Secrecin Vaginal y

Vaginitis
Dr. Jorge Jess Rodrguez Sotomayor
Medicina Familiar
Introduccin
La vaginitis constituyen alrededor del 10% de
los motivos de consulta en atencin primaria
y son una de las causas ms frecuentes de
consultas ginecolgicas.
A pesar del limitado nmero de etiologas que
explican ms del 90% de las vaginitis, la
aproximacin diagnstica suele ser
considerada engorrosa.
Generalidades
Existen secreciones vaginales normales que
varan con la edad, el momento del ciclo, el
estado emocional, la presencia de dispositivo
intrauterino (DIU), el uso de anticonceptivos
orales, etc.
Una correcta evaluacin nos indicar que se
trata de secreciones normales originadas en
las glndulas cervicales y en la trasudacin de
las paredes de la vagina a las que se agregan
clulas provenientes de la exfoliacin normal.
Flujo Normal
El flujo normal es:
cido (pH 3.8 a 4.2)
Claro o blanquecino
Homogneo
Inodoro
Escasos
polimorfonucleares
(PMN)
Su presencia no se
acompaa de
sntomas como:
Irritacin
Prurito
Dispareunia
Mal olor
Etiologas
El 90% de las vaginitis infecciosas
responde a tres etiologas:
Vaginitis por Candida 45%
Vaginosis Bacteriana 35%
Vaginitis por Tricomona 10%
En ocasiones, pueden coexistir
diferentes grmenes.
Otras Etiologas
La cervicitis (por Chlamydia o gonococo)
constituye el diagnstico diferencial ms
importante de la vaginitis ya que tambin
puede producir un aumento de las
secreciones.
La Vaginitis psicosomtica se presenta en
el 2% de las pacientes que refieren quejas
compatibles con vaginitis y no padecen de
enfermedad orgnica alguna, prestando ms
atencin a sus secreciones normales.
Vaginitis por Candida (VC)
El agente causal de la mayora de las VC es
Candida albicans.
A los 25 aos, la mitad de las mujeres ha
tenido, al menos una vez, una VC.
Un pequeo porcentaje de mujeres sufre
candidiasis recurrente (ms de cuatro
episodios en un ao)
La VC es rara antes de la menarca y poco
frecuente en mujeres posmenopusicas.
Vaginitis por Candida (VC)
La Vaginitis Candidisica Recurrente (VCR)
se define como la presencia de 4 o ms
episodios sintomticos de VC por ao.
Afecta a menos del 5% de las mujeres con VC.
Los factores de riesgo para desarrollarla son:
Diabetes mal controlada
Inmunosupresin
Empleo de corticoides
La mayora de las mujeres no tiene una causa
predisponente y al sospecharlo es necesario
realizar un cultivo.
Vaginitis por Candida (VC)
La Candida se encuentra en el 25 al
50% de las mujeres sin causar vaginitis
(candidiasis asintomtica).
Hay mujeres susceptibles en particular
a la VC, probablemente porque sus
clulas epiteliales permiten una mayor
adherencia, germinacin o invasin de
este microorganismo.
Vaginitis por Candida (VC)
Existen ciertos factores precipitantes:
Diabetes no controlada
Uso de corticoides
Uso de antibiticos
Uso de anticonceptivos orales con altas
dosis de estrgenos
Vaginitis por Candida (VC)
La VC no se considera una enfermedad
de transmisin sexual (ETS) ya que
puede ocurrir en mujeres vrgenes y
este germen constituye parte de la flora
normal de la vagina.
Vaginitis por Candida (VC)
Sntomas:
Prurito vulvar
Secrecin anormal y
aumentada
Ardor vulvar
Dispareunia
Disuria externa
Ninguno es
especfico de VC
Flujo tpico:
Aspecto de yogur o
leche coartada
No tiene mal olor
Solo se encuentra
en el 50% de las
mujeres con VC
Bastante especfico
Poco sensible
Vaginitis por Candida (VC)
Hallazgos de laboratorio:
pH secrecin vaginal menor o igual a 4.5
Presencia de levaduras al microscopio tras
el agregado de hidrxido de potasio al
10% (sensibilidad 70 al 80%)
Cultivo (sensibilidad superior al 90%)
Papanicolau (sensibilidad del 50%)
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamientos de Eleccin
Los tratamientos tpicos son muy
efectivos.
La tasa de curacin de las mujeres que
completan el tratamiento es del 90%.
Los medicamentos recomendados son:
Clotrimazol
Nistatina
Tratamientos Recomendados para el
Manejo de las Vaginitis por Candida
Droga Concentracin/Dosis
Clotrimazol Crema al 1%
5g por da por 7 a 14 das
Clotrimazol Tabletas vaginales de 100mg
Una tableta por 6 das o 2 tabletas
juntas por 3 das
Clotrimazol Tabletas vaginales de 500mg DU
Nistatina Tabletas vaginales de 100 000 UI
Una tableta por da por 14 das
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamientos de Eleccin
El nico tratamiento por va oral aprobado
para el manejo de la VC es el Fluconazol
150mg DU
Los efectos colaterales son leves e incluyen:
Malestar digestivo
Cefalea
Rash
ste frmaco est contraindicado en el
embarazo
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamientos de Eleccin
La VC no complicadas (leves a
moderadas, espordicas, no recurrentes,
en huspedes sanas) responden a
cualquier esquema.
Las VC complicadas (paciente con
diabetes descontrolada, sntomas muy
severos, recurrencias frecuentes) deben
ser tratadas con esquemas de 7 a 14 das.
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamientos Alternativos
Son tan efectivos como los agentes tpicos,
sin embargo hay que tener en cuenta su
toxicidad potencial de los frmacos sistmicos.
Los esquemas propuestos son:
Ketoconazol 200mg VO bid por 14 das
Itraconazol 200mg VO c/d por 3 das
Interacciones medicamentosas:
Astemizol, bloqueantes clcicos, cisapride,
ciclosporina A, hipoglucemiantes orales, fenitona,
inhibidores de la proteasa, terfenadina, teofilina y
rifampicina.
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Manejo de la Pareja
No es una ETS, pero es posible
considerar el tratamiento de la pareja en
el caso de:
Mujeres con recurrencias
Balanitis por Candida en el hombre
Manejo:
Antimicticos locales en el glande

Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamiento de las Embarazadas
La VC ocurre con frecuencia durante el
embarazo, pero en esta situacin slo se
pueden emplear antimicticos locales.
La VO est contraindicada.
Los expertos recomiendan 7 das de
tratamiento.
En el primer trimestre es preferible
emplear nistatina y no utilizar cotrimazol.
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamiento de los Pacientes con VIH positivo
Hasta el momento no existe evidencia de
que las mujeres con VIH positivo con VC
respondan de manera diferente al
tratamiento convencional.
Las mujeres con VIH positivo con VC
pueden recibir el tratamiento habitual.
Tratamiento de la Vaginitis por Candida
Tratamiento de la VC Recurrente
Los siguientes esquemas teraputicos
han demostrado disminuir las
recurrencias:
Cotrimazol 500mg Ivag. una vez por mes.
Ketoconazol 400mg VO c/d por 5 das al
mes por 6 meses.
Ketoconazol 100mg VO c/d por 6 meses.
Fluconazol 150mg VO c/mes, reduce el 50%
Este rgimen es menos efectivo que el
fluconazol diario.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Representa un cambio complejo en la flora
vaginal caracterizado por:
Reduccin de los lactobacilos
Aumento de la concentracin y prevalencia de
Gardenella vaginalis, especies de mobiluncus
Aumento de la concentracin de grmenes
anaerobios como bacteroides y peptoestreptococos
Es una alteracin de la ecologa vaginal.
No se considera una Infeccin de Transmisin
Sexual, aunque el uso del preservativo
disminuye su riesgo.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Las pacientes consultan por:
Secrecin vaginal anormal.
Sin leucorrea.
Olor a pescado
Irritacin.
Prurito.
Ardor vulvar.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Ha sido asociada con riesgo aumentado
de:
Aborto sptico.
Ruptura prematura de membranas.
Parto pretrmino.
Endometritis postcesrea.
Celulitis posthisterectoma.
Vaginosis Bacteriana (VB)
Criterios para el Diagnstico
Secrecin No inflamatoria y homognea
pH vaginal mayor de 4.5
Clue Cells
Prueba de Olor Positivo
El cultivo de Gardnerella carece de
utilidad.
100% mujeres con VB y 50% sanas.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de Eleccin
Metronidazol 500mg VO bid por 7 das
Efectos Adversos:
Nuseas, pirosis y sabor metlico (autolimitados
y dosis dependiente)
Neuropata perifrica y convulsiones (rara)
Se recomienda no ingerir alcohol hasta 24
horas luego de haber concluido el
tratamiento.
No es necesario restringir las relaciones
sexuales durante el tratamiento.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de Eleccin
Clindamicina en crema al 2%, 5g va vaginal
HS por 7 noches
Es mucho ms cara y la crema tiene una base
oleosa que puede debilitar el ltex de preservativos
y diafragmas.
Metronidazol en gel al 0.75%, 5g va vaginal
bid por 7 das
Si se utiliza el tratamiento local se recomienda no
tener relaciones sexuales durante el tratamiento
para evitar el arrastre de la medicacin.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Tratamientos Alternativos
Metronidazol 2g VO monodosis, con
una efectividad del 67 al 92%.
Clindamicina 300mg VO bid por 7 das
No es necesario realizar visitas de
seguimiento si los sntomas se
resuelven.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Manejo de la Pareja
Los estudios muestran que la respuesta
al tratamiento no est influida por el
tratamiento de la pareja.
El tratamiento de rutina de la pareja no
est recomendado debido a que su
utilidad es controversial.
Podra considerarse en el caso de
infecciones persistentes.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de las Mujeres Embarazadas
Un metaanlisis reciente concluye que
no hay teratognesis en humanos, por
lo que se puede usar la droga para
aliviar los sntomas de VB en el
embarazo con el esquema habitual o
como parte del tratamiento de un
programa de rastreo.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Trichomona vaginalis es un protozoario
flagelado y anaerobio que se transmite
por contacto sexual.
Es considerada una Infeccin de
Transmisin Sexual (ITS).
La trichomona se asla en el 30 al 40%
de las parejas de las mujeres con VT.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
La VT est asociada con otras ITS (el 30% de las
pacientes con VT posee clamydias y/o gonococos
concomitantes) y facilita la transmisin del VIH,
por lo que se recomienda el Test por VIH.
La infeccin puede cursar en forma:
Asintomtica.
Causar vaginitis.
En el embarazo, si la infeccin no se trata, puede
causar:
Ruptura prematura de membranas.
Prematurez.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Los sntomas de la
VT incluyen:
Ardor vulvar.
Irritacin vulvar.
Prurito vulvar.
Flujo tpico es:
Abundante.
Amarillo-grisceo o
verdoso.
Espumoso.
Ftido
Los sntomas
empeoran luego de
la menstruacin.
Por razones no muy
claras, puede existir
dolor abdominal.
Al Examen Fsico:
Vagina congestiva
Cuello aframbuesado
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Ninguna manifestacin clnica es lo
suficientemente sensible o especfica
como fundamentar, por s sola, el
diagnstico de VT.
La presencia de todos ellos en forma
conjunta hace que el diagnstico de VT
sea muy probable.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Hallazgos:
pH vaginal marcadamente elevado
(mayor de 4.5).
Presencia de tricomonas (S:70%,
E:100%) y abundantes PMN en la
preparacin en fresco con SSN.
Flujo espumoso y ftido (S:35%).
Test del olor positivo.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Al examinar el cuello, es posible observar
colpitis con microhemorragias (cuello
aframbuesado) en el 25% de las VT.
El PAP tiene una sensibilidad 60-70%
para detectar tricomonas.
El sobrediagnstico con el PAP puede
ocurrir, ya que, en ocasiones, se
confunden las tricomonas con PMN.
Vaginitis por Trichomona vaginalis
El cultivo rara vez est indicado.
Tiene ms del 95% de sensibilidad y se
debe solicitar ante la sospecha de
resistencia al metronidazol (situacin
excepcional).
Existen pruebas rpidas con anticuerpos
monoclonales que tienen 90% de
sensibilidad y 99.8% de especificidad.
Metronidazol 2g VO en monodosis.
La tasa de curacin es del 90-95%.
La curacin llega casi al 100% cuando se
trata a la pareja con simultaneidad.
Si la mujer porta un DIU, no es necesario
extraerlo.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Tratamiento de Eleccin
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Tratamientos Alternativos
Metronidazol 500mg VO bid por 7 das.
El metronidazol tpico no se recomienda ya que
no alcanza buenas concentraciones en la uretra
(que puede ser el reservorio del parsito) y en
las glndulas perivaginales.
No es necesario el seguimiento en las pacientes
asintomticas luego del tratamiento.
En raras ocasiones pueden existir cepas de
tricomonas resistentes o menos sensibles al
metronidazol.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Tratamientos Alternativos
La principal causa de ausencia de respuesta al
tratamiento es la reinfeccin debida a la falta
de tratamiento de la pareja.
Si se sospecha resistencia, hay que utilizar
altas dosis de metronidazol 2g VO c/da por 3
a 5 das.
Si se descarta la reinfeccin y la paciente no
responde al esquema con altas dosis, es
necesario realizar un cultivo y evaluar la
sensibilidad de la tricomona al metronidazol.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Manejo de la Pareja
La pareja sexual de una mujer con VT tiene
indicado el tratamiento.
Los pacientes no pueden tener relaciones
sexuales hasta que concluya el tratamiento y la
mujer est asintomtica.
La VT no desarrolla un perodo de incubacin
preciso.
Esto significa que la aparicin de los sntomas
puede ocurrir luego de un periodo muy variable
desde el contagio.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Tratamiento de las Mujeres Embarazadas
Las mujeres embarazadas se pueden
tratar con metronidazol 2g VO en
monodosis.
No es recomendable en el primer
trimestre de la gestacin.
Es importante educar a las mujeres con
VT en cuanto a tener prcticas de sexo
seguro.
Tratamiento de Vaginitis por Tricomonas
Tratamiento de las pacientes VIH positivo
Este grupo de pacientes puede recibir el
mismo tratamiento que las mujeres sin
VIH:
Eleccin:
Metronidazol 2g VO en monodosis.
Alternativo:
Metronidazol 500mg VO bid por 7 das.
Resistencia:
Metronidazol 2g VO c/da por 3 a 5 das.
Vaginitis Atrfica (VA)
Aparece al disminuir la produccin de
estrgenos en la menopausia.
El epitelio adelgaza, contiene menos
glucgeno y esto contribuye a una
menor produccin de cido lctico y a
un aumento del pH vaginal.
Esto genera un sobrecrecimiento de
bacterias coliformes y desaparicin de
los lactobacilos de la flora normal.
Los sntomas de VA
incluyen:
Sequedad vaginal.
Ardor postcoital.
Dispareunia.
Sangrado leve (en
ocasiones).
Las pacientes
pueden tener flujo
molesto.
Al examinarlas:
Mucosa vaginal
delgada y plida.
En ocasiones con
petequias.
Puede existir atrofia
vulvar.
El flujo es acuoso o
serosanguinolento
(de estar presente).
Con pH mayor de 4.5
Vaginitis Atrfica (VA)
Vaginitis Atrfica (VA)
El PAP tiene altsima sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de atrofia.
Es evidente que toda mujer con muchos aos
de postmenopausia presentar atrofia en el
PAP de control peridico.
El informe del PAP de una paciente con VA
habr, adems de los signos de atrofia
encontrados en todas las pacientes
postmenopusicas, signos inflamatorios
informados como cambios reactivos por
atrofia.
Vaginitis Atrfica (VA)
Diagnstico:
Interrogatorio
Examen Fsico
Hallazgos tpicos de atrofia genital en mujer
postmenopusica.
pH mayor de 4.5
Informe del PAP
Tratamiento de Vaginitis Atrfica (VA)
Eleccin: estrgenos administrados localmente.
Estriol o Hidroxiestrona diariamente por 2 3
semanas y luego, semanalmente o a demanda.
Los efectos adversos del tratamiento local son excepcionales,
pero pueden producirse sangrado o tensin mamaria.
Terapia de Reemplazo Hormonal
Puede aliviar los sntomas de atrofia.
Contraindicaciones:
Antecedentes de CA mama o de endometrio.
Para aliviar la dispareunia por sequedad vaginal
se pueden emplear geles hidrosolubles.
Vaginitis por Irritantes Externos (VIE)
Se manifiesta por sntomas indistinguibles
de las vaginitis infecciosas.
Cursan con pH normal (menor o igual a
4.5)
El diagnstico de VIE se realiza por el
interrogatorio y, en algunos casos, por
descarte de las causas infecciosas.
Las pacientes se
quejan de:
Prurito.
Irritacin.
Quemazn.
Secrecin anormal.
Causas:
Protectores diarios.
Espermicidas.
Preparados con
yodopovidona.
Jabones.
Antispticos y/o
desinfectantes.
Perfumes.
Ltex de los
preservativos.
Otros.
Vaginitis por Irritantes Externos (VIE)
Consiste en educar a las
pacientes en los
siguientes aspectos:
Realizar la higiene genital
con jabn neutro
No emplear duchas
vaginales ni sustancias
irritantes (jabones
perfumados, protectores
diarios, desodorantes
ntimos)
Usar ropa interior de
algodn
No vestirse con ropas
ajustadas.
Explicar a las
pacientes que los
lavados muy
frecuentes empeoran
el problema en vez
de mejorarlo
Brindar tranquilidad
acerca de la
benignidad del
cuadro.
Vaginitis por Irritantes Externos (VIE)
Tratamiento
Sistemtica de Estudio
Interrogatorio
Examen Fsico
Estudios Complementarios
Medicin del pH del flujo.
Preparacin en fresco.
Test del olor.
Cultivo del flujo.
Sistemtica de Estudio
Estudios Complementarios
Medicin del pH del flujo.
No tomar la muestra de secreciones cervicales y
no contaminar la tirilla con sangre (puede elevar
el pH artificialmente)
Abstinencia 24 horas antes de la prueba (semen,
espermicidas o lubricantes pueden elevar el pH
artificialmente)
pH menor o igual a 4.5: Sec. vaginal Normal, VC y VIE
pH mayor a 4.5: VB, VT y VA
Sistemtica de Estudio
Estudios Complementarios
Preparacin en fresco.
Colocar un hisopo con buena cantidad de
secrecin vaginal y colocarla en un tubo con 1cc
de SSN.
Clue Cells sugiere la presencia de VB.
Son clulas que contienen bacterias que desdibujan sus
bordes y le otorgan a la clula epitelial un aspecto
granular.
Tricomonas se reconocen por su movilidad y membrana
ondulante.
Las levaduras son pequeas estructuras ovoides ms
visibles con KOH 10% (pueden ser parte de la flora
normal); los micelios e hifas son estructuras tubulares
alargadas que suelen observarse en infecciones activas.
A. Vaginitis por
Candida
B. Vaginosis
Bacteriana
C. Vaginitis por
Tricomonas
Sistemtica de Estudio
Estudios Complementarios
Test del olor.
Las VT y VB tienen aminas que se volatilizan en
un medio alcalino produciendo un olor ftido o a
pescado.
Se agrega KOH 10% a la muestra del flujo y se la
huele.
Cultivo del flujo.
Es el test de referencia para el diagnstico de
vaginitis infecciosas.
Sin embargo, sus indicaciones son muy escasas:
Vaginitis recurrentes, persistentes o resistentes.
Consulta por flujo o prurito vulvar
Interrogatorio y examen fsico con especulo
Tx emprico Clotrimazol
local y Metronidazol 2g
DU. Tratar a la pareja.
Sexo seguro
Tx segn los
hallazgos clnicos
Tx emprico Metronidazol
2g DU. Tratar a la pareja.
Sexo seguro
Considerar
VIE o flujo
normal si no
hay Sntomas
Tx de la VC
Hifas en extendido
con KOH
No hay
examen fresco
Cervicitis
pH < 4.5 pH > 4.5
Cultivo y Tx
Postmenopausia
PAP para
evaluar VA
Tricomonas Clue cells
Cumple 3
criterios VB
Dx etiolgico
obvio
No hay tiras reactivas
ni examen fresco
Tx de la VC Tx de la VB
SI
NO
Alternativo
Principales Caractersticas de las Vaginitis
Criterios Diagnsticos Hallazgos sugestivos, pero no
diagnsticos de Trans. Sexual
Tratamiento
VC Visualizacin de hifas en la
preparacin con KOH al 10%
Intenso prurito, eritema y edema
vulvar. Sin olor. Flujo como yogur
(50% de las veces). Pueden verse
hifas o levaduras en el PAP.
pH < 4.5.
No se considera ETS
Convencional: cotrimazol 500mg
IVaginal, 1 noche
Recurrencia o persistencia:
ketoconazol 200mg VO bid
Profilaxis de VCR: cotrimazol 500mg
IVag/mes
VB Debe haber 3 de 4 criterios:
1. pH > 4.5
2. Clue cells
3. Test del olor positivo
4. Flujo blanco, homogneo y
no inflamatorio
Mal olor, flujo blanco y homogneo.
Ausencia de sntomas vulvares
(prurito, ardor).
No se considera ETS
Metronidazol 500mg VO bid por 7 das
VT Visualizacin de tricomonas en
la preparacin en fresco
Mal olor, prurito. Flujo amarillo
grisceo o verdoso, en ocasiones,
espumoso. Colpitis hemorrgica.
Es una ETS
Convencional: metronidazol 2g VO
DU, tratar a la pareja y educar sobre
sexo seguro.
Persistente: metronidazol 2g VO c/d
por 3 a 5 das
VA Informe del PAP: cambios
reactivos por atrofia
Dispareunia, sequedad vaginal, en
ocasiones flujo. pH > 4.5. Mucosa
plida, a veces, con petequias
Estriol: 1 vulo por da por 3 semanas
y luego, a demanda
VIE Interrogatorio, descarte de
causas infecciosas
pH < 4.5. Interrogatorio positivo
para uso de irritantes
Medidas higinicas y educacin