Anda di halaman 1dari 12

15

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Ny.R
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMP
Alamat : Keramat Raya Rt 15 no.17 Sungai Bilu
RMK : 1-06-91-26
MRS tanggal : 28 September 2013, Pukul 21.25 wita
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi yang muncul mendadak,
terus menerus dan naik turun. Demam dirasakan pasien cenderung naik pada
malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan pemakaian
obat penurun demam berupa paracetamol sebelumnya. Demam disertai
keringat dingin dan tidak menggigil. Batuk berdahak (-), sesak napas (-),
nafsu makan berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, perdarahan dari gusi



16

maupun dari hidung disangkal, riwayat badan mudah memar juga disangkal.
Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas dan sakit kepala, nyeri pada
persendian (-). Os mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar dan nyeri tidak berkurang setelah makan.
Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) 1 x berupa lebih banyak air daripada
sisa makanan sekitar gelas aqua. Pola BAK maupun BAB dalam batas
normal. Pasien ada riwayat pergi keluar kota 1 minggu sebelumnya ke
Kapuas. Di lingkungan keluarga maupun lingkungan sekitar rumah pasien
tidak ada mengalami gejala demam yang serupa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien kedua kalinya menderita sakit seperti ini (pertama bulan Mei 2013).
Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.
Riwayat malaria dan tifus tidak ada. HT (-), DM (-)
4. Riwayat Alergi
Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti yang
dialami oleh pasien saat ini.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : kompos mentis, GCS : E
4
-V
5
-M
6





17

3. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg, pada lengan kanan saat posisi
dengan spygmomanometer aneroid
Nadi : 86 kali/menit, reguler, kuat angkat.
Suhu : 36,7
0
C suhu aksilla dengan termometer digital
Respirasi : 18 kali/menit, reguler, pernapasan
torakoabdominal.
Gizi : obesitas. BB: 65 kg. TB: 152 cm. IMT = 28,1
4. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali,
kelembaban cukup, tidak ditemukan hemangioma,
ptekie tidak ada, sianosis dan pucat tidak ada pada
pasien.
5. Kepala
- Rambut : warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat
alopesia.
- Kepala : bentuk mesosepali.
- Mata : tidak ada edema palpebrae, alis dan bulu mata tidak
mudah dicabut, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, produksi air mata cukup, diameter pupil 3
mm/ 3 mm, isokor, terdapat reflek cahaya, kornea
jernih.



18

- Telinga : bentuk normal simetris, sekret tidak ada, serumen
minimal
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
dan epistaksis, sekret hidung tidak ada. Tidak ada
polip, tidak ada septum deviasi, tidak menggunakan
alat bantu pernafasan, tidak ada napas cuping hidung
- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir basah, gusi tidak mudah
berdarah, tidak ada pembengkakan, tidak ada
sianosis.
- Lidah : bentuk normal, tidak pucat dan tidak tremor, tidak
kotor, warna merah muda
- Faring : edema, membran, dan hiperemis tidak ditemukan.
- Tonsil : warna merah muda, pembesaran, abses dan membran
tidak ditemukan.
6. Leher : tekanan jugularis tidak terlihat, pulsasi tidak terlihat,
tidak ada deviasi trakea, pembesaran kelenjar leher
tidak ada, kaku kuduk tidak ada, massa tidak ada dan
tortikolis tidak ada.
7. Toraks
a. Pulmo
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi tidak ada, tidak ada
pernapasan tertinggal, RR = 18 x/mnt



19

Palpasi : fremitus fokal normal simetris kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronki dan tidak
ada wheezing.
b. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus pada ICS IV LMK sinistra
Palpasi : apeks teraba lokasi di ICS V LMK sinister, thrill (-).
Perkusi : kanan : ICS V LMK sinistra
kiri : ICS II linea parasternalis dextra
Auskultasi : S
1
dan S
2
tunggal, irama regular, Gallop , bising
8. Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, striae (-), venektasi (-)
Palpasi : massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di
daerah epigastrium (+)
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Auskultasi : bising usus normal terdapat bising usus (+) 8 x/menit.
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), parase (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), parase (-)
Tonus otot : normal
Reflek : TPR (+/+), BPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+),
Babinsky dan Chaddock tidak ada.



20

10. Susunan saraf : N.Craniales NI-NXII dalam batas normal
11. Genetalia : tidak terdapat kelainan
12. Anus : tidak terdapat kelainan
13. Tes Rumple Leed (+)
D. RESUME
Nama : Ny.R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Berat badan : 65 kg
Keluhan utama : demam
Uraian : 4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi yang
muncul mendadak, terus menerus dan naik turun. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun
dengan pemakaian obat penurun demam sebelumnya. Keringat dingin(+).
Badan terasa lemas (+) dan sakit kepala (+). Nyeri ulu hati(+), nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar dan nyeri tidak berkurang setelah makan.
Mual (+), muntah (+) 1 x berupa lebih banyak air daripada sisa makanan
sekitar gelas aqua. Pola BAK maupun BAB dalam batas normal. Pasien ada
riwayat pergi keluar kota 1 minggu sebelumnya ke Kapuas. Di lingkungan
keluarga maupun lingkungan sekitar rumah pasien tidak ada mengalami gejala
demam yang serupa. Pasien kedua kalinya menderita sakit seperti ini (pertama
bulan Mei 2013).



21

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis, GCS E
4
V
5
M
6

Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mm Hg
HR : 86 kali per menit
RR : 18 kali per menit
T : 36,7 C
Tes Rumple Leed (+)
Kulit : tidak ada kelainan
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thorak : tidak ada kelainan
Abdomen : nyeri tekan di daerah epigastrium (+)
Ekstremitas : tidak ada kelainan
DIAGNOSA BANDING :
- Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
- Demam Tifoid
- Malaria



22

DIAGNOSA KERJA
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
USULAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah
- Cek IgG, Ig M anti Dengue
TERAPI
- IVFD RL 24 tpm
- Inj. Metoclorpramid 3 x 1
- Inj Antrain 3 x 1
- Inj. Ranitidin 2 x 1
Po : cholescor 3 x 1
E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 28 September 2013
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
SATUAN
Hemoglobin 14.8 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 8.9 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.52 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 44 37.00-47.00 vol %
Trombosit 34 150-450 ribu/ul
MCV 80.2 80.0-97.0 fl
MCH 26.8 27.0-32.0 pg
MCHC 33.4 32.0-38.0 %
Granulosit 81.2 50.0-70.0 %
Limfosit 11.9 25.0-40.0 %
MID 6.9 4.0-11.0 %
Serologi Widal
S.Typhi O Negative Negative



23

S.Typhi H Negative Negative
S.Paratyphi AO Negative Negative
S.Paratyphi BO Negative Negative
S.Paratyphi AH Negative Negative
S.Paratyphi BH Negative Negative
S.Paratyphi CH Negative Negative
S.Paratyphi CO Negative Negative


2. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 29 September 2013 (09.27 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.9 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 7.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.48 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 45.8 37.00-47.00 vol %
Trombosit 54 150-450 ribu/ul
MCV 83.7 80.0-97.0 Fl
MCH 27.1 27.0-32.0 Pg
MCHC 32.5 32.0-38.0 %
Granulosit 78.4 50.0-70.0 %
Limfosit 14.5 25.0-40.0 %
MID 7.1 4.0-11.0 %

3. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 29 September 2013 (17.16 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.7 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 5.3 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.44 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 45.3 37.00-47.00 vol %
Trombosit 60 150-450 ribu/ul
MCV 83.3 80.0-97.0 Fl
MCH 27.0 27.0-32.0 Pg
MCHC 32.4 32.0-38.0 %
Granulosit 75.5 50.0-70.0 %
Limfosit 15.3 25.0-40.0 %
MID 9.2 4.0-11.0 %







24

4. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 30 September 2013 (01.23 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.7 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 6.4 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.36 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 44.2 37.00-47.00 vol %
Trombosit 67 150-450 ribu/ul
MCV 82.6 80.0-97.0 Fl
MCH 27.4 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.2 32.0-38.0 %
Granulosit 73.1 50.0-70.0 %
Limfosit 18.7 25.0-40.0 %
MID 8.2 4.0-11.0 %

5. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 30 September 2013 (09.09 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.4 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 6.8 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.25 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 43.5 37.00-47.00 vol %
Trombosit 85 150-450 ribu/ul
MCV 83.0 80.0-97.0 Fl
MCH 27.4 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.1 32.0-38.0 %
Granulosit 74.6 50.0-70.0 %
Limfosit 19.3 25.0-40.0 %
MID 6.1 4.0-11.0 %

6. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 30 September 2013 (17.13 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.7 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 6.7 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.00 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 41.3 37.00-47.00 vol %
Trombosit 122 150-450 ribu/ul
MCV 82.7 80.0-97.0 Fl
MCH 27.4 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.1 32.0-38.0 %
Granulosit 65.8 50.0-70.0 %
Limfosit 24.6 25.0-40.0 %
MID 9.6 4.0-11.0 %



25

7. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (01.23 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.8 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 8.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.14 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 42.2 37.00-47.00 vol %
Trombosit 124 150-450 ribu/ul
MCV 82.2 80.0-97.0 Fl
MCH 26.8 27.0-32.0 Pg
MCHC 32.7 32.0-38.0 %
Granulosit 63.3 50.0-70.0 %
Limfosit 28.7 25.0-40.0 %
MID 8.0 4.0-11.0 %

8. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (09.28 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.8 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 8.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.14 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 42.2 37.00-47.00 vol %
Trombosit 124 150-450 ribu/ul
MCV 82.2 80.0-97.0 Fl
MCH 26.8 27.0-32.0 Pg
MCHC 32.7 32.0-38.0 %
Granulosit 63.3 50.0-70.0 %
Limfosit 28.7 25.0-40.0 %
MID 8.0 4.0-11.0 %
Gula darah sewaktu 89 <200 mg/dl
SGOT 58 0-46 U/I
SGPT 81 0-45 U/I
Ureum 12 10-50 mg/dl
Creatinin 0.8 0.6-12 mg/dl
Ig M anti dengue Negative Negative
Ig M anti dengue Negative Negative






26

9. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (17.47 WITA)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.4 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 6.9 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.05 3.90-5.50 juta/ul
Hematokrit 41.6 37.00-47.00 vol %
Trombosit 167 150-450 ribu/ul
MCV 82.5 80.0-97.0 fl
MCH 26.5 27.0-32.0 pg
MCHC 32.2 32.0-38.0 %
Granulosit 66.8 50.0-70.0 %
Limfosit 24.5 25.0-40.0 %
MID 8.7 4.0-11.0 %


FOLLOW UP RUANGAN
29-09-2013 30-09-2013 01-10-2013 02-10-2013
S) Demam (+)
Nyeri kepala (-)
Mual (+)
Muntah (-)
Nyeri perut (+)
BAK/BAB(+/+)
S) Demam (+)
Nyeri kepala (+)
Mual (+)
Muntah (-)
Nyeri perut (+)
BAK/BAB(+/+)
S) Demam (-)
Nyeri kepala (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Nyeri perut (-)
BAK/BAB(+/+)
S) Demam (-)
Nyeri kepala (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Nyeri perut (-)
BAK/BAB(+/+)
O)TD=110/80mmHg
N = 83 x/mnt
RR = 17 x/mnt
T = 36,0
0
C
O)TD=120/80mmHg
N = 86 x/mnt
RR = 16 x/mnt
T = 37,6
0
C
O)TD=120/80mmHg
N = 96 x/mnt
RR = 18 x/mnt
T = 36,0
0
C
O)TD=120/80mmHg
N = 86 x/mnt
RR = 16 x/mnt
T = 36,8
0
C
A) DHF grade I A) DHF grade I A) DHF grade I A) DHF grade I
P) IVFD RL 20 tpm
Inj.ranitidin 2x1
Inj.metoclorpramide
3x1
Inj.novalgin 3x1
P) IVFD RL:D5 =
1:1 = 20 tpm
Inj.ranitidin 2x1
Inj.antrain 3x1
Po: cholescor 3x1
P) IVFD RL:D5 =
1:1 = 20 tpm
Inj.ranitidin 2x1
Inj.antrain 3x1
Po: cholescor 3x1
P) IVFD RL:D5 =
1:1 = 20 tpm
Inj.ranitidin 2x1
Inj.antrain 3x1
Po: cholescor 3x1