Aneurismi arteriosi

Aneurisma significa dilatazione. Questa una patologia che io reputo frequente, in gran parte degenerativa,
quindi come tutte le patologia degenerative aumenta con laumentare della et media delle persone. Le
arterie del nostro organismo sono dei contenitori sottoposti a pressione, la quale non affatto statica, ma
dinamica in quanto varia ad ogni sistole cardiaca. I nostri vasi sono sottoposti a questa pressione continua, che
fisiologicamente li allarga nel corso della vita, quindi un vaso come laorta ascendente, che normalmente ha un
diametro di 29-30 mm in una persona giovane, in una che invece ha pi di 50 anni normale che superi i 30
mm e arrivi a 35 mm (si considera normale fino a 38-40 mm); anche laorta addominale, che normalmente
intorno a 14 mm, pu diventare 18-20 mm normalmente nellet avanzata, fino ad allargarsi francamente.
Pensate che nelle persone che superano gli 80 anni studi autoptici fatti alcuni anni fa hanno constatato che il
6% di questi hanno una dilatazione dell aorta addominale che non mai stata causa di nulla, non ha influito
sulla morte e non stata causa di malattia. Quindi il fatto che le arterie si allarghino nel tempo legato alla
senescenza delle stesse arterie. Pensiamo alle pareti delle arterie. Le pareti di unarteria si possono ammalare
pensiamo al processo pi comune e conosciuto: laterosclerosi. Si forma una placca, c un problema
sullendotelio e sulla parete dellarteria, man mano che si accresce la placca, nellarteria di piccolo calibro la
placca tender ad accrescersi verso linterno fino a determinare la stenosi della stessa arteria, con tutte le
conseguenze dellischemia. Vi ricordo che lischemia secondo il distretto che viene colpito ha degli effetti
diversi, per esempio nella gamba avviene la necrosi, che comincia dalle estremit, quindi la gangrena; se
succede nel cervello lequivalente della gangrena sar un infarto cerebrale o un ictus, se succede nel cuore
sar un infarto miocardico. Pensate a questa situazione: malattia di parete e accrescimento della placca.
Trasportate questo concetto su unarteria di grosso calibro, cio unarteria del tipo aorta toracica o aorta
addominale, c il tronco celiaco (arteria epatica, gastrica sinistra e splenica), c larteria mesenterica
superiore che poi si distribuisce allintestino, e poi ci sono le arterie renali che si distribuiscono ai reni, la
mesenterica inferiore, poi la suddivisione nelle due iliache. Pensate a questo processo quando avviene in
unarteria grande come laorta addominale: ovviamente non si arriva alla stenosi perch un grande diametro,
per questo processo incide sulla parete della stessa arteria determinando la distruzione dellintima;
successivamente la media sente la mancanza dellirrorazione da parte dei vasa vasorum, che sono alterati, e
inizia a trasformarsi per causa di tutti quegli elementi che poi vanno a formare la placca. Le alterazioni a
questo livello comporteranno un indebolimento della parete che pure si indebolisce ma non succede niente
perch mano a mano va a stringersi non arriver a chiudersi, ma sotto la spinta della pressione inizier a
dilatarsi.
Andiamo a vedere il concetto della pressione e della spinta che la stessa provoca sulle pareti del contenitore.
La pressione un valore che si misura in mmHg, se la misurate al polso, o al braccio o con un ago dentro
laorta il valore sempre lo stesso, ma la spinta che la pressione determina sulle diverse pareti non uguale.
Provate a sentire il polso, appoggiate le dita e siete capaci di afflosciare larteria. Provate la stessa cosa sulla
femorale, dovrete mettere la mano con molta forza, perch un po pi grossa della radiale, perch pi
grande. Il tutto regolato da una legge fisica: la forza che la pressione determina sulle pareti del contenitore
proporzionale a tutta la pressione stessa per il raggio (Legge di Laplace). Che significa? Che man mano che
aumenta il raggio, la forza che agisce sulla parete avr un valore che diventa esponenziale. Pensate a un
tubolare di una bicicletta da corsa: per sostenere il peso di un ciclista ci vuole una pressione di 6- 7 atm,
quante atm ci vorrebbero allora per sostenere il peso di un autotreno? Bene, le gomme di un autotreno si
gonfiano a 2-3 atm, perch su una sezione della camera daria di un autotreno quella stessa pressione di 2atm
determina una forza che basta per sostenere il suo peso, mentre sulla sezione delle gomme di una bicicletta
quella pressione determina la forza per sostenere il peso di un ciclista. Cosa significa? Questa una legge
significativa, ma quando la parete del vaso comincer ad indebolirsi se questa spinta supera la resistenza della
parete, essa inizier a provocare una curvatura, una volta fatto questo il processo irreversibile, perch capite
se la pressione con questo raggio riuscita a forzare la parete, man mano che il raggio aumenta ci sar ancora
pi forza. Se ci fosse nellorganismo solo la fisica, appena si comincia a dilatare unarteria questa scoppierebbe
subito; per fortuna accanto alla fisica c la biologia, il nostro organismo avvertendo che c una forzatura sulla
parete crea una fibrosi attorno, per cui la parete si rinforza, quindi c sempre un equilibrio dinamico tra
quanto, secondo la legge fisica, la pressione tende ad allargare larteria e quanto lorganismo tende a
mantenere la propria omeostasi. Questo processo in realt pu essere molto lento. Dov che questo processo
avviene? Nella maggior parte dei casi laneurisma di tipo degenerativo, aterosclerotico, ma in una piccola
percentuale dei casi laneurisma ha una concausa congenita, in questo grande capitolo si includono le malattie
che coinvolgono il metabolismo del collageno e soprattutto il metabolismo dellelastina, che non una
proteina stabile, ma man mano lelastico si corrode, viene distrutto dallelastasi e nuova elastina si forma. Il
circuito elastina-elastasi in alcune malattie metaboliche viene alterato, non viene a seguire quei tempi normali
quindi tutte le componenti elastiche dellorganismo sono interessate, come le articolazioni e le grosse arterie.
La pi frequente la Sindrome di Marfan che porta a una serie di alterazioni, esordisce in persone giovani 3-4
decade di vita che iniziano ad avere aneurismi nelle grosse arterie del corpo e hanno una lassit delle
articolazioni, delle strutture che mantengono il cristallino, sono persone molto alte con aracnodattilia e facies
particolare.
La maggior parte delle persone hanno una dilatazione delle arterie su base aterosclerotica. Dove avviene? Pu
avvenire in qualsiasi arteria, ma l85% delle persone che hanno situazioni di questo genere le hanno situate a
livello dellaorta addominale sotto le arterie renali. C una spiegazione abbastanza logica per la quale la sede
preferita questa, anche se non scientificamente dimostrata. Da ricordare che 1/3 di queste situazioni
coinvolge anche le iliache comuni, quindi laneurisma aortico o aortico-iliaco. Come comincia? Pensiamo al
gioco della pompa e della resistenza dei nostri tessuti al flusso del sangue. Abbiamo visto come a livello del
cervello c una bassissima resistenza, perch un organo preferenziale, quindi quando siamo a livello della
aorta ascendente, il cuore pompa, una parte del sangue va nei tronchi sovra aortici, va al cervello, esce con
facilit dalle arterie. Stessa cosa succede nellaorta discendente dalla quale non nascono grossi rami meno che
le arterie intercostali, che vanno al midollo e alle coste, il tronco celiaco, larteria mesenterica superiore e le
due arterie renali. Il sangue arrivato a questo punto esce con facilit dallaorta perch trova le due arterie
renali, con i reni che sono una struttura ad alta portata (la circolazione dei reni non serve a nutrire lorgano,
ma qui deve passare tutto il sangue per essere depurato, hanno infatti la stessa portata della carotidi). Se
dovessimo raffigurare il rapporto v/t delle arterie renali, il flusso risulterebbe uguale a quello delle carotidi,
cio c unalta resistenza in diastole, basta la spinta della sistole per farlo andare avanti, ma sufficiente la
spinta della diastole per far progredire il flusso. Nellarteria mesenterica superiore c una situazione
intermedia, ma prima c il tronco celiaco: qui c un incremento sistolico e una resistenza diastolica pi bassa;
dopo i pasti la diastole aumenta, con la messa in funzione delle arterie intestinali, quindi anche da qui il sangue
uscir facilmente. Andiamo alle arterie degli arti inferiori: ricordate che il sangue progredisce in sistole, viene
respinto indietro in diastole e poi riavanza per effetto della elasticit, quindi qui il sangue urta contro un muro.
probabile che questo punto risente maggiormente delleffetto dellimpulso sistolico. Il cuore, il cui impulso
forte perch un sincizio che viene innescato tutto contemporaneamente, si contrae in modo molto violento.
Questa onda durto si esprime con una funzione matematica, cio P/T, pi forte la pressione differenziale
tanto pi forte sar limpulso, ma la forza di questo impulso non determinata solo dalla pressione
differenziale, ma dal tempo, cio tanto minore sar il tempo in cui questa variazione avviene, tanto pi forte
sar londa. Queste sono cose intuitive, ma hanno dietro una legge fisica. Bene, il sangue esce facilmente dai
vasi. Limpulso uguale dappertutto, ma in realt viene attenuato dalla bassa resistenza, mentre viene
aumentato dallalta resistenza. Larteria si dilata sulla base delle alterazioni parietali legate allaterosclerosi.
Questo innesca una serie di fenomeni, tra i quali la reazione dellorganismo. La parete si ispessisce e si
calcifica, quindi diventa pi spessa e c una velocit di crescita, che inizialmente sar molto bassa ma man
mano essa cresce, essendo la forza sulle pareti sempre maggiore. Quindi sono poco pericolosi se sono piccoli,
ma diventano pericolosi man mano che crescono. La forza che si esercita sulla parete si misura non pi in
mmHg, ma in dine/cm
2
, che ha valore esponenziale man mano che il raggio aumenta, quindi quello che ci
interessa misurare il raggio o meglio il diametro. Aumentando, prima determina fenomeni di compressione
sulle strutture vicine (pensando allaorta sappiamo che dietro c la colonna e il retro peritoneo, tutto
sommato niente di importante, quindi si pu allargar in maniera completamente asintomatica, per ad un
certo punto questo determina il cedimento della parete e la rottura dellaneurisma che avviene pi
frequentemente nel retro peritoneo dando un ematoma retro peritoneale, che poi porta al dissanguamento
della persona e alla morte. In questo caso la morte non improvvisa ma passano delle ore, ma
inesorabilmente mortale). Qualche volta si apre davanti e provoca unemorragia libera in peritoneo che invece
rapidamente mortale ma molto difficile che accada ci. Invece quello che pi spesso accade : cosa c
davanti allaorta? Ci sono lo stomaco e il duodeno, questultimo attaccato allaorta, cos quando laorta si
allarga questo duodeno resta attaccato, quindi poi si pu rompere nellintestino, nel duodeno, dando
unemorragia intestinale massiva, anche questa rapidamente mortale e si chiama fistola aorto-duodenale. La
sostanza che quando si rompe c poco da fare. Pensate che qualora noi operiamo un aneurisma
preventivamente abbiamo una mortalit che va dal 2,5% per la chirurgia aperta, all1,5% per quella
endoprotesica. Se invece laneurisma si rompe, i dati dicono che solo 1/3 delle persone con aneurisma rotto
riesce ad arrivare vivo in ospedale e di questi circa la met se ne salvano, quindi una mortalit del 45%.
Abbiamo una sopravvivenza del 97% se operato in elezione, contro una sopravvivenza del 15% se operato in
urgenza. Anche i tumori pi curabili di sempre non hanno un rapporto cos vantaggioso, nel senso che ci
spostiamo da una mortalit del 15% per un cancro della mammella operato al momento giusto ad una
mortalit del 60% se operato molto avanti. Quindi abbiamo interesse a sapere che questo processo avviene.
Una volta si scoprivano quando si erano rotti o quando cominciavano a dare fastidio. In fondo, qual il
fastidio? Pu decorrere per tanto tempo in modo asintomatico, perch si allarga pian piano nel corso degli
anni e quindi lorganismo si adatta. Pu erodere la colonna dando dolore lombare, ma chi che si preoccupa
nella 6- 7decade di et perch ha un dolore lombare? Quando si rompono il dolore acuto, addominale,
lombare con i segni dello shock e del collasso fino alla morte. Oggi abbiamo visto che con sistemi non invasivi,
ad esempio con lecografia, possibile fare diagnosi precoci al 100%. Con lecografia si visto che in realt
una dilatazione dellaorta molto pi frequente di quello che si pensava. Non tutte sono da operare perch c
un rapporto tra velocit di crescita e spettanza di vita del paziente. La definizione di aneurisma quando il
raggio di unarteria supera il doppio delle dimensioni normali, quando invece meno del doppio di parla di
ectasia, proprio per distinguere la lesione pericolosa da quella che non lo . Un aneurisma di 35-40 mm
sappiamo che non pericoloso. Cosa vogliamo sapere quando scopriamo un aneurisma su una persona? Se
questo cresce pi piano o pi velocemente di quanto cresce chi lo porta, perch sappiamo che una certa parte
della popolazione ha dilatazioni dellaorta che non hanno mai dato fastidio e che studi autoptici ne hanno
scoperto la presenza senza che fossero causa di alcuna patologia. Questo come si fa? Seguendo il paziente con
frequenti ecografie e controllando anche eventualmente con altri esami di diagnostica strumentale come la tc.
Quindi quando abbiamo capito che laneurisma cresce e che ad un certo punto prende il sopravvento, ecco,
quello il momento di operare. Quando prende il sopravvento? Sono stati fatti degli studi importanti perch
non si va a naso, per fortuna la medicina basata sulle evidenze quella che trae le proprie decisioni da studi
prospettici randomizzati fatti a doppio cieco, in questo modo sappiamo qual la risposta. Questi studi sono
stati fatti anche sulle evoluzioni degli aneurismi e sono due studi importanti degli anni 90, uno fatto in
Inghilterra (UKSAT The UK Small Aneurysm Trial) e uno analogo in America (ADAMS). Perch sono validi? Il
sistema sanitario inglese, sul quale si improntato il nostro sistema, ha un maggiore controllo del destino dei
pazienti, nel senso che in Italia quando un paziente cambia medico, il secondo medico non obbligato a dire al
primo di aver visto il suo paziente, in Inghilterra previsto che tutto sia comunicato, quindi questo paese
nelle condizioni migliori per fare uno studio epidemiologico. E allora, cosa si visto? Si sono presi due gruppi
omogenei di pazienti per et e per fattori di rischio con aneurismi piccoli (sotto i 55 mm), un gruppo stato
avviato al trattamento sulla aorta, basandosi su questo ragionamento:hai un aneurisma dentro? Sei fortunato
che te ne sei accorto, ti operiamo perch la mortalit bassa; laltro gruppo stato seguito in maniera
conservativa con lecografia ogni 6 mesi: se laneurisma cresceva si passava allintervento. Qual stato il
risultato? Il risultato stato che le lesioni evolvono lentamente, spesso sono pazienti anziani, con
unimportante comorbidit . Se uno li opera hanno un rischio maggiore e dallaltra parte la loro spettanza di
vita comunque minore, quindi maggiore la comorbidit, pi avanti si nella vita, minor interesse si ha di
operare situazioni che sicuramente non sono pericolose. Facendo il confronto tra questi due bracci, per
aneurismi al di sotto di 55 mm non c un vantaggio ad operare preventivamente, perch non si guadagna
niente. A conti fatti tra complicazioni possibili di un intervento che un po pesante. E allora sono stati
individuati quei sottogruppi in cui laneurisma si poteva rompere, e quali sono? Sono quelli in cui si determina
unestroflessione secondaria, quindi c una parte della parete che ha ceduto e allora questa zona anche se il
diametro non aumenta una zona di debolezza parietale, magari pensate che cera una placca ateromasica
che ha distrutto parte della parte arteriosa, e allora lestroflessione secondaria, detta blister, pu essere un
punto di rottura e generalmente dolente. La comparsa di questo faceva uscire laneurisma dal braccio di
controllo, perch non che si aspetta che questo blister si rompa. Seconda cosa: crescita molto rapida,
chiaro che se una persona ha 60 anni inutile che stiamo ad aspettare che abbia 5 cm di dilatazione e se in un
anno si vede che laneurisma cresciuto di pi di 5 mm inutile aspettare(altro criterio per cui diventa
opportuno operare anche se inferiore ai 55 mm). Quindi estroflessione secondaria con zona di debolezza
parietale ed et del paziente sono due caratteristiche da attenzionare. La popolazione femminile pi a rischio
di rottura per cui si usa come cut off il limite di 50 mm.
Quindi aneurismi inferiori a 50 mm non si operano in genere perch hanno una possibilit di rottura del 3% per
anno; invece un aneurisma di 6 cm ha una possibilit di rottura intorno al 20% e via via salendo. Nella nostra
popolazione possiamo trovare anche aneurismi di 12-13 cm che ancora non si sono rotti ma che non sono stati
ancora diagnosticati. Come si diagnostica un aneurisma? Con lecografia, ma prima c qualcos altro.
Recentemente c stata una campagna indetta dalla societ di chirurgia vascolare e endovascolare Un minuto
per la vita che ha proposto lo screening su una popolazione campione composta da uomini di 60 anni. Se si
facesse questo sempre si scoprirebbero un sacco di aneurismi e si arriverebbe a trattarli tutti, quindi poi altri
studi hanno dimostrato che queste cose sono civili, ma non rispettano il rapporto costo-effetto. Per andare a
fare una cosa che sia efficace e che abbia un buon rapporto tra costo e effetto bisognerebbe andare su una
popolazione che gi a rischio. Chi compone la popolazione a rischio? Gli ipertesi, gli arteriopatici, i fumatori e
quelli che hanno una familiarit per aneurisma. Non che si eredita laneurisma, ma si eredita una certa
predisposizione, infatti in alcune famiglie ci sono fratelli che hanno avuto il padre con aneurisma e a loro si fa
uno screening e magari su 4 fratelli ne troviamo 2 che hanno laneurisma. I due studi menzionati prima sono
arrivati alle stesse conclusioni, cio non necessario trattare tutti gli aneurismi ma vanno trattati solo se
hanno delle caratteristiche particolari. Aneurisma fusiforme significa che laorta si dilatata uniformemente e
quindi non c un locus minoris resistentiae, ma se ad un certo punto c un qualcosa che ha determinato una
necrosi della parete per qualche motivo qui si forma una bolla, e si viene cos ad avere un aneurisma
sacciforme. Questultimo pericoloso, perch qui manca la parete, non un vero aneurisma.
Laneurisma vero una dilatazione di tutte e tre le tuniche, laneurisma falso invece caratterizzato dalla
mancanza di una parete, quindi gi una rottura. In questo senso un aneurisma sacciforme, cio una bolla,
molto pi pericoloso a parit di diametro perch una parete non c. Questi generalmente sono subdoli, ma
anche dolenti. Questo pu venire da una degenerazione della parete, anche se strano che una
degenerazione non avvenga in tutta la parete determinando una dilatazione di tutto il vaso. Una delle cause
pi importanti di questo una condizione molto pericolosa che laneurisma settico. Pensate a uno che ha
uninfezione particolarmente aggressiva alle tonsille per esempio, da qui il microrganismo pu andare nel
sangue e fissarsi sui lembi delle valvole, soprattutto sulla valvola aortica e qui si possono formare delle
vegetazioni che sono dei veri e propri ascessi fatti di grumi di germi (visti nei malati di AIDS, perch la
deplezione immunitaria porta a queste forme veramente aggressive di infezioni). Una possibile infezione
quella streptococcica, che porta alla formazione di microascessi sulle cuspidi delle valvole cardiache, poi si
determinano delle embolie settiche che si possono andare a fissare sulla parete del vaso e se accade questo
possono colonizzarla e determinare la rottura della parete, questo si chiama aneurisma micotico, non perch
sia uninfezione micotica ma perch uninfezione generale. I germi che pi facilmente provocano questo e si
fissano sulla parete arteriosa sono le salmonelle soprattutto, quindi non tanto gli streptococchi che si fissano
sulle valvole, ma sono pi frequenti gli aneurismi da salmonella. Ci sono casi di persone che hanno avuto il tifo
e che sono rimasti come portatori sani quindi possono presentare gli aneurismi a distanza di anni dalle
infezioni tifiche. Possibile anche linfezione da brucellosi. Anche laneurisma aterosclerotico pu danneggiare
la parete in modo asimmetrico in modo da formare un aneurisma sacciforme.
Aneurisma sacciforme, crescita rapida e locus minoris resistentiae, con estroflessione secondaria
costituiscono le condizioni che rendono un aneurisma obbligatoriamente operabile. Se un paziente segue il
proprio aneurisma facendo ecografie ogni 6 mesi e si accorge di avere un dolore a livello addominale, giusto
che faccia lecografia anche fuori programma, in questo modo si potr sapere se c stata una modificazione
morfologica o della sensibilit, e se andiamo a fare pressione su quel punto e c dolore allora questo potrebbe
essere dettato proprio da una modificazione dellaneurisma.
Unaltra problematica contestuale dellaneurisma che in un tubo il liquido fluisce al centro, quindi il
flusso sar sempre un flusso laminare. Nelle parti periferiche della dilatazione ci sar un ristagno di liquido,
non c una particolare turbolenza, ma ristagna. Siccome il sangue non acqua laddove il sangue ristagna
esso tende a coagularsi, quindi former un trombo parietale, a meno che il paziente per altri motivi non
assuma farmaci anticoagulanti. Questo trombo quindi si stratifica allinterno della sacca dopo un certo
periodo di tempo. Il fatto che laneurisma abbia un trombo un po un meccanismo di protezione, ma
relativo perch comunque questo trombo trasmette la spinta derivata dalla pressione sulla parete.
Protegge un po perch evidentemente quando si rompe questo trombo va a tamponare, ma dura poco
questo effetto, invece di avere unemorragia grave nel giro di qualche ora, si avr unemorragia grave nel
giro di qualche ora in pi, ma alla fine sempre la stessa. Per normalmente si vede questo trombo, che
nella posizione aortica sta dov, perch laorta messa davanti la colonna, che ha dei movimenti limitati,
quindi non viene spostato.
Ma gli aneurismi possono anche sopravvenire in altre arterie, a livello delle iliache cambia poco, nel senso che
il trombo parietale non da fastidio. Quali sono le altre sedi in cui pi frequentemente si vedono gli aneurismi?
A livello delle arterie cerebrali, in particolare nel circolo di Willis, ma una patogenesi diversa, unaltra
storia. Sapete che il circolo di Willis, come tutto il resto del sistema arterioso, il risultato della fusione di
abbozzi di arterie nelle varie direzioni; il circolo di Willis il risultato di una completa fusione delle arterie nel
periodo prenatale e quindi questo comporta che ci siano delle zone di debolezza allinterno delle zone di
queste arterie. Le pi frequenti sono sulla comunicante anteriore, sulla cerebrale media e sulla comunicante
posteriore. per un fatto congenito, sono lesioni non degenerative. La parete delle arterie molto sottile,
quindi non valgono pi le cifre viste per laneurisma dellaorta addominale, oltre alleffetto della legge di
Laplace qui c anche leffetto della debolezza congenita della parete. Costituiscono quindi la prima causa di
emorragia nei giovani e sono unaltra cosa, le studierete in neurologia, noi non ce ne occupiamo. Le arterie
periferiche, sempre su base degenerativa e arteriosclerotica, pi colpite sono la poplitea, le iliache e le
ipogastriche, la succlavia e a volte le ascellari e quelle della mano (aneurismi post traumatici che vengono in
coloro che usano martelli pneumatici per molto tempo). I pi frequenti per sono i poplitei e i succlavi.
Arteria iliaca
Gli aneurismi iliaci hanno unalta morbilit, importante il rapporto tra aneurismi e strutture vicine perch
sulla biforcazione iliaca passano gli ureteri che vanno poi in vescica. Una volta che si crea laneurisma,
lorganismo crea una certa reazione infiammatoria, che pu coinvolgere le strutture vicine. Quando questa
infiammazione piuttosto forte e laneurisma interessa le arterie iliache questa pu portare a una formazione
cicatriziale che finisce per costringere gli ureteri portando a una difficolt di sbocco degli ureteri e quindi
allidronefrosi, che se non viene riconosciuta e curata comporta larresto del deflusso di urina, lipertensione a
livello del bacinetto, lipertensione a livello dei tubuli e lipertensione retrograda a livello dei glomeruli.
Quando questa pressione del liquido supera la pressione di perfusione del glomerulo il sangue con quel
meccanismo gi considerato non passer pi nei glomeruli e allora i glomeruli andranno in ischemia e si perde
il rene. Quindi la fibrino-necrosi, cio lostacolo al deflusso di urina, causa di insufficienza renale. Questo
una delle possibili complicanze. Unaltra complicanza gravissima la rottura dellaneurisma iliaco dentro
luretere con unematuria massiva che necessita di un intervento chirurgico di urgenza. La principale causa di
ematuria sono i tumori, che per non danno mai unematuria massiva, ma uno stillicidio.
Avendo gi detto che si considera aneurisma la dilatazione del diametro di un vaso di oltre il doppio del
normale, sapendo che le due arterie iliache sono uguali alla met del calibro della aorta, un aneurisma di 5 cm
sulliliaca gi 5 volte il valore normale, che intorno a 1 cm-0,9 mm. Pi rari sono gli aneurismi delle arterie
viscerali, del tronco celiaco e dellarteria splenica e qui possono rompersi anche quando superano i 2cm.
Possono interessare anche larteria splenica, sono displastici, ma sono molto pi rari.
Arterie poplitea
Laneurisma popliteo si pu rompere, ma non lesito pi frequente. Larteria ricordate che sta dietro, nel
cavo popliteo, quindi nellasse di rotazione quando la gamba piega, larteria si comporta come un tubo, non si
piega, ma ruota perch deve compensare il fatto che dove si trova uno spazio ristretto. Pensate quando un
aneurisma per fortuna del suo possessore interviene nellarteria poplitea. In un percentuale del 6-7% gli
aneurismi aortici si associano a una debolezza dellaorta, la stessa pu interessare anche le altre arterie, che in
alcuni punti semplicemente si allargano un poco, in altri per le ragioni che abbiamo detto prima si allargano di
pi. Le arterie si possono allargare anche in altri posti che sono sottoposti a condizioni particolare di usura e lo
vediamo nelle poplitee e nelle succlavie che sviluppano una displasia polianeurismare; quando le arterie sono
pi larghe e diventano poi dei veri aneurismi si parla di aneurismosi. Comunque sono sfaccettature della
stessa malattia. I rami della poplitea (tibiale posteriore e anteriore) vanno a concorrere nella formazione
dellarcata plantare e sono rami terminali. Larteria peroniera invece si distribuisce ai muscoli della gamba.
Allora, che succede? Si allarga larteria per displasia e la prima cosa che succede che il trombo si deposita
allinterno della sacca perch sappiamo che il flusso si stratifica al centro e si deposita il trombo in periferia.
Contrariamente allaorta, larteria poplitea sollecitata molto quindi possibile che quando lindividuo
comincia a camminare, a correre o fa uno sforzo maggiore parti di questo trombo si frammentano e i
frammenti vanno in periferia. Abbiamo tre arterie che vanno al piede. come una sabbia sottile che va a
occludere le diramazioni di queste arterie. Se si occlude la tibiale posteriore il sangue continua ad arrivare al
piede dalla tibiale anteriore, quindi il paziente non se ne accorge; quando lembolo occlude tutte e due il
sangue continua ad arrivare dai rami della peroniera e il paziente continua a non accorgersene o ha disturbi
minimi. Quali sono questi disturbi? come se ricevesse una coltellata nelle
dita, questo rientra nel quadro dellateroembolismo di cui abbiamo parlato
altre volte, cio embolia a partenza dalle pareti dellarteria, non perch si
disfa una placca ma perch c un meccanismo diverso. Questo
ateroembolismo allinizio asintomatico, quando poi gli emboli che
arrivano finiscono per occludere le terminazioni delle arterie allora si
comincia a sentire dolore in quel punto, che poi per passa perch in
fondo arriva dallaltro lato quindi il dolore passa. Quindi saranno dolori
puntori a cui possono corrispondere anche zone di cianosi circolare alle
estremit. Questa una situazione molto pericolosa e molto subdola,
perch mano a mano che questo ateroembolismo va avanti cosa succede?
Che questa sabbia intasa tutte le arterie a poco a poco. Perch la tibiale
anteriore? Ci avete mai pensato? Perch questo colesterolo, i grassi sono
pi leggeri dellacqua e allora quando una persona sta supino, le prime
arterie che si occludono sono proprio quelle superiori, poi si intasa la tibiale posteriore e per ultima la
peroniera. Quando queste tre saranno intasate il flusso diminuir talmente che la resistenza al flusso sar
elevatissima e il flusso diverr lento e che succede? Ricordiamo la triade di Virchow uno di quegli elementi
la stasi con coagulazione e trombosi: avviene una trombosi acuta a questo punto.
Laneurisma popliteo non dobbiamo aspettare che diventi di 3-4 cm, il cut off che noi usiamo di 2cm,
consigliabile curare tutti quelli superiori a 2 cm ma consigliabile curare soprattutto quando interrogando il
paziente lui dice che ogni tanto sente un colpo di coltello nelle dita, ogni tanto sente dei disturbi che poi
passano, bene quello il momento di curarlo.
Arteria succlavia
Analogamente a quello che abbiamo detto prima esistono gli aneurismi dellarteria succlavia che sono un po
meno aggressivi dal punto di vista dellateroembolismo, ma possono ugualmente dare anche una
sintomatologia alle mani.
Quando alle immagini di diagnostica lassetto del trombo parietale omogeneo significa che laneurisma ha
avuto una crescita relativamente lento; quando cresce in modo veloce il trombo non ha il tempo di
riorganizzarsi, quindi ci sono zone di non uguale densit. Gli esami di diagnostica per immagini dobbiamo
imparare a guardarli: dobbiamo immaginare che il soggetto sia coricato e che si stia guardando dai piedi. Come
fate a sapere qual la destra e la sinistra? Normalmente c un riferimento, la convenzione che quando sono
sezioni trasversali, sia che siano ecografie che TC e RMN, che siano visti dai piedi. Si deve avere grande
competenza nel guardare una lastra, nel girarla e nel trovare la giusta posizione.
Non cos semplice operare un aneurisma. facile pensare di andare a togliere direttamente la sacca ma non
si pu perch dovete immaginare che su questa massa ci sono tanti nervi che fanno parte del nostro sistema
nervoso simpatico e parasimpatico. Questultimo decorre proprio davanti allaneurisma e non pensate a
questo sistema come un filo, ma come una treccia di fibre nervose. Man mano che laorta si allarga questa
treccia si distribuisce e si allarga sulla aorta, per cui se andassimo a togliere e ad asportare laneurisma questo
risulterebbe complicato perch si potrebbe lesionare il parasimpatico pelvico, con conseguenze spiacevoli
soprattutto per gli uomini perch porta a impotenza e mancanza di erezione; la sezione di una parte del
parasimpatico pelvico porta allinterruzione del meccanismo che responsabile del movimento dello sperma
fino alluretra quindi non avviene pi leiaculazione, per cui lo sperma che arriva nelle vescichette seminali poi
viene vuotato in vescica e disperso nellurina.
La tecnica chirurgica quella di aprire laneurisma, si clampa sopra e sotto, viene interrotto il flusso con delle
pinze, si apre e si cuce una protesi allinterno con un rinforzo attorno e poi la sacca viene richiusa, dopo aver
svuotato laneurisma dal trombo. Perch viene richiusa? Perch la protesi un materiale estraneo e non deve
venire a contatto con lintestino e le strutture viscerali, altrimenti si determinerebbero infezioni. Quindi la
protesi deve essere isolata dal resto dellorganismo e cos non diventa fonte di ulteriore patologia. Possiamo
anche operare con una tecnica meno invasiva, con un accesso minimo, questo vantaggioso per i pazienti. In
laparoscopia si pu anche fare questo intervento, si introduce la mano attraverso una hand port. Quelli detti
prima fanno parte dei sistemi di chirurgia aperta, che da una parte sono pi sicuri perche uno cuce la protesi e
resta cos adesa in maniera sicura; dal 1991 si affiancata la tecnica endoluminale che consiste nellapplicare
un manicotto a espansione dentro laneurisma, questo molto vantaggioso. Questa protesi uno stent
ricoperto da tessuto, come un manicotto a espansione che viene agganciato allaltro ramo quindi protegge il
sangue che viene a fluire allinterno di questa protesi vestita e non trasmette pi la spinta alle pareti e quindi
laneurisma non si pu pi rompere. Questo un sistema prezioso, perch capite che in una persona anziana
che pu anche essere cardiopatica noi abbiamo meno rischi durante un intervento. E allora, perch c ancora
la tecnica aperta? Perch in realt questa bellissima scorciatoia ha un controsenso: noi trattiamo una patologia
dilatativa con un manicotto a espansione. Va benissimo se il nostro obiettivo quello di curare il paziente a
breve termine, va abbastanza bene se il nostro paziente a medio termine, molto pericoloso se abbiamo
intenzione di curare il paziente a lungo temine. Perch? Perch la dilatazione potrebbe aumentare la sua
estensione, oppure lo stent potrebbe raggomitolarsi su se stesso dando il fenomeno dello schrinking, quindi
diminuisce di dimensione: come si vede? Con lecografia. Se negli anni questa aorta si inizia a dilatare il sangue
riempir di nuovo la sacca, determinando la caduta della protesi. Quindi la protesi va controllata per tutta la
vita. Il trombo non viene asportato. Domanda: Come viene mantenuta la circolazione se chiudiamo a monte e
a valle laorta? Il problema non si pone, fino a 45-50 min lorganismo tollera lassenza di circolazione, poi
ovviamente si dovr ripristinare.
Quindi quando noi mettiamo una protesi se la sistolica molto alta, la diastolica da s sar anchessa
sufficiente a fare progredire laneurisma e se questo progredisce a un certo punto lendoprotesi si stacca; se
laneurisma abbastanza grosso questo pu essere anche pericoloso, per cui per convenzione laneurisma
sopra i 7 cm sono poco adatti alla chirurgia endoprotesica.
Aorta ascendente
Consideriamo ora gli aneurismi dellaorta ascendente. Quindi l85% degli aneurismi hanno sede a livello
dellaorta sotto renale, il 15% altrove. Laneurisma pu interessare laorta ascendente, laorta discendente o
larco dellaorta. Laorta un vaso elastico che subisce il colpo della sistole cardiaca. Cosa succede? La forte
spinta dellenergia cinetica che risulta dalla sistole cardiaca viene immagazzinata come energia potenziale che
distende le arterie elastiche e che viene restituita come energia cinetica determinando la fase di progressione
del sangue. Nellarco della vita quelle situazioni che hanno fatto s che con facilit si potesse allargare laorta
sottorenale, operano a livello dellaorta ascendente facendo s che questa sia una zona particolarmente
esposta alla possibilit di dilatarsi nel tempo per usura. Tutto questo quando interviene anche una malattia del
ricambio del collageno e della dinamica del ricambio delle fibre elastiche, quindi quando si rallenta il
meccanismo della sostituzione delle fibre elastiche e della loro digestione attraverso lelastasi e sostituzione
con lelastina, porta a una maggiore debolezza della parete. La prima cosa che avviene una dilatazione.
pericoloso? Non quanto laneurisma dellaorta addominale perch a questo livello gi il punto di partenza
maggiore, cio abbiamo detto che laneurisma si considera il doppio del diametro iniziale, bene qui hai voglia,
il diametro iniziale 25-35 mm quindi aneurisma 70 mm, la rottura a questo livello estremamente rara,
perch una parete elastica, perch la parete pi robusta e perch il diametro iniziale maggiore, quindi
strutturata per avere una stessa pressione ma una forza dirompente sulle pareti gi molto superiore rispetto a
quella che hanno le altre arterie. Si allarga e pu arrivare a livelli molto larghi. Dove parte laorta? Dalla valvola
aortica che una struttura molto robusta contenuta in una struttura fibrosa estremamente robusta che
lanulus aortico. Poi sopra ci sono i seni di Valsalva da cui partono le arterie coronarie. Questa dilatazione pian
piano comporta lallargamento dellanulus aortico, la conseguenza linsufficienza aortica, che una
condizione disastrosa perch linsufficienza ha una prima conseguenza emodinamica: aumento della pressione
telediastolica del ventricolo sinistro. La pressione allinterno del ventricolo non come quella sistemica perch
nel ventricolo c la valvola aortica quindi il ventricolo spinge il sangue, si svuota e la pressione diastolica va
quasi a 0, questo importantissimo perch la pressione diastolica bassa da una parte consente il riempimento
agevole del ventricolo, ma dallaltra distende le pareti, che non hanno pressione normalmente, perch le
coronarie quando il resto dellorganismo si irrora (in sistole) trovano il muscolo contratto, quindi le coronarie si
irrorano in diastole, ragion per la quale le coronarie sono le prime che beneficiano del fatto che si crea un
gradiente di pressione, importante quindi che la pressione resti bassa in diastole e alta in sistole perch se
non c questo fatto le coronarie non si perfondono. Nel momento in cui c linsufficienza aortica e aumenta
la pressione telediastolica c tutta una serie di eventualit che portano a una minor perfusione delle
coronarie. Quindi laneurisma dellaorta ascendente che di suo non molto pericoloso lo diventa quando si
associa allinsufficienza aortica. Laneurisma pu interessare anche larco e la discendente, qui importante
perch la dilatazione progressiva dellaneurisma pu portare a una sua rottura, anche qui vanno considerate
le dimensioni di partenza che sono maggiori e la resistenza del vaso, per cui si dice che comincia a essere
pericoloso sopra i 7cm. Ma unevenienza pi pericolosa che questa situazione predispone ad un'altra
pericolosa situazione patologica.
Londa che arriva ad ogni sistole e pu essere molto violenta e se tutto questo si associa a una placca parietale
che erode un poco lintima il sangue pu infiltrarsi sotto lintima stessa. Immaginate questa struttura molto
distendibile e mobile, se il sangue si infiltra sotto lintima (sapete che le arterie sono formate da strati
concentrici a bulbo di cipolla), essendoci lavventizia che tiene un po di pi ed pi resistente, il sangue
disseca le pareti luna dallaltra, quindi ci sar un lembo intimale con doppio lume e rester il lume vero del
vaso e il lume falso. Questa una situazione pericolosissima e si chiama: dissezione della aorta. Perch
pericolosa? Perch si pu rompere ma soprattutto perch laddove si crea un doppio lume in corrispondenza
dellemergenza di queste arterie, questo doppio lume pu proseguire nelle arterie, ma ad un certo punto
dovr fermarsi a una biforcazione e quindi qui dovr decidere in che direzione andare. Levenienza pi
favorevole che si rompa in modo che entrambe le arterie vengano perfuse, ma se non si rompe, una delle
due resta esclusa. Parliamo di arterie molto importanti: la prima il tronco brachiocefalico, da cui nascono la
succlavia e la carotide di destra, la seconda la carotide sinistra. Se la dissezione interessa lorigine di queste
due arterie, generalmente dalla porta di ingresso la dissezione ha un andamento spirale, cos in casi fortunati
possono restare indenni i tronchi sovra aortici. Laltra evenienza che si rompa allesterno. Quindi la pi
frequente complicanza che progredisca e vada in fondo, fino alle iliache e qui o si rompe di nuovo
perfondendo entrambe le arterie, oppure la dissezione continua e rester unarteria iliaca perfusa e una
ischemica. Dal punto di vista clinico questa cosa insidiosissima. Quando il sangue si fa spazio tra le tuniche
questo provoca molto dolore perch lavventizia sensibile, mentre lintima e la media no; quindi lintima e la
media si staccano dallavventizia e ci sar un cilindro medio intimale che dar un dolore tipico retro sternale,
che si irradia, non cede alla morfina generalmente. Cosa si pensa quando uno ha un dolore cos forte? A un
infarto miocardico, si fa un ECG che risulta normale e nel frattempo si danno anticoagulanti che non fanno
altro che complicare la situazione. Quali saranno gli altri sintomi? Non c una
sintomatologia standard, per quando uno ha un dolore e poi si esclude uno dei tronchi
sovra aortici, la mano corrispondente sar pi fredda e il polso mancher, ma
soprattutto ci saranno sintomi neurologici che possono essere anche transitori perch
inizialmente resta escluso. necessario capire subito quando c una dissezione aortica,
senn il paziente ci scappa dalle mani: MUORE. Normalmente non si muore per questo
perch ci sono molti sintomi e se la dissezione arriva alle arterie intestinali e poi a quelle
renali pu escludere le arterie renali; il tutto porter a una serie di sintomi che vanno dallischemia intestinale
transitoria allinfarto intestinale, allesclusione dei reni o esclusione di un solo rene che quello che vediamo
pi spesso perch in realt la dissezione ha un andamento spirale. In realt questa situazione non
rapidamente mortale. Se la dissezione comincia dallaorta ascendente pu coinvolgere i tronchi sovra aortici e
quindi pu essere tranquillamente mortale, poi c un'altra situazione che si pu creare: la dissezione pu
retro diffondere, invece di andare avanti, va indietro. A questo punto cosa c? Si arriva fino alle due coronarie
e fino al ventricolo sinistro. Pensate se la dissezione si rompe: disseca le coronarie con conseguente infarto
miocardico, a sinistra avremo una dissociazione elettromeccanica, cio il cuore continua a dare lo stimolo ma
non batte pi perch il sangue non arriva, se sulla destra non parte pi lo stimolo va in cortocircuito con
conseguente fibrillazione ventricolare, quindi due situazioni rapidissimamente mortali. L'altro meccanismo di
morte improvvisa: se la dissecazione retro diffonde, arrivata allanulus pu non rompersi verso linterno, ma
verso lesterno, allora il sangue va nel pericardio fa pressione allesterno del cuore e impedisce allo stesso di
muoversi: tamponamento cardiaco rapidamente mortale. Quindi la retrodiffusione di una dissezione aortica
quando questa avviene nellaorta ascendente rapidamente mortale e pu portare a ictus e ischemia. La
dissezione pu anche insorgere a valle dellemergenza dei tronchi sovra aortici, per il semplice meccanismo
che il sangue esce facilmente da qui, ammortizza il V/P. La differenza tra la sede di insorgenza importante
per due motivi: prognosi spontanea pi grave e minor possibilit di cura per la retrodiffusione, che quindi la
pi grave, per se andiamo in circolazione extracorporea, escludiamo il cuore, e ripariamo il tutto, il sangue
poi si ridirige nella direzione giusta e riguadagna il suo decorso. Quindi la cura chirurgica della dissezione
aortica pi prossimale importante e ha prognosi migliore, al contrario della prognosi spontanea che
pessima, 10% di mortalit immediata che arriva al 25% nelle prime 24h. Se non curata ha il 90% di mortalit a
1 mese. importante distinguere dove insorge la dissezione. Laltra dissezione (quella che insorge a valle dei
tronchi sovra aortici) non si pu aiutare con la circolazione extracorporea perch senn interrompiamo il
flusso alle arterie del midollo spinale e se questo va in ischemia irreversibile, la conseguenza la paraplegia, il
paziente non muover gli arti, n la vescica, si blocca anche il sistema parasimpatico. Complicanze secondarie
mortali: rottura allesterno e interruzione ai vasi viscerali e renali. importante sapere bene da dove comincia
la dissezione: se comincia dallorigine dobbiamo operare subito, se comincia dopo abbiamo tutto linteresse a
non operare il paziente.






Dissezione di tipo A e di tipo B. Abbiamo interesse a sapere di che dissezione si parla perch se anche una
dissezione di tipo B che insorge nella aorta discendente e che non vogliamo operare, se ci sono delle
complicanze dobbiamo operarla, ma dobbiamo avere le idee chiare perch la dissezione la si opera per
sternotomia, quando invece si dovrebbe operare per toracotomia, il paziente morto.
Classificazione di De Bakey
Tipo I: dissecazione dal tratto ascendente al
discendente
Tipo II: dissecazione limitata allarco a al
tratto ascendente,
senza coinvolgimento del tratto
discendente
Tipo III: dissecazione della sola aorta
discendente
Classificazione di Stanford
Tipo A: interessamento aorta
ascendente
Tipo B:interessamento arco
aortico e/o aorta
discendente, non
lascendente

Un ultimo accenno agli aneurismi quando avvengono sopra le arterie renali. Abbiamo detto che laneurisma
coinvolge solitamente laorta sottorenale, ma pu coinvolgere anche laorta toracica e anche laorta al di
sopra delle arterie renali e al di sopra della mesenterica. Qui utile domandarsi se possibile interrompere la
circolazione. Se la interrompiamo al di sotto delle arterie renali, in fondo resta ischemica per il periodo in cui
lavoriamo solo la zona degli arti inferiori, se interrompiamo la circolazione sopra, a parte che aumentiamo il
carico del cuore contro resistenza, poi dobbiamo assicurare la perfusione ai reni e allintestino, organi che non
sopportano lischemia come gli arti inferiori, e allora ci saranno una serie di problematiche, questo comporta
una morbilit molto inferiore e per fortuna anche molto pi raro. Anche per questi esistono metodiche
endovascolari: metodiche fenestrate e protesi ramificate in cui al manicotto a espansione si mettono altri
stent che vanno verso le arterie viscerali, per una tecnica molto elabora, perch difficile inserire
dallesterno questi dispositivi secondari, quindi una tecnica sperimentale e in via di sviluppo e i risultati non
sono cos buoni come quelli della endoprotesizzazione dellaorta addominale, per una tecnica interessante
e promettente, perch mentre sulla aorta addominale abbiamo con la chirurgia aperta una bassa mortalit,
per fare laltra operazione la tecnica molto invasiva e la morbilit alta, quindi c tutta una serie di ricerche
che si fanno nel mondo per fare progredire la tecnica della endoprotesizzazione toraco-addominale.