Fernando Rodrguez Franco (Gastroenterologa y Endosco!a"# $os!tal Cln!co %eter!nar!o# Dto# &atologa An!'al II# Facultad de %eter!nar!a de Madr!d ENFERMEDAD INFLAMATORIA CR(NICA DE INTESTINO DELGADO Las enfermedades gastrointestinales en la especie canina ocupan un lugar de alta incidencia, como motivo de consulta en la clnica rutinaria de pequeos animales. Dentro de las patologas digestivas del perro, las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado surgen como un problema clnico de sintomatologa variada, de diagnstico complejo y que en muchas ocasiones supone una importante dificultad, no solo a la hora de realizar el diagnstico, sino tambin para instaurar una teraputica adecuada. !u incidencia de presentacin no es muy elevada, a pesar de que cada da las observamos con mayor frecuencia en la clnica de pequeos animales. "stas enfermedades, son procesos inflamatorios crnicos del intestino delgado, de car#cter idiop#tico, y en base a la celularidad que presentan en la l#mina propia de la mucosa intestinal se denominan de diferentes formas$ - "nteritis linfoplasmocitaria. - "nteritis eosinoflica. - "nteritis granulomatosa - Linfangiectasia intestinal. La enteritis linfoplasmocitaria se caracteriza por un infiltrado inflamatorio en l#mina propia de linfocitos y clulas plasm#ticas% la enteritis eosinoflica por un infiltrado de eosinfilos% la enteritis granulomatosa por formaciones granulomatosas de clulas epiteliales y la linfangiectasia intestinal se caracteriza por alteraciones vasculares de edema y de dilatacin de vasos linf#ticos. Et!oatogen!a Las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado del perro son un conjunto de patologas crnicas cuya causa etiolgica se desconoce &enfermedades idiop#ticas'% se han propuesto diferentes hiptesis respecto a las causas etiolgicas que puedan dar lugar a estas enfermedades &alrgica(diettica, bacteriana, parasitaria e inmunolgica'. "l infiltrado de clulas inflamatorias en la l#mina propia de la mucosa intestinal, sugiere una respuesta inmunolgica ante una variedad de antgenos, incluidos bacterias, dieta, o aquellos contenidos dentro de la propia mucosa intestinal. La inmunopatologa de estas enteritis crnicas, se basa en que e)iste un aumento en la respuesta inmune de la mucosa debido a un aumento de la e)posicin de los antgenos por alterarse la permeabilidad intestinal. "sto conduce a un fallo en la regulacin del sistema inmune local. *s, se produce un defecto en la supresin de la funcin del tejido linfoide asociado al intestino, dando lugar a un acumulo de clulas inflamatorias. "ste infiltrado inflamatorio origina la lesin de la mucosa, dando lugar a una absorcin adicional de antgenos y factores flogsticos y a reacciones autoinmunes que acaban por cronificar el proceso.
+as#ndose en esta hiptesis, numerosos autores proponen los tratamientos inmunosupresores como una terapia eficaz en estas enfermedades, utilizando como drogas inmunosupresoras la prednisona y la azatioprina. * pesar de todo lo ,- Gastroenterologa anteriormente e)puesto, la hiptesis de una etiologa inmunolgica queda sin confirmar, pudiendo, seg.n ciertos autores, tratarse de una etiologa multifactorial. "n resumen, podemos decir que estas enfermedades, son procesos inflamatorios crnicos de tipo idiop#tico, de car#cter multifactorial, con una base inmunomediada. /omo consecuencia del proceso inflamatorio crnico de la mucosa intestinal se van a producir diferentes alteraciones en la absorcin, alteraciones en la flora propia intestinal &alteraciones en la flora de lactobacilus', alteraciones en el peristaltismo, etc., que conducen al desarrollo de la sintomatologa. S!nto'atologa "stas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado pueden representarse desde el punto de vista sintomatolgico de diferentes formas, como diarrea, vmitos, adelgazamiento, ascitis por hipoproteinemia, comportamientos anormales como consecuencia de dolor abdominal, o bien combinaciones de los anteriores. Diarrea Las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado del perro se caracterizan por un fallo en la absorcin intestinal. /omo consecuencia del fallo en la absorcin intestinal se produce un aumento de la presin osmtica en la luz del intestino, que conduce a una diarrea crnica de intestino delgado, con las siguientes caractersticas$ - *umento en el volumen de las heces, con un incremento en su concentracin hdrica. - "l n.mero de las deposiciones aumenta ligeramente, no present#ndose ni tenesmo ni disquecia. - "l color de las heces puede ser variado, present#ndose frecuentemente heces de color claro &heces color mostaza'. - /on mucha frecuencia aparece esteatorrea &siendo los test de maldigestin, 0uimotripsina fecal y 1L2, normales' y alimentos sin digerir en las heces. - "n cambio, la presencia de moco y sangre fresca en las heces es infrecuente. - Los borborigmos intestinales est#n aumentados, presentando frecuentemente flatulencias. - 3ay prdida de peso &adelgazamiento progresivo' a pesar de que el apetito est# aumentado. 4mitos *dem#s de la diarrea crnica de intestino delgado, estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado, pueden dar lugar a vmitos crnicos, que frecuentemente aparecen con el estmago vaco y suelen ser de color blanco(amarillento, e incluso biliosos. "stos vmitos se producen por reflujo duodenal hacia el antro pilrico, provocado como consecuencia de una incompetencia pilrica &mal funcionamiento del ploro$ no cierra bien' y esta imcompetencia pilrica es como consecuencia del proceso inflamatorio crnico de intestino delgado. "l reflujo duodenal contiene bilis, as como jugo pancre#tico y secreciones duodenales, que a nivel del antro pilrico disuelve la capa de moco g#strico protector, provocando as procesos inflamatorios sobre la mucosa. *dem#s, este contenido duodenal en el estmago tiene efecto alcalinizante sobre el antro pilrico ,5 Gastroenterologa dando lugar a hipomotilidad antral &con retardo en el vaciado g#strico' e hipersecrecin de gastrina &y por tanto hipersecrecin de /l3 por estmulo de los quimioreceptores antrales'. 6or tanto, la unin de estos fenmenos &destruccin de la capa de moco protector, la hipomotilidad del antro pilrico y la hipersecrecin de /l3' son los fenmenos que van a dar lugar a que se desarrolle una gastritis crnica antral, y consecuentemente los vmitos. *delgazamiento 3abitualmente, estos pacientes con enfermedad inflamatoria crnica idiop#tica de intestino delgado, tienden hacia el adelgazamiento &prdida de peso' a pesar de que la ingesta de alimentos suele estar aumentada &presentan polifagia'. "sta prdida de peso, a pesar de una ingesta normal o aumentada de alimentos, es como consecuencia del proceso inflamatorio de la mucosa intestinal que desencadena un sndrome de malabsorcin intestinal. *scitis por 3ipoproteinemia "n algunas ocasiones estas enfermedades inflamatorias pueden dar lugar a situaciones de hipoproteinemia con cociente alb.mina7globulina entorno a 8. La hipoproteinemia es como consecuencia de la prdida de protenas hacia la luz del tubo digestivo, debido a las alteraciones de la permeabilidad en la mucosa intestinal, denomin#ndose entonces como enteropatas perdedoras de protenas. "n situaciones de hipoproteinemias muy marcadas &cuando las protenas sricas est#n por debajo de 9 g7dl' puede aparecer ascitis, situacin indicativa de la importante severidad de la enfermedad. Dolor abdominal "n otras ocasiones estas enfermedades pueden presentar episodios de dolor abdominal crnico intermitente. "ste dolor abdominal se pude representar con posiciones anti#lgidas del animal &encorvamiento del animal, :praying positin:, etc.', y en ocasiones en forma de ataques, que en algunas ocasiones puede confundirse con ataques convulsivos de tipo epileptiforme. "l dolor abdominal en la mayora de los casos no se relaciona con estas enfermedades digestivas, si bien en gran n.mero de ocasiones, suele acompaarse de otros signos digestivos tales como vmitos y diarreas. ;uy frecuentemente la sintomatologa que presentan los perros con enfermedad inflamatoria crnica intestinal suele ser de varios de los sntomas y7o sndromes e)puestos anteriormente, a pesar que en la anamnesis descubrimos el predominio de uno de ellos, que es habitualmente aquel por el cu#l el propietario acude a la consulta. *l profundizar en la anamnesis suelen aparecer m#s signos clnicos indicativos de enfermedad inflamatoria crnica intestinal. <o debemos olvidar que la mayor parte de estos pacientes con enfermedad inflamatoria crnica intestinal presentan adem#s alteraciones de la flora de lactobacilus. "l sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado &disminucin de la flora normal de lactobacilus y sobrecrecimiento de E. coli y Clostridium' que aparece en las enfermedades idiop#ticas de intestino delgado no es m#s que una consecuencia secundaria al fenmeno de malabsorcin y a las alteraciones osmticas en la luz intestinal que se producen en estas enfermedades. 3abitualmente, una vez corregido el problema primario, suele corregirse el sobrecrecimiento bacteriano. ,= Gastroenterologa D!agn)st!co 6ara el diagnstico de este conjunto de enfermedades es necesario la realizacin de endoscopia digestiva &gastroduodenoscopia' y biopsia. 3abitualmente la gastroduodenoscopia revela la e)istencia de un proceso inflamatorio crnico en intestino delgado, con mucosa irregular, engrosada y congestiva &en algunas ocasiones pueden aparecer .lceras, erosiones y zonas de fibrosis'. "ste hallazgo endoscpico es constate en estas enfermedades idiop#ticas intestinales. 6ero adem#s, es frecuente encontrar lesiones endoscpicas a nivel del antro pilrico, fundamentalmente en aquellos pacientes que presentan reflujo duodenog#strico &pacientes que muy frecuentemente presentan vmitos'. "l estudio anatomopatolgico de las muestras biopsiadas es fundamental a la hora del diagnstico, pues nos permite diferenciar entre los diferentes procesos inflamatorios crnicos. "n funcin de la celularidad encontrada en la l#mina propia de la mucosa y de las caractersticas histopatolgicas, nos permite diferenciar entre los diferentes tipos de enteritis crnicas, y tambin nos da una informacin muy importante en cuanto a alteraciones vasculares &edema intercelular y linfangiectasia' que debemos tener en cuenta para el pronstico de la enfermedad y a la hora del tratamiento. Trata'!ento 'ed!co y d!et*t!co "n los pacientes que presentan cualquiera de estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado de car#cter idiop#tico es importante conjugar simult#neamente los tratamientos dietticos y los tratamientos farmacolgicos. "l tratamiento diettico debe ir enfocado a la utilizacin de dietas de alta digestibilidad, bajas en grasa y bajas en fibra, para as reducir al m#)imo la presin osmtica de la luz intestinal y acelerar el vaciado g#strico. De esta forma se reducir# la sintomatologa del fenmeno diarreico, as como los vmitos. La administracin de dietas con protenas de alta digestibilidad &f#cil digestin y absorcin intestinal', adem#s de reducir la carga osmtica en el intestino delgado, se van a absorber m#s f#cilmente dichas protenas de la dieta y va a compensar las posibles prdidas proteicas que puedan potencialmente producirse como consecuencia de la lesin mucosal. 1ambin es interesante que las protenas que se administren en la dieta sean potencialmente hipoalrgicas y de baja capacidad antignica &requesn, pollo, pavo, cordero, etc.', y la fuente de protenas a utilizar depender# del #rea geogr#fica en la que nos encontremos. >especto a los hidratos de carbono, el m#s indicado es el arroz, puesto que es de muy alta digestibilidad y adem#s no induce a enteropatas por gluten. 1ambin pueden utilizarse otras fuentes de carbohidratos como son el maz, las patatas o la tapioca, pero estos tienen una menor digestibilidad. 6or otro lado, numerosos autores han comunicado, los efectos beneficiosos que tienen determinados #cidos grasos en la dieta sobre la produccin de eicosanoides &mediadores vasculares y de quimiota)is en la inflamacin' en los procesos inflamatorios intestinales. Los #cidos grasos omega(? son metabolizados por la cicloo)igenasa, producindose metabolitos proinflamatorios. Los #cidos grasos omega(, toman la va de la lipoo)igenasa, dando lugar a metabolitos con mucha menos actividad proinflamatoria. Dado que hay un #cido graso omega(? esencial en la alimentacin del perro, que es el #cido linoleico, su nivel debe mantenerse en la dieta a niveles nutricionales. 1ambin es ha demostrado que el e)ceso de #cidos grasos omega(, en la dieta produce un aumento en el tiempo de hemorragia, que potencialmente puede ser peligroso. "n base a estas premisas, es razonable pensar que la solucin debe ir enfocada a la obtencin de un equilibrio entre estos #cidos grasos que nos desven el metabolismo hacia la produccin 9@ Gastroenterologa de metabolitos con menos actividad proinflamatoria. /oncretamente la relacin #cidos grasos omega(?$omega(, cuando se encuentran en una proporcin que oscila entre A$8 y 8@$8, dan como resultado una reduccin en la produccin de leucotrieno +9 desvi#ndose la produccin hacia la formacin de leucotrieno +A, con la consiguiente reduccin de la inflamacin. La reduccin de la fibra en la dieta va a contribuir a mejorar la sintomatologa clnica de la diarrea, pues disminuye la presin osmtica intestinal y adem#s reduce el peristaltismo intestinal. La utilizacin como fibra de fructooligosac#ridos &az.cares naturales de cadena media, que no son digeribles por las enzimas digestivas del perro, pero s son fermentables por algunas bacterias como son los lactobacillus' puede ser de utilidad a la hora de controlar posibles sobrecrecimientos bacterianos, que como ya hemos comentado anteriormente, aparecen de forma secundaria en estas enfermedades inflamatorias crnicas del intestino del perro. "stos fructooligosac#ridos van a favorecer el crecimiento de lactobacillus &flora propia intestinal', y van a inhibir el crecimiento de Clostridium y E. Coli. 1ambin es importante comentar los efectos que, potencialmente, pueden tener determinados amino#cidos en la dieta. /oncretamente la glutamina, arginina y ornitina. ")perimentalmente se ha demostrado que una alimentacin deficiente en glutamina conduce a fenmenos diarreicos, con atrofia de las vellosidades, y posibles fenmenos de necrosis y ulceracin intestinal. "n cambio una alimentacin suplementada con glutamina produce un incremento en el riego sanguneo del estmago, intestino delgado y colon, favoreciendo la absorcin proteica y de monosac#ridos a nivel del intestino delgado, y reduciendo a su vez la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano. "n base a estos aspectos anteriormente comentados, la suplementacin en la dieta con glutamina, puede reportar efectos beneficiosos en estos pacientes con enfermedad idiop#tica crnica de intestino delgado. La L(arginina, que es metabolizada por el enterocito en citrulina y )ido ntrico, potencialmente dar# lugar a fenmenos pro(inflamatorios, por lo que se sugiere la idea de la utilizacin de inhibidores de la sntesis de )ido ntrico para el control de fenmenos inflamatorios intestinales. La suplementacin en la dieta con ornitina, y especialmente con ornitina alfa( quetoglutarato puede producir efectos beneficiosos sobre la mucosa intestinal, aunque este aspecto concreto no est# totalmente demostrado. "l manejo diettico de estos pacientes debe ir unido siempre a un tratamiento farmacolgico, que estar# en funcin de la clnica que presenten, de la presencia o no de hipoproteinemia, del estudio endoscpico, as como del estudio anatomopatolgico de la biopsia intestinal. "stas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado, como ya hemos comentado anteriormente, tienen una base inmunomediada. 6or lo tanto, el tratamiento estar# basado en la aplicacin de una terapia de inmunosupresin. * este fin podemos utilizar drogas como son los corticoesteroides &prednisona', metronidazol &antiprotozoario, antibitico, con efecto inmunosupresor' y azatioprina &potente inmunosupresor'. "l efecto beneficioso de los corticoides est# fundamentado en que estas drogas tienen acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas, antileucotrienos e inmunosupresoras. Dentro de los corticoesteroides, la prednisona, es la :piedra angular: en el tratamiento de la enteritis crnicas, especialmente de la linfoplasmocitaria y de la eosinoflica. 98 Gastroenterologa La prednisona la debemos usar a dosis iniciales de B a 9 mg7Cg p.v.7da, repartida en dos tomas &cada 8B horas', por va oral. "sta terapia debe mantenerse durante un tiempo de 8@ das, para a continuacin ir descendiendo su dosis cada 8@ das en torno a un A@D, hasta llegar a una dosis mnima de mantenimiento de @,A mg7Cg p.v.7das alternos. "n muchas ocasiones esta terapia con prednisona es necesario mantenerla durante varios meses, e incluso en algunos pacientes durante aos. Durante las primeras semanas de administracin de prednisona &con dosis de B a 9 mg7Cg p.v.7da', estos pacientes presentan un sndrome de polidipsia(poliuria, con un incremento en el apetito y en algunas ocasiones, pueden presentarse episodios transitorios con letargia y depresin. La sintomatologa de polidipsia(poliuria suele desaparecer a medida que se disminuye la dosis de prednisona. Los efectos secundarios que pueden aparecer por la administracin prolongada de corticoides son principalmente$ /ushing yatrognico, predisposicin a ulceracin y perforaciones del tubo gastrointestinal, predisposicin a pancreatitis crnica, desarrollo de hepatopatas esteroideas y predisposicin a infecciones bacterianas, f.ngicas y parasitarias. De todas ellas la m#s frecuente es la hepatopata esteroidea, siendo este el motivo por lo cual es conveniente realizar controles peridicos de analticas sanguneas de enzimologa hep#tica. Durante las primeras semanas de administracin de corticoides, a dosis altas, los par#metros de la enzimologa hep#tica se elevan, para despus, y a medida que decrece las dosis de corticoides, estos par#metros hep#ticos sanguneos tienden hacia la normalidad. "l metronidazol, adem#s de su ya conocido efecto antiprotozoario y antibacteriano &frente a una e)tensa variedad de bacterias anaerobias', tiene efecto inmunosupresor, y en estas patologas idiop#ticas del perro, su utilizacin tiene efectos beneficiosos. !u efecto inmunosupresor est# basado en suprimir la reaccin inmunitaria mediada por clulas, afectando tambin a la quimiota)is leucocitaria. Debe emplearse a dosis de 8@ a ,@ mg7Cg p.v. cada 5 o cada 8B horas por va oral. Los efectos secundarios de esta droga son raros, pero han sido descritos problemas de neuroto)icidad, debidos a sobredosificacin o bien a tratamientos muy prolongados con este f#rmaco. /omo su efecto inmunosupresor es pequeo, est# indicada su utilizacin en aquellos procesos donde la sintomatologa, as como las lesiones mucosales, sean leves. "n muchas ocasiones se utiliza en asociaciones con otras drogas &como son la prednisona y la azatioprina' para as lograr el efecto inmunosupresor deseado, bajando las dosis de los f#rmacos en asociacin, y as minimizando sus posibles efectos secundarios. La azatioprina es un an#logo sinttico de la purina, que se metaboliza a ?( mercaptopurina, y ste act.a bloqueando la incorporacin de purina al *D<, interfiriendo as la sntesis proteica y por lo tanto el metabolismo celular. 2nhibe la replicacin de clulas de r#pida divisin, incluyendo los inmunoblastos. La azatioprina, potente inmunosupresor, est# indicada cuando la enfermedad se presenta de una forma severa. Debe utilizarse a dosis de B mg7Cg p.v.7da, en una sola toma por va oral, debindose mantener durante al menos 9 semanas para despus poder bajar la dosis al A@D, mantenindose esta dosis &de 8 mg7Cg p.v. cada B9 horas' durante varios meses. Dentro de los efectos secundarios que potencialmente puede provocar la azatioprina, hay que destacar la supresin de mdula sea, que provoca leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. 6or lo tanto, los pacientes tratados con esta droga, deben someterse peridicamente a analticas sanguneas para el control de la posible leucopenia y trombocitopenia. "n situaciones de hipoproteinemia &cuando las protenas sricas totales est#n por debajo de 9 g7dl' la teraputica a utilizar debe ser m#s agresiva. "n estas situaciones est# indicado la utilizacin de combinaciones de las drogas inmunosupresoras 9B Gastroenterologa anteriormente e)puestas. Eno de los protocolos m#s utilizados, y con buenos resultados, es el de prednisona a dosis de B mg7Cg p.v. cada 8B horas, metronidazol a dosis de ,@ mg7Cg p.v. cada 8B horas, y azatioprina a dosis de B mg7Cg p.v. cada B9 horas, durante al menos 9 semanas, para despus ir disminuyendo las dosis de los diferentes f#rmacos durante los 9 a ? siguientes meses. "n algunas ocasiones es necesario llegar a una dosis de mantenimiento, con la que nuestro paciente tendr# que estar durante largo tiempo &algunos perros necesitan terapia de mantenimiento durante aos'. "n muchas ocasiones, como consecuencia de las alteraciones en la absorcin intestinal y las alteraciones osmticas en la luz del intestino delgado, puede aparecer un sobrecrecimiento bacteriano &disminucin de la flora de lactobacillus y sobrecrecimiento de otras bacterias como son los clostridium o el E. coli'. "n estas situaciones adem#s de la utilizacin de las medidas dietticas y del tratamiento inmunosupresor, ya e)puesto anteriormente, es necesario la administracin de un tratamiento antibitico para la correccin del sobrecrecimiento bacteriano. "n algunos casos la no correccin de esta alteracin de la flora de intestino delgado puede ser la causa del fracaso en el tratamiento de estas enfermedades inflamatorias de intestino delgado en el perro. Los antibiticos indicados en estos casos son la tilosina &8@(B@ mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral', la do)iciclina &8@ mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral', el metronidazol &8@(,@ mg7Cg p.v. cada 8B horas por va oral' y el trimetoprim(sulfa &8@(B@ mg7Cg p.v. cada 8B horas por va oral'. "l tratamiento antibitico debe administrarse conjuntamente con la terapia inmunosupresora, y mantenerse durante un mnimo de , semanas, aunque la sintomatologa clnica presente una clara mejora. "n aquellos pacientes en que la sintomatologa de vmitos, as con el hallazgo endoscpico de lesiones en antro pilrico nos indique la presencia de reflujo duodeno( g#strico, estara indicado la administracin de procinticos como la metoclopramida &@,A mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral' o el cisapride &@,A mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral', unido a antisecretores g#stricos como la cimetidina &8@ mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral' o la ranitidina &A mg7Cg p.v. cada 8B horas por va oral'% la administracin de protectores selectivos de mucosa g#strica como el sucralfato o el bismuto coloidal tambin tiene utilidad en el caso de presencia de ulceras y erosiones en el antro pilrico. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CR(NICA DE INTESTINO GR+ESO "ste grupo est# constituido por un conjunto de enfermedades inflamatorias crnicas que se les ha denominado como colitis crnicas o colitis idiop#ticas. "stas enfermedades inflamatorias son$ /olitis "osinoflica, /olitis Franulomatosa, /olitis Elcerosa(histiocitica y /olitis Linfo(plasmocitaria. Col!t!s eos!no,!l!ca La colitis eosinoflica es denominada tambin como gastroenteritis eosinoflica debido a que frecuentemente se afecta no slo el colon, sino tambin el estmago y el intestino delgado. !u etiologa es desconocida, apuntando ciertos autores como causa desencadenante de este proceso inflamatorio crnico, las dietas hiperalrgicas y las infestaciones parasitarias. Los perros afectados de colitis eosinoflica desarrollan una sintomatologa tpica de diarrea crnica de intestino grueso, presentando tambin un aumento importante de los eosinfilos en el hemograma. "l diagnstico de esta enfermedad est# basado en la colonoscopia y la biopsia. "l estudio histopatolgico de la biopsia pone en evidencia un infiltrado de eosinfilos caracterstico en mucosa y submucosa del colon. /uando el proceso inflamatorio es muy avanzado y se prolonga en el tiempo, el infiltrado de eosinfilos puede incluso afectar a la muscular. 9, Gastroenterologa "l tratamiento de la colitis eosinoflica est# basado en el cambio de alimentacin hacia una dieta hipo(alrgica, unido a un tratamiento mdico con prednisona por va oral &B(9 mg7Cg7da'. Col!t!s granulo'atosa La colitis granulomatosa, tambin denominada como enteritis regional de colon, es un proceso inflamatorio crnico muy poco frecuente en la especie canina. *parece principalmente en perros adultos, siendo su etiologa actualmente desconocida. 6roduce una sintomatologa tpica de diarrea de intestino grueso, acompa#ndose adem#s con anore)ia y adelgazamiento. "n el hemograma podemos encontrar anemia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. "n el proteinograma podemos encontrar alteraciones tales como hipoalbuminemia. 1ambin suele ser frecuente la presencia de hipocalcemia. "l estudio radiolgico de contraste de colon con enema de bario nos informa fundamentalmente de la zona del intestino grueso m#s afectada, observ#ndose unos bordes engrosados y de aspecto dentellado. La colitis granulomatosa debido a su sintomatologa clnica y a su aspecto radiolgico podemos confundirla con un linfosarcoma de intestino grueso, este es el motivo por el cual es necesario un diagnstico diferencial basado en la colonoscopia y la biopsia. La imagen endoscpica en esta enfermedad es de una mucosa engrosada y de aspecto congestivo con disminucin de la luz colnica, acompaado de presencia de .lceras y formaciones granulomatosas. "l estudio histopatolgico nos informa de la presencia de .lceras en mucosa y submucosa, infiltrado de monocitos, eosinfilos y neutrfilos, as como la presencia de microabscesos y agregados granulomatosos de clulas epiteliales. 6ara el tratamiento de la colitis granulomatosa se ha propuesto la utilizacin de prednisona &B mg7Cg7da' o bien sulfasalazina &B@(,@ mg7Cg7da'. "n algunas ocasiones, debido al fracaso en el tratamiento mdico, hay que recurrir a la e)cisin quir.rgica de la parte del colon afectada, siendo este .ltimo recurso una metodologa teraputica con resultados poco satisfactorios. Col!t!s ulcerosa-.!st!oc!t!ca La colitis ulcerosa(histioctica es actualmente de etiologa desconocida, a pesar de que ciertos autores sealan la posibilidad de un componente autoinmune. La raza bo)er tiene una alta predisposicin a padecer esta enfermedad, motivo por el cual, algunos autores la denominan como colitis idiop#tica del bo)er o colitis ulcerosa(histioctica del bo)er% tambin ha sido descrita en la raza bull(dog. <o e)iste predisposicin en cuanto a la edad o al se)o. "ste proceso inflamatorio provoca una diarrea crnica de intestino grueso con abundante moco y sangre fresca en heces, presentando estos animales un tenesmo intestinal muy aumentado. 6ara el diagnstico correcto de esta enfermedad debemos recurrir a la colonoscopia y la biopsia. La imagen endoscpica es la tpica de un proceso inflamatorio crnico de colon con abundantes .lceras. 3istolgicamente podemos observar una imagen con infiltrado de clulas inflamatorias, principalmente, linfocitos y clulas plasm#ticas, unido a la presencia de abundantes histiocitos. 99 Gastroenterologa "l manejo teraputico de la colitis ulcerosa(histioctica est# fundamentado en una dieta especfica unido a un tratamiento mdico. "l tratamiento diettico se basa en la administracin de una dieta con hidratos de carbono y protenas de f#cil digestin, con bajo contenido en fibra y grasa. 6ara el tratamiento mdico podemos utilizar la sulfasalazina, la mesalazina , la olsalazina o la prednisona. Col!t!s l!n,olas'oc!tar!a La colitis linfoplasmocitaria es el proceso inflamatorio crnico de intestino grueso que tiene una mayor incidencia en la especie canina. La etiologa de la colitis linfoplasmocitaria est# actualmente sin aclarar. !e han propuesto diferentes hiptesis al respecto de sus causas etiolgicas, tales como alrgica( diettica, parasitaria, bacteriana, e inmunolgica. Los principales e)pertos en gastroenterologa sostienen la etiologa inmunolgica, bas#ndose en el infiltrado de linfocitos y clulas plasm#ticas que aparece en la l#mina propia del colon en dicha enfermedad. *dem#s dichos autores reafirman su hiptesis fundament#ndose en los buenos resultados obtenidos al administrar drogas inmunosupresoras tales como la prednisona o la azatioprina. La sintomatologa es de una diarrea crnica de intestino grueso, siendo frecuentemente normal tanto la hematologa como la bioqumica clnica. *lgunos autores sealan un aumento de la enzimologa hep#tica entorno a un B@D de los casos. Los estudios radiolgicos de intestino grueso, tanto simples como de contraste con enema de sulfato de bario, nos dan poca informacin, siendo necesario recurrir a la colonoscopia y biopsia para poder obtener un diagnstico diferencial con otros procesos inflamatorios crnicos de intestino grueso y neoplasias. La imagen endoscpica de esta enfermedad es de disminucin de la luz colnica, mucosa hipermica y engrosada y ausencia de visualizacin de la vascularizacin normal del colon% adem#s pueden presentarse .lceras, erosiones y en estados muy cronificados podemos encontrar zonas de fibrosis. 3istolgicamente la colitis linfoplasmocitaria se caracteriza por la presencia de un infiltrado en l#mina propia rico en linfocitos y clulas plasm#ticas. *compaando a este infiltrado podemos observar otros aspectos lesionales tales como edema, linfangiectasia, zonas de necrosis, zonas de fibrosis, etc., que nos aportan datos importantes sobre el curso de la enfermedad. "l tratamiento de la colitis linfoplasmocitaria est# fundamentado en la administracin conjunta de una dieta y de la utilizacin de un tratamiento farmacolgico.
"n general, a estos enfermos debemos darles una dieta baja en grasas, baja en fibra, con hidratos de carbono y protenas de f#cil digestin. "ste tipo de alimentacin provoca una mejora clnica de la sintomatologa diarreica, como consecuencia de la reduccin de la presin osmtica y de la reduccin del peristaltismo colnico. !e han propuesto diferentes drogas para el tratamiento de la colitis linfoplasmocitaria del perro, pero todas ellas tienen sus ventajas y sus inconvenientes. * continuacin se e)ponen cada una de ellas, con sus caractersticas y dosificacin. 9A Gastroenterologa !ulfasalazina "s el resultado de la combinacin de sulfapiridina &antimicrobiano' y de A(aminosalicilato &A(*!*, salicilato con efecto antiinflamatorio'. La escisin del enlace que une ambas porciones se realiza en colon, gracias a la accin de las bacterias propias de la flora colnica. La porcin sulfapiridina es casi completamente absorbida a nivel de colon, metabolizada en hgado y e)cretada por la orina. La mayor parte de la porcin A(*!* permanece en colon y se une al tejido conectivo colnico, donde act.a localmente con acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas y de inhibicin de la sntesis de leucotrienos. *dem#s se ha observado que la administracin de A(*!* por va rectal provoca efectos similares al de la sulfasalazina por va oral en pacientes afectados de colitis crnica. La dosis de sulfasalazina es de B@ a ,@ mg7Cg p.v. cada 5 horas. !e considera efectiva cuando las lesiones histolgicas no son muy severas, y el tratamiento se debe prolongar durante al menos , 9 semanas. <o obstante, en casos severos, el tratamiento debe prolongarse durante ? semanas, y frecuentemente es necesario m#s tiempo. Los efectos secundarios de la sulfasalazina son$ queratoconjuntivitis seca, dermatitis alrgica, ictericia colest#tica y vmitos. La queratoconjuntivitis seca es la que aparece con mayor frecuencia, y adem#s, suele ser irreversible. "l comienzo de los signos aparece entre los ? y 5 meses de iniciado el tratamiento. Glsalazina /ompuesta por dos molculas de A(*!*. La unin es de tipo azo, lo que previene su absorcin en intestino delgado, rompindose esta unin en intestino grueso, para realizar efectos antiinflamatorios, con acciones antiprostaglandinas y de inhibicin de la sntesis de leucotrienos. 6or lo tanto, su accin es similar a la sulfasalazina, pero con menos efectos secundarios &al no contener sulfapiridina, carece de los desagradables efectos secundarios que dicha molcula tiene a nivel ocular, como es la queratoconjuntivitis seca'% no se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos. !e utiliza a dosis de 8@(B@ mg7Cg p.v. cada 5 horas por va oral. !u utilizacin, debido a la imposibilidad de poder fraccionar la presentacin comercial, est# limitado a perros con pesos elevados. *dem#s el coste econmico del producto es elevado, por lo que limita a.n m#s su utilizacin. ;esalazina /ompuesta por una sola molcula de A(*!*. *l no contener sulfapiridina, carece de los desagradables efectos secundarios de queratoconjuntivitis seca. La dosis es de 8@ a B@ mg7Cg p.v. cada 5 o cada 8B horas. 2gual que la olsalazina, el coste econmico del producto es elevado, por lo que se limita su utilizacin. ;etronidazol *dem#s de su conocido efecto antibacteriano &efectivo frente a una e)tensa variedad de bacterias anaerobias' y antiprotozoario, tambin se caracteriza por ser un potente supresor de la inmunidad mediada por clulas, afectando a la quimiota)is leucocitaria. La dosis teraputica del metronidazol en la colitis linfoplasmocitaria es de 8@ a ,@ mg7Cg p.v. de B a , veces al da. Los efectos secundarios de esta droga son raros, pero han sido descritos signos neurolgicos tanto en el hombre como en el perro, debidos a sobredosificacin. 1ilosina "s un antibitico macrlido considerado como efectivo en pacientes con colitis linfoplasmocitaria. "l mecanismo de accin de este antibitico en esta enfermedad es 9? Gastroenterologa desconocido. La dosificacin de la tilosina en esta colitis crnica es bastante imprecisa &de 9@ a B@@ mg7Cg p.v. cada 8B horas'. !u administracin a largo plazo es segura, pues no presenta efectos secundarios. /orticoides &prednisona' !u efecto beneficioso est# fundamentado en las acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas, antileucotrienos e inmunosupresoras. 6aralelamente tambin provocan un aumento de la absorcin de agua y sales a travs de la mucosa colnica, y regulan el transporte basal colnico de electrolitos. La prednisona se utiliza a dosis de B a 9 mg7Cg p.v.7da, repartido en B tomas &cada 8B horas' por va oral, durante un perodo de 8@ das para luego ir bajando la dosis paulatinamente hasta llegar a dosis de mantenimiento &habitualmente el tratamiento mdico con prednisona se prolonga durante varios meses'. La prednisona es utilizada con )ito para tratar e)acerbaciones agudas de colitis linfoplasmocitaria del perro y tambin cuando dichos pacientes no responden adecuadamente bien a otras drogas. Los efectos secundarios que pueden aparecer por la administracin prolongada de corticoides son principalmente$ /ushing yatrognico, sndrome de supresin hipotal#mico(pituitario y del eje adrenal, predisposicin a ulceraciones y perforaciones del aparato gastro(intestinal, predisposicin a pancreatitis aguda, desarrollo de hepatopatas esteroideas y predisposicin a infecciones bacterianas, f.ngicas y parasitarias. *zatioprina "s un an#logo sinttico de la purina% y act.a bloqueando la incorporacin de sta al D<*, interfiriendo as el metabolismo celular &caractersticas inmunodepresoras'. !e utiliza a dosis de B mg7Cg p.v.7B9 horas, y despus de 9 semanas se recomienda reducir la dosis a @,A mg7Cg p.v.7B9 horas. Los posibles efectos secundarios de la azotioprina incluyen la supresin de mdula sea con neutropenia y trombocitopenia.
1ratamientos combinados La terapia combinada de drogas se utiliza en casos de enfermedad severa o bien cuando aparecen efectos secundarios a una droga. Las combinacines de corticoides &prednisona' con otras drogas como la sulfasalazina, el metronidazol o la azatioprina, son las m#s utilizadas. 9- Gastroenterologa Re,erenc!as /!/l!ogra,!cas -+*11,>.;.&8==B'$:Diagnosis and management of malabsorption in dogs:. Hournal of !mall *nimal 6ractice, ,,$ 8?8(8??. -+*11,>.;.% 3*LL,".H.&8=5='$:/hronic enteropathies in the dogs:. Hournal of !mall *nimal 6ractice, ,@$ ,(8B. -+*11,>.;.% >E1F">!,3./.% !*</*C,*.*. &8==?'$ :"nteric bacteria$ friend or foe:. Hournal of !mall *nimal 6ractice, ,-$ B?8(B?-. -+E>>GI!,/.J.% +*11,>.;.% !3">D2<F,>.F.&8==A'$:Diseases of the small intestine:. 2n "ttinger, !.H. K Jeldman, "./. &eds.'$ 1e)tbooL of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. "d. I.+. !aunders company. fourth edition, 6hiladelphia$ 88?=(8B,@. -+E>>GI!,/.J.% !3">D2<F,>.F.&8==B'$:Diarrhea:. 2n *nderson,<.4. &ed.'$ 4eterinary gastroenterology. "d. Lea K Jebiger. &BM "d.', London$ ,==(9--. -/*!",L.6.% /*>"N,D.6.% 32>*C*I*,D.*. &8==A'$ :/anine and Jeline <utrition. * resource for companion animal professionals:. "d. ;osby. !t. Luis$ ,-,(,55. -/EL62<,6.*.&8=5?'$ :1reatment of canine colitis:. 4et.>ec. 88=,&8B'$ ,88(,8B. -D2;!C2,D.!. &8==A'$ :1herapy of inflammatory boOel disease:. 2n +onagura,H.D. K CirL,>.I. &eds.'$ CirLPs current veterinary therapy Q22 small animal practice. "d. I.+. !aunders /ompany &8BM "d.'. 6hiladelphia $ -B,(-B5. -DE<<, H.C. &8==='$ R*bdominal painS. 2n Dunn,H.C. &ed' $1e)tbooL of !mall *nimal ;edicine. I.+. !aunders. London $ 89?(8A@ -DE<<, H.C. &8==='$ R4omitingS. 2n Dunn,H.C. &ed' $1e)tbooL of !mall *nimal ;edicine. I.+. !aunders. London $ ,-(A@ -FE2LJG>D,I.F. K !1>G;+"/C,D.>. &8==?'$ :/lassification, pathophysiology, and symptomatic treatment of diarrheal diseases:. 2n !trombecL,D.>.&ed.'$ !trombecLPs small animal gastroenterology. "d. I.+. !aunders /ompany &,M "d.'. 6hiladelphia$ ,A8(,?5. -FE2LJG>D,I.F. &8==9'$ :<eO ideas for the dietary management of gastrointestinal tract disease:. Hournal of !mall *nimal 6ractice, ,A$ ?B@(?B9. -FE2LJG>D,I.F. &8==?'$ :2diopathic inflammatory boOel diseases:. 2n !trombecL,D.>. &ed.'$ !trombecLPs small animal gastroenterology. "d. I.+. !aunders /ompany &,M "d.'. 6hiladelphia$ 9A8(95?. -FE2LJG>D,I.F.&8==?'$ :<utritional management of gastrointestinal diseases:. 2n !trombecL,D.>. et al.&eds.'$ !trombecLPs !mall *nimal Fastroenterology. "d. I.+. !aunders /ompany &,M "d.', 6hiladelphia$ 55=(=8@. -3"<>G1"*EQ,;.&8==@'$:>sultats dPune tude endoscopique des colopaties canines. Dominante de la colite idiopatique:. *nn. ;d. 4t., 8,9$ ,5=(,=B. -H">F"<!,*.".% ;GG>",J.;.% 3*N<"!,H.!.% ;2L"!,C.F.&8==B'$ :2diopathic inflammatory boOel disease in dogs and cats$ 59 cases &8=5-(8==@':. H.*.4.;.*. B@8, &8@'$ 8?@,(8?@5. -L"2+,;.!.%;*1T,;.".&8==A'$:Diseases of the large intestine:. 2n "ttinger, !.H. K Jeldman, "./. &eds.'$ 1e)tbooL of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. "d. I.+. !aunders /ompany &9M "d.', 6hiladelphia$ 8B,B(8B?@. -;*F<", ;.L. &8==B'$:6athophysiology of inflammatory boOel disease:. !eminars in 4eterinary ;edicine and !urgery. !mall *nimal. - &B'$ 88B(88?. -;*NG>*L,2.% >GD>2FE"T,J.% 6"U*,L.% 1"!GE>G,;.*.&8==,'$ :/olitis linfoplasmocitaria canina:. ;ed.4et., 8@ &8B'$ ?9-(?A9. ->2DFI*N,;.D.&8=59'$:;anagement of chronic colitis in the dog:. H.*.4.;.*., 85A &-'$ 5@9(5=?. ->2L"N,!.*.% 1E><+">F,L.*. &8==,'$ :;aldigestion and malabsorption:. 2n !leisenger,;.3. K Jordtran,H.!. &eds.'$ Fastrointestinal disease$ pathophysiology, diagnosis and management. "d. I.+. !aunders company. 6hiladelphia$ 8@@=(8@B-. ->GD>2FE"T, *.% >GD>2FE"T, J.% 6"U*, L.% JLG>"!, H.;.% FG<T*L"T, ;.% /*!1*UG, ;. &8==A'$ :"osinophilic gastroenteritis syndrome in a dog:. 4eterinary 0uarterly, 8- &8'$ ,9(,?. ->GD>2FE"T, J. &8==?'$ :;anejo mdico y diettico de los sndromes de malabsorcin en el perro:. GP ;edico 4eterinario, 95$ A(8B. ->GD>VFE"T(J>*</G,J.% ;*NG>*L,2.% 6"U*,L.% !*2<T,*.% 1"!GE>G,;.*.% N<*>*H*,".$ :2mmunohistological study of 2g*, 2gF and 2g; in endoscopic biopsies of dogs Oith plasmacytic(lymphocytic colitis:. H. 4et. ;ed. + , 9, &8@' $ ?8,(?B@ &8==?'. 95 Gastroenterologa ->GD>2FE"T, J.% 6*L*/2G!, <. &B@@B'$ R!intomatologa de la enteritis linfoplasmocitaria canina$ estudio de 98 casos clnicosS. 6equeos *nimales, ,=$85(B-. ->GD>2FE"T, J.% !*2<T, *. &B@@@'$ R/anine malabsorption syndrome$ a retrospective study of pharmacological and dietary treatmentS. In >ecent *dvances in /anine and Jeline <utrition. 4olumen 222. Iilmington$ ,B8(,,B. ->GD>2FE"T, J.% !*2<T, *. &B@@B'$ R"nteritis linfoplasmocitaria asociada a hipoproteinemia en el perro$ estudio de 8B casos clnicosS. /lnica 4eterinaria de 6equeos *nimales, BB &8'$ 9@(AB. ->GD>VFE"T, J.% !*2<T, *.% 1"!GE>G, ;.*.% *;E!*1"FE2, 2.% /G>1"!, G. &8==='$ R6harmacological and dietary treatment of canine malabsorption syndrome$ * retrospective study of 8- clinical casesS. Hournal of 4eterinary ;edicine series *, 9?$ 9,=(9AB. ->GD>2FE"T,J.% ;*NG>*L,2.% !*2<T,*. &8==,'$:6rocesos inflamatorios crnicos del intestino delgado en el perro:. 2nformacin 4eterinaria, 8,5 $ ,B,(,B5. ->GD>2FE"T(J>*</G, J.% !*2<T, *.% 1"!GE>G, ;.*.% *;E!*1"FE2., 2. &8==-'$ :Fastritis crnica antral asociada a duodenitis idiop#tica como causa de vmito crnico en el perro:. 6equeos *nimales, 8@ $ A(8@. ->GD>VFE"T(J>*</G,J. &8==?'$ :/olitis linfoplasmocitaria canina:. ,8 /ongreso <acional de *.4.".6.*. $ 8,=(89,. ->GD>VFE"T(J>*</G,J.&8==-'$ :!ndromes de malabsorcin(maldigestin en el perro:. 6rocc. Q /ongreso <acional de /.G.;.4.".6.".H &;)ico'$ A-(?A. ->GD>VFE"T(J>*</G,J.% !*2<T,*.% *;E!*1"FE2,2.% 1"!GE>G,;.*.&8==-'$ :Fastritis crnica antral y duodenitis en el perro$ estudio clnico de BB casos:. 6rocc. ,B /ongreso <acional de *.4.".6.*.&"spaa'$ ,?@(,?8. ->GD>VFE"T(J>*</G,J.% !*V<T,*.% ;*NG>*L,2.% 1"!GE>G,;.*. &8==-'$ :"studio de los par#metros endoscpicos en 95 perros con colitis linfoplasmocitaria:. /l.4et.6eq.*nimales, 8- &B'$ =9(8@B. ->G13,L. &8==@'$ :/omparisons betOeen endoscopic and histologic evaluation of the gastrointestinal tract in dogs and cats$ -A cases &8=59(8=5-':. H.*.4.;.*., 8=?&9'$ ?,A(?,5. -!3">D2<F,>.F.&8==?'$:Diseases of the colon, rectum and anus:. 2n 1ams,1.>. &ed.'$ 3andbooL of small animal gastroenterology. "d. I.+. !aunders /ompany. 6hiladelphia.$ ,B8(,-@. -!3">D2<F,>.F.% HG3<!G<,!.".&8==,'$:Diseases of the intestines:. 2n +irchard,!.H. K !herding,>.F.&eds'$ ;anual of small animal practice. "d. I.+. !aunders /ompany,6hiladelphia$ ?5-(-89. -!3">D2<F,>.F.% HG3<!G<,!.".&8==,'$:Diseases of the intestines:. 2n +irchard,!.H. K !herding,>.F.&eds'$ ;anual of small animal practice. "d. I.+. !aunders company. 6hiladelphia $ ?5-(-89. -!2;6!G<,H.I. &8==B'$:>ole of nutrition in aetiology and treatment of diarrhoea:. H.!m.*nim.6ract., ,,$ 8?-(8-8. -!1>G;+"/C, D.>.% FE2LJG>D,I.F. &8==8'$ :;aldigestion, malabsorption, bacterial overgroOth, and protein(losing enteropathy:. 2n !trombecL D.>. K Fuilford I.F.&eds.'$ !mall animal gastroenterology. "d. Iolfe 6ublishing Limited. !econd edition, London$ ,A-(,=@. -!1E>F"!!, /.6. &8==='$ RDiseases of the alimentary tractS. 2n Dunn,H.C. &ed' $1e)tbooL of !mall *nimal ;edicine. I.+. !aunders. London $ ,-8(99-. -1*;!,1.>.&8==?'$:/hronic diseases of small intestine:. 2n 1ams,1.>. &ed.'$ 3andbooL of small animal gastroenterology. "d. I.+. !aunders company. 6hiladelphia.$ B?-(,8=. -4*< D"> F**F,2.&8=55'$:1he histological appearance of large intestinal biopsies in dogs Oith clinical signs of large boOel disease:. /an.H.4et.>es., AB$ -A(5B. -I2LL*>D,;.D.&8==B'$:Disorders of the intestinal tract:. 2n <elson,>.I. K /outo,/.F. &eds.'$ "ssentials of small animal internal medicine. "d. ;osby(Near +ooL. !t.Louis$ ,,9(,A=. -I2LL*>D,;.D.&8==B'$:2nflammatory +oOel Disease$ 6erspectives on 1herapy:. H.*.*.3.*., B5$ B-(,B. -I2LL*>D,;.D.&8==?'$ :"ffects of dietary fructooligosaccharide &JG!' supplementation on canine small intestinal bacterial populations:. 2n /arey D., <orton !.*., +olser !.;. &eds.'$ >ecent *dvances in /anine and Jeline <utritional >esearch &6roceedings of the 8==? 2ams 2nternational <utrition !ymposium'. "d. Grange Jrazer 6ress. Iilmington$ 9A(AB. 9= Gastroenterologa -I2LL*>D,;.D.% !2;6!G<,>.+.% D"LL"!,".C.% /G3"<,<.D.% JG!!E;,1.I.% CGL6,D.% >"2<3*>1,F. &8==9'$:"ffects of dietary supplementation of fructo(oligosaccharides on small intestinal bacterial overgroOth in dogs:. *m.H.4et.>es., AA&A'$ ?A9(?A=. -I2LL2*;!,D.*. &8==?'$ :;alabsorption, small intestinal bacterial overgroOth, and protein( losing enteropathy:. 2n !trombecL,D.>. &ed.'$ !trombecLPs small animal gastroenterology. "d. I.+. !aunders /ompany &,M "d.'. 6hiladelphia$ ,?-(,5@. -I2LL2*;!,D.*. &8==5'$S/linical diagnosis of canine small intestinal diseaseS 2n >einhart F.*. and /arey D.6. &eds.'$ >ecent *dvances in /anine and Jeline <utrition. 4olume 22 &6roceedings of the 8==5 2ams 2nternational <utrition !ymposium'. "d. Grange Jrazer 6ress. Iilmington$ 9,A(995. A@