Anda di halaman 1dari 61

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Osteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi lebih besar. Para ahli tulang Indonesia sepakat bahwa dengan meningkatnya harapan hidup rakyat Indonesia penyakit kerapuhan tulang akan sering dijumpai. Sejak tahun 1990 sampai 2025 akan terjadi kenaikan jumlah penduduk Indonesia sampai 41,4% dan osteoporosis selalu menyertai usia lanjut baik perempuan maupun laki-laki, meskipun diupayakan pengobatan untuk mengobati osteoporosis yang sudah terlambat dan upaya pencegahan dengan mempertahankan massa tulang sepanjang hidup jauh lebih dianjurkan.

Kerapuhan tulang yang disebut sebagai penyakit osteoporosis adalah pengurangan massa dan kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur dan fragilitas tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah. Osteopenia menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan massa tulang. Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas. (1,2)

I.2. Tujuan

Penulisan refrerat ini bertujuan untuk mengetahui tentang

penyakit osteoporosis yang meliputi definisi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan radiologis, pengobatan dan juga pencegahan osteoporosis.

BAB II OSTEOPOROSIS

2.1. Definisi

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya

tulang, dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai gangguan mikro-arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. (1,11,19) Menurut WHO pada International Consensus Development Conference, di Roma, Itali, 1992 Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah, disertai perubahan mikroarsitektur tulang, dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang pada akhirnya menimbulkan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dengan risiko terjadinya patah tulang.

Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang . Tulang adalah jaringan yang hidup dan terus bertumbuh. Tulang mempunyai struktur, pertumbuhan dan fungsi yang unik. Bukan hanya memberi kekuatan dan membuat kerangka tubuh menjadi stabil, tulang juga terus mengalami perubahan karena berbagai stres mekanik dan terus mengalami pembongkaran, perbaikan dan pergantian sel. Untuk mempertahankan kekuatannya, tulang terus menerus mengalami proses penghancuran dan pembentukan kembali. Tulang yang sudah tua akan dirusak dan digantikan oleh tulang yang baru dan kuat. Proses ini merupakan peremajaan tulang yang akan mengalami kemunduran ketika usia semakin tua.

Pembentukan tulang paling cepat terjadi pada usia akhil baliq atau pubertas, ketika tulang menjadi makin besar, makin panjang, makin tebal, dan makin padat yang akan mencapai puncaknya pada usia sekitar 25-30 tahun. Berkurangnya massa tulang mulai terjadi setelah usia 30 tahun, yang akan makin bertambah setelah diatas 40 tahun, dan akan berlangsung terus dengan bertambahnya usia, sepanjang hidupnya. Hal inilah yang mengakibatkan terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada

osteoporosis (1,2,3,12,20)

.

2.2. Epidemiologi Osteoporosis

Di negara maju seperti Amerika Serikat, kira-kira 10 juta orang usia diatas 50 tahun menderita osteoporosis dan hampir 34 juta dengan penurunan massa tulang yang selanjutnya berkembang menjadi osteoporosis. Empat dari 5 orang penderita osteoporosis adalah wanita, tapi kira-kira 2 juta pria di Amerika Serikat menderita osteoporosis, 14 juta mengalami penurunan massa tulang yang menjadi risiko untuk osteoporosis. Satu dari 2 wanita

dan satu dari 4 pria diatas usia 50 tahun akan menjadi fraktur yang berhubungan dengan fraktur selama hidup mereka. Di negara berkembang seperti Cina, osteoporosis mencapai proporsi epidemik, terjadi peningkatan 300% dalam waktu 30 tahun. Pada tahun 2002 angka prevalensi osteoporosis adalah 16,1%. Prevalensi di antara pria adalah 11,5%, sedangkan wanita sebesar

19,9%.

Data di Asia menunjukkan bahwa insiden fraktur lebih rendah dibanding populasi Kaukasian. Studi juga mendapatkan bahwa massa tulang orang Asia lebih rendah dibandingkan massa tulang orang kulit putih Amerika, akan tetapi fraktur pada orang Asia didapatkan lebih sedikit. Ada variasi geografis pada insiden fraktur osteoporosis. Osteoporosis paling sering terjadi pada populasi Asia dan Kaukasia tetapi jarang di Afrika dan Amerika populasi kulit

hitam (2,13,16,21)

.

2.3. Anatomi Vertebrae Lumbal

Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang cortex yang padat mengelilingi tulang medullar yang berlubang-lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang cartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun.

Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial processus spinosus. Processus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol ke arah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks.

Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal. merupakan sendi yang khas. Terbentuk dari processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk memberikan sifat mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan sinovial (satu processus superior dari bawah dengan satu processus inferior dari atas). Manfaat sendi ini adalah untuk memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebrae dengan adanya translasi dan torsi saat melakukan flexi dan extensi karena bidang geraknya yang sagital. Sendi ini membatasi pergerakan flexi lateral dan rotasi. Permukaan sendi facet terdiri dari cartilago hyalin. Pada tulang belakang lumbal, capsul sendinya tebal dan fibrosa, meliputi bagian dorsal sendi. Capsul sendi bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. Ruang deltoid pada sendi facet adalah ruang yang dibatasi oleh Capsul sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi dan pertemuan dari tepi bulat permukaan Cartilago sendi articuler

superior dan inferior pada sisi lainnya, ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose yang berupa invaginasi rudimenter Capsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi. Fungsi meniscus ini adalah untuk mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi stabilitas dan distribusi beban yang merata (3,5,15,23) .

superior dan inferior pada sisi lainnya, ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose yang

Gambar 1. anatomi vertebrae

Pembuluh Darah Arteri

Vertebra lumbal mendapatkan suplai darah langsung dari aorta. Empat buah verterbra lumbal pertama suplai darah arterinya berasal dari empat pasang arteri lumbal yang berasal langsung dari bagian posterior aorta didepan corpus ke empat vertebrae tersebut. Setiap arteri segmental atau lumbal bercabang dua sebelum memasuki foramina sacralis. Pertama, cabang yang pendek berpenetrasi langsung ke lumbal vertebrae. Kedua, cabang yang panjang yang membentuk suatu jaringan padat di bagian belakang dan tepi corpus vertebrae. Beberapa cabang-cabang ini akan berpenetrasi di dekat endplate, dan cabang lainnya membentuk jaringan halus diatas ligamen longitudinal dan annulus. Arteri lumbal pada daerah sedikit proximal dari foramen terbagi menjadi tiga cabang terminal (anterior, posterior dan spinal). Cabang anterior memberikan suplai kepada syaraf yang keluar dari foramen dan otot-otot batang tubuh. Cabang spinal memasuki foramen dan akan terbagi menjadi

cabang anterior, posterior dan radicular. Cabang posterior akan berjalan ke belakang, melewati pars interarticularis untuk berakhir di dalam otot-otot spinal, tetapi sebelumnya memberikan dulu percabangan pada sendi apophyseal dan berhubungan dengan bagian posterior lamina. Di dalam canalis spinalis, cabang posterior spinal membentuk jaringan halus pada permukaan anterior lamina dan ligamentum flavum sementara cabang anterior spinal terbagi menjadi cabang naik dan menurun, yang akan beranastomosis dengan pembuluh yang ada diatas dan dibawahnya membentuk sistem arcuata reguler. Sistem kiri dan kanan dihubungkan pada setiap tingkatan dengan anastomosis transversal yang berjalan dibawah ligamentum longitudinal posterior. Dari anastomosis transversal, sistem arcuata dan pembuluh darah external berjalan di bagian depan vertebra, arteri - arteri masuk ke dalam corpus dan bergabung ke dalam saluran arterial di sentral. Dari saluran ini, cabang-cabang akan naik dan turun menuju akhiran permukaan tulang belakang dalam bentuk jaringan yang

halus dari pembuluh darah yang berjalan vertikal ke dalam tepi vertebral membentuk capillary bed. Lumbal lima, sacrum dan coccygeus diperdarahi oleh cabang medial arteri superior gluteal atau hypogastric. Arteri ini akan mengikuti kontur sacrum dan memberikan percabangannya kepada setiap foramen sacralis anterior. Arteri ini akan memberikan suplai pembuluh darah untuk canalis sacralis dan keluar dari foramina sacralis posterior untuk memberikan percabangannya ke otot punggung bawah.

Gambar 2. pembuluh darah vertebrae 14

Gambar 2. pembuluh darah vertebrae

14

Persyarafan Lumbosacral

Syaraf sinuvertebral dianggap merupakan struktur utama syaraf sensoris yang mempersyarafi struktur tulang belakang lumbal. Berasal dari syaraf spinal yang terbagi menjadi divisi utama posterior dan anterior. Syaraf ini akan bergabung dengan

cabang symphatis ramus communicans dan memasuki canalis spinalis melalui foramen intervertebral, yang membelok ke atas di sekitar dasar pedikel menuju garis tengah pada ligamen longitudinal posterior. Syaraf sinuvertebral mempersyarafi ligamen longitudinal posterior, lapisan superfisial annulus fibrosus, pembuluh darah rongga epidural, duramater bagian anterior, tetapi tidak pada duramater bagian posterior (duramater posterior tidak mengandung akhiran syaraf), selubung dural yang melingkupi akar syaraf spinal dan periosteum vertebral bagian posterior (3,5,9,14,17) .

2.4. Etiologi Beberapa penyebab osteoporosis, yaitu (3,4,18,24) :

  • 1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan calsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah menopause.

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan calsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang (osteoclast) dan pembentukan tulang baru (osteoblastt). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut.

Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause.

3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tyroid, paratyroid, dan adrenal) serta obat-obatan (misalnya corticosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tyroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak- anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

2.5. Faktor Risiko Osteoporosis Berikut ini faktor faktor risiko osteoporosis yang dapat dikendalikan. Faktor-faktor ini biasanya berhubungan dengan kebiasaan dan pola hidup.

1. Aktivitas fisik Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak terlatih dan menjadi kendor. Otot yang kendor akan mempercepat menurunnya kekuatan tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur minimal tiga kali dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan memperkuat tulang).

2. Kurang calsium Calsium penting bagi pembentukan tulang, jika calsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil calsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan calsium harus disertai dengan asupan vitamin D yang

didapat dari sinar matahari pagi, tanpa vitamin D calsium tidak mungkin diserap usus.

  • 3. Merokok

Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan perokok. Telah diketahui bahwa wanita perokok mempunyai kadar estrogen lebih rendah dan mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan perokok. Nikotin yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh dalam hal penyerapan dan penggunaan calsium. Akibatnya, pengeroposan tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat.

  • 4. Minuman keras/beralkohol

Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding lambung. Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan calsium (yang ada dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada gilirannya menyebabkan osteoporosis.

  • 5. Minuman soda

Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan cafein (caffein). Fosfor akan mengikat calsium dan membawa calsium keluar dari tulang, sedangkan cafein meningkatkan pembuangan calsium lewat urin. Untuk menghindari bahaya osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi dengan minum susu atau mengonsumsi calsium extra.

  • 6. Stres

Kondisi stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu cortisol

yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon cortisol yang tinggi akan meningkatkan pelepasan calsium kedalam peredaran darah dan akan menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan terjadinya osteoporosis.

  • 7. Bahan kimia

Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan makanan (sayuran dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan

bermotor, dan limbah industri seperti organochlorida yang dibuang sembarangan di sungai dan tanah, dapat merusak sel-sel tubuh termasuk tulang. Ini membuat daya tahan tubuh menurun dan membuat pengeroposan tulang (3,4,5,17) .

2.6. Klasifikasi Osteoporosis

  • 1. Osteoporosis Primer

a. Osteoporosis primer tipe 1 adalah osteoporosis pasca

menopause. Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang serta pembentukan osteoclast melalui produksi sitokin. Ketika kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan tulang dan pembentukan mengalami ketidak seimbangan. Pengeroposan tulang menjadi lebih dominan.

b. Osteoporosis primer tipe II adalah osteoporosis senilis yang biasanya terjadi lebih dari usia 50 tahun. Osteopososis terjadi akibat dari kekurangan calsium berhubungan dengan makin bertambahnya usia. c. Tipe III adalah osteoporosis idiopatik merupakan osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Osteoporosis ini sering menyerang wanita dan pria yang masih dalam usia muda yang relatif jauh lebih muda.

  • 2. Osteoporosis sekunder Osteoporosis sekunder terjadi kerana adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang tidak sehat. Faktor pencetus dominan osteoporosis sekunder adalah sepeti di bawah ini:

    • a. Penyakit endokrin : tyroid, hiperparatyroid, hipogonadisme

    • b. Penyakit saluran cerna yang memyebabkan absorsi gizi calsium terganggu.

    • c. Penyakit keganasan ( kanker)

    • d. Konsumsi obat obatan seperti corticosteriod

e.

Gaya

hidup

yang

tidak

sehat

seperti

merokok,

kurang

olahraga (3,9) .

 

2.7. Patogenesis

-Pembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan tulang lebih banyak terjadi pada cortex A. Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Calsium Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblast, osteosit dan osteoclast dan matrix tulang (98%) terdiri dari collagen tipe I (95%) dan protein noncollagen (5%) seperti osteocalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.

-Tanpa matrix tulang yang berfungsi sebagai rangka, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung. Matrix tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fixasi kristal hidroksi apatit pada serabut collagen. Matrix tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian external sesuai dengan hukum matematika.

Dengan kata lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai “bentuk

akan selalu mengikuti fungsi”.

Gambar 3. Pembentukan tulang B. Patogenesis Osteoporosis primer Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama

Gambar 3. Pembentukan tulang

B. Patogenesis Osteoporosis primer

Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang berperan meningkatkan kerja osteoclast, dengan demikian penurunan

kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoclast meningkat.

Untuk mengatasi keseimbangan negatif calsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadang - kadang didapatkan peningkatan kadar calsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar calsium yang terikat albumin dan juga kadar calsium dalam bentuk garam complex. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif acydosis respiratoric.

Gambar 4. Patogenesis osteoporosis C. Patogenesis Osteoporosis Sekunder Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya

Gambar 4. Patogenesis osteoporosis

C. Patogenesis Osteoporosis Sekunder

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.

Defisiensi calsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan calsium dan vitamin D yang kurang, anorexia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteocalsin. Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk complex yang inaktif.

Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, immobilisasi

lama). Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata (4,5,6) .

2.8. Gambaran Klinis

Osteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal ini disebabkan karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala fraktur tulang. Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa tahun kemudian. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, panggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat colaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas awalnya akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri

dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileus

Seorang

dokter

harus

waspada terhadap kemungkinan

osteoporosis bila didapatkan :

Patah tulang akibat trauma yang ringan.

Tubuh makin pendek, kyphosis dorsal bertambah, nyeri tulang.

Gangguan otot (kaku dan lemah)

Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas (9) .

2.9. Diagnosis

Diagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan

sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981) yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju, pekerjaan rumah tangga, taman dll. Jadi secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti

Tinggi badan yang makin menurun.

Obat-obatan yang diminum.

Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, climakterium.

Jumlah kehamilan dan menyusui.

Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi.

Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan matahari cukup. Apakah sering minum susu, Asupan calsium lainnya. Apakah sering merokok, minum alkohol

  • 2.10. Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kyphosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.

  • 2.11. Pemeriksaan Radiologi Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan cortex dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra (5,9) .

2.12. Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri) Densitas massa tulang

Risiko terjatuh dan akibat kecelakaan (trauma) sulit untuk diukur dan diperkirakan. Definisi WHO mengenai osteoporosis menjelaskan hanya spesifik pada tulang yang merupakan risiko terjadinya fraktur. Ini dipengaruhi oleh densitas tulang. Kelompok kerja WHO menggunakan teknik ini untuk melakukan penggolongan:

  • 1 Normal

: densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi

dibawah rata-rata wanita muda normal (T>-1)

  • 2 Osteopenia : densitas tulang antara -1 standar deviasi dan

2,5 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (-

2,5<T<-1)

  • 3 Osteoporosis

:

densitas tulang lebih dari 2,5 standar

deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (T>-2,5)

Definisi ini hanya diaplikasikan pada wanita. Review terbaru menyarankan untuk mengaplikasikannya pada pria

berdasar pada angka pria normal. Sehingga juga akan memiliki kegunaan yang sama meskipun hal tersebut tidak dapat diterima secara umum.

T-Skor dan Z-Skor

Pengukuran densitas tulang biasanya dinyatakan dengan T-skor, dimana angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi dari rata-rata densitas tulang pada subyek normal dengan jenis kelamin yang sama. Pengukuran lain dari densitas tulang adalah Z-skor, dimana angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi dari rata-rata densitas tulang pada subyek dengan umur yang sama.

Meskipun berbagai kriteria densitometrik digunakan untuk mendefinisikan osteoporosis, kriteria yang diajukan oleh WHO, yang berdasarkan pengukuran masa tulang, umumnya paling banyak diterima dan digunakan (7,9,10) .

Gambar 5. Alat densitometri RS Jakarta Gambar 6. Hasil pemeriksaan Densitometri Regio Antebrachii 35

Gambar 5. Alat densitometri RS Jakarta

Gambar 5. Alat densitometri RS Jakarta Gambar 6. Hasil pemeriksaan Densitometri Regio Antebrachii 35

Gambar 6. Hasil pemeriksaan Densitometri Regio Antebrachii

Gambar 7. Hasil pemeriksaan Densitometri Vertebrae Lumbal Gambar. 8. Hasil pemeriksaan seluruh badan pada ana 36

Gambar 7. Hasil pemeriksaan Densitometri Vertebrae Lumbal

Gambar 7. Hasil pemeriksaan Densitometri Vertebrae Lumbal Gambar. 8. Hasil pemeriksaan seluruh badan pada ana 36

Gambar. 8. Hasil pemeriksaan seluruh badan pada ana

2.13 Pengobatan Osteoporosis Eksperimental

Saat ini sedang berjalan penelitian tentang manfaat beberapa

jenis

obat

dalam

pencegahan

dan

pengobatan

osteoporosis.

Beberapa obat yang masih dalam penelitian tersebut adalah tibolon, fluorida, PTH, tamoksifen dan raloksifen.

2.14

Pendekatan

Terapi

Hormonal

dan

Farmakologis

Osteoporosis

 

Saat ini terdapat bebagai pendekatan terapi hormonal dan farmakologis bagi pasien osteoporosis yang telah terbukti bermanfaat. Pada gambar 1 digambarkan pendekatan terapeutik dari berbagai obat dan hormon yang digunakan dalam pengobatan osteoporosis.

Terapi Pengganti Hormonal

Beberapa preparat yang umum digunakan dalam HRT adalah:

3.5.

Estrogen Estrogen terkonjugasi (Premarin, Wyeth Ayerst, tablet 0.625 mg dimulai dari ½ tablet yang kemudian ditingkatkan secara bertahap setelah 2 atau 3 minggu menjadi ¾ tablet sehari sampai mencapai 1 tablet/hari. Estradiol transdermal [Estraderm TTS, 25 (2mg), TTS 50 (4 mg) dan TTS 100 (8 mg), Ciba] dalam dosis 25 sampai 50 mg/hari yang dapat dicapai dengan menggunakan Estraderm TTS patch 25 atau 50 setiap 3 atau 4 hari sekali. Estradiol valerat (Progynova, Schering AG, tablet 2 mg), ½ sampai 1 tablet/hari. Estimilestradiol (Lynoral, Organon, tablet 50 mg) ½ sampai 1 tablet /hari.

Dalam menentukan kecepatan peningkatan dosis, harus selalu diperhatikan keluhan pasien. Jika peningkatan dilakukan terlalu cepat, pasien akan mengalami nyeri pada payudara. Jika nyeri

payudara timbul, peningkatan dosis harus ditunda sementara atau dosis diturunkan kembali ke dosis semula.

3.6.

Progestogen

Pada wanita pasca histerektomi, estrogen dapat diberikan secara terus-menerus, akan tetapi pada wanita yang masih memiliki uterus umumnya estrogen diberikan bersama progestogen. Jika progestogen dihentikan, umumnya wanita akan mengalami withdrawal bleeding. Beberapa preparat progestogen yang umum digunakan dalam hal ini adalah:

Noretisteron (Primolut N, Schering AG, tablet 5 mg). Untuk perdarahan disfungsional uterus, noretisteron diberikan dalam dosis ½ sampai 1 tablet sehari selama 3 minggu untuk kemudian dihentikan selama 1 minggu. Medroksiprogesteron asetat (Provera, Upjohn, tablet 2,5 mg). Obat ini diberikan 2 atau 3x1 tablet selama

 

10,

12

atau

13

hari

untuk

setiap 21

atau

28

hari

estrogen.

 

3.7.

Testosteron

Untuk

mengatasi

 

osteoporosis

akibat

sindroma

hipogonadisme, umumnya diberikan:

Ester testosteron (Sustanon, Organon, ampul 250 mg/ml), diberikan dengan suntikan intramuskular dalam dosis 100-250 mg setiap 3 minggu.

Terapi Non-Hormonal

Agen farmakologis yang digunakan dalam pengobatan non- hormonal pada osteoporosis adalah:

  • a. Steroid Anabolik

Nandrolon decanoat (Deca Durabolin, Organon, ampul 25 mg/ml). Untuk pengobatan osteoporosis umumnya digunakan dalam dosis 50 mg setiap 2 atau 3 minggu.

b.

Kalsitonin

Kalsitonin

(Miacalcic, Sandoz,

ampul

50

dan

100

IU, metered nasal spray 50 IU dan 100 IU/spray).

Dosis

efektif kalsitonin SCT parenteral untuk

pengobatan osteoporosis berkisar 100 IU/hari, akan tetapi efek analgesik SCT sudah dapat tercapai dalam dosis yang lebih rendah. Kalsitonin umumnya diberikan dalam dosis 50 sampai 100 mg sc/im selama 14 hari untuk kemudian dilanjutkan dengan penggunaannasal spray 50 sampai 100 IU 3 kali seminggu.

  • c. Bifosfonat Klodronat (Ostac-Boehringer Manheim, Bonefos- Leiras, kapsul 400 mg disodium klodronate, ampul konsentrat untuk infuse 300 mg disodium klodronate). Dalam pengobatan osteoporosis, dosis klodronat oral umumnya adalah 400 mg selama 14 hari setiap 3 bulan. Pemberian klodronat harus disertai dengan suplementasi calsium elemental dalam dosis 800 sampai 1200 mg/hari yang diberikan setiap hari.

  • d. Calsium Calsium laktat glukonat + calsium karbonat (Calcium, Sandaz Forte, mengandung 400 mg calsium elemental. Ossopan (Kenrose, mengandung 176 mg calsium elemental). Sebagai suplemen nutrisi, calsium elemental dalam dosis 800-1200 mg/hari umumnya

dapat menurunkan frekuensi fraktur pada wanita dengan osteoporosis vertebral yang jelas.

e.

Vitamin D

 

Alphacalcidol (One-Alpha, Kenrose/Leo, kapsul 0,25

mg dan 1 mg). Rocaltrol (Kalsitriol, Roche, kapsul 0,25 dan 0,50 mg).

Untuk memelihara massa tulang dan mencegah fraktur pada osteoporosis diperlukan alfakalsidol 1 mg/hari atau kalsitriol dalam dosis antara 0.25 mg sampai 1 mg/hari yang diberikan bersama calsium elemental 800 sampai 1200 mg/hari.

.

3.10. Pencegahan Osteoporosis Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia muda maupun masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah osteoporosis, yaitu (20,22,24) :

1. Asupan calsium cukup Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi calsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup calsium. Sebaiknya konsumsi calsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg calsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200 mg per hari. Kebutuhan calsium dapat terpenuhi dari makanan sehari- hari yang kaya calsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-kacangan.

2. Paparan sinar matahari Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh mengaktifkan pro vitamin D dibawah kulit yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar matahari selama 20-30 menit, 3x/minggu. Sebaiknya

berjemur dilakukan pada pagi hari sebelum jam 9 dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang.

3. Melakukan olahraga dengan beban Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga. Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting. Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan, kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita osteoporosis berbeda dengan olahraga

untuk mencegah osteoporosis. Latihan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis adalah sebagai berikut:

• Latihan atau aktivitas fisik yang berisiko terjadi benturan dan

pembebanan pada tulang punggung. Hal ini akan menambah

risiko patah tulang punggung karena ruas tulang punggung yang lemah tidak mampu menahan beban tersebut. Hindari latihan berupa lompatan, senam aerobik.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan membungkuk

kedepan dengan punggung melengkung. Hal ini berbahaya karena dapat mengakibatkan cedera ruas tulang belakang. Juga tidak boleh melakukan sit up, meraih jari kaki, dan lain-lain.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan menggerakkan

kaki kesamping atau menyilangkan dengan badan, juga meningkatkan risiko patah tulang, karena tulang panggul dalam kondisi lemah.

Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis :

• Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam

selama 50 menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk

mempertahankan kekuatan tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk jantung dan paru-paru.

• Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat ”dumbble” kecil untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan

dan bahu.

• Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan.

• Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok, sekaligus memperkuat punggung.

Untuk pencegahan osteoporosis, latihan fisik yang dianjurkan adalah latihan fisik yang bersifat pembebanan, terutama pada daerah yang mempunyai risiko tinggi terjadi osteoporosis dan patah tulang. Jangan lakukan senam segera sesudah makan. Beri waktu kira-kira 1 jam perut kosong sebelum mulai dan sesudah senam. Dianjurkan untuk berlatih senam tiga kali seminggu, minimal 20 menit dan maksimal 60 menit. Sebaiknya senam dikombinasikan dengan olahraga jalan secara bergantian, misalnya hari pertama senam, hari kedua jalan kaki, hari ketiga senam, hari keempat jalan kaki, hari kelima senam, hari keenam dan hari ketujuh istirahat. Jalan kaki merupakan olahraga yang paling mudah, murah dan aman, serta sangat bermanfaat. Gerakannya sangat mudah dilakukan, melangkahkan salah satu kaki kedepan kaki yang lain secara bergantian. Lakukanlah jalan kaki 20- 30 menit, paling sedikit tiga kali seminggu.dianjurkan berjalan lebih cepat dari biasa, disertai ayunan lengan. Setiap latihan fisik harus diawali dengan pemanasan untuk:

• Menyiapkan otot dan urat agar meregang secara perlahan dan mantap sehingga mencegah terjadinya cedera.

• Meningkatkan denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh sedikit demi

sedikit.

• Menyelaraskan koordinasi gerakan tubuh dengan keseimbangan

gerak dan Menimbulkan rasa santai. Lakukan selama 10 menit dengan jalan ditempat, gerakan kepala, bahu, siku dan tangan, kaki, lutut dan pinggul. Kemudian lakukan peregangan selama kira-kira 5 menit. Latihan peregangan akan menghasilkan selama kira-kira 5 menit. Latihan peregangan akan menghasilkan kelenturan otot dan kemudahan gerakan sendi. Latihan ini dilakukan secara berhati-hati dan bertahap, jangan sampai menyebabkan cedera. Biasanya dimulai dengan peregangan otot-otot lengan, dada, punggung, tungkai atas dan bawah, serta otot-otot kaki Latihan inti, kira-kira 20 menit, merupakan kumpulan gerak yang bersifat ritmis atau berirama agak cepat sehingga mempunyai nilai

latihan yang bermanfaat. Utamakan gerakan, tarikan dan tekanan pada daerah tulang yang sering mengalami osteoporosis, yaitu tulang punggung, tulang paha, tulang panggul dan tulang pergelangan tangan.Kemudian lakukan juga latihan beban. Dapat dibantu dengan bantal pasir, dumbble, atau apa saja yang dapat digenggam dengan berat 300-1000 gram untuk 1 tangan, mulai dengan beban ringan untuk pemula, dan jangan melebihi 1000 gram. Beban untuk tulang belakang dan tungkai sudah cukup memadai dengan beban dari tubuh itu sendiri. Setelah latihan inti harus dilakukan pendinginan dengan memulai gerakan peregangan seperti awal pemanasan dan lakukan gerakan menarik napas atau ambil napas dan buang napas secara teratur. Jika masih memungkinkan. Lakukan senam lantai kira-kira 10 menit.

Latihan ini merupakan gabungan peregangan, penguatan dan koordinasi. Lakukan dengan lembut dan perlahan dalam posisi nyaman, rilex dan napas yang teratur.

4. Hindari rokok dan minuman beralkohol

Menghentikan kebiasaan merokok merupakan upaya penting dalam mengurangi faktor risiko terjadinya osteoporosis. Terlalu banyak minum alkohol juga bisa merusak tulang.

5. Deteksi dini osteoporosis Karena osteoporosis merupakan suatu penyakit yang biasanya tidak diawali dengan gejala, maka langkah yang paling penting dalam mencegah dan mengobati osteoporosis adalah pemeriksaan secara dini untuk mengetahui apakah kita sudah terkena osteoporosis atau belum, sehingga dari pemeriksaan ini kita akan tahu langkah selanjutnya. Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang adalah sebagai berikut:

a. Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), menggunakan dua sinar-X berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan jaringan lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang mempunyai kepadatan tulang tertinggi hanya

mengizinkan sedikit sinar-X yang melewatinya. DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk mengukur kepadatan mineral tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2% mineral tulang yang hilang tiap tahun. Penggunaan alat ini sangat cepat dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis yang rendah tetapi lebih mahal dibandingan dengan metode ultrasounds.

b. Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry (P-DEXA), merupakan hasil modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan tulang yang berisiko patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal paha. Jika kepadatan tulang belakang dan pangkal paha sudah diukur maka pengukuran dengan P-DEXA tidak diperlukan. Mesin P-DEXA mudah dibawa, menggunakan radiasi sinar-X dengan dosis yang sangat kecil, dan hasilnya lebih cepat dan konvensional dibandingkan DEXA.

c. Dual photon absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif untuk menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang dan pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang sangat rendah tetapi memerlukan waktu yang cukup lama.

d. Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika hasilnya mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka dianjurkan untuk tes menggunakan DEXA. Ultrasounds menggunakan gelombang suara untuk mengukur kepadatan mineral tulang, biasanya pada telapak kaki. Sebagian mesin melewatkan gelombang suara melalui udara dan sebagian lagi melalui air. Ultrasounds dalam penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi seperti sinar-X. Salah satu kelemahan Ultrasounds tidak dapat menunjukkan kepadatan mineral tulang yang berisiko patah tulang karena osteoporosis. Penggunaan Ultrasounds juga lebih terbatas dibandingkan DEXA.

e. Quantitative computed tomography (QTC), adalah suatu model dari CT-scan yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Salah satu model dari QTC disebut peripheral QCT (pQCT) yang dapat mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti pergelangan tangan. Pada umumnya pengukuran dengan QCT jarang dianjurkan karena sangat mahal, menggunakan radiasi dengan dosis tinggi, dan kurang akurat dibandingkan dengan DEXA, PDEXA,atau

DPA (1,2,3,5,8,9,10)

.

BAB III KESIMPULAN

  • 1. Osteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang secara nyata yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang.

  • 2. Dua penyebab osteoporosis adalah pembentukan massa puncak tulang selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause.

  • 3. Faktor resiko terjadinya osteoporosis, yaitu usia, genetik, lingkungan.

  • 4. Osteoporosis terbagi menjadi primer dan sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis pasca menopause dan sekunder biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.

  • 5. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia.

  • 6. Terapi osteoporosis memepertimbangkan 2 hal, yaitu menghambat hilangnya massa tulang dan peningkatan massa tulang.

7. Pencegahan osteoporosis adalah mengkonsumsi calsium yang cukup, olahraga beban dan mengkonsumsi obat contohnya estrogen.

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Broto, R. 2004. Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Osteoporosis. Dexa Media No. 2 Vol 17: 47 57

  • 2. Dalimartha, S, 2002. Resep Tumbuhan Obat Untuk Penderita Osteoporosis. Penebar Swadaya. Jakarta.

  • 3. Djokomoeljanto R, 2003. Postmenopausal osteoporosis. Patofisiologi dan dasar pengobatan. Simposium Osteoporosis Postmenopausal. Semarang: p.1-12

  • 4. Kaniawati, M., Moeliandari, F, 2003, Penanda Biokimia untuk Osteoporosis.Forum Diagnosticum Prodia Diagnostics Educational Services. No 1: hal. 118

  • 5. Lane NE. 2003. Osteoporosis. Jakarta. Raja Grafindo Persada.

  • 6. Sennang AN, Mutmainnah, Pakasi RDN, Hardjoeno, 2006. Analisis KadarOsteocalsin Serum Osteopenia dan Osteoporosis. Dalam Indonesian Journal of clinical pathology and medical laboratory, Vol.12, No.2: hal 49-52

  • 7. Tesar R, 2011. Perosi ISCD Bone Densitometry Course For Technologist With ISCD Certification. Editor: Tesar R, Caudill J, Colquhon A, Krueger D. International Society for Clinical Densitometry.

  • 8. Sinnathamby, Hemanath. 2010. Gambaran Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Terhadap Osteoporosis Dan Asupan Calsium Pada Wanita Premenopause Di Kecamatan Medan Selayang Ii. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  • 9. Sudoyo, Setiyohardi, Alwi, Simadibrata, Setiati. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI.

10. Wirakusmah, E.S., 2007. Mnecegah Osteoporosis Lengkar Dengan 39 Jus dan 38 Resep. Available at url :

http://books.google.co.id/books?id=voPEmYEwjXwC&pg=PA 1&dq=osteoporosis#PPP1M1.[Diskses 23 Juni 2013] 11. Macdonald HM NS, Campbell MK, Reid DM. Influence of weight and weight change on bone loss in perimenopausal and early postmenopausal Scottish women. 2005:16371.

12. Haussler B GH, Gol D, Glaeske G, Pientka L, Felsenberg D. Epidemiology, treatment and costs of osteoporosis in Germany- the BoneEVA Study. 2007:7784. 13. Macdonald HM NS, Golden MH, Campbell MK, Reid DM. Nutritional associations with bone loss during the menopausal transition: evidence of a beneficial effect of calcium, alcohol, and fruit and vegetable nutrients and of a detrimental effect of fatty acids. 2004:15565. 14. The Jakarta Post. How to Avoid the brittle bone problem. 2003; Available from: http://the jakartapost.com. 15. Ross PD. Osteoporosis frequency, consequences and risk factors: Arch. Internal Med.; 1996; 156(13):1399-411. 16. Johnell. Advances in osteoporosis: Better identification of risk factors can reduce morbidity and mortality: J. Internal Med.; 1996. 239(4): 299304. 17. T.V. Nguyen DS, P.N. Sambrook and J.A. Eisman. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men andwomen:

An observational study. 1999:878-82.

18. Buttros Dde A N-NJ, Nahas EA, Cangussu LM, Barral AB, Kawakami MS. Risk factors for osteoporosis in postmenopausal women from southeast Brazilian. 2011. Juni; 33(6):295-302. 19. Fatmah. Osteoporosis dan Faktor Risikonya pada Lansia Etnis Jawa. 2008;43(2):57-67. 20. Tebé C DRL, Casas L, Estrada MD, Kotzeva A, Di Gregorio S, Espallargues M. Risk factors for fragility fractures in a cohort of Spanish women. 2011. 25(6):507-12 58 21. Lindsay R CFOIFA, Braunwald e, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Osteoporosis. In: Fauci AS Be, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editor. Harrison’s principle of internal medicine 17 ed: Mc Grow-Hill USA; 2008. p. 2397-408. 22. Journal CM. Prevalence rate of osteoporosis in the mid- aged and elderly in selected parts of China. 2002; 115: 773-5.

23. H M. Osteoporosis pada usia lanjut tinjauan dari segi geriatri. Rachmatullah P GM, Hirlan, Soemanto, Hadi S, Tobing ML, editor. Semarang (Indonesia): Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2007. p. 126.

24. American Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment of Post Menopausal Osteoporosis: 2001 Editio, with selected updates for 2003. Endocr Pract .Nov-Des

2003;9(6):544-64