Anda di halaman 1dari 15

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan


mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- supan berlebihan dibanding output
- !ekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah,
peningkatan "#$
- Distensi vena %ugularis
- $erubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal &Rales atau
crakles', kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- (b dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat %enis
- )uara %antung )***
- Reflek hepato%ugular positif
- +liguria, a,otemia
- $erubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
-aktor.faktor yang berhubungan :
- /ekanisme pengaturan melemah
- supan cairan berlebihan
- supan natrium berlebihan
NOC :
0lectrolit and acid base balance
-luid balance
(ydration
Kriteria Hasil:
!erbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
!erbebas dari distensi vena %ugularis, reflek
hepato%ugular &1'
/emelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output %antung dan vital sign
dalam batas normal
!erbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
/en%elaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
!imbang popok/pembalut %ika diperlukan
$ertahankan catatan intake dan output yang akurat
$asang urin kateter %ika diperlukan
/onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan
&B23 , (mt , osmolalitas urin '
/onitor status hemodinamik termasuk "#$, /$,
$$, dan $"4$
/onitor vital sign
/onitor indikasi retensi / kelebihan cairan &cracles,
"#$ , edema, distensi vena leher, asites'
Ka%i lokasi dan luas edema
/onitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
/onitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum 3a 5 678 m09/l
Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
!entukan riwayat %umlah dan tipe intake cairan dan
elimina)i
!entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan &(ipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal %antung, diaporesis, disfungsi
hati, dll '
/onitor berat badan
/onitor serum dan elektrolit urine
/onitor serum dan osmilalitas urine
/onitor B$, (R, dan RR
/onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama %antung
/onitor parameter hemodinamik infasif
"atat secara akutar intake dan output
/onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
/onitor tanda dan ge%ala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
c. $erubahan 0K: yang menun%ukkan
aritmia atau iskemia
d. danya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
-aktor factor yang berhubungan :
!irah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
:aya hidup yang dipertahankan.
NOC :
0nergy conservation
)elf "are : D;s
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
/ampu melakukan aktivitas sehari hari
&D;s' secara mandiri
NIC :
Energy Management
+bservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Ka%i adanya factor yang menyebabkan kelelahan
/onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
/onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
/onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
/onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan !enaga Rehabilitasi /edik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat %adwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
)ediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
/onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d peningkatan
kadar ureum
NOC : !issue *ntegrity : )kin and /ucous
/embranes
Kriteria Hasil :
*ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan
&sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi'
!idak ada luka/lesi pada kulit
$erfusi %aringan baik
/enun%ukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah ter%adinya
sedera berulang
/ampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NIC : Pressure Management
n%urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
(indari kerutan padaa tempat tidur
<aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
/obilisasi pasien &ubah posisi pasien' setiap dua
%am sekali
/onitor kulit akan adanya kemerahan
+leskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
/onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
/onitor status nutrisi pasien
/emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
4 Ketidakseibangan nutrisi kurang dari
kebutu!an tubu! b/d pebatasan
"airan# diit# dan !ilangn$a protein
Batasan karakteristik :
- Berat badan =8 > atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RD &Recomended Daily
llowance'
- /embran mukosa dan kon%ungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- ;uka, inflamasi pada rongga mulut
- /udah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- $erasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- /iskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- !onus otot %elek
- 3yeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- $embuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
NOC :
3utritional )tatus : food and -luid *ntake
3utritional )tatus : nutrient *ntake
4eight control
Kriteria Hasil :
danya peningkatan berat badan sesuai
dengan tu%uan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
/ampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
!idk ada tanda tanda malnutrisi
/enun%ukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
!idak ter%adi penurunan berat badan yang
berarti
NIC :
Nutrition Management
Ka%i adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gi,i untuk menentukan
%umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
n%urkan pasien untuk meningkatkan intake -e
n%urkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin "
Berikan substansi gula
?akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih & sudah
dikonsultasikan dengan ahli gi,i'
%arkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
/onitor %umlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Ka%i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
/onitor adanya penurunan berat badan
/onitor tipe dan %umlah aktivitas yang biasa
dilakukan
/onitor interaksi anak atau orangtua selama makan
/onitor lingkungan selama makan
<adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
%am makan
/onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
/onitor turgor kulit
/onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
&rontok'
- )uara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
-aktor.faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi ,at.,at gi,i
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
patah
/onitor mual dan muntah
/onitor kadar albumin, total protein, (b, dan kadar
(t
/onitor makanan kesukaan
/onitor pertumbuhan dan perkembangan
/onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan %aringan
kon%ungtiva
/onitor kalori dan intake nuntrisi
"atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
"atat %ika lidah berwarna magenta, scarlet
% Ke"easan ber!ubungan dengan
kurang pengeta!uan dan !ospitalisasi
Definisi :
$erasaan gelisah yang tak %elas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom &sumner tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu'@ perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. )inyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetu%ui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
:elisah
*nsomnia
Resah
Ketakutan
)edih
NOC :
nAiety control
"oping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan ge%ala cemas
/engidentifikasi, mengungkapkan dan
menun%ukkan tehnik untuk mengontol
cemas
#ital sign dalam batas normal
$ostur tubuh, ekspresi wa%ah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas menun%ukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
:unakan pendekatan yang menenangkan
3yatakan dengan %elas harapan terhadap pelaku
pasien
<elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
!emani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
;akukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
*dentifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
-okus pada diri
Kekhawatiran
"emas
*nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 &angguan 'ertukaran gas b(d
ketidakadekuatan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik :
:angguan penglihatan
$enurunan "+=
!akikardi
(iperkapnia
Keletihan
somnolen
*ritabilitas
(ypoAia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
:D 3ormal
sianosis
warna kulit abnormal &pucat, kehitaman'
(ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
-aktor faktor yang berhubungan :
NOC :
Respiratory )tatus : :as eAchange
Respiratory )tatus : ventilation
#ital )ign )tatus
Kriteria Hasil :
/endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
/emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan
/endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
&mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips'
!anda tanda vital dalam rentang normal
N! "
Air#ay Management
Buka %alan nafas, guanakan teknik chin lift atau
%aw thrust bila perlu
$osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
*dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
%alan nafas buatan
$asang mayo bila perlu
;akukan fisioterapi dada %ika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
uskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
;akukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
tur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
/onitor respirasi dan status +=
Respiratory Monitoring
/onitor rata B rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
"atat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
/onitor suara nafas, seperti dengkur
/onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler.alveolar
"atat lokasi trakea
/onitor kelelahan otot diagfragma &gerakan
paradoksis'
uskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
!entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada %alan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
7 Hiperteria
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi &ke%ang'
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
-aktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
NOC : !hermoregulation
Kriteria Hasil :
)uhu tubuh dalam rentang normal
3adi dan RR dalam rentang normal
!idak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
NIC :
-ever treatment
/onitor suhu sesering mungkin
/onitor *4;
/onitor warna dan suhu kulit
/onitor tekanan darah, nadi dan RR
/onitor penurunan tingkat kesadaran
/onitor 4B", (b, dan (ct
/onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
)elimuti pasien
;akukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
!ingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah ter%adinya
menggigil
Temperature regulation
/onitor suhu minimal tiap = %am
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
/onitor !D, nadi, dan RR
/onitor warna dan suhu kulit
/onitor tanda.tanda hipertermi dan hipotermi
!ingkatkan intake cairan dan nutrisi
)elimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
%arkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi ter%adinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
%arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik %ika perlu
$ital sign Monitoring
/onitor !D, nadi, suhu, dan RR
"atat adanya fluktuasi tekanan darah
/onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
uskultasi !D pada kedua lengan dan
bandingkan
/onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
/onitor kualitas dari nadi
/onitor frekuensi dan irama pernapasan
/onitor suara paru
/onitor pola pernapasan abnormal
/onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
/onitor sianosis perifer
/onitor adanya cushing triad &tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik'
*dentifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
8 Defisit #olume "airan b.d Kegagalan
mekanisme pengaturan
NOC:
-luid balance
(ydration
3utritional )tatus : -ood and -luid *ntake
Kriteria Hasil :
/empertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, B< urine normal, (! normal
!ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
!idak ada tanda tanda dehidrasi, 0lastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
!imbang popok/pembalut %ika diperlukan
$ertahankan catatan intake dan output yang akurat
/onitor status hidrasi & kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ',
%ika diperlukan
/onitor hasil lb yang sesuai dengan retensi cairan
&B23 , (mt , osmolalitas urin '
/onitor vital sign
/onitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan *#
/onitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan *# pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
!awarkan snack & %us buah, buah segar '
Kolaborasi dokter %ika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
tur kemungkinan tranfusi
$ersiapan untuk tranfusi
9 N$eri
Definisi :
)ensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan %aringan atau
menggambarkan adanya kerusakan &sosiasi
)tudi 3yeri *nternasional': serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari C bulan.
Batasan karakteristik :
- ;aporan secara verbal atau non verbal
- -akta dari observasi
- $osisi antalgic untuk menghindari nyeri
- :erakan melindungi
- !ingkah laku berhati.hati
- /uka topeng
- :angguan tidur &mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai'
- !erfokus pada diri sendiri
- -okus menyempit &penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan'
- !ingkah laku distraksi, contoh : %alan.
%alan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang.ulang'
- Respon autonom &seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil'
- $erubahan autonomic dalam tonus otot
NOC :
$ain ;evel,
$ain control,
"omfort level
Kriteria Hasil :
/ampu mengontrol nyeri &tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan'
/elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan mana%emen nyeri
/ampu mengenali nyeri &skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri'
/enyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
!anda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
;akukan pengka%ian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
+bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
:unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Ka%i kultur yang mempengaruhi respon nyeri
0valuasi pengalaman nyeri masa lampau
0valuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
$ilih dan lakukan penanganan nyeri &farmakologi,
non farmakologi dan inter personal'
Ka%i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
%arkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
0valuasi keefektifan kontrol nyeri
!ingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter %ika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
/onitor penerimaan pasien tentang mana%emen
nyeri
Analgesic Administration
!entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera%at
&mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku'
- !ingkah laku ekspresif &contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas pan%ang/berkeluh kesah'
- $erubahan dalam nafsu makan dan
minum
-aktor yang berhubungan :
gen in%uri &biologi, kimia, fisik, psikologis'
nyeri sebelum pemberian obat
"ek instruksi dokter tentang %enis obat, dosis, dan
frekuensi
"ek riwayat alergi
$ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
!entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
!entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
$ilih rute pemberian secara *#, */ untuk pengobatan
nyeri secara teratur
/onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
0valuasi efektivitas analgesik, tanda dan ge%ala
&efek samping'
10 Kurang perawatan diri b.d keletihan
sekunder akibat peningkatan upaya
pernafasan dan insufisiensi ventilasi
dan oksigenasi
N! "
#elf $are " %$tivity of &aily 'iving
(%&'s)
Kriteria *asil "
Klien terbebas dari bau badan
+enyatakan kenya,anan terhadap
ke,a,puan untuk ,elakukan %&'s
&apat ,elakukan %&'# dengan bantuan
N-! "
#elf !are assistane " %&'s
+onitor ke,e,puan klien untuk perawatan
diri yang ,andiri.
+onitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri. berpakaian.
berhias. toileting dan ,akan.
#ediakan bantuan sa,pai klien ,a,pu
se$ara utuh untuk ,elakukan self-$are.
%/arkan klien untuk ,engkoordinasikan
pernafasan diafrag,atik dengan aktivitas
(,is. 0er/alan. ,e,bungkuk)
&orong klien untuk ,elakukan aktivitas
sehari-hari yang nor,al sesuai ke,a,puan
yang di,iliki.
0ahas tentang tindakan penghe,atan
energi
&orong untuk ,elakukan se$ara ,andiri.
tapi beri bantuan ketika klien tidak ,a,pu
,elakukannya.
%/arkan klien1 keluarga untuk ,endorong
ke,andirian. untuk ,e,berikan bantuan
hanya /ika pasien tidak ,a,pu untuk
,elakukannya.
0erikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
ke,a,puan.
%/arkan tentang drainase postural bila perlu
2erti,bangkan usia klien /ika ,endorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
11 Penurunan curah %antung b/d stroke
volume, hypovolemia.
D+/D):
- ritmia, takikardia, bradikardia
- $alpitasi, edema
- Kelelahan
- Kulit dingin dan lembab
- $enurunan denyut nadi perifer
- 3afas pendek/ sesak nafas
- $erubahan warna kulit
- Batuk, bunyi %antung )7/)D
- Kecemasan
NOC :
"ardiac $ump effectiveness
"irculation )tatus
#ital )ign )tatus
!issue perfusion: perifer
)etelah dilakukan asuhan penurunan kardiak output
klien teratasi dengan kriteria hasil"
!anda #ital dalam rentang normal &!ekanan
darah, 3adi, respirasi'
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
!idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
!idak ada penurunan kesadaran
:D dalam batas normal
NIC :
0valuasi adanya nyeri dada
"atat adanya disritmia %antung
"atat adanya tanda dan ge%ala penurunan
cardiac putput
/onitor status pernafasan yang menandakan
gagal %antung
/onitor balance cairan
/onitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
tur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
/onitor toleransi aktivitas pasien
/onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
!idak ada distensi vena leher
4arna kulit normal
ortopneu
n%urkan untuk menurunkan stress
/onitor !D, nadi, suhu, dan RR
/onitor #) saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
uskultasi !D pada kedua lengan dan
bandingkan
/onitor !D, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
/onitor %umlah, bunyi dan irama %antung
/onitor frekuensi dan irama pernapasan
/onitor pola pernapasan abnormal
/onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
/onitor sianosis perifer
/onitor adanya cushing triad &tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik'
*dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
<elaskan pada pasien tu%uan dari pemberian
oksigen
)ediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas %antung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
/inimalkan stress lingkungan
13 Per&usi %aringan tidak e&ekti& b/
gangguan transport +=, gangguan aliran
arteri dan vena
N'! "
"ardiac pump 0ffectiveness
"irculation status
!issue $refusion : cardiac, periferal
NIC :
/onitor nyeri dada &durasi, intensitas dan
faktor.faktor presipitasi'
+bservasi perubahan 0":
D):
- 3yeri dada
- )esak nafas
D+
- :D abnormal
- ritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill E 7 dtk
- Retraksi dada
- $enggunaan otot.otot tambahan
#ital )ign )tatusl
)etelah dilakukan asuhan ketidakefektifan perfusi
%aringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria
hasil:
!ekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan
"#$ dalam batas normal
3adi perifer kuat dan simetris
!idak ada oedem perifer dan asites
Denyut %antung, :D, e%eksi fraksi dalam batas
normal
Bunyi %antung abnormal tidak ada
3yeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
!idak ada ortostatikhipertensi
uskultasi suara %antung dan paru
/onitor irama dan %umlah denyut %antung
/onitor angka $!, $!! dan !
/onitor elektrolit &potassium dan magnesium'
/onitor status cairan
0valuasi oedem perifer dan denyut nadi
/onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
*nstruksikan pada pasien untuk tidak menge%an
selama BB
<elaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat.obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
!ingkatkan istirahat &batasi pengun%ung, kontrol
stimulasi lingkungan'
13 Risiko n%ury (erhu(ungan dengan
kelemahan
NOC :
Risk Kontrol
*mmune status
)afety Behavior
)etelah dilakukan tindakan keperawatan Klien tidak
mengalami in%ury dengan kriterian hasil:
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu men%elaskan cara/metode
untukmencegah in%ury/cedera
Klien mampu men%elaskan factor risiko dari
lingkungan/perilaku personal
/ampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
in%ury
NIC : Environment Management (Mana%emen
lingkungan)
)ediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
*dentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
/enghindarkan lingkungan yang berbahaya
&misalnya memindahkan perabotan'
/emasang side rail tempat tidur
/enyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
/enempatkan saklar lampu ditempat yang
/enggunakan fasilitas kesehatan yang ada
/ampu mengenali perubahan status kesehatan
mudah di%angkau pasien.
/embatasi pengun%ung
/emberikan penerangan yang cukup
/engan%urkan keluarga untuk menemani
pasien.
/engontrol lingkungan dari kebisingan
/emindahkan barang.barang yang dapat
membahayakan
Berikan pen%elasan pada pasien dan
keluarga atau pengun%ung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.