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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL AMBIENTE


VICEMINISTERIO DE CONSERVACIN AMBIENTAL.
DIRECCION GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL.
INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIN Y AUTORIZACIN COMO
MANEJADOR DE SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS.
1. Todo interesado que desee solicitar la inscripcin y autorizacin como manejador de
sustancias, materiales y/o desechos peligrosos en algunas de estas actividades:
almacenamiento, envasado, transporte, tratamiento, eliminacin y disposicin final, de
acuerdo a lo establecido en la ey sobre !ustancias, "ateriales y #esechos $eligrosos
%&.'. () *.**+ ,-traordinaria del 1./11//10, y en el #ecreto 1.2.* %&. '. () *.1+*
,-traordinario del /.//3/430 referente a las 5(ormas para el 6ontrol de la 7ecuperacin
de "ateriales $eligrosos y el "anejo de los #esechos $eligrosos8, deber9 cumplir con
los requisitos $:7: , 7,&;!T7' < :=T'7;>:6;?( #, ":(,@:#'7,! #,
!=!T:(6;:!, ":T,7;:,! < #,!,6A'! $,;&7'!'! segBn la 7esolucin () +/
%&.'. () .C.C// del 14//*//.0, tal como se detalla a continuacin:
REQUISITOS PARA LA INSCRIPCIN O REGISTRO DE ACTIVIDADES
SUSCEPTIBLE DE DEGRADAR EL AMBIENTE (RASDA)
$resentar debidamente llena, en letra de imprenta, la $lanilla de "anejadores de
!ustancias, "ateriales y #esechos $eligrosos diseDada por el ":7(, acompaDada de
los siguientes recaudos por triplicado:
1. 7;E y (;T
1. 7egistro "ercantil de la ,mpresa cuya 7azn !ocial corresponda con la
naturaleza del servicio a prestar
.. ista de sustancias, materiales o desechos peligrosos que pretenden manejar
seDalando las actividades involucradas.
+. ista de FehGculos, equipos y materiales que presta el servicio para el manejo de
sustancias, materiales y desechos peligrosos, incluyendo equipos de proteccin
personal y de atencin primaria de emergencias.
7,H=;!;T'! $:7: !';6;T:7 : :=T'7;>:6;'(:
1. 6onstancia de ;nscripcin 7:!#: % 7egistro 7:!#: como manejador, otorgado
por la #ireccin &eneral de 6alidad :mbiental0.
1. "emoria #escriptiva de la actividad que se pretende desarrollar.
.. ista de sustancias, materiales o desechos $eligrosos, ane-ando:
a. $ara las sustancias peligrosas: Aojas de !eguridad segBn 5(orma
Fenezolana 6ovenin ./*4 "ateriales $eligrosos: Aoja de datos de
seguridad de los materiales %A!#"08.
b. $ara los materiales y desechos peligrosos: caracterizacin fGsico quGmica
de los materiales recuperables y desechos peligrosos, indicando clases de
peligro y niveles de riesgo efectuado por un laboratorio autorizado por el
":7(
+. ista de vehGculos, equipos y materiales con que presta el servicio para el manejo
de sustancias, materiales y desechos peligrosos, incluyendo equipos de
proteccin personal y de atencin primaria de emergenciasI asG como los
documentos que acrediten el derecho a usarlos.
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*. ista del personal que trabajar9 en la $restacin del !ervicio, funcin y la
responsabilidad de cada uno, cursos o entrenamiento que los acredite para llevar
a cabo el trabajo y e-periencia en el manejo de sustancias, materiales y
desechos peligrosos.
2. $lan de entrenamiento peridico del personal, de conformidad con los criterios de
la ('7": 6'F,(;( ./21J"ateriales $eligrosos. &uGa para el adiestramiento de
personas que manejan, almacenan y/o transportan materiales peligrosos.
C. $lan de mantenimiento de los vehGculos, materiales y equipos para prestar el
servicio.
3. :n9lisis de 7iesgo de las actividades involucradas en el manejo de sustancias,
materiales y desechos peligrosos y especificar los niveles de los mismos.
4. $lanes de ,mergencias y 6ontingencias %(ormas 6'F,(;( 1112 y 12C/0, debe
incluir un sistema propio o contratado para la notificacin y atencin de
emergencias o situaciones imprevistas las 1+ horas.
1/. 6opia de las plizas de responsabilidad 6ivil de los vehGculos.
11. $liza de seguros que cubra los costos de indemnizacin por los posible daDos
causados a terceras personas o a sus bienes, asG como los costos de
recuperacin o saneamiento ambiental derivado del ejercicio de la actividad. ,l
monto de la $liza y de los riesgos a cubrir ser9 definidos en funcin del tipo de
sustancia, material o desecho peligrosos, su peligrosidad y el nivel de riesgo que
represente.
11. $lano topogr9fico de ubicacin de la empresa, de acuerdo al sistema de
coordenadas =T", que indique lo siguiente:
a. =bicacin relativa.
b. Krea del terreno dedicada a la operacin.
c. ocalizacin de las instalaciones e-istentes y por construir.
d. ocalizacin del 9rea de carga y descarga.
1.. !i la actividad a registrarse ante el ":7( se encuentra ubicada en zona urbana
deber9 consignar :utorizacin de =so 6onforme, otorgada por la :lcaldGa del
"unicipio correspondiente, si esta situada en zona rural deber9 presentar
:utorizacin de 'cupacin del Territorio, e-pedida por la :utoridad 7egional del
:mbiente de la &obernacin del ,stado donde desarrolle la actividad y si esta
localizada en Kreas Lajo 7Mgimen de :dministracin ,special la 'cupacin del
Territorio ser9 otorgada por la #ireccin ,stadal :mbiental de la 7egin del
":7( donde este ubicada la empresa. :dem9s debe presentar la :utorizacin
de :fectacin de 7ecursos (aturales emitida por el ":7(.
1. lenar la planilla, completar aquellos campos en los que aplique su actividad, e imprimir
cuatro %+0 copias de la misma, una para la #ireccin ,stadal :mbiental correspondiente,
otra para la #ireccin &eneral de 6alidad :mbiental, la tercera para la 'ficina
:dministrativa de $ermisiones y la cuarta para el manejador.
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NOTAS IMPORTANTES
1. os interesados deber9n acompaDar la solicitud, con una carta dirigida al ":7(, de
acuerdo a lo establecido en el :rtGculo +4 de la ey 'rg9nica de $rocedimientos
:dministrativos, indicando:
(ombres y apellidos, (Bmero de la 6Mdula de ;dentidad, #ireccin e-acta.
6argo que ocupa dentro de la empresa.
7azn !ocial
$edimentos y razones de la misma, en la cual se debe indicar claramente el objetivo
de la misma: ;nscripcin en el 7egistro de :ctividades !usceptibles de #egradar el
:mbiente %7:!#:0 como "anejador !ustancias, "ateriales y/o #esechos
$eligrosos y autorizacin para realizar la actividad. ,jemplo. !olicitud de inscripcin
en el 7egistro de :ctividades !usceptibles de #egradar el :mbiente %7:!#:0 y
autorizacin como "anejador !ustancias, "ateriales y/o #esechos $eligrosos en la
actividad de transporte de aceites usados.
1. =na vez completada la planilla 7:!#: con todos sus recaudosI la misma deber9 ser
entregada en la #ireccin ,stadal :mbiental respectiva.
.. Na pliza ser9 renovada anualmente y su monto ser9 ajustado en funcin del riesgo real
de las actividades a realizar en el aDo de vigencia de la pliza.
+. #ebe informar al ":7( inmediatamente cualquier situacin donde se le haya
suspendido la cobertura del seguro a m9s tardar +3 horas despuMs de ocurrida la
suspensin.
*. a autorizacin slo podr9 ser otorgada previa comprobacin de la veracidad y
autenticidad de los recaudos e informacin consignada, ante el "inisterio del :mbiente y
de los 7ecursos (aturales.
2. a autorizacin establecer9 las sustancias, materiales y desechos peligrosos que la
empresa est9 autorizada a manejar, asG como, las actividades, tecnologGas involucradas
en el tratamiento o proceso de recuperacin, condiciones del manejo, segBn sea el
caso, indicando los niveles de riesgo correspondientes, de conformidad con los recaudos
e informacin suministrada con la solicitud.
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PLANILLA DE SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE MANEJADORES DE
SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS
FORMA 46!"4# (#6$%")
(O de 7egistro Eecha
7eservado al ":7(
DATOS DE LA EMPRESA
N&'()* & )+,-. /&01+l:
RIF: NIT:
A021314+4 I.45/2)1+l:
D1)*001-.6
7)*+ T&2+8 ('
"
)6 7)*+ C&./2)514+ ('
"
)6
7)*+ 4* A021314+4*/ + 01*8& +(1*)2& ('
"
)6
Z&.1910+01-. 4*8 U/& 4*8 S5*8& 4&.4* /* 8&0+81,+ 8+ E':)*/+6
;ndustrial 7esidencial
'tro ,specifique: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
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!. DOCUMENTOS Y PERMISOS DE LA EMPRESA
:cta 6onstitutiva
(Bmero: Eecha:
$ermiso del ":7( o de la :lcaldGa respectiva %'cupacin del territorio o 6onformidad de
uso0:
(Bmero: Eecha:
F+3&) +.*;+) + */2+ :8+.188+ 0&:1+/ 4* 8&/ 4&05'*.2&/ < :*)'1/&/ /*=+8+4&/.
". DATOS DEL PERSONAL
:pellidos y nombres del responsable de la ,mpresa:
6argo:
#ireccin:
,stado: 6iudad: "unicipio:
!ector: TelMfono %s0:
Ea-: 6orreo ,lectrnico:
N>'*)& 4* *':8*+4&/6
,n la actividad:
H&)+)1& 4* 2)+(+?&6
"aDana: Tarde: (oche: de PPPPPa PPPPPP
J&).+4+/ 4* 2)+(+?&6
#Gas por semana: #Gas por mes: #Gas por aDo:
U.14+4, D*:+)2+'*.2& & G*)*.01+ 4* P)&2*001-. A'(1*.2+86
:pellidos y (ombres de la persona 7esponsable: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
6.;: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
TelMfono %s0: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
Ea-: PPPPPPPPPPPPPPPPPP 6orreo ,lectrnico: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
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@. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
:lmacenamiento Transporte 7ecoleccin
,nvasado Tratamiento
,liminacin y/o #isposicin Einal 'tro %especifique0: PPPPPPPPPPPPP
4. MANEJO DE LOS DESECHOS
ALMACENAMIENTO
T1:& 4* +8'+0*.+'1*.2&6
D*:-/12& 2*0A+4& P+21& 4*/05(1*)2& O2)&/
D*/0)1:01-. 4*8 A8'+0*.+'1*.2&6
%;ndique mMtodo de almacenaje, tipo y caracterGsticas de los contenedores, paletas,
tambores, otros0.
RECOLECCION Y$O ENVASADO
F&)'+/ 4* )*0&8*001-. <$& *.3+/+4&6
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
C+)+02*)B/210+/ 4*8 /*)3101&6
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TRANSPORTE
T1:& 4* 2)+./:&)2*: aMreo marGtimo y/o fluvial Terrestre
NC < 21:& 4* 5.14+4*/6
C+)+02*)B/210+/ 4*8 /*)3101&6

TRATAMIENTO Y$O DISPOSICIN FINAL
7eciclaje 7eutilizacin Tratami ento biolgico
;ncineracin
6oprocesamiento 7ecuperacin Tratami ento del efluente

7egeneracin ;n situ 7elleno de seguridad

Tratami ento fGsicoJ quGmico


'tros %especificar0:
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
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I.410+) 2*0.&8&DB+, 0+:+014+4 1./2+8+4+ < 0+)+02*)B/210+/ 4*8 :)&0*/& 4* 2)+2+'1*.2&6
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPP
I.41E5* 8+ 8&0+81,+01-. 4*8 /121& :+)+ 8+ 41/:&/101-. 91.+8 4* 8&/ 4*/*0A&/6
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D*/0)1(+ < /5'1.1/2)* +.*;&/ 4* 8+/ +021314+4*/ 4* &:*)+01-. 52181,+4+/ :+)+ 8+
41/:&/101-. 91.+8 4* 8&/ 4*/*0A&/6
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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F. SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS A MANEJAR
SUSTANCIAS PELIGROSAS
TIPO CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALMENTE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERGSTICAS
FISICOQUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
Eavor especificar el nombre comercial y tMcnico de las sustancias peligrosas.
MATERIALES PELIGROSOS
TIPO CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALMEN
TE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERGSTIC
AS FISICO
QUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
DESECHOS PELIGROSOS
TIPO CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALMEN
TE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERGSTIC
AS FISICO
QUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
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6. PROCESOS POTENCIALMENTE CONTAMINANTES
F5*.2* :&2*.01+8'*.2* 0&.2+'1.+.2*6
Tipo de operacin o proceso: T7:(!$'7T, #, #,7;F:#'! #, A;#7'6:7L=7'#!
,quipos:
P*)B&4& 4* F5.01&.+'1*.2& 4* 8+ F5*.2* :&2*.01+8'*.2* 0&.2+'1.+.2*6
#Gas al mes: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ #Gas al aDo: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
S5/2+.01+/, M+2*)1+8*/ & D*/*0A&/ 1.3&850)+4&(/)6
H. TIPOS DE CONTAMINACION QUE PUDIERA GENERAR LA ACTIVIDAD DE MANEJO
D*/*0A&/ /-814&/ :*81D)&/&/ D*/*0A&/ /-814&/ .& :*81D)&/&/
A2'&/9I)10+ E985*.2*/ 8BE514&/ R514&
ATENCIN6 !egBn el tipo de contaminante seDalado anteriormente, llene los datos
correspondientes en las siguientes secciones.
DESECHOS SLIDOS PELIGROSOS
S* *.21*.4* :&) 0&))1*.2* 4* 4*/*0A&/ 8&/ :5.2&/ 4*.2)& 4* 8+ +021314+4 4* '+.*?&
4&.4* /* D*.*)+. 4*/*0A&/ :*81D)&/&/.
D*/0)1(+ 8+/ 0&))1*.2*/ 4* 4*/*0A&/ :&) +021314+46 JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
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S*=+8* *8 NK < T1:& 4* 4*/*0A& 4* 8+/ 0&))1*.2*/. C&':8*2* 8+ 1.9&)'+01-. 0&. 5.
41+D)+'+ 4* 985?&.
C+)+02*)B/210+/ 4* 8&/ 4*/*0A&/
I4*.21910+01-. E/2+4& 9B/10& C+.214+4
D*.*)+4+
(4B+/ +8 '*/)
C&':&/101-.
9B/10&E5B'10+
C8+/* 4*
P*81D)&/14+4
a clasificacin de los desechos y su peligrosidad estar9 basada en lo establecido en el
#ecreto 1.112 de fecha 1C//+/41
DESECHOS SLIDOS NO PELIGROSOS
CARACTERISTICAS DE LOS DESECHOS
I4*.21910+01-.
(L)
C+.214+4 D*.*)+4+
'*./5+8'*.2*
C+.214+4 D*.*)+4+
+.5+8'*.2*
C&':&/101-.
(L) =tilizar las definiciones establecidas en el #ecreto 1.112 de fecha 1C//+/41.
EMISIONES DE GASES O PARTICULAS
6himeneas: !i (o
,n caso afirmativo, indique: (O de chimeneas PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
'tros tipos %,specifGque0:
'rigen de las emisiones: PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
EFLUENTES LIQUIDOS
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T1:& 4* *985*.2*/
;ndustrial #omMstico
F&)'+ 4* )*0&8*001-. 4* 8&/ *985*.2*/6
!eleccione 5Conjunta8 cuando las aguas servidas domMsticas se mezclan con las aguas
residuales industriales. !elecciones 5Separada8 cuando e-istan, dentro de la empresa,
sistemas de recoleccin separados para las aguas domMsticas y los efluentes de los
procesos industriales.
6onjunta !eparada
#escriba las caracterGsticas del tipo de efluentes %color, espuma, olor, pA, contenido de
materia org9nica, etc.0:
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
(aturaleza del efluente:
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
ugar donde se descarga el efluente
E8 *985*.2* /* 4*/0+)D+ +6
6uerpo de agua !i (o -
E. 0+/& +91)'+213&, 1.41E5* *8 .&'()* ()B&, E5*()+4+, 8+D&, M)*+ '+)1.&0&/2*)+)
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!istema cloacal !i (o
'tros %,specifique0: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
T)+2+'1*.2& 4* *985*.2*/
I.41E5* /1 /* 2)+2+ *8 *985*.2* 1.45/2)1+8. E. 0+/& +91)'+213&, 1.41E5* *8 /1/2*'+
*':8*+4&.
!e trata el efluente industrial: !i (o
Tipo de sistema de tratamiento: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
I.41E5* /1 /* 2)+2+. 8&/ *985*.2*/ 4&'I/210&/ /*:+)+4+'*.2* & *. 0&.?5.2& 0&. 8&/
1.45/2)1+8*/. S*=+8* *. 0+4+ 0+/& *8 /1/2*'+ *':8*+4&.
!e tratan los efluentes domMsticos !i (o -
!eparadamente ,n conjunto con los industriales
Tipo de sistema de tratamiento: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
I.41E5* /1 /* D*.*)+. 8&4&/6 !i (o
,n caso afirmativo, seDale si son:
odos org9nicos odos quGmicos :mbos tipos
!eDale si e-iste o no un proyecto para la instalacin de un sistema de tratamiento o para la
ampliacin del e-istente. 6omplemente la informacin ane-ando el diagrama de flujo del
sistema de tratamiento, la memoria descriptiva indicando la eficiencia y la caracterizacin de
los efluentes tratados.
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NIVELES DE RUIDO AMBIENTAL
I.41E5* /1 /* A+. *9*025+4& '*4101&.*/ 4* 8&/ .13*8*/ 4* )514& *. 8&/ 81.4*)&/ 4* 8+/
1./2+8+01&.*/ 4* 8+ *':)*/+. E. 0+/& +91)'+213&, /*=+8* 8+/ '+D.1254*/ *. 4*01(*8*/.
#eterminacin de los niveles de ruido: !i (o
"agnitud de los niveles de ruido ambiental %decibeles0:
Aorario diurno: JJJJJJJJJJJJJ Aorario nocturno: JJJJJJJJJJJJJJ
S*=+8* 8+/ 95*.2*/ 91?+/ 4* )514& +'(1*.2+8 4*.2)& 4* 8+ *':)*/+6
D1/2+.01+ 4* 8+ :&(8+01-. 'M/ 0*)0+.+ +8 *':8+,+'1*.2& 4* 8+ *':)*/+ (N')6
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
I.41E5* /1 /* 0&.&0*. 8&/ .13*8*/ 4* )514& *. 8+ :&(8+01-. 'M/ 0*)0+.+6
!i (o
,n caso afirmativo, seDale la magnitud en decibeles: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
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EMPRESA OFICINA RECEPTORA MARN
Eirma del 7epresentante:
Eecha:
!ello:
Eirma del #irector 7egional:
:pellido y (ombre del Euncionario encargado de
la tramitacin:
Eirma:
Eecha:
!ello:
La empresa se hace responsable de la veracidad de los datos suministrados
en esta planilla, y est sujeta a verificacin por el MARN para los efectos
legales. La informacin suministrada es de carcter confidencial.

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