PEQUENA RESTROSPECTIVA DA SADE PBLICA NO BRASIL

No incio, no havia nada. A sade no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colonia. O modelo
exploratrio nem pensava nessas coisas. O paj, com suas ervas e cantos, e os boticrios, que
viajavam pelo Brasil Colnia, eram as nicas formas de assistncia sade. Para se ter uma idia, em
1789, havia no Rio de Janeiro apenas quatro mdicos.
Com a chegada da famlia real portuguesa, em 1808, as necessidades da corte foraram a criao das
duas primeiras escolas de medicina do pas: o Colgio Mdico Cirrgico no Real Hospital Militar
da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro. E foram essas as nicas medidas
governamentais at a Repblica.
No perodo de 1897 at 1930 os assuntos relacionados com a sade, como funes pblicas, eram
tratados no Ministrio da Justia e Negcios Interiores, em especfico, na Diretoria Geral de Sade
Pblica.
No incio deste sculo, apesar da alta mortalidade, no existiam hospitais pblicos, apenas entidades
filantrpicas, mantidas por contribuies e auxlios governamentais. Para as pessoas com melhores
condies financeiras existia a assistncia mdica familiar (IYDA,1993). O hospital que havia at
ento contava apenas com trabalho voluntrio, sendo um depsito de doentes que eram isolados da
sociedade com o objetivo de no "contagi-la" (SCLIAR,1987).
As campanhas de sade pblica eram organizadas de tal forma que assemelhavam-se a campanhas
militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenas
contagiosas e obrigando, pela fora, o emprego de prticas sanitaristas. Esta situao levou "Revolta
da Vacina", no Rio de Janeiro, quando a populao revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra
a varola (SCLIAR, 1987).
Foi no primeiro governo de Rodrigues Alves (1902-1906) que houve a primeira medida sanitarista no
pas. O Rio de Janeiro no tinha nenhum saneamento bsico e, assim, vrias doenas graves como
varola, malria, febre amarela e at a peste bubnica espalhavam-se facilmente. Cria-se a primeira
medida concreta, em nvel nacional, para a criao do sistema de sade pblica. O presidente ento
nomeou o mdico Oswaldo Cruz para dar um jeito no problema.
A Diretoria Geral de Sade Pblica organizada pelo mdico sanitarista Oswaldo Cruz, que resolve o
problema sanitrio, implementando, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade.
Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitrias' (inspirado no modelo americano, mas
importado de Cuba), destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais
(LUZ,1991).
Numa ao policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para aes que invadiam as casas,
queimavam roupas e colches. Sem nenhum tipo de ao educativa, a populao foi ficando cada vez
mais indignada. E o auge do conflito foi a instituio de uma vacinao antivarola. A populao saiu
s ruas e iniciou a Revolta da Vacina. Oswaldo Cruz acabou afastado.
A forma como foi feita a campanha da vacina revoltou do mais simples ao mais intelectualizado.
Veja-se o que Rui Barbosa disse sobre a imposio vacina: "No tem nome, na categoria dos
crimes do poder, a temeridade, a violncia, a tirania a que ele se aventura, expondo-se,
voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introduo no meu sangue de um vrus
sobre cuja influncia existem os mais bem fundados receios de que seja condutor da molstia ou da
morte."
Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu resolver parte dos problemas e colher muitas
informaes que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma campanha rotineira de ao
e educao sanitria.
Pouco foi feito em relao sade depois desse perodo, apenas com a chegada dos imigrantes
europeus, que formaram a primeira massa de operrios do Brasil, comeou-se a discutir, obviamente
com fortes formas de presso como greves e manifestaes, um modelo de assistncia mdica para a
populao pobre.
tambm dessa poca, o grande crescimento econmico no Brasil e, simultaneamente, um perodo de
crise scio-econmica e sanitria, porque a febre amarela, entre outras epidemias, ameaava a
economia agroexportadora brasileira, prejudicando principalmente a exportao de caf, pois os navios
estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que tambm reduzia a imigrao de mo-
de-obra.
O governo central, preocupado com a insatisfao do operariado urbano, iniciou a regulamentao do
trabalho, a partir da dcada de 20.
Para reverter situao o governo criou medidas que garantissem a sade da populao trabalhadora
atravs de campanhas sanitrias de carter autoritrio (SCLIAR, 1987), levando ao surgimento e
desenvolvimento do chamado sanitarismo-campanhista, fortemente presente at o final da dcada de
1940.
Tal poltica visava dar apoio ao modelo econmico agrrio-exportador, garantindo condies de sade
para os trabalhadores empregados na produo e na exportao. As campanhas visavam ao combate de
endemias tais como a peste, a clera, a varola, dentre outras. Progressivamente, o Estado vai
acentuando sua interveno no setor sade e, aps a segunda guerra mundial, passa a assumir
obrigaes financeiras no que se refere assistncia sade da populao.
A previdncia Social no Brasil surgiu em 1923 com o Decreto Legislativo que ficou conhecido como
Lei Eli Chaves, j que, criando as Caps - Caixas de Aposentadoria e Penso, considerada a semente
do sistema previdencirio atual (SILVA,1996). Estas eram organizadas pelas empresas e ofereciam
assistncia mdica, medicamentos, aposentadorias e penses. Todavia, o direito s CAPs desigual,
pois elas so organizadas somente nas empresas que esto ligadas exportao e ao comrcio
(ferrovirias, martimas e bancrias), atividades que na poca eram fundamentais para o
desenvolvimento do capitalismo no Brasil (LUZ,1991).
Belinati, apoiado em historiadores, cita que no perodo de 1923 a 1933 foram criadas 183 Caixas de
Aposentadorias e Penso, sendo esta a primeira vez que o Estado interfere para criar um mecanismo
destinado a garantir ao trabalhador algum tipo de assistncia.
Esse modelo comea a mudar a partir da Revoluo de 1930, quando Getlio Vargas tomou o poder.
criado o Ministrio da Educao e Sade e as caixas so substitudas pelos Institutos de
Aposentadoria e Penses (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista de Vargas, passam a ser
dirigidos por entidades sindicais e no mais por empresas como as antigas caixas. Suas atribuies
so muito semelhantes s das caixas, prevendo assistncia mdica. O primeiro IAP foi o dos
martmos. A Unio continuou se eximindo do financiamento do modelo, que era gerido pela
contribuio sindical, instituda no perodo getulista.
Quanto ao ministrio, ele tomou medidas sanitaristas como a criao de rgos de combate a
endemias e normativos para aes sanitaristas. Vinculando sade e educao, o ministrio acabou
priorizando o ltimo item e a sade continuou com investimentos irrisrios.
Em 1933, surgiram os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), entidades de grande porte
abrangendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades. Tais institutos foram o IAPTEC (para
trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comercirios), IAPI (industririos), IAPB
(bancrios), IAPM (martimos e porturios) e IPASE (servidores pblicos). O modelo inicial da
assistncia mdica no era universal e baseava-se nos vnculos trabalhistas. Tinham direito aos
benefcios somente trabalhadores que contribuam para a Previdncia, ou seja, aqueles com carteira
assinada.
A mudana que ocorreu no foi somente nas siglas, mas tambm na forma de administrao. Enquanto
a CAP era formada por um colegiado de empregados e empregadores, a direo dos IAPs cabia a um
representante do Estado, sendo assessorado por um colegiado sem poder deliberativo, o qual ainda era
escolhido pelos sindicatos reconhecidos pelo governo (COHN & ELIAS, 1996)
Os recursos dos IAPs eram arrecadados atravs do desconto salarial compulsrio, para criar um fundo
que, investido, gerava a massa de recursos necessrios para pagar as aposentadorias e penses, sendo
administrado por representantes dos trabalhadores. Portanto, os IAPs eram financiados pela
contribuio do trabalhador, das empresas e, teoricamente, tambm pelo Estado (Secretaria Municipal
da Sade de So Paulo, 1992).
De acordo com LUZ (1991, p.203):
"Desde o incio, a implantao dos programas e servios de auxlio sade foi impregnada de
prticas clientelistas, tpicas do regime populista que caracterizou a Era Vargas. Tais prticas se
ancoraram tambm nos sindicatos de trabalhadores, nos quais ajudaram a criar normas
administrativas e polticas de pessoal adequadas a estratgias de cooptao das elites sindicais
'simpatizantes' e de excluso das discordantes, alando aquelas direo das instituies e gesto
dos programas governamentais".
Em 1937 Getlio Vargas decreta "Estado de Stio", fecha o Congresso e cancela as eleies
presidenciais, instala-se o Estado Novo que dura at 1945. Nesse perodo, cria-se o Ministrio do
Trabalho e a legislao trabalhista imposta por Vargas (inspirada na "Carta del lavoro" italiana) tem
carter corporativista, prxima do fascismo (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O Estado adotou o regime de capitalizao para evitar sua desvalorizao; investe nas empresas
estatais e em empreendimentos econmicos para a industrializao, como a Petrobrs e a Companhia
Siderrgica Nacional (COHN & ELIAS, 1996).
Na dcada de 40, mais especificamente em 1942, o ento Ministrio da Educao e Sade autorizado
a organizar, por intermdio do Decreto 4275, o Servio Especial de Sade Pblica (SESP). O novo
rgo criado em decorrncia da Terceira Conferncia Extraordinria dos Ministros das Relaes dos
Continentes Americanos, realizada em janeiro daquele ano, no Brasil.
O SESP (Servio Estadual de Sade Pblica) organiza grandes campanhas no interior do pas, voltadas
principalmente para as regies norte e nordeste, como educao sanitria, saneamento e assistncia
mdica s populaes carentes para evitar a disseminao das endemias rurais como a febre amarela,
malria, mal de Chagas e esquistossomose (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Ainda nesse ano, Brasil e EUA assinaram, em Washington, o Acordo Bsico, que definia
responsabilidades em relao s garantias sanitrias, a fim de desenvolver na rea de extrao de
borracha na Amaznia as atividades de saneamento, profilaxia da malria e assistncia mdico-
sanitria aos trabalhadores daquele setor da economia.
Tambm, em 1942, chamada a Conferncia para Defesa Sanitria do Continente realizada no Rio de
Janeiro. De suas recomendaes nascem a Comisso Permanente de Engenheiros Sanitrios e a
inspirao para a criao do Instituto de Assuntos Interamericano (EUA 1942) e sua Diviso de
Sade e Saneamento (posteriormente Ponto IV e origem, mais tarde, da Agncia para o
Desenvolvimento Internacional (AID).
Percebe-se que a sade pblica caracterizou-se, neste perodo, pelo centralismo, verticalismo e
autoritarismo corporativo, enquanto que as instituies de previdncia social tinham no clientelismo,
populismo e paternalismo uma frmula que deixou seus resqucios na nossa estrutura social atual
(LUZ,1991).
Aps o trmino da II Guerra Mundial, Getlio Vargas derrubado; promulgada a constituio de
1945 e o General Dutra assume a presidncia, mas Vargas reeleito em 1950. A influncia americana
na rea da sade refletiu-se na construo de um modelo semelhante aos padres americanos, no qual
a construo de grandes hospitais e equipamentos concentra o atendimento mdico de toda uma
regio, colocando em segundo plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, cujos
custos so bem menores. Havia uma tendncia de construo de hospitais cada vez maiores em
quantidade e extenso (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Em 1948, durante o mandato do General Eurico Gaspar Dutra, o governo federal formula o Plano
SALTE (Sade, Alimentao, Transporte e Energia). Em 1953, ainda sob a influncia do Plano, foi
criado o Ministrio da Sade (MS) que se dedica s atividades de carter coletivo, como as campanhas
e a vigilncia sanitria.
Aps o trmino da II Guerra Mundial, Getlio Vargas derrubado; promulgada a constituio de
1945 e o General Dutra assume a presidncia, mas Vargas reeleito em 1950. A influncia americana
na rea da sade refletiu-se na construo de um modelo semelhante aos padres americanos, no qual
a construo de grandes hospitais e equipamentos concentra o atendimento mdico de toda uma
regio, colocando em segundo plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, cujos
custos so bem menores. Havia uma tendncia de construo de hospitais cada vez maiores em
quantidade e extenso (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O perodo de 1945 a 1964 caracteriza-se pela crise do regime populista e pela tentativa de implantao
de um projeto de desenvolvimento econmico industrial. As condies de sade da maioria da
populao pioravam; surgiram propostas por parte do movimento social, no incio dos anos 60,
reivindicando reformas de base imediatas (entre elas uma reforma sanitria), mas a reao poltica do
setor conservador levou ao golpe militar de 1964 (LUZ,1991).
A Lei 1.920 de 1953, criou o Ministrio da Sade, estabelecido, logo depois, a instituio de rgos
como o Departamento Nacional de Endemias Rurais(DNERU), que teve por objetivo unificar diversos
programas existentes na poca.
Em 1954, A Unio estabelece a Escola Nacional de Sade Pblica: Lei n. 2312, de 03 de setembro,
que dispunha sobre normas gerais sobre Defesa e Proteo da Sade, definiu que a Unio manteria
uma Escola Nacional de Sade Pblica, qual poderiam ser equiparadas outras existentes ou que
viessem a ser criadas pelos Estados, ou pela iniciativa particular.
poca e paralelamente, a assistncia mdica cresce e se desenvolve no mbito das instituies
previdencirias. J se percebia a necessidade de garantir a manuteno e reproduo da fora de
trabalho cada vez mais urbana e fabril, ciclo iniciado em 1930. Donnangelo, apud Cordoni Jnior,
caracteriza o desenvolvimento da assistncia mdica no seio das instituies previdencirias como
instrumento para amenizar tenses sociais e controlar a fora de trabalho.
Alguns IAPs tinham muito dinheiro e comearam a construir seus prprios hospitais, mas algumas
empresas no estavam satisfeitas com o atendimento mdico oferecido. Foi a partir desta situao que
surgiu a medicina de grupo (convnios), ou seja, empresas particulares cuja finalidade era prestar
servios mdicos aos funcionrios das empresas que os contratavam (Secretaria Municipal da Sade
de So Paulo, 1992).
As vrias instituies previdencirias e a multiplicidade de tratamentos aos seus usurios motivaram o
governo uniformizao dos mtodos com a promulgao da Lei Orgnica da Previdncia Social, em
agosto de 1960. Os direitos e deveres passaram a ser semelhantes orientados pela lei, o que viria
facilitar no futuro, a fuso dos IAP.
Em 1966, da fuso dos IAP originou-se o INPS Instituto Nacional de Previdncia Social que
uniformizou e centralizou a previdncia social. Nesta dcada a previdncia social se firmou como
principal rgo de financiamento dos servios de sade. Ele vai gerir todas as aposentadorias, penses
e assistncia mdica dos trabalhadores do pas. Com esta unificao a arrecadao da previdncia
aumenta tanto que passa a ser quase igual do oramento nacional, mas seu perfil assistencialista e
no tem nenhum controle das classes assalariadas (COHN & ELIAS, 1996). Mdice e Mendes
concordam que aconteceu uma concentrao das polticas de sade com extenso da cobertura
assistencial.
O perodo do Estado Militar e o "milagre brasileiro" (1967 - 1973) caracterizaram-se pelo
desenvolvimento econmico acelerado, desordenado, com baixos salrios, mas que favoreceu os
trabalhadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da
economia. A centralizao e concentrao do poder institucional "aliou campanhismo e curativismo
numa estratgia de medicalizao social sem precedentes na histria do pas" (LUZ, 1991)
O arroxo salarial, o xodo rural, a misria, o nmero de acidentes de trabalho, a mortalidade infantil, a
incidncia dos casos de hansenase, varola e poliomielite cresceram muito no perodo militar. A
ditadura deteriorou as condies de sade da populao, tanto pelo aumento da misria nas cidades,
quanto pela mudana de nfase dos investimentos em sade. (Secretaria Municipal da Sade de So
Paulo, 1992).
Conforme a tendncia observada j no incio da dcada de 1950, na dcada de setenta, a poltica de
sade encontrava-se totalmente polarizada entre as aes de carter coletivo, como os programas
contra determinados agravos, vacinao, vigilncia epidemiolgica e sanitria, a cargo do Ministrio
da Sade e, a assistncia mdica individual centrada no INPS, rgo do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS), criado em 1974.
Em 1968 o governo anuncia linhas de financiamento a fundo perdido para a construo de hospitais
particulares para aumentar o nmero de leitos e atender os trabalhadores inscritos na Previdncia
Social. Neste mesmo perodo o governo aumentou o atendimento para trabalhadores rurais atravs do
FUNRURAL (fundo dos trabalhadores rurais), mas que poucos anos mais tarde seria extinto,
permanecendo apenas a sigla (COHN & ELIAS, 1996).
nesse perodo que se cria e se fortalece o subsistema de ateno mdico-suplementar. Em outras
palavras, comea a era dos convnios mdicos. Surgem cinco modalidades diferentes de assistncia
mdica suplementar: medicina de grupo, cooperativas mdicas, auto-gesto, seguro-sade e plano de
administrao.
A assistncia mdica individualizada passou a ser dominante e a poltica privilegiou a privatizao dos
servios e estimulou o desenvolvimento das atividades hospitalares.
Na dcada de 70, a Previdncia Social teve sua maior expanso em nmero de leitos disponveis, em
cobertura e no volume de recursos arrecadados e tambm o maior oramento da histria, utilizado sem
controle pelo governo militar, financiando hospitais particulares, obras faranicas e permitindo
fraudes, porque no havia fiscalizao dos servios mdicos executados pela rede privada. Em
contrapartida, os diversos servios de Sade Pblica so obrigados a fechar ou a trabalhar com um
mnimo de recurso (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O processo de industrializao acelerado observado a partir do Presidente Jucelino Kubitscheck de
Oliveira fortaleceu a economia dos centros urbanos e gerou fora de trabalho a ser atendida pelo
sistema de sade. Tal fato aprofunda a necessidade de o Estado atuar na sade do trabalhador,
mantendo e restaurando sua capacidade produtiva. Segundo Cordoni Jnior (1979), em 1970 foram
internados 2,9% da populao brasileira, passando para 9,7% em 1980.
Em 1972 iniciou-se a ampliao da abrangncia previdenciria. As empregadas domsticas e os
trabalhadores rurais foram beneficiados pela cobertura de assistncia mdica no sistema de sade e,
em 1973 incorporaram-se os trabalhadores autnomos.
Paralelamente ao desenvolvimento do sistema de sade acima descrito, inicia-se um movimento
intelectual e poltico de crtica ao mesmo. Em 1976, fundado o Centro Brasileiro de Estudos de
Sade CEBES que marca o incio da mobilizao social que se convencionou chamar Movimento
da Reforma Sanitria Brasileira MRSB. O Movimento nasceu nos Departamentos de Medicina
Preventiva e no Curso de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(USP) e rapidamente se expandiu entre os profissionais de sade, tendo como principal meio de
difuso de idias a revista do CEBES, Sade em Debate. O MRSB inseria-se na luta contra a ditadura
militar e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importncia da assistncia primria
de sade.
O MRSB foi o grande indutor de convocao da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujas
recomendaes foram absorvidas pela Constituio Federal de 1986, como adiante se examinar.
Em 1974 surge o PPA - Plano de Pronta Ao e o FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
para enfrentar a crescente demanda curativa. O FAS, fundo de recursos pblicos, emprestava dinheiro
a juros subsidiados. Tais recursos eram utilizados predominantemente para a construo de hospitais
privados. Estes garantiam o retorno do capital atravs do credenciamento junto ao INPS.
O PPA foi um conjunto de aes que desburocratizou o atendimento de urgncia ao segurado e
permitiu o atendimento ambulatorial a toda a populao nos casos de urgncia. O PPA importante
referncia porque foi o incio da universalizao do atendimento. Na poca, grandes investimentos
foram realizados privilegiando a assistncia mdica em unidades de sade em detrimento das aes
preventivas.
A primeira tentativa de regulamentao do papel dos municpios na poltica de sade data de 1975,
com a Lei 6.22910 de 17 de julho de 1975. Tratando da organizao do Sistema Nacional de Sade,
continha, em seu artigo primeiro as competncias do municpio:
1) a manuteno dos servios de sade, em especial os de Pronto Socorro.
2) manter a vigilncia epidemiolgica. 3) articular os planos locais de sade com os estaduais e
federais.
4) integrar seus servios no sistema nacional de sade.
Esta Lei objetivou a extenso da cobertura. A maior parte das prefeituras gastou seus recursos em
atendimentos especializados, notadamente os de pronto socorro dando pouca ateno aos atendimentos
primrios.11 De fato, sob a Lei 6.229/75, a municipalizao no prosperou.
A experincia do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento para o Nordeste
(PIASS) ocorrida em 1976, foi especialmente importante para evidenciar a necessidade de ateno
primria de sade (APS). O objetivo, segundo descreve Mdice, era levar sade pblica s regies
carentes dentro de uma nova concepo do pensamento sanitrio adotando sistemas de ateno
primria sade com o envolvimento da comunidade local. A idia de APS foi, inicialmente,
desenvolvida apenas no Nordeste, mas alcanou, anos mais tarde, abrangncia nacional.
Em 1977 o governo cria o SINPAS - Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social atravs da
Lei 6.439/77. As seguintes instituies compunham o SINPAS:
1) Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS;
2) Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS;
3) Fundao Legio Brasileira de Assistncia - LBA;
4) Fundao Nacional do Bem Estar do Menor - FUNABEM;
5) Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social - DATAPREV;
6) Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social - IAPAS; e
7) a Central de Medicamentos - CEME.
Apesar da Lei 6.229/75 visar regulamentao do Sistema Nacional de Sade, na verdade no havia
propriamente um sistema.
As aes de sade eram desenvolvidas de maneira fragmentada e sem nenhuma integrao. A sade
coletiva era considerada um direito de todos e a assistncia mdica hospitalar individualizada direito
apenas dos trabalhadores contribuintes do Sistema Nacional de Previdncia Social. Na poca, cabia ao
Ministrio da Sade, ao menos formalmente, a responsabilidade da formulao das polticas e o
desenvolvimento das aes coletivas; ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social a realizao da
assistncia mdica atravs do INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia
Social; ao Ministrio da Educao a formao de recursos humanos para sade e a prestao de
servios nos hospitais universitrios; ao Ministrio do Interior as aes de saneamento e ao Ministrio
do Trabalho cuidar da higiene e segurana do trabalho.
Na nova estrutura proposta pelo SINPAS a assistncia mdica continuava a ser prestada,
principalmente atravs de contrato com setor privado com os recursos da previdncia. O conjunto de
polticas pblicas da dcada de 1970, levou a um modelo mdicoassistencial privatista assentado no
Estado como grande financiador e no setor privado nacional como o maior prestador, tendo o setor
privado internacional como o mais significativo produtor de insumos.
Em 1977, num movimento burocrtico de unificao da Previdncia (INPS), da administrao
financeira (IAPAS) e da assistncia mdica (INAMPS) em um nico rgo, o governo revela sua crise
no setor da sade. A criao de todos esses rgos dificultou ainda mais o controle do oramento da
Previdncia, favorecendo o desvio de verbas e a corrupo, j que era praticamente inexistente a
fiscalizao (BRAGA, 1981).
Ainda em 1977 o Ministrio da Sade j reconhecia que o papel primordial da esfera municipal era o
de estruturar uma rede de servios bsicos dentro dos princpios da ateno primria, mas poca,
nenhum passo concreto foi dado por ele nesta direo. O primeiro encontro municipal do setor sade,
realizado em Campinas em maio de 1978, concluiu pela ateno primria sade como prioridade dos
municpios deixando os casos mais complexos (atendimentos secundrios e tercirios) para a Unio e
para os Estados.
Declaraes de autoridades ligadas Previdncia do a entender que o sistema previdencirio est
tecnicamente falido. O IAPAS no dispe mais dos recursos necessrios para manter a assistncia
mdica atravs do INAMPS, nem aposentadorias e penses atravs do INPS. Foram tomadas medidas
no sentido de diminuir os gastos e benefcios, aumentando-se a contribuio (Secretaria Municipal da
Sade de So Paulo, 1992).
A construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento da Previdncia
Social e o enfoque medicina curativa fez com que multiplicassem, por todo o pas, as faculdades
particulares de medicina. O ensino mdico passou a ser desvinculado da realidade sanitria da
populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e dependente das indstrias
farmacuticas e de equipamentos mdico-hospitalares.
Quando o INPS foi criado, em 1966, o governo liberou verba a fundo perdido para empresas privadas
construrem hospitais, depois o INPS enviou seus segurados para estes hospitais, isto , a Previdncia
financiou e sustentou estes hospitais por 20 anos. Posteriormente estes proprietrios consideraram-se
capitalizados e se descredenciaram do INPS. O dinheiro da previdncia no era mais suficiente para
cobrir os gastos com assistncia mdica e o nmero de leitos diminuiu, portanto, um dos motivos da
falncia da Previdncia foram os custos crescentes, determinados pela privatizao da rede (Secretaria
Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
A classe mdia, principal alvo desses grupos, adere rapidamente, respondendo contra as falhas da
sade pblica. O crescimento dos planos vertiginoso. (Ressalte que, em 1989, j contabilizam mais
de 31 mil brasileiros, ou 22% da populao, faturando US$ 2,4 bilhes).
No final da dcada de 70 e incio de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitao,
questionando a sade e as polticas de sade no Brasil. Acadmicos, cientistas e "tecnocratas
progressistas" debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da
qualidade de vida da populao. A discusso tomou fora com os movimentos populares (associao
de moradores, de mulheres, sindicatos, igreja e partidos polticos), que passaram a exigir solues para
os problemas da sade criados pelo regime autoritrio (LUZ, 1991).
Em maio de 1980, na VII Conferncia Nacional de Sade, surgem as idias que iriam ganhar forma
em um programa racionalizador do INAMPS denominado PREVSADE com o objetivo de
generalizar o desempenho obtido com o Programa PIASS voltado assistncia primria. Este
Programa, segundo Mdice, no saiu das gavetas em funo da crise econmica da Previdncia que se
iniciou em 1981.
Na dcada de 80 surgiram vrios projetos que pretendiam estender a cobertura dos servios de sade
para toda a populao, com nfase na sade pblica. Em todos eles havia uma idia de integrao da
Sade Pblica com a assistncia mdica individual e por isso foram combatidos pelos grupos mdicos
privados e pela prpria burocracia do INAMPS, porque esses ltimos anos foram tambm de
crescimento para as indstrias mdicas, da medicina de grupo e o seu interesse no era o de um
sistema pblico de sade que funcionasse e sim o de uma assistncia mdica privatizada onde ela
pudesse agir sem maiores escrpulos (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
A pouca prioridade dada s aes de saneamento e medicina preventiva facilitava o surgimento de
doenas que poderiam ter fcil soluo com medidas preventivas e APS. Para Braga e Paula o
crescente volume de recursos para a medicina curativa ameaava o sistema previdencirio. Formava-se
uma conscincia de que era necessrio repensar a poltica de sade.
Em 1982 surge o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social,
elaborado pelo Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria, conhecido como
Plano do CONASP, que foi criado para racionalizar as aes de sade. O modelo curativo dominante
comea a ser abalado. Este plano atuou sobre a racionalizao das contas com os gastos hospitalares
dos servios contratados com o sistema SAMHPS - Sistema de Assistncia Mdico-hospitalar da
Previdncia Social, pondo fim modalidade em uso, denominada pagamento por unidade de servio.
Alm disso, o Plano refere-se tambm ao aproveitamento da capacidade instalada de servios
ambulatoriais pblicos.
Como conseqncia do Plano do CONASP visando conseguir uma maior e melhor utilizao da rede
pblica de servios bsicos, em 1982 foram firmados convnios trilaterais envolvendo os Ministrios
da Previdncia Social, Sade e Secretarias de Estado de Sade, os quais posteriormente foram
substitudos pelas Aes Integradas de Sade AIS, com o objetivo da universalizao da
acessibilidade da populao aos servios de sade. Esta proposta abriu a possibilidade de participao
dos estados e, principalmente, municpios na poltica nacional de sade. A implementao das AIS,
segundo Cohn e Elias, representou o passo inicial para o processo de descentralizao na sade.
As AIS incorporaram os servios estaduais e municipais rede de servios pagos pelo INAMPS
integrando as esferas de governo em comisses interinstitucionais de sade. Os convnios foram um
marco na instituio da gesto colegiada nas diversas esferas de governo e na responsabilizao dos
municpios como porta de entrada do sistema. Segundo Mendes os recursos da sade comearam ser
desconcentrados.
Para Santos os repasses de encargos e dos recursos foram vinculados a compromissos assumidos
perante a Unio. Para esta autora, esta desconcentrao foi caracterizada pela transferncia de
recursos carimbados aos municpios, eventualmente, at contrrios s prioridades locais. Entretanto
as AIS, com a idia de gesto colegiada (e na seqncia o SUDS - Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade de 1987) comearam a por em prtica os ideais da Reforma Sanitria. As
idias difundidas pelo MRSB comeavam a repercutir no interior do governo.
A partir de 1983, a sociedade civil organizada reivindicou, junto com um Congresso firme e atuante,
novas polticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive
direito sade, visto tambm como dever do Estado. "Pela primeira vez na histria do pas, a sade
era vista socialmente como um direito universal e dever do Estado, isto , como dimenso social da
cidadania." (LUZ, 1991)
Os profissionais da rea da sade reivindicam uma transferncia efetiva de responsabilidade, com
poder de deciso, para estados, municpios e distritos, contrariando a tendncia centralizadora,
historicamente dominante desde o incio do sculo.
Enquanto as AIS representaram um movimento de estmulo municipalizao, o SUDS representou
uma re-centralizao nas mos das secretarias estaduais de sade. O SUDS no causou maiores
estragos descentralizao porque foi de curta durao (de 1987 a 1990) e o movimento poltico pr-
municipalizao estava bastante fortalecido, como ilustra o pargrafo seguinte.
As conferncias nacionais de sade existem por lei desde 1941, mas foi somente em 1986 que os
trabalhadores da sade e os representantes dos movimentos populares puderam participar. Aps a VIII
Conferncia Nacional da Sade que ocorreu a aprovao da Reforma Sanitria, depois de recursos,
abaixo-assinados etc., e a instituio do SUS (Sistema nico de Sade) na Constituio de 1988
(Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
As discusses da VIII Conferncia Nacional da Sade, em maro de 1986, resultaram na formalizao
das propostas do MRSB, ensejando mudanas baseadas no direito universal sade, acesso igualitrio,
descentralizao acelerada e ampla participao da sociedade. A Conferncia j apontava para a
municipalizao como forma de executar a descentralizao. As bases do sistema atual, o SUS
Sistema nico de Sade foram dadas por esta conferncia que envolveu mais de 5.000 participantes
e produziu um relatrio que subsidiou decisivamente a Constituio Federal de 1988 nos assuntos de
Sade.
A Constituio Federal 21 de 1988 deu nova forma sade no Brasil, estabelecendo-a como direito
universal. A sade passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo sendo que antes
era apenas da Unio e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de sade foi ampliado e vinculado
s polticas sociais e econmicas. A assistncia concebida de forma integral (preventiva e curativa).
Definiu-se a gesto participativa como importante inovao, assim como comando e fundos
financeiros nicos para cada esfera de governo.
O SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), aprovado em 1987, foi o antecessor dos
SUS (Sistema nico de Sade). O SUDS surgiu sob a forma de convnios do INAMPS com as
Secretarias Estaduais de Sade. Entretanto estes convnios passaram a ser um forte instrumento
poltico, pelo qual o governo comea a reagir ao assinar o convnio com determinados municpios
pelos mais variados motivos polticos (COHN & ELIAS, 1996).
Com essa nova viso e percepo sociais da descentralizao institucional em sade, tem-se a
possibilidade de superar a concepo puramente geopoltica do processo e a tendncia a limitar a
descentralizao aos aspectos meramente executivos da poltica institucional. Para evitar esses limites,
o projeto de reforma sanitria propunha, em 1986, a criao de "conselhos municipais" e
"interinstitucionais" de gesto dos servios de ateno mdica. Esses conselhos supunham participao
popular, atravs de representantes da "comunidade organizada", no planejamento, gesto e avaliao
dos servios de sade. (LUZ,1991)
A Carta Magna de 1988 garante a sade como direito de todos e um dever do Estado, tendo os
usurios acesso igualitrio e universal s aes de promoo, preveno e recuperao da sade. As
instituies privadas tm sua participao de forma a complementar os servios do SUS. Seus
princpios bsicos so a descentralizao, com delegao de poderes para os nveis estatal e municipal,
tendo o atendimento integral com maior enfoque a atividades preventivas (COHN & ELIAS, 1996).
Uma das etapas para a implementao do SUS no Brasil a municipalizao da sade, ou seja, que o
municpio se responsabilize em administrar o dinheiro arrecadado e promova aes em sade.
Entretanto, existe especialmente trs grandes obstculos para que este processo no ocorra: o primeiro
a questo financeira, pois os gastos com sade no Brasil so incompatveis com a real necessidade,
alm de variar muito a destinao das verbas em perodos de crise. O segundo relaciona-se com a
capitalizao da sade, onde h grande expanso dos seguros sade privados, podendo "desfigurar os
servios pblicos e expandir a mercantilizao da sade". O terceiro obstculo para implementao da
municipalizao da sade diz respeito a ambigidade dos textos legais, quando no se deixa claro, em
certos momentos das Normas Operacionais Bsicas, quais so os compromissos e responsabilidades
destas instituies privadas para com a populao (PAIM, 1992).
Enquanto estes obstculos no forem resolvidos, o modelo mdico-assistencial continuar
predominando sobre o pas. Eles "conspiram contra os princpios da universalidade, eqidade e
integralidade na ateno sade consagrados na Constituio" (PAIM, 1992, p.40). Uma das formas
para reverter o quadro a participao popular nos conselhos de sade que existe no bairro, no
municpio e no estado.
As Leis 8.080/90 e a 8.142/90 so singularmente relevantes para o novo modelo, uma espcie de
estatuto da sade no Brasil. A Lei 8.080/90 sedimenta as orientaes constitucionais do Sistema nico
de Sade. A Lei 8.142/90 trata do envolvimento da comunidade na conduo das questes da sade
criando as conferncias e os conselhos de sade em cada esfera de governo como instncias colegiadas
orientadoras e deliberativas, respectivamente. As conferncias, instaladas de quatro em quatro anos,
tm a participao de vrios segmentos sociais; nelas so definidas as diretrizes para a formulao da
poltica de sade nas respectivas esferas de governo. A Lei 8.142/90 tambm define as transferncias
de recursos financeiros diretamente de fundo a fundo sem a necessidade de convnios, como por
exemplo, as transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade para Fundos Estaduais e Municipais.
As tentativas de implantar o SUS, como ele realmente , ao invs de partir do governo federal (que
possui os recursos necessrios), est partindo (com grandes dificuldades) de alguns governos
municipais .
Devido s presses sociais, os polticos do ps-regime militar criaram uma ferramenta para garantir a
seguridade social. Segundo OLIVEIRA JR. (1998), a arrecadao para a seguridade social aumentou
de 6% do valor do PIB de 1988 para 11% no ano de 1996. No entanto, estas contribuies tambm tem
sido destinadas para outros Ministrios, chegando representar 3% do PIB no governo Collor.
Para OLIVEIRA JR. (1998), o SUS, apesar de ser legalmente democrtico, j nasceu com descrdito
da populao, sendo considerado pelos formadores de opinio como o sucessor do fraudulento
INAMPS. No entanto, o que iria realmente impedi-lo de funcionar seria a Norma Operacional Bsica
de 1991 (NOB 01/91), editada pelo presidente do INAMPS, que restringe a lei de criao do SUS,
prevendo que os fundos deveriam ser passados automaticamente para os municpios, segundo os
critrios populacionais, o perfil epidemiolgico e demogrfico, a complexidade da rede de servios
etc.
As normas operacionais editadas pelo MS em 1991, 1993 e 1996 tambm devem ser destacadas pela
sua importncia na orientao do novo modelo, inclusive nos aspectos do financiamento. A NOB
01/91 fazia com que os municpios recebessem pela produo de servios, prtica que ainda hoje
ocorre no Brasil.
Felizmente, outras Normas Operacionais Bsicas foram editadas e o processo de descentralizao
comeou a tomar vulto, alm de aumentar significativamente a participao popular nos Conselhos de
Sade. Particularmente importante para a municipalizao foi a NOB de 1996, de fato s
implementada em 1998, que definiu modalidades de gesto. A modalidade mais avanada,
denominada Gesto Semiplena, alargava as possibilidades de autonomia administrativa para a gesto
dos recursos financeiros da Unio repassados aos municpios. Esta modalidade resultou em maior
capacidade de planejamento para os municpios.
A outra NOB, editada em 1993, fez com que 3% dos municpios assumissem a gesto semi-plena de
descentralizao; porm este percentual de municpios representava 18% do total da populao e
consumia 24% dos recursos destinados sade, isto porque eram municpios grandes, com servios de
alta complexidade e custo (OLIVEIRA JR., 1998).
Para que as barreiras da descentralizao fossem superadas, a NOB 01/96 surge para mudar as formas
de repasse das verbas, alm de incentivar novos modelos de atendimento sade, a melhoria de
qualidade e a mensurao das aes desenvolvidas, o que substitui a avaliao quantitativa arcaica de
procedimentos de sade. Ela cria a gesto plena, onde os municpios assumem, alm da assistncia,
aes da Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica (OLIVEIRA JR., 1998).
Em 13 de setembro de 2000 foi promulgada a Emenda Constitucional 29 com o objetivo de definir a
forma de financiamento da poltica pblica de sade de maneira vinculada receita tributria. O
financiamento do SUS passou a ser garantido constitucionalmente. A base vinculvel composta
pelos impostos pagos deduzidas as transferncias entre governos.
Para viabilizao do cumprimento da EC 29 foi fixado um perodo de transio at 2004.
O governo Federal deve corrigir anualmente o oramento da sade com base na variao do produto
interno bruto (PIB) do ano anterior. J os Estados deveriam at 2004, estar aplicando pelo menos 12%
da base vinculvel. A regra para os municpios semelhante, sendo os percentuais de pelo menos 15%
da base vinculvel a partir de 2004.
As discusses sobre a operacionalizao da EC 29 no Governo Federal e os debates conceituais de
despesas com sade em todos os nveis de governo, bem como outros esforos de desvinculao de
receitas, parecem ter o objetivo de fuga s determinaes da Lei mostrando dificuldades em sua
implementao e, conseqentemente, para o SUS.
De qualquer forma, a viabilizao do sistema de financiamento na forma prevista na Constituio
Federal de 1988 e na Emenda Constitucional 29 tem tomado a ateno dos estudiosos do setor. O
Governo Federal e grande parte dos governos estaduais tm oferecido resistncias aplicao de
recursos na sade na forma de vinculao prevista na Emenda Constitucional 29/2000. O Problema do
financiamento das Polticas de Sade ainda no est resolvido.
Um problema que ainda precisa ser vencido a definio prtica que cada esfera tem. A real funo da
Unio no tutelar as verbas, mas sim avaliar os resultados das aes de sade e sua qualidade. Nos
municpios de gesto semi-plena sua funo atuar como gestores da assistncia sade e no como
meros prestadores de servios. Contudo, OLIVEIRA JR. (1998) considera que, apesar dos problemas,
as mudanas comearam a ocorrer no SUS em 1993, sendo normal este perodo de adaptao a
mudanas.
Assim, podemos perceber que o Brasil sempre teve problemas polticos, e a mquina estatal utilizada
para benefcios particulares, facilitando corrupes e impunidades. Apesar disso, houve grande
melhoria na rea de sade, como por exemplo o atendimento universal e integral, o aumento da
eficcia no atendimento s questes epidemiolgicas e sanitrias, o apoio democrtico dos Conselhos,
entre outras.