Alteraciones Del Equilibrio Ácido Tania MV

Fisiopatologa Sindromtica
Seccin 3

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza

Dr. Marco Antonio Rodrguez Lpez

T a n i a M o r n V i l l a n u e v a

METABOLISMO

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
CIDO-BSICO
Consideraciones
fisiolgicas......Pg.1
Acidosis
metablica.P
g.9
Alcalosis
metablica.Pg
18
Acidosis
respiratoriaPg
.21
Alcalosis
respiratoriaPg
.23

ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Trastornos del metabolismo del
glucgeno.
..Pg.21
Trastornos del metabolismo de la
galactosa..
.Pg.27
Trastornos del metabolismo de la
fructosa
...Pg.30
Otras alteraciones del metabolismo de los
hidratos de
carbonoPg.32

DE LOS LIPIDOS
Hiperlipidemia
..Pg.35
Hiperlipidemias
HereditariasPg.37
La hiperlipoproteinemia Tipo 1
(hiperquilomicronemia
familiar)..Pg.37
(hipercolesterolemia
familiar).Pg.37

La hiperlipoproteinemia Tipo
3Pg.38
4Pg.38
5Pg.38
Hipolipoproteinemia..
Pg.39
Lipidosis
..Pg.39
Enfermedad de
Gaucher...Pg.39

Enfermedad de Niemann-
Pick.....Pg.40
Enfermedad de
Fabry...Pg.41
Enfermedad de
Wolman...Pg.41
Xantomatosis
cerebrotendinosa....Pg.41
Sitosterolemia.
..Pg.42
Enfermedad de
Refsum...Pg.42
Enfermedad de Tay-
Sachs....Pg.42
Esteatosis
Heptica.....Pg.4
2
Colesterol
.....Pg.43

DE LAS PROTEINAS
Aminoacidopatas por bloqueo
metablico
.Pg.45
Aminoacidopatas por defecto de
transporte
.....Pg.46

NUTRICION

OBESIDAD

ANOREXIA NERVIOSA

BULIMIA

MALNUTRICIN
PROTEICOENERGTICA
Diferencias entre el marasmo y el
kwashiorkor
Pg.71

BIBLIOGRAFA

FISIOPATOLOGA SINDROMTICA
Tania Morn Villanueva

METABOLISM
O

FISIOPATOLOGA SINDROMTICA | Tania Morn Villanueva
1

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO

Consideraciones fisiolgicas Pgina 1
Acidosis metablica Pgina 9
Alcalosis metablica Pgina 18
Acidosis respiratoria Pgina 21
Alcalosis respiratoria Pgina 23

Consideraciones fisiolgicas

A pesar de que diariamente se incorporan al organismo de 70 a 100 mmol de hidrogeniones (cidos
no voltiles) procedentes de la dieta y del metabolismo, y 20.000 mmol de cido carbnico, la
concentracin en sangre arterial y lquido intersticial se mantiene muy baja, en comparacin con
otros iones (sodio, potasio y cloro), y entre unos lmites muy estrechos: 45 a 35 nmol/L (pH: 7,35-
7,45). Esto es necesario, ya que los hidrogeniones (protones) son tan activos que pequeos cambios
en concentracin (0,1-0,2 de pH) pueden alterar las reacciones enzimticas y los procesos
fisiolgicos. El organismo se defiende de estos cambios con los sistemas tampn, los cuales captan o
liberan protones de forma inmediata, en respuesta a cambios en la acidez. La regulacin ltima del
pH depende de los pulmones y de los riones. Los lmites de pH compatibles con la vida oscilan
entre 6,8 y 7,8. En el lquido extracelular, el principal sistema tampn es el formado por el ion
bicarbonato y su cido conjugado (cido carbnico). Es el ms importante, por ser el ms abundante
y porque el cido carbnico est en equilibrio con el anhdrido carbnico, controlado por la funcin
respiratoria, y el ion bicarbonato que est controlado por el rin. La relacin entre el pH (- log
[H+]) y los componentes de este sistema tampn se expresa por la ecuacin de Henderson-
Hasselbalch:

pH = pK + log [HCO3]
[H2CO3]

Donde pK es la constante de disociacin de cido carbnico (H2CO3 H+ + HCO 3) y tiene
un valor de 6,1 a 37C; [HCO 3] es la concentracin de bicarbonato en plasma expresado en
mmol/L, y [H2CO3] es la concentracin de cido carbnico en plasma y que es igual a apCO2 (en
mmHg), donde a es la constante de solubilidad del anhdrido carbnico y tiene un valor de 0,031
(CO2 + H2O H2CO3). Por tanto, para el sistema tampn bicarbonato, el pH depender del cociente
entre la concentracin de bicarbonato y el CO2 disuelto, cociente que tiende a mantenerse constante
y que en condiciones normales, con una presin parcial de CO2 (pCO2) de 40 mmHg y un
bicarbonato de 24 mmol/L, es de 20/1. As, el pH normal es:

pH = 6,1 + log 24 1= 6,1 + log 20 = 7,4
0,03 40
De todas formas, el pH arterial proporciona una informacin cualitativa pero no cuantitativa del
estado cido-bsico de los lquidos corporales. Los protones difunden con mucha rapidez a travs de
la membrana celular, y dos terceras partes de la sobrecarga de cido o de base en un momento dado
difunden al espacio intracelular y son neutralizados por los tampones intracelulares, los ms
importantes de los cuales son las protenas, los fosfatos orgnicos y el carbonato seo. Este
intercambio tiende a minimizar las variaciones en el pH extracelular. El pH intracelular es de
alrededor de 7,0, aunque vara segn la estirpe y la actividad de las clulas. La capacidad tampn
total del organismo es de unos 15 mmol/kg/da. El aparato respiratorio controla los niveles de
pCO2. La fuente ms importante de produccin endgena de cidos voltiles proviene de la
combustin de glucosa y cidos grasos en CO2 y agua. El CO2 producido en los tejidos es
transportado por los hemates donde, por la accin de la anhidrasa carbnica, se convierte en cido
carbnico. Los protones as formados son tamponados por la hemoglobina (tampn intracelular)
con salida de ion bicarbonato e intercambio con cloro. Cuando la sangre circula por los pulmones,
entra bicarbonato en el hemate (con la consiguiente salida de cloro), que se combina con el protn
para formar cido carbnico, que a su vez se disocia en CO2 y agua. Este CO2 difunde a travs de la
3
membrana del hemate y el epitelio alveolar. En circunstancias normales, la produccin de CO2
tisular se mantiene constante y sus niveles en sangre dependen de la ventilacin pulmonar. El
control de la ventilacin est mediado por quimiorreceptores localizados en el centro respiratorio
medular y en el seno carotdeo. Ambos son muy sensibles a pequeos cambios en el pH del LCR y
lquido arterial, respectivamente. El aparato respiratorio, adems de eliminar la produccin
endgena de CO2, utiliza la variacin de lapCO2 como un mecanismo de adaptacin (respuesta) a
cambios de concentracin de hidrogeniones, inducidos por alteraciones no respiratorias. As, un
aumento en la concentracin de hidrogeniones (descenso del pH) produce un estmulo inmediato de
los quimiorreceptores, con la consiguiente hiperventilacin y descenso de la pCO2 en forma
proporcional al descenso del tampn bicarbonato a fin de mantener constante el cociente HCO
3/pCO2, con lo que se neutraliza el descenso del pH. La principal fuente de cidos no voltiles
proviene del metabolismo proteico que produce cido sulfrico (metionina y cistena) y cido
clorhdrico (lisina y arginina). Otras fuentes son la combustin incompleta de hidratos de carbono y
grasas con la liberacin de cido lctico y cetocidos, el metabolismo de nucleoprotenas que
producen cido rico y el metabolismo de compuestos de fsforo orgnico con liberacin de
protones y fosfatos inorgnicos. En condiciones normales, la produccin de cidos no voltiles es de
1 mmol/kg/da. El rin es el rgano encargado de eliminar estos hidrogeniones y mantener
constante la concentracin de bicarbonato en plasma. Los mecanismos que intervienen en este
proceso son bsicamente la reabsorcin del bicarbonato filtrado y la regeneracin de bicarbonato
por cada hidrogenin eliminado.

1. En condiciones normales, todo el bicarbonato filtrado por el glomrulo, algo ms de 4.000
mmol/da, debe reabsorberse. El 85% del bicarbonato filtrado es reabsorbido junto con sodio en el
tbulo contorneado proximal. Por cada ion bicarbonato que se recupera se secreta una hidrogenin
que es transportado en la luz tubular en forma de CO2 y agua, y de NH4
+. El factor principal que regula esta reabsorcin es el mismo que regula la reabsorcin proximal de
sodio. As, un descenso del volumen circulante efectivo (hipovolemia) aumenta la reabsorcin
fraccional de bicarbonato, y viceversa, en este segmento. La angiotensina II es un potente regulador
de la absorcin proximal de bicarbonato. Tambin influye la pCO2 arterial. Un incremento en la
pCO2 arterial aumenta la reabsorcin proximal de bicarbonato, mientras que un descenso la
disminuye. La hipopotasemia tambin incrementa esta reabsorcin, presumiblemente a travs de
un aumento de la concentracin intracelular de hidrogeniones.
2. La regeneracin de bicarbonato ocurre de manera simultnea a la excrecin de hidrogeniones
(cidos no voltiles) y se efecta sobre todo en los segmentos distales de la nefrona. En las clulas
de los tbulos colector cortical y medular, por cada hidrogenin que se forma y se secreta hacia la
orina, un ion bicarbonato se forma y se reabsorbe hacia los capilares peritubulares junto con sodio.
En el interior de estas clulas, el hidrogenin y el ion bicarbonato se forman a partir del CO2 y agua
por mediacin de la anhidrasa carbnica. Muy pocos hidrogeniones libres son excretados por la
orina, incluso a pH 4,8 y requieren ser tamponados de inmediato. Una tercera parte de estos
hidrogeniones secretados se combinan con tampones urinarios (provenientes de la filtracin
glomerular), principalmente fosfato disdico (Na2HPO4) para formar fosfato monosdico
(NaH2PO4) (acidez titulable). Dos terceras partes de los hidrogeniones secretados se unen al
amonaco formado a partir de aminocidos, como la glutamina, en segmentos ms proximales, para
formar el ion amonio que se excreta en forma de cloruro amnico (amoniognesis), neoformndose
bicarbonato sdico. Por tanto, la excrecin de hidrogeniones y la regeneracin distal de bicarbonato
se acompaa de absorcin de sodio. Todos los factores que favorezcan la reabsorcin de sodio en
este segmento distal aumentan la excrecin cida por la orina. As, la aldosterona promueve la
reabsorcin de sodio y la excrecin de hidrogeniones y potasio en la zona cortical del tbulo

colector. Independientemente, cualquier aumento de la oferta de sodio en la parte distal de la
nefrona en asociacin con aniones poco reabsorbibles favorece el paso de hidrogeniones hacia la luz
tubular. La hipopotasemia y la acidosis facilitan la amoniognesis, del mismo modo que un aumento
de la pCO2 provoca neoformacin de bicarbonato. En resumen, en estas circunstancias, la capacidad
renal de excretar hidrogeniones est aumentada al crearse una situacin favorable al paso de
protones de la clula tubular a la orina. El hipoaldosteronismo, la alcalosis y una oferta reducida de
sodio en las porciones distales de la nefrona reducen bastante la capacidad del rin para excretar
cidos.

Valoracin analtica del equilibrio cido-bsico
Para la valoracin completa del equilibrio cido-bsico hace falta conocer cuatro datos: el pH
(o la concentracin de hidrogeniones en plasma [H+]), la concentracin plasmtica de bicarbonato
([HCO 3]), la pCO2 y en ocasiones el hiato aninico (anion gap). Es decir, medir los componentes
del sistema tampn bicarbonato-cido carbnico. Es preferible efectuar estas determinaciones en
sangre arterial o, si es venosa, extraerla sin torniquete, usar heparina como anticoagulante por
alterar apenas la composicin cido-bsico, y realizar las medidas inmediatamente, ya que incluso
en condiciones anaerobias y con sangre enfriada el metabolismo celular puede alterar el estado
cido-bsico de la muestra. El bicarbonato en sangre arterial es 1-3 mmol/L inferior al venoso. La
concentracin de hidrogeniones (pH) y la pCO2 se determina directamente por tcnicas
electroqumicas estndar. El tercer parmetro puede ser calculado con facilidad. Cada vez es mayor
la tendencia de los laboratorios a expresar de forma directa la concentracin de hidrogeniones en
nmol/L, con lo que el equilibrio cido-bsico se expresa en la ecuacin de Henderson:

[H+] (nmol/L) = 24 pCO2 (mmHg)
[HCO 3] (mmol/L)

Esta frmula es til para detectar posibles errores en los resultados de laboratorio, puesto que, de
ser exactos, los tres valores remitidos deben satisfacer la ecuacin. La equivalencia entre pH y
concentracin de hidrogeniones se muestra en la siguiente tabla:

Equivalencia entre pH y concentracin de iones hidrgeno
pH H (nmol/L)
7,70
7,60
7,50
7,45
7,40
7,35
7,30
7,25
20
25
32
35
40
45
50
56
5
7,20
7,10
7
6,90
63
79
100
126

El contenido plasmtico de CO2 total es un valor que se mide independientemente como la cantidad
de CO2 liberado al acidificar la muestra, y es igual a la suma de bicarbonato (que constituye el 95%
del CO2 total), el CO2 disuelto (igual a la pCO2 en mmHg 0,031) y el CO2 unido a protenas. Lo
normal es que el CO2 total no exceda en ms de 1-2 mmol/L al bicarbonato. Las dems
determinaciones que se dan en ocasiones en un anlisis del equilibrio cidobsico como el
bicarbonato estndar, el exceso de base, etc., se calculan de manera indirecta titulando la sangre
total in vitro y no aaden ningn dato til para el diagnstico, porlo que las consideramos confusas e
innecesarias.

Anomalas del equilibrio cido-bsico
Los trminos acidemia y alcalemia significan aumento y disminucin, respectivamente, de la
concentracin plasmtica de hidrogeniones, mientras que los trminos de acidosis o alcalosis
definen los procesos fisiopatolgicos que originan dichas alteraciones. Cuando las anormalidades
del equilibrio cido-bsico se inician con cambios en la pCO2, los trastornos sern respiratorios:
acidosis respiratoria cuando es por un aumento, y alcalosis respiratoria cuando es por un descenso
de la pCO2. Por el contrario, si el trastorno inicial es un aumento o una disminucin de la cifra de
bicarbonatos en plasma, recibe el nombre de alcalosis o acidosis metablica, respectivamente.
Debido a la existencia de los sistemas tampn, cualquier alteracin de uno de los componentes (p.
ej., bicarbonato) determina una variacin en el mismo sentido del otro (pCO2) a fin de intentar
mantener constante el cociente HCO 3/pCO2, amortiguando la alteracin primaria del pH. As, ante
una acidosis metablica el organismo se defiende con una alcalosis respiratoria (descenso de la
pCO2) y viceversa, una alcalosis metablica se acompaa de una acidosis respiratoria secundaria. Lo
mismo ocurre con los trastornos respiratorios. Con la excepcin de la alcalosis respiratoria crnica,
estos mecanismos compensadores no llegan a normalizar por completo la concentracin de
hidrogeniones. Debido a que la respuesta ventilatoria es inmediata pero la renal requiere unos das
para ajustarse a la excrecin o retencin de bicarbonato, los trastornos respiratorios se clasifican en
agudos o crnicos.
Adems de estos cuatro trastornos simples del equilibrio cido-bsico, existen trastornos
mixtos en los que dos anomalas primarias coexisten simultneamente. Ello puede desviar el pH a
niveles peligrosos (p. ej., cuando coexisten una acidosis metablica y una acidosis respiratoria) o
bien presentarse con unos valores de pH, pCO2 y [HCO 3] normales (cuando coexisten una acidosis
metablica y una alcalosis metablica) como puede ocurrir en la uremia que desarrolla una alcalosis
metablica por vmitos. Estos trastornos mixtos son en ocasiones difciles de diagnosticar, pero es
imprescindible hacerlo para un correcto tratamiento. Una valoracin del hiato aninico puede
resultar muy til, especialmente en el caso de una acidosis metablica.

Hiato aninico

Partiendo de que la cantidad de aniones en el organismo iguala la cantidad de cationes y que todos
no son fcilmente medibles, se define como hiato aninico o intervalo aninico (anion gap):Hiato
aninico = [Na+] ([Cl] + [HCO 3]) El valor normal es de 12 mmol/L (oscila entre 8 y 16). El
mismo concepto puede expresarse como (Na+ + cationes indeterminados)= (Cl + HCO 3 + aniones
indeterminados), lo que es igual a hiato aninico = cationes indeterminados - aniones
indeterminados. Entre los aniones indeterminados cabe citar la albmina y, de menor importancia,
las protenas alfa y beta; 1 g/dL de protenas con carga negativa equivale aproximadamente a 1,7-
2,4 mmol/L. Otros aniones indeterminados sern el fosfato, el sulfato, el lactato y otros aniones
orgnicos (cetocidos). Entre los cationes indeterminados se incluyen las gammaglobulinas, el
calcio, el magnesio y, por conveniencia, el potasio. El hiato aninico disminuido puede observarse
cuando aumentan los cationes (no sodio): potasio, calcio, magnesio, litio, gammaglobulinas
(mieloma mltiple), o descienden los aniones como en el caso de una hipoalbuminemia. Por el
contrario, un aumento del hiato aninico se observa en caso de hipopotasemia, hipocalcemia o
hipomagnesemia, o por incrementos de aniones (no cloro ni bicarbonato). Esto ltimo ocurre en: a)
acidosis metablica por cido lctico, cetocidos, insuficiencia renal o por txicos (salicilatos,
etilenglicol, metanol o paraldehdo); b) administracin de sales sdicas de cidos orgnicos: lactato
sdico, acetato sdico (dilisis) y citrato sdico (transfusiones sanguneas); c) carbenicilina sdica a
grandes dosis, y d) alcalemia de cualquier etiologa, aunque por lo general no lo aumenta ms de 2-3
mmol/L.

Acidosis metablica

Fisiopatologa.
La acidosis metablica se caracteriza por un descenso del pH (aumento de [H+]), de la
concentracin plasmtica de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 (trastorno secundario).
El descenso de la pCO2 corresponde a un estmulo del centro respiratorio debido a la acidemia. Si la
acidosis metablica no est complicada, la cada de la pCO2 (en mmHg) equivale a 1-1,5 veces el
descenso del bicarbonato en mmol/L. Los sensores predominantes en este estmulo son los
quimiorreceptores centrales. La barrera hematoencfalica es permeable al CO2, pero en la acidosis
metablica el pH arterial y la concentracin de bicarbonato descienden ms rpidamente que el pH
en el LCR, por lo que en la acidosis metablica aguda deben transcurrir 6-12 h para obtener la
mxima compensacin respiratoria. Si la disminucin de la pCO2 fuera inferior, y por tanto hubiera
unos niveles de pCO2 superiores a los esperados, existira acidosis respiratoria concomitante, como
puede ocurrir en un paciente afecto de edema pulmonar grave que desarrolla una acidosis
metablica (lctica por hipoxemia) y respiratoria a la vez. Si la pCO2 es inferior a la calculada habr
una acidosis metablica asociada a una alcalosis respiratoria, como puede ocurrir en la intoxicacin
por salicilatos, en una enfermedad heptica grave o en una sepsis por gramnegativos. Rara vez el
descenso de la pCO2, secundario a una acidosis metablica, se sita por debajo de 15 mmHg. Si la
funcin renal est conservada, el rin empieza a aumentar la excrecin de cidos; al inicio aumenta
la titulacin de fosfato urinario y a los pocos das la produccin de amonio, que llega a ser el
mecanismo cuantitativamente ms importante para la excrecin neta de cido, la cual puede
aumentar de 5 a 10 veces.

Patogenia.
7
La acidosis metablica se produce por dos mecanismos bsicos: acumulacin de cidos no
voltiles (aumento de produccin o falta de excrecin) o prdida de bicarbonato del lquido
extracelular. Las causas que la provocan se exponen en la siguiente tabla.

Causas de acidosis metablica
Hiato aninico aumentado (normoclormica)
Aumento de la produccin de cidos (orgnicos)
Cetoacidosis
Diabtica*
Alcohlica*
Por ayuno prolongado
Acidosis lctica
Intoxicaciones
Salicilatos*
Metanol*
Etilenglicol*
Paraldehdo
Disminucin en la excrecin de cidos (inorgnicos)
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica

Hiato aninico normal (hiperclormica)
Prdidas digestivas de bicarbonato
Diarrea
Drenajes del intestino delgado (fstula pancretica)
Ureterosigmoidostoma
Causas de origen renal
Tbulo proximal (prdida de bicarbonato)
Acidosis tubular proximal (tipo II)
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Nefrona distal (falta de regeneracin de bicarbonato)
Acidosis tubular distal (tipo I)
Hipoaldosteronismos
Diurticos: triamtereno, espironolactona, etc.
Administracin de cidos
Cloruro amnico, clcico, etc.

Clorhidratos de arginina, de lisina, etc.
Hiperalimentacin

y pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellas con un hiato aninico aumentado, que se debe
a la acumulacin de un cido cuyo anin no es el cloro, con lo que disminuye el ion bicarbonato con
normocloremia, y aquellas otras con hiato aninico normal en que el descenso del ion bicarbonato
es igual al aumento del ion cloro. Ello implica una funcin renal conservada y que no haya una
sobreproduccin de cidos orgnicos.

Acidosis metablica con hiato aninico aumentado (normoclormica) .
La causa ms frecuente de acidosis metablica aguda es una produccin aumentada de
cidos no voltiles. La cetoacidosis diabtica suele producirse en diabticos insulinodependientes
mal controlados. La falta de insulina y una combustin inadecuada de los hidratos de carbono
producen una acumulacin de cidos actico y betahidroxibutrico. La existencia de estos
metabolitos en suero y orina se confirma con una reaccin al nitroprusiato (Acetest , Ketostix )
positiva, que, por cierto, no detecta el ms abundante de ellos, el cido betahidroxibutrico. En
ocasiones coexiste una acidosis lctica. En este caso, el diagnstico se sospechar ante un aumento
del hiato aninico (y descenso del bicarbonato) ms exagerado que la positividad en la reaccin del
nitroprusiato en suero. De cualquier forma, esta discrepancia puede ser por el cido lctico o por el
cido betahidroxibutrico. La cetoacidosis alcohlica suele ocurrir en alcohlicos crnicos con una
historia reciente de elevada ingesta de alcohol, escasa ingesta alimentaria y vmitos recurrentes.
Aqu predomina el aumento de cido betahidroxibutrico, con lo que la reaccin del nitroprusiato es
negativa.Puede coexistir con hipoglucemia, aunque tambin con glucemias ligeramente elevadas. Se
trata de un diagnstico por exclusin. El cuadro se acompaa con frecuencia de alcalosis metablica
por vmitos repetidos y de alcalosis respiratoria, debido al sndrome de abstinencia o a una
neumona por aspiracin. Adems, suele haber signos de deshidratacin. El ayuno prolongado puede
acompaarse tambin de cetoacidosis dbil por aumento del metabolismo de las grasas: la liplisis
acelerada produce acumulacin de betahidroxibutrico.
La acidosis lctica se produce por acumulacin de cido lctico en sangre como resultado de un
aumento de su sntesis, defecto de su metabolismo o ambos, debido a una alteracin en la
respiracin celular (metabolismo oxidativo). El lactato se produce y se elimina mediante una nica
equilibrio y es catalizada por la enzima lctico-deshidrogenasa (LDH) presente en el citoplasma de
la mayora de las clulas. El cido lctico es un producto final del metabolismo de la glucosa y su
nica va de degradacin es su oxidacin otra vez a cido pirvico. En condiciones anaerobias
(estados hipxicos) se acumula piruvato en el citoplasma por una produccin aumentada y una
utilizacin disminuida, puesto que, al estar las funciones mitocondriales alteradas, se estimula por
un lado la gluclisis como principal fuente de energa y, por otro, se inhibe la piruvato-
deshidrogenasa dificultando el metabolismo del piruvato.

9

Metabolismo del cido lctico. El cido lctico es un
producto final del metabolismo de la glucosa y su nica
va de degradacines su oxidacin otra vez a pirvico. La
concentracin citoplasmtica de lactato est en relacin
con la concentracin de piruvato, que aumenta en caso de
gluclisis anaerobia. Para su catabolismo, el cido
pirvico requiere penetrar en la mitocondria, la cual es
impermeable al lactato, y seguir (en condiciones
aerobias) dos vas oxidativas: a) por la accin de la
piruvato-deshidrogenasa se transforma en
acetilcoenzima A, que a su vez puede, a travs del ciclo del
cido tricarboxlico, transformarse en CO2 y H2O, o bien
ser utilizado para la sntesis de grasas, y b) por la accin
de la piruvato-carboxilasa formar oxaloacetato y derivar
hacia la gluconeognesis. ATC: ciclo del cido
tricarboxlico; LDH: lctico-deshidrogenasa.
La consecuencia es una produccin exagerada de cido lctico, con un descenso del pH intracelular.
A su vez, la acidosis sistmica inhibe la gluclisis y, por tanto, la sntesis de lactato (mecanismo de
retroalimentacin). Por el contrario, la alcalosis estimula la generacin de cido lctico. En
condiciones normales, el lactato se produce en los hemates, en la piel, en el cerebro, en el msculo
esqueltico, etc., pasa a la circulacin y es metabolizado en el rin y el hgado. La cantidad de
lactato producido diariamente es de unos 15 a 25 mmol/kg/da y, a pesar de producirse unos 1.400
mmol/da, los niveles plasmticos se mantienen entre 0,5 y 1,5 mmol/L. La cantidad de piruvato es
10 veces inferior (0,1 mmol/L), siendo la relacin lactato/piruvato de 10:1. Los niveles de lactato
iguales o superiores a 5 mmol/L definen la acidosis lctica, cuyo pronstico empeora a medida que
aumentan dichos niveles. Lactacidemias entre 2 y 4 mmol/L tienen significacin dudosa.

Causas de acidosis lctica
Aumento en la demanda de oxgeno (transitoria)
Ejercicio exagerado
Convulsiones generalizadas
Hipoxia tisular

Hipoperfusin tisular
Shock
Insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo
Disminucin del gasto cardaco
Hipoxemia arterial
Asfixia
Hipoxemia (pO2 < 35 mmHg)
Intoxicaciones por monxido de carbono
Anemia intensa

Medicamentos y otras sustancias
Alcohol

Biguanidas (fenformina, metformina, buformina)
Intoxicaciones por: metanol, etilenglicol, salicilatos, isoniazida,
estreptozotocina, cianida, nitroprusiato, papaverina,
paracetamol, cido nalidxico y otros
Fructosa, sorbitol
Adrenalina, noradrenalina
Zidovudina (AZT)

Ciertas enfermedades
Diabetes mellitus
Insuficiencia heptica
Sepsis
Neoplasias (leucemia)
Insuficiencia renal
Ferropenia
Pancreatitis
SIDA

Acidosis lctica idioptica (espontnea)
Acidosis lctica congnita
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de Von Gierke)
Deficiencia de fructosa-bifosfatasa
Deficiencia de piruvato-carboxilasa
Deficiencia de piruvato-deshidrogenasa

En la tabla anterior se enumeran las causas de acidosis lctica, las cuales pueden reagruparse en dos
grandes grupos: con hipoxia tisular y sin ella. La causa ms frecuente de acidosis lctica por hipoxia
tisular son los estados de shock, cuya mortalidad es elevada cuando aparece esta complicacin. La
coexistencia de anemia favorece la aparicin de lactoacidosis por hipoperfusin. Con frecuencia, la
acidemia deprime la contractilidad miocrdica y la respuesta inotrpica a las catecolaminas, con la
que disminuye el gasto cardaco, establecindose un crculo vicioso que agrava an ms la perfusin
tisular. El segundo gran grupo de acidosis lctica se produce sin hipoxia tisular. La ingesta de etanol
provoca normalmente ligeros aumentos del cido lctico en sangre que no acostumbran a superar
los 2 mmol/L. Ello se debe a la inhibicin de la gluconeognesis a partir del piruvato que produce el
etanol. No obstante, la coexistencia en estos pacientes de insuficiencia heptica (que disminuye an
ms la metabolizacin de lactato) o de deshidratacin (vmitos repetidos, hemorragia
gastrointestinal, pancreatitis) puede provocar una lactoacidosis intensa. Otro factor que puede
tambin aumentar la lactoacidemia es la aparicin de una alcalosis respiratoria (por abstinencia
alcohlica o hepatopata grave) con el consiguiente efecto estimulante de la gluclisis e inhibidor de
11
la oxidacin de cido pirvico. Aunque el hgado es el principal rgano metabolizador del lactato,
slo aparece acidosis lctica en la necrosis heptica aguda. En insuficiencias hepticas menos
graves, la lactoacidosis suele ser debida a alcalosis respiratoria, a trastornos circulatorios o a sepsis
asociadas. Se ha descrito acidosis lctica asociada a tumores slidos, a leucemias y al SIDA. La
acidosis lctica tambin puede aparecer como complicacin de una diabetes mellitus: la insulina
estimula la actividad de la piruvato-deshidrogenasa e inhibe la gluconeognesis, por lo que la
deficiencia de insulina del diabtico provoca un aumento de la sntesis de cido pirvico. La
vasculopata perifrica y la insuficiencia cardaca son factores coadyuvantes en la lactoacidosis del
diabtico al comprometer la perfusin tisular. La alimentacin parenteral con fructosa puede
desencadenar tambin una acidosis lctica. La lactoacidosis inducida por frmacos se cree debida a
una defectuosa utilizacin del oxgeno tisular: las biguanidas, la isoniazida, el nitroprusiato, los
salicilatos y otros, son ejemplos de este mecanismo. En el caso de los salicilatos existe el factor
agravante inicial de estmulo del centro respiratorio (alcalosis respiratoria) que favorece la
aparicin de acidosis lctica. Hay tambin una forma espontnea de etiologa desconocida que
aparece en enfermos deteriorados y que casi siempre es de evolucin fatal. Las intoxicaciones de
sustancias que una vez metabolizadas se transforman en cidos forneos al organismo provocarn
tambin acidosis metablica con hiato aninico aumentado: los salicilatos, el metanol y el
etilenglicol, adems de cido lctico, determinan aumentos, entre otros, de cido saliclico, frmico,
gluclico y oxlico, respectivamente. No se han identificado los cidos acumulados en la intoxicacin
por paraldehdo.

La insuficiencia renal, tanto aguda como crnica, constituye la causa ms frecuente de acidosis
metablica crnica y se debe sobre todo a una acumulacin por falta de excrecin de sulfatos y
fosfatos. El hiato aninico no suele aumentar hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo
de 20 mL/min o la creatinina srica supera los 4 mg/dL (354 mol/L). Con creatininas entre 2 y 4
mg/dL (177-354 mol/L) hay ligeros aumentos de la concentracin srica de cloro (unos 5
mmol/L) con descensos paralelos (unos 6 mmol/L) del bicarbonato; es decir, hay una dbil acidosis
metablica hiperclormica. En la insuficiencia renal crnica, el defecto principal es el descenso en la
capacidad de excretar amonio, a pesar de haber un aumento adaptativo en su produccin renal en
las nefronas restantes. Algunos pacientes pueden perder pequeas cantidades de bicarbonato
cuando sus niveles plasmticos son iguales o superiores a 18 mmol/L. Normalmente, la acidificacin
de la orina y la formacin de acidez titulable es normal (teora de la nefrona indemne). La
bicarbonatemia va descendiendo progresivamente aunque suele mantenerse por encima de 15
mmol/L, y slo raras veces, en estadios muy avanzados, desciende por debajo de 10 mmol/L. Ello se
debe, por un lado, a la estimulacin de la excrecin de cidos en las nefronas indemnes, producida
por la propia acidosis y, por otro, a que, al ser un acidosis metablica de lenta instauracin, actan
los tampones intracelulares del hueso (carbonato y fosfato), factor que contribuye a la osteopenia
de la insuficiencia renal crnica. Cuando sta es aguda, la disfuncin es generalizada en todas las
nefronas y sin capacidad de adaptacin. La cifra de bicarbonato en plasma desciende 0,5-1
mmol/L/da. Los descensos ms rpidos o a niveles inferiores a 16 mmol/L indican la coexistencia
de otro factor causante de la acidosis metablica (sepsis, hipoxia, necrosis tisular masiva, etc.).

Acidosis metablica con hiato aninico normal (hiperclormica).
Las prdidas de bicarbonato por el tubo digestivo (diarreas, malabsorcin, drenaje de flujos
pancreticos o biliares) causan acidosis metablica hiperclormica, debido a que el rin sano
reabsorbe cloro para compensar tanto el volumen como la composicin de estos lquidos ricos en
ion bicarbonato. Por el lquido fecal tambin se pierde potasio, por lo que se asocian con frecuencia
a hipopotasemia. Las derivaciones de los urteres al colon (ureterosigmoidostoma), actualmente en

desuso, provocan acidosis metablica debido a que el epitelio intestinal secreta bicarbonato en
intercambio con el cloro proveniente de la orina. Con frecuencia existe uropata obstructiva y/o
pielonefritis crnica como un problema adicional. La excepcin es la diarrea congnita perdedora de
cloro que ocasiona alcalosis metablica. Las alteraciones del tbulo renal ocasionan acidosis
metablica por dos mecanismos bsicos segn la alteracin sea proximal o distal:
1. En el tbulo proximal se reabsorbe el 85% del bicarbonato filtrado. La alteracin de este
segmento producir una acidosis metablica por prdida urinaria de bicarbonato. Esto se pondr de
manifiesto con niveles plasmticos normales; no obstante, una vez establecida la acidosis, es posible
que la cantidad filtrada no supere la capacidad de reabsorcin proximal y, dado que el tbulo distal
est indemne, es muy posible observar pH urinarios inferiores a 5,3. Con frecuecia, este trastorno se
asocia a otras alteraciones de la funcin del tbulo proximal (sndrome de Fanconi). En el adulto, la
causa ms frecuente es el mieloma con proteinuria de Bence-Jones. Una forma yatrgena de acidosis
tubular proximal es la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica. Tambin se observa
acidosis hiperclormica en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
2. En la nefrona distal se regenera el bicarbonato a la vez que se secretan hidrogeniones para
formar amonio y acidez titulable. En la acidosis tubular distal, el pH urinario est elevado y el rin
es incapaz de descender el pH por debajo de 5,3, tras una sobrecarga de cloruro amnico suficiente
para descender la bicarbonatemia a 15 mmol/L. Con frecuencia se asocia a prdidas exageradas de
potasio (hipopotasemia) y de calcio (nefrocalcinosis, litiasis, osteomalacia). La acidosis tubular renal
tipo IV se caracteriza por acidosis metablica e hiperpotasemia desproporcionadas al grado de
insuficiencia renal. Suele aparecer en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal moderada
por nefropatas intersticiales, diabetes, nefroangiosclerosis, etc. En ocasiones se detecta un
hipoaldosteronismo hiporreninmico, que responde a dosis elevadas de 9- -fluorhidrocortisona. La
hiperpotasemia inhibe la amoniognesis, por lo que el mineralcorticoide, al aumentar la excrecin
de potasio y corregir la hiperpotasemia, aumenta la excrecin de hidrogeniones y corrige la acidosis.
Otros pacientes con este sndrome tienen niveles normales o incluso elevados de aldosterona en
plasma. Aqu, el defecto primario sera un trastorno tubular de la excrecin de potasio e
hidrogeniones. Los diurticos distales (espironolactona, triamtereno, amilorida) disminuyen la
reabsorcin distal del sodio y la secrecin de hidrogeniones y potasio, dando lugar a una acidosis
metablica hiperclormica e hiperpotasmica.

La administracin de sustancias cidas es causa de acidosis metablica hiperclormica. Esto
ocurre al administrar tanto cloruro amnico como clorhidrato de arginina, lisina, etc., que al
metabolizarse forman cido clorhdrico. En la alimentacin parenteral con exceso de aminocidos
catinicos (arginina, lisina e histidina) tambin puede provocarse una acidosis metablica.

Cuadro clnico y diagnstico.
La expresividad clnica de la acidosis metablica es ms bien escasa y el diagnstico se basa
en el sustrato clnico causante de la acidosis y en estudios apropiados de laboratorio. La acidosis
metablica produce alteraciones en la respiracin, la contractilidad miocrdica y el SNC, tanto ms
profundas cuanto ms intenso y agudo es el trastorno del equilibrio cido-bsico. En la acidosis
metablica aguda se produce hiperventilacin que puede ser muy intensa (respiracin de
Kussmaul) cuando se asocia a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada se aade sintomatologa
inespecfica de debilidad muscular, anorexia, vmitos, deterioro del estado mental, cefalea,
confusin, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocrdica (insuficiencia cardaca)
13
en parte compensada por una mayor liberacin de catecolaminas producida por la propia acidosis,
tendencia a la hipotensin (vasodilatacin) y taquicardia. La acidosis predispone al desarrollo de
edema pulmonar con mnima sobrecarga hidrosalina debida a un descenso en la capacitancia del
lecho vascular pulmonar. La acidosis aguda desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina
hacia la derecha, con lo que se permite la oxigenacin de tejidos pobremente perfundidos. En la
acidosis metablica crnica puede no observarse ningn sntoma. La hiperventilacin es difcil de
detectar clnicamente y slo cuando hay cansancio, anorexia y dems sintomatologa de la
enfermedad causante se pone clnicamente de manifiesto. Aqu, la oxigenacin tisular est
disminuida por un descenso en los niveles de 2,3-difosfoglicerato que desplaza la curva de
disociacin de oxihemoglobina hacia la izquierda.
Los datos de laboratorio caractersticos son el descenso de la bicarbonatemia y del pH, junto
con un descenso compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por salida de
potasio intracelular (en intercambio con hidrogeniones), y ello puede enmascarar enfermedades
que cursan con acidosis y reduccin de potasio, ya sea por prdidas digestivas (diarrea) o renales
(acidosis tubular renal, cetoacidosis diabtica, etc.). Otras veces, la acidosis agrava una
hiperpotasemia ya existente, como ocurre en la insuficiencia renal tanto aguda como crnica. Por
cada 0,1 U de descenso del pH hay un incremento de la potasemia promedio de 0,6 mmol/L. Estos
incrementos son elevados cuando la acidosis metablica es causada por acumulacin de cidos
inorgnicos y mucho ms bajos cuando es por cidos orgnicos.
La acumulacin de lactato constituye una forma particular de acidosis metablica, y aunque
normalmente se acompaa de hipobicarbonatemia, ste no siempre es el caso, debido a que puede
aparecer en situaciones con un aumento previo de la cifra de bicarbonato plasmtico. El diagnstico
se sospecha ante un aumento del hiato aninico como nico dato de laboratorio, y debe confirmarse
con la determinacin plasmtica del lactato. En la acidosis lctica coexiste con frecuencia un proceso
que hace difcil valorar la compensacin respiratoria: hipoxemia, hipotensin, enfermedad
pulmonar, insuficiencia heptica, etc. Adems, en la acumulacin de cidos orgnicos como el lactato
hay poco intercambio de potasio intracelular con escasa tendencia a la hiperpotasemia, a no ser que
coexista hipercatabolia, insuficiencia renal, etc. La acidosis lctica se acompaa tambin de
hiperfosforemia e hiperuricemia, por salida de fsforo intracelular y dficit de excrecin renal,
respectivamente.
Debido a que una acidosis metablica aparece a menudo en circunstancias clnicas
complejas, no es de extraar que se acompae de otros trastornos del equilibrio cido-bsico. Estos
trastornos mixtos se detectan mediante un cuidadoso estudio del equilibrio cido-bsico y de los
electrlitos sricos. La coexistencia de acidosis y alcalosis metablicas puede diagnosticarse cuando
el incremento del hiato aninico es mayor que el decremento del bicarbonato plasmtico. Ello
ocurre, por ejemplo, ante un paciente con alcoholismo crnico que es evaluado despus de varios
das de vmitos intensos y frecuentes.

Tratamiento.
El tratamiento de la acidosis metablica consiste en tratar la enfermedad causal, cuando sea
posible, y administrar cantidades adecuadas de bicarbonato, cuando sea necesario. Si el bicarbonato
plasmtico es superior a 15 mmol/L y la causa de la acidosis puede ser tratada, la administracin de
bicarbonato no sera necesaria ya que el rin normal podra corregir el equilibrio cido-bsico en
varios das. Si la bicarbonatemia es inferior a 10 mmol/L, se requiere la administracin intravenosa
de bicarbonato aunque la causa pueda ser tratada rpidamente. Como regla general, en las primeras
12 h debera administrarse la mitad del dficit de bicarbonato y evitar as las consecuencias de
corregir rpidamente el equilibrio cido-bsico extracelular en comparacin con el del LCR. El

volumen aparente de distribucin del bicarbonato est entre el 40 y el 50% del peso corporal
(aunque en acidosis muy intensas puede acercarse al 100%). As, el clculo debera ser: el dficit de
bicarbonato (en mmol/L) = dficit de concentracin del bicarbonato en plasma (24 mmol/L -
bicarbonato actual) 0,4 peso corporal (kg). Esto es slo una orientacin y debe ajustarse a las
necesidades del paciente teniendo en cuenta las prdidas de bicarbonato o la generacin de
hidrogeniones durante el perodo de tratamiento. Durante la administracin intravenosa deben
tenerse en cuenta una serie de complicaciones: a) sobrecarga de volumen y/o de sodio cuando se
requieren grandes cantidades de bicarbonato sdico, sobre todo en pacientes con funcin
miocrdica precaria y/o insuficiencia renal; b) hipopotasemia como resultado del desplazamiento
de este ion del lquido extracelular al intracelular al corregir la acidosis; c) alcalosis postratamiento,
que puede ser por persistencia(durante varios das incluso) de una hiperventilacin (alcalosis
respiratoria) al corregir rpidamente el pH del lquido extracelular y ms lentamente el del LCR
(quimiorreceptores centrales) o por exceso de bicarbonato (alcalosis metablica) al normalizar la
cifra de bicarbonato por el tratamiento y aadirse el bicarbonato resultante del metabolismo de
cidos orgnicos (acetoacetato, lactato, etc.) al tratarse la causa de la acidosis; por ambos
mecanismos pueden provocarse tetania, alteraciones del estado mental y convulsiones, y d) la
perfusin rpida de bicarbonato no diluido (o en forma de bolo) en catteres intravenosos centrales
puede producir arritmias importantes e incluso mortales.
En la cetoacedosis diabtica, la administracin de insulina provoca un incremento en la
utilizacin de glucosa y, consecuentemente, una oxidacin completa de cetocidos, por lo que raras
veces requiere tratamiento alcalino. En ciertos pacientes diabticos, la hiperventilacin est
controlada por los quimiorreceptores carotdeos ms que por los centrales (alteracin del SNC). La
administracin de bicarbonato provoca una rpida correccin del pH arterial y de la pCO2, que se
equilibra rpidamente a travs de la barrera hematoenceflica. En el LCR hay una cada del pH que
puede ser letal para el paciente al normalizarse la pCO2 y mantenerse bajoslos niveles de
bicarbonato. Por tanto, slo est indicado tratamiento con bicarbonato en la cetoacidosis diabtica
cuando el pH arterial est por debajo de 7,1 (o bicarbonato en plasma inferior a 6-8 mmol/L) y hay
afectacin de la contractilidad miocrdica. En el tratamiento de la cetoacidosis alcohlica,
generalmente, es suficiente la administracin de soluciones salinas (deshidratacin asociada) y
glucosa. En las intoxicaciones con salicilatos, metanol, etilenglicol, etc., adems de tratamiento
alcalinizante se requiere extraer el txico mediante dilisis. Lo mismo ocurre en la insuficiencia
renal aguda de cualquier etiologa, en la que el tratamiento dialticomantiene el bicarbonato en
plasma normal.
En la insuficiencia renal crnica, una acidosis dbil o moderada no requiere tratamiento
alcalino. Cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mmol/L, es razonable tratar con bicarbonato o
citrato sdico por va oral. La dosis inicial de 3 g se va aumentando hasta que la cifra de bicarbonato
plasmtico alcanza los 18-20 mmol/L. Con ello puede aliviarse la sintomatologa de fatiga, anorexia
y malestar general. La administracin excesiva de sustancias alcalinas fcilmente puede
desencadenar tetania en un enfermo que presenta hipocalcemia por su osteodistrofia renal o bien
puede agravar los edemas y la hipertensin.
Cuando la acidosis se debe a prdidas digestivas (diarrea)de bicarbonato, al tratamiento
alcalino debe asociarse reposicin de volumen y de potasio. Si las prdidas de bicarbonato son por
el tbulo proximal (acidosis tubular proximal) el tratamiento de la acidosis es complejo, ya que el
bicarbonato administrado es rpidamente excretado por la orina. Se pueden precisar hasta 10-20
mmol/kg/da de bicarbonato, dosis que ocasionan grandes prdidas de potasio. El tratamientode la
acidosis tubular distal es mucho ms sencillo,ya que dosis moderadas de bicarbonato (1
mmol/kg/da) o de citratos son suficientes para corregir la acidosis y mejorar los trastornos del
potasio y el calcio. En el tratamiento de una acidosis lctica, el objetivo principal es tratar la causa si
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es posible (p. ej., mejorar la oxigenacin tisular). Medidas como asegurar la va area, administrar
oxgeno, restituir la volemia y el gasto cardaco, son imprescindibles para el tratamiento. Deben
evitarse vasoconstrictores arteriales, ya que pueden empeorar la isquemia tisular. Si el bicarbonato
en plasma es inferior a 10 mmol/Les necesaria su administracin por va intravenosa a dosis a
menudo elevadas (hasta 600-800 mmol/da) debido a que la produccin de cido lctico puede
mantenerse elevada desde el inicio de un tratamiento adecuado. En ocasiones, para evitar la
sobrecarga circulatoria ha de asociarse tratamiento con furosemida. En caso de insuficiencia renal o
insuficiencia cardaca debe recurrirse a la dilisis con bicarbonato. Este tratamiento est indicado
en acidosis lctica por un agente txico. En la acidosis lctica, igual que en las cetoacidosis, no deben
utilizarse soluciones alcalinizantes que contengan lactato (solucin de Ringer lactato). Se est
investigando la utilidad del dicloroacetato, estimulador de la piruvato-deshidrogenasa, con
prometedores resultados

Alcalosis metablica

Fisiopatologa.
La alcalosis metablica se caracteriza por un aumento del pH (descenso del [H+]), de la
concentracin plasmtica de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO CIDO-BSICO 1857 (trastorno secundario). El incremento de la pCO2 se debe a que el
descenso en la concentracin de hidrogeniones deprime el centro respiratorio. Este aumento (en
mmHg) equivale a 0,5-1 veces el incremento de bicarbonato (en mmol/L). Esta hipoventilacin
compensadora estar limitada por una posible hipoxemia arterial que casi nunca se produce, por lo
que la pCO2 raras veces sobrepasa los 50- 55 mmHg. La administracin de bicarbonato en un
individuo normal provoca slo una alcalosis metablica transitoria, debido a que el rin normal
excreta libremente el bicarbonato en exceso. Por tanto, para el desarrollo de una alcalosis
metablica hace falta una causa inicial, que por lo general es la prdida exagerada de cidos
(hidrogeniones), y un factor de mantenimiento que evita que se elimine el exceso de bicarbonato por
la orina.
El lcali puede proceder de la administracin exgena o endgena de bicarbonato. La generacin
endgena es la ms frecuente y generalmente proviene de la prdida de cido clorhdrico por el
tubo digestivo o la eliminacin renal de cido, en forma de cloruro amnico o acidez titulable, en
cantidad superior a la que ingresa en el organismo a travs de la dieta y el metabolismo. En cuanto
al mantenimiento, existen tres mecanismos importantes. En primer lugar, la coexistencia de una
reduccin de volumen perpeta la alcalosis porque en sta una gran proporcin de sodio plasmtico
va unido al ion bicarbonato y la reabsorcin de sodio filtrado conduce a una reabsorcin proximal
del lcali. Por tanto, toda alcalosis que se acompaa de reduccin de volumen se corregir con la
administracin de cloruro sdico. De esta forma se disminuye la avidez por el sodio y, adems, se
proporciona cloro como anin alternativo en la reabsorcin de sodio. El resultado final es que puede
excretarse el exceso de bicarbonato por la orina. El segundo mecanismo importante de
perpetuacin de la alcalosis es el hipermineralcorticismo. La aldosterona estimula la secrecin de
hidrogeniones y potasio, y la reabsorcin de sodio en el segmento cortical del tbulo colector. Un
exceso de actividad mineralcorticoide inicia y mantiene una alcalosis metablica, puesto que por
cada hidrogenin secretado se regenera (y por tanto aumenta en plasma) un ion bicarbonato. Aqu
no existe ni reduccin de volumen ni dficit de cloro y, por tanto, este tipo de alcalosis metablica
no responde a la administracin de cloruro sdico. Un tercer mecanismo no del todo aclarado es el
dficit de potasio. La alcalosis puede causar hipopotasemia por desplazamiento al espacio

intracelular del ion potasio, a la vez que el dficit de este ion en las clulas de la nefrona distal
favorece la secrecin tubular de hidrogeniones y, por tanto, la regeneracin de bicarbonato. No
obstante, como mecanismo inicial slo una hipopotasemia inferior o igual a 2 mmol/L puede ser
causa de alcalosis metablica, de forma que los descensos inferiores se consideran como
consecuencia de este trastorno. Con frecuencia, en la clnica confluyen a la vez varios de estos
mecanismos.

Patogenia.
Las causas ms frecuentes de alcalosis metablica son los vmitos y los diurticos. Los
vmitos o el drenaje de jugo gstrico representan para el organismo un suplemento de bicarbonato
equivalente a la cantidad de cido perdida. Esto, en un principio, determina un aumento de la
excrecin renal de bicarbonato sdico y potsico. Ms tarde, cuando las prdidas gstricas y
urinarias superan a la cantidad ingerida, a menudo reducida por los vmitos, se produce una
contraccin del volumen extracelular con la consiguiente reabsorcin proximal de bicarbonato y
perpetuacin de la alcalosis. Aunque cesen los vmitos, la alcalosis persistir hasta que se corrija el
dficit de volumen y de cloro. Los diurticos tiazdicos y los del asa, administrados a dosis elevadas o
por va intravenosa y sobre todo en pacientes sometidos a restriccin sdica, pueden provocar una
importante alcalosis metablica debido a una prdida rpida de cloruro sdico por la orina
(alcalosis por contraccin). La contraccin de volumen yel hiperaldosteronismo secundario
perpetuarn la alcalosis hasta que se restablezca el balance hidrosalino. En pacientes con
hipercapnia crnica (acidosis respiratoria crnica), la insuficiencia respiratoria se acompaa de un
aumento compensador de la cifra de bicarbonato en plasma. Si mejora la respiracin y desciende
bruscamente la pCO2, habr en plasma un exceso de bicarbonato (alcalosis posthipercpnica) ya que
el rin tardar unos das en excretarlo. Normalmente, esta alcalosis metablica es transitoria, pero
los pacientes con dieta hiposdica y diurticos presentan con frecuencia una disminucin de
volumen y de cloro, por lo que la alcalosis posthipercpnica puede persistir indefinidamente a
menos que se administre cloruro sdico o cloruro potsico. La clorodiarrea congnita es una rara
enfermedad hereditaria asociada a un trastorno ileal de reabsorcin de cloro en intercambio con el
bicarbonato. El intercambio catinico de reabsorcin de sodio y excrecin de hidrogeniones est
conservado. As, se pierden por las heces cloro e hidrogeniones y se retiene bicarbonato sdico. La
alcalosis se mantiene por la reduccin de volumen y el hiperaldosteronismo secundario. El adenoma
velloso puede cursar con alcalosis metablica por las exageradas prdidas de Cl y K+ que se
producen por el colon.
Los hipermineralcorticismos primarios producidos por la aldosterona o sus anlogos
provocan una reabsorcin exagerada de sodio y secrecin de potasio e hidrogeniones en la porcin
distal de la nefrona con la consiguiente generacin de bicarbonato. En el sndrome de Cushing y en
el hiperaldosteronismo primario, la alcalosis metablica suele ser ligera o moderada. En cambio, es
ms acusada en la secrecin ectpica de ACTH (carcinoma broncgeno), a la que tambin se asocia
una importante reduccin de potasio. Estos estados se caracterizan por una expansin del volumen
del lquido extracelular. En el sndrome de Bartter, el mecanismo es mltiple y complejo: a la
alteracin de la reabsorcin del ion cloro en la porcin ascendente del asa de Henle se asocia una
importante reduccin de potasio, un hiperaldosteronismo secundario y, en ocasiones, prdidas
exageradas de sodio por la orina y disminucin de volumen. La alcalosis metablica es moderada. El
sndrome de Liddle es un trastorno de etiologa desconocida que cursa con alcalosis metablica,
hipopotasemia, hipertensin y avidez exagerada por el sodio en la parte ms distal de la nefrona,
que se corrige con la administracin de triamtereno.
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Una hipopotasemia se asocia con frecuencia a una alcalosis metablica, pero no es causa de
esta ltima si no hay una intensa reduccin de potasio (potasio srico igual o inferior a 2 mmol/L).
Sin embargo, un nivel disminuido de potasio puede ayudar al mantenimiento de una alcalosis
metablica de otra etiologa.
Como ya se ha citado, la administracin de lcalis difcilmente es causa de alcalosis
metablica, a no ser que haya una funcin renal deteriorada. Este es el caso del sndrome de leche
alcalinos, en el que se desarrollan una nefropata hipercalcmica y una alcalosis como consecuencia
de la ingestin excesiva de calcio y lcali absorbibles, y es la nefropata la que limita la excrecin de
bicarbonato. Una acumulacin transitoria de bicarbonato tambin puede aparecer por un
metabolismo retardado de cidos orgnicos, como ocurre tras el tratamiento insulnico de una
cetoacidosis diabtica, en la fase de recuperacin de una acidosis lctica, tras una eficiente
hemodilisis con acetato o despus de transfusiones masivas en las que se administra al paciente
gran cantidad de citrato.

No hay sntoma alguno ni signo clnico especfico de alcalosis metablica. En la alcalosis
intensa pueden observarse alteraciones en el SNC: confusin mental, estupor, predisposicin a
convulsiones e hipoventilacin importante en pacientes con insuficiencia renal. Tambin pueden
aparecer arritmias cardacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociacin con tetania
e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio inico, difcilmente observables en la alcalosis
metablica crnica. En las formas crnicas, dado que por lo general se acompaan de
hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad muscular e hiporreflexia.
Los datos de laboratorio caractersticos son el aumento de la concentracin de bicarbonato
en plasma y del pH, junto a un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay hipopotasemia
por intercambio transcelular (por cada 0,1 U de aumento del pH la potasemia desciende 0,5
mmol/L). sta es ms intensa cuando est causada por diurticos. El hallazgo inexplicable de una
alcalosis metablica hipopotasmica debe hacer sospechar un sndrome de secrecin ectpica de
ACTH. La determinacin de la concentracin de cloro en orina resulta muy til para el diagnstico
de una alcalosis metablica. En las formas con reduccin de volumen, el cloro en orina es
generalmente inferior a 10 mmol/L. Por el contrario, en los hipermineralcorticismos, en el sndrome
de Bartter y en los pacientes en tratamiento actual con diurticos, el cloro en orina suele ser
superior a 20 mmol/L y son resistentes al tratamiento con cloruro sdico.
La alcalosis metablica puede asociarse a acidosis o alcalosis respiratoria, cuya presencia
puede diagnosticarse observando si el incremento de la pCO2 es superior (acidosis
respiratoriaasociada) o inferior (alcalosis respiratoria asociada) al esperado.

Tratamiento.
En las formas que cursan con reduccin del volumen (vmitos, diurticos) la administracin
de cloruro sdico es suficiente para que el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el rin.
De todas formas, si coexiste una hipopotasemia es aconsejable aadir cloruro potsico, sobre todo
en la alcalosis inducida por diurticos y en pacientes que toman digoxina. En las dems causas, la
administracin de cloruro potsico es la base del tratamiento. No deben administrarse sales
orgnicas de potasio. En los hipermineralcorticismos el tratamiento consiste en corregir el dficit de

potasio, tratar la causa y restringir la sal de la dieta, a fin de disminuir la absorcin distal y por tanto
su intercambio con potasio. En el sndrome de Bartter, los antiinflamatorios no esteroides
disminuyen en parte las prdidas urinarias de potasio.
Muy raras veces, la alcalosis metablica es tan intensa que requiere la administracin de
sustancias acidificantes. Estaran indicadas en aquellos casos en los que la alcalosis metablica
condicionara una hipoventilacin significativa (pCO2 superior a 60 mmHg). La administracin de
cloruro amnico, cido clorhdrico diluido o sales de aminocidos como la arginina y la lisina puede
realizarse lentamente por va intravenosa. Estas sales suelen estar preparadas en forma de
compuestos de potasio, con el consiguiente riesgo de causar hiperpotasemia. Adems, igual que el
cloruro amnico, estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia heptica.

Acidosis respiratoria
Fisiopatologa.
La acidosis respiratoria se caracteriza por un descenso del pH (aumento de [H+]) debido a
una elevacin de la pCO2, y un aumento compensador de la cifra de bicarbonatos en plasma. La
produccin de CO2 por los tejidos es muy elevada y su difusin a los hemates y de stos al alveolo
es muy rpida, por lo cual la acumulacin del CO2 es casi siempre sinnimo de hipoventilacin
alveolar. En la acidosis respiratoria aguda casi todos los hidrogeniones generados son amortiguados
por los tampones intracelulares, ya que el bicarbonato extracelular no puede tamponar el CO2. La
capacidad de tamponamiento intracelular es limitada, y en la acidosis respiratoria aguda (menos de
12-24 h) lo mximo que se eleva la cifra de bicarbonato en plasma es 2-3 mmol/L. Por cada 10
mmHg de incremento de la pCO2, la concentracin sangunea de bicarbonato aumenta en 1 mmol/L.
Es decir, en la fase aguda se produce un descenso brusco del pH slo tamponado por la acumulacin
intracelular de hidrogeniones sin apenas aumentar la bicarbonatemia. Si la hipercapnia se mantiene,
en el plazo de unas horas empieza a producirse un estmulo de la reabsorcin proximal de
bicarbonato y de la secrecin de hidrogeniones (amoniognesis y acidez titulable), con el
consiguiente aumento de la cifra de bicarbonato en plasma. Este mecanismo compensador se
completa en 3-5 das, segn el incremento de la pCO2. En la acidosis respiratoria crnica, el
bicarbonato plasmtico se eleva 3-4 mmol/L por cada 10 mmHg de incremento de la pCO2 hasta
niveles de 80 mmHg. El resultado final es la elevacin de la concentracin sangunea de bicarbonato.
Una vez completada la compensacin renal, los valores de amonio urinario y excrecin neta de cido
se normalizan, logrndose una nueva situacin estable que, aunque no logra normalizar el pH
sanguneo, reduce la concentracin de hidrogeniones a un 35-40% de la que se observaba en la fase
aguda. En estos estados crnicos, la cantidad de CO2 eliminada por los pulmones iguala la
produccin tisular, slo que a un nivel ms elevado de pCO2.

Patogenia.
Las causas de la acidosis respiratoria se indican en la. Una acidosis respiratoria aguda se
produce por una depresin sbita del centro respiratorio (opiceos, anestesia), por parlisis de los
msculos respiratorios (hipopotasemia) o alteracin de la transmisin neuromuscular
(aminoglucsidos), por obstruccin aguda de las vas areas, por traumatismo torcico que dificulta
la ventilacin y por paro cardiorrespiratorio. Las causas ms frecuentes de acidosis respiratoria
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crnica son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica, enfisema), la
cifoscoliosis intensa y una obesidad extrema (sndrome de Pickwick). Las enfermedades tanto
agudas como crnicas que interfieren en el intercambio alveolar de gas (fibrosis pulmonar, edema
pulmonar, neumona, etc.) normalmente causan hipocapnia ms que hipercapnia debido a que la
hipoxia asociada estimula la ventilacin y el CO2 es mucho ms difusible que el oxgeno. La
hipercapnia ocurre cuando aparece fatiga muscular o en casos de grave enfermedad.

Las manifestaciones clnicas dependen del nivel de pCO2 y de la rapidez de instauracin. La
acidosis respiratoria aguda puede producir somnolencia, confusin y coma cuando los niveles de
pCO2 superan los 70 mmHg. Puede tambin observarse asterixis. Debido a las propiedades
vasodilatadoras cerebrales del CO2, puede aparecer ingurgitacin y dilatacin de los vasos de la
retina as como tambin edema de papila. No es infrecuente observar ingurgitacin conjuntival y
rubicundez facial.
El laboratorio muestra en las formas agudas una academia con elevacin de la pCO2 sin
apenas incrementos de la bicarbonatemia. La acidosis del paro cardiorrespiratorio es una
combinacin de acidosis respiratoria aguda y acidosis lctica. En la acidosis respiratoria crnica, los
decrementos del pH se acompaan de incrementos significativos del bicarbonato en plasma. En
pacientes con grados moderados de hipercapnia crnica pueden observarse niveles de pH normales
o incluso algo elevados, sin que exista una explicacin para esta sobrecompensacin. No obstante,
las elevaciones significativas del pH con hipercapnia crnica casi siempre se deben a la asociacin
de una alcalosis metablica. Los trastornos respiratorios no se acompaan de alteraciones en el
equilibrio transcelular de potasio.
Teniendo en cuenta el tiempo de instauracin de un estado hipercpnico, por la retencin
compensadora del bicarbonato es posible diagnosticar los trastornos metablicos asociados. La
presencia de una bicarbonatemia elevada en una retencin aguda de CO2 indicar la coexistencia de
acidosis respiratoria aguda y alcalosis metablica. Por el contrario, una cifra de bicarbonato en
plasma inferior al esperado en una hipercapnia crnica de ms de 5 das indica un trastorno mixto
de acidosis metablica aguda y acidosis respiratoria crnica.

Tratamiento.
El tratamiento de la forma aguda debe dirigirse a la enfermedad causal. La ventilacin
mecnica es necesaria en las formas graves y/o acompaadas de hipoxemia. La ventilacin asistida
ante una hipercapnia crnica est indicada slo si existe un aumento agudo de la pCO2 (p. ej.,
neumona sobreaadida), teniendo en cuenta que la oxigenoterapia puede disminuir o anular el
estmulo respiratorio en tales pacientes.

Alcalosis respiratoria

Fisiopatologa.
La alcalosis respiratoria se caracteriza por un aumento del pH debido a una disminucin de
la pCO2 como consecuencia de una hiperventilacin. Al descender la concentracin de

hidrogeniones se produce como respuesta inmediata un desplazamiento de stos del espacio
intracelular al extracelular, con lo que desciende el bicarbonato en plasma. Esta accin de los
tampones intracelulares se agota en unos minutos y es bastante ineficaz. Por cada 10 mmHg de
descenso de la pCO2, el bicarbonato en plasma desciende 2 mmol/L. Adems, en la alcalosis
respiratoria aguda, como ya se ha citado anteriormente, se estimula la gluclisis, por lo que se
incrementa la produccin de cido lctico y pirvico, descendiendo tambin por este mecanismola
cifra de bicarbonato. En el plazo de unas horas empiezan a manifestarse los mecanismos
compensadores renales. El descenso de la pCO2 inhibe la reabsorcin y la regeneracin tubular de
bicarbonato. Este mecanismo compensador, mucho ms eficaz que el de la alcalosis respiratoria
crnica, es mximo a los 3-5 das, y por cada 10 mmHg de descenso de la pCO2 logra disminuir el
bicarbonato en plasma 4-5 mmol/L. Este mecanismo compensador renal es tan eficaz que puede, a
diferencia de otros trastornos del equilibrio cido-bsico, normalizar la concentracin de
hidrogeniones en plasma.

Patogenia.
La hiperventilacin aguda con frecuencia se debe a una crisis acusada de ansiedad, aunque
tambin puede estar causada por enfermedades graves como una sepsis por gramnegativos (fases
iniciales), embolia pulmonar, neumona o insuficiencia cardaca congestiva. Otras causas de alcalosis
respiratoria aguda son: fiebre, intoxicacin por salicilatos, enfermedades que afectan directamente
el centro respiratorio (ictus, encefalitis, meningitis, tumor cerebral, etc.). La alcalosis respiratoria
crnica es menos frecuente y por lo general se debe a enfermedades crnicas hepticas o
pulmonares o neoplasias del SNC.

La hipocapnia aguda como consecuencia del descenso del calcio inico del lquido
extracelular produce, debido al descenso de la concentracin de hidrogeniones, irritabilidad
neuromuscular, parestesias en las partes acras y peribucales, calambres musculares y, en casos muy
graves, tetania. Tambin pueden observarse trastornos del sensorio. Por el contrario, la alcalosis
respiratoria crnica suele ser asintomtica o cursar con la sintomatologa propia de la enfermedad
causal.
El laboratorio muestra un descenso de la pCO2 con aumento del pH y ligera elevacin de la
bicarbonatemia en las formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y apenas variacin
del pH en las formas crnicas. La alcalosis respiratoria provoca hipofosforemia por entrada de
fsforo en el espacio intracelular. Dado que en la alcalosis respiratoria crnica el valor de pH es
normal, los trastornos metablicos asociados producirn acidemia (acidosis metablica) o alcalemia
(alcalosis metablica), junto con desviaciones en la concentracin de bicarbonato en plasma, como
se ha descrito en apartados anteriores.

Tratamiento.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria se basa en tratar la enfermedad causal. La
hiperventilacin por crisis de ansiedad acostumbra a ceder haciendo respirar al paciente en un
ambiente rico en CO2 (mascarilla de ventimask con orificios tapados, por ejemplo), aunque si
fracasa esta maniobra est indicada la sedacin.
21

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Trastornos del metabolismo del glucgeno Pgina 21

Trastornos del metabolismo de la galactosa Pgina 27
Trastornos del metabolismo de la fructosa Pgina 30
Otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono Pgina 32

Antes de describir las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono es necesario
destacar su importancia y la necesidad de que est estrechamente regulado. Por una parte, la
glucosa es el sustrato de la gluclisis, nica va para obtener energa (ATP) en condiciones de
anaerobiosis o en ausencia de mitocondrias, como ocurre en los hemates.
Adems, la glucosa es la principal fuente energtica del cerebro, por lo que una disminucin de la
glucosa disponible puede daarlo significativamente. Esto justifica los complejos mecanismos de
control que el hgado ha desarrollado para mantener una glucemia constante.
La mayora de los hidratos de carbono de la dieta provienen del almidn, la sacarosa y la
lactosa, que son hidrolizados a los monosacridos libres, glucosa, fructosa y galactosa, en la pared
intestinal. La galactosa y la fructosa son rpidamente metabolizadas por el hgado mediante su
conversin a glucosa. Este metabolismo no est sujeto a regulacin. La glucosa es utilizada como
fuente de energa por todos los tejidos. Sin embargo, el hgado slo emplea una mnima parte de la
glucosa para obtener energa, ya que para ello consume principalmente cidos grasos. Su funcin
fundamental es la conservacin de la concentracin plasmtica de glucosa. Cuando sta aumenta,
por ejemplo tras la ingestin, el hgado capta glucosa y la almacena en forma de glucgeno.
Cuando la glucemia disminuye, como ocurre en el ayuno, el hgado libera glucosa a la sangre en
beneficio del cerebro, los hemates y otros tejidos. Esta glucosa proviene de la hidrlisis del
glucgeno o de la gluconeognesis a partir de precursores no hidratos de carbono (piruvato, lactato,
glicerol y algunos aminocidos).

Trastornos del metabolismo del glucgeno
Se incluyen bajo esta definicin los trastornos genticos que afectan la va de formacin del
glucgeno y las de su utilizacin.
El glucgeno es un polisacrido formado por molculas de glucosa unidas entre s
predominantemente por enlaces a-1,4 y en un 7-10% por enlaces a-1,6. Estas uniones confieren a la
molcula de glucgeno una estructura arbrea que permite acumular millones de molculas de
glucosa sin variacin de la presin osmtica. El contenido de glucgeno es superior en el hgado que
en el msculo (unos 70 mg/g de tejido y unos 15 mg/g de tejido, respectivamente). Sin embargo,
este contenido flucta notablemente como consecuencia de la alimentacin y de los estmulos
hormonales. En el hgado, el glucgeno tiene como misin mantener la glucemia, y en el msculo, se
utiliza para la obtencin de energa (ATP) durante la contraccin muscular.
Las vas metablicas de sntesis y degradacin del glucgeno se esquematizan en la siguiente
figura.

23

Glucogenosis y otras alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono. Los nmeros romanos
indican el tipo de glucogenosis causado por la
deficiencia de la enzima correspondiente.

La internalizacin de la glucosa en los tejidos requiere su fosforilacin a glucosa- 6-fosfato
(G-6-P), mediante una hexocinasa que en el hgado es especficamente una glucocinasa. La G-6-P
se convierte en glucosa-1-fosfato (G-1-P) mediante la fosfoglucomutasa. La G-1-P utilizando
uridintrifosfato (UTP) y mediante la pirofosforilasa de glucosiluridildifosfato se transforma en
uridindifosfato glucosa (UDPG). Seguidamente, a partir de un polmero preexistente, se van
aadiendo restos de glucosa a travs de enlaces a-1,4 por accin de la glucgeno-sintetasa. Mediante
la enzima ramificante a-1,4-glucano (a -1,4- glucano-6-glucosiltransferasa), que transfiere un
oligosacrido con uniones a-1,4 a una posicin a-1,6, se completa la estructura normal del
glucgeno.
La degradacin del glucgeno se lleva a cabo mediante dos sistemas enzimticos: la
fosforilasa y la enzima desramificante. La fosforilasa hidroliza los enlaces a-1,4 liberando G-1-P. Esta
enzima se presenta en una forma activa a, fosforilada, y una inactiva b. El paso de la forma b a la a
requiere la participacin de la enzima fosforilasa-b-cinasa. La enzima desramificante es una
protena bifuncional. Su actuacin incluye dos pasos. En el primero transfiere tres restos de glucosa
de una cadena lateral en degradacin a una central (actividad de transferasa de glucano), dejando
un nico resto de glucosa unido a la cadena central por un enlace a-1,6. ste es hidrolizado en un
segundo paso a glucosa libre (actividad a-1,6- amilasa).
Esta degradacin del glucgeno se traduce en la formacin de glucosa libre en un 8-10% y de
G-1-P en un 90%. La G- 1-P es convertida en G-6-P por accin de la fosfoglucomutasa. Para poder ser
liberada al torrente sanguneo y de este modo mantener la glucemia, la G-6-P debe ser desfosfatada
a glucosa mediante la enzima glucosa-6-fosfatasa. En el msculo, la G-1-P y la G-6-P entran en la
gluclisis para la obtencin de ATP durante la contraccin muscular.
La regulacin del metabolismo del glucgeno en el hgado se lleva a cabo a travs de la
concentracin de glucosa extracelular. Para mantener la glucemia, el hgado acta como dador o
captador de glucosa, dependiendo de los niveles extracelulares. Las enzimas clave para la regulacin
son la fosforilasa y la sintetasa. Hormonas como el glucagn activan la glucogenlisis a travs de una
serie de reacciones en cascada que utilizan el AMPc para la activacin de la fosforilasa y la inhibicin
de la sintetasa. Por su parte, la insulina activa la sntesis de glucgeno.
En el msculo no existe la regulacin del metabolismo del glucgeno a travs de la glucosa.
El calcio estimula la fosforilasa- b-cinasa, y es el mismo glucgeno el que acta inhibiendo la sntesis
excesiva. Al igual que en el hgado, la insulina favorece la sntesis de glucgeno.

Atendiendo a las manifestaciones clnicas, a los criterios de diagnstico y a su tratamiento,
los trastornos genticos que afectan el metabolismo del glucgeno pueden dividirse en dos
categoras: las que tienen una fisiopatologa heptica hipoglucmica y las musculares. Dentro del
primer grupo estaran las glucogenosis tipos Ia, Ib, III, VI y VIa, y dentro del segundo las
glucogenosis tipos V, VII y los defectos de la gluclisis que no causan acumulacin de glucgeno. Sin
embargo, existen entidades que presentan una fisiopatologa peculiar, como las glucogenosis tipos II
y IV. Si bien la nomenclatura ms difundida de las glucogenosis es la de la numeracin romana,
existen ciertas confusiones por la asignacin de diferente numeracin para una misma entidad. Por
ello es recomendable nombrarlas utilizando el defecto enzimtico. El uso de los nombres propios se
mantiene por razones histricas.
En conjunto, la prevalencia de las glucogenosis es de 1:20.000-1:25.000, siendo los tipos I, II,
III y IV los ms frecuentes. Todas ellas se transmiten de forma autosmica recesiva, con excepcin
de la deficiencia de fosforilasa-b-cinasa que est ligada al cromosoma X.

Glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke
Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima glucosa- 6-fosfato-fosfatasa, que conduce a
la incapacidad para la obtencin de glucosa a travs de la glucogenlisis y la gluconeognesis.
Este trastorno se manifiesta ya en el primer ao de vida por hipoglucemia sintomtica,
hepatomegalia, nefromegalia, facies redondeada e hipotrofia muscular. Las hipoglucemias, ms o
menos graves, se acompaan de acidosis lctica e hiperlipemia, que incluye tanto la elevacin de los
triglicridos como del colesterol. Esta hiperlipemia puede producir xantomas eruptivos y cambios
retinianos tpicos. La hepatomegalia y la nefromegalia son importantes, en tanto que la
esplenomegalia es discreta. La hiperuricemia, como consecuencia del aumento del metabolismo de
las purinas y de la insuficiencia renal, adquiere gran importancia en los individuos afectos a partir
de la adolescencia. Suelen desarrollarse adenomas hepticos, que en algunos casos pueden
malignizarse. Aparecen anemia moderada, debido a hemorragias frecuentes, y ditesis
hemorragpara, a causa de trastornos de la funcin plaquetaria. Son frecuentes las diarreas por la
malabsorcin intestinal de la glucosa y osteoporosis por las acidemias crnicas y la insuficiencia
renal que presentan estos pacientes. El diagnstico definitivo se lleva a cabo mediante valoracin de
la glucosa-6-fosfato-fosfatasa en el hgado y la demostracin de los agregados de glucgeno en el
citoplasma de los hepatocitos. En los pacientes en los que la hipoglucemia y la acidosis lctica no son
tan patentes, puede efectuarse la prueba del glucagn en ayunas, que consiste en determinar el
incremento de los niveles de lactato superiores a 2,4 mmol/L frente a una respuesta normal de
glucosa.
El tratamiento se basa en evitar las hipoglucemias y la acidosis lctica mediante una
alimentacin frecuente durante el da y continua por sonda nasogstrica durante la noche. El
rgimen debe incluir un 60% de hidratos de carbono que no contengan galactosa o fructosa. Es
apropiado el empleo de harina de maz crudo como base diettica. Dado que con la edad los niveles
de cido rico tienden a ser muy elevados, deben controlarse con alopurinol (inhibidor de la
xantinaoxidasa). Sin embargo, no est claro si con este rgimen se evita el riesgo de la degeneracin
maligna del hgado, as como el de aterosclerosis consecuente a la hiperlipemia. En algunos casos se
han practicado anastomosis portocava, aunque no siempre con xito. El trasplante heptico debe
considerarse tras el fracaso de las otras posibilidades teraputicas y para evitar las complicaciones,
como la aparicin de adenomas y su malignizacin. No es posible en la actualidad el diagnstico
prenatal.

25
Glucogenosis tipo Ib o deficiencia de la actividad translocasa microsomal
La funcin de esta enzima es el transporte de la G-6-P dentro del retculo endoplsmico, para
su posterior hidrlisis por la glucosa-6-fosfato-fosfatasa. Los individuos que padecen esta
enfermedad presentan una clnica similar a la del tipo Ia, algo ms grave y con dos rasgos tpicos, la
neutropenia y las infecciones recurrentes. Las pruebas de laboratorio, como las de tolerancia, son
las mismas que se utilizan para el tipo Ia. En estos pacientes se observa una actividad normal
glucosa-6-fosfato-fosfatasa en hgado congelado o en presencia de detergentes (debido a la rotura
de membranas, que liberan las enzimas particuladas). La actividad es nula cuando se mide en tejido
fresco. Se puede determinar el transporte de la glucosa en los neutrfilos polimorfonucleares. El
tratamiento es el mismo que para la Ia. Tampoco es posible el diagnstico prenatal.

Glucogenosis tipo II o enfermedad de Pompe
Esta glucogenosis se debe a la deficiencia de la enzima a-glucosidasa, encargada de la
degradacin del glucgeno intralisosomal. A diferencia de las otras glucogenosis, no provoca las
anomalas tpicas del metabolismo intermediario. Hay tres formas de presentacin: infantil, juvenil
y adulta. La primera se caracteriza por hipotona con debilidad muscular, cardiomegalia y
hepatomegalia. Las enzimas musculares estn aumentadas. Estos pacientes suelen fallecer al ao de
vida por insuficiencia cardaca. La forma juvenil cursa con distrofia muscular de carcter progresivo
y anomalas en la marcha. La visceromegalia es variable. La evolucin es lenta hasta la muerte por
descompensacin cardiorrespiratoria. La forma adulta se manifiesta en la segunda o la tercera
dcadas slo con miopata. El diagnstico definitivo se efecta mediante la valoracin de la a-
glucosidasa en fibroblastos y la acumulacin intralisosomal de glucgeno en hgado y msculo.
Estos pacientes presentan adems una oligosacariduria tpica. No existe tratamiento. Es posible el
diagnstico prenatal mediante la valoracin enzimtica en vellosidades corinicas y amniocitos.

Glucogenosis tipo III o enfermedad de Cori
Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima desramificante, amilo-a-1,6-glucosidasa.
Clnicamente estos pacientes pueden presentar hipoglucemias a partir del primer ao de vida, junto
con una clnica muy similar a la del tipo Ia pero ms leve. Sin embargo, se diferencia de esta ltima
por la presencia de esplenomegalia y porque sta disminuye, al igual que la hepatomegalia, con la
edad. Hay diferentes formas fenotpicas. En general evolucionan con la edad a miopata muscular,
que puede causar incapacidad en los adultos. Alrededor del 80% de los pacientes presentan
hipoglucemia en ayunas, con elevacin de colesterol y triglicridos mucho ms atenuada que en el
tipo Ia; nunca se detecta hiperuricemia. Despus de la administracin de adrenalina o glucagn en
ayunas, la respuesta de la glucosa es anormal, aunque puede ser normal si se realiza la prueba
posprandial. No hay aumento de cido lctico, pero la cetosis es manifiesta. El diagnstico se basa en
la demostracin de la acumulacin de glucgeno, de la deficiencia de amilo alfa-1,6-glucosidasa en
hemates y de la presencia de oligosacridos ricos en glucosa en la orina. Sin embargo, dada la gran
variabilidad fenotpica, en los pacientes que presentan manifestaciones clnicas muy sugerentes y
normalidad enzimtica en los hemates se recomienda la investigacin de la actividad enzimtica en
otros tejidos (fibroblastos, hgado y msculo). El tratamiento es el mismo que para la glucogenosis
tipo I, pero dado que las hipoglucemias no son tan intensas, slo en los casos ms graves se requiere
la alimentacin nocturna nasogstrica. En la mayora de los casos es suficiente una comida
nocturna. Se puede aadir galactosa y fructosa y tambin protenas, siempre que el 40-50% del
aporte calrico total proceda de los hidratos de carbono.

Glucogenosis tipo IV, enfermedad de Andersen o amilopectinosis
Esta glucogenosis est causada por la deficiencia de la enzima ramificante amilo a-1,4-1,6-
glucotransferasa. Clnicamente estos pacientes presentan, en el perodo de lactancia,
hepatosplenomegalia progresiva, hipotona muy intensa y atrofia muscular, con desarrollo
consiguiente de cirrosis heptica a causa de la acumulacin de glucgeno de estructura anormal, sin
ramificaciones. Los pacientes fallecen en el segundo ao de vida por insuficiencia heptica y
cardiopata. Presentan una hepatopata grave, sin hipoglucemias y con unos niveles de glucgeno
dentro de la normalidad. El diagnstico se basa en la demostracin del dficit enzimtico en
fibroblastos y hemates y en la acumulacin de glucgeno de estructura anmala en tejidos. El nico
tratamiento paliativo es, al parecer, el trasplante heptico (efectuado en un solo paciente pero con
resultados muy alentadores). El diagnstico prenatal es posible utilizando tanto amniocitos como
vellosidades corinicas cultivadas.

Glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle
Est causada por la deficiencia de la enzima fosforilasa muscular. Clnicamente estos
pacientes presentan intolerancia al ejercicio, asociada a mialgias y debilidad muscular, que
desaparece en el reposo. En la mitad de los casos se producen mioglobinuria e insuficiencia renal. La
edad de aparicin ms frecuente es la infancia. Sin embargo, existe una gran variabilidad fenotpica,
que comprende desde una miopata infantil fatal hasta una miopata moderada de aparicin en la
cuarta o la quinta dcadas. El diagnstico definitivo se establece mediante la determinacin de
fosforilasa en msculo obtenido por biopsia.

Glucogenosis tipo VI o enfermedad de Hers
En este grupo se incluyen los pacientes que presentan dficit de la actividad fosforilasa no
muscular. Esta enzima se presenta en dos formas: una inactiva, b, que se transforma en activa, a, por
fosforilacin de un resto de serina, catalizado por la enzima fosforilasa-b-cinasa. La fosforilasa-b-
cinasa es una protena heteropolimrica formada por cuatro subunidades diferentes (a, b, g y d)
codificadas por genes diferentes. La subunidad a est codificada en el cromosoma X. La subunidad d
es una calmodulina que permite que la fosforilasacinasa sea regulada a travs del calcio. La
actividad cataltica se sita en la subunidad g, que confiere adems especificidad tisular. Las
subunidades a y b son las que regulan la actividad cataltica en funcin del grado de fosforilacin.
Por lo tanto, el dficit de fosforilasa puede estar causado tanto por una alteracin de la fosforilasa
per se como por una mutacin en los genes que codifican cada una de las cuatro subunidades de la
fosforilasa-b-cinasa. As pues, dentro de este grupo se incluyen: a) dficit de fosforilasa heptica, de
herencia autosmica recesiva; b) dficit de fosforilasa-b-cinasa heptica, ligada al cromosoma X o
autosmica recesiva, y c) dficit de la fosforilasa-b-cinasa heptica y muscular de herencia
autosmica recesiva.
Aunque clnicamente existe una gran variabilidad fenotpica, las manifestaciones ms
frecuentes son la hepatomegalia, el retraso motor y del crecimiento y la hiperlipemia. Algunos
pacientes presentan hipoglucemia cetsica en ayunas. En ciertos pacientes la prueba de la galactosa
se halla alterada, con aumento del cido lctico, mientras que en otros es normal. La prueba de
estimulacin del glucagn es muy variable y poco informativa. Se han descrito algunos pacientes
con dficit slo de la fosforilasa-cinasa muscular y con una presentacin clnica variable desde una
miopata grave en la infancia hasta una intolerancia al ejercicio en un paciente adulto. Se han
descrito 2 pacientes que presentaron un dficit de fosforilasacinasa exclusivamente en el
miocardio, de curso mortal.
27
El diagnstico de la deficiencia de fosforilasa heptica puede realizarse en hemates, aunque
stos no siempre reflejan la actividad heptica, como consecuencia de las numerosas isoenzimas de
este tipo celular. El diagnstico diferencial con las glucogenosis tipos I y III se basa en la
sintomatologa, mucho ms benigna, que en ocasiones ni siquiera justifica la biopsia heptica. En los
dficit de fosforilasa-b-cinasa ligados al cromosoma X, la demostracin del estado homocigoto o
heterocitogo puede establecerse por la medicin enzimtica en hemates. Para la forma autosmica
recesiva, mucho ms grave, es necesaria la valoracin de la enzima en tejido heptico. En las formas
musculares, tanto de msculo esqueltico como de miocardio, es necesario remitirse a dichos
tejidos. En las formas hepticas se ha detectado la presencia de oligosacridos ricos en glucosa. En la
mayora de los casos no se requiere una terapia especial.

Glucogenosis tipo VII o enfermedad de Tauri
Se debe a la deficiencia de la enzima fosfofructocinasa, cuya funcin es fosforilar la fructosa-
6-fosfato a fructosa-1,6- difosfato. Por lo tanto, un bloqueo de este paso determina la incapacidad
para la obtencin de energa a partir de la glucosa libre o del glucgeno. La enzima es un tetrmero,
que en el msculo est formado por un nico tipo de subunidades. En los hemates se expresan dos
subunidades diferentes, la del msculo y la heptica. Los pacientes afectos de esta deficiencia
presentan una miopata muscular con intolerancia al ejercicio acompaado de calambres,
mioglobinuria e hiperuricemia. Estos dos ltimos sntomas son menos acusados que en la
glucogenosis tipo V, entidad clnicamente muy similar. Se diferencia, adems, de esta ltima porque
los pacientes presentan anemia hemoltica (como consecuencia del dficit parcial de la
fosfofructocinasa eritrocitaria). El diagnstico se basa en la demostracin del dficit enzimtico en
el msculo y el dficit parcial en los hemates. Aunque la acumulacin de glucgeno es moderada,
ste presenta una estructura lineal parecida a la que se detecta en la glucogenosis tipo IV. Esto se
debe al incremento de la G-6-P que se produce como consecuencia del bloqueo. Este incremento
activa la glucgeno-sintetasa, lo que ocasiona un desequilibrio de la relacin entre la actividad de
esta ltima enzima y la ramificante. Estos pacientes no requieren una terapia especfica, pero es
recomendable, a diferencia de las otras glucogenosis, no tomar hidratos de carbono antes del
ejercicio, ya que provocan una disminucin de los cidos grasos libres y cuerpos cetnicos, nica
fuente alternativa del msculo en estos pacientes.

Glucogenosis tipo 0 o deficiencia de glucgeno-sintetasa
Los pacientes con este trastorno presentan hipoglucemias e hipercetosis en ayunas e
hiperlacticoacidemias posprandiales. El hgado est ligeramente aumentado de tamao y las
manifestaciones clnicas son similares a las de las hipoglucemias cetsicas. La prueba del glucagn
es anormal, con obtencin de una curva plana de glucosa. La prueba de las hexosas produce un
aumento de lactato. Al igual que la glucogenosis tipo III, el dficit se demuestra en el hgado y en los
hemates. El tratamiento consiste en comidas frecuentes ricas en protenas para prevenir la
hipoglucemia y la cetosis.

Otros defectos en la gluclisis que no causan acumulacin de glucgeno
Se han descrito casos aislados con dficit de fosfoglicerato- cinasa, fosfoglicerato-mutasa o
lctico-deshidrogenasa muscular. Estos pacientes presentan un cuadro clnico similar al de aquellos
con glucogenosis tipo V.


Trastornos del metabolismo de la galactosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la galactosa que producen galactosemia: las
deficiencias de galactocinasa, galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa y uridindifosfogalactosa- 4-
epimerasa. Estas tres entidades son de herencia autosmica recesiva y causan algn tipo de
sndrome txico. Por ello, es esencial establecer un diagnstico y un tratamiento rpidos.
La fuente ms importante de galactosa en la dieta es el disacrido lactosa, principal azcar
de la leche. La hidrlisis de la lactosa por la lactasa intestinal la desdobla en sus dos componentes,
glucosa y galactosa. La galactosa es metabolizada en el hgado mediante una serie de reacciones
enzimticas que tienen como objetivo su isomerizacin a glucosa, para su posterior utilizacin. El
metabolismo de la galactosa y sus trastornos tienen particular importancia en el recin nacido, cuya
nutricin est basada en la ingesta de leche.
La primera reaccin es la fosforilacin de la galactosa por la galactocinasa. El gen para esta
enzima se localiza en la zona q21-22 del cromosoma 17:

Galactosa + ATP Galactocinasa Galactosa-1-fosfato + ADP

El segundo paso es catalizado por la galactosa-1-fosfatouridiltransferasa (gal-PUT), cuyo gen est
localizado en la zona 9p13:

Galactosa-1-fosfato + UDP-glucosa Gal-1-PUT
UPD Galactosa + Glucosa-1-fosfato

Finalmente, la conversin de UDP-galactosa en UDP-glucosa es llevada a cabo por accin de
una epimerasa cuyo locus se sita en 1pter-p32:

UDP-galactosa UDP-galactosa-4-epimerasa UDP-glucosa

Esta reaccin, aparte de su intervencin en el metabolismo de la galactosa, tiene un amplio
significado biolgico en las situaciones en las que slo se dispone de glucosa y requirindose
galactosa como constituyente de polisacridos complejos.
Cuando el metabolismo de la galactosa est interrumpido por deficiencia de alguna de sus
enzimas, se acumulan lo ssustratos precedentes no metabolizados. En todos los casos hay
acumulacin de galactosa, que es demostrable en sangre (galactosemia) y orina (galactosuria). La
galactosa acumulada puede reducirse mediante la aldosa-reductasa. El galactitol as formado no se
metaboliza ulteriormente, sino que se acumula en algunos tejidos o es excretado por el rin. La
aldosa-reductasa es particularmente abundante en el cristalino, donde el galactitol formado se
acumula causando cataratas por efecto del aumento de la presin osmtica. Tambin, aunque en
menor proporcin, la galactosa puede ser oxidada a galactonato. La presencia de galactitol y
galactonato puede demostrarse en plasma, orina o tejidos de los pacientes galactosmicos.
29
En las deficiencias de transferasa y epimerasa se acumula adems galactosa-1-fosfato, que es
demostrable en hemates y otros tejidos de los pacientes afectos. Este compuesto se ha relacionado
con la afectacin sistmica y neurolgica que caracteriza estas enfermedades, aunque la causa
bioqumica de su toxicidad no est aun totalmente aclarada. En los dos casos descritos de deficiencia
de epimerasa generalizada haba tambin una elevacin de UDP-galactosa en los hemates.
El cuadro clnico de las galactosemias es el resultante de la toxicidad de la galactosa o sus
derivados. En la deficiencia de galactocinasa es ms leve y suele limitarse al desarrollo de cataratas.
En las deficiencias de transferasa y epimerasa aparece un cuadro agudo caracterizado por rechazo
del alimento, vmitos, diarreas, fallo de crecimiento, ictericia, hepatopata, retraso mental y
cataratas.
En algunos pases se llevan a cabo programas de deteccin precoz de galactosemia en recin
nacidos. Sin embargo, en la mayora de los casos, cuando se detecta un caso positivo, el nio afecto
ha sido ya ingresado en el hospital, normalmente a causa de su ictericia.
Ante un paciente con un cuadro clnico sugestivo de galactosemia y que consume una dieta
lctea, el primer dato diagnstico es la presencia de cuerpos reductores en orina. El diagnstico se
basa en la demostracin de los metabolitos acumulados y del dficit enzimtico en hemates, aunque
tambin puede determinarse en fibroblastos cultivados. Es importante tener en cuenta que si se han
realizado transfusiones sanguneas, las determinaciones deben posponerse 3-4 meses.
El tratamiento se basa, en todos los casos, en la restriccin de la galactosa de la dieta. En la
deficiencia de transferasa ha de ser total, mientras que en la de epimerasa debe ser parcial. En los
cuadros agudos, los sntomas desaparecen con rapidez tan pronto se ha instaurado la alimentacin
sin galactosa.

Deficiencia de galactocinasa
La galactocinasa es la enzima responsable de la fosforilacin de la galactosa. En los
individuos afectos, las cataratas son normalmente la nica alteracin, aunque en algn caso se han
descrito trastornos neurolgicos cuya relacin con la enfermedad no ha sido totalmente aclarada.
La deteccin de los pacientes suele realizarse en el curso de proyectos masivos de
diagnstico precoz de galactosemia. Su prevalencia se ha calculado en 1/40.000 recin nacidos. Esta
deficiencia debera investigarse en todos los individuos con cataratas nucleares. El primer paso
consiste en demostrar el aumento de galactosa y galactitol en sangre y orina tras la ingestin de
leche o la prueba de sobrecarga de galactosa. La confirmacin del defecto enzimtico se realiza
normalmente en sangre total, aunque tambin puede efectuarse en lisado de hemates o fibroblastos
cultivados. Los individuos heterocigotos tienen una actividad intermedia.
La eliminacin de la leche de la dieta parece ser suficiente para evitar el desarrollo de
cataratas, de modo que pueden tolerarse otras fuentes menores de galactosa, como legumbres,
verduras, derivados lcteos, productos farmacuticos con galactosa como excipiente, etc.
Se ha postulado una predisposicin de los heterocigotos a desarrollar cataratas precoces. La
cuestin no est todava bien aclarada, pero, aun sin apoyo cientfico comprobado, parece
aconsejable para los heterocigotos restringir la ingesta de leche.

Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridiltransferasa o galactosemia clsica
Este sndrome fue descrito en 1935. Las estimaciones de su incidencia son muy variables,
pero la prevalencia media es de 1/62.000.

La enfermedad se manifiesta durante la lactancia, a partir del cuarto o quinto da de vida,
por ictericia, rechazo del alimento, letargia, hepatomegalia, edema y ascitis, que suelen llevar a la
muerte por insuficiencia heptica y renal y sepsis (normalmente por Escherichia coli). Es importante
suspender la administracin de leche tan pronto se sospeche el diagnstico de galactosemia. ste se
basa en la demostracin de galactosa y galactitol en plasma u orina y de galactosa-1-fosfato en
hemates. El defecto enzimtico se confirma en los glbulos rojos, aunque tambin puede estudiarse
en fibroblastos. Es posible el diagnstico de portadores.
El diagnstico se complica por la frecuencia de polimorfismos para el gen, muchos de los
cuales originan deficiencias parciales. Pueden investigarse por electroforesis. Entre ellos es
particularmente frecuente la variante Duarte, que tiene una actividad del 50%. Es importante
evaluar la trascendencia clnica de estas variantes y, especialmente, de los heterocigotos
compuestos Duarte/galactosemia. Esta es una entidad relativamente frecuente (1/3.000-4.000) y,
por lo general, benigna, pero la conveniencia del tratamiento debe juzgarse en cada paso tras la
investigacin de los distintos parmetros bioqumicos implicados (galactosa, galactosa-1-fosfato,
actividad transferasa, prueba de funcin heptica y renal, etc.) y la observacin del paciente.
El estudio de las mutaciones responsables de la galactosemia y sus polimorfismos puede
realizarse actualmente en el plano molecular.
En los pacientes que logran sobrevivir sin diagnstico y en aquellos en los que el tratamiento
diettico no es adecuado, la galactosemia continuada conduce a ceguera, cirrosis heptica y retraso
mental.
El tratamiento consiste en la eliminacin de la galactosa de la dieta de por vida. El
cumplimiento debe controlarse de forma rigurosa. Para ello es aconsejable valorar la galactosa- 1-
fosfato y el galactitol. Estos metabolitos, aunque disminuyen notablemente con la dieta, nunca se
normalizan y conviene que su concentracin se mantenga lo ms baja posible.
Una vez instaurado el tratamiento, los sntomas desaparecen. En muchos de los casos las
cataratas revierten. Sin embargo, estudios de pacientes galactosmicos tratados muestran que, en
cierto nmero de casos, la dieta exenta de galactosa no es capaz de prevenir totalmente el dao
neurolgico y que la mayora de las mujeres afectas presentan fallo ovrico. Esta falta de total
eficacia del tratamiento se ha relacionado con varios factores: con el posible efecto in utero, con la
toxicidad de la galactosa-1-fosfato que no logra eliminarse por completo y con el efecto de la propia
restriccin de galactosa. Aunque se aconseja la restriccin materna de lactosa durante el embarazo
para evitar el dao prenatal, su efectividad no est bien establecida.
El diagnstico prenatal es posible valorando el galactitol en lquido amnitico o la actividad
transferasa en vellosidades corinicas o amniocitos cultivados.

Deficiencia de uridindifosfogalactosa-4- epimerasa
Se han descrito 2 casos de deficiencia generalizada de epimerasa. El cuadro clnico es
totalmente similar al de la galactosemia clsica e incluye la hipotona como un rasgo caracterstico.
El diagnstico se sospecha por el hallazgo de galactosemia, acumulacin de galactosa-1-
fosfato y la actividad transferasa normal. La confirmacin del defecto enzimtico se realiza en lisado
de hemates. La labilidad de esta enzima, incluso congelada, exige utilizar una muestra de sangre
recin extrada (1- 3 das). Los heterocigotos muestran actividad intermedia.
31
El tratamiento es complicado pues tiene que conseguirse una restriccin de galactosa
equilibrada para limitar la formacin de galactosa-1-fosfato y, a la vez, suministrar las molculas de
galactosa necesarias para la sntesis de sus derivados.
Esto es as, ya que los pacientes con deficiencia de actividad epimerasa son incapaces de sintetizar
galactosa a partir de glucosa, por lo que la galactosa resulta indispensable en su dieta. Los 2
pacientes descritos muestran deficiencias en el desarrollo psicomotor.
Existe un tipo de deficiencia de epimerasa limitada a los hemates que cursa sin
manifestaciones clnicas. Este hecho fue descrito por primera vez en 1971 y los casos se descubren
en programas de deteccin precoz de galactosemia.

Trastornos del metabolismo de la fructosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la fructosa. La fructosuria esencial, la
intolerancia hereditaria a la fructosa y el dficit de fructosa-1,6-difosfatasa. Los dos primeros ataen
al metabolismo de la fructosa per se, es decir, a su conversin en metabolitos utilizables por la
gluclisis o la gluconeognesis. La deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa afecta un paso clave de la
gluconeognesis. En relacin con ellos est la deficiencia de sorbitol-deshidrogenasa, enzima que
genera fructosa a partir de sorbitol. Este dficit puede serresponsable del desarrollo de cataratas.
La fructosa de la dieta proviene normalmente de la hidrlisis de la sacarosa o del sorbitol. Es
metabolizada en su mayor parte en el hgado, siguiendo los siguientes pasos:

Fructosa Fructocinasa Fructosa-1-fosfato
Fructosa-1-fosfato-aldolasa Gliceraldehdo +
+ Dihidroxiacetonafosfato

Estos dos metabolitos se incorporan a la gluclisis o la gluconeognesis mediante su conversin a
gliceraldehdo-3-fosfato.

Deficiencia de fructocinasa o fructosuria esencial
La deficiencia de actividad fructocinasa en hgado, rin y mucosa intestinal determina una
incapacidad para metabolizar la fructosa de la ingesta. La fructosa se detecta en plasma
(fructosemia) y orina (fructosuria), pero los individuos afectos son totalmente asintomticos. La
herencia es autosmica recesiva.
Deficiencia de fructosa-1-fosfato-aldolasa o intolerancia hereditaria a la fructosa
Esta deficiencia, de herencia autosmica recesiva, lleva a la acumulacin de fructosa-1-
fosfato.
Los sntomas aparecen slo tras la ingesta de sacarosa o fructosa. Pueden aparecer
precozmente, de forma grave, o ser ms tardos y leves. Los hallazgos clnicos incluyen vmitos,
diarreas, rechazo del alimento, fallo del crecimiento, alteraciones hepticas, hemorragias, ictericia,

edema, ascitis, tubulopata proximal renal. Es caracterstica, aunque no constante, la hipoglucemia
posprandial.
El diagnstico suele requerir una historia clnica detallada, con exclusin de galactosemia o
tirosinemia como hiptesis diagnsticas alternativas. La presencia de fructosa en la orina y la
respuesta de hipoglucemia a la prueba de la tolerancia a la fructosa apoyan el diagnstico, cuya
confirmacin requiere la medida de la actividad fructoaldolasa en tejido heptico.
No se sabe si la patogenia de la enfermedad reside en el efecto txico de la fructosa-1-fosfato
o en la falta concomitante de ATP, por secuestro del fsforo inorgnico.
El tratamiento indicado es la exclusin de la fructosa de la dieta y su control estricto hasta
los 5-6 aos. Despus los pacientes se autocontrolan, pues desarrollan aversin a los alimentos que
contienen fructosa como los dulces. El pronstico es excelente en la mayora de los casos. Los
sntomas desaparecen en pocos das, excepto la hepatomegalia que persiste varios aos. La ausencia
de caries dentaria en los pacientes es una buena prueba del cumplimiento de la dieta.

Deficiencia de fructosa-1, 6-difosfatasa
Esta enzima es clave en la gluconeognesis, pues posibilita el paso de fructosa-1,6-difosfato a
fructosa-6-fosfato. El paso inverso es catabolizado por la fosfofructocinasa, una enzima irreversible.
Se asocia a las alteraciones del metabolismo de la fructosa porque los pacientes, como en otros
bloqueos de la gluconeognesis, presentan intolerancia a la fructosa.
Los sntomas pueden aparecer en el perodo neonatal o en la primera infancia. El cuadro
clnico se caracteriza por episodios de hiperventilacin, apneas, hipoglucemia, cetosis y acidosis
lctica. Puede ser letal en el recin nacido. En otros casos las manifestaciones son ms tardas,
despus de los 6 meses y normalmente son desencadenadas por condiciones de ayuno, infecciones
febriles o ingesta de fructosa.
El diagnstico se basa en pruebas funcionales de falta de respuesta al glucagn en ayunas. El
defecto de actividad enzimtica debe investigarse en tejido heptico.
El tratamiento debe ser sintomtico en los episodios agudos. Debe seguirse una dieta rica en
hidratos de carbono con restriccin de fructosa y reduccin de grasas y protenas.
Si logran superarse los episodios neonatales, el pronstico es bueno. Con tratamiento, el
desarrollo es normal y la tolerancia al ayuno mejora con la edad. El diagnstico prenatal no es
posible.

Otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

Deficiencia de L-xilulosa-reductasa o pentosuria esencial
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Esta deficiencia, que se hereda de forma autosmica recesiva, imposibilita el metabolismo de
la xilulosa, una pentosa que en tal caso se excreta en grandes cantidades. Esta entidad es totalmente
benigna y parece restringida a los judos askenazis.

LPIDOS

Hiperlipidemia Pg.35
Hiperlipidemias Hereditarias Pg.37

La hiperlipoproteinemia Tipo 1 (hiperquilomicronemia familiar Pg.37
La hiperlipoproteinemia Tipo 2 (hipercolesterolemia familiar) Pg.37
La hiperlipoproteinemia Tipo 3 Pg.38
Hipolipoproteinemia Pg.39
Lipidosis Pg.39
Enfermedad de Gaucher Pg.39
Enfermedad de Niemann-Pick Pg.40
Enfermedad de Fabry Pg.41
Enfermedad de Wolman Pg.41
Xantomatosis cerebrotendinosa Pg.41
Sitosterolemia Pg.42
Enfermedad de Refsum Pg.42
Enfermedad de Tay-Sachs Pg.42
Esteatosis Heptica Pg.42
Colesterol Pg.43

Las grasas, tambin denominadas lpidos, son sustancias ricas en energa que sirven de fuente
principal de combustible para los procesos metablicos del cuerpo. Las grasas se obtienen de los
alimentos o se forman en el cuerpo, mayormente en el hgado, y pueden ser almacenadas en las
clulas adiposas para su uso en cualquier momento. Las clulas adiposas tambin aslan el cuerpo
del fro y ayudan a protegerlo de las lesiones. Las grasas son componentes esenciales de las
membranas celulares, de las vainas de mielina que envuelven las clulas nerviosas y de la bilis.
Las dos principales sustancias grasas presentes en la sangre son el colesterol y los triglicridos. Las
grasas se adhieren a ciertas protenas para desplazarse con la sangre; la combinacin de grasas y
protenas se denominan lipoprotenas. Las principales lipoprotenas son los quilomicrones, las
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y las
lipoprotenas de alta densidad (HDL).

35
Cada tipo de lipoprotena sirve para un propsito diferente y se descompone y se excreta en formas
ligeramente distintas. Por ejemplo, los quilomicrones se originan en el intestino y transportan
ciertos tipos de grasas digeridas desde los intestinos hacia la sangre. Luego una serie de enzimas
extraen la grasa de los quilomicrones para utilizarla como energa o para acumularla en las clulas
adiposas. Por ltimo, el quilomicrn restante, despojado de la mayor parte de su grasa
(triglicrido), es extrado de la sangre por el hgado.

El organismo regula las concentraciones de lipoprotenas de varias maneras. Una de ellas es
mediante la reduccin de la sntesis de lipoprotenas y de su ingreso en la sangre. Otro modo es a
travs del incremento o la disminucin de la velocidad a la cual se eliminan las lipoprotenas de la
sangre.

Si por la sangre circulan valores anormales de grasas, especialmente de colesterol, pueden aparecer
problemas a largo plazo. El riesgo de presentar arteriosclerosis y enfermedades de las arterias
coronarias o cartidas (y por consiguiente el riesgo de tener un ataque cardaco o un accidente
vascular cerebral) aumenta con la concentracin total de colesterol. Por consiguiente, los valores de
colesterol bajos son mejores que los elevados, aunque los valores muy bajos de colesterol pueden
tambin ser perjudiciales. Un valor ideal del colesterol total es probablemente de 140 a 200
miligramos por decilitro de sangre (mg/dl) o menos. El riesgo de un ataque cardaco es ms del
doble cuando el valor total del colesterol se aproxima a los 300 mg/dl. No todas las formas de
colesterol aumentan el riesgo de una enfermedad cardaca. El colesterol transportado por las LDL
(conocido como colesterol nocivo) aumenta el riesgo; el colesterol transportado por las HDL
(conocido como colesterol benfico) disminuye el riesgo y es beneficioso. Idealmente, los valores
del colesterol LDL deben ser inferiores a 130 mg/dl, mientras que los valores del colesterol HDL
deben ser superiores a 40 mg/dl. El valor HDL debe representar ms del 25 por ciento del
colesterol total. El valor del colesterol total es menos importante como factor de riesgo de las
enfermedades cardacas o de los accidentes vasculares cerebrales que la proporcin colesterol
total/colesterol HDL o que la proporcin LDL/HDL.

No est claro si valores elevados de triglicridos aumentan el riesgo de enfermedades cardacas o
de accidentes vasculares cerebrales. Los valores en sangre de triglicridos superiores a 250 mg/dl
se consideran anormales, pero los valores elevados no parecen aumentar de modo uniforme el
riesgo de arteriosclerosis o de enfermedad coronaria. Sin embargo, las concentraciones
extraordinariamente elevadas de triglicridos (superiores a 800 mg/dl) pueden producir
pancreatitis.

Causas del aumento de la concentracin de grasas

Colesterol

Dieta con alto contenido en grasas saturadas y
colesterol
Cirrosis
Diabetes mal controlada
Triglicridos

Exceso de caloras en la dieta
Abuso de alcohol
Diabetes grave mal controlada
Insuficiencia renal

Glndula tiroides hipoactiva
Glndula tiroides hiperactiva
Insuficiencia renal
Porfiria
Componente hereditario

Ciertos frmacos
Estrgenos
Anticonceptivos orales
Cotricoesteroides
Diurticos tiacdicos (hasta cierto punto)
Componente hereditario

Hiperlipidemia
La hiperlipidemia consiste en valores anormalmente elevados de grasas (colesterol,
triglicridos o ambos) en sangre.

Los valores de lipoprotenas, particularmente el colesterol LDL, aumentan con la edad. Los valores
son normalmente ms altos en los varones que en las mujeres, pero en stas comienzan a elevarse
despus de la menopausia. Los otros factores que contribuyen a elevar los valores de ciertos lpidos
(como el VLDL y LDL) comprenden los antecedentes familiares de hiperlipidemia, la obesidad, una
dieta con altos contenidos de grasas, la falta de ejercicio, un consumo moderado a elevado de
alcohol, fumar cigarrillos, la diabetes mal controlada y una glndula tiroides hipoactiva. La mayor
parte de las elevaciones en las concentraciones de triglicridos y colesterol total son temporales y
no son graves, debindose principalmente a la ingestin de grasas.

Cada persona elimina las grasas de la sangre a un ritmo distinto. Una persona puede comer grandes
cantidades de grasas animales y no tener nunca el valor del colesterol total por encima de 200
mg/dl, mientras que otra puede seguir una dieta con pocas grasas y no tener nunca el valor del
colesterol total por debajo de 260 mg/dl. Esta diferencia parece estar en parte determinada
genticamente y, en su mayor parte, relacionada con las diferentes velocidades a las que las
lipoprotenas entran y se eliminan de la sangre.

Sntomas y diagnstico
Por lo general, los valores elevados de las grasas no provocan sntomas. Algunas veces, cuando los
valores son particularmente altos, los depsitos de grasas forman abultamientos en los tendones y
en la piel denominados xantomas. Las concentraciones muy elevadas de triglicridos (800 mg/dl y
ms) pueden causar un aumento del tamao del hgado y del bazo, y sntomas de pancreatitis, como
un fuerte dolor abdominal. En cualquier momento se puede extraer una muestra de sangre para
medir la concentracin del colesterol total. Sin embargo, las muestras de sangre para medir los
valores del colesterol HDL, del colesterol LDL y de triglicridos son ms fiables cuando se extraen
por lo menos tras 12 horas de ayuno.
Por el diagnstico tenemos dos tipos:

1. Hipertrigliceridemia: Se caracteriza por el aumento de los triglicridos plasmticos por
encima de 200 miligramos por cada decilitro de sangre.

Sntomas
37
Esta se podra decir es una enfermedad silenciosa, ya que sin ningn previo aviso, los
triglicridos se van acumulando en la sangre, a travs de la apoliproteina VLDL, la cual se va
depositando en las paredes arteriales ocasionando un reduccin de la circulacin de sangre a los
diferentes rganos y tejidos. Segn estudios realizados, altas concentraciones de triglicridos en
sangre podran ser responsables de ataques cerebrales.

La sintomatologa que causan los triglicridos altos, est relacionada en forma directa con los
sntomas de las enfermedades vasculares, tales como:

Dolor de cabeza muy intenso.
Adormecimiento de miembros superiores e inferiores.
Agitacin al caminar.
Prdida del equilibrio.
Desgano, etc.

Es importante aclarar que tanto la concentracin alta de colesterol como la de triglicridos,
promueven la aparicin y complicacin de enfermedades cardiovasculares. Por ello, en esta
situacin entra en juego la prevencin.

Tratamiento
Los frmacos de primera eleccin frente a este problema son los fibratos, siendo de segunda
eleccin las estatinas . Se estima que el uso de los primeros causan un descenso de entre el 20 y el
50% de los triglicridos y el empleo de estatinas causa un descenso de entre el 10 y el 25% (el
descenso ser mayor si los valores iniciales de triglicridos eran superiores a 250 mg/dL).

Adems de los frmacos, la hipertrigliceridemia se trata mediante la modificacin del estilo de vida,
es decir, practicando ejercicio fsico, con el abandono del hbito tabquico y la modificacin de la
dieta. Algunas recomendaciones dietticas son reducir la ingesta de alcohol, azcares refinados,
fculas refinadas y limitar frituras, rebozados, grasa visible, derivados lcteos y pastelera. Adems,
aquellas personas con exceso de peso debern someterse a un rgimen para perder peso.

2. Hipercolesterolemia: Consiste en la presencia de colesterol en sangre por encima de los
niveles considerados normales. Este aumento, que se asocia a problemas coronarios,
depende de la dieta, el sexo, el estilo de vida y la sntesis endgena. De esta manera, en la
concentracin de colesterol en sangre intervienen factores hereditarios y dietticos, junto a
otros relacionados con la actividad fsica.
Una alimentacin con bajo contenido de colesterol y de grasas saturadas reduce los valores
de LDL. El ejercicio puede ayudar a disminuir las concentraciones en sangre de colesterol LDL y
aumentar las de colesterol HDL. Beber una pequea cantidad de alcohol cada da puede elevar el
nivel del colesterol HDL y disminuir el nivel del LDL, aunque tomar ms de dos vasos puede causar
el efecto opuesto.

Generalmente, el mejor tratamiento para las personas que tienen valores elevados de
colesterol o de triglicridos es perder peso si es que tienen sobrepeso, dejar de fumar, reducir la
cantidad total de grasas y colesterol en su dieta, hacer ms ejercicio y, si fuera necesario, tomar un
frmaco que reduzca los lpidos. Sin embargo, cuando los valores sanguneos de grasa son muy
altos o no responden a los tratamientos habituales, se debe identificar el trastorno especfico
mediante pruebas de sangre especiales para poder establecer un tratamiento especfico.

Hiperlipidemias Hereditarias
Los valores del colesterol y de los triglicridos son ms elevados en las personas con
hiperlipidemias hereditarias, tambin llamadas hiperlipoproteinemias, que interfieren con los
mecanismos orgnicos de metabolizacin y eliminacin de las grasas. Cada uno de los cinco tipos
principales de hiperlipoproteinemia provoca un perfil diferente de grasas en la sangre y un
conjunto distinto de riesgos.

La hiperlipoproteinemia Tipo 1 (hiperquilomicronemia familiar)
Es un raro trastorno hereditario, presente al nacer, en el que el organismo es incapaz de
eliminar los quilomicrones de la sangre. Los nios y los adultos jvenes con hiperlipoproteinemia
tipo 1 sufren ataques repetidos de dolor abdominal. Tienen el hgado y el bazo agrandados y
desarrollan depsitos cutneos de grasa de color rosa amarillento (xantomas eruptivos). Los
anlisis de sangre muestran concentraciones extremadamente elevadas de triglicridos. Este
trastorno no lleva a la arteriosclerosis, pero puede causar pancreatitis, que puede ser mortal. Las
personas con este trastorno deben evitar comer grasas de todos los tipos, saturadas, no saturadas y
polisaturadas.

La hiperlipoproteinemia Tipo 2 (hipercolesterolemia familiar)
Es un trastorno hereditario que provoca una arteriosclerosis acelerada y muerte temprana,
por lo general de infarto de miocardio. Las personas con hiperlipoproteinemia tipo 2 tienen valores
elevados de colesterol LDL. Los depsitos de grasas forman abultamientos (xantomas) en los
tendones y la piel. Uno de cada seis varones con este trastorno sufre un ataque cardaco a los 40
aos, mientras que dos de cada tres lo sufren a los 60. Las mujeres con hiperlipoproteinemia tipo 2
corren tambin un riesgo elevado, pero con un comienzo ms tardo; aproximadamente una de cada
dos mujeres con este trastorno tendr un ataque cardaco a la edad de 55 aos. Las personas que
tienen dos genes para este trastorno (una incidencia rara), pueden presentar valores de colesterol
total de 500 a 1200 mg/dl y con frecuencia mueren en la infancia de enfermedad coronaria.
El tratamiento se orienta a evitar los factores de riesgo tales como el tabaco y la obesidad, adems
de reducir los valores de colesterol en sangre con frmacos, seguir una dieta que contenga pocas o
ninguna grasa, especialmente grasas saturadas y colesterol, y hacer ejercicio.

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Es un trastorno hereditario poco frecuente que conduce a elevados valores de colesterol
VLDL y triglicridos. En los varones con hiperlipoproteinemia tipo 3, los cmulos grasos aparecen
en la piel en la etapa adulta temprana; en las mujeres, stos aparecen de 10 a 15 aos ms tarde. En
ambos los depsitos aparecern antes si existe sobrepeso. La arteriosclerosis obstruye con
frecuencia las arterias y disminuye el flujo de sangre a las piernas en las personas de mediana edad.
Los anlisis de sangre muestran concentraciones elevadas de colesterol total y triglicridos. El
colesterol en estos individuos es en su mayor parte VLDL. Estos sujetos tienen con frecuencia
diabetes leve y valores elevados de cido rico en la sangre.

El tratamiento supone alcanzar y mantener un peso ideal del cuerpo e ingerir menos colesterol y
grasas saturadas. Generalmente se necesitan frmacos que reduzcan los lpidos. Los valores
sanguneos de grasa pueden ser casi siempre reducidos a valores normales, disminuyendo as la
incidencia de arteriosclerosis.

Un trastorno frecuente que afecta a menudo a varios miembros de una misma familia,
provoca valores altos de triglicridos. Este trastorno puede aumentar el riesgo de desarrollar
arteriosclerosis. Las personas con hiperlipoproteinemia tipo 4 suelen tener a menudo sobrepeso y
diabetes leve. Resulta beneficioso reducir peso, controlar la diabetes y evitar el consumo de alcohol.
Tambin es beneficiosa la administracin de un frmaco que reduzca los valores de lpidos.

Es un trastorno poco frecuente en el que el organismo no puede metabolizar y eliminar
suficientemente el exceso de triglicridos. Siendo en algunas ocasiones hereditario, este trastorno
puede en otras ser provocado por el abuso de alcohol, una diabetes mal controlada, insuficiencia
renal o la ingestin de alimentos despus de un perodo de inanicin. Cuando es heredado, el
trastorno habitualmente se manifiesta por primera vez en la etapa adulta temprana. Las personas
con hiperlipoproteinemia tipo 5 pueden tener un gran nmero de depsitos grasos (xantomas) en
la piel, un aumento en el tamao del hgado y del bazo y dolor abdominal. Son frecuentes una
diabetes leve y altas concentraciones de cido rico. Muchas personas tienen sobrepeso. La
principal complicacin es la pancreatitis, que suele producirse a menudo por ingerir grasas, y
puede resultar mortal. El tratamiento consiste en evitar las grasas en la dieta, adelgazar y no beber
alcohol. Pueden ser tiles los frmacos que reducen los lpidos.

Hipolipoproteinemia
La hipolipoproteinemia, o bajos valores de grasas en sangre, raramente constituye un
problema, pero puede indicar la presencia de otras enfermedades. Por ejemplo, los valores del
colesterol pueden ser bajos en alguien con un tiroides hiperactivo, anemia, desnutricin o cncer, o
cuya absorcin de alimentos en el aparato digestivo es defectuosa (malabsorcin). Por

consiguiente, los mdicos pueden ponerse en alerta cuando los valores del colesterol total
descienden por debajo de 120 mg/dl.

Algunos trastornos hereditarios hacen descender los valores de grasas lo suficiente como
para tener graves consecuencias. Las personas con hipobetali-poproteinemia tienen
concentraciones muy bajas de colesterol LDL pero, por lo general, no tienen sntomas y no
requieren ningn tratamiento.

Sin embargo, las personas con abetalipoproteine-mia no tienen colesterol LDL y no pueden
fabricar quilomicrones, lo que resulta en malabsorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles,
movimientos anormales del intestino, deposiciones grasas (esteatorrea), glbulos rojos de formas
aberrantes y ceguera provocada por retinitis pigmentaria. Aunque la abetalipoproteinemia no se
puede curar, la ingestin de dosis masivas de vitamina E y vitamina A puede retardar o disminuir
las lesiones del sistema nervioso. Las personas que sufren la enfermedad de Tangier tienen valores
extremadamente bajos de colesterol HDL, lo que produce alteraciones del funcionamiento nervioso
y agrandamiento de los ganglios linfticos, amgdalas, hgado y bazo.

Lipidosis
Las lipidosis, enfermedades provocadas por anormalidades en las enzimas que
descomponen (metabolizan) las grasas, producen una acumulacin txica de subproductos grasos
en los tejidos.

Las anormalidades en estas enzimas pueden llevar a la formacin de sustancias grasas especficas
que normalmente habran sido descompuestas por la enzima. Al cabo de un tiempo, la acumulacin
de estas sustancias pueden ser nocivas para muchos rganos del cuerpo.

Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario que conduce a una acumulacin de
gluco-cerebrsidos, un producto del metabolismo de las grasas. La anomala gentica que provoca
la enfermedad de Gaucher es recesiva; una persona afectada debe heredar dos genes anormales
para desarrollar los sntomas. Esta enfermedad produce un aumento de tamao del hgado y del
bazo y una pigmentacin pardusca de la piel. Las acumulaciones de glucocerebrsidos en los ojos
causan la aparicin de puntos amarillos denominados pinguculas. Las acumulaciones en la mdula
sea pueden causar dolor.

La mayora de las personas que sufren la enfermedad de Gaucher desarrollan el tipo 1, la forma
crnica del adulto, que da como resultado el aumento de tamao del hgado y del bazo junto con
anomalas en los huesos. El tipo 2, la forma infantil, se desarrolla en la infancia; los lactantes con
esta enfermedad tienen un bazo agrandado y graves alteraciones del sistema nervioso. Su cuello y
espalda pueden arquearse rgidamente a causa de los espasmos musculares. Por lo general mueren
41
en el trmino de un ao. El tipo 3, la forma juvenil, puede comenzar en cualquier momento durante
la infancia. Los nios con esta enfermedad tienen el hgado y el bazo agrandados, anormalidades
seas y alteraciones lentamente progresivas del sistema nervioso.

Los que sobreviven hasta la adolescencia pueden vivir durante muchos aos. Las anomalas seas
pueden provocar dolor y tumefaccin en las articulaciones. Las personas gravemente afectadas
pueden tambin desarrollar anemia y una incapacidad para producir glbulos blancos y plaquetas,
dando como resultado palidez, debilidad, susceptibilidad a las infecciones y hemorragias.

Cuando el mdico encuentra un hgado agrandado o anemia y sospecha la enfermedad de
Gaucher, por lo general lleva a cabo una biopsia de hgado o de mdula sea para confirmar el
diagnstico. Se puede establecer un diagnstico prenatal mediante estudios de clulas obtenidas de
las vellosidades corinicas o con amniocentesis.

Muchas personas con la enfermedad de Gaucher se pueden tratar con una terapia de
reposicin de enzimas, un tratamiento costoso en el que se suministran enzimas por va
endovenosa, por lo general cada dos semanas. La terapia de reposicin de enzimas es ms eficaz
cuando no existen complicaciones del sistema nervioso. Las transfusiones de sangre pueden ayudar
a curar la anemia. Se puede extirpar quirrgicamente el bazo para tratar la anemia, el bajo recuento
de glbulos blancos y de plaquetas, o para calmar las molestias que ocasiona el bazo agrandado.

Enfermedad de Niemann-Pick
La enfermedad de Niemann-Pick es un trastorno hereditario en el que la deficiencia de una
enzima especfica da como resultado la acumulacin de esfingomielina, un producto del
metabolismo de las grasas. El gen responsable de la enfermedad de Niemann-Pick es recesivo, lo
que significa que un nio con esta enfermedad tiene un gen defectuoso heredado de ambos padres.
La enfermedad es ms frecuente en las familias judas.

La enfermedad de Niemann-Pick tiene cinco o ms formas, dependiendo de la gravedad de la
deficiencia enzimtica. En la forma juvenil grave, la enzima est completamente ausente. Se
desarrollan graves alteraciones del sistema nervioso porque los nervios no pueden utilizar la
esfingomielina para producir la mielina necesaria para las vainas que normalmente envuelven
muchos nervios.
Los nios que sufren esta enfermedad desarrollan depsitos grasos en la piel, zonas de
pigmentacin oscura y les crece el hgado, el bazo y los ganglios linfticos; pueden tener retraso
mental. Estos nios suelen tener anemia y un nmero bajo de glbulos blancos y de plaquetas, lo
que les hace susceptibles a infecciones y a presentar hematomas con facilidad. Algunas de las
formas de la enfermedad de Niemann-Pick se pueden diagnosticar en el feto por medio del estudio
de muestras de las vellosidades corinicas o mediante la amniocentesis. Tras el nacimiento, se
establece el diagnstico por medio de una biopsia del hgado (se extrae un pequeo trozo de tejido
heptico para su examen al microscopio). La enfermedad de Niemann-Pick no tiene tratamiento y
los nios tienden a morir por infeccin o por la disfuncin progresiva del sistema nervioso central.


Enfermedad de Fabry
La enfermedad de Fabry es un raro trastorno hereditario que provoca una acumulacin de
gluco-lpidos, un producto del metabolismo de las grasas. Debido a que el gen defectuoso es
transmitido por el cromosoma X, la enfermedad completa se manifiesta solamente en los varones,
quienes poseen slo un cromosoma X.

La acumulacin de glucolpidos causa angioqueratomas (lesiones de la piel no cancerosas) que se
forman en la parte inferior del tronco. Las crneas se vuelven opacas, causando dificultad visual. Se
puede producir una sensacin de quemazn en los brazos y las piernas y episodios de fiebre.
Habitualmente la muerte se debe a insuficiencia renal, enfermedad cardaca o accidente vascular
cerebral, que pueden ser consecuencia de la hipertensin arterial.

La enfermedad de Fabry se puede diagnosticar en el feto por medio del estudio de una muestra de
las vellosidades corinicas o mediante la amniocentesis. El tratamiento consiste en la toma de
analgsicos para ayudar a aliviar el dolor y la fiebre. Es incurable, pero los investigadores estn
estudiando un tratamiento en el que la enzima deficiente se sustituya por medio de transfusiones.

Enfermedad de Wolman
La enfermedad de Wolman es un trastorno hereditario que se produce cuando se acumulan
tipos especficos de colesterol y de glicridos en los tejidos. Esta enfermedad provoca el aumento de
tamao del bazo y del hgado. Los depsitos de calcio en las glndulas suprarrenales hacen que se
endurezcan y tambin se produce diarrea grasa (esteatorrea). Los lactantes con la enfermedad de
Wolman mueren por lo general a los 6 meses de edad.

Xantomatosis cerebrotendinosa
La xantomatosis cerebrotendinosa es una rara enfermedad hereditaria que causa el
acmulo de colestanol, un producto del metabolismo del colesterol, en los tejidos. Esta enfermedad
finalmente conduce a movimientos descoordinados, demencia, cataratas y depsitos grasos
(xantomas) en los tendones. Los sntomas de discapacidad suelen presentarse despus de los 30
aos. Si se instaura una terapia temprana con quenodiol, se ayuda a prevenir la progresin de la
enfermedad, pero no se pueden reparar las lesiones ya producidas.

Sitosterolemia
La sitosterolemia es una rara enfermedad hereditaria en la que las grasas de las frutas y los
vegetales se acumulan en la sangre y los tejidos. La formacin de grasas conduce a la
arteriosclerosis, glbulos rojos anormales y depsitos grasos en los tendones (xantomas). El
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tratamiento consiste en reducir el consumo de alimentos como los aceites vegetales que son ricos
en grasas vegetales, y tomar la resina colestiramina.

Enfermedad de Refsum
La enfermedad de Refsum es un raro trastorno hereditario en el que el cido fitnico, un
producto del metabolismo de las grasas, se acumula en los tejidos. Una acumulacin de cido
fitnico conduce a lesiones de los nervios y de la retina, movimientos espsticos y alteraciones
seas y cutneas. El tratamiento consiste en evitar el consumo de frutas verdes y de vegetales que
contienen clorofila. La plasmafresis, que permite la extraccin del cido fitnico de la sangre,
puede ser til.

Enfermedad de Tay-Sachs
La enfermedad de Tay-Sachs es un trastorno hereditario en el que los ganglisidos, productos
del metabolismo de las grasas, se acumulan en los tejidos. La enfermedad es ms frecuente en las
familias de origen judo de Europa del este. A una edad muy temprana, los nios con esta
enfermedad retardan su desarrollo y sufren parlisis, demencia, ceguera y manchas de color rojo
cereza en la retina. Estos nios mueren generalmente a la edad de 3 o 4 aos. La enfermedad de
Tay-Sachs se puede identificar en el feto mediante el estudio de una muestra de las vellosidades
corinicas o mediante la amniocentesis. No existe tratamiento ni cura.

Esteatosis Heptica
Esteatosis es una enfermedad del hgado caracterizada por acumulacin de cidos grasos y
triglicridos en las clulas hepticas. Sinonimo de hgado graso.

Se refiere a una amplia gama de alteraciones del hgado, donde la alteracin fundamental es la
acumulacin excesiva de grasa (cidos grasos y triglicridos) en las clulas del hgado
(hepatocitos). La acumulacin de grasa en los hepatocitos puede llevar a inflamacin heptica, con
la posibilidad de desarrollar fibrosis y finalmente terminar en un dao heptico crnico (o cirrosis
heptica). Lo ms frecuente es que se deba al consumo de alcohol y es un factor que siempre debe
considerarse ante un paciente con hgado graso, sin embargo, en los ltimos aos se ha reconocido
que una gran parte de los pacientes con hgado graso no consumen alcohol. Por lo tanto, se ha
acuado entonces el trmino hgado graso no alcohlico (HGNA).

Etiopatogenia
Esteatosis por hipoxia: Anemias graves, insuficiencia cardiaca, hipoxia local (compresin),
intoxicacin CO, dficit de vitaminas, toxicos.
Esteatosis toxica: C14C, fosforo, cobre, toxinas bacterianas, alcohol, aflatoxinas.

Esteatosis diettica o nutricional: Exceso de acidos grasos en dieta, malnutricin, carencia
de colina, dietas hipoproteicas, toxemia gestacin/cetosis.
Esteatosis hormonal: Diabetes.

Colesterol
El colesterol es un esterol (lpido) que se encuentra en los tejidos corporales y en el plasma
sanguneo de los vertebrados. Se presenta en altas concentraciones en el hgado, mdula espinal,
pncreas y cerebro. La concentracin actualmente aceptada como normal de colesterol en el plasma
sanguneo (colesterolemia) de individuos sanos es de 150 a 200 mg/dL. Sin embargo, debe tenerse
presente que la concentracin total de colesterol plasmtico tiene un valor predictivo muy limitado
respecto del riesgo cardiovascular global (ver ms abajo). Cuando esta concentracin aumenta se
habla de hipercolesterolemia.

Dado que el colesterol es insoluble en agua, el colesterol plasmtico slo existe en la forma de
complejos macromoleculares llamados lipoprotenas, principalmente LDL y VLDL, que tienen la
capacidad de fijar y transportar grandes cantidades de colesterol. La mayor parte de dicho
colesterol se encuentra en forma de steres de colesterol, en los que algn cido graso,
especialmente el cido linoleico (un cido graso de la serie omega-6), esterifica al grupo hidroxilo
del colesterol.

Actualmente se reconoce ampliamente el papel causal del colesterol presente en las lipoprotenas
de baja densidad (LDL) en la patogenia de la arteriosclerosis. De esta manera, la existencia
sostenida de niveles elevados de colesterol LDL (popularmente conocido como "colesterol malo")
por encima de los valores recomendados, incrementa el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
(principalmente infarto de miocardio agudo) hasta diez aos despus de su determinacin, tal
como lo demostr el estudio de Framingham iniciado en 1948. De manera interesante, el colesterol
presente en las lipoprotenas de alta densidad (HDL) ejercera un rol protector del sistema
cardiovascular, que por ello se conoce como "colesterol bueno".

As, el colesterol tiene un impacto dual y complejo sobre la fisiopatologa de la arteriosclerosis, por
lo que la estimacin del riesgo cardiovascular basado slo en los niveles totales de colesterol
plasmtico es claramente insuficiente. Sin embargo, y considerando lo anterior, se ha definido
clnicamente que los niveles de colesterol plasmtico total (la suma del colesterol presente en todas
las clases de lipoprotenas) recomendados por la Sociedad Norteamericana de Cardiologa (AHA)
son:

Colesterolemia por debajo de 200 mg/dL (miligramos por decilitros): Es la concentracin
deseable para la poblacin general, pues por lo general correlaciona con un bajo riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Colesterolemia entre 200 y 239 mg/dL: Existe un riesgo intermedio en la poblacin general,
pero es elevado en personas con otros factores de riesgo como la diabetes mellitus.
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Colesterolemia mayor de 240 mg/dL: Puede determinar un alto riesgo cardiovascular y se
recomienda iniciar un cambio en el estilo de vida, sobre todo en lo concerniente a la dieta y
al ejercicio fsico.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PROTEINAS

Las protenas son sustancias que constituyen: parte de las clulas (en citoplasma y ncleo
de la sustancia intercelular (fibras y otros componentes) y, de los lquidos orgnicos
(inmunoglobulinas, fibringeno, enzimas, etc.), estn constitudas por 20 aminocidos y pueden
estar alteradas por falla de aporte, alteracin en la sntesis o por una mala utilizacin. Todo lo cual
puede conducir a un aumento o disminucin de ellas (hiperproteinemia o
hipoproteinemia).Aumenta por ejemplo, en el mieloma (tumor de plasmocitos, que producen
gamaglobulinas anormales y en exceso); tambin en la amiloidosis (acmulo patolgico de protena
positiva con Rojo Congo), que se dispone alrededor de vasos sanguneos o de fibras reticulares o
colgeno; en algunas lesiones como en las infecciones crnicas, tuberculosis, sfilis en que afecta de
preferencia el hgado, bazo y rin. En estos casos se conoce como amiloidosis secundaria. Existe
amiloidosis primaria en que hay ausencia de esas condiciones como causa especfica de este
depsito y, adems del hgado, bazo y rin se deposita en la lengua, enca y glndulas salivales. En
el SNC se deposita amiloide en la Enfermedad de Alzheimer y podra ser la responsable de la
demencia senil.

Se puede observar en clnica, disminucin de protenas en enfermedades renales (nefrosis,
glomerulonefritis), por inanicin o desnutricin, en insuficiencia heptica (pacientes cirrticos),en
los que hay falta por falla en la produccin. Tambin puede haber prdida de protenas por
quemaduras extensas, etc.

Las alteraciones del metabolismo de los AA tienen generalmente una base gentica:
Por dficits enzimticos: Que ocasionan un bloqueo de las vas metablicas de los AA lo que
provoca un acmulo de los metabolitos previos y un descenso de la sntesis de productos
posteriores.
Por alteracin de las protenas de transporte de AA a travs de la membrana celular.

Examen complementario para su estudio:
Cuantificacin de metabolitos en lquidos biolgicos.
Anlisis de la actividad enzimtica
Estudios genticos (anlisis del ADN)

Aminoacidopatas por Bloqueo Metablico
Trastorno del ciclo de la urea: Se dan por dficits de los enzimas implicados en la ureagnesis. Al
bloquar el ciclo se acumula el amonio dando un cuadro de hiperamoniemia que puede ser causa de
encefalopata.
Trastorno del metabolismo de AA aromticos: Fenilalanina, tirosina
Trastornos de fenilalanina: Hiperfenilalaninemia, Fenilcetonuria: Provoca un trastorno del
desarrollo mental i dficits motores (oligofrenia fenil pirbica).
Alcaptonuria: Da lugar a un ennegrecimiento de la orina y del sudor.
Albinismo: Dficit de sntesis de melanina que da una ausencia de coloracin.
Trastorno del metabolismo de AA ramificados: Valina, leucina, isoleucina
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Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (como azcar quemado): Cetoacidosis, retraso
mental y diversas manifestaciones neurolgicas.

Trastorno del metabolismo de AA sulfurados: Metionina, cistena
La alteracin ms relevante de este grupo es la hiperhomocisteinemia: Esta enfermedad viene
provocada por un dficit de la vitamina B6, un dficit de cobalamina, o una alteracin del
metabolismo del cido flico. Se ha intentado prevenir aportando vitamina B6 y cido flico pero no
es til.

Los problemas clnicos asociados son: Una alteracin de la matriz sea, problemas oculares como
una luxacin del cristalino, en la mayora de casos facilita el desarrollo de aterosclerosis y
trombosis aumentando la prevalencia de episodios cardiovasculares.

Aminoacidopatas por Defecto de Transporte
Las principales aminoacidopatas provocadas por un defecto de transporte son:

Por defecto de transporte a travs de la membrana celular: La ms destacada es la cistinuria que da
lugar a clculos renales por la precipitacin de las protenas.
Enfermedad de Hartnup: Es una de las ms frecuentes provocadas por un dficit de triptfano lo que
determina una menor sntesis de nicotinamida manifestndose como pelagra.
Suele denominarse como la enfermedad de las tres D: dermatitis (lceras cutneas escamosas),
diarrea y demencia (confusin mental y alucinaciones).
Sndrome de Fanconi: Es una aminoaciduria provocada por un dficit de reabsorcin tubular de
todos los AA y tambin de fosfatos y glucosa.
Defecto de transporte en los lisosomas: Cistinosis = Enfermedad hereditaria en la que la cistina se
deposita en los lisosomas y el citoplasma de mltiples clulas acumulndose as en los tejidos.

Existen varia formas clnicas: una infantil ms grave con afectacin renal y sistmica (ocular, SNC,
sea, hepatoesplenomegalia) y una forma juvenil y del adulto ms leve (afectacin slo
sistmica).

Patologa del Metabolismo de las Protenas Plasmticas
Para detectar las patologas en las protenas plasmticas se realizarn los siguientes exmenes
para su estudio:
Determinacin de la concentracin de protenas plasmticas: Normal 6-8 g/dl
Electroforesis del suero (proteinograma): Obtencin de cinco picos con el diferente peso de las
globulinas.
Inmunoelectroforesis-inmunofijacin: Permite la identificacin de las Ig.

Nefelometra: Permite la cuantificacin de las Ig (poco habitual en la prctica clnica habitual).

Clasificacin de las Patologas por Protenas
Hipoproteinemias (se definen como un descenso de las protenas por debajo de 6,5 g/dl):
Hipoalbuminemia (<3 g/dl): Las hipoalbuminemias pueden ser por dficit de sntesis o
por prdida de la albmina:

1. Dficit de sntesis: Procesos inflamatorios, malnutricin, malabsorcin, insuficiencia
heptica (tambin analbuminemia congnita que es muy rara pero no da grandes
trastornos porque esta compensado por otras protenas).
2. Por prdida de albmina: Renal por sndrome nefrtico (pequea parte, pero es ms
importante el dficit de sntesis de albmina que provoca el sndrome nefrtico),
digestiva (malabsorcin, enteropata proteinorreica), cutnea en los quemados
(prdida muy grave), serosas (ascitis).

Las hipoalbuminemias provocan edema (por prdida presin onctica), ascitis, derrame pleural y
dficit de cicatrizacin de heridas.

Hipoglobulinemias:
1. Dficit de alfa-1 antitripsina: Da lugar a hepatopata crnica (cirrosis heptica) y
enfisema a nivelpulmonar.
2. Dficit de globulinas: Se estudia en el captulo de las inmunodeficiencias (congnitas
o adquiridas):
3. Agamaglobulinemia ligada al sexo (IgM, IgG, IgA baja)
4. Dficits especficos (IgA)
5. Inmunodeficiencia variable comn
6. Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia

Disproteinemias o hiperproteinemias: Las hiperproteinemias son producidas por:
Aumento de globulinas a en procesos inflamatorios agudos
Aumento de globulinas a y
Aumento de gammaglobulinas en:
1. Hepatopata crnica
2. Procesos inflamatorios crnicos (infecciones, colagenosis)
3. Gammapatias monoclonales (Paraproteinemias): Cuya determinacin especfica se
hace mediante tcnicas de inmunofijacin.
4. Mieloma mltiple
5. Gammapatia monoclonal benigna (significado incierto): Se llamaba benigna porque
era asintomtica y se descubra solo por pruebas de laboratorio pero ms adelante
se vio que en muchos casos degeneraba a casos ms malignos como el mieloma
mltiple por eso ahora se le llama de significado incierto.
6. Macroglobulinemia de Waldenstrom
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7. Amiloidosis
8. Enfermedad de las cadenas pesadas
9. Crioglobulinemia

Consecuencias clnicas de las gammapatias monoclonales: Las consecuencias de las
gammapatias monoclonales son:
Sindrome de hiperviscosidad -> Aumento de viscosidad del plasma que provoca
insuficiencia cardaca, disminucin de la visin y alteraciones del SNC como cefalea o
alteracin del nivel de consciencia.
Ditesis hemorrgica
Lesin renal
Neuropata perifrica: Por deposito de protenas
Amiloidosis: Por deposito de amilode en los tejidos. Conjunto heterogneo de
enfermedades derivadas del depsito y acumulacin en distintos rganos de una
sustancia proteica denominada amiloide constituida por fibrillas disposicin plegada.
Las amiloidosis se clasifican segn su distribucin (si son sistmicas o localizadas) o
segn su composicin. Por su composicin se marcan con dos letras:
o -AA: Amiloidosis secundaria: La proteina fibrilar es la A. Secundaria a procesos
inflamatorios crnicos, infecciones crnicas, tumores.
o -AL: La protena fibrilar son fragmentos de cadenas ligeras. Asociadas a
gammapatias monoclonales y mieloma.

Gammapatas monoclonales. Discrasias de clulas plasmticas. Mieloma mltiple: Se trata de
procesos linfoproliferativos. Es ms comn en la gente de 60-70 aos. La enfermedad est
provocada por una proliferacin descontrolada monoclonal de clulas plasmticas con
sntesis de su Ig que veremos como un pico en el proteinograma. La clnica viene
determinada por:
Dolores seos
Anemia
Sindrome de hiperviscosidad (sntomas en SNC secundarios)
Afectacin renal: Proteinria e insuficiencia renal

Crioglobulinemia: Signo provocado por unas protenas anormales de Ig con la caracterstica
de que precipitan a bajas temperaturas (4C) y se redisuelven a 37C. Este signo se puede
dar en enfermedades del tipo autoinmune, enfermedades inmunoproliferativas o
infecciones como el virus de la hepatitis C. La clnica viene provocada por inmunocomplejos
que quedan atrapados en los tejidos dando lugar a una respuesta de tipo inflamatoria
especialmente a nivel renal y a nivel cutneo entre otras. Las crioglobulinas se definen como
inmunoglobulinas con la propiedad de precipitar de forma reversible con el fro. En 1974
Brouet la classific en tres tipos:

Tipo I: Solo hay una Ig monoclonal nica. Tpica del mieloma, macroglobulinemia de
Waldenstrom, Leucemia Linftica Cronica (LLC) o gammapata monoclonal idioptica.

Tipo II: Ig policlonal (IgG) + anti Ig monoclonal (IgM): Muchas se denominaban de causa
esencial (pero se descubri que la mayora eran por infeccin de VHC), otras causas
eran linfoma, LLC, Sjgren, Epstein-Barr, VHB, HIV.
Tipo III: Ig policlonal (IgG) + anti Ig policlonal (IgM) de distintos isotipos. Provocadas
por enfermedades autoinmunes (LES, AR, esclerodermia) o enfermedades infecciosas
(CMV, mononucleosis, HVC, HIV).

51

NUTRICI
N


OBESIDAD
La obesidad es un problema de salud pblica debido a que afecta a un gran porcentaje de la
poblacin y, a la vez, condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que
la padecen. Su etiologa es multifactorial, sus manifestaciones clnicas muy heterogneas y su
tratamiento, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada.

Definicin.
La obesidad puede definirse como un exceso de grasa que condiciona un riesgo para la salud.
Los principales problemas para aplicar esta definicin en la prctica diaria son: a) la dificultad para
cuantificar de forma precisa la cantidad de grasa del individuo, y b) la dificultad para definir el
exceso que determina un riesgo para el individuo. Mediante la exploracin fsica del paciente, es
posible tener una impresin subjetiva del grado de obesidad; sin embargo, se requieren otros
indicadores ms objetivos para poder decir que un paciente es obeso y determinar el grado de
obesidad que presenta. Los indicadores ms utilizados en la actualidad son el porcentaje del peso
actual con respecto al ideal y el ndice de masa corporal.
Porcentaje del peso actual con respecto al peso ideal. Clsicamente se utilizan las tablas de
peso y talla ideales realizadas por la Metropolitan Life Insurance Company a partir de 4.200.000
individuos sanos.

53

MC: ndice de masa corporal. Se define
sobrepeso cuando el peso del paciente es
superior al lmite superior del intervalo de
peso por la talla. Se define obesidad cuando el
peso actual es superior o igual al 120% del
intervalo de peso por la talla. As, por ejemplo,
un varn de 178 cm que pese 84 kg presenta
un sobrepeso. En el caso de que pesara 96 kg
presentara obesidad.

Dichas tablas indican el peso asociado a una menor mortalidad tanto en varones como en
mujeres de 25 a 60 aos y en funcin de la talla. Estas tablas presentan los siguientes
inconvenientes: a) la muestra utilizada no es representativa de la poblacin general por el hecho de
ser individuos examinados antes de ser asegurados; b) en un porcentaje alto de la poblacin
estudiada no se establecieron el peso ni la talla; c) las tablas no distinguen entre obesidad y
sobrepeso, y d) no hacen referencia al peso en funcin de la corpulencia del individuo. Basndose en
estas tablas puede considerarse que un paciente tiene sobrepeso cuando supera el 120% del peso
ideal.
ndice de masa corporal (IMC). Es un ndice fcil de calcular que da una idea ms aproximada
de la corpulencia del individuo y, por consiguiente, del grado de sobrepeso u obesidad. Se calcula
mediante la siguiente frmula:

IMC = Peso (kg)/[Talla (m)]2

Este ndice se relaciona de manera importante con la proporcin de grasa corporal medida
con otros mtodos de refe rencia. Mediante el IMC, los pacientes que presentan un gran desarrollo
de la musculatura pueden clasificarse como obesos cuando realmente no lo son. En funcin del IMC,
segn GARROW, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad. Por encima de
25 kg/m2, cuanto mayor sea el IMC, mayor es el riesgo para la salud. Estas tablas se han elaborado a
partir de la poblacin sana norteamericana. Sin embargo, hay que sealar que la cantidad de masa
grasa del individuo aumenta con la edad. En el caso del varn, el porcentaje del peso en forma de
grasa aumenta del 21% a los 25 aos al 32,4% a los 85 aos. En el caso de las mujeres aumenta del
27,8% a los 25 aos al 36,7% a los 85 aos. El IMC ideal que entraa menor mortalidad tambin
aumenta con la edad. A partir de los 20 aos, el IMC ideal aumenta 1 kg/m2 por cada dcada.

Otros mtodos. La grasa corporal perifrica puede estimarse mediante la medicin de los
pliegues subcutneos de grasa con la ayuda de un lipocalibrador de presin constante. El pliegue
subcutneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa perifrica es el medido en el trceps.
Comparando los valores obtenidos con los valores de referencia se puede estimar el grado de exceso
de grasa depositada en los tejidos perifricos. Un pliegue tricipital superior al 160% del valor de
referencia (12 mm en el varn y 24 mm en la mujer) es indicativo de obesidad. Mediante simples
frmulas puede determinarse la cantidad de grasa del individuo con la ayuda de la medicin de
diferentes pliegues. Existen diversas formas de estimar con precisin la cantidad de grasa que
presenta el individuo, como la medicin de la densidad corporal o los mtodos isotpicos. Debido al
elevado coste de estas tcnicas, se hallan relegadas a la investigacin.

Epidemiologa.
El porcentaje estimado de la poblacin que presenta sobrepeso u obesidad depende en gran
medida del mtodo usado, de la definicin de obesidad y de la edad, el sexo y el tipo de poblacin. La
prevalencia de sobrepeso u obesidad es superior en los pases desarrollados, aunque existen
grandes diferencias entre ellos. Considerando el sobrepeso como un exceso ponderal superior al
120% del peso ideal, su prevalencia en los pases desarrollados vara del 15 al 40% de la poblacin.
Esta prevalencia aumenta considerablemente con la edad. El nivel socioeconmico influye de forma
importante. En algunos pases los niveles sociales ms desfavorecidos presentan una prevalencia
mayor, aunque puede darse la situacin inversa en otros pases o poblaciones. Cuanto mayor es el
desarrollo econmico, mayor es la prevalencia de obesidad grave. El 8% de los varones y el 10,8%
de las mujeres de EE.UU. presentan obesidad grave (IMC superior al percentil 95).

Etiologa.
La etiologa de la obesidad es multifactorial y poco conocida en la actualidad. Sin duda
existen diferentes tipos de pacientes obesos con etiologas distintas. Es posible diferenciar la
obesidad primaria o de causa no delimitada y la secundaria o de causa conocida.
La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depsito de grasa en el organismo
debido a que, a largo plazo, el gasto energtico que presenta el individuo es inferior a la energa que
ingiere. As pues, un paciente puede desarrollar obesidad debido a que: a) disminuye su gasto
energtico; b) aumenta su ingesta de energa, o c) coexisten los dos mecanismos citados.

Gasto energtico. El papel de la alteracin del gasto energtico como factor etiolgico de la
obesidad es defendido por los grupos que consideran que el obeso ingiere ms caloras de lo
normal. Un obeso puede ganar grasa o peso debido a que desprende menos energa en forma de
calor de la que realmente ingiere, siendo sta acumulada en el organismo. Un individuo tambin
puede desarrollar obesidad cuando su gasto energtico total es inferior al normal. El gasto
energtico de un individuo depende de tres componentes: a) el gasto energtico basal, que
representa el medido tras 12 h de ayuno, en situacin de reposo y en condiciones ambientales
neutrales; b) el gasto energtico que condiciona la actividad fsica, y c) la termognesis, que
comprende el aumento del gasto energtico frente a diversos estmulos, como la exposicin al fro, a
ciertos frmacos, al estrs, o bien la respuesta a la ingesta de alimentos o nutrientes, denominada
termognesis posprandial o efecto trmico de la alimentacin.
55

1. Gasto energtico basal. El gasto energtico basal (50- 70% del gasto energtico total) o
gasto de energa para el mantenimiento de los procesos vitales en condiciones termoneutraleses
superior en los individuos obesos cuando se expresa en kilocaloras diarias. La masa magra del
individuo es el principal determinante del gasto energtico basal. Por ello las mujeres presentan un
gasto energtico inferior al de los varones. El gasto energtico basal expresado por unidad de masa
magra no difiere entre un individuo obeso y otro normal. Ello se debe a que el individuo obeso,
adems de tener ms grasa, tiene mayor cantidad de masa magra. Por consiguiente, el paciente
obeso necesita un aporte extra de energa para mantener su composicin corporal. As pues, el
individuo obeso tiene un gasto energtico basal por kilogramo de peso inferior al de un individuo no
obeso. Estudios recientes demuestran que el gasto energtico basal o de reposo puede tener un
componente gentico, dado que existen familias que presentan un gasto energtico inferior al de
otras. Estudios recientes realizados tanto en adultos como en nios o recin nacidos sugieren que
los individuos que presentan un menor gasto energtico pueden ganar peso ms fcilmente. La
variabilidad interindividual del gasto energtico puede explicar por qu puede conseguirse el
mantenimiento del peso ingiriendo diferentes cantidades de energa.
2. Gasto energtico que condiciona la actividad fsica. Es el componente ms variable del
gasto energtico del individuo. El gasto energtico frente a una actividad fsica particular es
superior en el individuo obeso debido a que ste tiene que realizar un mayor esfuerzo para
desplazarse. Sin embargo, el paciente obeso es menos activo y en general realiza menos actividad
fsica. Debido a la gran variabilidad de este componente es difcil comprobar si existen diferencias
entre obesos y normales en cuanto al gasto energtico debido a la actividad.
3. Gasto energtico posprandial. El gasto energtico de un individuo aumenta en situacin
posprandial. Este aumento depende en gran medida de la cantidad de energa ingerida y del tipo de
dieta consumida. El gasto energtico posprandial (tambin denominado termognesis posprandial)
representa el coste energtico de la absorcin, la digestin y, sobre todo, la metabolizacin de los
nutrientes, procesos que consumen energa. Alrededor del 10-15% de la energa ingerida en una
dieta equilibrada se pierde en forma de calor. El individuo obeso puede tener una termognesis
inducida por la alimentacin normal o disminuida en comparacin con un individuo no obeso.
Diferentes factores han sido incriminados en esta alteracin de la termognesis posprandial.
Estudios recientes sugieren que esta afectacin se producira sobre todo en los obesos que
presentan un hiperinsulinismo ligado a una resistencia a la insulina. La mayora de los experimentos
con animales genticamente obesos a los que se les induce obesidad muestran alteraciones de la
termognesis de causas diversas (afectacin hipotalmica, capacidad de respuesta del tejido
adiposo pardo a las catecolaminas). La alteracin de la termognesis no puede considerarse la nica
causa de obesidad debido a que este componente del gasto energtico es muy pequeo con respecto
al total del organismo.

Aporte energtico de la dieta. La mayora de los estudios realizados en animales de
experimentacin que desarrollan obesidad muestran que la hiperfagia es una causa de obesidad.
Debido a la dificultad para estimar correctamente la ingesta calrica de un individuo, es difcil
afirmar que un individuo obeso ingiere un exceso de energa. Estudios recientes sugieren que, en
general, la poblacin obesa tiende a subestimar inconscientemente la ingesta energtica. Esta
subestimacin es del 34-54% en los individuos obesos y de slo el 0-20% en los no obesos.
Actualmente no se sabe con certeza si la hiperfagia asociada a la obesidad es la causa o la
consecuencia de la enfermedad.

Obesidad neuroendocrina. Durante aos la obesidad se ha considerado una enfermedad
endocrina; sin embargo, menos del 3% de los pacientes obesos presentan alteraciones endocrinas
significativas.
1. Obesidad hipotalmica. Raras veces se presenta en el hombre, aunque ocurre fcilmente
en animales sometidos a una lesin de la regin ventromedial del hipotlamo encargada de integrar
la informacin de las reservas energticas del organismo. La lesin de este ncleo provoca
hiperfagia, obesidad e hiperinsulinemia, debido probablemente a la afectacin del SNA. Puede
producirse obesidad hipotalmica en el hombre en caso de afectacin del hipotlamo ventromedial
por un traumatismo craneal, un tumor (el craneofaringioma es el ms comn asociado a obesidad) o
una enfermedad inflamatoria. Este sndrome se acompaa de las manifestaciones clnicas de
hipertensin intracraneal (cefaleas, alteraciones de la visin y papiledema), de manifestaciones
endocrinas (amenorrea, impotencia, diabetes inspida e insuficiencia tiroidea o suprarrenal) y de
sntomas neurolgicos o fisiolgicos, como convulsiones, coma, somnolencia y alteraciones de la
regulacin de la temperatura corporal. Ante un paciente obeso que presenta cefaleas y alteraciones
de la visin se debe descartar una obesidad hipotalmica, cuyas manifestaciones clnicas ms
comunes son las citadas.
2. Obesidad hipofisaria y suprarrenal. El dficit de hormona de crecimiento (GH) se asocia a
un incremento de la grasa corporal, que se reduce si se instaura tratamiento sustitutivo. La
secrecin de prolactina se afecta en ms del 15% de los pacientes obesos. El exceso de produccin
de ACTH debido a una enfermedad hipofisaria determina un aumento excesivo de la produccin
suprarrenal de cortisol y se asocia a un incremento de peso. El sndrome de Cushing es una de las
enfermedades endocrinas asociadas con mayor frecuencia a la obesidad.
3. Hipotiroidismo grave. Puede acompaarse de un incremento de peso, sobre todo a causa
de edemas, que se reducen con el tratamiento sustitutivo hormonal. No se justifica en el paciente
obeso la dosificacin sistemtica de hormonas tiroideas, que slo debe realizarse ante la sospecha
clnica de hipotiroidismo.
4. Sndrome de ovarios poliqusticos. Este sndrome, descrito por STEIN y LEVENTHAL,
puede deberse a la combinacin de una obesidad hipotalmica y endocrina. Se caracteriza por la
presencia de trastornos menstruales o amenorrea, hirsutismo y/u obesidad que se desarrolla
normalmente en mujeres jvenes despus de la menarqua. Puede ser causa de infertilidad. La
relacin entre obesidad y sndrome de ovarios poliqusticos no est clara, aunque a menudo
coexisten.
Frmacos asociados al incremento de peso. Diferentes frmacos se asocian a un incremento
de peso. Entre ellos cabe destacar los glucocorticoides, ciertos antidepresivos tricclicos como la
amitriptilina, la ciproheptadina y las fenotiazinas. Los estrgenos solos o los contraceptivos orales,
as como los progestgenos, se asocian tambin a un incremento de peso debido bsicamente a la
retencin de lquidos. La nicotina, por el contrario, ocasiona una disminucin del peso.
Factores genticos y ambientales. La transmisin familiar de la obesidad es muy conocida. Sin
embargo, los miembros de una familia adems de compartir genes, estn expuestos a una misma
dieta, al mismo nivel cultural y a otros aspectos idnticos en la forma de vida. Estudios realizados
sobre gemelos o mellizos demuestran que la composicin corporal est determinada de manera
importante por factores genticos. La cantidad de grasa del organismo y el IMC estn estrechamente
determinados al nacer. La distribucin regional de la grasa tambin es influida por factores
genticos. Diferentes factores ambientales acabarn de inducir el grado de obesidad que sufrir o no
un individuo. Estudios recientes muestran que el gasto energtico y la adaptacin del individuo
frente a un exceso de aporte energtico tambin pueden estar predeterminados.
57
En la actualidad se han delimitado diferentes enfermedades genticas asociadas a la
obesidad. Entre ellas destacan los sndromes de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Bield, de Alstrm,
de diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica progresiva y sordera (DIDMOAD), de Cohen, de
Carpenter y de Morgagni-Stewart-Morel. Muchas enfermedades genticas que se acompaan de
retraso mental y/o incapacidad fsica se asocian tambin a la obesidad. Un ejemplo lo constituyen
los pacientes con trisoma 21

Fisiopatologa.
Cuando un individuo se encuentra en balance energtico positivo, se acumulan lpidos en el
tejido adiposo, aumenta el tamao de los adipocitos y se produce su hipertrofia. En el momento que
los adipocitos han alcanzado su tamao mximo, se forman nuevos adipocitos a partir de los
preadipocitos o clulas adiposas precursoras, establecindose una hiperplasia. El paciente muy
obeso que desarrolla una hiperplasia adiposa y empieza a adelgazar con una dieta, reducir el
tamao pero no el nmero de adipocitos. La diferenciacin de las clulas adiposas es influida en
parte por la lipoproteinlipasa (LPL). La actividad de esta enzima se encuentra aumentada en la
obesidad, aunque se desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de aqulla.
Segn la distribucin regional de la grasa acumulada es posible clasificar las obesidades en
androides y ginecoides.

Distribucin de la grasa corporal. La relacin
entre el permetro de la cintura y el de la
cadera indica si el depsito de grasa es
predominantemente abdominal o no. Los
pacientes que presentan obesidad con
predominio abdominal son particularmente
susceptibles de padecer enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus. La
medicin de estos parmetros se realiza con el
paciente en bipedestacin segn se indica en el
dibujo. El permetro de la cintura puede
medirse al nivel umbilical o a un tercio de la
distancia entre la apfisis xifoides y el ombligo.
Esta medida es difcil de tomar en individuos
con obesidad mrbida. El permetro de la
cadera se mide 4 cm por debajo de la espina
ilaca superior. Una relacin permetro
cintura/cadera superior a 0,8 se considera de
especial riesgo para la salud.

La obesidad androide, tambin denominada abdominal, es ms frecuente en los varones y se
acompaa de una mayor morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por la acumulacin de grasa por
encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal. Las clulas adiposas de esta regin son ms
sensibles a la insulina y las catecolaminas. La obesidad abdominal entraa un alto riesgo de padecer
hipertensin arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y
diabetes mellitus y se asocia de manera especial a una mayor mortalidad en general. La obesidad

ginecoide la presentan con mayor frecuencia las mujeres. Se caracteriza por la acumulacin de grasa
en la mitad inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos. La hipertrofia del
tejido adiposo es ms frecuente en la obesidad androide. Por el contrario, la hiperplasia es ms
comn en la obesidad ginecoide. Las diferencias metablicas encontradas en los adipocitos de estas
dos formas de obesidad pueden explicarse por los niveles de corticoides, testosterona y estrgenos.

Asociaciones clnicas.
Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes. El incremento de peso se asocia con
frecuencia a un aumento de los niveles plasmticos basales de insulina. Tanto la secrecin
pancretica como los nivelesplasmticos de insulina se hallan aumentados ante la estimulacin.
Adems, existe una insulinorresistencia debido tanto a la disminucin del nmero de receptores de
insulina como a un probable defecto posreceptor. El aumento de la resistencia y el incremento de las
necesidades de insulina pueden determinar en el individuo obeso el fallo pancretico y la aparicin
de diabetes mellitus secundaria a la obesidad. La prevalencia de diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) es 3 veces superior en los individuos obesos, y en la mayora de los
casos puede controlarse reduciendo el peso del paciente.
Hipertensin arterial. La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los
responsables del aumento de la reabsorcin tubular renal de sodio que presenta el paciente obeso y,
por este mecanismo, explicar la alta prevalencia de HTA. Otros factores pueden estar implicados en
la aparicin de HTA del individuo obeso, ya que los pacientes con un insulinoma mantienen cifras de
presin arterial normales. La prdida de peso se acompaa de una disminucin importante de las
cifras de presin arterial en la mayora de los obesos incluso sin realizar una dieta hiposdica.
Enfermedades cardiovasculares. La obesidad puede producir un aumento del volumen
sanguneo, del volumen diastlico del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, responsables a
medio plazo de hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo. La insuficiencia cardaca congestiva
y la muerte sbita son mucho ms frecuentes en el paciente obeso.
Lpidos plasmticos. El aumento de los niveles circulantes de triglicridos en la obesidad se
asocia a la disminucin de los niveles plasmticos de HDL-colesterol y al aumento de las
concentraciones de LDL-colesterol. La hipertrigliceridemia, muy frecuente entre los obesos debida
al aumento de la secrecin heptica de VLDL, puede ser secundaria al hiperinsulinismo y suele
mejorar con la prdida de peso. La presencia de hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia
resistente a la prdida de peso en un paciente obeso obligar a adoptar medidas especficas de
control de la dislipemia. La alteracin del perfil lipdico y el aumento del trabajo cardaco confieren
al paciente obeso un alto riesgo de padecer cardiopata isqumica.
Insuficiencia venosa perifrica. A mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis
venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios trficos de la piel. La obesidad se asocia a
un mayor riesgo de padecer enfermedad tromboemblica.
Problemas respiratorios. La obesidad mrbida puede asociarse a alteraciones de la ventilacin que
conducen a una hipoxia crnica ciantica e hipercpnica. La hipoventilacin alveolar grave, asociada
a hipoxia y largos perodos de somnolencia en un individuo con obesidad mrbida se ha
denominado sndrome de Pickwick. Estos pacientes pueden precisar hospitalizacin y, debido a la
hipertensin pulmonar asociada a hipoxemia crnica, presentan gran riesgo de padecer
insuficiencia cardaca. El sndrome de apneas obstructivas durante el sueo (SAOS) es una
manifestacin clnica frecuente en los grandes obesos. La apnea nocturna puede ser tanto
obstructiva como central. En este ltimo caso pueden producirse paros respiratorios de hasta 30
59
seg, acompaados de trastornos graves del ritmo cardaco. En la mayora de los casos el cuadro
clnico de dicho sndrome mejora con la prdida de peso. En ciertos casos resistentes puede
justificarse el tratamiento farmacolgico o quirrgico. Ni la prevalencia ni la gravedad del sndrome
se relacionan de forma importante con el grado de obesidad.
Cncer. El riesgo de padecer cncer de endometrio, de mama, vescula y vas biliares
aumenta en las mujeres obesas. En el varn la obesidad se asocia especialmente a cncer de colon,
recto y prstata.
Colelitiasis y esteatosis heptica. El aumento de los depsitos de triglicridos ocasiona un
aumento de la produccin de colesterol. El incremento de la sntesis de colesterol se acompaa de
un aumento de su excrecin biliar y la saturacin de la bilis. El paciente obeso presenta un alto
riesgo de padecer colelitiasis. La utilizacin de dietas muy hipocalricas y pobres en lpidos puede
desencadenar clicos hepticos. La obesidad se acompaa a menudo de un hgado graso. La
esteatosis se asocia a un ligero aumento de los niveles de transaminasas en sangre que se corrigen
con la prdida de peso.
Hiperuricemia y gota. La hiperuricemia del paciente obeso es multifactorial. El aclaramiento
y la produccin de cido rico se encuentran disminuido y aumentada, respectivamente. El uso de
dietas cetognicas y muy bajas en caloras puede provocar un brusco aumento de los niveles de
cido rico y desencadenar un ataque de gota.
Problemas psicolgicos. La obesidad mrbida provoca en general graves trastornos
psicolgicos y de adaptacin al medio. Estos trastornos pueden agravarse si se produce una rpida
prdida de peso. La depresin y la ansiedad se presentan con frecuencia en el paciente obeso,
siendo estos trastornos secundarios a la enfermedad.
Otros problemas endocrinos asociados a la obesidad. La excrecin de 17-hidroxicorticoides en
orina se encuentra a menudo elevada en los pacientes obesos. Los niveles plasmticos de cortisol
pueden estar aumentados en algunos casos, aunque normalmente existe una supresin completa,
con la inhibicin de la dexametasona. En algunos casos en que dicha supresin es incompleta ser
difcil discernir entre un problema secundario a la obesidad o un sndrome de Cushing. La secrecin
de GH frente a diferentes estmulos, como la hipoglucemia, el ejercicio o la perfusin de arginina,
puede estar disminuida.

Tratamiento y pronstico.
El tratamiento de la obesidad es normalmente frustrante tanto para el enfermo como para el
mdico. Para alcanzar el xito del tratamiento, el mdico debe comprender la enfermedad y al
paciente y ser perseverante en los objetivos que se plantee.
Establecimiento de objetivos. El xito del tratamiento depende en gran medida de la
motivacin que tenga el enfermo para adelgazar. Los factores ms frecuentes que motivan la
prdida de peso son: a) la bsqueda de la esttica; b) la dificultad para respirar o realizar esfuerzos;
c) la esterilidad; d) el dolor de espalda o articular; e) la perspectiva de una intervencin quirrgica;
f) el intento de reducir la medicacin (insulina, antihipertensivos); g) el miedo a las enfermedades
cardiovasculares, y h) la presencia de una cardiopata isqumica o enfermedad invalidante.
Para valorar el riesgo que entraa una obesidad se deben considerar el grado de obesidad, el
sexo, la edad, la distribucin de la grasa y los trastornos asociados que presenta el individuo obeso.
Estos factores condicionarn la agresividad y los objetivos del tratamiento. As, por ejemplo, ante un
paciente joven diabtico que presenta una obesidad androide y un IMC de 40 se debe plantear un
tratamiento agresivo de su obesidad y mantener como objetivo un IMC prximo a 25 kg/m2. Por el

contrario, el objetivo ante una mujer de 65 aos con el mismo IMC que el paciente anterior que
presenta una gonartrosis ser el de llegar a una prdida de 10-20 kg de peso de forma ms
paulatina.
As pues, ante todo obeso se debe establecer: a) el peso o IMC al final del tratamiento; b) el
tiempo para conseguir el objetivo provocando el mnimo de efectos indeseables, y c) el mtodo que
se ha de seguir. La siguiente representa los lmites de velocidad aconsejada de prdida de peso
utilizando cualquier tipo de mtodo de tratamiento de la obesidad.

Velocidad de prdida de peso aconsejada en el
tratamiento de la obesidad. La prdida de peso
recomendada se sita entre 0,5 kg (curva
inferior) y 1,5 kg por semana. Durante las
primeras semanas de restriccin calrica, esta
cifra es aceptable debido a que parte del peso
perdido corresponde a la prdida de agua y
glucgeno. La lnea punteada muestra que se
requieren alrededor de 12 meses para perder
un exceso de 37 kg.

Una prdida acelerada aumenta el riesgo de exagerar la prdida de masa magra del
individuo, favoreciendo la recuperacin de peso. Con una prdida de peso menor a la aconsejada se
corre el riesgo de desmotivar al paciente. Durante la primera semana de dieta hipocalrica, la
disminucin de peso es superior. Ello es debido a la prdida de grasa, agua y glucgeno. Para que se
reduzca en 1 kg el peso cada semana, es necesario someter al paciente a un dficit diario de 1.000
kcal en el balance energtico del organismo. Es importante informar al paciente del tiempo
necesario para reducir su peso hasta el objetivo deseado. En el caso de no actuar de esta forma se
corre el riesgo de abandono del tratamiento.
Dieta hipocalrica. Los regmenes adelgazantes deben aportar una cantidad de energa
inferior a la necesaria para el mantenimiento del peso y, a la vez, una cantidad equilibrada de
nutrientes de forma aceptable para el paciente. En la prctica se debe estimar la cantidad apropiada
de caloras y observar los resultados a las 3-4 semanas para proceder a los ajustes necesarios. El
papel del dietista en la conversin del aporte energtico prescrito por el mdico en forma de
alimentos aceptables para el paciente es imprescindible. La reduccin del aporte calrico se
realizar de forma importante a expensas de una disminucin del aporte lipdico, del alcohol y de
los azcares simples, teniendo siempre en cuenta los hbitos naturales de alimentacin del paciente.
En las dietas que aportan menos de 1.200 kcal/da es difcil de mantener las cantidades de
vitaminas y oligoelementos necesarias para el organismo, por lo que deben prescribirse
suplementos de vitaminas y minerales. Las dietas deben aportar al menos 0,8 g de protenas de alta
calidad biolgica por kilo gramo de peso corporal. La utilizacin de dietas no equilibradas no es
recomendable. Las dietas ricas en grasas y pobres en hidratos de carbono son cetognicas y reducen
el apetito y el peso. Sus efectos secundarios no justifican su utilizacin.
Las dietas muy hipocalricas (menos de 500 kcal/da) con alta proporcin de protenas de
alta calidad e hidratos de carbono, enriquecidas con vitaminas y oligoelementos, pueden utilizarse
bajo control mdico hospitalario durante perodos de tiempo no superiores a 12 semanas. Su uso se
61
limitar al paciente obeso con alto riesgo inmediato o bien como prueba diagnstica de una
obesidad refractaria. Diversos autores justifican su utilizacin ante la motivacin inicial de prdida
de peso. Las contraindicaciones ms importantes de este tipo de dietas estn determinadas por la
presencia de: a) hiperuricemia o gota; b) insuficiencia renal; c) diabetes mellitus, y d) alteraciones
del ritmo cardaco. Es peligroso utilizar dietas muy hipocalricas durante la gestacin o el
crecimiento.
Actividad fsica. El ejercicio fsico slo puede considerarse un pilar esencial en el tratamiento
de la obesidad grados I y II. El ejercicio fsico mejora la sensibilidad a la insulina y debe
promocionarse como una medida de salud de la poblacin. En el caso de obesidad moderada o
importante resulta un medio muy ineficaz debido a la frecuente intolerancia que presenta el obeso
ante el ejercicio y al bajo incremento del gasto energtico que ocasionan los ejercicios moderados y
de corta duracin.
Farmacoterapia de la obesidad. La medicacin para adelgazar puede considerarse como un
medio complementario, a corto plazo, del tratamiento diettico. El uso prolongado de frmacos que
reducen el peso no se ha mostrado eficaz y produce efectos secundarios. Se han ensayado
medicamentos que reducen la absorcin de nutrientes en el intestino, que producen un aumento del
gasto energtico o bien tienen efectos anorexgenos. El uso indiscriminado de los dos primeros
grupos de medicamentos no se encuentra completamente justificado en la actualidad. La mayora de
los anorexgenos ejercen importantes efectos secundarios y producen adiccin. Actualmente se
preconizan los frmacos serotoninrgicos como la dexfenfluramina y la fluoxetina. La
dexfenfluramina, en 2 tomas de 15 mg/da, adems de la prdida de peso transitoria puede
provocar sequedad de la boca, diarrea y sedacin. Entre sus contraindicaciones destacan la HTA
grave, la enfermedad isqumica cardaca, el glaucoma y la drogadiccin. La fluoxetina, a dosis de 60
mg/da, tambin se asocia a una prdida de peso transitoria. Este frmaco posee efectos
antidepresivos, por lo que sera de eleccin en pacientes obesos con depresin endgena. Los
beneficios del uso de frmacos anorexgenos raras veces superan las desventajas. Una vez
suprimida la medicacin, el peso se recupera si no se establecen medidas eficaces de control.
Modificacin del comportamiento. El comportamiento alimentario del individuo no es innato,
sino que se aprende.
Por ello, algunos profesionales consideran que la conducta alimentaria de un obeso puede
reconducirse con la finalidad del control del peso. Si bien la psicoterapia y el psicoanlisis no se han
mostrado muy tiles en el tratamiento de la obesidad, la terapia de conducta ligada a la dieta puede
ser una herramienta til a largo plazo. Consiste en una serie de medidas encaminadas a: a) el
aprendizaje de una serie de conocimientos sobre la dieta, el ejercicio fsico y la forma de vida; b) la
estimulacin para el autorregistro de lo que ingiere el paciente, dnde lo come, con quin, qu
sentimientos tiene a la hora de comer y el grado de hambre o saciedad que presenta; c) la induccin
paulatina de cambios en la forma de comer y el estilo de vida (no comer a deshoras, comer en la
mesa, establecer un horario en las comidas, comer lentamente, no realizar otras actividades
mientras se come), y d) el control de los estmulos individuales y sociales que inducen a comer. La
terapia comportamental requiere mucho tiempo y puede realizarse en grupos dirigidos por el
mismo mdico, dietista o psiclogo.
Ciruga de la obesidad. Algunos pacientes con obesidad mrbida (IMC superior a 40) que han
realizado mltiples intentos de prdida de peso convencionales sin lograr un adelgazamiento
duradero y que presentan graves complicaciones secundarias a la obesidad (diabetes, SAOS,
insuficiencia cardaca, tromboflebitis, HTA difcil de controlar) pueden ser candidatos al tratamiento
quirrgico.

La ciruga radical de la obesidad determina una reduccin de peso corporal (entre el 40 y el
80% del peso inicial). La mayor parte se pierde durante los primeros 6 meses postintervencin
quirrgica.
La derivacin yeyunoileal es una medida efectiva para la reduccin de peso, pero presenta
grandes inconvenientes para el paciente. Las complicaciones no quirrgicas ms importantes
incluyen diarrea, prdida de electrlitos, deficiencias vitamnicas, hepatotoxicidad, litiasis renal,
seudobstruccin intestinal y osteoporosis.
La ciruga gstrica intenta reducir el reservorio del estmago con la finalidad de producir
una rpida sensacin de saciedad con pequeas cantidades de alimentos. La gastroplastia vertical u
horizontal es la tcnica ms utilizada y popular debido a que produce menos complicaciones que la
ciruga intestinal. Los efectos secundarios de estas intervenciones son: vmitos y sus trastornos
electrolticos secundarios, intolerancia a ciertos alimentos, intolerancia al fro y, con menor
frecuencia dehiscencia de la herida, dilatacin y obstruccin gstricas.
El seguimiento posterior del paciente intervenido es esencial, ya que se requiere el control
tanto de lo que ingiere como del procedimiento quirrgico realizado. Estos pacientes deben tomar
suplementos de vitaminas y minerales y, en ocasiones, de otros nutrientes. Un porcentaje de los
individuos obesos a los que se ha practicado la intervencin recuperan el peso perdido. Incluso
teniendo en cuenta estos problemas, la ciruga de la obesidad es la mejor opcin de tratamiento
para una minora de obesos mrbidos.
Recuperacin del peso perdido. La dificultad ms importante del tratamiento de la obesidad
es el mantenimiento del peso perdido. Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para
mantener el peso. En caso de hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo, mayor es tambin la
dificultad para mantener el peso perdido. Cuando un individuo obeso realiza una dieta hipocalrica,
reduce el peso a partir no slo de la cantidad de grasa sino tambin de la cantidad de masa magra.
Durante este perodo se reduce su gasto energtico, por lo que, cuando se liberaliza el contenido
calrico de la dieta, tiene mayor facilidad para recuperar el peso perdido. Todas las medidas de
reduccin del peso intentarn perder la mnima cantidad de masa magra para evitar al mximo esta
adaptacin energtica del individuo. El paciente postobeso presenta, pues, unas necesidades
energticas inferiores a lo normal que debern tenerse en cuenta.
Obesidad refractaria. La obesidad refractaria se caracteriza esencialmente por la ausencia de
prdida de peso con una dieta inferior a 800 kcal/da. Esto slo sera posible en aquellos casos en
los que el gasto energtico fuera inferior a 800 kcal. Ante esta situacin hay que asegurarse de que
el paciente ingiere realmente una cantidad de alimentos que aporte una energa inferior a la
mencionada. Puede ser til la administracin de 1.200 mL/da de leche entera o su equivalente en
leche desnatada y agua a voluntad durante un perodo de 3-4 semanas o bien la administracin de
una dieta muy hipocalrica e hiperproteica durante el mismo perodo de tiempo. Debido a los
cambios de peso producidos en los primeros das de realizacin de una dieta hipocalrica, no se
aconseja efectuar el experimento durante perodos ms cortos. El empleo de dietas con este
contenido calrico debe llevarse a cabo durante una hospitalizacin en un centro especializado si el
paciente no pierde peso. El estudio del gasto energtico del paciente puede ayudar a comprender su
balance energtico. En el caso de pacientes con obesidad moderada sin importantes factores de
riesgo asociados ni sntomas o signos sugestivos de obesidad secundaria, es dudoso justificar
exploraciones exhaustivas para encontrar la causa de la obesidad o medidas teraputicas
excepcionales.

63

BULIMIA
Concepto.
La bulimia nerviosa es un trastorno del control de la ingesta alimentaria caracterizado por:
a) episodios recurrentes de ingesta masiva de alimentos; b) conciencia de anormalidad de la
conducta y temor a no poder controlarla; c) finalizacin de la ingesta con dolor abdominal,
hipersomnia, vmito autoinducido y/o interrupcin de la actividad social, y d) normopeso o ligero
sobrepeso, rara vez obesidad. La bulimia es un sndrome secreto, puesto que desde su inicio hasta
su valoracin mdica transcurren 3-5 aos. El paciente bulmico prototpico es una mujer de 14 a 40
aos. Pasada esta edad la aparicin de sntomas de hiperfagia debe hacer sospechar una entidad
patolgica orgnica encubierta.La prevalencia en la mujer adulta es del 1-2%. Se ha estimado, no
obstante, una proporcin del 15% de conductas bulmicas espordicas, vinculadas a estados de
ansiedad (doom bulimia) y depresin (gloom bulimia), sin las caractersticas clnicas del sndrome
completo.

Etiopatogenia.
Al igual que la anorexia nerviosa, el origen de la bulimia se supone multifactorial. No
obstante, los estudios familiares sugieren una posible transmisin gentica. La proporcin de
conductas anmalas alimentarias en familiares de bulmicas es el 9,6%, en comparacin con el 2,2%
de familiares de controles. Igualmente, los estudios con gemelos revelan que la concordancia en
pares monocigotos es de alrededor del 83% frente al 27% en pares dicigotos. Desde el punto de
vista neuroqumico, los mecanismos que controlan la ingesta alimentaria son complejos. Intervienen
mecanismos perifricos (pptidos gastrointestinales, aferencias vagales, etc.) y neurotransmisores
centrales. De estos ltimos, la noradrenalina, la serotonina (5-HT), los opioides, el pptido YY y la

colecistocinina (CCK) parecen intervenir en la regulacin de la duracin y la cantidad de los
alimentos ingeridos. Algn estudio ha encontrado en bulmicas cantidades anormales en plasma y
LCR de 5-HT y CCK. Especialmente la 5-HT parece intervenir de forma decisiva en la patogenia
inicial del sndrome bulmico. Se ha postulado un tono hiposerotoninrgico que contribuira a una
reduccin de la sensacin de saciedad y a un incremento de la cantidad, duracin y tiempo de la
ingesta. En efecto, la sensacin de saciedad normal depende en gran medida de la proporcin de
hidratos de carbono y protenas de la ingesta. El total de caloras de la ingesta en bulmicas puede
llegar a ser muy alto (3.117-7.774/24 h), en favor de los hidratos de carbono (50%) y las grasas (38-
43%) y en detrimento de las protenas (8-14%). Se ha postulado que la conducta bulmica
representa un intento de compensar una deficiencia crnica de 5-HT. La ingesta masiva de hidratos
de carbono induce una cada insulinodependiente de los aminocidos competidores (tirosina,
fenilalanina, etc.) del triptfano por el transportador cerebral, facilitando la entrada de ste e
incrementando las tasas endgenas de 5-HT. La segunda evidencia de esta hiptesis es el efecto
claramente antibulmico de los antidepresivos selectivos de la 5-HT. Adems, estas propiedades
antiingesta suceden independientemente del estado afectivo de las pacientes.

Cuadro clnico.
En las bulmicas son caractersticos tres rasgos comportamentales: a) ingesta compulsiva,
caracterizada por el consumo rpido de grandes cantidades de alimentos de cualquier naturaleza,
aunque preferentemente de alto contenido calrico; b) vmito autoinducido posprandial, que no
est asociado necesariamente al temor de engordar, sino sobre todo a eliminar la cantidad
desproporcionada de alimento ingerido, y c) sentimientos de menosprecio y culpa. Con frecuencia,
las bulmicas intentan ejercer un control de su compulsin sin xito. La mayora de las bulmicas
presentan un peso normal y rara vez sufren amenorrea.

Evolucin y pronstico.
La comorbilidad y las complicaciones mdicas de la bulimia nerviosa son los aspectos ms
relevantes en este apartado. La comorbilidad con patologa afectiva oscila entre el 24 y el 88%
segn las series estudiadas. Tanto los trastornos depresivos unipolares como los bipolares tienen
una incidencia elevada en familiares de bulmicas, por lo que se ha establecido la hiptesis de una
ditesis afectiva entre depresin y control de la conducta alimentaria en la mujer. El abuso de
sustancias y alcohol oscila entre el 9 y el 55%. Finalmente, los trastornos de personalidad
sobresalientes en las bulmicas son de tipo asocial, histrinico y narcisista en el 25-53% y de
propensin a la ansiedad en el 30-35%. Las complicaciones mdicas ms frecuentes son: a)
anomalas electrolticas en el 50% de las bulmicas (alcalosis metablica, 27,4%; hipocloremia,
23,4%; hipopotasemia, 13,7%; hiponatremia, 5%); b) complicaciones gastrointestinales por la
dilatacin gstrica y el abuso de laxantes, pancreatitis y hernia hiatal; c) complicaciones
cardiovasculares como consecuencia de la hipopotasemia; d) complicaciones metablicas
secundarias a los dficit dietticos, que incluyen hipoglucemia, incremento de grupos cetnicos y
elevaciones de cido beta-hidroxibutrico, y e) hipoperfusin cerebral e incremento del umbral
convulsivo debido a cambios del pH y a la hiponatremia con imgenes cerebrales compatibles con
seudoatrofia, reversible con la normalizacin del cuadro clnico.

Tratamiento.
65
El porcentaje de remisin bajo tratamiento farmacolgico oscila entre el 27 y el 35%. Los
antidepresivos que se han mostrado tiles son los tricclicos (desipramina, imipramina), los
inhibidores de la monoaminoxidasa (fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-
HT (fluoxetina, paroxetina, etc.). El porcentaje de remisiones bajo tratamiento combinado
(farmacolgico y psicoterpico) vara entre el 30 y el 70%. El ndice de recadas es del 40 al 63%. En
ms de una tercera parte de los casos persisten sntomas residuales bulmicos durante aos.

ANOREXIA NERVIOSA
Concepto.
Este trastorno se caracteriza por un rechazo voluntario de los alimentos, con intencin de
modificar el esquema corporal ms all de los lmites fisiolgicos. Los trastornos de la ingesta
alimentaria se observan con frecuencia en numerosas enfermedades orgnicas y psiquitricas; sin
embargo, en la anorexia nerviosa existe una conducta anmala que conduce a un rechazo pertinaz
de todo alimento (especialmente aquellos que la paciente considera calricos), intensa prdida de
peso y amenorrea persistente. Habitualmente, el cuadro se presenta en una mujer joven (12-25
aos), siendo la prevalencia en adolescentes del 1-2%. La incidencia estimada es de 0,37-
4,06/100.000 individuos de la poblacin por ao. La proporcin entre jvenes varones y mujeres es
de 1/20. La edad de inicio se sita alrededor de los 17 aos. No existen diferencias de clase social ni
entre el medio urbano y el rural.

Etiopatogenia.
La etiologa de la anorexia nerviosa es desconocida. Se han propuesto factores
psicodinmicos, familiares, genticos y bioqumicos, y una combinacin de todos ellos, como
contribuyentes a la aparicin y al mantenimiento del cuadro clnico. La distorsin de la imagen
corporal parece ser un factor decisivo en la aparicin del trastorno. No obstante, la estimacin
errnea del cuerpo (peso, tamao, etc.) es un fenmeno comn en la poblacin general. Sin
embargo, en las anorxicas, esta estimacin persiste al margen de los cambios ponderales
dramticos que pueden sufrir. Algunos autores han sugerido que el problema radica en el deseo de

mantener una imagen prepuberal por temor a la sexualidad adulta. Otros autores consideran la
conducta alimentaria restrictiva en estas jvenes como el resultado de un fallo en la homeostasia
familiar, siendo los sntomas un desplazamiento hacia la hija de conflictos parentales
encubiertos.Desde un punto de vista biolgico, en la anorexia, el eje hipotlamo-hipofisogonadal se
halla alterado secundariamente a la alteracin nutricional. La presencia de niveles plasmticos
disminuidos de noradrenalina, metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico en algn
grupo de anorxicas se relaciona con un fallo primario del hipotlamo. La prevalencia de anorexia
nerviosa en familiares de primer grado vara del 5 al 10%, en comparacin con el 1% en los
controles. Las revisiones acerca de la concordancia engemelos monocigotos frente a los dicigotos
orientan hacia un exceso del trastorno en los primeros (0,45/0,21). No obstante, la anorexia
nerviosa es un trastorno genticamente inespecfico. La proporcin de otras alteraciones (fobias,
pnico y trastorno obsesivo-compulsivo), tanto en monocigotos como en dicigotos anorxicos es
muy importante (25-80%). Se ha postulado una interaccin geneticoambiental, en la que una
vulnerabilidad gentica (peso/control del apetito) propiciara la aparicin de sntomas bajo
determinados factores de estrs ambientales.

Cuadro clnico.
El sntoma cardinal de la anorexia nerviosa es la prdida sustancial de peso, debido a una
restriccin calrica extrema y voluntaria. La amenorrea se presenta en el 100% de casos, antes o
durante la fase de estado. Otras anormalidades fsicas frecuentes son dispepsia, vmito provocado o
espontneo, estreimiento, intolerancia al fro, poliuria, disminucin o ausencia de libido, edemas,
lanugo, bradicardia, hipotensin, y otras causadas por la desnutricin, patrones inslitos de
alimentacin o reacciones de estrs generalizadas.
Las exploraciones biolgicas ponen de manifiesto anomalas funcionales inespecficas
polisistmicas. Las pacientes anorxicas pueden presentar patrones electroencefalogrficos
anormales, disminucin del metabolismo basal, aplanamiento de la curva de tolerancia a la glucosa,
niveles de estrgenos similares a la menopausia, perfil de la hormona luteinizante similar a la poca
prepuberal y abolicin o inversin del ritmo circardiano normal del cortisol srico. Merecen
destacarse seis aspectos de la clnica, relevantes respecto al pronstico y el tratamiento: a) imagen
corporal; b) rechazo de la ingesta; c) bsqueda del peso ideal; d) sensacin de hambre y saciedad; e)
actividad fsica, y f) estado psicolgico.
Imagen corporal. Prcticamente todas las anorxicas sufren una alteracin de su percepcin
corporal, que en ocasiones precede al trastorno de la conducta alimentaria. Unas pocas pacientes se
percatan de su delgadez y desearan aumentar de peso, a pesar de que no lo consiguen y continan
siendo anorxicas. No obstante, esta preocupacin por la imagen corporal (y por las caloras de los
alimentos) no parece ser cualitativamente diferente de la que presentan adolescentes de la
poblacin general que no desarrollan el sndrome. Un estudio reciente acerca de la sobreestimacin
del peso en anorxicas y en controles demostr que las primeras presentaban un patrn de
evaluacin de su propio cuerpo menos uniforme que los controles. Las anorxicas, y tambin las
bulmicas, centraban su atencin en zonas de su cuerpo que consideraban primordiales (abdomen y
piernas), mientras que los controles parecan mostrar una preocupacin ms generalizada. Algunos
autores han sugerido que la sobreestimacin de peso en las anorxicas derivara de un menor
tamao corporal premrbido. En efecto, los gemelos concordantes monocigotos difirieron en su
peso premrbido de los pares discordantes en un estudio gentico reciente. Se ha postulado que el
cuerpo pequeo premrbido sera un factor desencadenante en la estimacin de la imagen
corporal en la pubertad.
67
Rechazo de la ingesta. En las anorxicas, el rechazo de los alimentos sigue el siguiente
patrn: a) rechazo y temor intenso a los alimentos que engordan (p. ej., grasas, pastas, fculas, etc.);
b) ingesta en pequeas cantidades de alimentos que no engordan, y c) ingesta paradjica de
alimentos de elevado contenido calrico (p. ej., helados, dulces, etc.) despus de das de ayuno y/o
en condiciones de emaciacin.
Bsqueda del peso ideal. Todas las anorxicas pierden peso voluntariamente, aunque los
mtodos para conseguirlo varan en cada paciente. Unas pocas se limitan al control diettico y la
mayora utiliza el ejercicio y los laxantes combinados. El vmito ha sido una de las conductas mejor
estudiadas.La conducta de vmito es especialmente estresante para la familia, ms que para la
enferma. No es un signo que est relacionado directamente con parmetros evolutivos o
teraputicos por s solos. La conducta de vmito guarda una estrecha relacin con la imagen
corporal y los esfuerzos para conseguir un peso y una figura ideales. Algunas anorxicas vomitan
muy poco o nada al inicio del trastorno. La idea de peso (e imagen) normal que tienen las anorxicas
es bastante complicada. No todas las anorxicas poseen una clara idea del objetivo buscado o del
peso al que desean llegar. Una vez iniciado el trastorno, la prdida ponderal puede ser
extremadamente rpida (en pocos meses). La conducta de rechazo alimentario, sin embargo, no
parece detenerse en ningn peso especial, y suele continuar hasta la emaciacin.
Sensacin de hambre y saciedad. Algunos autores han considerado que la reduccin de la
ingesta calrica se debe a una prdida de las seales de hambre. No obstante, la prdida de apetito
no es una caracterstica de las anorxicas. Por el contrario, la mayora de ellas poseen una sensacin
normal de hambre, al menos al inicio del trastorno. En realidad, muchas pacientes pasan hambre,
que compensan con la alegra de la prdida de peso. Clnicamente, el mecanismo por el cual
detienen o restringen la ingesta parece relacionado con el temor a engordar y la sensacin de
plenitud abdominal que identifican con la idea de obesidad o deformacin de su imagen. Unas pocas
anorxicas manifiestan saciedad plena con el estmago vaco, en particular en estadios avanzados
del trastorno.
Actividad fsica. Estas pacientes se caracterizan por desarrollar dos tipos de actividades
peculiares: a) ejercicio excesivo y en ocasiones ritualizado y b) cocinar para otros. Las
consecuencias metablicas del ejercicio, junto a la disminucin de la ingesta, pueden inducir
cambios biolgicos dramticos y difcilmente reversibles. En las fases iniciales, las anorxicas no
parecen acusar cansancio e, incluso, manifiestan una hiperactividad paradjica. Otra conducta en el
medio familiar es la tendencia a cocinar platos apetecibles y ricos en caloras para amigos y
familiares. Esta conducta parece derivar de un mecanismo autocompensatorio del control familiar
del peso y de la ingesta.
Estado psicolgico. Cabe distinguir dos fases bien delimitadas: a) fase inicial, en la que
predominan las conductas encaminadas a perder peso en ausencia de trastornos emocionales y
fsicos graves, y b) fase de estado, caracterizada por un sndrome completo y patologa psiquitrica
asociada (ansiedad- depresin). Durante bastante tiempo las anorxicas se mantienen bien
adaptadas en los mbitos escolar y familiar. Los problemas surgen cuando la familia detecta dos
sntomas prominentes: la amenorrea y la prdida alarmante de peso. Los niveles de ansiedad-
depresin son variables y muy relacionados con la lucha que se establece entre familiares, paciente
y tratamientos. Las anorxicas emocionalmente se caracterizan por su extrema sensibilidad,
dependencia afectiva, perfeccionismo y niveles elevados de ansiedad.

Caractersticas premrbidas y factores desencadenantes.
La mayora de los estudios detectan anomalas de la personalidad en todas las pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria (anorxicas, bulmicas y bulimarxicas) junto a disfunciones

familiares de diversa ndole. No se ha detectado un patrn especfico de personalidad como factor
de riesgo. Respecto a los factores sociofamiliares, los siguientes se correlacionan con conductas
alimentarias anormales: a) disciplina parental estricta; b) trastornos fsicos y/o mentales en la
familia; c) divorcio y separacin en edad prepuberal, junto a la cohabitacin con el nuevo cnyuge, o
d) problemas parentales de alcohol, drogas y juego patolgico. No obstante, estos factores parecen
tambin de riesgo para trastornos del comportamiento caracterizados por la prdida del control de
los impulsos. Igualmente, la asociacin de trastornos alimentarios con patologa premrbida
afectiva es moderada: la correlacin entre ambos trastornos se estima en 0,40. Los sntomas
depresivos no parecen preceder a los sntomas alimentarios en mayor frecuencia que en los grupos
de control depresivos.

Diagnstico.
Las caractersticas nucleares del cuadro prototpico son las siguientes: a) rechazo por el
mantenimiento del peso corporal en el mnimo normal segn edad/peso (se estima anormal una
prdida superior al 15% durante el perodo de crecimiento; durante la fase de estado, un peso por
debajo del 25% se considera grave); b) intenso temor a la obesidad, incluso con un infrapeso
objetivable; c) alteracin de la imagen corporal, caracterizada por la percepcin anmala de que
unas partes del cuerpo estn deformadas o son gordas, a pesar de la emaciacin evidente, y d) en
mujeres, la ausencia de un mnimo de tres prdidas consecutivas del ciclo menstrual. Otros
sntomas psicopatolgicos adicionales son: e) pensamientos reiterativos premrbidos sobre la
delgadez; f) intentos de prdida de peso mediante dietas rigurosas o extravagantes, laxantes,
ejercicio dirigido a modificar el esquema corporal y vmitos espordicos despus de ingestas no
controladas (p. ej., despus de celebraciones, acontecimientos sociales, etc.), y g) resistencia a un
tratamiento y/o valoracin de la conducta, a pesar de reconocer los problemas que genera el
trastorno.

Evolucin y pronstico.
La variabilidad en la evolucin de estas pacientes es enorme. La mortalidad oscila, segn las
series estudiadas, del 0 al 22% (dos terceras partes fallecen por los efectos directos de la
enfermedad y una tercera parte por suicidio). Entre el 15 y el 43% permanecen con infrapeso de
forma permanente, del 4 al 42% con amenorrea, y la restriccin alimentaria oscila del 4 al 67%. A
pesar de la variabilidad del curso, la enfermedad se considera usualmente crnica y responsable de
una elevada mortalidad. La duracin promedio de la hospitalizacin es de 4,4 meses. Las dos
terceras partes de los casos deben continuar bajo tratamiento psicoteraputico ambulatorio
prolongado (ms de 3 aos). El 15% de las pacientes permanecen crnicamente sintomticas al
cabo de 12 aos del inicio del cuadro anorxico. En tales casos se considera innecesario el rgimen
de hospitalizacin intermitente.

Tratamiento.
Dado que el trastorno obedece a mltiples factores, el abordaje teraputico actual es
forzosamente multidisciplinario. La meta final es la de promover un cambio razonable en el patrn
alimentario de la paciente. La forma de conseguirlo sigue los siguientes criterios: Eleccin del lugar
de tratamiento. La mayora de las pacientes pueden seguir un rgimen externo de tratamiento en
centros vinculados a hospitales generales. Los factores condicionantes de esta eleccin son la
gravedad del trastorno, la motivacin de la paciente y las circunstancias sociofamiliares. La
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hospitalizacin se reserva para pacientes con importantes complicaciones fsicas (presin sistlica
baja, hipopotasemia, arritmias cardacas y comorbilidad psiquitrica).

Tipo de tratamiento.
La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ofrece mayores garantas de xito en la
anorexia nerviosa. Por lo general se combina con una psicoterapia familiar, dirigida a modificar
hbitos parentales mantenedores de algunas conductas de la paciente. El tratamiento farmacolgico
es altamente inespecfico en la anorexia nerviosa. En algunos casos se utilizan frmacos
antidepresivos con la finalidad de corregir el estado depresivo comrbido. En pacientes anorxicas
no depresivas sus acciones beneficiosas se sitan en el 12% de los casos

MALNUTRICIN PROTEICOENERGTICA
La malnutricin proteicoenergtica (MPE) se desarrolla cuando la ingesta de protenas y/o
energa es insuficiente para cubrir las necesidades del propio individuo. Las mejoras sociales y
econmicas, junto con los avances mdicos y tecnolgicos, han determinado que la MPE por dficit
de aporte (malnutricin primaria), tan frecuente en los pases en vas de desarrollo, haya
prcticamente desaparecido en las ltimas dcadas en los pases desarrollados. La MPE es en
general secundaria a diferentes enfermedades y, a menudo, a la falta de rapidez por parte del
personal sanitario en realizar el diagnstico y establecer una nutricin correcta. La prevalencia de
MPE al ingreso hospitalario en pases desarrollados es del 25-60%, aumentando en el momento del
alta hospitalaria. El mdico tiene que ser consciente de que el estrs metablico inducido por una
infeccin grave o un acto quirrgico mayor produce una MPE en pocos das, que empeora el
pronstico del paciente.

Etiologa.
La MPE puede estar causada por un aporte energtico o proteico insuficiente, por una mayor
prdida de nutrientes o por el incremento de las necesidades nutricionales. En la mayora de los
pacientes que desarrollan una malnutricin secundaria es posible identificar ms de un mecanismo
etiolgico. A las causas de desnutricin provocadas por la enfermedad hay que aadir las debidas a
actitudes adoptadas por el personal sanitario que tambin afectan el estado nutricional del paciente,
como: a) uso excesivo de ayunos diagnsticos o teraputicos; b) mala identificacin del paciente
desnutrido y de la evolucin del estado nutricional durante su hospitalizacin; c) mal control de la
ingesta de nutrientes que realiza el paciente; d) uso prolongado de suero salino o glucosado; e) falta

de rapidez en establecer medidas nutricionales correctoras, y f) desaprovechamiento de los
nutrientes al ser incorrectamente administrados.

Causas de malnutricin proteicoenergtica

Fisiopatologa.
La MPE puede desarrollarse de forma lenta durante una enfermedad crnica o un ayuno
parcial o bien de forma rpida ante una enfermedad aguda o un ayuno total. La fisiopatologa y las
consecuencias de estas dos situaciones son distintas. Para poder tratar correctamente la MPE es
necesario conocer las diferencias que existen entre estas dos situaciones.
1. Malnutricin por ayuno. Ante un ayuno o semiayuno no secundario a una enfermedad, se
produce una serie de mecanismos adaptativos metablicos con la finalidad de preservar las
funciones vitales, mantener los tejidos, compensar las prdidas y mantener al mximo la actividad y
el crecimiento en el caso del nio. En las primeras 12-24 h de ayuno las reservas hepticas y
musculares de glucgeno son las principales fuentes de glucosa para los tejidos que dependen
energticamente de este nutriente, como el cerebro, la mdula sea, los nervios perifricos y la
mdula renal. Las concentraciones plasmticas de glucosa disminuyen, por lo que aumentan las de
glucagn y disminuyen las de insulina. Estos cambios hormonales favorecen la liplisis, y los cidos
grasos liberados sern utilizados por los restantes tejidos como fuente energtica. El paciente se
adapta a la ingestin baja de nitrgeno utilizando en primer lugar la masa proteica con la finalidad
de mantener el pool de aminocidos plasmticos y asegurar la produccin de alanina como sustrato
glucognico en el hgado. En la segunda semana de ayuno los cidos grasos formarn cuerpos
cetnicos, convirtindose en la principal fuente energtica de las clulas del cerebro. El paciente
malnutrido utiliza los aminocidos para la sntesis proteica en detrimento de la produccin de urea.
El catabolismo proteico muscular y la produccin de alanina disminuyen en un intento de conservar
su masa proteica.
2. Malnutricin por estrs agudo. Diferentes situaciones (sepsis, grandes quemaduras,
politraumatismo, ciruga agresiva) ocasionan cambios metablicos, inflamatorios y hormonales
parecidos que producen una MPE en pocos das si no se establecen las medidas teraputicas
71
apropiadas. Los niveles circulantes de catecolaminas, glucocorticoides, glucagn y GH aumentan. En
muchos casos existen hiperinsulinismo y resistencia perifrica a la insulina, que dificultan la
utilizacin correcta de la glucosa. Estos cambios hormonales inflamatorios provocan un aumento
del gasto energtico, una prdida importante de nitrgeno y un aumento espectacular de la
gluconeognesis, que conducen a un rpido agotamiento energtico y proteico del organismo. En
esta situacin de agresin se han implicado otros mediadores de la inflamacin y del catabolismo
proteico, siendo los ms conocidos el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), los
leucotrienos, las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina.
3. Consecuencias de la desnutricin. Agua, electrlitos, oligoelementos y vitaminas. El agua
corporal total se encuentra aumentada, especialmente cuando se trata de una desnutricin proteica
tipo kwashiorkor con edemas. Esta intoxicacin hdrica est presente tanto en el lquido
intracelularcomo en el extracelular. Debido a la hipoalbuminemia y la disminucin de la presin
osmtica plasmtica, el agua extracelular queda atrapada en el espacio intersticial. El volumen
intravascular se encuentra reducido y, por tanto, el flujo plasmtico renal provoca un
hiperaldosteronismo y un aumento de los niveles de ADH que agravan la retencin y pueden
producir serias alteraciones hemodinmicas. El sodio corporal total tambin se encuentra
aumentado. ste se acumula sobre todo en el espacio intersticial, siendo la concentracin plasmtica
normal o baja. Tanto el potasio corporal como el magnesio, el fsforo, diferentes oligoelementos y
vitaminas tambin suelen estar reducidos en el caso de la MPE.
Metabolismo proteico. Desde un punto de vista proteico, el paciente malnutrido puede
presentar una reduccin corporal proteica ms o menos importante en funcin del grado de
desnutricin. El compartimiento proteico muscular puede estar reducido hasta un 50%. El recambio
proteico se encuentra reducido, afectndose tanto la sntesis como catabolismo de las protenas
fabricadas en el hgado, como albmina, transferrina, ceruloplasmina, prealbmina, protena ligada
al retinol, fibringeno y diferentes factores de coagulacin. Las reservas de albmina se reducen,
especialmente en el espacio extravascular. Por ello, la determinacin de las concentraciones de estas
protenas sirven para cuantificar el grado de desnutricin. Por otro lado, las concentraciones
plasmticas de aminocidos esenciales tambin disminuyen, en particular las de aminocidos
ramificados. El paciente malnutrido presenta una disminucin del cociente aminocidos
esenciales/no esenciales. El catabolismo proteico muscular determina un aumento de la excrecin
urinaria de creatinina y 3-metilhistidina, marcadores de la masa y del catabolismo proteico
muscular.
Metabolismo energtico. Desde el punto de vista energtico, el paciente desnutrido presenta
una disminucin de las reservas de glucgeno, tanto muscular como heptico. Los mecanismos de
adaptacin a la malnutricin producen un aumento de la gluconeognesis con la finalidad
primordial de mantener los niveles de glucosa en sangre. Para ello se utilizan bsicamente el glicerol
y los aminocidos glucognicos, cido lctico, cido pirvico y alanina. Se reduce la utilizacin de
glucosa especialmente si hay estrs sobreaadido. Al mismo tiempo puede haber una disminucin
de la secrecin o produccin de insulina y/o una resistencia perifrica a ella mediada por diferentes
factores nutricionales y hormonales. La disminucin de reservas de tejido adiposo puede ser muy
importante dependiendo de la causa y la gravedad de la MPE. Tambin la utilizacin perifrica de
los triglicridos puede encontrarse enormemente comprometida en el caso del nio, sobre todo
debido a la disminucin de la actividad de la LPL que produce el estado de reduccin
proteicoenergtica. Los niveles plasmticos de triglicridos, colesterol, fosfolpidos, cidos grasos
libres, cido linoleico y diferentes fracciones lipoproteicas pueden estar reducidos. Si existe un
estrs metablico o infeccioso aadido, muchas de estas sustancias pueden estar aumentadas en
plasma. Uno de los mecanismos ms importantes de adaptacin a la MPE es la reduccin relativa del
gasto energtico total, si bien sta no es constante. La disminucin del gasto energtico representa
un mecanismo de defensa frente a la prdida de energa durante el proceso de desnutricin. El

paciente malnutrido puede comportarse como un animal poiquilotermo, presentando una
alteracin de la termorregulacin ante temperaturas externas desfavorables.
Disfuncin gastrointestinal e inmune. La MPE per se causa diferentes alteraciones de la
funcin gastrointestinal. A menudo se hallan comprometidas la digestin y la absorcin intestinal de
nutrientes, lo que dificulta la alimentacin por la va ms fisiolgica: la va oral. El aumento de
nutrientes no absorbidos en el intestino, junto a las restantes alteraciones, puede ocasionar la
proliferacin de una flora bacteriana intestinal anormal, que condiciona otra serie de anomalas
funcionales. La barrera bactericida gstrica se halla comprometida, observndose atrofia de la
mucosa y disminucin de la secrecin de hidrogeniones. Se produce una disminucin de la
motilidad intestinal y de las secreciones pancretica y biliar.Tambin se produce una reduccin de
la secrecin de IgA, con aumento de adherencia bacteriana a la mucosa (Escherichia coli), lo cual
favorece la absorcin de endotoxinas y la traslocacin bacteriana. Todo ello, junto a las alteraciones
de la respuesta inmune, hace que los pacientes malnutridos presenten mayor incidencia de sepsis
de origen intestinal y de procesos alrgicos. La mucosa intestinal se encuentra atrofiada y
disminuyen el nmero de microvellosidades y el ndice mittico de los enterocitos. Diferentes
factores pueden explicar estos hallazgos, aunque la MPE per se desempea un papel importante en
su gnesis. La MPE se acompaa de una disminucin de la actividad de diferentes enzimas
intestinales, de una reduccin en muchos casos de la absorcin de la vitamina B12 y cidos biliares
conjugados en el leon e incluso alteraciones en la absorcin de sodio y potasio en el colon. As pues,
existen todas las condiciones para un proceso de digestin anormal y cierto grado, ms o menos
importante en funcin del individuo, de malabsorcin de nutrientes, agua, electrlitos y vitaminas.
Las alteraciones inmunolgicas y sus complicaciones son probablemente las consecuencias ms
importantes de la MPE. Numerosos estudios han demostrado la gran susceptibilidad de los
pacientes malnutridos a la infeccin. Alrededor del 10% de los nios malnutridos que ingresan en
un hospital presentan una infeccin urinaria. La MPE puede alterar prcticamente todos los
componentes del sistema inmunitario. Se afecta sobre todo la inmunidad celular mediada por los
linfocitos T, pero tambin la inmunidad no especfica y la inmunidad nutricional. La reduccin
energtica y proteica parece ser la responsable de estas alteraciones; sin embargo, los dficit de
vitaminas y de ciertos minerales u oligoelementos, como el cinc o incluso el hierro, tambin
desempean un claro papel.
Disfuncin de otros aparatos o sistemas. Puede afirmarse que ningn aparato o sistema es
indemne a la MPE. El tamao del hgado suele reducirse, aunque tambin puede producirse una
hepatomegalia secundaria a infiltracin de grasa y/o glucgeno en el caso del paciente que presenta
un kwashiorkor. Esta esteatosis heptica puede ser secundaria al dficit de cidos grasos esenciales
u otros nutrientes. La funcin cardaca suele tambin encontrarse afectada por la propia MPE y por
los trastornos electrolticos frecuentes que la acompaan. La funcin pulmonar puede
comprometerse sobre todo por la afectacin de la masa y la funcin contrctil de los msculos
accesorios de la respiracin. En caso de afectacin grave del estado nutricional, el rin puede
alterarse, con disminucin de la mayora de sus funciones. Las alteraciones endocrinas secundarias
a la MPE son las mismas que se han detallado en el apartado sobre anorexia nerviosa.

Cuadro clnico.
Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas, segn la edad en que se produce la
MPE, su velocidad de instauracin (aguda o crnica), el dficit nutricional causante (protenas o
energa) y la presencia de enfermedades concomitantes que producen la MPE o son secundarias a
ella. Existen dos formas bien diferenciadas de malnutricin: a) el marasmo, debido a un dficit
predominantemente energtico, y b) el kwashiorkor, causado por un dficit especialmente proteico.
73

Diferencias entre el marasmo y el kwashiorkor

Estas dos expresiones clnicas se han descrito clsicamente en nios de pases en vas de
desarrollo. El marasmo es muy frecuente en todo el mundo, mientras que el kwashiorkor es comn
en algunas zonas de frica. La mayora de los pacientes con MPE presentan formas clnicas
intermedias de marasmo y kwashiorkor. Esto es especialmente cierto en el caso de la MPE
secundaria a la enfermedad.
Kwashiorkor. El peso del nio con kwashiorkor puede ser bajo, normal o alto debido a la
retencin de lquidos por la hipoalbuminemia. Si la MPE se ha desarrollado de forma crnica, se
observar retraso del crecimiento. La actitud del nio es aptica o letrgica, presentando una
disminucin de la actividad y anorexia. La presin arterial, la temperatura corporal y la frecuencia
cardaca suelen estar reducidas. Las lesiones drmicas observadas con mayor frecuencia son
hiperpigmentaciones, despigmentaciones, dermatitis seca e hiperqueratosis, que afectan, sobre
todo, la cara, las extremidades y el perineo. Tambin puede observarse cada del cabello dbil y
quebradizo. La ascitis y la hepatomegalia se manifiestan por el abdomen distendido. El edema de
extremidades es frecuente llegando incluso a la anasarca. Pueden aadirse manifestaciones de otros
dficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes. Los estudios bioqumicos revelan que los niveles
de protenas viscerales se encuentran reducidos (protenas totales, albmina, transferrina,
prealbmina, protena transportadora del retinol). Los niveles de glucosa y lpidos sricos
disminuyen. El nmero de linfocitos se encuentra reducido y es frecuente la anemia normoctica y
normocrmica (si no existe dficit de otras vitaminas necesarias para la hematopoyesis). Es habitual
el dficit de otros nutrientes que agravan la situacin. Las alteraciones hidroelectrolticas son
comunes, destacando la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la acidosis metablica.
Marasmo. El nio con marasmo presenta una disminucin importante del panculo adiposo
y, por consiguiente, del peso con respecto a la talla. El retraso de crecimiento es muy frecuente. El
nio no tiene letargia ni presenta una disminucin de la actividad y conserva el apetito. Las lesiones
de la piel y las faneras observables en el kwashiorkor suelen estarausentes. El abdomen es normal y

no se observan hepatomegalia, ascitis o edemas perifricos. Se encuentran pocas alteraciones
bioqumicas, conservndose los niveles de albmina y otras protenas viscerales. En escasas
ocasiones se presenta una anemia moderada.
Malnutricin secundaria. La MPE secundaria a enfermedad normalmente se debe a un dficit
energtico y proteico combinado. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se superponen a las
de la MPE. Las consecuencias de la MPE pueden ser crnicas y moderadas, como la prdida de peso
en adultos o el retraso del crecimiento en nios, o agudas y graves, como la caquexia y la anasarca
producida por hipoalbuminemia intensa. En el caso de pacientes obesos, la hipoalbuminemia puede
aparecer aunque el paciente tenga un aspecto normal o incluso presente sobrepeso.

Diagnstico, evaluacin y clasificacin.
Cuando el grado de desnutricin es importante, una simple inspeccin del individuo es
suficiente para diagnosticar una MPE. Sin embargo, muchas veces la MPE no es tan evidente. Para
realizar el diagnstico es necesario tanto evaluar los factores de riesgo capaces de desencadenar
una MPE como efectuar la exploracin clnica dirigida al estado nutricional y un estudio
antropomtrico y de laboratorio.
Anamnesis. Es necesario conocer la evolucin del peso del individuo. Si se trata de un nio se
debe reconstruir, si es posible, la curva de peso y talla y compararla con las curvas de referencia. La
alteracin de la curva de peso o talla ser indicativa de que existe una anomala que condiciona
dicha modificacin. En el caso del adulto es til calcular el porcentaje de peso perdido, segn la
siguiente frmula: Porcentaje de peso perdido = [(Peso habitual Peso actual) 100]/Peso habitual
Una prdida de peso del 1-2% en una semana, del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en
6 meses se considera significativa y tiene que poner sobre alerta. Hay que recordar que un paciente
obeso puede presentar una MPE manteniendo un peso normal o superior al ideal. Es tambin
imprescindible, tanto para el diagnstico como para controlar la evolucin de la MPE, conocer la
ingesta y la tolerancia de los nutrientes que recibe el paciente. Asimismo, se debe establecer la causa
de la MPE para orientar la teraputica tanto nutricional como de la enfermedad causante. Por
ltimo, hay que conocer los sntomas gastrointestinales, las posibles prdidas de nutrientes y el
estado funcional del paciente.
Exploracin fsica. Debe dirigirse sobre todo a demostrar la prdida de tejido graso y
muscular, que puede comprobarse con mayor facilidad en los glteos, las regiones escapulares y las
regiones temporales. Es imprescindible la observacin del abdomen, para descartar visceromegalias
y ascitis, y de la piel, las mucosas, el cabello y las extremidades. La presencia de edemas puede ser
indicativa de MPE. Es necesaria una exploracin fsica completa para descartar otros dficit
vitamnicos y de micronutrientes asociados a la MPE.
Evaluacin antropomtrica y de la composicin corporal. Los mejores indicadores del estado
nutricional energtico en el adulto son el porcentaje del peso corporal con respecto al ideal (peso
actual 100/peso ideal) y el porcentaje del pesocorporal con respecto al habitual (peso actual
100/peso habitual). Para conocer el peso ideal se utilizan las normas indicadas en relacin con la
obesidad. La MPE se considera leve, moderada o intensa segn que el porcentaje del peso respecto
al ideal sea del 80-90, del 70-79 o inferior al 70%, respectivamente, o en relacin con el habitual del
85-95, 75-84 o inferior al 75%, respectivamente. En el caso de los nios, los mejores indicadores del
estado nutricional son el peso corporal con respecto al peso ideal para la edad o la talla o bien la
talla en relacin con la edad. La modificacin del peso corporal con respecto al peso ideal por la talla
da una idea de la corpulencia o la desnutricin energtica. La alteracin de la talla da una idea de la
cronicidad de la MPE. La recuperacin del peso del nio conduce a la recuperacin posterior de la
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talla. Se debe recordar que un paciente con MPE a expensas de un dficit proteico puede no
presentar modificaciones importantes del peso debido a la acumulacin de lquidos.
Otros marcadores tiles para evaluar y observar la recuperacin del estado nutricional son
la medicin del pliegue cutneo tricipital (PCT) con la ayuda de un lipocalibrador de presin
constante (normal, 12 mm en el varn y 25 mm en la mujer entre los 25 y 75 aos) y la medida del
permetro braquial (PB) con la ayuda de una cinta mtrica. La primera medida guarda una estrecha
relacin con la cantidad de grasa subcutnea perifrica del individuo. La segunda refleja tambin de
forma grosera la cantidad de masa muscular perifrica. Se considera que un paciente tiene riesgo de
padecer una MPE cuando el PCT es inferior al 50% del considerado normal. Con la ayuda de estos
dos marcadores es posible calcular de la siguiente forma el rea muscular del brazo (AMB):

AMB = [PB en cm (0,314 PCT en mm)2] / 4 p

(Es necesario restar 10 y 6,5 al resultado segn se trate de varones o mujeres,
respectivamente). Los valores de normalidad del AMB son de 50 en el varn y 31 en la mujer entre
los 25 y 54 aos y de 52 y 35, respectivamente, entre los 55 y 75 aos. La presencia de un AMB
inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 aos e inferior al 65% del normal entre los 55 y 75 aos
puede considerarse indicativa de riesgo de MPE. Los otros mtodos de estudio de la composicin
corporal se hallan relegados a la investigacin debido a la dificultad para su aplicacin y a su coste.
Evaluacin de laboratorio. La disminucin de las concentraciones plasmticas de las
protenas totales y sus diferentes fracciones son los mejores indicadores de malnutricin proteica.
Se debe recordar que estos marcadores varan en funcin del estado de hidratacin del individuo. La
prealbmina y la protena transportadora del retinol, al tener una vida media muy corta, son tiles
como marcadores rpidos de una renutricin correcta. La transferrina srica, con una vida media de
8-9 das, puede estimarse indirectamente mediante la siguiente frmula:

Transferrina = (0,8 capacidad total de fijacin del hierro) 43

La cantidad de protena muscular puede estimarse a partir de la determinacin de la
excrecin urinaria de creatinina en 24 h. Los niveles de normalidad pueden obtenerse multiplicando
las referencias individuales del peso por la talla por 23 o por 18 segn se trate de varones o mujeres,
respectivamente. En la MPE descienden tambin el nmero de linfocitos circulantes y el paciente
presenta una disminucin de la sensibilidad a antgenos, como la tuberculina o la candidina.

Pronstico.
Existe una clara relacin entre los diferentes marcadores del estado nutricional, el nmero
de complicaciones hospitalarias que presenta el enfermo, la morbilidad y la mortalidad. Los
marcadores ms indicativos del pronstico del paciente son: la prdida de peso, el peso del paciente,
el nmero de linfocitos, las concentraciones de albmina o transferrina y la alteracin de las
pruebas cutneas a antgenos. Se debe recordar que la incidencia de infeccin, otras complicaciones
de la ciruga y el nmero de das de ingreso hospitalario son superiores en los pacientes con MPE.
sta puede asimismo ocasionar secuelas mentales a largo plazo en el nio cuando se presenta

durante la fase de desarrollo del sistema nervioso. Durante la gestacin, la MPE se acompaa de
mayor mortalidad perinatal, prematuridad y bajo peso al nacer.

Tratamiento.
El proceso de renutricin depender en gran medida del grado de desnutricin y estrs
metablico o infeccioso que padezca el paciente, as como de la enfermedad de base. Tanto las
medidas que se planteen como los nutrientes que se utilicen y sus vas de administracin sern
individualizadas y se modificarn en funcin de la respuesta del paciente. En el proceso de
renutricin el mdico debe adaptarse a las capacidades funcionales que presenta el enfermo,
pensando en todo momento que ste es muy susceptible a cualquier agresin externa. El mdico
debe respetar los lmites de capacidad metablica y funcional que presenta a cada momento el
paciente.
En el caso de desnutricin grave, en las primeras horas de tratamiento se deben adoptar
medidas de urgencia encaminadas a mantener los procesos vitales. Debido al alto riesgo de
intoxicacin por agua y sodio en ciertos tipos de MPE, hay que reducir los aportes de agua y sodio,
excepto si existe deshidratacin. Hay que intentar compensar las prdidas insensibles, digestivas o
por acumulacin en un tercer espacio,en el caso de que existan. Dado que la fijacin de potasio se
encuentra comprometida cuanto mayor es el dficit proteico, el aporte potsico debe en principio
limitarse para evitar una hiperpotasemia, aumentndolo progresivamente mientras se monitorizan
su eliminacin urinaria y la funcin cardaca. Otras complicaciones electrolticas asociadas a la
renutricin son la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia y la hipofosfatemia. El
relanzamiento anablico secundario a la renutricin puede provocar un dficit de electrlitos
debido a las altas demandas de los tejidos, con aparicin de alteraciones neurolgicas y cardacas
importantes, como arritmias o muerte sbita.
En las primeras horas se debe intentar tambin mantener el estado hemodinmico del paciente y
utilizar, en caso necesario, la perfusin de albmina, plasma o sangre. En ocasiones se requiere
asistencia ventilatoria. Del mismo modo, se intentar mantener la temperatura corporal. Otro de los
objetivos de esta fase es el de mantener la homeostasia de la glucosa mediante la perfusin de una
cantidad limitada y continua de glucosa en el caso de no poder utilizar la va enteral. El estrs
metablico junto a la MPE provoca una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa y el
riesgo de una hiperglucemia, que puede producir diuresis osmtica y coma hiperosmolar. Asimismo,
la glucosa puede tener un efecto antinatriurtico. Un aporte excesivo puede manifestarse por
retencin de sodio y agua con aumento brusco del peso y aparicin de edemas y oliguria. Para evitar
estos efectos al administrar glucosa deben monitorizarse la glucemia y la osmolalidad plasmtica y
urinaria. Debido al alto riesgo de infeccin que entraa la MPE, hay que tomar una serie de medidas
para tratar y prevenir las infecciones. Se deben adoptar estrictas medidas de asepsia y buscar
exhaustivamente focos de infeccin. No se debe utilizar antibioticoterapia si no existen pruebas
evidentes de sobreinfeccin. Hay que tener presentes las modificaciones farmacodinmicas
inducidas por la MPE. Por ejemplo, los frmacos como la gentamicina que se distribuyen por el
lquido extracelular aumentarn su espacio o volumen de distribucin. Los frmacos que se ligan a
la albmina presentarn una disminucin del volumen de distribucin. Los procesos de absorcin y
eliminacin intestinales pueden estar alterados, por lo que es necesario ajustar las dosis de
frmacos de forma individualizada.
En la segunda fase se debe intentar administrar los nutrientes necesarios para la
recuperacin funcional. Esta sustitucin se ha de realizar paulatinamente para prevenir los efectos
nocivos de la administracin de cantidades que sobrepasen las capacidades absortivas o
metablicas del paciente. Una vez alcanzada la estabilidad se cubrirn las necesidades de protenas
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(0,8 g/kg y da), energa (30 kcal/kg y da) y de otros nutrientes. Deben aportarse cantidades extra
para recuperar los capitales perdidos. Puede emplearse la va oral, la va enteral mediante una
sonda, una gastrostoma o enterostoma, o la va parenteral. La va oral es la ms fisiolgica y, por
ello, la preferida. La no funcionalidad del tubo digestivo gastrointestinal contraindica la
administracin de nutrientes por va oral o enteral (vase Soporte nutricional artificial). La diarrea
es otra de las complicaciones frecuentes cuando se utiliza la va oral o enteral debido a la atrofia de
las microvellosidades del intestino y a la disminucin de la actividad de las disacaridasas que
acompaan a la MPE. El aumento lento de los aportes de nutrientes y la utilizacin de dietas pobres
en grasas y exentas de lactosa pueden prevenir la diarrea.

Prevencin.
La prevencin de la MPE, ms que su tratamiento, es el objetivo bsico en los pases en vas
de desarrollo. Esta prevencin es sin lugar a dudas difcil e incluso imposible sin la aplicacin de
medidas que promuevan el desarrollo y la educacin. La vacunacin sistemtica, el uso de
suplementos nutricionales en grupos de especial riesgo (nios y gestantes) y la monitorizacin del
crecimiento de los nios tambin pueden ser de gran utilidad. En los pases industrializados deben
evaluarse sistemticamente los factores de riesgo de MPE, el peso, la talla y la albmina en todo
paciente que ingresa en el hospital. Una evaluacin nutricional ms exhaustiva, incluyendo la
valoracin de la ingesta, es imprescindible para evitar el desarrollo de una MPE intrahospitalaria y
sus consecuencias en los pacientes considerados de riesgo.

BIBLIOGRAFIA

Medicina Interna Farreras-Rozman. Ediciones Harcourt S.A. 16 Edicin, 2009.

Patologa Estructural y Funcional. Robbins & Cotran. Editorial Mosby. 8 Edicin, 2010.

Principios de Patologa. Prez Tamayo, Ruy. Editorial Panamericana. 4 Edicin, Mxico; D.F.
2007.

Principios de Medicina Interna. Harrison. Editorial McGraw-Hill. 17 Edicin, 2009.

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