oculares
conservados, escleras limpias, conjuntivas rosadas,
prpados sin alteraciones, agudeza visual conservada
Nariz: Sin alteraciones de morfologa, fosas nasales
permeables, sin desviaciones del dorso nasal
Boca: Labios sin lesiones, sin alteraciones de la mucosa
oral ni dentadura, lengua papilada e hidratada, faringe no
congestiva
Odos: Orejas de implantacin normal, sin presencia de
secreciones, CAE permeable, otoscopia normal

2. Cuello:
Sin deformaciones, piel indemne sin lesiones elementales
Yugulares no ingurgitadas
Pulso carotdeo (ej: Amplitud: ++, ritmo regular), soplos
carotdeos (-)
Adenopatas (-)
Tiroides no visible, no palpable.

40

EXAMEN DE TRAX
Revisin: Dr. Eduardo Vergara Ll.

a) Inspeccin
Patrn Respiratorio (Tabla 1)
Lesiones Drmicas
Enfisema Subcutneo
Tiraje: Retraccin inspiratoria del hueco supraesternal,
fosas supraclaviculares, espacios intercostales y
epigstricos

Configuracin Anatmica
Reparos Anatmicos (Figura 1)
Lneas Verticales: Medioesternal; paraesternal;
medioclavicular; axilar anterior/media/posterior;
escapular; vertebral
Angulo Esternal (Louis) : 2 costilla, vrtebra T4,
Bifurcacin de la trquea
Mamila(hombre): 4 espacio intercostal
Borde Superior Escpula: 2 costilla
Borde Inferior Escpula: 7 costilla
Anomalas:
Trax Enfisematoso, Cifoescolitico
Pectum Excavatum, Carinatum.

b) Palpacin
Expansin Torcica: Por posterior, colocar ambas manos
sobre regin supraclavicular o rodeando caras laterales de
ambos hemitrax, para evaluar respectivamente,
expansin en vrtices y en bases
Elasticidad Torcica: Comprimir en sentido
anteroposterior usando ambas manos
Dolor
Adenopatas

41

Figura 1: Lneas y Reparos Anatmicos

42

Tabla 1. Patrones Respiratorios
Normal
- Inspiracin: Expansin Trax y Abdomen en el
mismo sentido.
- Espiracin: Trax y Abdomen retroceden en el
mismo sentido
Paradojal : Trax y Abdomen con movimientos en
sentido inverso (por fatiga)
De Cheyne Stokes: Periodos de apnea (20-30 seg.)
alternados con respiraciones que van aumentando
progresivamente de amplitud para luego ir
disminuyendo hasta llegar a otra apnea y as
sucesivamente
De Biot: Respiracin levemente hiperpneica
interrumpida irregular y sbitamente por periodos de
apnea
De Kssmaul o Acidtica: Amplitud y Frecuencia
aumentadas, ritmo regular y sostenido, espiracin
prolongada
Atxica: Frecuencia y amplitud irregulares
interrumpidas caprichosamente por periodos de
apnea
Gasping o Agnica: Esfuerzo inspiratorio dbil con
escasa movilizacin de aire

43

EXAMEN PULMONAR

a) Palpacin
Vibraciones Vocales (VV)
Frmitos torcicos

b) Percusin
Limite Pulmonar inferior por posterior = 11 costilla
Descenso Diafragmtico (Inspiracin Espiracin forzada)
= 4 cms (3-6 cms)
reas Matidez Normales:
Matidez Heptica: Borde Superior 6 costilla cara Anterior
hemitrax derecho
Matidez Cardiaca: Cara anterior Izquierdo
Timpanismo en Espacio de Traube (dado por aire gstrico)
Bases pulmonares: Simetra, derrames, etc.
Percusin en decbito lateral: especialmente til en
paciente con matidez en bases, para descartar
condensacin de derrame pleural (en este ltimo, el rea
de matidez se modifica al cambiar posicin)

c) Auscultacin
Ruidos de la Respiracin
Normales:
- Murmullo Pulmonar (MP)
- Ruido Laringe-Traqueal
Anormales
- Respiracin Soplante
- Disminucin o Abolicin del MP
- Espiracin Prolongada

44

Transmisin de la Voz
Anormal:
- Broncofona: Voz comprensible al auscultar sobre rea
de condensacin
- Egofona: Voz caprina o temblorosa que se percibe al
auscultar una zona de pulmn colapsado en contacto
con delgada lmina de liquido pleural
Ruidos Agregados o Adventicios
1

Discontinuos
- Crpitos Finos: Tono alto, baja amplitud, corta duracin
- Crpitos Gruesos: Tono bajo, alta amplitud, larga
duracin

Continuos
- Sibilancias: Tono alto
- Roncus: Tono bajo

- Roces Pleurales
- Estertor Traqueal

1
Segn sugerencias del X Congreso Internacional de Sonidos
Respiratorios en 1987.
No olvidar evaluar adems: expresin facial, postura,
caractersticas de la respiracin, frecuencia
respiratoria coloracin de mucosas, conjuntivas e
incluso piel
Si bien no son elementos estrictos de este examen, si
son muy importantes para evaluar ntegramente la
funcin pulmonar

45

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46

EJEMPLO DE EXAMEN TORCICO Y PULMONAR
Ejemplo 1
Trax: Configuracin Normal, Expansin y elasticidad
conservada.
Pulmonar: VV (+), simtricas. Sonoridad normal a la
percusin, simtrico en ambos campos. MP (+), SRA (Sin
Ruidos Agregados)

Ejemplo 2
Trax: Hiperinsuflado, con expansin asimtrica, mayor en
campo derecho. Elasticidad conservada. Se observan
signos de esfuerzo inspiratorio: tiraje y retracciones
intercostales.
Pulmonar: VV disminuidas en hemicampo izquierdo.
Matidez en tercio inferior hemicampo derecho. Se
auscultan crpitos finos en todo el campo izquierdo, de
mayor intensidad en tercio medio.

47

EXAMEN CARDIOVASCULAR
Revisin: Dr. Mauricio DAcua A.

Aspectos del examen fsico general y segmentario
importantes de buscar en el contexto de cuadro
cardiovascular:

a) Posicin
- Ortopnea

b) Actitud
- Agitacin
- Ansiedad

c) Nivel de conciencia
- Obnubilacin
- Sopor

d) Piel y fanreos
- Sudoracin
- Frialdad
- Cianosis
- Llene capilar disminuido
- Acropaquia

e) Presin arterial
- Hipertensin
- Hipotensin
- Ortostatismo

f) Respiracin:
- Taquipnea

g) Edema:
- Simtrico
- Blando: Signo de la fvea o de Godet (+)
48

- Predominio vespertino
- Extremidades inferiores o lumbosacro

1. EXPLORACION ARTERIAL
Representa lo que ocurre en el ventrculo izquierdo

a) Pulsos arteriales
Para mas detalle ver Examen Fsico General

1. Pulso carotdeo
2. Pulso axilar
3. Pulso braquial
4. Pulso radial
5. Pulso femoral
6. Pulso poplteo
7. Pulso pedio
8. Pulso tibial posterior

Identificar:
Amplitud
Frecuencia
Simetra

b) Soplos vasculares
Presentan correlacin con lo que sucede a nivel de las
arterias coronarias
1. Carotdeos
2. Subclavios

2. EXPLORACION VENOSA
Representa lo que ocurre en ventrculo derecho
Ingurgitacin yugular: Su presencia sugiere falla
ventricular derecha
Hepatomegalia y Reflujo hepatoyugular:
- Compresin en hipocondrio derecho por 30 segundos y
observar la presencia de ingurgitacin yugular
- Si resulta (+): sugiere falla ventricular derecha
49

3. EXAMEN FISICO CARDIACO
a) Inspeccin de la zona precordial:
Morfologa:
- Cifoescoliosis
- Pectus excavatum
- Pectus carinatum
Latidos visibles:
- Choque apexiano: visible o no visible.
- Ubicacin: 5to espacio intercostal izquierdo lnea
medio clavicular.
- 2do EII: Arteria pulmonar (sugiere HTP)

b) Palpacin:
Frmitos
Choque apexiano: palpable o no palpable. De no ser
palpable en decbito dorsal, buscarlo en decbito lateral
izquierdo o con ejercicio
- Latido vivo (sobrecarga de volumen): Anemia severa;
hipertiroidismo; insuficiencia artica, insuficiencia
mitral
- Latido sostenido (sobrecarga de presin): Hipertensin
arterial, estenosis artica, coartacin artica

c) Percusin:
No es de mucha utilidad en examen cardiaco

d) Auscultacin:
Focos de auscultacin
- Foco mitral: 5 espacio intercostal izquierdo lnea
medioclavicular
- Foco tricuspdeo: Regin inferior del borde esternal
izquierdo
- Foco artico: 2 espacio intercostal derecho, junto al
borde esternal
- Foco pulmonar: 2 espacio intercostal, paraesternal
izquierdo

50

Figura 2. Focos de auscultacin

Evaluacin del ritmo
- Regular
- Irregular
- Irregularmente irregular (ej: Fibrilacin auricular)

Identificacin de ruidos accesorios
3er ruido:
- Normal en nios y jvenes
- Casi siempre patolgico sobre los 30 aos
- Asociado a insuficiencia cardiaca

4to ruido:
- Casi siempre patolgico
- Asociado a hipertensin arterial

Chasquido de apertura:
- En distole
- Involucra a la vlvula mitral por estenosis o velos
engrosados
- Auscultacin: Borde esternal izquierdo, medial al pex

51

Clic de eyeccin:
- En sstole
- Involucra a la vlvula artica por estenosis o velos
engrosados
- Auscultacin:
Clic artico: Base y pex
Clic pulmonar: 2 y 3 espacio paraesternal izquierdo

Frotes pericrdicos:
- Se producen por inflamacin de hojas del pericardio
(pericarditis)
- Auscultacin: En sstole, distole o ambos, y de
localizacin variable

SOPLOS CARDIACOS

Identificar
1. Fase del ciclo en que se producen
2. Intensidad
3. Forma
4. Irradiacin
5. Modificacin con el ejercicio o la respiracin

1. FASE DEL CICLO EN QUE OCURRE

a) Soplos sistlicos:
Mesosistlicos:
- Estenosis artica o pulmonar
- Estados hiperdinmicos (aumento de flujo por las
vlvulas sigmoideas)
- Soplos inocentes

52

Holosistlicos:
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricuspdea
- Comunicacin interventricular

b) Soplos diastlicos:
Protodiastlicos:
- Insuficiencia artica
- Insuficiencia pulmonar

Mesodiastlicos:
- Estenosis mitral
- Estenosis tricuspdea
- Aumento de flujo por vlvulas auriculoventriculares

Telediastlicos:
- Estenosis mitral en ritmo sinusal

53

c) Soplos continuos:
- Ductus persistente
- Fstulas arteriovenosas

2. INTENSIDAD (INDICAR FOCO DE MAYOR INTENSIDAD)
Grado 1: Difcil de escuchar en silencio
Grado 2: Dbil pero generalmente audible
Grado 3: Moderado, claramente audible
Grado 4: Fuerte, a veces con frmito
Grado 5: Muy fuerte, con frmito
Grado 6: Muy fuerte, frmito palpable, audible an sin la
membrana del estetoscopio

3. FORMA
Romboidal (eyectivo-mesosistlico)
In crescendo
En decrescendo
Continuo (maquinaria)

4. IRRADIACIN
Hacia el pex
Hacia la Base
Hacia la Axila

5. MODIFICACIN CON LA RESPIRACIN O EJERCICIO

54

EJEMPLO DE EXAMEN CARDIOVASCULAR
1. EXPLORACION ARTERIAL
a) Pulsos:
- Amplitud ++
- Frecuencia: Regular
- Simtricos

b) Soplos vasculares:
- Carotdeos (-)
- Subclavios (-)

2. EXPLORACIN VENOSA
- Ingurgitacin yugular (-)
- Hepatomegalia (-)
- Reflujo hepatoyugular (-)

3. EXAMEN CARDIACO
a) Inspeccin y palpacin:
- Zona precordial sin alteraciones estructurales
- Choque apexiano no visible (o visible), palpable (o no
palpable) en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea
medio clavicular (de ser palpable indicar si es latido
vivo o sostenido)
- Frmitos (-)

b) Auscultacin:
- Ritmo regular
- Dos tiempos
- Sin ruidos accesorios
- No se auscultan soplos

55

EXAMEN DE ABDOMEN
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Joaqun Palma H.

Exponer el abdomen en forma amplia desde la parte baja
del trax hasta las regiones inguinales
Paciente en decbito supino y es necesario que relaje al
mximo su musculatura abdominal, ya sea con sus brazos
a los lados, sobre el pecho o, eventualmente, con las
piernas semiflectadas
Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Examinar despus que el paciente haya orinado

Divisin del abdomen

a) Inspeccin
Configuracin del abdomen:
- Perfil abdominal y forma
- Abdomen globoso (distensin abdominal)
- Abdomen excavado
- Abdomen en delantal
- Panculo adiposo (+, ++, +++)
Lesiones de piel
Movimientos respiratorios
Forzar movimientos de la pared abdominal (resalta dolor
en un abdomen agudo, o en lesiones de pared, etc.)
56

Circulacin venosa colateral
- Porto-cava: Las venas irradian desde ombligo hacia la
periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido.
"Cabeza de medusa"
- Cava-cava: En partes laterales del abdomen y con flujo
venoso de direccin ascendente
Ondas peristlticas visibles
Cicatrices (descripcin de la cicatriz, por ejemplo: cicatriz
de laparotoma mediana supraumbilical)
Estras de distensin: blancas, violceas.
Signos de hemorragias peritoneales (pancreatitis aguda
necrohemorrgica o embarazo tubrico roto)
- Signo de Cullen: mancha color azulada en regin
periumbilical
- Signo de Grey-Turner: coloracin azulada en las
regiones lumbares
Ambos son raros de encontrar
Ombligo: umbilicado, plano o evertido
Vellosidad abdominal y vello pubiano: distribucin
romboidal (androide) o triangular (ginecoide)
Reflejos cutneos abdominales

b) Auscultacin
Ruidos hidroareos (RHA) o intestinales:
- RHA (+): normalmente 2 a 20 por minuto
- Aumentados
- Disminuidos
- RHA (-)
Bazuqueo: RHA provocados por sacudidas manuales de la
pared abdominal.
Auscultacin de focos arteriales:
- A. Aorta: en lnea media, supraumbilical
- A. Renales: paramediano supraumbilical
- A. Ilacas: paramediano infraumbilical
- A. Femorales: regiones inguinales

57

c) Percusin
Normalmente hay sonoridad por contenido de aire en
vsceras huecas (sonoridad abdominal normal)
Zona de timpanismo en hipocondrio izquierdo (espacio
semilunar de Traube) y la matidez heptica por debajo de
la parrilla costal derecha
Timpanismo: en meteorismo (timpanismo difuso) o
neumoperitoneo (desaparicin matidez heptica)
Matidez: por ascitis, tumor, distensin vesical o tero
grvido. Describir lmites, convexidad, concavidad y
desplazamiento

d) Palpacin (superficial y profunda)
Siempre al final la regin supuestamente dolorosa.
Pared abdominal:
- Depresible
- Resistencia muscular
- Rigidez abdominal (generalizada o localizada)
Masas: precisar localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsatilidad y movilidad

Evaluacin de la ascitis:
Se delimita un rea central de sonoridad normal,
rodeada por una zona perifrica en los flancos e
hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio
Buscar matidez desplazable
Buscar signo de la ola
Buscar signo del tmpano en el borde inferior del
hgado o el bazo
Buscar aplanamiento o eversin del ombligo
Buscar otros signos de hipertensin portal

Signos de irritacin peritoneal:
Dolor a la palpacin superficial y con maniobras de
valsalva o al toser
Rigidez abdominal (abdomen en tabla)
Resistencia muscular involuntaria
Signo del rebote (signo de Blumberg)
58

1. EXAMEN DEL HGADO
a) Percusin
Delimitar matidez heptica (normal: 9-12 cm).
- Se determina el lmite superior (habitualmente entre el
5 y 7 espacio intercostal derecho)
- El borde inferior es ms preciso a la palpacin
- Matidez heptica (-): hepatitis fulminante,
interposicin del colon, neumoperitoneo, etc.
- Puede estar aumentada en hepatomegalia.

b) Palpacin
Lo que se palpa es el borde inferior del hgado:
Describir:
- Borde: romo, regular, irregular, cortante
- Consistencia: normal, aumentada, dura o ptrea
- Superficie: lisa o nodular
- Sensibilidad: (+) o (-)
Una buena tcnica es determinar el lmite inferior con el
fonendoscopio en el epigastrio y rascando ligeramente la
superficie del abdomen con un dedo de la otra mano
Normal: superficie lisa, borde romo y regular

2. EXAMEN DE LA VESCULA BILIAR
Normalmente no se palpa.
Signo de Murphy: se produce dolor al presionar en ese
sitio a la palpacin de la vescula al final de una
inspiracin. Es sugerente de colecistitis
Signo de Courvoisier: vescula palpable no dolorosa.
Sugiere tumor periampular

3. EXAMEN DEL BAZO
a) Percusin
Es difcil y est limitada a determinar su lmite
anteroinferior. Se puede usar posicin de Schuster
rea de percusin normal: 9-11 EIC izq. sin sobrepasar la
lnea axilar anterior (LAA)
59

Esplenomegalia: cuando la matidez del polo anteroinferior
sobrepasa la LAA entre la 9 y 11 costilla.
b) Palpacin
Se sugiere Posicin de Schuster para palpar el polo inferior
del bazo: decbito lateral derecho, con las piernas
semiflectadas. El examinador se coloca detrs del paciente
para palpar el HCI con sus dedos en garra
En condiciones normales no se palpa

4. EXAMEN DEL RIN
El paciente debe estar en decbito supino y el examinador
en el lado del rin que se desea palpar
Se realiza una palpacin bimanual, poniendo una mano a
nivel de la regin lumbar y la otra sobre el flanco (lateral al
m. recto abdominal), ejerciendo presin para lograr
efecto sndwich
Pedirle al paciente que inspire profundo
No palpables en condiciones normales
Palpables en: ptosis renal, tumores renales, hidronefrosis,
etc.
Puopercusin (PP): indicar si es (+) en alguna de las fosas
lumbares (izquierda o derecha)

60

EJEMPLOS DE EXAMEN DE ABDOMEN:
Ejemplo 1
Abdomen de configuracin normal, a la inspeccin se
observa cicatriz de McBurney y estras blancas en
hemiabdomen inferior. RHA (+) sin soplos epigstricos.
Abdomen es blando, depresible y con dolor de intensidad
moderada a la palpacin del HCD sin irradiacin, no se
palpan masas.
Hgado: proyeccin heptica de 11 cm., a la palpacin es
de superficie lisa, borde romo y consistencia
discretamente aumentada. Signo de Murphy (+).
Bazo: sonoridad normal, no palpable.
Riones: no palpables. PP (-).

Ejemplo 2
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan
masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal,
no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia
los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las
regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel
de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm
bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y
consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

61

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR
Interna Anala Corts A.
Revisin: Dr. Vicente Gonzlez O.

ABORDAJE INICIAL

Antes de realizar la exploracin fsica completa es
fundamental contar con una anamnesis y examen fsico
detallado, indagando siempre los motivos de consulta ms
frecuentes de este sistema: Dolor e Impotencia funcional

Interrogatorio Dirigido:
6. Tiene dolor o inflamacin en alguna extremidad o cuando
se mueve?
7. Cuntas articulaciones le duelen?
8. Desde cundo padece este dolor?
9. El comienzo de inicio sbito o gatillado por alguna
actividad?
10. Este dolor afecta sus actividades diarias?
11. El dolor es ms intenso en las maanas o en las tardes?
12. El dolor aumenta o disminuye con alguna actividad
especial?
13. El dolor comenz en una articulacin y luego migr?
Comenz en una articulacin y luego se agreg dolor en
otras? Estn las articulaciones comprometidas
simtricamente?
14. Tiene historia de lesiones en algn msculo, hueso o
articulaciones (fracturas, luxaciones)?
15. Tiene aumento de calor local, eritema, edema en la
articulacin afectada?

Recordar:
Dolor:
- Agudo (menos de 6 semanas de evolucin) o Crnico
(ms de 6 semanas de evolucin)
- Leve, moderado o severo
- Brusco o Paulatino
62

- Irradiacin:
Dermatmica: sugerente de compresin radicular
Esclerotmica: ms difusa, no sigue el trayecto de un
nervio
Referida: movilidad de la zona afectada es normal y no
se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del
dolor proviene de una zona ajena al sistema
osteoarticular
Articular: movimientos activos y movimientos pasivos
se alteran o limitan
- Puntos dolorosos (puntos gatillo): proviene de bursas y
tendones adyacentes a la articulacin, la movilidad
activa limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene
relativamente indemne
Rigidez:
- Corta (menos de 30 minutos)
- Larga (mayor de 45 minutos)
Miopatas: Debilidad o dolor proximales y simtricos
(bilaterales) de la cintura plvica y escapular
Neuropatas: Debilidad y/o dolor distales (de manos y
pies) y asimtricos

EXAMEN FSICO
a) Inspeccin:
1. Simetra estructural y alineacin
2. Facilidad y amplitud de movimiento
3. Masa y tono muscular
4. Fuerza muscular
5. Apariencia de la piel (signos inflamatorios)
6. Dolor, crepitacin y deformidades

Observar:
Aparentes deformidades al caminar, posicin de pie,
alineacin corporal
Configuracin de la regin afectada, comparndola con la
regin contralateral (Simetra)
Movilizacin activa de la articulacin afectada: dolor a la
movilidad activa indicador de lesin musculotendnea
63

Describa el arco de movimiento que tiene la extremidad,
evaluar existencia de dolor
Signos inflamatorios, aumentos de volumen, deformidad y
prdidas de alineamiento articular
Compromiso de otros sistemas:
- Piel y mucosas (cambios de color, palidez, lceras,
psoriasis, Raynaud)
- Ojos (sequedad, conjuntivitis, iridociclitis,
fotosensibilidad y uvetis)
- Uas
- Balanitis

Tips en la Inspeccin:
Compromiso de las mucosas con lceras dolorosas:
enfermedad de Reiter y Behcet
Conjuntivitis: Sndrome de Reiter
Iridociclitis y la uvetis: Artritis reumatoidea juvenil,
pelviespondilopatas, enfermedad de Behcet
Sequedad de mucosas y ocular: Sndrome de Sjgren

b) Palpacin:
Objetivos:
Ubicacin del dolor
Definir si el dolor es articular o periarticular (tendinosa,
bursal, sea, muscular, etc.)
Crepitacin y/o roce a la movilizacin:
- Audible: prdida de cartlago articular artrosis
- Crepitacin fina tenosinovitis

Evaluar:
1. Estabilidad articular
2. Movilidad
3. Puntos dolorosos o puntos gatillo
4. Examen de pulsos perifricos

64

EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS
1. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Palpacin bilateral por delante del trago
Buscar:
- Hinchazn, amplitud articular (3 y 6 cm)
- Chasquido rebote o clic (sin trascendencia patolgica)
Alteracin: Artritis Reumatoide y otras artropatas
inflamatorias

2. HOMBRO
Inspeccin: buscar deformidades, signos de atrofia
muscular en el deltoides o en el rea del msculo
supraespinoso que sugiera desuso o dficit neurolgico
Palpacin: comienza con la articulacin esternoclavicular
siguiendo la clavcula hasta la articulacin AC, luego la
bursa lateral y la insercin del manguito rotador
- Tendn del bceps: palpacin de la cara anterior de la
cabeza humeral con el brazo en 10 de rotacin interna
- Prueba de Speed: el paciente resiste una fuerza
aplicada hacia abajo con el brazo a 90 de flexin
anterior con las palmas hacia arriba y los codos
extendidos (Fig. 5)

Rango articular:
- Se evala en forma activa y pasiva
- Se evalan inicialmente los rangos activos de abduccin
(1-A) y de rotacin externa a 0 de abduccin (1-B)
- Rotacin interna: se examina haciendo que el paciente
lleve su pulgar al punto ms alto posible de la zona
dorsal (1-C)
65

- Extensin de hombro: Con la movilizacin hacia atrs
del brazo, desde una posicin vertical u horizontal, se
describe un arco de 60 en el primer caso y de 45 en el
segundo
- Flexin de hombro: Se puede explorar en dos planos
(vertical y horizontal) y suele ser de unos 135. Con el
brazo extendido a lo largo del cuerpo se dirige hacia
delante y arriba, y desde la posicin horizontal se
impulsa el brazo hacia la lnea media
- Aduccin de hombro: Se explora indicando al paciente
que cruce el brazo por delante del trax. Con esta
maniobra se consigue un movimiento de entre 50 y 75

Evaluacin de la fuerza:
Msculos del manguito rotador:
- Supraespinoso: resistencia a una fuerza aplicada hacia
abajo por el mdico, mientras el paciente tiene su
hombro en rotacin interna, abduccin entre 60 y 80 y
el codo completamente extendido. (Fig. 2)

- Rotaciones externa e interna: paciente con el brazo en
abduccin neutral con codo flectado a 90 resiste
fuerzas aplicadas hacia adentro y hacia afuera
respectivamente

66

- Subescapular: colocar el dorso de la
mano apoyado sobre el rea sacra, se
solicita al paciente dirija su mano en
direccin posterior; la incapacidad
para realizar la maniobra sugiere
desgarro completo del msculo (Fig.
3)

Signos de pinzamiento del manguito rotador:
- Dolor por la flexin
anterior glenohumeral
mxima, debida al
pinzamiento del tendn
supraespinoso inflamado
y la bursa subacromial
bajo el borde anterior y
lateral del acromion
(Figura 4-A)

- Dolor por la flexin
anterior a 90, ligera
aduccin y rotacin
interna, causada por
compresin de la insercin
inflamada del
supraespinoso en la
tuberosidad mayor y la
bursa subacromial bajo el
ligamento coracoacromial (Figura 4-B)

Recordar:
En abduccin completa del hombro (180), los ltimos 60
dependen de la articulacin escapulotorcica
La articulacin acromioclavicular y la esternoclavicular se
movilizan a partir de los 90
67

Entre los 70 y 110 la distancia entre el troquter humeral
y el acromin se reduce al mximo
El aumento del dolor durante este recorrido (arco
doloroso medio) suele reflejar lesin del tendn del
supraespinoso y/o de la bolsa serosa subacromial,
estructuras interpuestas entre ambas superficies seas
Entre los 90 y los 180 la aparicin de dolor (arco
doloroso superior) tiene significado diferente y es
preciso pensar en una lesin acromioclavicular, que est
implicada slo si la abduccin sobrepasa los 90

Alteracin:
Lesin del manguito de los rotadores: principal causa de
omalgias (hombro doloroso)
Tumefaccin sobre la cara anterior del hombro que se
propaga hacia el canal bicipital: derrame articular
Desaparicin de la redondez normal del hombro: atrofia
del deltoides (hombro en charretera) o luxacin anterior
de la cabeza humeral
Descenso del vientre del bceps + atrofia superior del
brazo: rotura del msculo
Elevacin de la escpula: congnita (deformidad de
Sprengel) o parlisis del msculo serrato mayor (escpula
alada)
Dolor en la articulacin del hombro: procesos intrnsecos
de la articulacin (artritis) o a enfermedades
extraarticulares (bursitis, tendinitis)

3. CODO
Rango articular:
- Flexin: se flexiona el codo sobre el brazo (160)
- Extensin: se estira la extremidad hasta alcanzar 180.
(Limitado en las personas mayores por artrosis)
- Hiperextensin: normal: 0 o mnima 5. Angulacin >:
hipermovilidad articular
- Pronosupinacin: Tanto la pronacin como la
supinacin deben ser de unos 85. Dolorosa: sospechar
epicondilitis o tendinitis
68

Alteracin:
Sinovitis: aumento de volumen blando entre el olcranon
y epicndilos
Aumentos de volumen:
- Consistencia lquida bursitis olecraneana
- Ndulos firmes tofos y ndulos subcutneos
Alteraciones de la alineacin valgo: desviacin lateral;
varo: desviacin medial
Lesiones eritemato-escamosas en cara posterior: psoriasis
Dolor al palpar:
- El epicndilo: epicondilitis
- La epitrclea (epitrocletis)

4. MANO:
Rango articular:
- Art. Radiocarpiana: 80 de flexin y 85 de extensin,
desviacin lateral radial de 15 y ulnar de 45
- Art. MCFs, IFPs e IFDs: extensin de 0 a -10 y flexin
de 90

Alteracin:
Aracnodactilia: dedos largos y delgados Sd. de Marfan
Dedos en salchichn: Artropata psoritica
Artritis Reumatoidea (AR):
- Desviacin cubital o mano en rfaga.
- Deformidad en cuello de cisne, o en Boutonnire
- Aspecto fusiforme a los dedos
Artrosis:
- Nodulaciones de IFPs Bourchard
- Nodulaciones de IFDs Heberden
Artropata psoritica:
- Punteado (pitting) ungueal
- Lesiones descamativas periungueales
- Dedos en salchicha (sausage digit)
Retraccin palmar de Dupuytren: flexin de los dedos
anular, meique y medio (especialmente el anular) y una
69

dureza en la palma de la mano: engrosamiento, esclerosis
y retraccin de la aponeurosis palmar (ver imagen)

Esclerodermia:
- Engrosamiento y rigidez de la piel, adherida a los
planos profundos
- En etapas avanzadas hay semiflexin permanente de
los dedos (mano en garra)
- Cambios caracterstico en el reborde del lecho ungueal
Mano colgante: parlisis del nervio radial
Mano de simio o mano de Aran Duchenne: atrofia de los
msculos de las eminencias tenar e hipotenar
Mano en garra: compromiso de lumbricoides e interseos
Mano del predicador: compromiso de los flexores del
antebrazo
Dermatomiositis:
- Eritema violceo (en heliotropo) en los pulpejos de los
dedos
- Placas eritematosas descamativas en el dorso de las
interfalngicas signo de Gottron
- Dolor a la presin de la matriz ungueal (signo de la
lnula de Keimb)
Tofos (Gota):
- No tienen una ubicacin predilecta
- Tamao y consistencia variables
- Duros y tumefactos Inicio
- Grandes y reblandecidos Tardo
Cardiopatas cianticas, bronquiectasias, EPOC,
enfermedad celaca:
70

- Dedos hipocrticos (acropaquia): Ensanchamiento de la
falangeta hipertrofia del periostio (paquiperiostitis)
- Hiperconvexidad de las uas uas en vidrio de reloj)
Endocarditis Infecciosa:
- Ndulos o panadizo de Osler (raros de ver): en palmas
de las manos o parte anterior del antebrazo, 1.5 cm o
ms de dimetro, tumefactos, rojizos, ligeramente
dolorosos. Aparicin brusca y su desaparicin gradual
en unos cuantos das
- Lesin de Janeway: macula eritematosa, indolora,
ligeramente prominente o nodular con un punto o
centro hemorrgico o sin el. En la palma de las manos o
planta de los pies
Fenmeno de Raynaud: secuencia Blanco azul rojo:
idioptico, esclerosis sistmica, enfermedad mixta del
tejido conectivo, lupus eritematoso
Dedo en llave: Rotura de la insercin del tendn extensor,
en que la ltima falange se halla en flexin permanente
Dedo en resorte: Imposibilidad de extender el anular sin
ayuda, despus que se han flexionado todos los dedos
bloqueo del deslizamiento del tendn por un ndulo
fibroso localizado a la entrada o salida de la vaina
Coiloniquia o uas en cuchara anemia ferropriva
Tendosinovitis o Enfermedad Estenosante de Quervain:
- Signo de Filkenstein:
Aumento del dolor
cuando se flecta y se
presiona el pulgar
contra la palma de la
mano, con el puo
en semipronacin y
flectndolo hacia
ulnar
Ganglin o Quiste Sinovial o Higroma: Tumor circunscrito
redondeado renitente, indoloro, en dorso de la mano o
mueca; se considera una hernia de la membrana sinovial
articular
71

5. CADERA:
Rango articular:
- Flexin: 120.
Cadera en 90 de flexin Rotacin externa: 60;
Rotacin interna: 40
- Extensin: <20 hacia dorsal
- Abduccin: 45
- Aduccin: <25

Alteracin:
Traumatismo con acortamiento, semiflexin y rotacin
interna de la extremidad: Signos sugerentes de una
fractura de cuello femoral
Paciente diabtico o inmunodeprimido con fiebre y flexin
permanente y dolorosa de cadera: Sospechar una artritis
sptica de cadera o un absceso del msculo iliopsoas
Lumbago agudo y crnico pueden originar dolor lumbar
irradiado hacia la regin inguinal o de la cadera
Artrosis, artritis, necrosis sea asptica o la osteoporosis
regional transitoria:
Signos indirectos: limitacin dolorosa en la movilidad
articular, especialmente en la abduccin y rotacin
Bursitis trocantrica: Dolor intenso sobre el trocnter
mayor, a veces irradiado a la pierna con punto doloroso
exquisito en la zona

6. RODILLA:
Paciente en decbito dorsal
Inspeccin: alineamiento,
deformidades axiales y la
congruencia de la rtula
sobre la articulacin
72

Palpacin: Buscar derrame articular Signo del tmpano
Buscar puntos dolorosos especficos: en el desplazamiento
rotuliano sobre la articulacin femorotibial, en los
ligamentos laterales o en la bursa anserina en la regin
infero-medial
Rangos articulares:
- Extensin: de 0
- Flexin de 130

Alteracin:
A la movilidad pasiva existe inestabilidad lateral:
Lesin de ligamentos laterales Bostezo articular
Inestabilidad anteroposterior:
Lesin de ligamentos cruzados cajn articular
Aumento de volumen inflamatorio en la regin popltea:
Quiste de Baker complicado
Alteraciones del alineamiento articular en posicin de pie:
Desviaciones en valgo o en varo
Artrosis:
- Rigidez postreposo, inicio del movimiento con dolor
luego ste ceda y reaparecer posteriormente (gelling)
Lesin meniscal:
- Dolor en la rotacin interna o externa
- Historia de bloqueo articular
Disfuncin patelofemoral: Historia de dolor al subir y bajar
escalas y al encuclillarse

7. TOBILLOS Y PIES:
Rangos articulares:
Tobillo:
- 25 de flexin
- 45 de extensin articular

Alteracin:
Artritis:
Dolor, rigidez matinal, impotencia funcional y aumento de
volumen articular.
73

Podagra (Artritis 1era MTF) caracterstica de la gota:
Artritis muy aguda, con dolor insoportable, aumento de
volumen y calor local y con intenso compromiso de partes
blandas
Trastornos mecnicos del pie:
- Hallux valgus (juanete)
- Pie plano anterior
- Ortejos en garra
- Producen dolor al caminar y problemas con el calzado
Tendinitis aquiliana:
- Dolor en la parte posterior del pie presentar y/o
aumento de volumen sensible local
- El dolor del tendn se irradiar a lo largo de l y
aumentar con la dorsiflexin del pie
- Sospechar Espondiloartropata
Fascitis plantar:
Dolor en la cara plantar del taln, que aumenta al apoyar
el pie

EXAMEN DE COLUMNA
a) Observacin del paciente en posicin de pie:
5. Inspeccin lateral: curvaturas fisiolgicas: lordosis
cervical, xifosis dorsal y lordosis lumbar
6. Inspeccin del alineamiento de las apfisis espinosas
7. Comparando el nivel de ambas crestas ilacas
podremos descubrir si hay una asimetra de nivel
pelviano

b) Examen dinmico de columna:
Columna cervical:
Investigar la flexin y extensin, rotacin derecha e
izquierda y flexin lateral hacia ambos lados

74

Rangos de movilidad de columna cervical:

Movimiento Rango
Inclinacin < 2 cm
Reclinacin > 20 cm
Rotacin en posicin normal 60-80
Rotacin en flexin 45
Rotacin en extensin 40
Inclinacin lateral 45

Columna dorsal:
Bastante ms restringida
Con el paciente sentado explorar la rotacin hacia ambos
lados

Columna lumbar:
Paciente de pie, evaluar flexin, extensin y flexin lateral
bilateral

Alteracin:
Espondiloartropata:
Prdida global de curvaturas fisiolgicas, con rectificacin
de la columna debe alertarnos sobre su existencia
Cervicobraquialgia:
- Contractural: limitacin a los rangos mximos de
movilidad por dolor, el que se reproduce bien a la
palpacin de estas estructuras musculares
- Cervicobraquialgia radicular: es mucho menos
frecuente, con evidencia de un dficit sensitivo, motor
o de ROT
Lumbago:
- 2da causa de Consulta Mdica General
- Agudo: <6 meses
- Crnico: >6 meses
- 90% causa biomecnica.
- 50% mejora espontneamente en una semana y el 90%
en dos meses

75

Siempre Investigar componente radicular:
- Cruralgia: races L3 y L4
- Ciatalgia o citica: races L5 y S1
Cruralgia: dolor referido al muslo, debilidad muscular de
recto anterior, aductores e iliopsoas, alteracin sensitiva
de la regin anterolateral del muslo y un compromiso de
L4 alterar el reflejo rotuliano
Citica o lumbocitica: dolor de carcter radicular que
afecta la regin gltea, regin posterior del muslo y
desciende bajo la rodilla hacia la pierna y el pie
- Compromiso de L5: paresia en la dorsiflexin del primer
ortejo, paciente no podr caminar sobre los talones +
dficit sensitivo en la regin anteromedial del pie
Banderas rojas en la evaluacin del lumbago:
1. Primer episodio despus de los 50 aos y antes de
los 20 aos
2. Dolor nocturno mayor que diurno
3. Parestesias. Irradiacin bilateral
4. Sntomas generales (baja de peso, fiebre, anorexia)
5. Antecedentes de cncer
6. Factores de riesgo para infeccin (HIV, drogas IV)
7. Trauma mayor (accidente de automvil)
8. Trauma menor en ancianos o pacientes
potencialmente osteoporticos

9. Dficit motor o sensitivo en el examen fsico
10. Babinsky, clonus o hiperreflexia
11. Disfuncin vesical o incontinencia anal
12. Hipoestesia perineal o perianal

Frente a la presencia de cualquiera de estos elementos
se debe realizar un estudio ms exhaustivo, ya que es
muy probable que se encuentre una lesin o enfermedad
especfica que requiera un tratamiento diferente.

76

- Compromiso de S1: dficit motor en la pronacin y
flexin del pie, dficit sensitivo en la regin lateral del
pie y una alteracin del reflejo aquiliano

- El dolor por irritacin citica puede ser puesto en
evidencia por el signo de Lasgue: dolor radicular al
flectar la cadera con la rodilla en extensin

77

EXAMEN NEUROLGICO
Revisin: Dr. Oswaldo Rodrguez P.

Los pilares o herramientas ms importantes en la
Neurologa son una exhaustiva historia clnica y una detallada
anamnesis, que nos brinda sobre el 90% del diagnstico.
El examen neurolgico completo, por otra parte, nos
confirma o agrega una conclusin de nuestra hiptesis
diagnstica.

1. NIVEL DE CONCIENCIA
Vigilia
Atencin
Obediencia de rdenes
Coherencia de las respuestas

Alteraciones cuantitativas de conciencia
Obnubilacin
- Tendencia al sueo
- Desorientado en tiempo y/o espacio
- Responde a preguntas simples
Confusin
- Trastorno de la Atencin
- Hipoactivo/Hiperactivo
Sopor superficial
- Impresiona durmiendo
- Al estmulo tctil responde sin llegar a la lucidez total
- Responde escasamente a preguntas simples
Sopor profundo
- Responde abriendo los ojos o moviendo extremidades
slo ante estmulos dolorosos
Coma
- Ninguna reaccin ante estmulos externos
- Ojos cerrados
- No controla esfnteres
78

2. ESFERA MENTAL
Orientacin temporo-espacial
Lenguaje
Atencin
Memoria
Juicio y razonamiento
Conducta
Capacidad de abstraccin
Clculo matemtico

Es til aplicar el Mini-Mental de Folstein (MMSE)

79

3. NERVIOS CRANEANOS

EVALUACIN DE LOS NERVIOS CRANEANOS
NC EVALUACIN LESIN
I Presentar olores
conocidos en cada
narina (caf, canela,
cigarrillo)
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Cacosmia
II Agudeza visual
1. Cartas de ortotipos
2. Visin cuenta dedos
3. Movimiento manos
4. Visin de luz
Ambliopa
Visin cuenta dedos
Visin de bultos
Amaurosis
Campos visuales
Se evala por
Campimetra por
confrontacin
Hemianopsias heternimas
(lesin quiasmtica)
Hemianopsias homnimas
(lesin retroquiasmtica)
Cuadrantopsias
(lesin cisura calcarina)
Fondo de ojo Edema papilar
Retinopatas
Visin cromtica Daltonismo
Discromatopsia
INERVACIN DE LA MOVILIDAD EXTRAOCULAR
NC INERVACIN FUNCIN LESIN
III

Elevador del
prpado sup.
RM, RS, RI, OI,
Esfnter
pupilar
Contriccin
pupilar
Apertura ojos
Mayora de los
MOE (ver Fig. 1)
Exotropa (ojo
en abduccin)
Midriasis
Ptosis palpebral
IV Oblicuo
superior (OS)
Mirada hacia
abajo en direccin
nasal y en
rotacin interna
Diplopa
horizontal
Inclinacin de
la cabeza
Extorsin ojo
VI Recto lateral
(RL)
Desviacin hacia
lateral del ojo
Endotropa
(convergencia)
RM: Recto medial, RS: R. superior, RI: R. inferior,
OI: Oblicuo inferior, MOE: Movimientos oculares externos
80

PAR EVALUACIN LESIN
V Motor - Oclusin de la boca
- Contraccin de la
musculatura de
temporales y maseteros
- Movilizacin de la
mandbula hacia los
lados
Paresia
masticatoria
Sensitivo - Sensibilidad de la
hemicara (rama V
1
, V
2
y
V
3
)
- Reflejo corneal
(va aferente)
Hipoestesia o
neuralgia

Reflejo
corneal (-)
VII Motor - Arrugar la frente o
elevar las cejas
- Cerrar los ojos
- Mostrar los dientes
- Soplar y silbar
- Simetra comisura bucal
Parlisis
facial
(central o
perifrica)
Sensitivo - Gusto de los 2/3
anteriores de la lengua
- Sensibilidad dorso de la
oreja y parte distal del
CAE
- Funcin lagrimal
Ageusia 2/3
anteriores de
la lengua

Hipoestesia
Epfora
VIII Coclear - Prueba de la voz
cuchicheada o del
susurro
- Prueba de Weber y
Rinne
Tinitus

Hipoacusia
Vestibular - Prueba calrica y de fro
- Nistagmo espontneo
- Signo de Romberg
- Prueba del ndice de
Barany
- Evaluacin de la marcha
-Inestabilidad
- Vrtigo
- Nistagmo
- Alteracin
del equilibrio
- Romberg (+)
CAE: Conducto auditivo externo
81

PAR EVALUACIN LESIN
IX Sensitivo - Sentido del gusto
de. 1/3 posterior de la
lengua
Ageusia 1/3
posterior de la
lengua
Motor

Se evala en conjunto
el IX y X par
- Fonacin
- Deglucin
- Elevacin del velo
del paladar (simetra)
- Elevacin de la vula
al pedirle al paciente
que diga A
- Disfagia
- Regurgitacin
- Voz bitonal o
disfona
- Parlsis
hemivelo
- Desviacin de
la vula

X
Sensitivo - Reflejo farngeo -Hemianestesia
paladar blando
- Reflejo
farngeo (-)
XI Motor - Simetra de hombros
y escpulas
- Rotacin de la
cabeza pasiva y
contra resistencia
- Elevacin de
hombros pasiva y
contra resistencia
- Dificultad para
la rotacin e
inclinacin de la
cabeza
-Dificultad para
la elevacin del
hombro
-Escpula alada
XII Motor - Protrusin de la
lengua
(observar simetra)
- Movimientos de la
lengua
- Trofismo de la
lengua
- Evaluacin fuerza de
la lengua al empujar
mejillas por lado
interno
- Desviacin de
la lengua
- Atrofia de la
musculatura de
la lengua
- Limitacin del
movimiento de
la lengua

82

Figura 1. Funcin de los msculos oculares externos (MOE)

4. EXAMEN MOTOR
a) Fuerza muscular
Se evalan los grupos musculares principales de manera
simtrica, contra resistencia y contra la gravedad
Maniobras gruesas: sonrer, mostrar los dientes, levantar
brazos y piernas, abrir y cerrar manos, palmotear con el
pie
Pruebas de Paresias mnimas:
- Maniobra de Mingazzini: En decbito dorsal, levantar
los brazos y mirarse las palmas.
Signo precoz de paresia: pronacin de la mano.
Se puede realizar tambin en EEII: en decbito dorsal
con rodillas en flexin, ver cada de la extremidad
afectada.
- Maniobra de Barr: en decbito ventral flexionar
rodillas, ver como cae o pndula la afectada.

Escala de evaluacin de la Fuerza Muscular
0 No existe contraccin muscular
1 Mnima contraccin sin movimiento
2 Movimiento que no vence la gravedad
3 Vence la gravedad, pero no la resistencia
4 Vence resistencia, pero menos de lo normal
5 Movimiento normal

Alteraciones
Pleja = Parlisis
Paresia = Debilidad
83

Se agrega el prefijo: mono, para, hemi y cuadri de
acuerdo a la(s) extremidad(es) comprometida(s)

b) Tono muscular
Se examina la resistencia muscular ofrecida al
desplazamiento articular (movilidad pasiva)

Alteraciones
Hipertona: aumento del tono muscular
- Espasticidad (en navaja): tono mayor al iniciar el
movimiento que luego disminuye. Propio de lesiones
va piramidal
- Rigidez (en rueda dentada): la resistencia muscular se
siente como pequeas sacudidas sucesivas. Propio de
lesin extrapiramidal
Hipotona: disminucin del tono muscular
Atona: ausencia de tono muscular

c) Trofismo muscular
Inspeccin y palpacin

Alteraciones
Atrofia de piel
Ulceraciones y escaras
Atrofia muscular
Hipertrofia muscular

Fenmenos de denervacin: atrofia muscular y fasciculaciones

d) Reflejos
Paciente relajado y con buena postura
Al examinar los reflejos siempre fijarse en simetra,
velocidad e intensidad de la contraccin

84

Reflejos profundos (osteotendneos o miotticos)

Reflejos profundos y sus niveles
Orbicular
prpados
V PC (Aferente)
VII PC (Eferente)
Mentoniano V PC (Aferente y
Eferente)
Bicipital C6
Tricipital C7
Braquiorradial C5
Cbitopronador C8
Rotuliano L2 L3 L4
Aquiliano S1 S2

Reflejos superficiales (cutneo-mucosos)

Reflejos superficiales y sus niveles
Corneal V PC (Aferente)
VII PC (Eferente)
Farngeo IX PC (Aferente)
X PC (Eferente)
Abdominales Superior (T8-T9)
Medio (T10)
Inferior (T11-T12)
Glteo S1
Anal S3
Cremasteriano L1-L2
Plantar L1-L2-L3

Signo de Babinski: dorsiflexin del primer ortejo con
separacin en abanico del resto de los dedos al estimular
la planta del pie en su borde lateral, de taln a dedos.
Signo de lesin de va piramidal

Ley de Van Gehuchten: Cuando los reflejos profundos estn
exaltados, los cutneo-mucosos estn disminuidos o
abolidos.
85

Clonus: serie de contracciones involuntarias, rtmicas de
un grupo muscular cuando se realiza una extensin brusca
y pasiva de los tendones en forma sostenida (pie, rtula y
mano)

Alteraciones
Hiperreflexia: respuesta ms amplia e intensa
Hiporreflexia: respuesta disminuida
Arreflexia: ausencia de respuesta

e) Movimientos Anormales
Temblor: Reposo, Postural, Intencional
Corea y Balismo
Atetosis
Distonias
Tics
Disquinesias

5. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
El paciente debe mantener los ojos cerrados

a) Sensibilidad superficial
Tctil (trula de algodn o pulpejo del dedo)
Dolorosa (punta de alfiler o aguja estril)
Trmica (tubos con agua fra y caliente)

b) Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)
- Aplicacin de un diapasn de tono bajo vibrando sobre
superficies seas (apfisis estiloides, olcranon,
acromion, apfisis mastoides)
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia)
Sensibilidad a la presin (barestesia)
Estereognosia: capacidad de reconocer objetos por el
tacto sin verlos (monedas, llaves, etc)
- Asterognosia: prdida de esta habilidad

86

Alteraciones
Alteracin al dolor: hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia
Alteracin al tacto: hiperestesia, hipoestesia, anestesia
Alteracin al fro: hipercriestesia, hipocriestesia,
acriestesia
Parestesia: trastorno subjetivo o irritativo de la
sensibilidad, sin estmulo externo (hormigueos, pinchazos,
adormecimientos)
Disestesia: trastorno subjetivo de la sensibilidad ante un
estmulo (sensacin lancinante-urente al roce con un
algodn)

6. PRUEBAS CEREBELOSAS
Funciones cerebelosas: equilibrio, coordinacin y tono
Metra:
- Movimientos coordinados de extremidades
- Pruebas: ndice-nariz, ndice-ndice, taln-rodilla
- Alteracin: dismetra, hipermetra
Diadococinesia:
- Movimientos alternantes rpidos
- Pruebas: Tocar con dorso y palma de la mano
alternadamente en muslo, mover manos como
atornillando una ampolleta
- Alteracin: adisdiadococinesia
Hipotona:
- ROT rotuliano pendular
- Prueba del rebote (Stewart-Holmes)

Signos frecuentes en cerebelosos: Disartria escandida,
Nistagmo, Temblor, Marcha atxica

7. PRUEBAS VESTIBULARES
Vrtigo
- Objetivo / Subjetivo
- Central / Perifrico
Nistagmo
- Espontneo / Posicional
87

Prueba ndice de Barany: paciente sentado indicar con
ambos ndices, como pistolas, a la misma altura del ndice
del explorador
- Desviacin ipsilateral de un ndice: lesin central
- Desviacin ipsilateral de ambos ndices: lesin
perifrica
Prueba de Romberg: paciente con ojos cerrados en
posicin bpeda y firme
- Es positiva si el paciente cae o tiene lateropulsiones
importantes
- En lesiones vestibulares y cordonales posteriores (no
en lesin cerebelosa pura)
Marcha en Tandn: caminar sobre lnea recta pie tras pie.
En lesin vestibular es imposible esta maniobra
Prueba de Utemberg: brazos extendidos hacia adelante,
ojos cerrados y marchar en el mismo eje sin desplazarse.
En lesin vestibular hay desviacin ipsilateral a la lesin

8. SIGNOS DE IRRITACION MENNGEA
Rigidez de nuca
Signo de Brudzinski: flexin de los muslos al flexionar
pasivamente el cuello del paciente
Signo de Kernig: al levantar los miembros inferiores
extendidos con el paciente en decbito supino el paciente
flexiona la rodilla contraria

9. FUNCIN AUTONMICA
Evala la funcin Simptica y Parasimptica

Pupilas Miosis Midriasis
Piel Pilo ereccin, Cianosis, Palidez,
Rubicundez
Glnd. Exocrinas Sebceas, Sudorparas, Salivales
Viscerales Intestinales, Vesicales
Cardiocirculatorias Taquicardia Bradicardia

88

10. MARCHA
Hemipljica, en guadaa o helicoidal
Parkinsoniana: posicin bpeda en flexin y camina a pasos
cortos
Cerebelosa o Ebriosa: con pulsiones y aumento de la base
de sustentacin
Vestibular o en Estrella de Babinski
Mioptica o de pato
Polineuroptica, equina, de gallo o en steppage

METODOLOGA DIAGNSTICA EN NEUROLOGA

1. Diagnstico Sindromtico o Clnico
Cefalea, hemiplejia, afasia, crisis epilptica, ataxia

2. Diagnstico Topogrfico o Localizador
Cortical, subcortical, ganglionar, troncal, cerebeloso,
medular, neuropatico, miopatico, miasteniforme

3. Diagnstico Etiolgico o Causal
Tumoral, vascular, infeccioso, desmielinizante, trauma

4. Diagnostico Funcional o Pronostico
Depende de la magnitud del dao y localizacin lesin
89

SNDROMES NEUROLGICOS PRINCIPALES

Sndrome Piramidal:
Parlisis o paresia de grandes grupos musculares;
hipertona; hiperreflexia osteotendinosa; clonus;
sincinesias; abolicin de reflejos cutneo-abdominales;
Signo de Babinski

Sndrome Extrapiramidal:
Amimia; actitud Parkinsoniana; marcha con el cuerpo
inclinado hacia adelante, sin braceo y a pequeos pasos;
rigidez muscular (signo de la rueda dentada); temblor
grueso en reposo

Sndrome de Neurona Motora Perifrica:
Parlisis o paresia de uno o varios msculos; dolor
espontneo o a la palpacin muscular; hipotona
muscular; hiporreflexia o arreflexia; atrofia muscular;
fasciculaciones

Sndrome Cerebeloso:
Vrtigo; temblor; hipotona muscular (reflejos
pendulares); desviaciones posturales; marcha de ebrio;
dismetra; adisdiadococinesia; maniobra de Stewart-
Holmes; disartria escndida

Sndrome Menngeo:
Cefalea; vmitos; fotofobia; actitud en gatillo de fusil;
rigidez de nuca; Brudzinsky (+); Kernig (+)

Sndrome de Hipertensin Endocraneana:
Compromiso de conciencia; cefalea; vmitos; fotofobia;
bradicardia; trastornos respiratorios; edema de papila

Sndromes Medulares Topogrficos:
Cervicales, Torcicos, Lumbosacros
Cordonales: Anterior, Lateral, Posterior
90

EJEMPLO DE EXAMEN NEUROLGICO:
Paciente varn de 45 aos de edad, con antecedentes de
Fibrilacin Auricular con tratamiento irregular, HTA
controlada, DM (). Presenta dficit motor del hemicuerpo
izquierdo de inicio brusco en vigilia, sin cefalea, compromiso
de conciencia, ni crisis epilptica.
A continuacin los hallazgos al examen neurolgico:

Examen neurolgico:
1. Conciencia y examen mental
Paciente vigil, atento y orientado temporo-espacialmente,
obedece rdenes
Memoria conservada y dems funciones cognitivas normales

2. Nervios craneanos:
Destaca Parlisis facial central caracterizada por desviacin
de la comisura bucal hacia la derecha, movimientos de la
frente y orbicular de los prpados conservados.
Hemianopsia homnima izquierda
Resto de los pares craneanos sin alteraciones

3. Sistema motor:
Hemiplejia faciobraquiocrural izquierda disarmnica de
predominio faciobraquial. Hipertnica, Hiperreflctica con
presencia de Signo de Babinski

4. Sensibilidad:
Hemihipoestesia faciobraquiocrural izquierda, respetando la
sensibilidad profunda

5. Pruebas Cerebelosas
Sin alteracin
No evaluado a izquierda por trastorno motor presente

6. Signos de irritacin menngea
Rigidez de nuca (-), Signos de Kernig y Brudzinski (-)

91

7. Marcha:
No evaluada, debido a que por paciente est en cama

Exmenes:
ECG: Fibrilacin auricular
TAC cerebral sin contraste: se observa hipodensidad de
moderado volumen cortico-subcortical parieto-temporal
derecha

Diagnsticos:
1. Clnico:
Sndrome Hemipljico Izquierdo disarmnico de
predominio facio-braquial
Sndrome Hemianptico Homnimo Izquierdo
Sndrome Hemihipoestsico Izquierdo

2. Topogrfico:
Sndrome de Arteria Cerebral Media Derecha Superficial

3. Etiolgico:
Enfermedad cerebro-vascular oclusiva cardioemblica

4. Funcional:
Variable, no definitivo, puesto que grado de recuperacin
depender del trabajo de rehabilitacin que se realice

92

EXAMEN MENTAL
Revisin: Dr. Luis Barra A.

1. DESCRIPCIN GENERAL
Apariencia y conductas iniciales
Arreglo personal
Actitud hacia el examinador
Rol de enfermo distancia social
Reaccin del entrevistador hacia el paciente

2. PSICOMOTRICIDAD
Postura y tono muscular
Equilibrio y ROT
Mmica facial
- Hipermimia o Hipomimia
- Signo omega: cejas arrugadas y fijas que simulan la
letra griega omega en la frente
Sincinecias fisiolgicas (braceo, pestaeo)
Tipo de marcha
Fenmenos especiales:
- Agitacin psicomotora: aumento de la actividad
motrica y expresiva acompaado de aumento de la
actividad mental
- Negativismo: pacientes se oponen a todo cambio o
modificacin en su estado, posicin o actitud, y evitan
la aproximacin
- Aquinesia e Hipoquinesia
- Catalepsia: paciente presenta una rigidez completa,
pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por
largo tiempo
- Pseudoflexibilidad crea: mantencin sostenida de
posturas impuestas por el examinador
- Estupor: grado mximo de inhibicin, en que el
paciente tiene una incapacidad total de expresin y
ejecucin de rdenes, deseos, temores e iniciativas
93

- Obediencia automtica
- Esterotipias: movimientos repetitivos sin una finalidad
determinada
- Perseveracin: paciente tienda a repetir una accin
recientemente realizada, dando la impresin al
observador de que no logra desprenderse con facilidad
o soltura de los actos previos consumados, los que se
repiten e interfieren con las nuevas solicitudes de
accin.
- Fenmenos en eco: ecopraxia, ecolalia, ecomimia
- Ambivalencia: expresin simultnea de tendencias a la
accin totalmente opuestas
- Amaneramientos (manierismos)

3. LENGUAJE
Tipos de lenguaje
- L. comunicativo
- L. notificativo

CARACTERSTICAS L. COMUNICATIVO L. NOTIFICATIVO
Objetivo del
lenguaje
Slo comunicar
sntomas
Entregar
informacin til
para el diagnstico
Intenta comunicar
una vivencia
No Si
Intenta solicitar
ayuda
No Si
Intenta clarificar un
sntoma
No Si
Conciencia de
enfermedad
No Si
Ejemplo Cuadros psicticos
Comn de las
personas o cuadros
neurticos
(ansiedad y
depresin)

94

Aspectos del Habla
- Velocidad
- Pronunciacin
- Prosodia
- Vocabulario
- Morfosintxis
- Fenmenos Especiales

Alteraciones propias del lenguaje:
- Verborrea
- Neologismos: creacin o deformacin de una palabra,
con significado especial para el paciente y absurda en
nuestro lenguaje
- Condesacin: se fusionan varios conceptos en uno solo,
el cual resulta absurdo e incomprensible
- Pararrespuestas: frente a una pregunta del
entrevistador el paciente responde con un contenido
que nada tiene que ver con lo preguntado
- Aprosodia: discurso montono, sin meloda y carente
de las inflexiones necesarias

4. PENSAMIENTO Y JUICIO DE REALIDAD
a) Estructura del pensamiento
Pobreza del pensamiento: se observa una significativa falta
de ideas, por lo que el pensamiento est estrechado y
limitado a muy pocos temas
Pensamiento disgregado: prdida del principio de finalidad
del pensamiento lgico
Pensamiento perseverativo: persistente repeticin de
palabras, frases o ideas, dando la impresin al observador
que el paciente se hubiera quedado pegado en contenidos
que repite reiteradamente
Pensamiento tangencial: el flujo de ideas, relacionadas
entre s, estn al margen del tema en cuestin, da la
impresin al observador que el paciente evitara tocar el
tema del que se aleja

95

b) Velocidad del pensamiento
Taquipsiquia
Fuga de ideas
Bradipsiquia

c) Contenido del pensamiento
Ideas delirantes (delirios)

Tipos de delirios:
- Delirio de grandeza
- Delirio depresivos (culpa, ruina e hipocondra)
- Delirio de persecucin
- Delirio de referencia
- Delirio de influencia y de control extrao
- Delirios celotpicos
- Delirios erotomanaco
Caractersticas de las Ideas delirantes (delirios):
1. Certeza apodctica
2. No se someten a la intersubjetividad
3. No se corrigen con la experiencia
4. Son intensas

Ideas delirantes primarias
Tendencia a guardarse en la intimidad
No se vierten en conductas activas (no se argumentan
ni se verifican)
No son comprensibles a partir de un estado afectivo,
una personalidad anormal o de una enfermedad
mdica
Suelen ser bizarros
Ejemplo: delirios de la esquizofrenia

Ideas delirantes secundarias
Deliroides: son comprensibles desde el estado afectivo
del paciente
Deliriosos: son ideas secundarias a algn trastorno de
conciencia
96

d) Control del pensamiento
Ideas obsesivas
Fobias

5. PERCEPCIN Y REPRESENTACIN
Ilusin: percepcin falseada o distorsionada de un objeto
real
Alucinacin: percepcin sin objeto real, sin el estmulo
externo correspondiente y se asocian a una modalidad
sensorial (auditivas, visuales, gustativas, olfatorias,
tctiles, propioceptivas)
Pseudoalucinacin: representacin que no tiene base en
una percepcin real externa, sino que en una percepcin
imaginaria, subjetiva e interna
Desrealizacin: sentimiento de que el entorno se ha
trasformado, de que resulta extrao e inslito
Despersonalizacin: sentimiento de extraeza de s
mismo, sentirse diferente, cambiado, vaco
Deja vu : el individuo reconoce hechos como familiares
pese a que nunca antes haba contactado con ellos
Jamais vu: vivencia de falta de reconocimiento de hechos
con los que ya se ha tenido contacto antes

6. CONCIENCIA Y FUNCIONES CONGNITIVAS
Atencin
- Inversin de series automticas
- Memorizacin de dgitos
Orientacin
- Autopsquica
- Alopsquica (temporal y espacial)
Memoria

97

Alteracin de conciencia
Aspectos cualitativos (delirio y alucinaciones)
Aspectos cuantitativos (atencin y despertar)
- Somnolencia, sopor y coma
- Estados crepusculares
- Fugas
- Delirium

7. AFECTIVIDAD
Concordancia afectiva del relato lenguaje no verbal
- Discordancia ideo-afectiva: incongruencia entre el
afecto y el pensamiento
- Aplanamiento afectivo: disminucin de la capacidad de
respuesta emocional. Aparecen como fros,
indiferentes, indolentes, apticos, y se sienten
distantes y lejanos
- Paratimia: disociacin de la respuesta emocional en
relacin ala experiencia que en ese momento vive o
siente el paciente, surgiendo como incongruente con
ella
Tono afectivo predominante
Contacto vital Autismo (prdida del contacto con la
realidad)
Ideacin suicida
Propositividad vital: sentido de finalidad con proyeccin
de los actos en el tiempo
Fenmenos especiales:
- Autodepreciacin
- Incontinencia emocional: falta de control en la
exteriorizacin de los estados afectivos
- Llanto fcil
- Labilidad emocional: paciente presenta cambios
bruscos y repentinos del tono afectivo, sin que exista
un motivo comprensible

98

EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL:

Paciente portador de Esquizofrenia

1. Descripcin general:
Paciente cooperador, aseado, buen contacto visual,
vestimenta adecuada
2. Psicomotricidad:
Hipomimia, temblor fino, hipoquintico y presenta fatiga
3. Lenguaje:
Lenguaje comunicativo, aprosodia
4. Pensamiento:
Predomina el pensamiento disgregado, velocidad del pensar
normal, con ideas delirantes (refiere que es perseguido por
fuerzas malignas)
5. Percepcin y representacin:
Pseudoalucionaciones auditivas (escucha en su mente voces
que le piden ayuda) y alucionaciones propioceptivas (siente
corrientes desde dentro del cuerpo)
6. Conciencia y funciones cognitivas
Vigil, atento, orientado y con memoria a corto y largo plazo
conservada
7. Afectividad:
Aplanamiento afectivo, paratimia, ansiedad y prdida de la
propositividad vital

99

EXAMENES
GENERALES
100

101

HEMOGRAMA
Revisin: Dr. Hernn Lpez M.

Nota: Los valores de referencia son vlidos
slo para pacientes adultos

1. SERIE ROJA (ERITROCTICA)
a) Recuento de Eritrocitos (GR o RBC)
b) Hemoglobina (Hb o Hgb)
c) Hematocrito (Hto o Hcto)

Anemia: se define como una disminucin en la masa de
hemates circulantes
Hombres: Hto <41% o Hb <14 g/dl
Mujeres: Hto <36% o Hb <12 g/dl

NDICES CORPUSCULARES

Sexo
Recuento
Eritrocitos
Hematocrito Hemoglobina
Hombres
4.2-5.4 x
10
6
/mm
3

42-52 % 14 - 17 % (g/dl)
Mujeres
3.6-5.0 x
10
6
/mm
3

36-48 % 12 - 16 % (g/dl)
ndice Frmula VN Interpretacin
VCM (Hcto/GR) x 10 82 - 92 fl
Normocticos
Macrocticos
Microcticos
CHCM (Hgb/Hto) x 100
32 - 36 %
(g/dl)
Normocrmicos
Hipercrmicos
Hipocrmicos HCM (Hgb / GR) x10
27 - 32
pg/clula
102

RETICULOCITOS
Evalan la capacidad regenerativa de los glbulos rojos
(GR) por parte de la mdula sea, ya que son precursores
directos de estas clulas
Para utilizar el recuento de Reticulocitos son necesarias 2
correcciones:

Clasificacin de anemia segn respuesta medular
< 2% Hiporregenerativas
> 2% Regenerativas (respuesta medular adecuada)

ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS
Poiquilocitos
Esferocitos
Ovalocitos
Target cells (clulas diana)
Esquistocitos (signo de hemlisis)
Acantocitos
Dacriocito
Eritrocitos nucleados
Cuerpos de Howell-Jolly
Correccin 1:
Reticulocitos = Reticulocitos medidos x HTO
Corregidos 45

Correccin 2:
ndice de produccin = Reticulocitos corregido (%)
de Reticulocitos Tiempo de maduracin previsto
(en das)

Con el tiempo de maduracin previsto como sigue:

Das Hematocrito
1 45 %
1.5 35 %
2 25 %
2.5 15 %

103

Rouleaux
Drepanocitos (clulas falciformes)

2. SERIE BLANCA (LEUCOCTICA)
Recuento de leucocitos (WBC)
VN: 4.000-10.000 mm
3

Leucocitosis: Aumento de leucocitos
Leucopenia: Diminucin de leucocitos

FRMULA LEUCOCITARIA
Corresponde al estudio diferencial de los diversos tipos de
leucocitos, los que corresponden a:
- Polimorfonucleares (PMN o granulocitos):
neutrfilos, eosinfilos y basfilos
- Mononucleares: representados por linfocitos,
monocitos y plasmocitos
Los neutrfilos maduros circulan en forma de
segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un
juvenil (metamielocito) o un mielocito
VALORES NORMALES
Neutrfilos 50-62 %
Segmentados 95 %
Baciliformes 1-2 x mm
3
(<5%)
Basfilos 0-1 %
Eosinfilos 0-3 %
Monocitos 3-7 %
Linfocitos 25-40 %

La anemia ms frecuente es la Anemia ferropriva, que se
caracteriza ser una Anemia arregenerativa microctica
hipocrmica y por presentar: Ferritina , Saturacin de
transferrina <30% y Transferrina normal o
104

Desviacin a izquierda: aumento en la proporcin de clulas
precursoras de los leucocitos (baciliformes > a 5%) y
generalmente indica una infeccin.

Reaccin leucemoide: presencia de hiperleucocitosis mayor a
50.000/mm
3
y/o desviacin izquierda extrema con aparicin
de juveniles, mielocitos y muy raramente mieloblastos. No
hay hiato leucmico y, en general, tampoco anemia ni
trombocitopenia.
Generalmente secundaria a una infeccin y/o
sangramiento agudo severo en fase de recuperacin (anemia
hemoltica).

105

CAUSAS DE ALTERACIN DE LA FRMULA LEUCOCITARIA
Neutrofilia (> 8000/mm
3
o >
70% de los leucocitos)
1. Infecciones bacterianas
2. Sndrome
mieloproliferativo (leucemia
mieloide, policitemia vera)
3. Inflamaciones de origen
no infeccioso (enfermedades
del colgeno, neoplasias)
4. Apendicitis

Neutropenia (< 1800/mm
3
o
< 40% de los leucocitos)
1. Baja produccin en la
mdula sea (anemia
aplstica, anemia perniciosa,
leucemia, deficiencias de
vitamina B12 o folatos)
2. Excesiva marginacin
vascular (secuestro
esplnico)
3. Demasiados han sido
reclutados para combatir un
proceso patolgico
(infecciones gravsimas
agudas, infecciones virales o
intoxicaciones)
Eosinofilia (> 5% leucocitos o
500/mm
3
)
1. Enfermedades alrgicas
2. Parasitosis
3. Enfermedades de la piel
(eczema, psoriasis)
4. Respuesta a drogas
Basofilia (> 100/mm
3
)
1. Enfermedades alrgicas
2. Sndrome
mieloproliferativos
3. Ciertas infecciones vricas
Linfocitosis (> 4000
linfocitos/mm
3
)
1. Linfoma
2. Infecciones virales
(linfocitosis infecciosa): EBV,
CMV, infecciones
respiratorias altas, hepatitis
viral, paperas, sarampin)
3. Enfermedad inflamatoria
intestinal
4. Alteraciones endocrinas
(Insuficiencia suprarrenal,
tirotoxicosis)
Linfopenia (< 1000/mm
3
)
1. Quimio y radioterapia
2. Posterior a la
administracin de ACTH o
corticoides
3. Anemia aplstica
4. Linfoma de Hodgkin
5. SIDA
6. TBC avanzada

106

3. SERIE PLAQUETARIA

Recuento plaquetario
Valores normales: 150.000-500.000/mm
3

Trombocitosis: Aumento del nmero de plaquetas (en
Policitemia Vera, LMC, esplenectomizados, infecciones,
tumores, etc.)
Trombocitopenia: Disminucin del nmero de plaquetas:
(en PTI, Aplasias medulares, Leucemia aguda, QT y RT,
etc.)
- Leve: <100.000
- Moderada: <50.000
- Grave: <20.000

107

EJEMPLO DE INFORME DE HEMOGRAMA
Paciente de sexo masculino de 56 aos

Hemograma:
Resultado Unidades
Recuento de Leucocitos 15.6 x 10^3
Recuento de Eritrocitos 2.64 x 10^6/ul
Hemoglobina 9.2 g/dl
Hematocrito 26.5 %
VCM 76.7 Fl
HCM 25.8 Pg
CHCM 28.6 g/dl
Recuento de Plaquetas 254 x 10^3/ul
Linfocitos 8.7 %
Neutrfilos 89.8 %
Clulas Mixtas 1.5 %
Linfocitos 1.4 x 10^3/ul
Neutrfilos 14 x 10^3/ul
Clulas Mixtas 0.2 x 10^3/ul
Reticulocitos 3 %

Informe:
Serie roja: Anemia microctica hipocrmica
hiporregenerativa
Serie blanca: Leucocitosis de predominio neutroflico
Serie plaquetaria: Recuento de plaquetas en rangos
normales

108

FUNCIN RENAL

1. NITRGENO UREICO (BUN)
Normal: 6-20 mg/dl
Condiciones Anormales:
a) BUN elevado:
1. Deshidratacin
2. Insuficiencia cardiaca
3. Insuficiencia renal aguda pre-renal
4. Hemorragias
b) BUN disminuido: Enfermedades Hepticas

2. CREATININA PLASMTICA
Normal: 0.5-0,9 mg/dl
- Hombres: 0,9 mg/dl (promedio)
- Mujeres: 0.7 mg/dl (promedio)

Relacin BUN/Creatinina normal =10
Una relacin BUN/Creatinina plasmtica > 15 debe hacer
sospechar hipoperfusin renal

Clearence creatinina (Frmula de Cockcroft-Gault):

- Valor normal: 100-110 ml/min
- Utilidad: Evaluacin de Insuficiencia renal y sus etapas

109

PERFIL HEPTICO

1. BILIRRUBINA
Normal:
- Total: 0.6-1.2 mg/dL
- Directa: 0.3 mg/dL (30-50% de la bili total)
- Indirecta: Por diferencia de ambas (80-90%)

Ictericia: Se produce a concentraciones >2.5-3.0 mg/dL*
Coluria: Con bilirrubina directa >0.8 mg/dL

Condiciones Anormales:
a) Hiperbilirrubinemia directa o conjugada (>60%):
- Causas: Falla excrecin/Obstruccin
1. Hepticas: Dao heptico agudo (hepatitis viral;
drogas) y crnico
2. Posthepticas: Coledocolitiasis, Tumor periampular, es
decir, situaciones clnicas que impliquen colestasia

b) Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada (>70%):
- Causas: Sobreproduccin; Falta de captacin o
transporte intracelular; Falta conjugacin
1. Hemlisis (ej: anemia hemoltica)
2. Defectos de la conjugacin (ej: Sindrome de Gilbert)

2. TRANSAMINASAS
a) Transaminasa oxaloactica (GOT/AST)
b) Transaminasa glutmico-pirvica (GPT/ALT)
Normal: 10-40 mg/dl
Localizacin ms activa: HIGADO, corazn, msculo
esqueltico
Significado patolgico: Injuria-necrosis tisular

110

Algunas causas frecuentes de aumento de Transaminasas:
1. Hepatitis aguda-crnica
2. Infarto miocardio
3. Necrosis musculares
4. Pancreatitis aguda
5. Otros
Hepatitis Aguda: >10 veces el valor normal. Generalmente
entre 500-5000 mg/dL*
Hepatitis crnica: 100-400 mg/dL*

3. FOSFATASAS ALCALINAS
NO especfica del hgado
Normal: 30-110 U/L
Ubicacin: Hepatocitos, osteoblasto, eritrocito, epitelio
biliar; placenta
Elevacin: Dao inespecfico
1. Obstruccin biliar
2. Hepatitis
3. Cirrosis
4. Tumores
5. Procesos infiltrativos del hgado
6. Otros

Si es posible, resulta conveniente medir GGT (gama-
glutamil-transpeptidasa), propia del hgado, para
corroborar su origen heptico
Valor normal GGT: 6-28 U/L

Patrn colestsico:
Las FA se elevan proporcionalmente MS que otros
marcadores de dao heptico como la bilirrubina y
transferasas
Indica Obstruccin de la va biliar
a) FA elevada
b) Bilirrubina elevada
c) Transaminasas elevadas

111

MARCADORES VIRALES
a) Hepatitis A:
IgM anti hepatitis A: Infeccin reciente
IgG anti hepatitis A: Infeccin antigua

b) Hepatitis B:
Antgeno de superficie del virus hepatitis B (HBsAg):
Infeccin activa
Anticuerpo anticore IgM (HBcIgM): Infeccin reciente

c) Hepatitis C:
Anticuerpo anti virus hepatitis C (anti HC)

112

GLICEMIA

1. EN AYUNAS (BASAL)

Normal 80-110 mg/dl
Glicemia anormal en ayunas 111-126 mg/dl
Diabetes >126 mg/dl (en 2 muestras)
Hipoglicemia < 50 mg/dl

2. POST-CARGA (PTGO)

Normal < 140 mg/dl
Intolerancia a la glucosa 140-200 mg/dl
Diabetes > 200 mg/dl

113

ELECTROLITOS PLASMTICOS

1. SODIO (NA+)

Normal 132-146 mEq/L
Hiponatremia < 132 mEq/L
Hipernatremia > 146 mEq/L

2. POTASIO (K+)

Normal 3,7-5,4 mEq/L
Hipokalemia < 3,7 mEq/L
Hiperkalemia > 5,4 mEq/L

3.- CLORO (CL-)

Normal 94-110 mEq/L
Hipocloremia < 94 mEq/L
Hipercloremia > 110 mEq/L

114

GASOMETRA ARTERIAL

Objetivo: Evaluacin de la funcin respiratoria y/o
metablica as como de trastornos asociados
Dicha evaluacin de efecta por medio de la interpretacin
de los valores de los parmetros obtenidos a partir de una
muestra de sangre arterial.

Obtencin de la muestra:
FiO2 estable por al menos 10 minutos
Anotar el estado y posicin del paciente
Anotar patrn respiratorio (superficial, taquipnea,
polipnea)
Anotar temperatura corporal y hemoglobina al momento
de la toma de muestra. Si paciente est febril es
conveniente llevarlo a una temperatura normal antes de
tomar la muestra
Sitios de puncin: Femoral, pedia, braquial, radial
Una vez tomada la muestra debe ser llevada lo antes
posible a la mquina de gases o transportar en una bolsa
con hielo en la que dura entre 1 a 2 horas

Parmetros que se miden:
pH arterial
Presin arterial de O
2
( PaO
2
)
Presin arterial de CO
2
(PaCO
2
)
Concentracin de HCO
3

Exceso de bases (EB)
Saturacin de hemoglobina

115

Dichos parmetros traducen el estado de los procesos de:
1. Oxigenacin: Corresponde a la captacin de oxgeno
del aire atmosfrico
2. Ventilacin: Proceso que lleva el aire inspirado al
alvolo donde se realizan los intercambios gaseosos
con la sangre
3. Equilibrio cido-base: Balance entre los compuestos
cidos y bsicos de los fluidos biolgicos en el
organismo.

1. OXIGENACIN
Slo se puede interpretar con gases arteriales

a) PaO
2
: Presin de oxgeno en sangre arterial
Valores normales:
- Valor medio: 85 mmHg
- Rango: 85-100 mmHg
El valor normal de la PaO
2
vara con la edad, segn la
frmula (modificada por Cruz E.)

Hipoxemia: PaO
2
baja
Hiperoxia: PaO
2
alta

Insuficiencia respiratoria:
Alteracin del intercambio de gases entre el aire
ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a
alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o
en la entrada o salida de aire al pulmn
Es un diagnstico gasomtrico

Insuficiencia respiratoria parcial: Slo existe alteracin de
la oxigenacin
- PaO
2
< 60 mmHg
- PaCO
2
< 50 mmHg
Para Santiago:
PaO2 (mmHg) = 91 edad x 0,33
Para ciudades a nivel del mar:
PaO2 (mmHg) = 100 edad x 0,33

116

Insuficiencia respiratoria global: Alteracin tanto de la
oxigenacin como de la ventilacin
- PaO2 <60 mmHg
- PaCO2 >50 mmHg

b) Saturacin de hemoglobina:
Cantidad de oxgeno combinado con la hemoglobina en
relacin a la cantidad de oxgeno que puede transportar
Valor normal: 95-97% (-/-2%)

c) PaO
2
/FiO
2
:
Relacin entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin
inspirada de oxgeno
Valor de FiO
2
a nivel del mar: 0,21
Valores de PaO
2
/FiO
2
:
- Normal: 400 mmHg
- Hipoxemia leve o moderada: 300 mmHg
- Hipoxemia grave: 200 mmHg
- Valor 200: Indicacin de ventilacin mecnica
Relacin entre Saturacin de Hb y Saturometra de pulso

117

Es importante consignar siempre la FiO
2
con la cual se
tomaron los gases para su correcta interpretacin

d) Gradiente alvolo-arterial de oxgeno (A-aPO
2
):
Se calcula con las siguientes frmulas:

- PAO
2
: Presin alveolar de oxgeno
- FiO
2
: Fraccin inspirada de oxgeno
- PB: Presin baromtrica. Es 760 mmHg a nivel del mar.
- PH
2
O: Presin parcial de vapor de agua a 37C. El valor
es 47 mmHg a 37C
- PACO
2
: Medida de la PCO
2
alveolar.
- R: Coeficiente de intercambio gaseoso, que en
condiciones normales es 0,8

La A-aO
2
normal vara con la edad y su valor terico se
calcula segn la ecuacin:

2. VENTILACION
La PaCO
2
refleja directamente la eficiencia ventilatoria, es
un indicador de la efectividad de la eliminacin pulmonar
del CO
2

Valor normal PaCO
2
: 35-45 mmHg
- PaCO
2
(>45): Hipoventilacin alveolar
- PaCO
2
(<35): Hiperventilacin alveolar
Como se ver ms adelante la PaCO
2
tambin es un reflejo
del componente respiratorio del balance cido-base

A-aPO
2
= PAO
2
- PaO
2

PAO
2
= (PB PH
2
O) x FiO
2
- PaCO
2
/R
AaPO
2
= edad x 0,2 + 2,5
118

3. EQUILIBRIO CIDO BASE
Se sugiere llevar el siguiente orden al analizar los valores:
a) Mirar el pH, indicar si se trata de una Acidosis o
Alcalosis, ese ser el Trastorno Primario.
b) Una vez identificado el Trastorno Primario: es
Metablico o Respiratorio?
c) Compensacin
d) Consideraciones individuales

a) Acidosis o Alcalosis?
Segn el pH tenemos:
- Valor normal: 7,35- 7,45
- < 7,35 Acidosis
- > 7,45 Alcalosis
Posibilidades ante pH normal:
4. Equilibrio cido base (Normal)
5. Trastorno cido base con compensacin fisiolgica casi
completa
6. Coexistencia de 2 o ms trastornos cido-base que
logran equilibrar el pH (Raro)

b) Trastorno Primario: Metablico o Respiratorio?
Para determinar el origen del trastorno, fijarse en pCO
2
y en
HCO
3
:

119

c) Compensacin
La compensacin depende del sistema no primariamente
afectado. Sin embargo, la efectividad de la compensacin se
debe evaluar cuantitativamente considerando lo siguiente:

En trastornos primarios metablicos:
- Si 1 mEq/l HCO
3
0,75 mmHg pCO
2

- Si 1 mEq/l HCO
3
1,25 mmHg pCO
2

En trastornos primarios respiratorios
- Si 10 mmHg pCO
2
4 mEq HCO
3

- Si 10 mmHg pCO
2
3,5 mEq HCO
3

Si la compensacin por parte del sistema no afectado
primariamente no alcanza los niveles esperados, se dice que
el trastorno est en vas de compensacin.

d) Consideraciones individuales:
Acidosis Metablica:
Anin GAP (o brecha aninica):

Valor normal: 10 2
El valor obtenido nos permite orientar el mecanismo
de produccin y por ende planificar la conducta
teraputica
Si AG es normal: Prdidas de Bicarbonato
- Prdidas va digestiva (diarrea, fstulas intestinales)
- Prdida renal (acidosis tubular, uso de acetazolamida)

Si AG aumentado:
- Uremia
- Acidosis lctica
Recordar que tarda ms la compensacin renal (2-3 das)
que la respiratoria (minutos a horas)

Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
)
120

- Cetoacidosis diabtica
- Intoxicacin saliclica
- Intoxicacin por metanol

Alcalosis Metablica
Mecanismos causantes:
1. Prdida de protones
- Prdidas Gastrointestinales
- Prdidas Renales
- Movimiento de H
+
al intracelular
2. Exceso de Bicarbonato
3. Alcalosis por contraccin de volumen

Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis Respiratoria AGUDA:
1. Obstruccin de vas areas superiores o inferiores
2. Estado asmtico
3. Trastornos de ventilacin/perfusin severos con
bloqueo alveolar (Neumona, edema pulmonar, TEP
masivo, neumotrax)
4. Depresin del SNC (centro respiratorio) por narcticos
5. Compromiso neuromuscular
6. Defecto restrictivo severo (Fracturas costales mltiples,
trax inestable, parlisis diafragmtica)
7. Lesiones pulmonares por inhalacin

Causas de Acidosis Respiratoria CRONICA:
1. EPOC
2. Enfermedad neuromuscular crnica (distrofia
muscular, cifoescoliosis)
3. OVAS (sndrome de apnea hipopnea del sueo,
Pickwick)
4. Anormalidades en la mecnica de la pared del trax

121

Alcalosis Respiratoria
Se asocia a hipokalemia, hipercloremia e hiponatremia.
Pacientes residentes en grandes alturas pueden tener
PaCO
2
y HCO
3
bajos con pH normal

Causas de Alcalosis Respiratoria AGUDA:
1. Intoxicacin alcohlica
2. Fiebre
3. Sepsis
4. Sndrome de hiperventilacin-ansiedad
5. TEP
6. Agitacin por dolor
7. Errores en la ventilacin mecnica.
8. Intoxicacin por salicilatos
9. Falla heptica, sepsis

Causas de Alcalosis Respiratoria CRNICA:
1. ICC
2. Mal de las alturas

122

PRUEBAS DE COAGULACIN

1. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
Normal: 12-15 seg.
Va extrnseca: Control del tratamiento con
anticoagulantes orales: Acenocumarol, warfarina
Condiciones anormales: Aumento TP (dficit de vitamina
K, dficit de factores va extrnseca)

2. PORCENTAJE DE PROTROMBINA
Normal: 70-100%

3. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPK)
Normal: 25-35 seg.
Via intrnseca: Control del tratamiento con heparina
Condiciones anormales: Aumento TTPK (dficit de factores
va intrnseca)

4. INR (INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO)
Indica estado de la anticoagulacin (cuantas veces est
coagulada la sangre)
Normal: 1
Paciente con tratamiento anticoagulante oral: 2-3

123

EXAMEN DE ORINA COMPLETO

Antes de anlisis es importante considerar las condiciones
bajo las cuales se toma la muestra para evitar alteraciones en
los resultados.

Segundo chorro miccional: Debido a que en la muestra de
primer chorro existe mayor probabilidad de
contaminacin de la muestra, especialmente en mujeres.
Anlisis de la muestra: Este debe realizarse en el menor
tiempo desde la toma de la muestra para evitar cambios
en el pH y el riesgo de contaminacin.

Se puede dividir en un examen bioqumico y un sedimento
urinario.

a) Examen bioqumico b) Sedimento urinario
1. Color
2. Densidad
3. Ph
4. Cuerpos cetnicos
5. Glucosa
6. Protenas
1. Eritrocitos
2. Leucocitos
3. Bacterias
4. Clulas epiteliales
5. Cristales
6. Ciindros

EXAMEN BIOQUMICO
1. Color:
Normal: semi-transparente/amarillo claro
Condiciones anormales:
- Blanca: Piuria; cristales.
- Rojo-caf: Hematuria
- Amarillo-caf: Coluria

2. Densidad:
Normal: 1020 (1002-1030)

124

3. pH:
Normal [variable segn estado cido-base sistmico]: 4.5-
8.0 (frecuentemente:. 5.0-6.0)
Condiciones anormales: pH alcalino.
- Acidosis tubular renal
- Grmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis)

4. Cuerpos cetnicos:
Normal: (-)
Condiciones anormales (cetonuria):
- Cetoacidosis diabtica
- Cetosis de ayuno

5. Glucosa:
Normal: (-)
Condiciones anormales (glucosuria): Diabetes Mellitus

6. Protenas:
Normal: <150mg/24hrs (no detectable con mtodos
convencionales)
Condiciones anormales:
Microalbuminuria: 150-300 mg/24 h
- Etapas tempranas de nefropata diabtica.
- Funcional: Estados febriles; embarazo; post-ejercicio.
Proteinuria: >300 mg/24 h
- Glomerulopatas
- Sndrome nefrtico (>3.5 g/24h = rango nefrtico)
- Nefropata diabtica
- Mieloma mltiple

SEDIMENTO URINARIO
1. Eritrocitos:
Normal: Hasta 2 eritrocitos por campo.
Condiciones patolgicas (hematuria): Sangramiento tracto
urinario.
- Hematuria microscpica: >5 eritrocitos por campo
- Hematuria macroscpica: Visible

125

2. Leucocitos:
Normal: Hasta 2 leucocitos por campo.
Condiciones anormales (leucocituria):
- ITU (neutrfilos)
- Glomerulonefritis
- Nefritis intersticiales

3. Bacterias:
Normal: (-)
Condiciones anormales (bacteriuria):
- ITU
- Contaminacin de la muestra (sobretodo mujeres)

4. Clulas epiteliales:
Origen en la va urinaria: Sin significado patolgico
Origen renal (tbulos): Enfermedades glomerulares y
tubulares agudas

5. Cristales:
Acido rico (orina cida): Gota
Fosfato u oxalato de calcio: Litiasis

6. Cilindros:
tiles para diferenciar ITU alta de ITU baja

Hialinos: Sin significado patolgico.
Hemticos: Glomerulonefritis aguda; vasculitis.
Glbulos blancos: Pielonefritis aguda
Grasos: Sd nefrtico
Granulosos: Necrosis tubular aguda
Creos: Insuficiencia renal de larga evolucin.

126

RADIOGRAFA DE TRAX
Interna Nyade Collo I.

La radiografa simple de trax es el principal examen que
ayuda al diagnstico de una patologa respiratoria (forma
parte del screening del trax)
Siempre solicitarla en proyeccin posteroanterior y lateral
(ya que permite ver zonas que quedan ocultas detrs del
corazn y separar lesiones que se sobreproyectan en la
placa frontal.); y efectuadas en posicin de inspiracin
mxima
Densidad radiogrfica:
- Cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica
que da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe
- La densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso
de los rayos, produce un color blanco
- La densidad del aire que permite el libre paso de los
rayos, dando color negro
Broncograma areo:
- En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no
contrastan con los alvolos tambin llenos de aire
- Si los alvolos estn ocupados por lquido o slido, el
aire de los bronquios se contrasta y se produce la
imagen llamada de broncograma areo
Limitaciones:
- No se detectan los ndulos de menos de 1 cm

INFORME DE LA RADIOGRAFA DE TRAX
a) Tcnica:
Proyeccin frontal (PA) y otra lateral
Posicin del paciente: de pie (ver cmara gstrica) o en
decbito
Incluir la totalidad del trax, desde los vrtices
pulmonares hasta los recesos costrofrnicos
Se tiene que ver la columna vertebral hasta la mitad del
corazn
127

Centrada: Ver distancia entre extremos esternales de las
clavculas y la apfisis espinosas vertebrales
Penetracin (dureza), blanda (poco penetrada, blanca) o
dura (penetrada)

b) Partes blandas:
Calcificaciones
Mamas

c) Huesos y articulaciones:
Fracturas
Lesiones blsticas o lticas
Escoliosis o Cifosis

d) Mediastino:
Desplazamientos mediastnicos
Ensanchamiento

e) Silueta cardiaca (de arriba hacia abajo):
Derecha: Vena cava superior, Aurcula derecha
Izquierda: Botn artico, A. Pulmonar izq, Aurcula izq,
Ventrculo izq.
Tamao: cardiomegalia cuando el ndice cardiotorcico es
>50%
En proyeccin lateral, ventrculo derecho debe tocar un
1/3 del esternn, si esto es mayor hay agrandamiento del
Ventrculo Derecho

f) Diafragma y recesos costofrnicos:
Ascenso de algn hemidiafragma
Recesos libres u ocupados

g) Campos pulmonares:
Presencia de simetra entre ambos campos (tamao,
densidad)
Buscar:
- Broncograma areo
128

- Infiltrados
- Atelectasias
- Ndulos (< 3cm)
- Masas (>3cm)
- Patrn intersticial
- Lneas B de Kerley
- Cavitaciones
Resdistribucin vascular hacia campos pulmonares
superiores (o cefalizacin)
Hilios pulmonares
- Ambos de igual tamao, densidad y altura ms o
menos similar
- Sospechar patologa si existe asimetra entre los dos
hilios
- Hilios congestivos
- Adenopatas hiliares

SINDROMES PULMONARES

a) Sndrome de Condensacin:
Rx:
Sombra no homognea
Bordes poco ntidos
Broncograma areo
Sealar zona comprometida

b) Sndrome de Derrame Pleural:
Rx:
Sombra homognea en la base con lmite superior oblicuo
(arriba y afuera)
Desplazamiento trquea y mediastino al lado opuesto
(grandes derrames)
Distinguir si son unilaterales (ej: paraneumnico) o
bilaterales (ej: Insuficiencia cardiaca congestiva)

129

c) Sndrome de Neumotrax:
Rx:
Claridad del hemitrax correspondiente y ausencia de
trama pulmonar (cuando es masivo). Buscar la lnea que
delimita el pulmn colapsado con el espacio pleural
ocupado por aire
Aumento de la trama vascular en pulmn contralateral y
enfisema compensatorio

d) Sndrome de Atelectasia Pulmonar
Rx:
Sombra del rea colapsada
Elevacin del diafragma correspondiente
Estrechamiento de los espacios intercostales
Desplazamiento de la trquea y mediastino hacia el
MISMO lado de la lesin (la atelectasia ATRAE, los
derrames DESPLAZAN)

130

ELECTROCARDIOGRAMA
Interno Felipe Gmez N.
Revisin: Dr. Marcelo Gmez O.

Examen no-invasivos ampliamente solicitado en diversos
mbitos de la Medicina
Uno de los ms importantes para el acercamiento al
diagnstico de los trastornos de la conduccin del sistema
elctrico cardaco
Principales aspectos de la interpretacin
electrocardiogrficos:
- El papel electrocardiogrfico
- ECG de 12 derivadas
- Ondas y su normalidad
- Segmentos
- Informe de un ECG Normal

1. EL PAPEL ELECTROCARDIOGRFICO
Consta de una tira de papel milimetrado
Dos tipos de cuadro: grandes separados mediante lneas
ms gruesas cada 5mm y pequeos cuadros de 1
milmetro cuadrado, demarcados por lneas de marca
suave, ambos en sentido vertical y horizontal
El trazado estndar corre horizontalmente a 25mm/seg
(cada cuadro grueso corresponde a 0,2 segs y cada cuadro
pequeo, 0,04 segs)
La escala vertical corresponde a una medida del voltaje
transmitido desde las distintas derivadas
Cada cuadro vertical pequeo equivale a 0,1 mV y cada
cuadro grande a 0,5 mV

131

2. ECG DE 12 DERIVADAS
El ECG estndar consta de 12 electrodos
Estas corresponden a tres derivadas bipolares, tres
unipolares y 6 derivadas precordiales que registran la
actividad elctrica cardaca en el plano frontal

Derivadas bipolares
Registran la diferencia de potencial entre dos polos, uno
positivo y uno negativo, que son:
DI: Mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo
y el brazo derecho
DII: Mide la diferencia de potencial entre el brazo
izquierdo y la pierna derecha
DIII: Mide la diferencia de potencial entre la pierna
izquierda y el brazo izquierdo

Derivadas monopolares
Son electrodos positivos que registran el fenmeno elctrico
per s que est ocurriendo a nivel del miocardio
subyacente, utilizndose como punto de voltaje 0 para el
registro la unin de las tres derivadas. Las tres derivadas
unipolares corresponden a:
IMPORTANTE: Siempre revisar la programacin del
electrocardigrafo, ya que puede solicitarse una
velocidad y amplitud de trazado diferente en busca de
detalles que no son interpretables en un ECG estndar
132

aVR: El electrodo positivo se encuentra a nivel del brazo
derecho
aVF: El electrodo positivo se encuentra a nivel de la pierna
izquierda
aVL: El electrodo positivo se encuentra a nivel del brazo
izquierdo

Derivadas precordiales
Obtienen informacin del plano horizontal del corazn y son
todas monopolares
V1: En la lnea paraesternal derecha, en el 4 EI
V2: En la lnea paraesternal izquierda, en el 4EI
V3: Entre V2 y V4
V4: En la lnea medio clavicular a nivel del 5EII
V5: En la lnea axilar anterior en el 5EII
V6: En la lnea axilar media en el 5EII

IMPORTANTE: Cada derivada mira diversos sectores del
corazn, por lo que las derivadas no deben leerse a
tontas ni a locas ni correlativamente, sino que sabiendo
revisando las derivadas que estn registrando sectores
especficos.
133

A continuacin se presentan los sectores del corazn
analizados por diversas agrupaciones de electrodos

Localizacin Derivacin especfica
Anteroseptal V1 y V2
Anterior V1 a V4
Anterior extenso V1 a V6; D1; aVL
Anterolateral V3 V6; DI; aVL
Inferior DII; DIII; aVF
Posterior V1; V2

3. ONDAS Y SU NORMALIDAD
Las ondas representan los diversos fenmenos elctricos
del ciclo cardaco
Cada onda y complejo consta de deflexiones positivas y/o
negativas que indican la despolarizacin y repolarizacin
de las diversas capas del corazn

Onda P:
Primera onda que aparece en el ECG
Representa la despolarizacin auricular
Mejor derivada para analizar la onda P es DII
Normalmente es a una onda positiva
En aVR normalmente es una onda negativa
Dura no ms de 0,12 se y tiene una amplitud de 0,25 mV
Formas, amplitudes y duraciones distintas a las
mencionadas sern indicadoras de alteraciones de la
morfologa auricular o de alteraciones en el lugar de inicio
del impulso elctrico, por Ej seales Isodifsicas (una onda
positiva seguida inmediatamente de una onda negativa en
la misma Onda P, es indicador de Hipertrofia Auricular
Izquierda

Onda de repolarizacin auricular (Onda Ta):
Corresponde a la onda de repolarizacin auricular
Suele no verse en el ECG de 12 derivaciones
Suele estar incluido en el intervalo PR
134

Si es prominente puede producir una aparente elevacin
del segmento ST (vase adelante) al deprimir el segmento
PR
Si llegase a registrarse, se vera en DII, DIII y aVF

Complejo QRS:
Asociacin de ondas que corresponden a la
despolarizacin y repolarizacin ventricular
Dura normalmente entre 0,08 y 0,11 segs
La amplitud de cada depender de la derivada en la que
sea observada
La amplitud de las diversas ondas podr ser interpretada
como signos de crecimiento o dilatacin de las cmaras
ventriculares, entre otras cosas, como por ejemplo como
una Hipertrofia ventricular izquierda
El complejo en si evoluciona en donde en las primeras
derivadas (V1 y V2) se presenta con una como un
complejo predominantemente negativo, para luego ir
volvindose positivo a medida que se acerca a V6
Este complejo puede ser analizado subdividindolo en
ondas individuales:

Onda Q:
- Corresponde a la primera onda negativa posterior a la
isoelctrica que sigue a la onda P
- Corresponde al perodo de despolarizacin del septo
interventricular
- Puede o no estar presente
- No debe medir ms de 0,04 segs y su amplitud en
derivadas izquierdas no debe suerar a un 25% de la
onda R
- Una onda Q que sea prominente, es decir mayor de
0,04 segs y amplitud >25% de R en derivadas
precordiales izquierdas ser indicador de necrosis
miocrdica por infarto, por ejemplo

135

Onda R:
- Es una deflexin positiva que puede o no ser precedida
por una onda Q
- Corresponde al vector de despolarizacin de la masa
ventricular
- Presenta una continua progresin desde V1, en donde
la onda R es pequea, hasta V6 donde alcanza su
mxima amplitud
- Ondas R prominentes, como por ejemplo una onda R
>11mm en aVL, sin otra patologa agregada ser
indicador de hipertrofia ventricular izquierda

Onda S:
- Deflexin negativa posterior a la onda R
- Corresponde a la despolarizacin de la masa
miocrdica restante de la zona ms izquierda y alta del
ventrculo

Onda T:
Deflexin que sigue la polaridad de predominio del
complejo QRS
Se debe a la repolarizacin ventricular
Su amplitud no debe superar 0,2 0,3 mV y no debiera
durar ms all de 0,15segs, y debe ser simtrica
En casos de ciertos desrdenes electrolticos
(Hiperkalemia), pueden observarse ondas T hiperaguda o
en tienda de campaa, as como puede ser el signo ms
temprano de isquemia miocrdica

Onda U:
Es una onda sigue a la onda T
Amplitud no mayor a 0,1 mV.
No siempre aparece
Si llegase a aparecer en un ECG se ver con mayor claridad
en derivadas como V2 y V3

136

4. SEGMENTOS E INTERVALOS EN EL ECG
Los segmentos son situaciones que representan
fenmenos elctricos analizan los sistemas vasculares o
elctricos que rigen el sistema cardiaco completo

Segmento PQ o PR:
Desde el inicio de la onda P hasta el inicio delComplejo
QRS
Representa el tiempo que demora al impulso elctrico
desde el NAV hasta iniciar la despolarizacin del Has de
Hiz
Dura entre 0,12 0,20 segs
La duracin est relacionada con la frecuencia cardaca de
manera inversa, pero siempre dentro de los rangos
presentados
Segmento PQ mayor a dicho tiempo se est frente a un
enlentecimiento de la conduccin atrio ventricular
Segmentos de menor duracin, habla de focos ectpicos
de despolarizacin auricular

Segmento ST:
Isoelctrica que une al complejo QRS, con el inicio de la
onda T, extendindose desde el Punto J (lugar donde el
complejo QRS vuelve a la isoelctrica)
Se considera elevado o deprimido al compararlo con la
lnea basal del segmento PR
En las precordiales pueden observarse variaciones de
entre -0,5 y +2mm
Desviaciones mayores son signos tempranos de isquemia
miocrdica

Segmento QT:
Corresponde a la totalidad del ciclo de despolarizacin y
repolarizacin ventricular, representado desde el inicio del
complejo QRS, hasta el trmino de la onda T
No debiera medir ms de 0,44 segs, siendo su duracin
inversamente proporcional a la frecuencia cardaca
137

Otra estimacin un poco ms acertada es la del clculo del
QT corregido (QTc) en base a la frecuencia cardaca, que
se estima en base a la siguiente frmula:

El QTc no debiera sobrepasar el 40% de la duracin del
complejo RR en cuestion
Se considera prolongado cuando sobrepasa el 50% de ste

Intervalo PP:
Distancia entre dos ondas P consecutivas
Equivalente a la medicin del intervalo RR para el clculo
de la frecuencia cardaca

Intervalo RR:
Perodo de tiempo entre el inicio de dos complejo QRS
consecutivos
Es equivalente a la medicin del intervalo PP
Si existe disociacin entre la frecuencia auricular y
ventricular debe calcularse sta ltima para determinar la
frecuencia ventricular aislada

QTc: QT (segs)_____
RR anterior (segs)
138

INTERPRETACIN DEL ECG
Se propone siempre seguir un orden determinado para no
perderse. Este orden ha de ser:
3. Ritmo Cardaco
4. Frecuencia Cardiaca
5. Intervalo PR
6. Complejo QRS (caractersticas y eje elctrico)
7. Repolarizacin

1. RITMO CARDACO
Determinar si el impulso elctrico nace desde el ndulo
sinusal para dirigirse hacia las aurculas y posteriormente a
los ventrculos. Para esto es necesario revisar que:
8. Cada complejo QRS sea precedido por una onda P
9. Que cada onda P cumpla con los requisitos de
normalidad para la derivada estudiada
10. Que el Segmento PR tenga caractersticas de
normalidad
Cuando el ritmo cardaco cumple con estas caractersticas,
se dice que el corazn se encuentra en Ritmo Sinusal, de
otra forma se habla del ritmo que est dominando el
latido cardaco

2. FRECUENCIA CARDACA
Cuando el ritmo cardaco es regular, existe una forma muy
sencilla de calcular la frecuencia cardaca
Bsicamente se trata de medir el intervalo RR (pudiendo
tambin utilizarse el intervalo PP), comenzando desde el
comienzo del complejo QRS, y luego dividir 1500 (nmero
de mm que hay en un segundo) entre el nmero de
milmetros que dura el intervalo
- Ej: RR = 25mm
FC: 1500/25 = 60 lpm (latidos por minuto)

Otra forma de hacerlo es transformar el nmero de mm
que dura dicho intervalo, transformarlo en segundos, y
dividir 60 por el intervalo llevado a medida de tiempo
- EJ: RR = 25mm 1 seg FC: 60/1 = 60 lpm
139

Finalmente, una tercera forma es contar cuantos cuadros
grandes (separados por lneas gruesas) y correlacionarlos
con una simple tabla que se presenta a continuacin

N de Cuadros Frecuencia
cardiaca (lpm)
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
7 42

Si el ritmo del paciente es irregular, como en el caso de
una Fibrilacin, se debe tomar al menos 15 segundos del
ECG para eliminar esa variabilidad, promediando los
intervalos RR

3. INTERVALO PR
Bsicamente deben revisar que se cumplan los criterios de
normalidad

4. COMPLEJO QRS
Revisar los criterios de normalidad
Evaluar la correcta progresin de la onda R en las
derivadas precordiales
Evaluar la duracin del complejo y del segmento QT y QTc

Eje Elctrico:
Se obtiene de la suma de los tres vectores de
despolarizacin de la masa miocrdica
Existen tres mtodos, pero se comentara nicamente uno,
por ser uno de los ms sencillos, y en el que se utilizan las
derivadas DI, DII, DIII, aVL, aVR y aVF
Es fundamental saber que cuando un vector elctrico
recorre de manera paralela la direccin del electrodo de
140

registro, la amplitud registrada ser mxima; cuando el
vector cae perpendicular al electrodo de registro, puede
ser isoelctrico o iso-difsico
Las derivadas antes mencionadas se disponen en el
sistema hexaaxial derivado de la teora de Einthoven, por
lo que cada electrodo mide un ngulo preciso, que se
detalla en la figura siguiente:
- DI: se encuentra en 0
- DII: se encuentra en +60
- DIII: se encuentra en +120
- aVL: se encuentra en -30
- aVF: se encuentra en +90
- aVR: se encuentra en -150

Sistema de referencia hexaaxial

Para la determinacin el eje elctrico entonces:
1. Primero debemos crear un sistema de referencia
dividido en 4 cuadrantes
2. Posteriormente debemos observar la polaridad de las
ondas P en DI y en aVF
3. Si la onda P en dichas derivadas es positiva, indica que el
sentido del eje sigue la direccin de medicin del
electrodo, por lo que el que la onda P sea positiva en
DI, indica que el impulso est corriendo desde derecha
141

hacia la izquierda, lo que dejara al vector entre los
cuadrantes I y II segn el esquema mostrado a
continuacin; por otra parte, el que la onda P sea
positiva en aVF, indica que el vector de despolarizacin
se encontrar entre los cuadrantes II y III del sistema
descrito
4. Luego se determina el cuadrante exacto en el que se
encuentra el vector. Por ejemplo, P positiva en DI y en
aVF, quiere decir que el vector corre por el cuadrante II,
es decir, entre 0 y +90, mientras que si se encuentra la
onda P positiva en DI y negativa en aVF, siginifica en el
vector se desplaza por el cuadrante I, osea entre 0 y -
90

Resumen de la ubicacin del eje elctrico segn la polaridad
de las ondas P en DI y aVF

5. Luego se debe buscar aquel complejo QRS que sea ms
isoelctrico o el ms isodifsico, que est indicando que
el vector elctrico se est desplazando perpendicular a
dicho electrodo
6. Finalmente se reunen todos los datos y se obtiene el
vector final
142

Por ejemplo, teniendo que la onda P es positiva en DI y
positiva en aVF (entre 0 y +90), usted encuentra que el
complejo QRS ms isodifsico se encuentra en aVL
(ubicado en -30), por lo que la perpendicular a dicho
electrodo podra ser +60 o -120, pero las ondas P
posicionan el vector entre 0 y +90, por lo que el vector
finalmente podemos decir que se encuentra a +60
El vector normalmente se encuentra entre -30 y +90

5. REPOLARIZACIN
Se debe analizar las caractersticas del segmento ST,
viendo que no existan supra o infradesniveles que sean
sginificativos
Evaluar las normalidad de la onda T

CONSIDERACIONES
Como en todo procedimiento, se le debe explicar al
paciente primeramente en qu consiste
Es importantsimo para la toma del examen que el
paciente se despoje de cualquier artculo electrnico como
relojes, celulares y otros, ya que pueden interferir con el
registro
Importante es que el sujeto no realice movimientos
durante la toma del examen, puesto pueden alterar el
registro
El ECG debe tomarse con el trax desnudo, con un
adecuado contacto entre la piel y los electrodos, usando
un gel adecuado o alcohol
Debe existir una conexin a tierra para evitar
interferencias de corriente alterna

143

EJEMPLO DE INFORME DE UN ECG NORMAL
1. Ritmo: Sinusal
2. Frecuencia cardiaca: 68 lpm
3. Intervalo PR: 0,16 segs
4. Complejo QRS:
- QT: 0,4 segs
- QTc: 0,41
- Eje Elctrico: +30
5. Repolarizacin:
- Segmento ST: no se observan supra o infradesniveles
de importancia
- Onda T: Sin signos de anormalidad

CONCLUSIN: Trazado normal

144

145

ANEXO
146

147

OTOSCOPA
Revisin: Dr. Ivn Morales G.

Se elige el cono de mayor dimetro que calce
adecuadamente al CAE
Insertar otoscopio suavemente traccionando el pabelln
auricular:
- En el adulto traccionar el pabelln auricular en sentido
posterosuperior
- En nios traccionar en sentido posteroinferior
El otoscopio se introduce siguiendo la orientacin
anatmica del CAE:
- De lateral a medial
- De abajo a arriba
- De atrs a adelante
Siempre examinar ambos odos

ODO EXTERNO
a) Pabelln auricular
Forma y tamao
Implantacin
Color
Presencia de masas
Aspecto de la piel y lesiones cutneas

b) Conducto auditivo externo
Tapn de cerumen
Cuerpos extraos
Exostosis (crecimiento seo benigno)
Osteoma
Eritema
Edema
Otorrea
Hifas

148

MEMBRANA TIMPNICA
a) Topografa
Membrana timpnica se puede dividir en cuatro
cuadrantes por un eje mayor que pasa por el mango de
martillo y otro perpendicular a este que pasa a nivel del
umbo

b) Aspecto y coloracin
Las caractersticas de la membrana timpnica orientan a lo
que sucede en el odo medio
Transparencia
- Transparente
- Translcido (normal)
- Opaco
Coloracin:
- Blanco nacarado (normal)
- Grisceo
- mbar amarillento
- Eritematoso (congestivo)
- Azul

Odo derecho
149

Vascularizacin:
- Normalmente con algunos vasos sanguneos
- Llanto y maniobras de Valsalva ingurgitan los vasos y el
tmpano se puede ver levemente eritematoso
Superficie
- Lisa y sin granulaciones
- Perforaciones
- Descamacin
- Burbujas
- Miringoesclerosis: placas blancas sobre la superficie de
la membrana timpnica, sin significado patolgico

c) Posicin
Normal
Retrado
Abombado

d) Movilidad
Se debe disponer se un manguito manual de presin:
Normal
Disminuida
Ausente

e) Tringulo luminoso
Se observa en el cuadrante anteroinferior
Presente
Ausente

f) Estructuras
Apfisis corta del martillo
Mango del martillo
Umbo (porcin central y deprimida del tmpano)
La articulacin incudoestapedial (se observa a travs de
MT translcida)
Cono luminoso

150

EJEMPLOS DE OTOSCOPIA:

Ejemplo otoscopa normal:
Odo derecho:
a) Odo externo: pabelln auricular sin alteraciones, CAE
permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones.
b) Membrana timpnica: tmpano translcido, blanco
nacarado, de superficie lisa y sin alteraciones. Cono luminoso
presente, movilidad normal.

Ejemplo Otitis media aguda (OMA):
Odo derecho:
a) Odo externo: pabelln auricular sin alteraciones, CAE
permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones.
b) Membrana timpnica: tmpano eritematoso y abombado.
Cono luminoso ausente y con movilidad disminuida.

151

HISTORIA CLNICA
152

153

HISTORIA CLNICA
Dra. Cecilia Orellana Pea

Entendemos como historia clnica el proceso que,
generado en el mbito de la relacin mdico-paciente, tiene
por objeto aportar informacin sobre hechos patolgicos y
biogrficos rememorados por el enfermo y que, descubiertos
e interpretados por el mdico, son considerados relevantes
para establecer un diagnstico e instaurar una terapia
1
.
Si bien la finalidad principal de la Historia Clnica es
recoger datos del estado de salud de una persona, hay otros
aspectos para los cuales es una importante fuente de
informacin:
Docencia e investigacin
Evaluacin de calidad asistencial: contiene la actuacin
mdico sanitaria prestada.
Administrativa: elemento fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos de las instituciones de
salud.
Mdicolegal: Es un documento que puede considerarse
como un acta de cuidados asistenciales. Se trata de un
elemento de prueba en casos de responsabilidad mdica
profesional. El incumplimiento o la no-realizacin de la
Historia Clnica, puede tener graves repercusiones
2
.

Como se desprende de lo anterior, resultar de vital
importancia el correcto aprendizaje de la confeccin de la
ficha clnica. Algunos factores a tomar en cuenta en su
confeccin son: letra legible, informacin completa,
veracidad de lo registrado, identificacin de quien recoge los
datos.
COMPONENTES DE LA FICHA CLNICA

1. HOJA DE ESTADSTICA
Puede haber variaciones segn la institucin, pero en
general contiene: identificacin del paciente, previsin, fecha
de ingreso y egreso, traslados de servicio dentro del centro
154

asistencial, diagnsticos de ingreso y egreso, condicin al alta,
identificacin del mdico tratante.

2. HISTORIA CLNICA
La historia clnica consta de:

a) Ingreso:
El ingreso del paciente a un servicio tiene la particularidad
de reflejar la condicin de ste en el momento a partir del
cual la institucin sanitaria se hace responsable de l. De ah
la importancia de que el ingreso sea completo y de fcil
comprensin.
A modo de ejemplo: a un paciente se le detecta un
hematoma (ausente al momento de ingresar), ello obliga a
investigar algn tipo de agresin: por parte de otro paciente,
del personal de enfermera, o una negligencia si es que el
enfermo sufri una cada y se omiti la instalacin de
barandas a la cama.
El proceso de ingreso abarca: Motivo de consulta,
Anamnesis, Examen Fsico, Diagnsticos, Indicaciones y
exmenes solicitados. Como se trata de un documento legal
es importante fundamentar cuando se omiten ciertas
acciones. Por ejemplo: no se practica puncin lumbar hasta
que el paciente sea evaluado por un neurlogo.
El proceso de estudio, diagnstico y tratamiento forma
una cadena cuyo primer eslabn es el ingreso. No es de
extraar, entonces, que cuando no es posible establecer un
diagnstico con cierta facilidad, esto obedezca a deficiencias
en la confeccin del ingreso.

b) Diagnsticos de Ingreso:
Constituyen la base en la que se apoyar el posterior
estudio y tratamiento. Debe haber coherencia entre los
diagnsticos planteados y las acciones que se sigan.
Quienes son portadores de patologas crnicas cuentan
con mltiples hospitalizaciones, por lo tanto resulta oportuno
revisar las estadas previas en el hospital para evitar la
155

reiterada solicitud de exmenes o procedimientos ya
efectuados y cuyos resultados siguen vigentes.

c) Evolucin:
La evolucin hace referencia a las manifestaciones de una
patologa en una persona concreta a travs del tiempo que
permanece hospitalizado. Dichas manifestaciones se
consignan diariamente. El objetivo de evolucionar a los
enfermos es permitir que quien lea dichas anotaciones se
haga una idea acabada de cmo ha ido variando su condicin
desde que ingres.
Es costumbre anotar los signos vitales, pero tambin
debe ser atingente a la patologa del paciente. Resultara
intil una evolucin que no hiciera referencia al motivo de
ingreso. Por ejemplo: presencia de sangrado, persistencia de
vmitos. Es importante mencionar tambin el estado anmico
del paciente.
Cuando se trata de hospitalizaciones prolongadas, es muy
conveniente, confeccionar un resumen semanal para facilitar
la comprensin del caso si algn profesional que no lo
conozca en detalle, necesite evaluarlo. El resumen semanal es
una ayuda tambin para el propio mdico tratante o interno
a cargo, dado que al revisar los das previos, tiene
oportunidad de detectar cabos que hayan quedado sueltos
dentro del estudio del enfermo, sobre todo cuando se trata
de pacientes portadores de varias patologas concomitantes.
Con esta finalidad puede utilizarse el sistema de
Problemas y Planes.

d) Problemas y Planes:
Consiste en identificar los problemas del paciente que no
se limitan al motivo de consulta, o a los diagnsticos de
ingreso. Durante la hospitalizacin y a propsito de exmenes
solicitados se hacen hallazgos como una anemia o una
colelitiasis hasta entonces asintomtica.
La obligatoriedad de plantear planes acordes a los
problemas identificados ayuda, sobre todo a quienes tienen
pocos aos de experiencia, a concretar qu hacer y evita que
156

queden problemas sin resolver al momento del alta (Anemias
no tratadas, interconsultas que nunca se hicieron).
Es preciso tener en cuenta que toda hospitalizacin tiene
un costo, para el enfermo y para la institucin, por lo tanto
debe optimizarse el tiempo que se ha decidido invertir al
hospitalizar a la persona.
Por lo general, los problemas y planes se plantean con
cierta periodicidad que vara segn la patologa y los
hallazgos, casi nunca son a diario.

e) Alta:
Debe quedar claramente establecido el momento del alta
y los motivos: mejora, cumplimiento de una etapa (seguir
su estudio ambulatoriamente).
Hay ocasiones en que el paciente solicita su alta. Aun
cuando los motivos sean comprensibles, si su salud lo
desaconseja, debe consignarse en la ficha, explicrselo al
interesado, solicitar la mediacin de un familiar si fuera
necesario y si a pesar de todo no es posible disuadirle, el
paciente debe dejar constancia escrita en la ficha de su
decisin y de que asume las consecuencias derivadas del alta
en un momento inapropiado.

f) Fallecimiento:
El fallecimiento de un paciente debe ser constatado en la
ficha, por un mdico, quien firma precisando fecha y hora.
Esto se hace con independencia de la confeccin del
certificado de defuncin correspondiente.

g) Epicrisis:
La palabra, deriva del griego (: posterior y :
apreciacin, juicio) es la sntesis de lo ocurrido durante una
hospitalizacin determinada de una persona. Cada vez que un
paciente es dado de alta debe confeccionarse la respectiva
epicrisis.
En ella se consigna: identificacin del paciente, n de
ficha clnica, perodo de hospitalizacin, motivo de consulta,
diagnsticos de ingreso, diagnsticos de egreso, resultados
157

de los exmenes ms relevantes y procedimientos, evolucin
del enfermo, tratamientos aplicados, su duracin y respuesta
obtenida.
La epicrisis debe incluir las indicaciones dadas por el
mdico al momento del alta aun cuando habitualmente se
confeccione un carn de alta.
Se entrega un ejemplar al paciente y otro se archiva en la
ficha clnica del enfermo.
La epicrisis facilita el conocimiento acabado de lo que fue
una hospitalizacin, para cualquiera de los fines que se utiliza
la historia. Evita revisar la totalidad de la hospitalizacin, para
encontrar los datos necesarios.
Como se trata de plasmar los hechos ms importantes,
habitualmente basta con una sola hoja pudiendo ocupar
ambas carillas.
La epicrisis debe ser firmada por el mdico tratante.

3. INFORMES DE PROCEDIMIENTOS
Idealmente debieran confeccionarse en duplicado, de
modo que un ejemplar quede archivado en la ficha y otro en
poder del interesado. Lo mismo es vlido para exmenes
imagenolgicos.

4. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Las nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas ha
conducido a un creciente intervencionismo que lleva
implcitos, mayores riesgos. Esto ha creado la necesidad de
que los mdicos proporcionen al paciente una informacin
ms especfica respecto de estos procedimientos y sus
riesgos, as como la necesidad de obtener el consentimiento
previo a su aplicacin.
La mayor parte de las veces basta con un consentimiento
simple del paciente (oral).
Cuando se trata de cirugas u otras tcnicas de
exploracin que entraan un riesgo mayor, se aplica el
consentimiento escrito. Este es un documento,
personalizado, o sea, especfico para cada ocasin, para cada
caso y para cada paciente
3
.
158

5. FICHA DE ENFERMERA
Habitualmente durante la hospitalizacin se maneja en
forma independiente del resto de la ficha, sin embargo, al
momento del alta el conjunto de hojas que la conforma debe
quedar archivado con los dems antecedentes de esa
hospitalizacin. Esto porque contiene informacin que puede
no figurar en el resto de la ficha, como por ejemplo: grfico
de temperatura corporal, diuresis, confirmar si un
tratamiento indicado fue efectivamente administrado.
Esta es la informacin que puede considerarse bsica en
una ficha clnica. Dependiendo del tipo de servicio habr
otros elementos que incorporar como pueden ser: protocolo
operatorio, hoja de anestesia, hoja de registro de
postoperados, etc.

MANEJO DE LA INFORMACIN CONTENIDA
EN LA FICHA CLNICA

El secreto mdico ha sufrido una evolucin en base a las
actuales condiciones de trabajo (medicina de equipo,
necesidad de contar con otras opiniones). El enfermo
entiende esto y lo agradece, pues redunda en un estudio ms
acabado de su patologa, en una mejor decisin teraputica.
Sin embargo, no hay que perder de vista el deber de respetar
su intimidad. En un hospital docente, el paciente accede a
compartir esa intimidad con el equipo mdico en vistas de un
bien superior (establecer un diagnstico correcto y un
tratamiento adecuado), pero en la relacin paciente-alumno
el beneficio para el primero, ya no resulta tan claro.
Inconscientemente estamos apelando a la generosidad del
enfermo: en la medida que l quiera compartir su
experiencia, estos conocimientos se aplicarn en beneficio de
otros, a futuro.
Es por esto que resulta necesario evitar desde un
principio, por parte de docentes y alumnos, el error de
considerar al enfermo exclusivamente como un caso. En
realidad estamos tratando con una persona, y la dignidad
de que goza es idntica a la de cualquier individuo sano,
159

correspondindole idntico respeto, si es que no mayor, en
atencin a su condicin de fragilidad
4
.

Cmo proteger la intimidad del paciente?
Evitar discutir las patologas en zonas comunes
(ascensores, escaleras o cafetera del hospital).
En casos que parezca necesario publicar ciertos
antecedentes (presentacin del caso en un paso prctico),
convendr pedir antes autorizacin al interesado o en caso
contrario, presentar el caso en una sala aparte en ausencia
del enfermo y con las debidas precauciones para que no sea
factible identificarle. Estas precauciones son necesarias
porque la manera quiz ms grave de desposeer a las
personas de su dignidad intrnseca es violar su intimidad,
horadarla y forzarles a manifestarla contra su voluntad
5
.
Por lo tanto debemos tener presente que por el solo
hecho de encontrarse en un hospital docente, los enfermos
no nos pertenecen y no es irrelevante invertir unos segundos
en pedir su autorizacin antes de compartir la informacin de
la cual ellos son los protagonistas. En la medida que
reconozcamos al enfermo como sujeto libre, capaz de decidir
por s mismo, lo estaremos reconociendo y tratando con el
respeto debido a toda persona.

160

BIBLIOGRAFA:

1. Serani, Alejandro; Burmester, Miguel. Etica, Historia
Clnica y datos informatizados (aspectos
epistemolgicos, antropolgicos y ticos) En: Manual de
Biotica General. Polaino-Lorente, Aquilino (direccin
editorial) 2 edicin, RIALP SA Madrid 1994.
2. Escauriaza, Ximena: El Valor de la ficha Clnica.
64492007. Coleccin de Investigaciones en Biotica,
Asociacin Espaola de Biotica. Edicin Electrnica.
Octubre, 2007
3. Arroyo, M Castellano. El Consentimiento Informado de
los Pacientes en: Manual de Biotica General. Polaino-
Lorente, Aquilino (direccin editorial) 2 edicin, RIALP
SA Madrid 1994.
4. Orellana, Cecilia: Intimidad del Paciente, Pudor y
Educacin Mdica. 64542007. Coleccin de
Investigaciones en Biotica, Asociacin Espaola de
Biotica. Edicin Electrnica. Octubre, 2007
5. Yepes, Ricardo. La Elegancia: Algo ms que buenas
maneras. En: Revista Humanitas n8, vol. octubre-
diciembre 1997.

161

EJEMPLO DE FICHA CLNICA

INGRESO
Nombre: C.A.M.P.
Edad: 67 aos
RUT: 5.688.688-8
Datos aportados por el paciente
Motivo de Consulta: Tos y Fiebre
12 de Abril, 2009
16:00 hrs

ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de 67 aos, sexo masculino, con antecedentes
de HTA hace 20 aos, en tratamiento.
Refiere cuadro de 3 das de evolucin que se inicia con
compromiso de estado general (CEG), decaimiento, astenia y
tos intermitente productiva, con expectoracin
mucopurulenta.
El paciente evoluciona al da siguiente, con mayor CEG,
incremento de la tos asociada a dolor tipo puntada de
costado derecho, sensacin febril y disnea de esfuerzo leve.
Refiere automedicacin con Paracetamol desde ayer, sin
embargo, por persistir sintomatologa decide consultar esta
tarde en Servicio de Urgencias.

Revisin por Sistemas
Cardiovascular: Dolor retroesternal (), Palpitaciones (),
Ortopnea (), DPN ()
Gastrointestinal ()
Musculoesqueltico: Mialgias (+), Dolor articular ()
Genitourinario ()
Neurolgico ()

162

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Personales
Mdicos:
- HTA diagnosticada hace 20 aos en tratamiento con
Enalapril e Hidroclorotiazida
Quirrgicos:
- Apendicectoma a los 12 aos de edad
- Colecistectoma hace 10 aos
Alergias: ()
Medicamentos de uso habitual:
- Enalapril 10mg: 1 comprimido cada 12 hrs
- Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12 hrs

Antecedentes Familiares
Padre: HTA, Hiperplasia Benigna de Prstata
Madre: DM2, HTA
Hermanos: 1 hermano de 62 aos: sin antecedentes
mrbidos conocidos

Hbitos
Alimentario: No toma desayuno, almuerzo y cena
referidos como abundante. Alimentacin rica en
carbohidratos y lpidos, pobre en fibra.
Miccional: 4-5 veces/da, 1/noche. Orinas claras, sin mal
olor, disuria (), sin otras alteraciones.
Defecatorio: A diario. Consistencia normal, sin elementos
patolgicos ni otras alteraciones.
Sexual: Inactivo, Heterosexual.
Tabaco (+): 10 cigarillos/da aproximadamente desde hace
20 aos. 10 paquetes/ao.
OH (+): Refiere consumo excesivo hasta la ebriedad
durante los fines de semana entre los 30 y 40 aos,
actualmente con consumo ocasional, social, slo en
festividades.

163

EXAMEN FSICO
h) Examen fsico general
1. Posicin y decbito: Decbito dorsal activo
2. Marcha: Sin alteraciones
3. Facie: No caracterstica
4. Conciencia y estado psquico:
- Vigil, atento y orientado temporo-espacialmente
- Memoria antergrada y retrgrada conservada
5. Constitucin y estado nutritivo: Endomorfo
Peso: 95 kgs Talla: 1,70 m IMC: 32
6. Piel, fanreos y sistema linftico:
- Piel: Sin alteraciones de coloracin, turgor y elasticidad
conservada
- Pelo: Distribucin andrgena, sin alteraciones
- Uas: Lecho ungueal rosado, llene capilar conservado,
acropaquia (-), coiloniquia (-)
- Sistema linftico: Sin adenopatas
7. Pulso: ritmo regular y con frecuencia de 105 lpm,
amplitud:++, simtricos entre extremidades

8. Presin arterial: 160/100 mmHg, Ortostatismo (-)
9. Respiracin: patrn costoabdominal, amplitud conservada,
FR: 33 resp/min
10. Temperatura: 38,4C (axilar)

164

i) Examen fsico segmentario
1. Cabeza:
- Configuracin: Normocrneo, sin lesiones
- Ojos: Isocoria, reflejos y movimientos oculares
conservados, escleras limpias, conjuntivas rosadas,
prpados sin alteraciones, agudeza visual conservada
- Nariz: Sin alteraciones de morfologa, fosas nasales
permeables, sin desviaciones del tabique
- Boca: Labios sin lesiones, sin alteraciones de la mucosa
oral ni dentadura, lengua papilada e hidratada, faringe
no congestiva
- Odos: Sin presencia de secreciones, CAE permeable,
sin alteraciones de la audicin

2. Cuello:
Sin deformaciones, piel indemne, sin lesiones elementales,
yugulares no ingurgitadas, pulso carotdeo amplitud ++, ritmo
regular, soplos carotdeos (-), adenopatas (-), tiroides no
visible, no palpable

3. Trax:
Configuracin normal, sin lesiones drmicas, tiraje
supraesternal, expansin y elasticidad torcica disminuidas,
adenopatas (-)
- Examen pulmonar: Matidez y murmullo pulmonar
disminuido en 1/3 inferior de hemitrax derecho con
vibraciones vocales aumentadas y crpitos finos
- Examen cardiaco: Choque apexiano no visible, palpable
en 5
to
espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular, ritmo regular, 2 tiempos, no se auscultan
soplos

4. Examen abdominal:
Globoso, cicatriz mediana supraumbilical y cicatriz de
M
c
Burney, ruidos hidroareos (+), sonoridad normal
A la palpacin: blando, depresible, indoloro, masas (-), signos
de irritacin peritoneal (-)
165

- Hgado: Proyeccin matidez heptica 10 cms, borde
heptico palpable 2 cms. bajo el reborde costal
derecho, de borde romo, consistencia normal,
superficie lisa e indoloro
- Bazo: No palpable
- Riones: no palpables, puo-percusin (-)

5. Genitales: Sin alteraciones

6. Extremidades: Movilidad conservada, pulsos ++, edema (-),
examen articular sin alteraciones

7. Neurolgico:
- Conciencia y examen mental: Paciente vigil, atento y
orientado tmporo-espacialmente, memoria
antergrada y retrgrada conservada
- Pares craneanos: sin alteraciones
- Sistema motor: tono muscular normal, trofismo
conservado, ROT normales y simtricos, reflejos
abdominales presentes, reflejo plantar flexor bilateral
- Sistema sensorial: sensibilidad superficial, profunda y
discriminativa conservada
- Signos de irritacin menngea: Rigidez de nuca (-),
Signos de Kernig y Brudzinski (-)

166

HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Neumona basal derecha adquirida en la comunidad
ATS-SER Grupo III
2. Hipertensin arterial crnica descompensada
3. Obesidad
4. Tabaquismo crnico activo

FUNDAMENTOS
1. Neumona adquirida en la comunidad:
El paciente presentaba cuadro de 3 das de evolucin
caracterizado por fiebre, tos productiva, disnea y dolor tipo
puntada de costado asociado a un examen fsico y una
radiografa torcica compatible con un Sndrome de
Condensacin Pulmonar en la base derecha, adems apoya la
etiologa infecciosa del cuadro el hallazgo de una leucocitosis
de 16.000 y desviacin izquierda al hemograma.
Se clasifica segn la ATS-SER en Grupo III, con criterios de
Hospitalizacin en Sala de Cuidados Generales, ya que es un
paciente mayor de 65 aos y que presenta polipnea al
examen (FR de 33 resp/min).

2. Hipertensin arterial crnica descompensada:
Antecedente de HTA de larga data en tratamiento,
adems de cifras tensionales sistlicas y diastlicas elevadas
al examen.

3. Obesidad:
Una constitucin endomrfica, con un IMC de 32 asociado a
un abdomen globoso al examen fsico.

4. Tabaquismo crnico activo:
Presenta un hbito tabquico activo cuantificado en 10
paquetes/ao.

167

PROBLEMAS Y PLANES
1. Neumona:
- Se inicia tratamiento antibitico emprico con
Ceftriaxona, de acuerdo a la clasificacin ATS-SER III
cubriendo agentes adquiridos en la comunidad, previa
toma de hemocultivos

2. Hipertensin arterial:
- Mantener tratamiento antihipertensivo de base,
debido a que las cifras tensionales actuales podran
estar en el contexto del cuadro infeccioso
- Control peridico de la presin arterial
- Dieta con Restriccin de sodio

3. Tabaquismo:
- Educacin sobre riesgos asociados al tabaco
- Incentivar suspensin del hbito

4. Obesidad:
- Educacin

(Mdico Tratante)
(Interno)

168

INDICACIONES

1. Reposo estricto
2. Rgimen normocalrico, normoproteico, sin sal ms 4 grs
de NaCl/da
3. Enfermera habitual
- Control Signos Vitales + Saturometra cada 4 hrs
- Va Venosa Permeable
- Oxgenoterapia si Saturacin O
2
< 90%.
4. Ceftriaxona 1g cada 24 hrs EV
5. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12hrs
6. Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12hrs
7. Exmenes: 2 Hemocultivos antes de primera dosis de
antibitico
8. Control por Mdico Residente SOS

(Mdico Tratante)
(Interno)

169

EVOLUCIN CLNICA
15 de Abril, 2009. 08:00 hrs

4 da Hospitalizacin
4 da Ceftriaxona

Diagnsticos:
1. Neumona basal derecha
ATS-SER III
2. HTA crnica
3. Obesidad
4. Tabaquismo

Paciente en buenas condiciones generales, actualmente
sin dolor, ni disnea y mantiene tos productiva escasa, lleva 48
hrs afebril.
Tolerando bien el rgimen va oral, Diuresis (+) y
Deposiciones (+).

Examen fsico:
FC: 84 lpm PA: 129/76 mmHg T: 36,7C
SaO
2
: 96% (FiO
2
ambiental)
- Bien hidratado y perfundido
- Cardiaco: 2T, RR y no se auscultan soplos
- Pulmonar: MP(+), mantiene crpitos en base derecha
- Abdominal: blando, depresible, indoloro, RHA (+)
- Extremidades: pulsos (+) simtricos, edema (-)

Problemas y planes:
1. Neumona: paciente evolucionando en forma favorable, sin
requerimientos de oxgeno, afebril por 48 hrs y con
parmetros inflamatorios en regresin
Plan: Hoy se cambia a tratamiento antibitico oral y se
decide alta hospitalaria

2. HTA: mantiene cifras tensionales en rango normal
Plan: Mantener tratamiento antihipertensivo de base

3. Tabaquismo: paciente tabquico crnico activo
Plan:
- Educacin sobre riesgos asociados al tabaco
- Incentivar suspensin del hbito

170

4. Obesidad:
Plan:
- Educacin
- Evaluacin por Nutricionista para disear dieta acorde
a su condicin
- Incentivar actividad fsica aerbica

(Mdico Tratante)
(Interno)

171

EPICRISIS
Nombre: C.A.M.P. Edad: 67 aos
Ficha Clnica: 576555
Fecha de ingreso: 12 de Abril, 2009
Fecha de egreso: 15 de Abril, 2009

Diagnsticos de ingreso:
1. Neumona basal derecha adquirida en la comunidad
ATS-SER Grupo III
2. Hipertensin arterial crnica descompensada
3. Obesidad
4. Tabaquismo crnico activo

Diagnsticos de egreso: dem

Paciente ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos
productiva de 3 das de evolucin, al examen fsico
compatible con sndrome de condensacin pulmonar en base
derecha y en la radiografa de trax se constata imagen
compatible con Neumona basal derecha. Destaca
leucocitosis de 16.000 en el hemograma.
Se inicia tratamiento antibitico con Ceftriaxona 1g/da
EV, con respuesta clnica favorable. Hemocultivos resultan
negativos.
Al 4 da de hospitalizacin se decide el alta hospitalaria,
cambiando el tratamiento antibitico a va oral.

Indicaciones al alta:
1. Reposo relativo
2. Rgimen normocalrico, normoproteico, sin sal ms 4 grs
NaCl/da
3. Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg: 1 comprimido
cada 8 horas por 7 das
4. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12 hrs
5. Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12 hrs
6. Control con Nutricionista
7. Control habitual en su Consultorio

(Mdico Tratante)
(Interno)
172

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Autores

Carlos Araya Schulze

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