2.

Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y
armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se
desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente
adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular
se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes
trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y
eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos
pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la
estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma
sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en el
caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco,
amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar
una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales anteriores y
extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de lo normal para
evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y
luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o
polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha
equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
Cambios normales en la marcha relacionados con la edad:
La
velocidad de la marcha
permanece estable hasta cerca de los 70
aos;l u e g o d i s mi n u y e c e r c a d e l 1 5 % e n c a d a d c a d a p a r a l
a ma r c h a habitual, y el 20% en cada dcada para la marcha a velocidad
mxima.La velocidad es menor porque el adulto mayor da pasos ms cortos.La
cadencia
, es decir el ritmo del paso, no cambia con la edad. Cada personatiene una
cadencia preferida, que se relaciona con la longitud del paso yrepresenta
habitualmente el ritmo ms eficiente para ahorrar energapara ese
indi viduo particular y para su peculiar estructura del cuerpo.Los ancianos
ms altos dan pasos a una cadencia ms lenta, en cambiolos ms petisos dan
pasos ms rpidos.El
e s t a r d e p i e c o n d o b l e a p o y o
, e l t i e m p o q u e l o s a d u l t o s m a y o r e s permanecen con ambos
pies apoyados en el suelo (tambin conocidocomo doble apoyo) aumenta
con la edad, desde el 18 % en los adultos jvenes a ms del 26 % en los adultos
mayores. Durante el
doble apoyoe l c e n t r o d e l a ma s a d e l c u e r p o q u e d a e n t r e l o s d
o s p i e s , l o q u e r epr esent a una posi ci n ms est abl e. Per manec
er en est a posi ci nd i s m i n u y e e l t i e m p o p a r a b a l a n c
e a r l a p i e r n a y d a r e l p a s o , cont r i buyendo a acor t ar
l a l ongi t ud del paso. Un dobl e apoyo mayor puede ser necesario
cuando el suelo es desparejo o cuando el equilibrioest perturbado, en cuyo caso
la longitud del paso se sacrifica en favor de la estabilidad. Las personas mayores
con miedo a caerse aumentanel tiempo que permanecen con doble apoyo, por lo
cual el tiempo que elsuj et o per manece con ambos pi es apoyados en
el pi so es un f uer t ei n d i c a d o r d e l a v e l o c i d a d d e l a ma r c h a y
d e l a l o n g i t u d d e l p a s o o pedada.La
postura de marcha
, la posicin que adopta el cuerpo durante la marcha,cambia
mnimamente con la edad. A menos que el adulto mayor
tengaenfermedades como la osteoporosis (falta de calcio en los huesos, quelos
hace mas frgiles) o cifosis (cuando la espalda se arquea, formandouna especie
de joroba), el los deben caminar erguidos sin desplazarsehacia delante,
aunque es habitual encontrar una flexin del cuello haciaadelante, con lo cual
desciende el mentn hasta casi tocar el pecho.Cuando la cabeza y el cuel lo
se ven de perfil, dan la impresin de formar elnumero 3 invertido (esquema
1).El l os cami nan con mayor r ot aci n pl vi ca ant er i or ( haci a adel a
nt e) l o quet er mi na pr oduci endo un aument o de l a l or dosi s l umbar
debi do a unacombinacin de aumento de la grasa abdominal, mayor debilidad
de losmsculos abdominales y mayor ri gi dez de los msculos flexores de
lacadera (esquema 2).Los ancianos tambin caminan con una abertura hacia
afuera del pie de unos5 posiblemente debido a una prdida de la rotacin interna
de la caderao a una estrategia para incrementar la estabilidad lateral (esquema 3)



Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el
suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en
cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.
Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante,
como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con
sndrome cerebeloso.
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona
de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
mdula espinal, asociadas a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra
extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin
equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su
recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en
contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra
pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin
avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del
cuerpo flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo.
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante
les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer
(esto se conoce comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a
girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros
pasos.

a altura del paso es casi la misma en las personas jvenes que en el
anciano(esquema 4).La flexibilidad de las articulaciones s cambia con la edad. La
flexin plantar
delt obi l l o se r educe dur ant e l a l t i ma et apa del apoyo, i nmedi at a
ment eantes que el taln se levante. La dorsiflexin mxima del tobillo
no sereduce en absoluto. Flexin plantar significa doblar el pie hacia abajo,
ydorsiflexin doblar el pie hacia arriba (esquema 5 flexin plantar en
el joven; no flexin plantar en el adulto mayor).La movi l i dad gener al de l a
r odi l l a no cambi a ni t ampoco l a movi l i dad de l acadera en el plano
sagital, pero en el plano frontal muestra una mayor aduccin. Aduccin
si gnifica aproximaci n a la l nea media del
cuerpo,mi ent r as que abducci n si gni f i ca al ej ami ent o de l a l nea
medi a del c u e r p o . C u a n d o l e v a n t a m o s e l b r a z o l o
a b d u c i m o s , c u a n d o aproximamos la cadera a la lnea media la
aducimos (esquema 6).La movilidad plvica se reduce en los planos frontal y
transversal, y la rotacinen el plano transverso tambin se reduce. La
longitud del paso es mscorta en el anciano. Una de las explicaciones es que
las pantorrillas
sonms dbi l es y no pueden pr oduci r l a suf i ci ent e f l exi n pl ant ar
. Ot r aexplicacin es que el anciano es reacio a flexionar el tobillo
debido alpobr e equi l i br i o y cont r ol del cent r o de l a masa cor por al
dur ant e l aestacin de pie (esquema 7).
3
Esquemas 1 y 2Cabeza y cuello formando un 3invertidoLordosis lumbar aumentada5
o
Esquema 310 cmEsquema 4 Adulto mayorjovenFlexin plantar No Flexinplantar

Esquema 5
Esqema 5





Mani f est aci ones del movi mi ent o en el est ado de sal ud y en
al gunasenfermedades:
En el estado de salud el movimiento del cuerpo habitualmente es simtrico.
Lalongitud del paso, la cadencia, el movimiento del tronco, del tobillo, de la
rodilla,de la cadera y de la pelvis es idntico en ambos lados derecho e izquierdo.
Lasimetra del movi miento y la coordinacin entre la derecha y la
i zquierda sepierden en la enfermedad o debilidad neurolgi ca o
msculo-esquelti ca.
Unp a s o c o r t o y s i m t r i c o i n d i c a h a b i t u a l me n t e u n p r o b l e ma
b i l a t e r a l . Un a cadencia de marcha, l ongitud del paso o anchura del
tranco impredecibles osumamente variables indican una ruptura del
control motor del paso debido
as ndr ome del l bul o f r ont al o cer ebel oso. S nt omas de seudo-
cl audi caci ncomo dolor, debilidad y adormecimiento con la marcha que
mejoran al sentarsepueden ser causados por la estenosis espinal. Esta
ltima puede deberse apresin o tensin en los segmentos cervicales o
lumbares de la columna. Lasdificultades en la iniciacin de la marcha pueden ser
debidas a una falla aisladao a una enfermedad de Parkinson o una lesin del
lbulo frontal o sub-cortical.La prevalencia de seales de Parki nson como
bradi quinesia (lenti tud de losmovimientos) y rigidez es alta en el anciano
especialmente despus de los 75aos.Una vez iniciada la marcha, los pasos son
continuos, con pocas variaciones
ene l t i e m p o d e l o s p a s o s . E n c a m b i o l a d e t e n c i n
o e l c o n g e l a m i e n t o habitualmente sugieren una marcha cautelosa,
miedo a las cadas o desordendel lbulo frontal. Una falla en ini ciar la
marcha debida a un desorden de tiposensorio-motor de al to ni vel en el
lbulo frontal o la sustancia blanca puedellevar a otras anormalidades, por
ejemplo una postura rgida con pasos cortos,retropulsin (cada hacia atrs)
al estar de pie, correcciones pobres o dbilesen respuesta a las
perturbaciones del equi librio cuando el adulto mayor estcaminando y
un patrn de marcha muy variable e inestable. La
hidrocefalianormotensiva debera ser considerada si hay una combinacin de
trastorno del a ma r c h a d e t i p o s e n s o r i o -
mo t o r a l t o j u n t o c o n t r a s t o r n o s c o g n i t i v o s e incontinencia
urinaria.Tambin se pueden detectar con Tomografa o Resonancia
Magntica si hayinfartos lacunares, enfermedad de la sustancia blanca o atrofia
focal. La cadadel pie secundaria a disminucin de la flexin de la rodilla por
debilidad de los
4
Esqema 6

Esquema 5
AduccincaderaEsquema 780 cm