SUNAT

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LA RvcAClN,
MoDrFicAcrN, susrTuCN, comPlgururRcl o
CONVALI DACION DE ACTOS ADM IN ISTRATIVOS
N'DE EXPEDIENTE
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I
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tL62er
.UBRo
II. DO0UMENTACII susTeTAToRiA REFEBIDA A PAGoS IMPUTADOS EQUIVOCAMENTE O NO CONS|DERADOS POH LA SUNAT
,sos a) y b), del numeral 1 del artculo 1q de la H.S. 002-97/SUNAT (Presente original y fotocopia de los documentos correspondientes)
RUBBQ lll. EXISTENCIA DE UN APLAZAMIENTQ 0 FRACCIQNAMIENTQ
. (lnciso c) del numeral 1 del artculo 1" de la R.s. 002-e7ISUNAT)
HUBRO IV, DOCUMENT DE DIGITACION TRANSCRIPCION DE SUNAT Y DE LAS MODIFICA.
nueno . onros or m oecmnAcloN SUSTITUTORIA, REcTIFIcAToRIA o DEL FORMULARIO DE MODIFICACION DE COEFICIENTE O SUS.
PENSION DE PAG0S A CUENTA DEL IMPUESTO A LA RENTA (lncisosf),h) ei) del numeral Idel artculo lede la R.S. 002-97/SUNAT)
RUBR0 Vll. CONVALIDACION DE LOS ACT0S ADMINISTRATIV0S
(Rrticuro 3ede ra R.s. 002-e7lsuNAr)
APELL DOS Y NOI,,]BBES C FAZCN SCCIAL
C'a; f;trr: {
j uS ,* (-i'a *
"+
I, INFORMACION REFERIDA AL DOCUMENTO Y OBJETO
TIPO DE
DOCUMENTO
Seale en la casilla 100 el tlpo de docurnento obieio de
la comunicacin, de acuerdo a Ia numeracin indicada
NUN4ERoDELDocul,lENro
lru, | ZSOC//
//
V/q 3
FECHA DE NOTlFICACION
102
DiA I\,4ES ANO
pS
?ol2
Orden de Pago i
Resoiucin de Multa 2
Resolucin de Determinacin 3
Resoiucin de Intendcncia 4
Rcsolucin de Oficrna Zonrl 5
DE ACUEBDo A LA
-TABLA
A- SEALE EL CDiGo QUE ooFRESPoNDA COMO FUNDAMENTO DE LA COIIUNICACION 103
DE ACUEHDO AL EN LAS CAS. 103 CONSIGNE EN UNO DE LOS BUBROS SIGUIENTES:
NNEFo DE FoRMULARto
(Casilla 09)
NUNERO DE OBDEN
(Casilla 04)
FECHA DE PRESENTACION
(da,hes/ao)
DEPENDENCIA O BANCO
RECEPTOH
t\rlONTO PAGADO
200 206 213 219 225
201 208 214 220 226
203 209 215 221 227
204 271 217
11)
228
205
)1''
218 223 229
NUNERO DE II RESOLUCION OUE CONCEDE EL
APLAZAIVIIENTO Y/O FRACCIONA\4lENTO
DATos DE LA RESoLuclt{ eur coNcEDE EL
APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
CIQNES DE DATQS APHOBADA P0R LA MISMA
- (lncisos d) y g) cel nurneral 1 dei adculo 1!de ia R.S. 002-97/SUNA
Ngno oE FoRMULABTo
(Casiila 09)
NUIllERO DE ORDEN
(Casilla 04)
rfUA Utr TEtrI\ IAUIV]\
r,rrno or solrcrruD DE
MODIFICACION DE DATOS
FECHA DE PRESENTACION DE
SOLICIUD DE MODIFICACION
DE DATOS
'.04 405 406
DIA fu1ES no
407 408
DIA MES Ao
RUBRQ Vl. DUPLICIDAD EN LA EM|S|QN DE LA RESQLUCIQN DE MULTA U QHDEN DE PAG0
(lncso e), del numeral 1 del artcuro lede la B.S. 002-97/SUNAT)
t'lueRo or RESoLUCIN DE MULTA
U ORDEN DE PAGO DUPLICADA
602
FECHA DE
NOTIFICACION
603
DIA ANO MONfO
604
N4arque con un aspa ("X")
los requisitos formales no
contemplados en la Hes.
de Determinacrn, Reso-
lucin de Multa u Orden
de Pago.
(A. 77" y ltimo prrafo
del Art. 78' del Cdigo
Tributario)
EL DEUDOH TBIBUTABIO 700
NMERo DEL
DOCUI"lENTO
710
TRIBUTO Y PERIODO AL OUE CORRESPONDE 701
BASE IMPONIBLE 702
TASA 704
CUANTIA DEL fRIBUTO O ,IULTA E ]NTERESES 705
FECHA DE NOTJFICACION
-
r---:t
DIA MES Ao
IllOTIVOS DETERMINAI]TES DEL RPABO 706
-1
I
DISPOSICIONES QUE AI\IPARAN EL REPARO 707
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INFRACCION RELACiONADA A LA NlULTA 749
APELLIDOS Y NOI\ItsBES DEL CONTFIBUYENTE O REPBESEI\]TANTE LEGAL :
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SELLO Y F!RMA
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FORMULARIO
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