UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGIA








PSICOMORFOFISIOLOGA II
SUFRIMIENTO PERINATAL

Alumno:
ROSAS COSTILLA, ERNESTO ALEJANDRO

VI CICLO DE PSICOLOGIA

TRUJILLO PERU
2014

INTRODUCCIN

El sufrimiento perinatal es uno de los mltiples factores de riesgo que se
relacionan con la aparicin de alteraciones del neurodesarrollo1 y por su
influencia en el desarrollo psicomotor constituye una preocupacin para los
profesionales dedicados a la atencin temprana.

Actualmente los servicios de neurodesarrollo atienden solo a nios con
sntomas de retardo y no incluyen otros casos con factores de riesgo, es por
ellos que resulta novedoso el trabajo del grupo del municipio Habana Vieja
dedicado a la atencin a nios con factores de riesgo sin manifestaciones
clnicas de retardo mediante la
estimulacin temprana.

Se considera que el insulto o
dao perinatal abarca una serie
de noxa o perjuicio que ocurren
en el periparto y comprometen el
aporte de oxgeno al sistema
nervioso central del recin nacido,
que tendrn diferentes
expresiones patolgicas,
neurolgicas o asociadas.

La asfixia perinatal en pases desarrollados presenta una incidencia de 1,5 - 6,0
por 1 000 nacidos vivos. Se calcula que entre un 20-30 % de los casos del
grupo de recin nacidos a trmino, ocasiona secuelas neurolgicas graves y es
el factor etiolgico entre el 10-25% de los nios con parlisis cerebral.

Las secuelas de la asfixia afectan a los sistemas sensitivo y motor, pueden
ocasionar dficit cognitivo, alteraciones sensoriales, trastornos de la conducta y
epilepsia, entre otras afecciones.5 Las lesiones orgnicas secundarias a la
asfixia, que pueden ser detectadas en el periodo perinatal, son lesiones
hipxicoisqumicas, asociadas a infecciones graves, entre las que se
encuentran: la leucomalacia periventricular, hemorragia cerebral,
hiperbilirrubinemia, hipoxia significativa e hipertensin pulmonar.

El neonato de peso inferior a 1 500 gr presenta una marcada incidencia de
problemas neurolgicos como: encefalopata, convulsiones neonatales,
meningitis neonatal, microcefalia, relacionados con la asfixia. Tambin el bajo
peso en el neonato provoca, de manera secundaria, otros problemas
neurolgicos como la infeccin congnita intrauterina, la hipoglucemia neonatal
sintomtica y el hipotiroidismo. Todas en su curso clnico pueden relacionarse
con la hipoxia que repercute en el neurodesarrollo de los primeros aos de
vida.

Segn algunos investigadores, la evaluacin del neurodesarrollo puede
realizarse por escalas establecidas, por valoracin clnica o por ambos
mtodos. En la actualidad el examen y la estimulacin neurolgica tienen
varias escuelas, entre las ms valiosas es considerada la de Vojta que incluye
los principios de la reptacin y la marcha refleja.10 Otra de las ms
reconocidas es la de Bobath que practica la inhibicin de los patrones
anormales de desarrollo.

El incremento de la agresin y consecuente dao perinatal al sistema nervioso
central, ocasiona que actualmente se salven ms nios en los servicios de
terapia intensiva neonatal, razn que motiv al autor a realizar esta
investigacin, que tiene entre sus objetivos: aplicar un programa de
estimulacin temprana con proyeccin comunitaria a los nios con insulto
perinatal y evaluar el desarrollo psicomotor al inicio de su incorporacin al
programa (a partir de los 4 meses) y al final (4 aos); clasificar la evolucin de
los pacientes en estudio segn las diferencias cualitativas derivadas de la
comparacin entre las evaluaciones, y finalmente caracterizar las variables
sociodemogrficas y biopsicosociales que pudieran influir en la evolucin de su
neurodesarrollo


SUFRIMIENTO FETAL
El embarazo es uno de los acontecimientos ms importantes en la vida de
pareja, ya que representa el arribo de un nuevo ser al que se espera con amor
y al que se deber dedicar mucho tiempo y atencin. Sin embargo, los
cuidados deben empezar desde los primeros das de la gestacin, pues an
dentro del vientre, el beb se encuentra expuesto a situaciones y accidentes
que podran ocasionar estrs y dolor, entorpecer su desarrollo, complicar el
trabajo de parto e, incluso, generar su muerte.

El sufrimiento fetal se produce debido a una alteracin en el intercambio de
oxgeno entre el feto y su madre a travs de la placenta. Los mdicos hablan
de sufrimiento fetal cuando ven, a travs del monitor, que la frecuencia
cardiaca del feto se altera durante el seguimiento del parto. Cuando un mdico
sospecha la existencia de la prdida del bienestar fetal, se toman medidas
como, que la madre cambie de postura o ponerle oxgeno, pero si no hay
resultados, entonces se extrae lo antes posible al beb.

Una vez que ha nacido, el test de Apgarpuede revelar el alcance de los daos
que el sufrimiento fetal ha producido en el beb. Para evitar las graves
consecuencias que tiene la disminucin de oxgeno, el feto dispone de
mecanismos de defensa frente a la alteracin del recambio gaseoso de la
placenta. Uno de ellos es el exceso de vellosidades que tiene la placenta y que
determina que la superficie de intercambio sea muy extensa. Otro es la afinidad
de la hemoglobina fetal por el oxgeno, que es mayor. Y, por ltimo, en los
tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis, que les permite una
pervivencia en situaciones deficitarias de oxgeno.

Qu consecuencias tiene
la falta de oxgeno en el
feto?
El oxgeno es fundamental
para las funciones vitales.
Su disminucin deriva en
una reduccin del
metabolismo de la
glucosa, elemento que
sirve para que las clulas
produzcan energa. Al no recibir la glucosa necesaria, la clula no puede
mantenerse y termina muriendo. La reduccin de oxgeno provoca que el
organismo del feto reaccione reconduciendo el poco oxgeno que recibe hacia
los rganos vitales, que son el cerebro y el corazn. Pero si el sufrimiento fetal
contina, es decir, se mantiene durante mucho tiempo, la muerte celular
prolifera y afecta entonces al cerebro, de ah las lesiones que se producen en
el tejido cerebral, y en el corazn, que pueden ser causa de muerte.
El sufrimiento fetal puede presentarse de dos formas: agudo o crnico.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo se produce cuando la falta de oxigenacin en el beb
se genera en forma brusca y constituye una urgencia obsttrica. Desde que se
diagnostica, la indicacin es apresurar el nacimiento del beb a fin de evitar
que esa falta de oxgeno pueda daarle. En general, la causa que lo produce
no es modificable y, en consecuencia, el beb debe nacer cuanto antes.

Suele detectarse durante el trabajo de parto y est asociado a la presencia de
las contracciones, a un accidente del cordn umbilical (nudo) o a una alteracin
en la placenta (desprendimiento). La monitorizacin detecta el sufrimiento fetal
durante el trabajo de parto y el grado de ste para determinar el estado de
salud del beb.

Sufrimiento fetal crnico
El sufrimiento fetal crnico no supone una urgencia obsttrica. Se produce
cuando la falta de oxigenacin o de aporte de nutrientes se instala de forma
lenta, dndole tiempo al beb a acostumbrarse a este medio desfavorable.
Generalmente, est asociado a los bebs que presentan un bajo peso para su
edad gestacional y la causa ms frecuente es la hipertensin arterial materna,
aunque existen otras razones. Extremando los controles en la madre y en el
beb, con tratamiento, se puede intentar modificar la causa que lo provoca
hasta que el beb sea lo suficientemente maduro para nacer.

Cmo se detecta el sufrimiento fetal?

Generalmente, el sufrimiento se detecta midiendo las alteraciones en la
frecuencia cardaca del feto. Son los denominados signos cardiotocogrficos
(taquicardias, bradicardias), aunque existen ms indicios como la disminucin
de los movimientos del beb o la aparicin de meconio (primeras heces del
beb) en el lquido amnitico. Ante la presencia de estos signos, la cesrea es
obligada y urgente.

Un control correcto durante el embarazo es fundamental para detectar un
sufrimiento fetal crnico. Un control correcto del trabajo de parto, mediante el
monitoreo fetal, es fundamental para detectar un sufrimiento fetal agudo y
evitar daos irreparables en el beb.

Las causas del sufrimiento fetal en el embarazo
Las causas que pueden producir una alteracin en el intercambio de oxgeno
entre el feto y su madre pueden ser maternas, fetales, placentarias, funiculares
(cordn umbilical) y uterinas:

1. Causas maternas. Algunas afecciones maternas, que conllevan una
alteracin de la calidad de la sangre que llega al feto, implican una disminucin
del aporte transplacentario de oxgeno. Estas afecciones pueden ser:
- Hipotensin arterial. Implica una disminucin del flujo de sangre arterial
materna hacia la placenta y puede estar producida por una hemorragia aguda
durante el embarazo, por la ingesta de frmacos hipotensores o por el
sndrome de decbito supino, que se produce por la compresin de la vena
cava inferior por el tero gestante.
- Hipoxia materna. Ciertas cardiopatas, una anemia grave o una insuficiencia
respiratoria pueden hacer disminuir el flujo placentario de oxgeno hacia el feto
durante el embarazo.
- Acidosis materna. Se produce en las gestantes con diabetes
insulinodependientes, que se descompensan. El fracaso renal y los trastornos
metablicos importantes dan lugar a acidosis por agotamiento de las reservas
de glucosa. Todo esto da lugar al paso de radicales cidos de la madre al feto.
- Hipertensin arterial. Tanto la hipertensin arterial crnica (HTA) como la
hipertensin inducida por el embarazo, pueden dar lugar a un crecimiento
intrauterino retardado y a sufrimiento fetal.

2. Causas placentarias. Ciertas alteraciones de la placenta (desde infartos
hasta placenta previa), la senescencia placentaria (envejecimiento propio de la
placenta en el embarazo que se prolonga) y el desprendimiento placentario (el
ms grave) pueden dar lugar a sufrimiento fetal.

3. Causas funiculares. Se refieren al cordn umbilical. La circulacin libre de la
sangre en el cordn umbilical es necesaria para el mantenimiento de un
intercambio
metablico
adecuado entre el
feto y la madre. Esta
circulacin puede
alterarse cuando se
produce un nudo
verdadero, una
vuelta de cordn al
cuello del beb o a
uno de sus
miembros, o cuando
existe un cordn corto, que dificulta la salida del beb a travs del canal del
parto.

4. Causas fetales. El sufrimiento fetal se produce debido a que la cantidad o
calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada. Puede
deberse a una anemia hemoltica fetal por incompatibilidad del Rh o por accin
directa de una toxina (infecciones, txicos o radiaciones).

5. Causas uterinas. Un tumor o una malformacin uterina tambin pueden
provocar sufrimiento fetal. Es comn el sndrome del decbito supino, que se
produce en algunas gestantes, cuando adoptan la posicin de decbito supino;
el tero comprime la vena cava contra el abdomen (parte posterior) y dificulta el
retorno venoso (sobre todo, en caso de tero voluminoso), lo que produce una
disminucin rpida del gasto cardiaco e hipotensin, que lleva a sufrimiento
fetal. Es frecuente en el tercer trimestredel embarazo.

Reacciones fetales ante el sufrimiento

Cuando el feto no puede mantener su homeostasis, se produce la lesin y la
muerte celular. Dependiendo del nmero de clulas afectadas, la lesin ser
mayor o menor. En el proceso de disminucin de intercambio de oxgeno entre
la madre y su beb se pueden distinguir tres etapas:

- Lesin reversible. Es la ms frecuente. La funcin celular se ve afectada, pero
se puede restituir la funcin normal y no deja secuelas.
- Lesin irreversible. Se produce cuando existe muerte celular de parnquimas,
que no se regeneran. Quedan secuelas como lesiones cerebrales.
- Muerte fetal o neonatal. Cuando la interrupcin de oxgeno es intensa y
duradera produce una lesin de parnquimas imprescindibles para la vida, que
tiene como consecuencia la muerte intratero u horas despus del nacimiento.

SUFRIMIENTO FETAL Y DAO CEREBRAL
Cuando nacemos, tenemos ya todas las neuronas de las que vamos a disponer
a lo largo de nuestra vida. La estimacin actual son cien mil millones y que, a
partir de los 20 aos mueren unas 10.000 diarias.

Por tanto, cuando uno tiene secuelas porque sufri mucho en el parto, padeci
falta de oxgeno o sufri presin excesiva en el crneo, se produce la muerte
de un gran porcentaje de ellas de forma instantnea o en unos pocos minutos y
eso tiene consecuencias muy graves.

Las neuronas son las unidades funcionales que transmiten en el cerebro la
informacin de unas a otras y desde all a los rganos del resto del organismo
coordinando la entrada de la informacin, las acciones y los pasos que se
deben dar en cada momento. De este modo, cuando esa cadena de
informacin se rompe a causa de la muerte masiva y no natural de las
neuronas, la funcin que stas tenan encomendada se pierde con lo que el
problema pasa tambin al rgano.

Es decir, un nio puede tener problemas para mover una mano y no tener
problema fsico alguno en ella porque su lesin no est en la mano sino en el
cerebro o en la va que lleva las rdenes del cerebro a la mano. Es lo que se
conoce como va de movilidad manual.

La anoxia es la ausencia de oxgeno en las clulas y tejidos, o un aporte
insuficiente. Cuando la anoxia se produce en el cerebro hablamos de anoxia
cerebral. Se produce por disminucin de flujo sanguneo, insuficiencia de
hemoglobina o por otras causas.

Cuando la anoxia afecta al rgano ms importante y vulnerable, el cerebro,
puede producir en escasos minutos daos de difcil o imposible recuperacin,
conllevando daos de muy diverso tipo, lesin cerebral, parlisis, retraso
mental, epilepsia, dificultad de aprendizaje

La mayor parte de estos accidentes, se producen en la llamada adaptacin al
medio en los partos. Cuando el feto debe cambiar su aportacin de oxgeno a
travs del cordn umbilical y empezar a utilizar los pulmones.

Si este proceso se produce de forma errnea, debido a un parto prolongado o a
una gran diferencia entre el tamao del feto y el canal de parto, o en nios
prematuros, se llama sufrimiento fetal en ocasiones causado por una mala
atencin al parto o gestacin o bien por una causa inevitable.

Un tercio de los recin nacidos sufre derrame cerebral durante el parto y el
96% de los casos de lesin cerebral grave que no tienen causa gentica ni se
deben a una infeccin, se producen por sufrimiento fetal durante el
alumbramiento, bien por falta de oxgeno, por traumatismos en el delicado
crneo del recin nacido o por la mala utilizacin de los frceps.

Actualmente, se efectan demasiadas cesreas tardas, se utilizan sin razn
suficiente determinadas sustancias anestsicas que pueden perjudicar al beb
y, sobre todo, se usan frceps y ventosas con consecuencias dramticas en
muchos casos.

Hasta ahora se pensaba que no era posible curar la lesin cerebral causada
por un mal parto pero en los ltimos aos ha habido corrientes de investigacin
que aseguran que el ser humano est utilizando un porcentaje mnimo de su
capacidad cerebral total, lo que quiere decir que existe una cantidad muy alta
de neuronas sanas que, con la estimulacin adecuada, pueden llegar a
especializarse en las funciones de aquellas que murieron.

As, se podran cerrar los circuitos rotos a causa de la lesin cerebral y se
reconstruira la cadena por la que viaja la informacin. Lo que se pretende es
reestimular las reas del cerebro no afectadas para que asuman las funciones
de las que han sufrido la lesin.

No se trata de curar sino de mejorar, de llevar al nio o adulto con lesin
cerebral grave a la mejor situacin que le permita su organizacin neurolgica.
En personas con lesiones muy graves cualquier pequeo resultado positivo
merece la pena.

Para organizar los niveles daados se debe proporcionar la estimulacin
sensorial adecuada a ese nivel modulando progresivamente los tres
parmetros que componen un estmulo frecuencia, intensidad y duracin a la
vez que creamos el mayor nmero de oportunidades posibles para que el nio
desarrolle la expresin sensorial o motora propia de ese nivel.

La idea es que si a un nio con problemas de movilidad se le sienta en una silla
y no se le permite arrastrarse es imposible que un da llegue a gatear y mucho
menos a andar. Hay que reestimularle y darle la oportunidad de que se mueva
poco a poco.
Complejo de invasin/control: los investigadores han descubierto que los
bebs, si no se les impide, inician el proceso del nacimiento por ellos mismos a
travs de su sistema endocrino.

Adems, existe un ritmo natural en el proceso del nacimiento: un comienzo y
una sucesin de momentos propicios que, en su mayor parte, estn
organizados por la propia biologa del beb. Por contra, los procesos de
provocacin y aceleracin del parto entorpecen los ritmos naturales y dificultan
la accin del responsable del acto. Cuando los ritmos naturales del beb son
alterados por la accin de la medicacin, ste se siente en estado de shock,
confuso y temeroso. Por consiguiente, y en orden de traumatizacin creciente,
los bebs se sienten: frenados, interferidos, irrumpidos, invadidos y/o
controlados.

Tal y como ya se indic previamente, la mayor parte de la gente siente algunos
de estos efectos, mientras que otros los experimentan todos. A continuacin
presentamos algunos ejemplos de recapitulacin sobre la induccin o
aceleracin del propio proceso del nacimiento
.
Recapitulacin Directa: cuando se da la recapitulacin directa, las personas
tienden a percibir que dichas situaciones contienen las caractersticas
traumticas descritas arriba, aunque las situaciones reales no sean tal y como
ellos las experimentan.

De manera inconsciente tienden tambin a sentir de antemano situaciones en
las que se les frena, se les interrumpe, se les invade y/o se les controla. Se
sienten distrados por ilusiones que los hacen tomar decisiones desafortunadas
en sus vidas. En algunos casos, inconscientemente eligen situaciones en sus
vidas con estas caractersticas, o las manipulan para lleguen a ser de esa
manera. Recuerdo a los directos de un colegio, que recapitulaba
Durante la sesin de regresin sinti el Pitocn en su cuerpo y dijo: Dios mo,
as es como me siento cuando estoy en mi mesa y llega todo el mundo Lleg
a resolver sus experiencias sobre la induccin de su nacimiento a travs de la
regresin y dej de sentirse invadido de antemano, ni senta que lo
interrumpieran (incluso cuando lo hacan). Adems, fue capaz de establecer
ciertos lmites que le protegieran de interrupciones, los cuales a su vez le
permitiran trabajar durante perodos de tiempo cada vez mayores y con mayor
grado de concentracin, todo lo cual hizo que se convirtiera en esa persona
que siempre quiso ser: la cabeza visible del proceso de innovacin educativa
de su centro.

Recapitulacin de Evitacin (tipo-e): una mujer vino a mi consulta porque tena
un problema de ansiedad relacionado con el trabajo. De manera espontnea
experiment una regresin hacia su nacimiento, y sinti los efectos del Pitocn
como un intenso ataque y ansiedad provocadora, al tiempo que se dio cuenta
de que el trabajo que haba elegido (vigilancia y mantenimiento de un faro en la
costa este) era un reflejo de su deseo de no volver a sentir jams ese
sentimiento de ataque.

Consecuencias y prevencin
El sufrimiento fetal no siempre es una emergencia mdica, pues todo
depender de la edad del feto y del problema que se presente. En trminos
generales, la mayora de los casos crnicos permiten la posibilidad de dar
atencin especial que prevenga problemas; por ejemplo, cuando el mdico
tratante sabe que la madre espera trillizos, debe tomar en cuenta el incremento
de peso abdominal y la reduccin de espacio a que se sometern los nios
para establecer esquemas de maduracin convenientes, los cuales consisten
en la programacin de cesrea oportuna y cuidado especial de ritmo cardiaco,
presin arterial, actividad respiratoria y nutricin de los pequeos en cuanto
estn fuera del vientre.

En cambio, el desprendimiento de placenta es una urgencia mdica que
requiere hospitalizacin inmediata, con el fin de realizar estudios, transfusin
sangunea y, en ocasiones, cesrea para proteger la vida de la madre y del
nio. La ruptura de fuente tambin exige intervencin y valoracin por parte
de especialistas, aunque no es un problema tan grave como el anterior.

A pregunta expresa, la Dra. Guadalupe Chvez comenta que el tratamiento
para un recin nacido que tuvo sufrimiento fetal depender directamente del
problema que haya tenido y de los resultados de los exmenes que se realicen,
como pruebas de sangre del cordn umbilical para conocer los niveles de
oxgeno y acidez, as como una valoracin conocida como clasificacin de
Apgar, que se realiza durante los primeros minutos despus del alumbramiento
y que sirve para definir las condiciones en que se recibe al recin nacido; su
rango va de 0 a 10, y valora cinco parmetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo
respiratorio, tono muscular, reflejos y color de la piel. Una calificacin de 7 a 10
nos habla de una condicin buena, de 4 a 6 es moderada y de 0 a 3 es
desfavorable.

Por otra parte, comenta que uno de los problemas ms comunes en nios que
padecieron sufrimiento fetal, ligado sobre todo a nacimiento prematuro, es la
enfermedad de la membrana hialina, que significa que no han madurado sus
pulmones; en estos casos tenemos que auxiliar al nio en su respiracin con
mtodos artificiales y aplicar dosis especficas de medicamento de acuerdo a
su peso y edad, adems de que deben efectuarse exmenes sanguneos,
radiografa de trax y, si hay infeccin, administrar antibitico.

En casos extremos, cuando el sufrimiento fetal no es atendido a tiempo, se
puede generar hipoxia (falta de suministro de oxgeno al encfalo), lo que
puede desencadenar incremento de agua en el tejido cerebral (edema),
hemorragia y dao neuronal con graves secuelas para el infante, como retraso
mental y problemas de coordinacin motora (deficiente control de
movimientos).

Por ello, se explica que el mejor recurso para evitar o al menos disminuir este
problema es que el embarazo sea planeado, deseado y cuidado por ambos
padres. Tambin es muy importante que la madre asista a las citas del mdico,
siga una dieta adecuada y se apegue a los cuidados que se le indiquen,
principalmente cuando sabe que tiene alguno de los factores que predisponen
sufrimiento fetal.

Asimismo, recuerda que las visitas al gineclogo para control prenatal deben
realizarse, en trminos generales, una vez al mes durante el primer trimestre
de gestacin; dos veces al mes en el segundo trimestre, y cada 1 o 2 semanas
en los ltimos tres meses.

Adems, finaliza la pediatra neonatloga, se requiere que la madre consulte
tambin al medico que trata su problema. Por ejemplo, si la mujer tiene
epilepsia debe
someterse a
pruebas
sanguneas,
supervisadas y
revisadas por el
neurlogo, para
determinar la
concentracin de los
frmacos que
consume, en tanto
que cuando padece
diabetes debe visitar al endocrinlogo para supervisar el azcar en sangre y la
presin sangunea.