Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal MRS : senin,6 mei 2012 Jam Masuk : 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian: senin,6 mei 2012 No. RM : 11.09.68.45
Jam Pengkajian : 12.00 WIB Diagnosa Masuk : small cell
carcinoma +
efusi plera (D)
Ruang/ Kelas : PALEM I/ 3 (Paru Laki)
IDENTITAS
Nama : Tn.S
Umur : 68 tahun/ 3 bulan/ 5 hari
Suku/ Bangsa : Jawa/ WNI
Agama : islam
Alamat : ngalian
Pekerjaan : PNS
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Tugurejo Semarang dengan mula-mula sesak
pada bulan februari 2012. Sesak hilang timbul, di sertai nyeri dada terutama saat
beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak timbul kembali, ketika
pasien sesak, pasien mencoba tidur dengan posisi duduk. Sebelum sesak pasien
mengeluh batuk selama kurang lebih selama satu bulan. Batuk tanpa disertai
dahak, dan mengkonsumsi obat batuk namun tidak sembuh. Karena sesak
bertambah hebat, pasien ke UGD RSUD tugurejo dan setelah di sana kurang lebih
1,5 jam pasien dirujuk ke RS Permata Medika karena di RSUD Tugurejo semua
ruang rawat inap telah penuh..
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
klien pada tahun 2010 pernah masuk RSUD Tugurejo dan dilakukan
pengisapan cairan karena di paru sebelah kanan terdapat cairan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat
keganasan, batuk lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, tetapi pasien adalah perokok berat
dimana dapat mengkonsumsi satu bungkus dalam sehari dan hal itu sudah
dilakukan lebih dari 10 tahun. Dalam sehari pasien mampu manghabiskan rokok 1
bungkus bahkan lebih. Pekerjaan pasien sebagai ekspedisi di perak yang selalu
keluar pada malam hari. Saat pengkajian pasien mengaku tidak mengerti bahwa
pola hidupnya dapat mengakibatkan kanker paru, hal tersebut merupakan
kurangnya sumber informasi bagi pasien.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Tanda Vital
Kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital:
Suhu: 37C Nadi: 96/ menit. RR:26x/menit TD:140/90mmHg
1. Sistem Pernafasan (B1)
Nafas pasien tersengal-sengal cepat, pendek, terasa lebih sesak meningkat/
bertambah setelah beraktifitas dan terdapat nyeri. Tidak ada pernafasan cuping
hidung dan tidak ada retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris,
terdapat suara nafas tambahan berupa ronki di bagian dekstra apeks. Adanya
secret dan batuk produktif tetapi batuk tidak efektif. Irama nafas teratur terdapat
dispnoe, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, suara nafas vesikuler.
Terdapat hasil torakosintesis yang dilakukan pada pukul 11.30,dan ternyata masih
terdapat cairan di kavum pleura sebanyak 500 cc.
1. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular. Pasien tidak terpasang
CVC sehingga CVP tidak terkaji. CRT normal kurang dari tiga detik, dan akral
merah, hangat dan kering.
1. Sistem Persyarafan (B3)
Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan pendengaran, dan tidak
mengalami gangguan penciuman. Istirahat pasien 8 jam/ hari. Dan pasien
mengaku tidak mengalami gangguan tidur. Namun setelah bangun tidur sering
sesak nafas.
1. Sistem Perkemihan (B4)
Menurut pasien, alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami
keluhan kencing. Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.
1. Sistem Pencernaan (B5)
Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau mulut,
gigi sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah, kelainan tidak ada, pasien
tidak mengalami gangguan menelan. Tidak terdapat luka operasi, peristaltic 9x/
menit dengan suara peristaltic terdengar lemah, BAB 1x sehari terakhir pada
tanggal 22-10-2010 dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas,
nafsu makan menurun.
1. Sistem Muskoleskeletal (B6)
Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami
kelainan tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit
terlihat mengkilat, dan tekstur halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat
dekubitus. Pasien mengalami intoleransi aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak
bergerak, akan timbul sesak napas.
1. Sistem Endokrin
Leher pasien tidak terlihat membesar, saat pemeriksaan Pasien tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah
bening, Hiperglikemia (-), hipoglikemia (-).
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien tidak mengalami gangguan pada psikososial. Pasien dapat berinteraksi
dengan lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga medis.
PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN
Klien mengatakan mandi sehari 2x dan keramas 1-2 kali seminggu. Kuku terlihat
bersih dan pendek, memakai arloji di tangan sebelah kanan pasien untuk melihat
waktu kapan dia harus menjalani pengobatan, membersihkan diri, jam istirahat,
dan makan. Semua nya terlihat bersih dan rapi, pakaian ganti sehari 2x,
menggosok gigi 2x sehari, tidak lupa untuk membersihkan telinga serta lubang
hidung setiap hari.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax

Foto Thorak 07-05-2012: efusi pleura dekstra
1. 2. CT SCAN
CT Scan 20-10-2010: Ca paru dextra

ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 S : Pasien mengatakan
batuk sesekali
O : sesekali batuk tetapi
tidak efektif. Terdapat
ronkhi pada bagian apeks
dextra.
sekret (+) putih
kekuningan, kental
batuk produktif, tidak
efektif
Ca paru

Massa di broncus

Respon silia berusaha
menghilangkan massa
dengan hipersekresi mukus

Secret/mucus tertahan di
saluran napas

Ronkhi (+)

Bersihan jalan napas tidak
efektif
Bersihan jalan
napas tidak efektif.
2. S : Pasien mengeluh
sesak napas saat
bernapas.
O :
RR = 26 x/ menit
Denyut nadi = 96
x/menit
Pasien bernapas
tersengal-sengal cepat,
pendek
ICS melebar dekstra
retraksi (-) otot bantu
nafas (-)
fremitus raba
perkusi redup (D)


Efusi Pleura

Akumulasi cairan pada
rongga pleura

Ekspansi paru menurun

RR meningkat

Pola napas tidak efektif
Pola napas tidak
efektif.
3. S : Pasien mengeluh nyeri
dada sesak saat
beraktifitas yang berat.
O : Pasien tampak
lemah.
sesak nyeri saat
dipindahkan posisinya
dari duduk ke berdiri

Efusi Pleura

Ekspansi paru tidak
maksimal

Suplai oksigen menurun

RR meningkat

Distribusi oksigen ke
seluruh tubuh menurun

Terjadi metabolisme
anaerob dalam tubuh

Timbul asam laktat

Nyeri

Intoleransi aktifitas
Intoleransi aktifitas

4. S : Pasien mengeluh nyeri
pada bagian dada (D).
P : perpindahan posisi
Q : nyeri sedang
R : dada (D)
S : 5
T : muncul saat aktivitas
O : Nadi 96x/menit,
ekspresi wajah
menyeringai/ kesakitan
saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke
berdiri.
Efusi Pleura

Cairan menekan dinding
pleura

Rangsangan pada nosiseptor
nyeri

Nyeri
Nyeri

RENCANA INTERVENSI
Hari /
tanggal
Jam Diagnose
keperawatan
(tujuan,
criteria hasil)
Intervensi Rasional
22-10-
2010
12.00 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan adanya
secret tertahan
di jalan nafas
Tuj : 3 X 24
jam bersihan
jalan nafas
efektif

KH:
Secret bisa
keluar (+)
Ronkhi (-)
RR: 16-
20x/menit
1. Berikan posisi semi fowler (30 -
45)









2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam
dan batuk efektif






1. Peninggian kepala tempat
tidur
mempermudah fungsi
pernafasan dengan
menggunakan gravitasi, dan
untuk meningkatkan ekspansi
paru.
2. Nafas dalam membantu
memenuhi kecukupan O2 dan
memobilisasi secret untuk
membersihkan jalan nafas dan
membantu mencegah komplikasi
pernafasan.
3. Memobilisasi secret untuk
membersihkan jalan nafas dan
membantu mencegah komplikasi
pernafasan.
4. Obat yang membantu untuk
mengencerkan dahak sehingga
mudah dikeluarkan.
5. Untuk mengencerkan secret
sehingga lebih mudah untuk
dikeluarkan.




3. Lakukan postural drainage






4. Kolaborasi pemberian ekspetoran
pada pasien


5. Anjurkan pasien untuk banyak
minum, terutama air hangat.
22-10-
2010
12.10 Pola nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan
penurunan
ekspansi paru
akibat
akumulasi
cairan di
kavum plura.
Tuj : 3X 24
jam pola nafas
pasien efektif

KH:
Sesak (-)
RR: 16-
20x/menit
Retraksi otot
bantu nafas (-)
Pernafasan
cuping hidung
(-)
1. Berikan posisi semi fowler (30
- 45)









1. Kolaborasi oksigen tambahan
sesuai dengan indikasi
2. Ajarkan pola nafas efektif
(teknik nafas dalam)

1. Berikan HE penyebab sesak
2. Observasi TTV terutama RR dan
1. Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi
pernafasan dengan
menggunakan gravitasi, dan
untuk meningkatkan ekspansi
paru.
1. Meningkatkan suplai
oksigen


1. Mengatur irama nafas sehingga
meningkatkan suplai O2
2. Klien patuh terhadap terapi
3. Memantau pola nafas pasien






Pengembangan
dinding dada
simetris
Cairan pungsi
pleura (-)
Nadi: 60-
100x/menit
nadi serta status
pernafasan(pernafasan cuping
hidung, retraksi otot bantu
nafas,kesimetrisan dinding dada)
3. Kolaborasi
Lakukan torakosintesis ulang atau
pemasangan WSD

1. Mengurangi cairan pada kavum
pleura sehingga ekspansi paru
bisa maksimal dan sesak
berkurang.

22-10-
2010
12.20 Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
penurunan
suplai 02 ke
jaringan
sekunder
karena
gangguan pola
nafas tidak
efektif.
Tujuan : 3X24
jam
meningkatkan
toleransi
aktivitas
pasien


KH:
Kelelahan
berkurang
Toleransi
terhadap
aktivitas
meningkat
Mampu
beraktivitas
secara mandiri
1. Rancang jadwal harian pasien


1. Anjurkan individu untuk
istirahat 1 jam setelah makan
(misalnya berbaring dan duduk-
duduk).

1. Tingkatkan aktivitas secara
bertahap dengan periode
istirahat diantara dua aktifitas
misalnya duduk dulu sebelum
berjalan setelah tidur
2. Kolaborasi : pemberian oksigen
setelah beraktivitas bila terjadi
peningkatan status pernafasan
3. Observasi respon individu
terhadap aktivitas (status
pernafasan dan pucat)
1. Mencegah aktivitas Px
yang berlebihan
2. Meningkatkan complain
paru-paru dan mencegah
kelelahan yang
berlebihan.

1. Meningkatkan tingkat toleransi
aktivitas Px.





1. Meningkatkan perfusi jaringan
dan meningkatkan suplai
oksigen

1. Evaluasi kelemahan dan tingkat
toleransi aktivitas Px.

22-10-
2010
12:20 Nyeri pada
dada yang
berhubungan
dengan
penekanan
dinding pleura
1. Mengajarkan.
Tehnik relaksasi: nafas dalam/ distraksi



oleh cairan
efusi pleura

Tujuan : nyeri
berkurang
sampai dengan
hilang 3 X 24
jam

KH :
Nyeri
berkurang
skala (01)
Ekspresi
menyeringai (-
)
Nadi :
60100
x/menit

1. Anjurkan pasien untuk
melakukan tirah baring.




1. Kolaborasi pemberian obat
analgesic.








1. Evaluasi karakteristik nyeri
(PQRST)
2. Mengalihkan perhatian pasien
terhadap rasa nyeri yang sedang
dirasakan.
3. Untuk meminimalkan mobilisasi
pasien, diharapkan agar nyeri
dapat berkurang.
4. menghindari puncak periode
nyeri, alat dalam penyembuhan
otot, dan memperbaiki fungsi
pernafasan dan kenyamanan /
koping emosi
5. untuk mengetahui perubahan
karakteristik nyeri setelah
dilakukan penatalaksanaan.

Evaluasi
1. Pasien toleran terhadap aktifitasnya sehari-hari.
2. Pasien menunjukkan pola napas normal
3. Pasien dapat mengeluarkan secret sehingga bersihan jalan nafas efektif.
4. Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang atau dapat dikontrol.
5. Pasien menjadi tahu tentang kondisinya dan pengaturan obatnya.



BAB 4
PENUTUP

4.1 Simpulan
Efusi pleural adalah adanya sejumlah besar cairan yang abnormal dalam ruang
antara pleural viseralis dan parietalis. Bergantung pada cairan tersebut, efusi dapat
berupa transudat(Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites) atau eksudat (infeksi
dan neoplasma) ; 2 jenis ini penyebab dan strategi tata laksana yang berbeda.
Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi paru disebut infeksi infeksi
parapneumonik. Penyebab efusi pleura yang sering terjadi di negara maju adalah
CHF, keganasan, pneumonia bakterialis, dan emboli paru. Di Negara berkembang,
penyebab paling sering adalah tuberculosis.
Pasien dapat datang dengan berbagai keluhan, termasuk nafas pendek, nyeri dada,
atau nyeri bahu. Pemeriksaan fisik dapat normal pada seorang pasien dengan efusi
kecil. Efusi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan bunyi nafas, pekak
pada perfusi, atau friction rub pleura.

4.2 Saran
Efusi pleura merupakan penyakit komplikasi yang sering muncul pada penderita
penyakit paru primer, dengan demikian segera tangani penyakit primer paru agar
efusi yang terjadi tidak terlalu lama menginfeksi pleura.


DAFTAR PUSTAKA

1. Baughman, C Diane. 2000. Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC
2. Somantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
3. Suzanne, Smeltzer c. 2002. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah ( Ed8.
Vol.1). Jakarta: EGC
4. Siregar, Elisa. 2010. Efusi Pleura. http://elisasiregar.wordpress.com/efusi-
pleura. Di akses 10 oktober 2010 pukul 20.15 WIB
5.
6. Ns, Sumedi SKp. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Efusi Pleura.
http://maidun-gleekapay.blogspot.com/2008/09/asuhan-keperawatan-
klien-dengan-efusi.html. Di akses 11 oktober 2010 pukul 18.44 WIB
7.
8. Abdul Azis, M. 2010. Efusi Pleura. http://nieziz09.co.cc/efusi-pleura. Di
akses 10 oktober 2010 pukul 19.23 WIB

Kasus untuk proses keperawatan

A. Nama : Ny E
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl Punokawan no.33 Jombang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal Mrs : 8 oktober 2011, jam 20.20 wib
Diagnose Mrs : Efusi Pleura
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
- Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas
- Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri,
sesak dan nyeri dada klien bertambah bila dibuat gerak, skala nyari 5
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jumat (7 oktober 2001) lalu klien
berobat di puskesmas dengan diagnose asma, klien pulang dan meminum obat
yang diberikan dokter di puskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak
berkurang. Kemudian klien dibawa ke IRD RS. Sumber waras jombang pada
tanggal 8 oktober 2011 jam 20.00 WIB.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak
pernah MRS sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dan anak klien mempunyai riwayat penyakit asma.
C. Aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi : pasien minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu
makan tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari.
2. Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan
3. Tidur/Istirahat : tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah
tidur karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak pernah tidur siang.
4. Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka di TT, tidak gosok gigi

D. Data Psikososial
1. Psikososial : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya,
apa sudah parah dan apa masih bias disembuhkan.
2. Sosial : klien mampu berinteraksi dengan baik dangan keluarga, pasien
disekitarnya dan dengan petugas kesehatan.
3. Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat
karena merasa sesak jika ibuat bergerak.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 456
- TTV : - tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 112x?mnt, suhu : 36,6 C RR : 28x/mnt
2. Pemeriksaan Body of system
a. Breathing (B1)
Inspeksi:
Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi kiri, pergerakan dada menurun pada sisi
kiri, terpasang nasal kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+),
secret (+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping hiung.
Palpasi:
Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada sisi kiri, terdapat nyeri
tekan pada dada kiri
Perkusi:
Pada dada kiri terdapat suara redup
Aukultasi:
Tidak terdapat ronchi dan wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat
egofoni.
b. Blood (B2)
Inspeksi :Tidakterlihat adanya Cyanosis
Palpasi :Akral hangat, CRT <3 detik, nadi : 122x/ mnit
Perkusi :Suara redup pada daerah jantung
Aukultasi : Bunyi jantung normal, TD : 120/90 mmHg
c. Brain (B3)
Kesadaran composmentis, GCS 456, mata : konjungtiva tidak anemis, sclera
merah muda. Fungsi sensoris : penglihatan tidak terdapat gangguan, pendengaran
masih dapat mendengarkan suara baik pelan maupun keras, penciuman, perabaan,
dan pengecapan masih pad abates normal.
d. Bladder (B4)
Kondisi saluran kencing bersih, tidak terdapat lesi atau benjolan, BAK 3x sehari
warma kuning jernih, bau khas urine, minum 3/4 gelas/hari
e. Bowel(B5)
Abdomen simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir lembab, tidak terdapat
stomatitis, gigi lengkap, BAB 1x/hari, lembek berbau khas. Tidak terdapat nyri
tekan pada abdomen, perkusi abdomen tympani, peristaltic usus 16x/mnt
f. Bone(6)
Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak terdapat fraktur pada ektremitas atas dan
bawah, kekuatan otot normal, akral hangat, CRT <3 detik
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Ro
- Perselubungan homogeny di hemithoraks kiri, pendorongan jantung kekanan,
pendorongan trachea ke kanan, diafragma kiri sulit dinilai.
- Kesimpula : Efusi pleura kiri
b. Laboratorium
- Hb : 9,6
- Leukosit : 11.500
- Hematokrit : 28.8
- Eritrosit : 4.200.000
- Trombosit : 505.000
- Bilirubin T : 26,3
- Bilirubin D : 12,8
- SGOT : 90
- SGPT: 117
- Kreatinin Serum : 0,79
- Urea : 17,1
- Asam Urat : 3,97
- GDA : 86
G. Therapy
1. Infus RL 20 lpm
2. Fungsi pleura
3. Ciprofloxacim 2x500 mg
4. Aminophilin 4x200 mg

Data tambahan
Ketidakefektifan pola pernapasan
- Pernapasan sukar
- Pernapassan disritmik
- Ortopnea
- Takipnea
- Hiperpnea
Nyeri akut
- Agitasi
- Ansitas
- Menggosok bagian yang nyeri
- Imobilitas
- Gangguan Kosentrasi
- Mengaktifkan rahang/mengepalkan tangan
Insomnia
- Klien tampak kurang bergairah
- Afek tampak berubah
- Kontak mata yang buruk
- Melihat sepintas
- Tampak waspada













ANALISA DATA
No Kelompok Data Etiologi Masalah
1. DS
klien mengatakan sesak napas.
menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap
Ketidakefektifan
pola pernapasan
DO :
Dispnea,
perubahan frekuensi napas
Pernapasan sukar,
Ortopnea,
Takipna, hiperpnea,
pernafasan disritmik
Nadi: 112x/mnt, RR: 28x/mnt
Dada simetris,cembung pada sisi kiri
pergerakan dada menurun pada sisi kiri
Diafragma kiri sulit dinilai
penumpukan cairan
dalam rongga pleura
2.






DS :
Klien mengatakan sesak dan dada terasa
nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 )
DO :
gangguan kosentrasi,
Sesak nafas
Batuk produktif
Secret
Agitasi
menggosokbagian yang nyeri
Imobilitas
Gangguan kosentrasi
Mengatupkan rahang/mengepalkan
tangan.
Terdapat nyeri tekan pada dada kiri
Gangguan frekuensi
jalan nafas


Nyeri akut


3.

DS :
Klien mengeluh susah tidur,
DO :
Klien tampak kurang bergairah
Afek tamapk berubah
Perubahan pada pola tidur
Sesak napas Imsomnia (susah
tidur)

4.

DS :
Klien mengatakan merasa cemas tentang
penyakit yang di deritanya
DO:
Pasien selalu menanyakan keadaannya
Pasien trlihat cemas
Kontak mata yang buruk
Gugup
Melihat sepintas
Tampak waspada

Ancaman kematian


Ansietas
5. DS : Pasien kurang nyaman dengan
keadaan mulutnya
DO : Tidak mampu merasakan kebutuhan
untuk melakukan salah satu langkah-
langkah hygiene
Adanya nyeri Defisit
keperawatan diri











DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA
No Diagnosa Ditemukan
tanggal
Teratasi tanggal Paraf
1 Ketidakefektifan pola pernafasan
berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura.
8 oktober 2011 9 Oktober 2011
2 Nyeri akut b/d gangguan
pernafasan ditandai dengan
sesak dan nyeri pada dada
bagian kiri

8 oktober 2011 10 Oktober 2011
3 Cemas berhubungan dengan
adanya ancaman kematian yang
ditandai dengan ketidakmanpuan
bernafas
8 oktober 2011 11 Oktober 2011
4 Insomnia(susah tidur)
berhubungan dengan sesak
napas yang ditandai dengan
klien mengeluh susah tidur
8 oktober 2011 11 Oktober 2011
5 Defisit keperawatan
berhubungan dengan gejala
nyeri di tandai dengan
ketidaknyamanan pada mulutnya
8 oktober 2011 11 Oktober 2011









INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA
STANDART
INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidak
efektifan pola
pernafasan
berhubungan
dengan
menurunnya
ekspansi paru
sekunder
terhadap
penumpukan
cairan dalam
rongga pleura.
Pasien mampu
mempertahankan
fungsi paru
secara normal.
Dalam jangka
waktu 3x24 jam








































- Irama: Reguler
- Frekuensi : 20-
24x/mnt
- Tidak ada
dispnea
- Pernapasan
ritmik
-
Pada pemeriksa
an sinar X
dadatidak
ditemukan
adanya
akumulasi
cairan
- Bunyi nafas
terdengar jelas.
1. Mengkaji dan
identivikasi
penyebab ke
tidak efektifan
pola nafas.







2. Melakukan
observasi
TTV.



3. Menetapkan
klien pada
posisi
semifollar.


4. Lakukan
aukultasi
suara nafas
tiap 2-4 jam


5.Memberikan
HE tentang
tehnik
pengontrolan
nafas.

6.Baringkan
pasien dalam
posisi yang
nyaman,dalam
posisi
duduk,dengan
kepala tempat
tidur
ditinggikan
60-90 derajat.
1. Dengan mengkaji
pernafasan,kita
dapat tahu sejauh
mana perubahan
kondisi pasien dan
mengidentifikasi
penyebab, kita
dapat menentukan
jenis effusi
pleurasehingga
dapat mengambil
tindakan.

2.Pening katan RR
dan tachcardi
merupakan medikasi
adanya penurunan
fungsi pan.

3.memudahkan
pertukaran gas agar
tidak mengalami
kesusahan pada pola
nafas.

4.Aukultasi dapat
menentukan
kelainan suara nafas
pada bagian paru-
paru

5.pasien mampu
berlatih tentang
tehnik pengontrolan
nafas yang di
anjurkan.

6.Penurunan
diafragma
memperluas daerah
dada sehingga
ekspansi pun biasa
maksimal.











6.Bantu dan
ajarkan pasien
untuk batuk
dan nafas
dalam yang
efektif.


7.Kolaborasi
dengan tim
medis lain
untuk
pemberian O2
dan obat-
obatan serta
frothorax


6.Menekan daerah
yang nyeri ketika
batuk atau nafas
dalam,penekanan
otot otot dada serta
abdomen membuat
batuk lebih efektif.

7.Pemberian oksigen
dapat menurunkan
beban pernafasan
dan mencegah
terjadinya sianosis
akibat hiponia
dengan photo toraks
dapat di monitor
kemajuan dari
berkurangnya cairan
dan kembalinya
daya kembang paru.
2

























Nyeri akut b/d
gangguan
pernafasan
ditandai dengan
sesak dan nyeri
pada dada
bagian kiri



















Nyeri hilang
atau berkurang
Dalam jangka
waktu 2x24 jam






















- Pasien
mengatakan
nyeri berkurang
atau dapat
dikontrol,
- Pasien tampak
tenang
- Wajah pasien
tampak
membaik
- Kondisi pasien
tidak terlihat
lemah.
1. Mengkaji
terhadap
adanya nyeri.






2. Ajarkan pada
klien tentang
manajement
nyeri dengan
distraksi dan
relaksasi.

3. Anjurkan dan
bantu pasien
dalam
menekan dada
selama
episode batuk.


4. Menentukaan
karakteristik
1. Nyeri dada biasanya
ada dalam beberapa
derajat pada
pneumonia, juga
dapat timbul
komplikasi
pericarditis dan
endocarditis.

2. Agar menurunkan
ketegangan otot
rangka, yang dapat
menurunkan
intensitas nyeri.


3. Alat untuk
mengontrol
ketidaknyamanan
dada sementara
meningkatkan
keefektifan upaya
batuk.

4.Nyeri dada
biasanya ada dalam






























































nyeri.




5. kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik
sesuai indikasi
.


beberapa derajat
pada efusi plura.



5. Obat ini dapat
digunakan untuk
menekan batuk
nonproduktif/paroksi
mal atau
menurunkan mukosa
berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan/
istirahat umum.


3. Cemas
berhubungan
dengan adanya
ancaman
kematian yang
ditandai dengan
ketidakmanpuan
bernafas.

Pasien mampu
memahami dan
menerima
keadaannya
sehingga tidak
terjadi
kecemasan
dalam jangka
waktu 2x24 jam
- Pasien mampu
bernapas secara
normal
- Pasien mampu
beradaptasi
dengan
keadaanya

1.Jelaskan
mengenai
penyakit dan
diagnosanya



2. Ajarkan teknik
relaksasi
napas dalam.


3. Pertahankan
hubungan
saling percaya
antara perawat
dan pasien

4. Kaji faktor
yang
menyebabkan
timbulnya
rasa cemas



5. Bantu pasien
1. Pasien mampu
menerima keadaan
dan mengerti,
sehingga dapat di
ajak kerjasama
dalam keperawatan.

2. Mengurangi
ketegangan otot dan
kecemasan saat
bernapas.

3. Hubungan saling
percaya membantu
proses terapeutik.



4. Tindakan yang tepat
di perlukan dalam
mengatasi masalah
dan membangun
kepercayaan dalam
mengurangi
kecemasan.

5. Rasa cemas
mengenali dan
mengakui
rassa
cemasnya.
merupakan efek
emosi, sehingga
apabila sudah
teridentifikasi
perasaan yang
mengganggu dapat
diketahui.


















IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF
8 Oktober 2011
08.00 WIB




09.00 WIB



10.00 WIB



11.00 WIB


11.30 WIB



1




2



3



1


1



1. Mengajarkan untuk
mengatasai hiperventilasi
melalui control pernafasan..

2.Mengkaji adanya nyeri, skala
dan intensitas nyeri pasien

3. Mengajarkan teknik
relaksasi.


4.Menganjurkan pasien
melakukan posisi tiga titik.

5.Pemberian terapy pungsi
pleura.

6.Melakukan kolaborasi dengan
tim medis lain untuk

Klien
mengikutinya.



Pasien
menyatakan skala
nyeri berkurang

Pasien mampu
melakukannya


Pasien mengikuti
dengan baik.

Pasien mengikuti
proses terapy


12.00 WIB



1





pembelian O2 dan obat-
obatan serta frothorax
Pasien
menggunakan dan
meminumnya
9 oktober 2011
09.00 WIB







10.00 WIB



11.00 WIB




12.00 WIB




13.00 WIB

2




2


1



2




3




2




2

1. Mengajarkan pada klien
tenang manajemen nyeri
dengan distraksi dan
relaksasi

2. Memberikan analgetik sesuai
indikasi

3.Pemberian O2 2liter/ menit



3.Observasi TTV
- Tensi
- Nadi
- Suhu
- RR
4. Menganjurkan dan
membantu pasien dalam
menekan dada selama
episode batuk

5. Mempertahankan hubungan
saling percaya antara
perawat dan pasien


6.Menawarkan pembersihan
mulut dengan sering




Pasien mengaku
mengerti dan
mencobanya.


Pasien mau
meminumnya

Pasien
menerimanya
dengan baik

Pasien mengikuti
proses observasi



Pasien
mengatakan mau
melakukan


Pasien mengaku
tenang



Pasien bersedia
melakukanya

10 oktober 2011

10.00 WIB



11.00 WIB




3



1




1. Menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit dan
diagnosanya

2. Membantu dan ajarkan
pasien untuk batuk dan nafas
dalam yang efektif.


Pasien
memperhatikan
penjelasanya

Pasien mampu
batuk dan napas
secara efektif


12.00 WIB



13.00 WIB

3



3








3. Mengkaji faktor yang
menyebabkan timbulnya rasa
cemas

4. Membantu pasien mengenali
dan mengakui rassa
cemasnya.

Pasien mengerti
dan
mengatakannya

Pasien mampu
mengakui dan
mengungkapkan
nya



EVALUASI

Tgl/Jm No Diagnosa Evaluasi Paraf
8 oktober 2011

14.00
1 S : Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi paru
secara normal
O:
- T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6 RR:
14x/mnt
- Terpasang nasal klaune
- Melakukan observasi RR 2x 24 jam
- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit
padapasien
- Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer.
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan


9 oktober 2011
15.00
2 S : Klien mengatakan sesak reda dan dada terasa
ringan pada bagian kiri
O:
- Kosentrasi seimbang
- Pola tidur kembali normal
- Dada simetris.
A : Masalh teratasi
P : Intervensi dihentikan

10 oktober 2011
15.00
3 S : Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi
cemas
O :
- Wajah berseri
- Pasien mengerti akan penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan








DAFTAR PUSTAKA
Priharjo Robert, 1996. Pengkajin Fisik Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC
NANDA-I, 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2009-2011. Jakarta:
Buku kedokteran EGC
Martha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustaka
Juall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC
E Doenges Marilynn dkk, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku
kedoktteran EGC